PREPARACION DE DIENTES PARA RESTAURACIONES INDIRECTAS

Concepto de preparación de un diente para restauración indirecta:

La preparación de un diente puede ser considerada como un proceso de desgaste
selectivo de esmalte o dentina en cantidad, área, extensión y forma
predeterminadas, dentro de una secuencia de etapa operatorias preestablecidas,
empleando instrumental con forma y dimensiones específicas y con la finalidad de
crear espacio para una restauración individual o para un retenedor de prótesis
parcial o removible.
Remover esmalte o dentina en cantidades y áreas preestablecidas significa que
casi todo el volumen reducido será repuesto por la restauración. El volumen debe
corresponder a los materiales que compondrán la restauración, de manera tal que
se tenga rigidez de estructura y estética, pero no se genere sobrecontorno. La
reducción para una corona total metálica difiere significativamente a la de una
corona metalcerámica. Para un retenedor de prótesis adhesiva la remoción
dentinaria es mínima en comparación al caso de una prótesis metalcerámica. La
extensión y cantidad consideran el respeto al periodonto de protección y al
complejo dentino-pulpar. La forma y el área buscan crear un diseño que asegure
las exigencies mecanicas, propicie la adaptacion de margenes con calidad,
distribuya uniformemente las cargas y respite la integridad del complejo dentino-
pulpar. Preparar un diente puede parecer en un primer momento mas arte que
técnica. Consiste realmente en un procedimiento técnico que requiere
meticulosidad, disciplina, planeamiento previo y bastante entrenamiento. El diseño
debe estar delineado mentalmente antes de su ejecucion. Solo asi la estructura
mineralizada removida sera la estrictamente necesaria para que el diseño de la
preparación sea capaz de preservar las estructuras biológicas y garantizar las
exigencias mecánicas y estéticas.
Esa morfología, principalmente en preparaciones extracoronarias, representa una
miniatura del diente original, con entradas, salidas, curvas e imágenes de los
surcos encontrados en una corona intacta. De tal forma, se reproduce una
preparación racional que protege la pulpa, pues su anatomía acompaña a los
contornos coronarios externos. Los procedimientos de laboratorio quedan
facilitados porque el técnico tiene en el troquel un diente con volumen reducido,
pero sin perder la morfología básica, lo que facilita la obtención,de los contornos
exigidos en una restauración.
PRINCIPIOS QUE DIRIGEN LA PREPARACION DE LOS DIENTES.
La remoción de esmalte y dentina es un procedimiento irreversible. Esos tejidos no
tienen la capacidad de regenerarse y son sustituidos por material de la
restauración. Por eso, la preparación se fundamento en criterios o requisitos para
que la restauración tenga un pronostico previsible. El respeto a la integridad de la
salud pulpar esta depende directamente del instrumental, la forma de conducción
de las maniobras clínicas y la cantidad de dentina removida. Si por una parte la
estética exige un minimo de reducción tisular para permitir un espesor adecuado
de la cerámica, por otra parte la reducción excesiva puede causar daños
irreversibles a la pulpa, comprometer el diseño mecanico y fragilizar el diente. La
instrumentación clínica atraumatica es esencial para no causar recesión gingival
permanente. El sangrado en tejidos gingivales sanos es un fuerte indicativo de
inadecuación en la elección del instrumental o de la forma de conducción del
procedimiento clínico. Las exigencias mecancias son distintas para una
restauración individual que para un retenedor de protesis parcial fija. La
multiplicidad de vectores de carga sobre los dientes de soporte es mucho mayor y
las exigencias mecánicas para resistir son otras. Por eso, la preparación debe ser
personalizada a cada situación clínica, a pesar de seguir principios comunes. El
planteamiento considera la interaccion de principios biológicos, estéticos y
mecánicos. De tal forma, la temporarizacion y la impresión sucederán
naturalmente.
