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cpap y otros sistemas de

tratamiento en el sahs
Volumen I

Coordinadores:
Josep M Montserrat Canal
Elena Leuza Labeaga
Manual Separ de
Procedimientos

30 cpap y otros sistemas de

tratamiento en el sahs
Volumen I
 ISBN Obra completa: 84-7989-152-1
ISBN Módulo 30: 978-84-943323-5-7
Dep. Legal: B 27783-2014

Copyright 2014. SEPAR

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR

para Novartis Farmacéutica S.A.
Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las foto-
copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el
permiso escrito del titular del copyright.
Manual SEPAR de Procedimientos
Coordinación:
Elena Leuza Labeaga
Josep M. Montserrat Canal
Participantes:
María Luz Alonso Álvarez
Concepción Febrero Lalaguna
Olga Cantalejo Martí
Francisco Capote Gil
Carmen Carmona Bernal
Jaime Corral Peñafiel
Eusebi Chiner Vives
Mireia Dalmases Clèries
Cristina Embid López
Carlos Javier Egea Santaolalla
Estrella Fernandez Fabrellas
Julia Amaranta García Fuertes
Teresa Gómez García
Nicolás González Mangado
Mónica González Martínez
David González Viciana
Valentina Isetta
Elena Leuza Labeaga
M.Carmen Lorenzana Alvarado
Pedro Mañas Escorza
Lourdes Martín Viñé
J. Fernando Masa Jiménez
MªJosé Masdeu Margalef
Josep M. Montserrat Canal
Consuelo Muñoz Pérez
Rafael Navarro Iváñez
M Dolores Núñez Fernández
Estrella Ordax Carbajo
Angel Orteu Palomar
Bertha Nachelly
Orozco González
Amparo Peral Plaza
Carlos Queipo Corona
Enriqueta Ramírez Prat
Gabriel Sampol Rubio
Ángeles Sánchez Armengol
José N. Sancho Chust
Cristina Senent Español
Antonia Sergado Pons
Joaquín Terán Santos
María Fernanda Troncoso Acevedo
David González Viciana
 Índice
Volumen I

Prefacio. 11
Ferrán Barbé Illa, Juan Fernando Masa Jiménez.

Prólogo. 13
Elena Leuza Labeaga, Josep M. Montserrat Canal.

Capítulo 1 15
Introducción.
Concepción Febrero Lalaguna, Gabriel Sampol Rubio.

Capítulo 2 25
Principios básicos del funcionamiento de la CPAP.
Mónica González Martínez, Olga Cantalejo Martín,
Carlos Queipo Corona, Josep M. Montserrat Canal.

Capítulo 3 39
Principios básicos del funcionamiento y características de la
ventilación no invasiva y la servo-ventilación adaptativa
Mireia Dalmases Clèries, Cristina Embid López,
Josep M. Montserrat Canal, M Dolores Núñez Fernández.

Capítulo 4 61
Titulación de CPAP, BiPAP y servo-ventilación adaptativa en
pacientes con síndrome de apneas-hiponeas obstructivas
durante el sueño.
Julia Amaranta García Fuertes, Carlos Javier Egea Santaolalla,
Bertha Nachelly Orozco González.

Capítulo 5 85
Indicaciones del tratamiento con CPAP, BiPAP
y servo-ventilación adaptativa.
Carmen Carmona Bernal, Ángeles Sánchez-Armengol,
Pedro Mañas Escorza.
 Índice
Capítulo 6 101
Interfaces para la administración de CPAP.
Estrella Fernandez Fabrellas, Consuelo Muñoz Pérez,
Rafael Navarro Iváñez, Amparo Peral Plaza.

Volumen II

Capítulo 7 115
Uso de la CPAP y la BiPAP en el SHAS infantil.
María Luz Alonso Álvarez, Lourdes Martín Viñé,
Estrella Ordax Carbajo, Joaquín Terán Santos.

Capítulo 8 135
Efectos secundarios y cumplimiento
de los equipos a presión continua.
Eusebi Chiner Vives, José N. Sancho Chust,
Cristina Senent Español, Antonia Sergado Pons.

Capítulo 9 153
Tratamiento con CPAP y otros equipos a presión positiva.
Aspectos sociales y económicos. La CPAP en la
medicina extrahospitalaria.
Jaime Corral Peñafiel, María del Carmen Lorenzana Alvarado,
J. Fernando Masa Jiménez.

Capítulo 10 177
Otras indicaciones de los equipos de presión positiva.
Teresa Gómez García, Nicolás González Mangado,
María Fernanda Troncoso Acevedo.
 Índice
Capítulo 11 197
Tratamiento integrado del SAHS como una enfermedad crónica.
David González Viciana, MªJosé Masdeu Margalef,
Enriqueta Ramírez Prat.

Capítulo 12 215
¿Es la CPAP el único tratamiento efectivo del SAHS?
Francisco Capote Gil, Carmen Carmona Bernal,
Ángeles Sánchez Armengol.

Capítulo 13 241
Características de un equipo de CPAP:
“must have” and “nice to have”.
Valentina Isetta, Angel Orteu Palomar,
Josep M Montserrat Canal.

Preguntas de evaluación 247

 PREFACIO

En este Manual de procedimientos los autores aportan información básica y

detallada sobre las principales novedades en relación al uso de la CPAP (presión
positiva continua en la vía aérea superior) y su manejo en el tratamiento del
síndrome de apnea durante el sueño (SAHS) en el contexto, de una medicina pro-
tocolizada y basada en la evidencia. La monografía recoge aspectos esenciales en
el conocimiento de los dispositivos de CPAP, su funcionamiento y su utilización
en la rutina asistencial, incorporando las últimas novedades en procedimientos.
Es de remarcar las recomendaciones que se hacen para mejorar el cumplimiento
del tratamiento, aspecto esencial en el manejo del SAHS. También se consideran
varios aspectos esenciales, no siempre tenidos en cuenta, como la adecuada selec-
ción de los tipos de máscaras, y sobre todo y con mucho detalle, el control de los
efectos secundarios y la imperiosa necesidad de generar adecuadas estrategias de
seguimiento. A la vez los autores incorporan de un modo excelente aspectos bá-
sicos de la ventilación mecánica no invasiva así como las novedades tecnológicas
actuales; este tratamiento ha significado uno de los avances más importantes en
el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. Otra cualidad muy

11
significativa de este manual es que se aportan nuevos puntos de vista tales como la
importancia social del tratamiento del SAHS remarcándose, además, la necesidad
de que deba de ser considerada como una patología crónica y tratada como tal.

Hay que agradecer y felicitar a los autores, los coordinadores y a SEPAR el

esfuerzo ante la necesidad de ampliar conocimientos con rigor científico en una
patología tan frecuente como es el SAHS y su tratamiento con CPAP, que tiene
una considerable importancia tanto desde el punto de vista clínico, social y eco-
nómico.

Ferrán Barbé Illa

Juan Fernando Masa Jiménez

12
 PRÓLOGO

Josep M. Montserrat Canal.

Unidad del Sueño. Servei de Respiratori.
Hospital Clínic. Barcelona.

Elena Leuza Labeaga.

Unidad de Sueño.
Hospital Txagorritxu. Vitoria.

