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7 pag.

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“Año del fortalecimiento de la soberanía nacional”

Historia Clínica:

"Neumología"
Docente: Dra. Cohaila Flores, Juana Luz
Curso:
• Medicina II
Alumna: jcohailaf-A

Calderón Luckun, Bibyana Cristina

2019142534

2022

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 DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia clínica Servicio: Medicina

I. ECTOSCOPIA
1.1. Signo Destacado: Disnea, hematuria

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Tipo: Directa Indirecta
Mixta
Confiabilidad: Buena Regular
Mala

2.1. Filiación:
-Nombre y Apellidos: Sandro -Grado de instrucción: Secundaria
Stalin Gratelly Linares completa
-Edad: 40 años -Religión: Cristiana evangélica
-Sexo: Masculino -Fecha de ingreso y hora:
-Raza: Mestizo 2/08/2022

-Ocupación: Agricultura (Puerto -Forma de ingreso: Emergencia

Maldonado)
Pintura (Lima)
-Lugar de Nacimiento: Orellana,
Loreto
-Lugar de Procedencia: Puerto
Maldonado
-Domicilio: Santa Anita
-Estado civil: Casado

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2.2. Enfermedad Actual:

2.2.1. Síntomas Principales: Disnea, hematuria

2.2.2. Tiempo de Enfermedad: 2 ½ mes
2.2.3. Forma de inicio: Insidiosa
2.2.4. Curso de la enfermedad: Progresiva
2.2.5. Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente masculino refiere que, a inicios de junio, empezó a
presentar síntomas leves como tos con rasgos de sangre y
fiebre en las tardes más escalofríos, no le tomó mucha
importancia y se automedicó con Naproxeno y Paracetamol. A
inicios de julio el paciente presenta dificultad respiratoria,
respiración profusa hematuria, tos con expectoración
hemoptoica, sensación de alza térmica, palidez, disminución
de saturación de oxígeno, astenia y fatiga por lo que recurre a
la posta y posteriormente ingresa por emergencia al hospital
Santa Rosa en Puerto Maldonado, donde se queda
hospitalizado al servicio de medicina +- 10 días, le realizan
exámenes y es tratado con oxígeno, corticoides lo cual tuvo
una mejoría pero le diagnostican Vasculitis de pequeños vasos,
le dan el alta y es referido a centro de mayor complejidad por
servicio de nefrología en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza
(HNAL) ; fueron 3 veces que su referencia fue fallida y en este
trance sus síntomas empeoraron, el paciente refiere disnea al
esfuerzo y reposo, malestar general,
hematuria,lumbalgias,sensación de alza térmica, por lo que
ingresa por emergencia al HNAL.

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 2.3. Funciones Biológicas:

-Apetito: Conservado -Sueño: Conservado

-Sed: Conservado -Cambios ponderales: ↓peso
4kg en 1 mes
-Orina: Coluria “lavado de
carne”
-Deposiciones: Conservado

2.4. Antecedentes
2.4.1. Antecedentes Personales Fisiológicos:

• Tipo de parto y lugar:

vaginal
• Desarrollo Psicomotor:
normal

2.4.2. Antecedentes personales Patológicos

- Parasitosis: Dengue (2019)

- Ocupacional: 15 años de pintor con látex y pintura sin uso de
máscara
- Transfusiones sanguíneas:
Loayza → transfusión sanguínea (3 bolsas), presentó Hb
5.5 al ingreso
- Infección de Transmisión sexual:
Herpes genital

2.4.3. Antecedentes Familiares Patológicos:

-Padre: -
-Madre: Artritis
-Hermanos: -

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-Conyugue: Diabetes Mellitus Tipo 2 (hace 2 años)
-Hijos: no tiene hijos
III. EXAMEN FISICO
3.1.1. Control de signos vitales:
a. Temperatura: 37°C b. FR: 20 c. FC: 100 d. PA:
150/100 e. Peso: 68 kg
f. Talla: 1.60 g. IMC: 26.6 (Sobrepeso)
3.1.2. Aspecto General: REG, REH, REN
3.1.3. Examen de piel y faneras: elasticidad conservada
3.1.4. Tejido celular subcutánea: edemas (piernas y rostro)
3.1.5. Sistema Linfático: conservado
3.1.6. Aparato Locomotor: conservado

3.2. Examen regional

3.2.1. Cabeza: Boca: lengua y mucosas orales húmedas
3.2.2. Cuello: simétrico, sin adenopatía
3.2.3. Tórax y pulmones: simétrico en volumen y forma, amplexación y
elasticidad conservada, sonoridad conservada, murmullo vesicular pasa
bien en ACP sin ruidos agregados.
3.2.4. Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos regulares, no
se ausculta soplo, no arritmias
3.2.5. Abdomen: simétrico, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, RHA (+)
3.2.6. Neurológico: Glasgow 15/15, LOTEP, no focalización, ni signos
meníngeos
3.2.7 Extremidades: Fuerza y tono muscular conservada

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DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
1. Síndrome de Pulmón-Riñón
2. Síndrome Anémico
3. Hematuria macroscópica
4. Síndrome de dificultad respiratoria
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. Poliangeítis microscópica (Vasculitis de pequeños vasos),
debido a que el paciente presenta ANCA MPO +
2. Glomerulopatía secundaria por Vasculitis de pequeños vasos

PLAN:
Se solicita exámenes de laboratorio para programación de Biopsia
Renal
Exámenes auxiliares:
• PCR
• VSG
• Hemograma completo
• Glicemia/glucosa basal
• Urea
• Creatinina
• Proteínas fraccionadas
• Beta 2 microglobulina
• Examen completo de orina (examen físico, sedimento de orina)
• AGA y electrolitos
• ANA
• Anti-DNA doble cadena
• FR (factor reumatoideo)
• C3
• Coombs directo
• Anticuerpos Anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA):
POSITIVO
• PR3
• MPO (Mieloperoxidasa, Anticuerpo): 58.5(↑)

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Radio imágenes:
• Rx de Tórax
• Rx de abdomen y pelvis
• TEM tórax
• TEM abdomen y pelvis
• Ecografía renal
Tratamiento:
• Dieta blanda
• Metilprednisolona (terapia de pulso)
• Ciclofosfamida (terapia de pulso)
• Omeprazol
• Metoclopramida
• Citrato de calcio + Vitamina D
• Cotrimoxazol
• Ácido fólico
• Complejo B

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