Requisitos mecánicos
Retención
Aquí se discuten la forma y el diseño de las preparaciones y su influencia en la
retención y estabilidad, porque son características comunes a todas las
preparaciones. Particularidades como la presencia de habitos parafuncionales,
patrón oclusal, diseño de la protesis, extension y localización del espacio edentulo
y presencia de guía anterior son factores que también influyen en las exigencias
mecánicas y deben ser tratados clinicamente caso a caso.
Sin embargo, los recursos que el dentista dispone para optimizar las
características mecánicas pasan obligadamente por el diseño de la preparación,
aumentando la longitud, empleando recursos auxiliares de retención, incorporando
mas dientes de soporte a la protesis, entre otros.
La retención puede ser definida como la cualidad de una preparación en impedir la
dislocación de la restauración en sentido contrario a su via de inserción. Es la
resistencia a las fuerzas de tracción. Durante a masticación y en el movimiento de
apertura, ciertos alimentos mas pegajosos como un caramelo se adhieren y
traccionan la restauración y la película de cemento, en la misma dirección pero en
sentido opuesto a la via de inserción. La magnitud de las fuerzas desarrolladas
depende de la consistencia del alimento, del área de superficie de contacto y de la
textura de la superficie de la restauración. En una protesis parcial fija o en dientes
ferulizados, ese efecto puede se ejemplificado en la acción de un palito o una
escobilla interproximal bajo la conexión. Las fuerzas desarrolladas durante la
masticación que tienden a asentar la restauración sobre el diente son mucho
mayores que las fuerzas de tracción.
La unidad básica de retención es el conjunto formado por dos superficies
opuestas, tanto para una cavidad MOD como para una corona total. Asi, se vuelve
evidente que la resistencia a la dislocación depende del área y de la intimidad del
contacto, del grado de paralelismo de las superficies preparadas, de la altura de
las paredes y de la existencia de una única via de inserción. Secundariamente, el
grado de justeza y la acción de imbricamiento mecánico del cemento fosfato de
zinc y la unión micromecánica de los cementos de ionomero de vidrio y reinosos
auxilian en la retención.
La geometría de la preparación, esto es el grado de paralelismo, es quizás el
principal determinante de las cualidades retentivas. Por eso, cuanto más paralelas
son las superficies, mayor será la retención. Sin embargo el paralelismo absoluto,
aparte de ser clínicamente impracticable, no es deseado. Cierta convergencia es
necesaria para facilitar el escurrimiento del cemento durante el acto de
cementación.
Si el espesor del cemento retenido sobre la cara oclusal de la preparación es
mayor que el alivio existente, el cemento impedirá el asentamiento total de la
restauración y comprometerá la calidad de adaptación de los márgenes. Por lo
tanto el grado de paralelismo debe armonizar las necesidades de retención y de
escurrimiento total de los excesos de cemento para no comprometer la calidad de
adaptación de los márgenes. También debe considerarse las condiciones clínicas
específicas de cada diente y si la restauración es unitaria o retenedor de prótesis
parcial fija. Una corona clínica más corta requiere más paralelismo. El retenedor
de prótesis parcial fija es más exigido cuando se trata de restauración unitaria.
Las coronas clínicas largas presentan excelentes cualidades mecánicas. El tipo de
material restaurador empleado también determina el grado de paralelismo, tanto
para preparaciones intracoronarias como para coronas. Por su fragilidad
inherente, las restauraciones cerámicas completas n pueden sufrir presión
exagerada durante el acto de inserción por el riesgo de fractura. La divergencia de
las paredes de las cajas y la convergencia de las superficies de las coronas deben
ser mayores que para restauraciones que contienen metal.
La altura influye en la retención y coronas mas largas requieren mayor
convergencia, sin que exista perdida de cualidades retentivas. No obstante para
una misma altura de corona, el aumento de la convergencia disminuye la retención
.
TIPOS DE TERMINACION CERVICAL O DISEÑO DEL MARGEN GINGIVAL
La calidad de la adaptación cervical es sin duda determinante en la longevidad de
la restauración. Cuanto mejor es el sellado del margen, menor es la línea de
cemento expuesta, mas lenta es su solubilizacion y menor es la cantidad de placa
bacteriana acumulada.