La apnea / hipopnea obstructiva durante el sueño es una entidad que tiene una
alta prevalencia. Las cifras que se barajan en la actualidad oscilan en un rango
amplio, entre el 10-20%. Dependiendo de diversas variables tales como la edad,
el índice de eventos hora que se suponga anormal, la presencia de síntomas o no,
la enfermedad se considera de mayor o menor gravedad. Sin duda alguna, el trata-
miento más inteligente es perder peso, evitar alcohol y sedantes, dormir las horas
suficientes evitando el decúbito supino, hacer ejercicio, así como el tratamiento
del reflujo gastroesofágico. Existen otras opciones menos eficaces o que sólo se
aplican en casos concretos tales como la cirugía de partes blandas u óseas o los
dispositivos de avance mandibular.

Sin embargo, el tratamiento más eficaz es la CPAP (presión positiva de la vía

aérea superior), que en caso de un adecuado cumplimiento se ha convertido en
la actualidad en uno de los tratamientos más espectaculares de la medicina. Para
su adecuada utilización son precisos unos conocimientos mínimos que cambian
velozmente. Estos van desde conocer aspectos técnicos -que el equipo no sea una

13
caja negra- a las adecuadas indicaciones de tratamiento. Por ejemplo, en pacien-
tes paucisintomáticos y con patología cardiovascular está clara la indicación de
CPAP en pacientes con hipertensión refractaria, pero no tanto en los otros casos.
También, es muy importante conocer las metodologías de titulación, los efectos
secundarios, su solución y, finalmente, uno de los aspectos más significativos ya
mencionados, es el cumplimiento del tratamiento que probablemente en un futuro
cercano no estará limitado a las convenidas 4 horas, sino que deberemos aspirar a
algo más. Además, es necesario considerar el síndrome de apneas durante el sueño
como una enfermedad crónica y como tal debe ser tratada. Sus efectos económi-
cos y sociales son notables. Dos capítulos de este Manual de procedimientos están
dedicados a estos temas. Durante todo el manual existen una serie de repeticiones
que son imposibles de evitar dadas las características del documento.

Toda la tecnología y metodología empleada en el tratamiento del síndrome de

apnea durante el sueño (SAHS) ha sido la plataforma que ha permitido desarro-
llar desde el punto de vista respiratorio otros tratamientos muy útiles como es la
ventilación mecánica no invasiva, en cuyo desarrollo los profesionales con cono-
cimientos de patología del sueño tienen una responsabilidad máxima, pues lo que
acontece durante la noche no es ni mucho menos lo que se observa durante el día.

Queremos agradecer a todos los autores su trabajo tan riguroso, su paciencia

durante las discusiones de los capítulos y sobre todo su ilusión en progresar en
esta área relativamente nueva, pero de un desarrollo tan veloz e importante de la
medicina que requiere constantes actualizaciones, coordinación y la práctica de
una medicina protocolizada y basada en la evidencia. El Año SEPAR del Paciente
Crónico y las Terapias Respiratorias Domiciliarias es la mejor oportunidad para
dar a conocer este trabajo.

14
 INTRODUCCIÓN

Gabriel Sampol Rubio.

Concepción Febrero Lalaguna.

Unidad Multidisciplinar del Sueño.

Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona.

Durante la preparación de este escrito, el trabajo original de Collin Sullivan de

19811, en el que describía la aplicación en cinco pacientes de una presión continua
en la vía aérea superior a través de una máscara nasal para tratar el síndrome
de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), acumula más de 1.200 citas en
la literatura médica. Pocos estudios en el campo de la Neumología a lo largo de
las últimas décadas han tenido un impacto comparable, determinando un efecto
beneficioso en cientos de miles de usuarios de CPAP y extendiendo su influencia
en el diseño y aplicación clínica de otras modalidades de soporte ventilatorio no
invasivo.

Si una obra como la presente debe aspirar a definir la situación actual respecto
a aspectos clínicos, técnicos y organizativos de la utilización de CPAP, cabe recor-
dar aquí el punto de partida. En su trabajo, Sullivan proponía la utilización del
nuevo tratamiento como alternativa a la traqueotomía para un perfil de paciente
con somnolencia grave y fracaso respiratorio. Hacía poco de la introducción del
concepto de balance de fuerzas en la vía aérea superior como causante de su co-

15
lapso durante el sueño2 y existían serias dudas acerca de la viabilidad y seguridad
clínica de trasladar de forma no invasiva el ciclo respiratorio a una presión posi-
tiva continua. Desde el punto de vista técnico, el dispositivo era de construcción
artesanal a partir de un compresor, la presión administrada dependía de la mani-
pulación de una resistencia incluida en el circuito y presentaba excesivas oscilacio-
nes durante el ciclo respiratorio, la mascarilla era construida para cada paciente y
sellada a la piel varias veces durante la noche mediante silicona, y la metodología
para determinar la presión efectiva en cada paciente quedaba insuficientemente
definida. Sin embargo, quizás lo más sorprendente es que la CPAP se presentó
como un tratamiento hospitalario, sin referencia explícita a su posibilidad de uso
a largo plazo en el domicilio del paciente. De hecho, la difusión de su utilización
fue inicialmente muy lenta, cinco años después de su descripción, el propio grupo
de Sullivan acumulaba una experiencia de unas pocas decenas de pacientes3.

Estos aspectos problemáticos iniciales han sido superados y en la actualidad la

CPAP es el tratamiento de primera elección para una mayoría de pacientes con un
SAHS significativo. De hecho, por sus características de eficacia y reversibilidad,
constituye el “gold standard” con el que comparar cualquier alternativa terapéu-
tica que se proponga como útil en el SAHS. Sin embargo, persisten retos en su uso
(Fig. 1) que determinan un escenario apasionante y que justifican plenamente un
Manual de procedimientos que ayude a definirlos y a proponer métodos estanda-
rizados para afrontarlos.

ASPECTOS CLÍNICOS

La difusión titubeante de la CPAP durante los primeros años dio lugar a una
posterior eclosión de su uso. Los argumentos de este incremento se basaban en sus
efectos sobre la sintomatología, aparentemente evidentes para los clínicos invo-
lucrados, y a la invocación de unos efectos beneficiosos sobre las complicaciones
cardiovasculares asociadas con frecuencia al SAHS. Sin embargo, la evaluación
de un tratamiento basado en la utilización continuada de un dispositivo mecánico
conlleva una problemática superior a la de un fármaco. Las evidencias en las que
se basaba el aumento exponencial de prescripciones de CPAP presentaban claros
sesgos metodológicos que, a finales de la década de los años 90 del pasado siglo,
condujeron a la preocupación de las agencias sanitarias responsables de su cober-
tura y a revisiones críticas que cuestionaban sus efectos beneficiosos4.

Vistas en perspectiva, estas críticas tuvieron un enorme efecto favorable. Por

una parte, obligaron a la comunidad científica a elevar la calidad de los estudios,
incluyendo frecuentemente la utilización de una CPAP placebo en los mismos. Por
otra, también estimularon a las empresas fabricantes, hasta entonces poco activas,
a colaborar en la investigación clínica mediante una progresiva mejora en su fi-

16
 ASPECTOS TÉCNICOS
Incorporar simplificaciones técnicas.
Mantener y mejorar la pericia
en la monitorización de los pacientes.

