MONITOREO RESPIRATORIO

Dr. Fernando R. Gutiérrez Muñoz

MEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM
INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
 Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica

Monitorización general
* Estado neurológico
* Estado respiratorio
* Estado cardiovascular
* Estado renal
* Estado gastrointestinal

Monitorización respiratoria
Parámetros Intercambio de Mecánica pulmonar Sincronía paciente-
respiratorios gases ventilador
* FIO2 * Gasometría arterial * Trabajo respiratorio
* Frecuencia * Pulsioximetría * Compliancia
* Espirometría * Capnografía * Resistencias
* Humedad y * SvO2 * Presión de oclusión
temperatura
* Espacio muerto * Curvas de flujo y
presión
* Permeabilidad
* Presión
* Relación I/E
* Sensibilidad
* Alarmas
 SISTEMA IDEAL
• PERMITIR SEGUIMIENTO Y MANEJO.
• DATOS DE FACIL INTERPRETACION.
• GRAN ACUCIOCIDAD TECNICA.
• ALTA SENSIBILIDAD.
• USO PRACTICO.
• BAJO RIESGO PARA EL PACIENTE.
• BARATO.
 SISTEMA IDEAL
CAPACES DE MONITOREO CONTINUO .
CAPACIDAD DE ALMACENAR DATOS.
DETECCION DE ANORMALIDADES.
NIVELES ALTO Y BAJO DE ALARMA.
QUE MUESTREN ONDAS.
TODOS LOS EQUIPOS DEBEN SER
CALIBRADOS Y PROBADOS ANTES
DE USARLOS.
INDICES OXIGENATORIOS

• SAT. DE O2 ARTERIAL.
• SAT. DE O2 VENOSA MIXTA.
• GASES ARTERIALES Y DERIVADOS.
• TENSION DE O2 TRANSCUTANEO.
• OXIGENACION TISULAR.
• PULSIOXIMETRIA
 INDICES VENTILATORIOS
• FUNCION CENTRO RESPIRATORIO.
• FUNCION MUSCULOS RESPIRATORIOS.
• FUNCION DIAFRAGMATICA.
• MECANICA RESPIRATORIA : Capacidad vital,
compliance, resistencia y Trabajo Respiratorio.
• PATRON VENTILATORIO.
• CAPNOGRAFIA.
• TENSION TRANSCUTANEA DE CO2
 PULSIOXIMETRIA
• Sinonimia : SatO2. Monitorización de O2.
• “ES LA MEDICION NO INVASIVA DEL
O2 TRANSPORTADA POR LA HB EN
EL INTERIOS DE LOS VASOS”.
• Funciona por las propiedades ópticas del
grupo Hem, que cambia de color de rojo a
azul en la medida que contiene O2/tiempo.
PULSIOXIMETRO FIJO
 PULSIOXIMETRIA
• TECNICA : SE COLOCA EL SENSOR EN
POSICION ADECUADA Y MIDE LA
CANTIDAD DE LUZ ABSORBIDA POR LA
OXIHEMOGLOBINA.
• DEBE APRECER :
INDICE DE SATURACION DE O2.
FRECUENCIA CARDIACA.
CURVA DE PULSO.
PULSIOXIMETRO DIGITAL
 PULSIOXIMETRIA
LIMITACIONES
• ALTERACIONES DE LA Hb (Methb. O Cohb).
• COLORANTES Y PIGMENTOS EN LA ZONA.
• FUENTES DE LUZ EXTERNA.
• HIPOPERFUSION PERIFERICA.
• ANEMIA.
• AUMENTO DEL PULSO VENOSO.
• NO DETECTA HIPEROXIA NI
HIPOVENTILACION
PULSIOXIMETRO PORTATIL
 PULSIOXIMETRIA
INDICACIONES
• EN TODO PACIENTE CON < O > O2.
DISTRES RESPIRATORIO.
CIANOSIS
VALORACION DE LA TOLERANCIA
AL EJERCICIO.
EVALUACION O CONTROL DE LA
OXIGENOTERAPIA. ETC.
SENSONRES FLEXIBLES
 PULSIOXIMETRIA
UTILIZACION
• INFORMARSE SOBRE LAS
PARTICULARIDADES DEL EQUIPO.
• ELIMINAR PIGMENTOS.
• EXPLICAR AL PACIENTE.
• MEDIR LEJOS DE LUZ INTENSA.
• CAMBIAR ZONA DE MEDICION.
• EVITAR COMPRESION EXCESIVA.
SENSOR DIGITAL Y
AURICULAR
 CAPNOGRAFIA
• SEÑALA LAS CONCENTRACIONES DE CO2
INHALADOS Y ESPIRADOS.
• UTILIZA UN SENSOR INFRAROJO EN EL
CIRCUITO VENTILATORIO. DOS TIPOS.
• USO : DETECTAR INTUBACION ESOFAGICA.
DISFUNCION VENTILATORIA.
RCP.
RESOLUCION DE BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
MONITOR DE CAPNOGRAFIA
 CAPNOGRAFIA
NOS INDICA EN SUJETO INTUBADO Y
VENTILADO
ALTERACIONES EN CUADROS
PULMONARES.
FUNCION DEFECTUOSA DEL
EQUIPO DE VENTILACION.
 CAPNOGRAFIA
• FASE I : BASAL INSPIRATORIA.CO2 : 0
• FASE II : ASCENSO ESPIRATORIO :
Expulsión o espiración del espacio muerto
anatómico y bronquiolos / alvéolos.
• FASE III : MESETA ALVEOLAR :
Espiración del gas alveolar , PETCO2 la
ultima porción del volumen espirado.
• FASE IV : DESCENSO INSPIRATORIO
CAPNOGRAMA NORMAL
SUBITA BAJA DE ETCO2

