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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS ................................................................................................... 2
2. PROTOCOLO DETECCIÓN DE HIPERBILIRRUBINEMIA ................................................................. 5
3. DETERMINAR LA BILIRRUBINA ................................................................................................. 6
4. PROTOCOLO MANEJO HIPERBILIRRUBINEMIA .......................................................................... 8
5. ANEXOS ................................................................................................................................ 14
6. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 15
Abreviaturas frecuentes
- EG = edad gestacional
- EPM = edad posmenstrual
- sg = semanas gestacionales
- P = percentil
- FR = factores de riesgo
- RN = recién nacido
- BTS = bilirrubina total sérica o bilirrubina de laboratorio
- Bilirrubina ABL o ABL = bilirrubina capilar en gasometría
- BTc = bilirrubina transcutánea
- FT = fototerapia
- LM = lactancia materna
- LA = lactancia artificial
- CD = test de coombs directo o test antiglobulina directo
- Hb = hemoglobina
1. Introducción y objetivos
El manejo de la hiperbilirrubinemia es común en la práctica clínica neonatal y la
finalidad de su evaluación es evitar su potencial neurotoxicidad. En los últimos años se
ha descrito asociación estadística entre el uso de fototerapia neonatal con diferentes
patologías de presentación en la infancia (cáncer, epilepsia, asma, diabetes tipo 1…) y
se cuestiona el uso excesivo de la misma en recién nacidos sanos(1).
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En las decisiones basadas en EG se deben sumar los días de vida = EPM. Ejemplo:
RNT 37+6 en 3r día de vida es un 38+2 (no factor de riesgo por EG) en el
nomograma a las 72 horas.
Bahr y Bhutani 2021(2) recogen de forma retrospectiva los valores de BTS de 397395
recién nacidos a término y pretérminos tardíos ≥ 35 sg, sanos, sin evidencia de
enfermedad hemolítica (excluyen además de isoinmunización el resto de causas
hemolíticas: déficit de G6PD, esferocitosis…) en un periodo de 15 años, de 2004 a 2018,
en 20 hospitales de Estados Unidos. Todos los recién nacidos contaban con una muestra
de BTS antes del alta de maternidad según el protocolo de la cadena de hospitales, que
no especificaba el momento de la extracción, y en todos se recogieron las variables edad
gestacional, edad postnatal en horas, sexo y raza.
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Riesgo intermedio
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Actuaciones en la maternidad
Comprobar grupo sanguíneo y CD (sangre de cordón extraída en paritorio)
BTc
BTc
3. Determinar la bilirrubina
Debemos recordar que cualquier determinación de bilirrubina, incluso de
laboratorio tiene un intervalo de confianza (error de la prueba).
BILIRRUBINA TRANSCUTÁNEA(6)
La BTc, a pesar de sus limitaciones, es una técnica válida para objetivar la ictericia en
el RN y evitar extracciones sanguíneas. Los dispositivos más estudiados son Dräger
(Minolta 103) (el que tenemos en nuestro hospital) y Philips (BiliCheck); el grado de
correlación con la BTS en los distintos estudios está más relacionada con las
características de la muestra evaluada que con diferencias entre los instrumentos de
medición.
Consideraciones clínicas:
- Se puede realizar la medición en esternón o frente; si se hace en ambas zonas, el
resultado será el mayor de los obtenidos, no la media
- No es valorable durante la fototerapia, pero sí tras 24 horas desde su suspensión
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- La correlación entre los valores cutáneos y séricos es buena en valores de BTS entre
11 y 15 mg/dl. En valores de BTS < 11 mg/dl la BTc tiende a sobrestimar alrededor
de 1 mg/dl; mientras que a partir de BTS ≥ 15 mg/dl, tiende a infraestimar. Por
ejemplo: si BTS es de 9 mg/dl, la BTc podría resultar de 9,5 o 10 mg/dl (sobrestima);
pero si BTS es de 18 mg/dl, la BTC podría resultar de 16 mg/dl (infraestima).