CPAP

ASPECTOS CLÍNICOS ASPECTOS ORGANIZATIVOS

Relación con la patología cardiovascular. Incorporar a la medicina primaria en el
Pacientes complejos: niños, insuf. control a largo plazo.
cardíaca, obesidad-hipoventilación. Incorporar nuevas tecnologías.
...

Fig. 1. Retos futuros en el uso de la CPAP.

nanciación. En la actualidad está fuera de duda que el uso de CPAP comporta una
mejora de la somnolencia y la calidad de vida de los pacientes SAHS y también
conduce a una disminución de la accidentabilidad asociada5.

Asimismo, las evidencias relacionando el SAHS y diversas comorbilidades car-

diovasculares son sólidas6. Disponemos de estudios poblacionales que muestran
un incremento de la mortalidad cardiovascular a largo plazo en el SAHS no tra-
tado. Múltiples trabajos han mostrado que la CPAP revierte todos los mecanis-
mos intermedios involucrados en esta relación: corrige los episodios de hipoxia
intermitente, la hiperactivación simpática, la fragmentación del sueño y los epi-
sodios de excesiva presión negativa intrapleural. Todo ello ha determinado que,
probablemente, la principal línea de investigación en el SAHS actualmente sea
la centrada en los efectos beneficiosos de la CPAP sobre las complicaciones car-
diovasculares. Series clínicas ya han mostrado una disminución de la mortalidad
cardiovascular a largo plazo en los pacientes SAHS que reciben tratamiento con
CPAP. También diversos trabajos han comprobado un efecto beneficioso sobre

17
la hipertensión arterial, la comorbilidad más estudiada. A pesar de todo ello, el
panorama actual dista mucho de convencer a la comunidad cardiovascular de
incorporar el SAHS entre los principales factores modificables de riesgo, como
pueden ser el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la dieta, la dislipemia, la
diabetes o la hipertensión. El camino seguido por cada uno de estos factores ha
sido largo y ha precisado de estudios que han involucrado a miles de pacientes,
todavía no disponibles en el SAHS. En estos estudios, la CPAP ha de tener un pa-
pel determinante en la demostración de los beneficios de revertir los episodios de
apnea-hipopnea durante el sueño. El camino a seguir para ello ya ha sido marcado
por los factores de riesgo establecidos y obliga a resolver diversos aspectos:

a. Deberemos ser capaces de individualizar la disminución del riesgo

cardiovascular asociada al uso de CPAP en función de la gravedad
del SAHS y de la presencia de los otros factores, estableciendo feno-
tipos de prioridad de tratamiento.

b. Tendremos que diferenciar si estamos abordando el problema como

una prevención primaria, en el paciente libre todavía de enfermedad
cardiovascular, o si el uso de CPAP tiene su principal nicho tera-
péutico en la prevención secundaria, mejorando el pronóstico de la
enfermedad vascular ya establecida.

c. En la actualidad conocemos que una mayoría de pacientes SAHS no

presentan repercusión sintomática significativa del mismo, por lo
que los estudios que evalúen la reducción de la morbimortalidad car-
diovascular deberán incluir pacientes no provenientes de una consul-
ta de sueño y valorar especialmente la viabilidad del uso de CPAP
en esta población paucisintomática. La colaboración de las unidades
de sueño con otros especialistas involucrados en la atención de estos
pacientes (neurólogos, cardiólogos, endocrinólogos...) ha de resultar
aquí absolutamente indispensable.

d. Asimismo, disponemos de datos que orientan a un beneficio rela-

cionado con las horas de uso de la CPAP, por lo que la utilización
mínima diaria asociada a la aparición de un efecto favorable tendrá
que ser objeto de especial atención.

e. Como cualquier otro factor de riesgo cardiovascular, tendremos que

demostrar a las autoridades sanitarias que la aplicación de CPAP
es más eficiente, o al menos complementaria a coste razonable, que
otras alternativas de manejo de dicho riesgo y/o del propio SAHS
como pueden ser un abordaje activo de la obesidad o del sedenta-
rismo.

18
 Al margen de estos aspectos, y sin ser exhaustivos, en referencia a la utilización
de CPAP es destacable el creciente protagonismo en las unidades de sueño de los
problemas derivados del aumento en la prevalencia de la insuficiencia cardíaca y
de la obesidad. La presencia de eventos respiratorios centrales, durante años en
segundo plano en los estudios polisomnográficos, en la insuficiencia cardíaca su-
pone un reto para el tratamiento de estos pacientes, muchos de ellos también obe-
sos y roncadores con episodios obstructivos. Sabemos que algunos de los eventos
centrales responden al tratamiento con CPAP, mientras que otros persisten inalte-
rados. Disponemos de pocos estudios que valoren este diferente comportamiento
y sus implicaciones en el pronóstico de estos pacientes, y necesitamos pautas de
actuación que consideren el uso de CPAP y/o los nuevos servo ventiladores adap-
tativos (SVA). En el campo de la obesidad, seguimos sin disponer, a la espera de
trabajos actualmente en marcha, de claras indicaciones del uso de CPAP en el
síndrome de obesidad-hipoventilación o si debe ser sustituida por dispositivos de
BiPAP (también conocidos como Bi-presión o binivel) o de ventilación mecánica
no invasiva (VMNI). Finalmente, resaltar también el incremento exponencial de
estudios del sueño por sospecha de SAHS en pacientes de edad pediátrica, en los
que la CPAP también está encontrando un subgrupo de los mismos que se bene-
fician de su uso.

ASPECTOS TÉCNICOS

Las mejoras técnicas en los dispositivos de CPAP han sido incesantes: los com-
presores son cada vez más pequeños, garantizando su portabilidad, y silenciosos,
sus algoritmos de funcionamiento controlan perfectamente la presión adminis-
trada durante todo el ciclo respiratorio, disponemos de una gran variedad de
máscaras que permiten la adaptación de casi cualquier paciente, podemos hu-
midificar eficazmente el aire suministrado... Un escenario que difícilmente po-
díamos imaginar al tratar a los primeros pacientes. Asimismo, la industria in-
corpora constantemente modificaciones en los dispositivos existentes o introduce
nuevas modalidades de soporte ventilatorio nocturno. Las de mayor difusión son
las CPAPs automáticas o también conocidas como dispositivo de presión posi-
tiva autoajustable (APAPs) que, si bien no han acabado de encontrar una clara
indicación terapéutica, han revolucionado en nuestro medio las metodologías de
titulación de la presión efectiva, posibilitando el acceso al tratamiento a un gran
número de pacientes. También se nos presentan nuevas APAPs que serían capaces
de distinguir un evento central de uno obstructivo, o los nuevos servo ventiladores
adaptativos (SVA), capaces de reaccionar a cambios en el volumen corriente y al
cierre de la vía aérea...

En general, podría interpretarse que todo se ha simplificado, que las máquinas

son cada vez más “autónomas” y que algunas pautas de actuación de las unidades

19
de sueño parecen ser cosa del pasado. Obviamente algunas innovaciones, como
las mencionadas graduaciones con APAP, han sido un avance. Sin embargo, es
obligado repensar el papel de las unidades de sueño ante este panorama cambiante.