La línea de cemento puede depender de la configuración de la terminación
cervical de la preparación . la forma varia desde el filo de cuchillo hasta el hombro
en 90 grados con angulo interno redondeado, pasando por diversas
conformaciones intermedias. Desde el punto de vista matemático cuanto menor es
el angulo formado entre la superficie cervical de la preparación y la superficie de la
restauración, menor será la apertura marginal, para la misma cantidad de
asentamiento. Eso significa que la terminación en cero o en filo de cuchillo ofrece
mejores resultados, en comparación a las demás terminaciones. Sin embargo, en
la práctica, un ángulo agudo no permite una línea de terminación clara y definida e
induce a una ceroplastia con sobrecontorno, más acá o más allá del verdadero
límite de la preparación.
La confección de un chanfer implicaría una gran reducción de tejido, con riesgo de
compromiso del complejo pulpar.
Instrumental indicado: puntas diamantadas cilíndricas 2215, 3216.
La terminación en forma de chanfer está representada por ¼ de circulo. Es usada
para coronas metálicas, metalceramicas y cerámicas. Junto con la terminación en
hombro con ángulo redondeado, son las más empleadas actualmente. Ofrece una
serie de ventajas: una línea de terminación definida; espacio para suficiente
volumen de cerámica para una buena estética, sin que el opaco quede visible;
volumen suficiente de metal para evitar contracción de la fundición; facilita mucho
la obtención de los contornos de la restauración, por su alta definición; permite un
margen de metal fino, pero con suficiente espesor para resistir las cargas
oclusales sin distorsionarse, con uniformidad de distribución de las fuerzas.
El chanfer es una terminación en segmento de circulo y es formado por la imagen
negativa de la terminación redondeada del instrumento. Una mayor profundidad
conduce a terminaciones cervicales con características totalmente distorsionadas
y mas débiles, que dejan con mayor facilidad prismas del esmalte sin apoyo
dentinario, además de ser necesaria la protección del epitelio sulcular para evitar
su ulceración. Por ser un segmento de circulo, cualquier punta diamantada con
extremidad redondeada puede formar esta terminación.
Instrumental indicado: puntas diamantadas cilindricas con extremidad redondeada,
tipo 2214, 2215, 3215, 3216,4138.
La terminación en plano inclinado en 135 grados es una modificación de la
preparación en hombro de 90 grados. Tiene cualidades semejantes a las del
chanfer. Es indicada para terminaciones sobre raíces con recesión gingival
acentuada en que la estética es prioridad, requiriendo extensión intrasulcular
porque no exige tanta profundidad de reduccion tisular con resultado estético
satisfactorio.
Purton sugiere la terminación en hombro de 90 grados para todos los tipos
coronas totales. Basado en una serie de estudios, el autor justifica la indicación,
afirmando que el factor que determina el grado de adaptación marginal es el
espesor de la línea de cemento.
Cuando las coronas son ejecutadas a nivel gingival o supragingival, aliviándose
sus superficies internas, químicamente o por el uso de espaciadores sobre los
troqueles, o incluso canaletas ejecutadas sobre las preparaciones después de la
impresión, una preparación en hombro produce una adaptación satisfactoria o
superior a los otros tipos de terminación cervical, considerando la menor
posibilidad de distorsion de las aleaciones de niquel-cromo ampliamente utilizadas
actualmente. El ajuste satisfactorio obtenido por Gavelis con terminaciones en
hombro se debe a que el borde de la protesis solo se adapta a la línea de
terminación de la preparación, después del asentamiento total de la corona.
Eso permite prontamente el escape del exceso del cemento sin filtración,
disminuyendo la presión hidráulica formada. Con otros tipos de terminaciones, los
márgenes son sellados antes e inmendiatamente después se inicia la filtración,
generando una presión hidráulica que dificulta el escurrimiento del cemento.