Desconexion de via aerea

Intubación esofágica
Obstruccion total de TET
SUBITA BAJA DE CO2
sin llegar a 0

Perdidas en el sistema
Obstrucción Parcial de vía aérea
 BAJO NIVEL DE CO2
con plateau alveolar bueno

• Hiperventilación Sedacion, Anestesia

• Hipotermia >Espacio Muerto
 PERSISTENTE ETCO2 BAJO
sin plateau alveolar

• Exhalación incompleta: Broncoespasmo Mocos

pegados o mala técnica de muestreo
DISMINUCION EXPONENCIAL
DE ETCO2

• Menor flujo sanguíneo pulmonar: PCR, TEP e

HIPOTENSION
 ELEVADO ETCO2
con buen plateau alveolar

• Vol. Min. Inadecuado: Fiebre Dolor o

incremento de rate metabólico
GRADUAL INCREMENTO DE
ETCO2

Hipoventilación
Hipertermia Maligna
INCREMENTO PROGRESIVO DE
ETCO2

• Reinhalacion de CO2
• Defecto en la válvula espiratoria
ONDA CON HENDIDURA

• Bloqueo Neuromuscular inadecuado

• Emergencia desde el bloqueo
VENTILACION MECANICA
con ventilación espontánea
MONITOREO RESPIRATORIO CON
ONDAS Y CURVAS

Dr. Fernando R. Gutiérrez Muñoz

MEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM
INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
MONITOREA MECANICA DEL VENTILADOR Y PACIENTE JUNTOS
 MONITOREO DE VENTILACION MECANICA
Valores:
• Presión: P. Pico,
– P. Plateau, P. Media
– P.E.E.P. , C.P.A.P.
• Volumen:
– V. Tidal Insp./Esp.
– Ventilac. Minuto

• Flujo: Flujo Insp./Esp.

• Cálculos:
– Compliance
– Resistencia
– Constante Tiempo
– Trabajo
 Metas Primarias
• La identificación con anticipación de procesos en
fisiopatología respiratoria y los cambios en la
condición del paciente
• Mejorando el funcionamiento del ventilador y ajuste
finos de las configuraciones del ventilador
• Determine la eficacia del soporte de ventilación
• Detección temprana de algún efecto desfavorable de la
ventilación mecánica
• Reducción del riesgo de complicaciones inducido por el
ventilador o que el ventilador no este funcionando
correctamente
CURVAS DE MONITOREO RESPIRATORIO

DISPARO
CICLADO
RELACION I/E
TIEMPO INSPIRATORIO
TIEMPO ESPIRATORIO
FORMA DE ONDA

VOLUMEN
Curva de Volúmen Inspiración

OBSERVAMOS :
VOLUMEN CORRIENTE
(inspirado y espirado)
CANTIDAD DE GAS mL. o L.
Es la integral de flujo / tiempo
 FORMA DE ONDA : VOLUMEN
INSPIRACION
 FORMA DE ONDA : VOLUMEN
ESPIRACION
 Curva Volumen Típica
I-Tiempo
E-Tiempo
1.2

A B

VT
Litros SEG
1 2 3 4 5 6
-0.4
A = Volumen inspiratorio
B = Volumen espiratorio
 Forma de onda : VOLUMEN
• Derivada de la
integral de flujo
Mecanica Espontanea
• Son similares en
ventilación mecánica
& Espontánea
• Inspiración Tiene una
orientación
ascendente y la
espiración es
descendente
Curva de Volúmen
¿Qué podemos observar..?