En primer lugar, ningún clínico con experiencia dudará de una necesaria ex-
pertez médica y de enfermería en el manejo de algunos de los pacientes que se
mencionaban en el apartado anterior: la graduación de CPAP en niños, en algu-
nos ancianos, en EPOC, en pacientes con insuficiencia cardíaca, en pacientes con
somnolencia persistente tras CPAP, en el paciente con ictus, graduación de dispo-
sitivos de presión BiPAP. Aunque las guías reconocen la necesidad de una gradua-
ción convencional en la unidad de sueño para estos casos, la impresión es que ésta
es una práctica infrautilizada en la actualidad. Algunas unidades no las realizan y
tampoco derivan a los pacientes complejos a unidades de nivel superior. Por otra
parte, la graduación en estos casos “difíciles” sólo está al alcance de personal ha-
bituado a realizarla, que haya recibido entrenamiento intensivo previo con casos
“fáciles” y que mantiene un contacto frecuente con la metodología a utilizar.

En segundo lugar, ante la creciente postura de confiar en el funcionamiento

inteligente de los distintos dispositivos y en la información proporcionada por su
software interno, es preciso recordar que pese a la presión del marketing comer-
cial esta postura está avalada por escasas evidencias. En general estos dispositivos
tienen mucho de “caja negra”, siendo sus algoritmos de funcionamiento poco
conocidos y diferentes entre los distintos fabricantes. Por otra parte, los continuos
cambios introducidos tanto en su software como en el hardware, y la diversidad
de nomenclaturas utilizadas para describir su acción, hacen difícil incorporar la
interpretación de la información que proporcionan a la práctica clínica cotidia-
na. Esto ha conducido en los últimos años a iniciativas de expertos en patología
respiratoria del sueño intentando proponer una metodología de monitorización y
lectura de los registros polisomnográficos de pacientes conectados a dispositivos
de soporte ventilatorio7. Aunque quizás reservada únicamente a pacientes con
dificultades de adaptación o con insuficiente respuesta clínica tras una adaptación
al tratamiento con métodos más sencillos, esta metodología parece en el momento
actual la única capaz de proporcionar datos fiables sobre los parámetros funda-
mentales: presiones administradas, fugas no intencionales, estado de la vía aérea
superior, presencia de sueño o vigilia, asincronías paciente-dispositivo...

El reto consistirá en asumir las simplificaciones avaladas por la evidencia cien-

tífica sin olvidar la necesidad de mantener la expertez clínica y técnica necesaria
para asumir pacientes complejos, siendo capaces de monitorizar su interacción
con los dispositivos que vayan incorporándose a nuestro arsenal terapéutico. Sólo
así podremos proporcionar una asistencia de la máxima calidad y seguir lideran-
do los avances terapéuticos en nuestro campo.

20
 ASPECTOS ORGANIZATIVOS

Tras una indicación y titulación correctas, el objetivo básico del circuito asis-
tencial del tratamiento con CPAP es el de conseguir una buena adherencia a la
misma por parte del paciente. Durante años esta ha sido una misión de las uni-
dades de sueño, que monopolizaban todos los aspectos de la atención al paciente
con SAHS. Los resultados conseguidos han sido buenos, con cumplimientos del
tratamiento con CPAP superiores al de tratamientos farmacológicos crónicos y
evidentes efectos favorables para el paciente, tanto desde el punto de vista de la
literatura médica como en la percepción de nuestra práctica clínica cotidiana.
Elemento fundamental de estos buenos resultados ha sido la implicación de la
enfermería, con la progresiva implantación de consultas monográficas de adap-
tación a la CPAP y resolución de los problemas que surgen principalmente en las
primeras fases de uso.

Hoy sabemos que el cumplimiento inicial, que depende en buena parte de las
decisiones adoptadas desde la consulta de enfermería, predice en gran medida el
cumplimiento a largo plazo. También es importante en esta adaptación la habili-
dad clínica del personal médico de la unidad de sueño, capaz de explicar las bases
de la enfermedad, sus repercusiones y la necesidad de tratamiento. Las visitas
periódicas de control a largo plazo y garantizar al paciente la accesibilidad a la
unidad del sueño ante posibles problemas han completado el escenario hasta hace
pocos años.

Todo esto no resulta ya factible. El reconocimiento de la elevada prevalencia

del SAHS y la masiva indicación de CPAPs hace tiempo que desbordó la capa-
cidad de muchas unidades de sueño. En un intento de solucionarlo, muchas han
incorporado al especialista neumólogo extrahospitalario en el circuito asistencial.
Este paso parece incuestionable. Ninguna especialidad puede limitar la atención
de una de sus enfermedades más prevalentes a un reducido grupo de especialistas
por el simple hecho de su mayor expertez en las técnicas diagnósticas. Por otra
parte, resulta ya un hecho común que estos neumólogos extrahospitalarios, sin
ser especialistas en sueño, han recibido una formación adecuada en este cam-
po durante sus años de residencia. Este sistema organizativo ha posibilitado una
franca descongestión de las consultas de sueño en los últimos años y una mejor
accesibilidad del paciente al proceso diagnóstico y de tratamiento del SAHS. Sin
embargo, este modelo parece encaminado también a su próxima saturación y es
preciso plantearse un cambio organizativo que garantice una atención sostenible
de nuestros pacientes. La nueva situación va a estar marcada por dos aspectos
fundamentales.

El primero, común a otros procesos crónicos y prevalentes, ha de ser la impli-

21
cación de la medicina primaria, tanto de los médicos de familia como, especial-
mente, de las consultas de enfermería. De la misma manera que han asumido el
control de muchos pacientes diabéticos o hipertensos, resulta factible aspirar a
su implicación en el control periódico de los pacientes en tratamiento con CPAP,
con capacidad resolutiva ante la aparición de problemas y con el valor añadido de
una función periódica de refuerzo en el cumplimiento del tratamiento en el que la
medicina primaria puede jugar un papel decisivo.

El segundo aspecto es el referente a la incorporación de las nuevas tec-

nologías en la atención ambulatoria de nuestros pacientes. Esto abarca desde la
explotación de los datos acumulados en la memoria de los dispositivos actuales y
la posibilidad de interactuar a distancia con los mismos, hasta la incorporación de
las técnicas de telemedicina y de visitas no presenciales. De todo ello disponemos
de pruebas piloto alentadoras y existen protocolos de investigación actualmente
en marcha, que deberán ser contrastados adecuadamente en la práctica clínica
real.

Probablemente el escenario más claramente previsible es el de las unidades de

sueño y los neumólogos extrahospitalarios asumiendo la primera fase intensiva
de adaptación y resolución de problemas tras la prescripción de CPAP, el segui-
miento posterior de pacientes complejos, la incorporación de los avances técnicos
y la docencia de las personas implicadas en el proceso asistencial. Posteriormente,
el seguimiento a largo plazo estaría centrado en una medicina primaria con fácil
acceso a las unidades de sueño. En ambas fases la enfermería y el uso de las tecno-
logías de la información están llamados a jugar un papel fundamental.

