SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIÓN

I. DATOS DEL PRESTADOR

1.- Fecha: 2.- No. de Registro Estatal de Servicio Social:

3.- Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
4.- Correo Electrónico: 5.- Edad: 6.- Sexo:
7.- Carrera:

8.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha: _________________________________

50% ___________ 9.- Promedio : ____________________________

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

10.- Nombre de la Institución Educativa: CONALEP PLANTEL SANTIAGO TILAPA

11.- Clave de Centro de Trabajo: 15DTP0035C 12.- Correo Electrónico: stilapa@conalepmex.edu.mx 13.- Teléfono: _____________
713 1310588

III. DATOS DEL ORGANISMO RECEPTOR

14.- Nombre del Organismo Receptor

Organismo No Inst .Priv

Federal Estatal Municipal Gubernament al
Inst .Educat iva
ada

15.- Unidad Administrativa Responsable:

16.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:

17.- Municipio: 18.- Teléfono:

19.- Funcionario responsable del programa y cargo:

20.- Programa en el que participará el prestador: Salud Educació n, arte, cultura y depo rte A limentació n y Nutrició n

Vivienda Empleo y capacitació n para el trabajo A po yo a pro yecto s pro ductivo s

Grupo s vulnerables co n capacidades diferentes, infantes y tercera edad Go bierno , justicia y seguridad pública

P ueblo s indígenas Derecho s humano s P o lítica y planeació n eco nó mica y so cial

Infraestructura hidráulica y de saneamiento Co mercio , abasto y almacenamiento de pro ducto s básico s

A sistencia y seguridad so cial M edio ambiente Desarro llo urbano Desarro llo Tecno ló gico

21.- Actividades que desarrollará el prestador:

En que horario: Lunes a Viernes X Sábado, Domingo, Días Festivos

de ________ a________ de ________ a ________

22.- Período de Prestación: del: al:

Día Mes Año Día Mes Año

23.- Horas de duración del programa o proyecto: 480 horas: X Otras __________

Por el Organism o Receptor Nom bre y firm a del Prestador

MTRO. ADRIAN ORTEGA SALGADO LIC. JORGE LUIS AYALA SANABRIA

Por la Secretaría de Educación Por la Institución Educativa

E S T E F O R M A T O D E B E R Á S E R LLE N A D O A M A N O O M Á Q UIN A T R A M IT E G R A T UIT O

Av. Ejercito No. 574, Comunidad de Santiago Tilapa, municipio de Tianguistenco, Estado de México C.P. 52650
Tels. 713 1310588, 713 1310335. Email: stilapa@conalepmex.edu.mx