VOLUMEN INSPIRATORIO > VOLUMEN ESPIRATORIO :

A) EXISTE ATRAPAMIENTO DE AIRE ?
B) EXISTAN PERDIDA EN EL CIRCUITO DEL PACIENTE
 Fuga o Atrapamiento de aire

1.2

VT SEG
Litros
1 2 3 4 5 6
-0.4

A = espiración que no retorna a cero

 Escape de Aire - Fuga

Volumen

Tiempo
FORMAS DE ONDA: FLUJO
Curva de Flujo

FLUJO RESPIRATORIO : VELOCIDAD DEL GAS

ES LA REPRESENTACION DEL FLUJO / TIEMPO (Y/X).
VENT. ESPONTANEA = VENT. MECANICA
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
Curva de Flujo Constante

CAMBIA DE SENTIDO SEGÚN EL MOMENTO:

( + ) INSPIRACION ( - ) ESPIRACION
Onda de Flujo Constante
Partes Importantes Fase Inspiratoria

1.- INICIO

2.-Fl. Inspiratorio Pico

3.- FINAL INSPIRACION

Ti : Tiempo Inspiratorio

Ttotal : Tiempo Total

Onda de Flujo Constante
Partes Importantes Fase Espiratoria

1) INICIO
2) F. Pico
Espiratorio.
3) Final Espiración.
4) T. Total
Espiratorio.

NORMAL ES PASIVA
determina por :
COMPLIANCE
Raw del circuito.

CUANDO ES ACTIVA
> F.Pico Espiratorio
< T. Espiratorio Total.
PATRONES DE FLUJO

Da volumen < tiempo

> Paw que otras

¾Paw inicial
Paw y Palv casi iguales
distribuye mejor el Vt.
T.inpiratorio > T.Espiratorio

Distribuye = al anterior
>> T. inspiratorio
 FORMAS DE ONDA : FLUJO

DESCENDENTE - FISIOLOGICA

0 0 0

CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE

 PATRON DE FLUJO Y SU RELACION CON TI

FLUJO PICO ,T. INSPIRATORIO, VOLUMEN CORRIENTE : RELACIONADOS

SI V.T. es constante y se da > O < FLUJO = CAMBIO EN T. INSPIRATORIO
 Tiempo Inspiratorio
Corto Normal Largo
 Tiempo Inspiratorio Excesivo
• Si no hay variación de frecuencia respiratoria, puede
ocasionar cambios en la relación I:E. Aumentando la
Inspiración y disminuyendo la espiración 1:2 Æ 1:1 Æ 2:1
• Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica
y el desarrollo del PEEP intrínseco

Cambio Tiempo Inspiratorio

Flujo Tiempo

Flujo
Flujo Fin-Espiratorio
Fin-Espiratorio
 Forma de onda : VOLUMEN
• Derivada de la
integral de flujo
Mecanica Espontanea
• Son similares en
ventilación mecánica
& Espontánea
• Inspiración Tiene una
orientación
ascendente y la
espiración es
descendente
- PAUSA DE FLUJO. - LA CURVA LLEGA A CERO.
- ESTA ENTRE LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA.
- SE CONSIDERA PARTE DE LA FASE INSPIRATORIA.
 Flujo Inspiratorio Inadecuado

Flujo

Presión

Actividad Insp. Espontánea

CURVA DE FLUJO CON RESISTENCIA
Y COMPLIANCE NORMAL

CAMBIO EN LAS PROPIEDADES MECANICAS

SE OBSERVA LA FASE ESPIRATORIA.
LA INSPIRATORIA CONTROLADA POR VM
CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA

> FLUJO PICO ESPIRATORIO POR > PRESION ALVEOLAR AL

FINAL DE LA INSPIRACION.
CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA
RESISTENCIA ELEVADA

PREDOMINA EL PATRON DE RESISTENCIA.

< FLUJO PICO ESPIRATORIO . < PENDIENTE.
 Detecta Auto P.E.E.P.