El Grupo Español de Sueño ha realizado aportaciones fundamentales en la

práctica totalidad de los aspectos mencionados en este breve repaso. El presente
Manual de procedimientos resulta una oportunidad de cara a homogeneizar nues-
tra práctica y afrontar la resolución de los retos pendientes.

22
 BIBLIOGRAFíA

1. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep

apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet
1981; 1:862-5.

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airway occlusion during sleep. J Appl Physiol. 1978; 44:931-38.

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4. Wright J, White J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep

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sleep apnoea. Chest 2007; 132:1057-72.

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gevin B, Rouault S, Rabec C, Rodenstein D on behalf of the SomnoNIV Group.
Proposal for a systematic analysis of polygraphy or polysomnography for iden-
tifying and scoring abnormal events occurring during non-invasive ventilation.
Thorax 2012; 67:546-52.

23
24
 PRINCIPIOS BÁSICOS
DE FUNCIONAMIENTO DE LA CPAP

Mónica González Martínez.

Olga Cantalejo Martín.
Carlos Queipo Corona.
Unidad de Sueño y Ventilación. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.

Josep M. Montserrat Canal.

Unidad del Sueño. Servei de Respiratori.
Hospital Clínic. Barcelona.

BREVE HISTORIA DE LA CPAP: de los años 80 hasta nuestros días

Han transcurrido más de treinta años desde la célebre publicación del artículo de
Sullivan et al.1, donde los primeros cinco pacientes tratados con el último avance tec-
nológico del momento dieran paso a la progresiva universalización de la terapia con
presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Este sencillo compresor de aire se
aplicaba mediante una mascarilla apoyada en la nariz, conseguía evitar el colapso de
la vía aérea superior (VAS) y conducía a la resolución total de la enfermedad sin nece-
sidad de recurrir al tratamiento efectivo de la época: la traqueotomía.

Los primeros tiempos no fueron fáciles, en 1984 el mismo grupo de trabajo aus-
traliano exhibe exitosamente el uso domiciliario a largo plazo del tratamiento con
CPAP. Sin embargo, tuvieron que pasar varios años hasta que la comunidad médica
superara el equivocado convencimiento de que la obstrucción parcial o total, dinámica
o estática de la VAS, podía resolverse mediante técnicas quirúrgicas. En nuestro país
la primera información del uso de CPAP llegó en 1987, pero fue en el inicio de los 90

25
 Fig. 1. Compresor de aire tipo Vortex Blower utilizado como CPAP con interfaz crea-
da por Sullivan y Bruderer (izquierda). Modelo reciente de CPAP (derecha).

cuando diferentes autores comunicaron series de pacientes tratados domiciliariamente

con CPAP. Desde entonces el aval científico adquirido por la CPAP como tratamiento
del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es incuestionable, juzgar si
se ha avanzado mucho o poco en estas tres décadas daría lugar a múltiples conjeturas,
pero, sin duda, no existe otro tratamiento no farmacológico tan globalizado y prescrito
millones de veces en todo el mundo.

Los avances técnicos han modificado radicalmente la estética y características de

los equipos, cada vez más pequeños, ligeros, menos ruidosos y confortables -merece la
pena recordar que las primeras CPAP generaban un flujo tan turbulento que la espira-
ción resultaba complicada- y en esta sociedad del desarrollo tecnológico es esperable
que los progresivos modelos de CPAP no dejen de depararnos sorpresas (Fig. 1). Por
otro lado y a pesar de las variedades actuales de aplicar esa presión positiva (CPAP
automática, doble nivel de presión, CPAP con disminución presión espiratoria, presión
servoadapativa, etc.) el fundamento básico sigue siendo el mismo: generar una cámara
de aire mediante presión positiva. Cuánta simplicidad aparente para vencer la comple-
ja fisiopatología del SAHS.

MECANISMOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

CON PRESIÓN POSITIVA

Los eventos respiratorios son secundarios a los distintos grados de colapso de la

vía aérea. Existe una presión crítica durante la inspiración que, si no es contrarrestada
correctamente por la fuerza que genera la contracción de los músculos dilatadores y

26
 Fig. 2. Acción neumo-dilatadora de la CPAP: cierre de luz orofaríngea (izquierda).
Apertura de la misma al aplicar una presión positiva (derecha).

abductores, la VAS se colapsa. En efecto, los músculos implicados en determinar la po-

sición y mantener la estabilidad de esta zona, especialmente de la región velopalatina,
serían incapaces de activarse o producir la suficiente fuerza para vencer los distintos
elementos que tienden a su cierre como en el caso de que existan alteraciones anató-
micas y estructurales. Es aquí donde radica el beneficio de aplicar una presión positiva
que funcionaría imitando lo que debería realizar una musculatura competente, pero en
este caso mediante una acción neumo-dilatadora de la VAS, manteniendo permeable
el conducto (Fig. 2).

El mecanismo de acción de la CPAP es principalmente mecánico, provoca un au-

mento de la sección de la VAS2. Estos cambios afectan fundamentalmente a los diá-
metros laterales3. Es significativo observar como la principal alternativa al tratamiento
con CPAP, el dispositivo de avance mandibular, también actúa del mismo modo, in-
crementando especialmente los diámetros laterales de la VAS. En este sentido se han
postulado otras teorías que trataban de explicar el efecto de la CPAP, no sólo por la
creación de un entorno neumático en la VAS sino a través del incremento de los vo-
lúmenes pulmonares, especialmente de la capacidad residual funcional. Estos cambios
pulmonares se reflejarían incrementando el tono de los músculos dilatadores de la
VAS y/o porque este volumen aumentado se transmitiría a través de la tráquea estabi-
lizando el resto de la VAS. Estas teorías no se han confirmado y en la actualidad sigue
primando, como mecanismo fundamental de acción, el efecto mecánico dilatador de la
CPAP. En resumen, todos los cambios estructurales que provoca la aplicación de una
presión positiva en la VAS (Tabla I) conducen a su estabilidad. Cada paciente precisa
una determinada presión para que la luz de VAS sea adecuada.

27
 Tabla I. Efectos de la presión positiva continua sobre la VAS.

Incremento en el volumen y sección desde la zona nasofaríngea a la orofaríngea, especialmente en

la zona retropalatina y retrolingual.
Aumento de los diámetros laterales, en menor medida de los antero posteriores.
Disminución del espesor de las paredes laterales de la faringe.
Cambios estructurales en los tejidos blandos.
Disminución actividad del músculo geniogloso.

TECNOLOGÍA DE LOS EQUIPOS

Presión fija

La CPAP (“Continuous positive airway pressure” o Presión aérea positiva conti-

nua) se fundamenta, como el propio acrónimo indica, en el suministro de un flujo de
aire que genera una presión que llega, a través de una serie de dispositivos, hasta nues-
tra vía aérea superior evitando el colapso total o parcial de la misma. Un mecanismo
muy sencillo que aporta un gran beneficio. El tratamiento con CPAP precisa de tres
elementos básicos y varios opcionales de los que se tratará más adelante. Los elementos
básicos son la CPAP, un tubo coarrugado o tubuladura y una interfaz o mascarilla.