- En pieles oscuras, sobreestima. En pieles claras, infraestima
- La BTc se debe confirmar mediante ABL cuando BTc> 13 mg/dl a partir de las 48
horas de vida
- Si las cifras de BTc y ABL son claramente superiores a P95 (≥ 3 mg/dl respecto al
valor de referencia) se puede decidir el inicio de fototerapia directamente. Pero
si las cifras de BTc y ABL están en límites de 1-2 mg/dl respecto a la referencia
de tratamiento se debería confirmar con BTS antes de decidir el ingreso (algunos
recién nacidos no ingresarían)
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SITUACIONES CLÍNICAS
No cumple criterios para tratamiento →control en 24 horas
P75 – P95
→ fototerapia simple continua, excepto en los siguientes casos en
los que se aplicará fototerapia intensiva continua:
- Cualquier factor de riesgo
P95 o superior
- ABL o BTS a 2 mg/dl o menos del límite de
exanguinotransfusión
FIG. 2. RESUMEN POR CADA 12 HORAS DE VIDA DE P75 Y P95 DE BILIRRUBINA EN MG/DL. EXTRAÍDO
DE BAHR Y BHUTANI (2)
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- Pruebas de laboratorio:
o Hemograma: Fundamental la ANEMIA (descenso en la Hb si teníamos
determinación previa o en 1º determinación valor Hb <13,5 g/dl), frente
a la poliglobulia típica de las ictericias por sumación de factores, +
aumento de reticulocitos (>137.3±33 x 109 L o una fracción >3.1±0.75%).
En nuestro hospital solo se analizan los reticulocitos si se envía la muestra
a Hematología Diagnóstica para sangre periférica
o En bioquímica la bilirrubina es de predominio indirecto
o CD +: pone de manifiesto la presencia de aloanticuerpos sobre la
superficie de los hematíes
o Eluido o Coombs indirecto +: hay presencia de aloanticuerpos en suero
(Ambas técnicas inmunológicas pueden dar falsos negativos en casos de
transfusiones feto-fetales o materno-fetales)
o Sangre periférica: se debe solicitar estudio de sangre periférica solo en
caso de duda de anemia hemolítica. Es decir, pacientes con ictericia Y
ANEMIA CON COOMBS DIRECTO NEGATIVO (si el CD es positivo ya
tenemos la prueba de hemólisis inmune). La sangre periférica puede
mostrar esquistocitos, esferocitos (esferocitosis), eliptocitos
(eliptocitosis), eritrocitos mordidos-con ampollas (déficit G6PDH) …
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EXANGUINOTRANSFUSIÓN
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Unidad Neonatal HGUA Diciembre 2021 Protocolo Hiperbilirrubinemia
12 8 6
24 10 8
36 12 9,5
48 13 11,5
60 14,5 12,5
72 15 13,5
84 16,5 14
96 17 14,5
108 18 15
5 días 18 15
F IG . 5. B ILIRRUBINA EN MG / DL PARA INDICAR FOTOTERAPIA EN ICTERICIA HEMOLÍTICA
12 15 13,5
24 16,5 15
36 18 16
48 19 17
60 20 18
72 21,5 18,5
84 22 19
96 22,5 19
108 22,5 19
5 días 22,5 19
F IG . 6. B ILIRRUBINA EN MG / DL PARA INDICAR EXANGUINOTRANSFUSIÓN EN ICTERICIA
HEMOLÍTICA
GAMMAGLOBULINA
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5. Anexos
ANEXO 1
P40 Puede estar sobreestimado según el estudio con BTc de Kaplan y Maisels 2021(8)
ANEXO 2
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6. Bibliografía
1. Grosse, SD; Prosser, LA; Botkin J. Screening for Neonatal Hyperbilirubinemia-First
Do No Harm? JAMA Pediatr. 2019;173(7):617–8.
2. Bahr, TM; Henry, E; Christensen, RD; Minton, SD; Bhutani V. A New Hour-Specific
Serum Bilirubin Nomogram for Neonates ≥35 Weeks of Gestation. J Pediatr.
2021;236:28–33.
3. Bhutani V, Johnson L SE. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum
bilirubin for subsequent signifi- cant hyperbilirubinemia in healthy term and near-
term newborns. Pediatrics. 1999;103(1):6–14.
4. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the
Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics [Internet].
2004;114(1):297–316. Available from:
http://www.citeulike.org/group/11862/article/5941222
5. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR, Watchko JF.
Hyperbilirubinemia in the newborn infant ≥35 weeks’ gestation: An update with
clarifications. Pediatrics. 2009;124(4):1193–8.
6. Vidal-Bataller, A; Montoro-Cremades D. BILIRRUBINA TRANSCUTÁNEA (BTC )
...¿QUÉ SABEMOS? Servicio de Pediatía H.General de Alicante. 2019. p. 1–30.
7. Calhoun D. Postnatal diagnosis and management of hemolytic disease of the fetus
and newborn [Internet]. UpToDate. 2021 [cited 2021 Nov 27]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/postnatal-diagnosis-and-management-of-
hemolytic-disease-of-the-fetus-and-newborn
8. Kaplan, M; Maisels J. Natural history of early neonatal bilirubinemia: a global
perspective. J Perinatol. 2021;41:873–878.
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