– El flujo espiratorio no PTA Auto PEEP

alcanza la línea de base

antes de la siguiente
respiración, ocurre
atrapamiento de aire -----
-> Auto-PEEP .
– El flujo espiratorio alcanza
la línea de base antes de la
siguiente respiración , no
hay volumen tidal atrapado
 CURVA DE FLUJO AUTOPEEP

SE PRODUCE POR T . Espiratorio INADECUADO

MALA RELACION FL. PICO, FR , VT , PAUSA INSPIRATORIA
SOLO SE OBSERVA EN LA CURVA DE FLUJO
 Sensibilidad Espiratoria
Terminación del Flujo

• Permite al clínico ajustar a criterio el

termino de la inspiración en Ventilación a
Presión Soporte
• El operador ajusta el porcentaje de peak
flow en la cual una Ventilación a Presión
Soporte puede ciclar.
• Asegura sincronía paciente /ventilador
FORMA DE ONDA

PRESION
 FORMA DE ONDA : PRESION

0 VENTILACION
ESPONTANEA

-1
-2

15/20 VENTILACION
cc H2O MECANICA
 Forma de onda : PRESION
• Representa la presión
generada en vía aérea
Mecánica Espontánea
• En ventilación mecánica
la inspiración es
ascendente & espiración
es descendente
• En ventilación
espontánea la inspiración
es descendente &
espiración ascendente
CURVA DE PRESION
Análisis de la onda
 CURVA DE PRESION
Análisis de la onda

DESCENSO DE LA CURVA DEBAJO DE LA LINEA DE BASE

NOS INDICA QUE EXISTE ES ESFUERZO INSPIRATORIO
 CURVA DE PRESION
Análisis de la onda

REFLEJA LA INTERACCION ENTRE :

CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE,
DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE.
 CURVA DE PRESION
Análisis de la onda

! SE ABREN LOS ALVEOLOS !!!

 CURVA DE PRESION
Análisis de la onda

ES PASIVA
1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO
2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO
 CURVA DE PRESION
Presión Alveolar

P. REQUERIDA PARA DISTENDER ALVEOLOS

¾RESISTENCIA
= P. ALVEOLAR

< COMPLIANCE
>> P. ALVEOLAR
 CURVA DE PRESION
Ventilación Espontánea

PACIENTE MANTIENE CONTROL DE TODO EL CICLO

COMO ONDA SINOIDAL DE FLUJO.
 CURVA DE PRESION
Ventilación Volumétrica

1) ESPONTANEA : DEFLACION ( - ). SI NO CONTROLA VM

2) > VOLUMEN = > Paw
3) 3) FIN INSPIRATORIO > P. Pico
 CURVA DE PRESION
Ventilación PCV

1) DISPARO SI ES NEGATIVO ES ASISTIDO.

2) FASE INSPIRATORIA CONSTANTE.
3) FIN INSPIRATORIO = > Ppico.
 CURVA DE PRESION

• ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( + ) , F. Espiratoria ( - )

•ASISTIDA : DISPARO ( - ) ; ES MAS AMPLIA.
•CONTROLADA : POSITIVA.
 CURVA DE PRESION
Ventilación con PEEP

•NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO.

•ESTE CASO ES SIMV / PEEP.
 CURVA DE PRESION

1) TODAS SON ESPONTANEAS.

2) SOPORTE Inspiratorio VM ; ES POSITIVA.
3) EL CICLADO LO DETERMINA EL PACIENTE.
 CURVA DE PRESION
Disparo por Presión

SE PRODUCE POR ESFUERZO DEL PACIENTE. SE PROGRAMA.

< VALOR ABSOLUTO : > SENSIBILIDAD = < ESFUERZO Inspiratorio.
MANIOBRA ISOMETRICA : NO GENERA VOLUMEN
 Sensibilidad Del Disparador

Presión

Cambio
Tiempo
Nivel de Sensibilidad

Flujo

Tiempo
CURVA DE PRESION
Disparo por Presión
CURVA DE PRESION
Disparo por Flujo
 LAZOS
Presión Por Volúmen

ORDENADAS ( y ) : VOLUMEN. ABCISAS ( X ) : PRESION.

MEDIDAS SIMULTANEAS. LA INTERACCION ES BASICO.
 LAZOS
Presión Por Volúmen AC

CONTROLADA :
POSITIVO TODO EL CICLO
SENTIDO ANTIHORARIO

ESPONTANEA :
INICIO NEGATIVO.
 Asa Presión-Volumen
VT
LITROS

0.6

0.4

0.2

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 Ventilación Mecánica
VT
LITROS

0.6

0.4

Inspiración
0.2

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 Ventilación Mecánica
VT
Contra el RELOJ
LITROS

0.6

Espiración
0.4

Iinspiración
0.2

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 Ventilación Mecánica Asistida
VT
LITROS

0.6

0.4

Ventilación Asistida 0.2

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 Ventilación Mecánica Asistida
VT
LITROS

0.6

0.4

Ventilación Asistida 0.2

Inspiración

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 Ventilación Mecánica Asistida
VT De favor a Contra el RELOJ
LITROS

0.6

Espiración
0.4

Ventilación Asistida 0.2

Inspiración

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 LAZOS
Presión Por Volúmen : PCV

*CURVA PRESION CONSTANTE.