La CPAP es un dispositivo hecho habitualmente de PVC con una entrada y una

salida de un flujo de aire. El aire ambiental aspirado pasa a través de un filtro a un
compresor y mediante un sistema de turbinas se genera un flujo que presuriza todo el
sistema (relación entre el flujo que genera la CPAP y la resistencia que representa la
fuga controlada de la mascarilla). Un microprocesador varía el voltaje administrado
a la turbina lo que modifica el flujo y, en consecuencia, la presurización del sistema.
Un sensor registra la presurización del sistema para controlarlo y mantener la presión
convenida en función de nuestros requerimientos (aumentar en mayor o menor grado
el flujo). El interior de la máquina está cubierto de material que absorbe los ruidos y
las vibraciones generados por la turbina (Fig. 3). El filtro a través del cual el aire entra
en el dispositivo antes de ser presurizado puede ser simple, para eliminar las partículas
de mayor tamaño, o hipoalergénico para las más pequeñas como el polen. Para que
la presión que llega al paciente sea la convenida, la continuidad del circuito debe ser
estanca, sin fuga alguna de aire salvo la calibrada en la interfaz, de no ser así el paciente
estaría infratratado o maltratado.

28
 Fig. 3. Interior de una CPAP.

Los equipos de CPAP suministran una presión mínima de 4 cm H2O y una máxi-
ma de 20 cm H2O. La presión mínima evita la reinhalación del aire ya respirado,
“rebreathing”. Estas presiones se alcanzarán cuando la resistencia ocasionada en la
tubuladura es detectada por el sensor situado en el interior del dispositivo. La adicción
de elementos de distinta índole entre la CPAP y la vía aérea del paciente puede crear
un factor de confusión en el suministro exacto de presión.

Una CPAP sin accesorios en nuestros días oscila en un peso entre 1,3 y 1,8 kg, y sus
dimensiones progresan en cada nuevo diseño con el propósito de confundirlo algún
día con un nuevo apéndice en nuestra anatomía. En su modo más simple, una CPAP
consta de un pulsador de encendido y apagado, otro más para modificar la presión y
una opción de “rampa”. La opción rampa tiene el propósito de incrementar lentamen-
te la presión hasta alcanzar el valor prefijado de modo que la adaptación resulte más
confortable. Dependiendo del modelo, podremos disponer de un contador horario,
bien de las horas en las que estuvo encendido el dispositivo o de las que el paciente
estuvo respirando por su mascarilla, este dato puede ser visualizado en el propio dis-
positivo o descargado mediante una tarjeta de memoria o puerto y así conocerlo de
forma más detallada. Prácticamente todos los modelos actuales contabilizan las horas
reales de uso. Los dispositivos cuentan con un sistema de compensación manual o de
autocompensación a variaciones de presión atmosférica y unos rangos de humedad
ambiental de no condensación.

La obtención de una presión fija efectiva para cada paciente se denomina titula-

29
 Tabla II. Fórmulas matemáticas más utilizadas.

Hoffstein Presión = (IMC x 0,16) + (CC x 0,13) + (IAH x 0,04) - 5,12

Series Presión= (IMC x 0,193) + (CC x 0,077) + (IAH x 0,02) – 0,611

Stradling Presión= (ODI x 0,048) + (CC x 0,128) + 2,1

IMC: Índice de masa corporal. CC: Diámetro de cuello. IAH: Índice de apnea-hipopnea.
ODI: Índice de desaturación de oxígeno.

ción y puede conseguirse de diferentes maneras. Clásicamente se ha considerado la

polisomnografía convencional (PSG) el “gold standard” de la titulación, sin embargo,
desde la validación de los sistemas de CPAP automática4, en el mayor porcentaje de los
casos (aproximadamente el 80%) puede conseguirse con éxito la titulación mediante
este método, como se mencionará más adelante. Procedimientos mucho más simplifi-
cados como el uso de diferentes fórmulas matemáticas (Tabla II) pueden ofrecer una
alternativa en el momento inicial de tratamiento, sin embargo en la actualidad, con la
posibilidad y fácil disposición de las CPAP automáticas, ningún paciente debería ser
tratado a largo plazo sin una titulación previa mediante este procedimiento, reservan-
do la PSG para los casos en que la CPAP automática no está recomendada tales como
enfermedad pulmonar significativa como EPOC severa u otras patologías que condi-
cionen insuficiencia respiratoria nocturna o desaturaciones no condicionadas por el
SAHS, posibilidad de SAHS central relacionado con fallo cardíaco o patología cerebro
vascular, situaciones que condicionan ausencia de ronquido vibratorio como la uvulo-
palatofaringoplastia, o patologías no respiratorias del sueño que pueden condicionar
el éxito de la titulación.

Presión variable

Como se ha mencionado, un paso adelante en la evolución de la presión fija ha

sido la consecución de una presión variable mediante las CPAPs automáticas o APAPs
(“Auto positive airway pressure”). Las APAP realizan un test de reconocimiento respi-
ración a respiración para ajustar su presión a la necesidad del paciente, administrando
siempre la mínima necesaria para que el tratamiento sea adecuado. Variaciones entre
modelos y software mejoran la rigurosidad de los ajustes a los eventos5. Debemos fijar
una presión mínima, una presión máxima y opcionalmente una rampa. Cuentan con
una tarjeta de memoria que guarda los registros nocturnos, permitiéndonos un poste-

30
rior análisis de lo sucedido ya que su software analiza las modificaciones de presión,
tiempo de fuga máxima y media y el IAH (índice de apnea-hipopnea) residual, así
como los días y el número de horas de uso, tema que se tratará con más profundidad
en otro apartado.

En busca siempre de una mayor comodidad y de un mejor cumplimiento, los dis-

positivos más evolucionados tienen opciones más complejas, con las que es posible
facilitar la transición entre las fases inspiratoria y espiratoria o bien disminuir la pre-
sión al inicio de la espiración. Mencionar también otras funciones más básicas como
el autoapagado: cuando el paciente se retira la mascarilla, la CPAP se apaga automá-
ticamente, o las alarmas de fuga o desconexión. Cada APAP deberá ser utilizada con
un modelo concreto de mascarilla ya que estas están calibradas en función de la fuga y
espacio muerto de cada una pudiendo condicionar diferencias significativas de presión.
Esto supone un obstáculo cuando las interfaces utilizadas no son de la misma casa
comercial que el dispositivo.

Estos dispositivos cuenta en la actualidad con dos aplicaciones fundamentales, la

consecución de una presión fija tras una o varias noches de titulación y su utilización
como tratamiento en pacientes seleccionados. Dependiendo del algoritmo de actua-
ción, la APAP responderá con mayor o menor sensibilidad a los diferentes eventos:
cese total de la magnitud del flujo inspiratorio (apnea), cese parcial (hipopnea), limi-
tación al flujo (vibración o “flattening” del contorno de la onda de flujo), ronquido
y/o impedancia de la vía aérea. Existe una gran variabilidad en el reconocimiento de
los diferentes eventos según el equipo utilizado6. Si no se detecta ninguna de las varia-
bles analizadas, la presión va disminuyendo hasta que los eventos vuelven a aparecer.
Fugas importantes de aire pueden confundir al dispositivo e inducir incrementos de
presión innecesarios. Las gráficas detalladas y el análisis visual de un clínico experto
nos aportarán valiosas y diferentes informaciones.

