Revisión y actualización realizada por:

Licda: Cynthia Brenes M.A.

Liza M. González Lic.
Cesar López Gómez
M.A. Helen A. Muñoz

FICHA DE ENTREVISTA CLÍNICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

(Adultos)

I Datos Generales

Nombre y apellidos:_____________________________________________________________

Fecha de nacimiento:___________________________________________________________

Edad:_____________________________________________Sexo:________________________

Estado Civil: ___________________________________________________________________

Domicilio:______________________________________________________________________

Teléfono:_________________________________________Idioma:_______________________

Fecha de la entrevista:______________________________________Cuota:_____________

Referido por:___________________________________________________________________

Nombre del cónyuge, edad y grado de instrucción:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombres y edades de los hijos (si hay algún dato importante sobre alguno de
ellos, anotarlo aquí)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre de ambos padres, edad y grado de instrucción:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronológico:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

II Sobre el Motivo de Consulta

Motivo de consulta: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Cómo ha afectado su vida cotidiana? __________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Cuando se iniciaron los síntomas?_____________________________________________

________________________________________________________________________________

Actitud de los familiares en relación con su problema: ___________________________

_______________________________________________________________________________

Consulta y tratamientos previos:________________________________________________

________________________________________________________________________________

En caso de recibir actualmente tratamiento o atención especializada, indicar cuál

y con quien:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

III Antecedentes Familiares y Ambientales

Estado socioeconómico de la familia:___________________________________________

_______________________________________________________________________________

Descripción de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc.): _________

________________________________________________________________________________
Relación con las personas que convive:__________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relación del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:

________________________________________________________________________________

Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia: _______

________________________________________________________________________________

IV Antecedentes Personales

¿Existió alguna condición especial durante su gestación? _______________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Durante su primer año de vida se dio algún hecho relevante (médico, emocional
y/o conductual)? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Eventos durante la niñez que sean significativos, relacionados con padres,

hermanos, parientes cercanos o amigos (separación o divorcio, muerte,
agresividad, dependencia, retraimiento, etc.):
___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Padeció alguna enfermedad relevante durante su niñez (hospitalizaciones): ______

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

En la actualidad, padece algún problema médico (explicar): _____________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Breve reseña de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):_____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Información laboral:

Historial laboral (incluir fechas y lugares): ______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relaciones con compañeros y superiores: _______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relaciones sociales y personales:

Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para

establecer amistades):__________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Primera relación de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos
relevantes):_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relaciones de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual): _______________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes):__________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Para uso del alumno practicante, posterior a la entrevista:

Impresión sobre la entrevista, los informantes y la información recibida:_________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Especificar si existieron contradicciones en el relato: ____________________________

________________________________________________________________________________

¿Qué mecanismos de defensa fueron detectados? _______________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Plantee las hipótesis sobre situación del paciente, así como de posibles
diagnósticos: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Pronóstico: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre del alumno Firma

Fecha
(en que se concluye la entrevista)