* ANTIHORARIO.

* RAPIDO CRECIMIENTO DE LA
ONDA

* < PRESION ESPIRATORIA : Por

retracción pasiva toráxica.
 Ventilación Espontánea
VT
LITROS A favor del RELOJ

0.6

0.4
Inspiración

0.2

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 Ventilación Espontánea
VT
LITROS A favor del RELOJ

0.6

0.4
Inspiración
Espiración
0.2

Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
 LAZOS
Presión Por Volúmen
Sobredistención Pulmonar
 1000
750
500
Vt
ml
40
20
15
Paw
cm H O2

VOLUMEN
Presión de
aplicación
apropiada

Volumen Tidal
Mecánicamente
Volumen Inapropiado
Tidal
Mecánicamente
Util

PRESION
Sobredistención Pulmonar
 Sobredistención
VT
A = Presión Inspiratoria
LITERS
B = Punto de inflexión superior 0.6
C = Punto de inflexión inferior A
0.4

0.2
B

C
Paw
-60 -40 -20 0 20 40 60
cmH2O
 Sobre distensión
• La Sobre distensión ocurre
cuando el límite del
volumen de algunos Volumen

componentes del pulmón

se ha excedido
• Brusco disminución en
compliancia en el fin de la
inspiración
• Resulta en un “Pico de
Pingüino” del bucle de
P/V Presión
 Atelectasia
FRC Perdido FRC Reemplazado

V V

P
P
 Búsqueda del PEEP optimo

• PEEP Optimo
– Nivel PEEP es un pequeño
volumen para evitar la
presión critica de cierre.

– PEEP colabora con un

compliance optimo.
NECESIDAD DE PEEP ?
 PEEP Óptimo

V V

P P

PEEP: 3 cmH2O PEEP: 8 cmH2O

 LAZOS
Flujo Por Volúmen

OBSERVA PATOLOGIAS OBSTRUCTIVAS.

FLUJO INSPIRATORIO ( - ) . FLUJO ESPIRATORIO ( + ).
Asas Flujo-Volumen Normales
 Flow -Volume Loops
Volume Control
Tidal Volume
Peak Inspiratory Flow
Peak Expiratory Flow
Flow

Inspiration

Volume

Espiration
Bucles De Flujo-Volumen

Flujo Flujo

Volumen Volumen
DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
 Evalúa Terapia Broncodilatadora
Flow
• Flujo Espiratorio es
reducido debido a
obstrucción de vía aérea. Volume

Flow
Obstructio
n
Flow

• Flujo Espiratorio normal,

lo cual indica respuesta
Volume
favorable a
broncodilatador.
 Repuesta a Broncodilatores
ANTES

1
.
V
.
V
LPS LPS
1

3
 Repuesta a Broncodilatores
ANTES DESPUES
Peor
3 3

2 2

1 1
.
V
.
V
LPS LPS
1 1

2 2

3 3
 Repuesta a Broncodilatores
ANTES DESPUES
Peor Mejor
3 3 3
INSP
2 2 2

1 1 1
.
V
.
V
.
V VT
LPS LPS LPS
1 1 1

2 2 2

3 3 3
ESP
Fuga en Circuito o TET
 Deteccion de fuga en Via aerea

FLUJO

FUGA VOLUMEN
Detección de Secreción Vía aérea
 Resistencia espiratoria incrementada

60
400

500
0

90

0 30

ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN

 Obstrucción De Vía Aérea
F F

V V

Antes Succión Después Succión

Utilidad de los Gráficos en Monitoreo
Mecánica Ventilatoria
• Confirma modos ventilatorios
• Detecta auto-PEEP
• Determina sincronía P-V
• Evalúa y ajusta niveles de disparo
• Mide el trabajo respiratorio
• Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la
sobredistencion
• Evalúa el efecto de los broncodilatores
 Utilidad de los Gráficos en
Monitoreo Mecánica Ventilatoria
• Detecta mal funcionamiento del equipo.
• Determina el nivel apropiado de PEEP.
• Evalúa el tiempo inspiratorio adecuado en una.
Ventilación controlada a presión.
• Detecta la presencia y velocidad de las fugas.
• Determina el criterio de fin de inspiración durante la
ventilación a Presión Soporte.
• Determina el tiempo apropiado.