En cuanto a su uso como tratamiento, los pacientes supinos o fase dependiente y

los requerimientos de presión elevados podrían beneficiarse de esta presión variable,
ya que las necesidades de presión durante la noche pueden oscilar significativamente y
una presión fija supondría un exceso de aire en unos momentos y un déficit en otros
con los consiguientes trastornos que esto produce (aerofagia, despertares secundarios
a incrementos de presión…). Además, hay que tener en cuenta que la presión siempre
se modifica después de que aparezca el evento, es decir, va por detrás del mismo. Este
hecho, según la “habilidad” del software de cada equipo, puede suponer la existencia
de un índice de eventos residuales elevados que pueden comprometer el éxito del tra-
tamiento. Por otro lado y aunque inicialmente se pensó que estos dispositivos podrían
mejorar el cumplimiento, muchos de los estudios realizados no han mostrado diferen-
cias significativas7, y los que han encontrado variaciones, aunque significativas desde el
punto de vista estadístico, son tan escasas que no son clínicamente relevantes.

31
 Fig. 4. Diferentes registros de APAP.

En la figura 4 se puede observar una titulación válida (A) con equipo AutoSet, sin
fugas y con correcto control de eventos. Utilizaremos la presión visual que cubra el
90% del registro excluyendo los periodos de fuga elevada si existiesen (en el ejemplo
P90 de 12 cm H2O). Titulación no válida (B) con el mismo equipo por fugas no permi-
tidas en la mayor parte de la noche que condicionan picos de presión, tener en cuenta
que en presencia de fuga elevada el IAH residual no es valorable. En el gráfico inferior
izquierdo (C), se observa el uso del equipo REMstar Auto como tratamiento del SAHS
supino dependiente. Observar los decalajes de presión en las diferentes partes del regis-
tro en relación a la posición del paciente, se observa también como la fuga calibrada
es proporcional al incremento de presión del equipo. El mismo equipo con presión
fija (D), nos proporciona información sobre cumplimiento, fugas e IAH residual en
un paciente previamente titulado con APAP a 10 cm H2O. Finalmente a considerar
un aspecto importantísimo, aunque los sensores actuales son muy sólidos, miden muy
bien la presión y también de un modo aceptable el volumen, uno de los puntos más
importantes a tener en cuenta con los equipos es su calibración que debe de realizarse
con una cadencia periódica por lo menos cada 3 meses.

32
COMPLEMENTOS DEL EQUIPO

• Humidificadores: incrementan la humedad del aire con el propósito de evi-

tar la sequedad de la mucosa nasal y sus desagradables síntomas (congestión,
epistaxis, estornudos de repetición...). Son dispositivos externos y cada vez con
mayor frecuencia acoplables al modelo específico de CPAP, permitiendo en este
caso reducir el espacio muerto del equipo. Son dispositivos de PVC con base
metálica que se coloca sobre una resistencia. Tienen la opción de modificar la
temperatura de dicha resistencia en función de nuestros requerimientos. Según
el modelo las graduaciones serán diferentes aconsejando a nuestros pacientes
que si perciben sequedad nasal, congestión, etc. deberán subir la temperatura y
si se produce condensación habrá que bajarla. Su colocación deberá ser inferior
al nivel de la cama para dificultar que la condensación alcance la mascarilla.
Las casas comerciales recomiendan el uso de agua destilada en estos aparatos
para alargar su vida y mejorar su funcionamiento, no siendo necesario agua
estéril ni embotellada8, aunque sí se recomienda su renovación diaria. Estu-
dios sugieren el aumento de colonizaciones y la conveniencia del uso de filtros
antibacterianos9. La cantidad a utilizar cada noche también está indicada en el
recipiente del humidificador. En el caso de que no se haya solucionado el pro-
blema de congestión y aun así se produzca condensación, sería aconsejable el
uso de un forro para la tubuladura. Los humidificadores de última generación
cuentan con sensores de humedad dentro y fuera de los dispositivos que detec-
tan cambios de temperatura para ajustarse a las condiciones ambientales y así
evitar la condensación en el tubo. También disponen de un sistema de “caja
estanca” impidiendo que el contenido del humidificador acceda a la CPAP y
deteriore el equipo.

• Tubuladuras: actualmente manejamos dos tipos de tubuladuras. La tubuladu-

ra estándar hecha de plástico flexible de 2 m de largo y un diámetro interno de
19 mm, y una tubuladura más ligera conocida como Slimline también de plás-
tico flexible, pero de una longitud de 1,8 m y un diámetro interno de 15 mm.
Existe una variante de ambas que incorpora un sistema eléctrico calefactor que
calienta el aire a su paso por el tubo.

• Forros para tubuladura: son dispositivos de nylon o poliéster y sin contenido

de látex diseñados con el fin de evitar la condensación y la pérdida de tempera-
tura del aire en la tubuladura.

• Filtro antibacteriano: diseñado para evitar la difusión de microorganismos.

Con carcasa externa estanca e interior hidrofóbico, se colocara a continuación
de la CPAP o en el caso de que dispongan de humidificador a continuación
de este10, siguiendo la orientación indicada en el dispositivo para la correcta
colocación.

33
 • Conexión de oxígeno: dispositivo acoplado a la tubuladura, se pueden colocar
en la salida de la CPAP o en su parte más proximal a la mascarilla, consiguien-
do de este último modo una concentración mayor de oxígeno.

• Interfaz o mascarilla: sin duda el complemento más importante del equipo,

pone en conexión la presión positiva con la vía aérea del paciente. Elegida se-
gún las necesidades o la fisionomía del paciente, pueden ir desde dos olivas na-
sales colocadas en cada fosa a un casco que nos cubre por completo la cabeza.
Tenemos mascarillas nasales y oronasales o faciales, de todo ello se tratará en
otro capítulo.

SEGURIDAD, AJUSTE Y MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS

Los equipos de CPAP tienen como elemento fundamental un generador de flujo de

aire que a través de una tubuladura y unos elementos de conexión con el paciente (in-
terfaz nasal, bucanasal, olivas nasales, etc.) se encargan de proporcionarle una determi-
nada presión en la vía aérea para evitar el colapso de esta. Todos los equipos y produc-
tos sanitarios, entre ellos los equipos de CPAP y los demás elementos accesorios para
el tratamiento, deben cumplir unos requisitos específicos para su comercialización, si
bien estas normativas varían en los diferentes países. En Europa se debe cumplir la
Directiva Europea 93/42/CEE referente a los productos sanitarios, modificada por la
Directiva 2077/47/EC, y la correspondiente obtención del certificado de declaración
de conformidad (marchamo CE, con su número de identificación, que debe colocarse
de manera visible e indeleble en el equipo)11,12. Además también existen unos estánda-
res internacionales (normas ISO) que definen ciertos requisitos básicos en los equipos
de CPAP y sus accesorios referentes a diversas variables (vibración y ruido, rango de
presiones / flujos, etc.) que específicamente están recogidas en las ISO 17510-1:2007
y ISO 17510-2:2007 (en España adoptada con la nomenclatura UNE-EN ISO 17510-
1:2009 y UNE-EN ISO 17510-2:2009, respectivamente)13,14.