Requisitos biológicos
Pulpares-Preservacion de la estructura dentaria
Una vez removidas, las estructuras dentarias sanas, esmalte y dentina no pueden
ser repuestas. Ese principio debe ser incorporado en el planteamiento y ejecución
de las preparaciones de los dientes vitales o no, a pesar de que una pulpa sana
confiere a la dentina una superior cualidad para absorber las fuerzas desarrolladas
durante la masticación, por la mayor cantidad de humedad presente. Los
desgastes excesivos, además de promover la perdida de retención por la
disminución del área de fricción, modifican la salud pulpar, pudiendo alcanzar
niveles irreversibles. Inflamación, hipersensibilidad y necrosis son muchas veces
el cuadro clínico resultante.
Periodontales:
Tres aspectos deben ser considerados para el mantenimiento de la integridad de
las estructuras gingivales:
1. Volumen de la estructura dentinaria removida
2. El límite y la calidad de la terminación cervical.
3. Los cuidados durante el acto operatorio para evitar daño a las estructuras
gingivales, o instrumentación clínica atraumática.
Volumen de estructura dentaria
Se debe remover suficiente estructura dentinaria de tal manera que exista un arera
cervical definida para acomodar la restauración, la cual reconstruirá la anatomía
del diente en armonía con el ambiente periodontal. Una suficiente reduccion tisular
impide, en cualquier circunstancia la obtención de una protesis, con contornos
fisiológicos. Las restauraciones con sobrecontorno comprimen el epitelio sulcular
de las superficies libres y la papila proximal, conducen a la inflamación, hiperplasia
e instalación de la enfermedad periodontal por la dificultad de controlar la placa
bacteriana.
Límite y calidad de la terminación cervical
El limite cervical más adecuado desde el punto de vista periodontal es siempre
supragingival. Al establecerse la delimitación cervical, la preparación debe seguir
la curva parabólica descrita por la encía. Una preparación circunferencial recta
fatalmente conduce a la invasión del espacio biológico en proximal. El cuidado
debe ser mayor en pacientes jóvenes y en dientes anteriores donde la curvatura
descrita por las estructuras gingivales puede alcanzar una diferencia de hasta
3mm entre el punto más apical de la cara vestibular y las caras proximales.
La importancia de la calidad de la línea de terminación no se restringe al aspecto
periodontal, sino que es la parte mas critica de la preparación, poque:
Una terminación lisa y uniforme influye favorablemente en la justeza de la
adaptación marginal de la restauración
El espesor del desgaste permite establecer contornos adecuados para la
restauración
Debe proporcionar resistencia al margen de la restauración para soportar las
cargas oclusales sin deformarse
Su localización debe permitir el control de la justeza de la adaptación cervical y el
control de la higiene, protegiendo el complejo periodontal.
Debe ser de fácil preparación e impresión, perfectamente visible y definida,
facilitando la ceroplastía.
Evitar daño a las estructuras gingivales durante la preparación:
Las terminaciones cervicales en hombro con angulo interno redondeado y en
chanfer son las formas empleadas con mayor frecuencia. El hombro dentro del
surco puede establecerse con una punta diamantada, con la misma dimensión de
la profundidad de la preparación. La posibilidad de lesionar el epitelio sulcular
queda reducida si la maniobra es ejecutada con cuidado. Por su propia definición,
la formación del chanfer requiere que la mutad o mas de la punta se situe
externamente al diente.
La separación gingival por el método quimico-mecanico o por el uso de
instrumentos manuales interponiéndose entre la encía y el diente, evita el contacto
de la punta diamantada con la encía. La extensión dentro del surco es hecha
hasta una profundidad máxima de 0,5mm para que pueda ser alcanzada por el
cepillado normal y pueda ser impresionada fácilmente, sin que exista necesidad de
procedimientos de separación que puedan lesionar las estructuras gingivales más
profundas
Fácil preparación
Las preparaciones dentales requieren de meticulosidad, disciplina y mucho
entrenamiento, se debe llevar una secuencia de procesos empleando puntas
metrificadas y específicas para cada etapa, que orientan científicamente a una
reducción tisular correcta respecto a forma, extensión y profundidad.