Hay que resaltar que todas estas normativas, con amplios márgenes que casi todos
los aparatos suelen cumplir, no afectan al diseño o fabricación de los equipos, ni por
supuesto en los algoritmos que los controlan, de ahí que existan unas diferencias muy
significativas entre los distintos productos comercializados. Además, para los equipos
de más complejidad como la CPAP automática no existe ningún tipo de estandariza-
ción. Tampoco existe ninguna directiva ni normativa que afecte al mantenimiento de
los equipos y el seguimiento de su correcto funcionamiento a lo largo de la vida útil de
los aparatos.

Cuando se adjudican los concursos públicos de las terapias respiratorias domicilia-

rias, desde la administración es relativamente sencillo controlar que los equipos que
presentan en sus ofertas las compañías proveedoras cumplen con esos requisitos míni-

34
mos recogidos en las directivas y normas ISO, pero es fundamental el asesoramiento de
los neumólogos que trabajan en las unidades de sueño para aportar su conocimiento
en la valoración de esos otros aspectos no contemplados en las normas. Esta cola-
boración es imprescindible para asegurar a largo plazo la calidad de los equipos de
tratamiento que después van a utilizar los pacientes y la adecuación para el control de
sus patologías.

Siendo ineludible que todo el equipamiento que se utiliza para el tratamiento con
CPAP cumpla absolutamente con las normativas que les afectan, no lo es menos la
necesidad de un correcto seguimiento y mantenimiento de los mismos.

En la instalación de los equipos en el domicilio del paciente por parte de la compa-

ñía proveedora del servicio, además de proporcionar las instrucciones precisas para el
manejo del dispositivo y los accesorios correspondientes, deben ajustar la presión a la
prescrita y obligatoriamente verificar con un manómetro calibrado la misma. Cada fa-
bricante marca unas instrucciones específicas para sus equipos que, por lo general, son
unas recomendaciones de mínimos necesarias para evitar el deterioro de los aparatos y
accesorios. Pero teniendo en cuenta que se trata de equipos ubicados en los domicilios
de los pacientes y, por tanto, su cuidado diario no tiene ninguna supervisión, es indis-
pensable realizar periódicamente (al menos de forma trimestral) las siguientes acciones
(Tabla 3):

• Verificación del estado general del equipo (limpieza, etc.) y estado del cable de
alimentación de red. Comprobar el estado de los accesorios y material fungible,
siendo fundamental la estanqueidad de la tubuladura y el estado de la interfaz
(arnés, mascarilla, etc.) y el humidificador si se dispone de él. Cualquier parte
rota o deteriorada que impida el tratamiento será reemplazada.

• Comprobar el estado del filtro de entrada de la máquina o filtro de partículas

gruesas.

• Tras conectar el equipo a la red eléctrica, proceder al encendido del equipo y

realización de autotest si está disponible.

• Medición del nivel de ruido y vibraciones. El nivel de ruido en ningún caso debe
ser superior a 30 db a una presión de 10 cm H2O.

• Medición de la presión / presiones de funcionamiento, para lo cual se utilizará

un manómetro (que cumple con todos los requisitos de revisión y calibración)
que se conectará a la salida a la tubuladura en el lugar donde se debiera conec-
tar la mascarilla del paciente. Cuando se detecten variaciones mayores de ± 0,5
cm H2O para presiones ≤ 15 cm o de ± 1 cm H2O para presiones ≥ 15 cm, se

35
 deberá proceder a una calibración específica siguiendo las instrucciones técni-
cas del equipo. Si a pesar de esto persistieran las diferencias debe procederse a
sustituir el equipo. Este apartado es de gran trascendencia para garantizar una
estabilidad en el tratamiento.

• Por último se deberá apagar y volver a encender el equipo para comprobar que
todos los parámetros se mantienen en sus valores correctos prescritos por el
facultativo.

Las compañías proveedoras de los servicios de terapias respiratorias domiciliarias

deben cumplir con un riguroso programa de revisiones y mantenimientos de los equi-
pos instalados, siendo responsabilidad de las administraciones exigir en sus concursos
planes específicos y detallados de esas tareas, así como vigilar que estas se lleven a
cabo.

Tabla III. Mantenimiento preventivo de equipos de CPAP.

Comprobación general del estado del equipo y accesorios (filtros, tubuladuras, interfaces, etc.).
Comprobación estado de filtro de entrada o de partículas gruesas.
Puesta en marcha del equipo y realización de autotest (si está disponible en el equipo).
Detección de vibraciones y medición del nivel de ruido (< 30 dB a una presión de 10 cm H2O).
Comprobación de presiones en la salida de la tubuladura.
Apagar / encender equipo y comprobar mantenimiento de parámetros.

36
 BIBLIOGRAFíA

1. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep ap-
noea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;
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sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2005; 60:68-75.

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changes induced by CPAP in normal subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1996;
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livery of particulate matter through positive airway pressure devices (CPAP/BPAP).
Sleep Breath 2012; 16:193-8.

37
11. Council Directive 93/42/CEE of 14 June 1993, concerning medical devices. Euro-
pean Comunity Council. Official Journal L169.

12. Directive 2007/47/EC of the European Parliament and of the Council of 5 Septem-
ber 2007 amending Council Directive 90/385/EEC on the approximation of the laws
of the Member States relating to active implantable medical devices, Council Directive
93/42/EEC concerning medical devices and Directive 98/8/EC concerning the placing
of biocidal products on the market. Official Journal L247.

13. International Organization for Standarditazion. ISO 17510-1:2007 Sleep apnoea

breathing therapy - Part 1: Sleep apnoea breathing therapy equipment.

14. International Organization for Standarditazion. ISO 17510-2:2007 Sleep apnoea

breathing therapy -- Part 2: Masks and application accessories.

38
 Principios básicos del funcionamiento
y características de la ventilación
no invasiva y de la servo-ventilación
adaptativa

Cristina Embid López.

Mireia Dalmases Clèries.
M. Dolores Núñez Fernández.
Josep M. Montserrat Canal.

Unidad del Sueño. Servei de Respiratori.

Hospital Clínic. Barcelona.

PRINCIPIOS BÁSICOS Y CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO

DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)

La ventilación mecánica es un método de apoyo a la función del aparato respirato-

rio cuando este, por diversas circunstancias, no puede llevar a cabo su función ventila-
toria y el consiguiente intercambio gaseoso. Los equipos de VMNI generan una BiPAP,
también conocida como Bi-presión o binivel.

Clasificación

La ventilación mecánica puede ser:

1. Invasiva: administrada a través de un tubo endotraqueal, requiriendo por lo

tanto sedación del paciente y siendo de utilidad en fase aguda.

2. No invasiva en patología pulmonar descompensada (EPOC): se administra me-

39
 diante una mascarilla, sin sedación y, por lo tanto, dejando indemnes los me-
canismos de defensa de la vía aérea superior. Este tipo de ventilación se aplica
ampliamente en la actualidad y se considera que evita un número considerable
de intubaciones endotraqueales.

3. La VMNI domiciliaria es la técnica de ventilación no invasiva que se utiliza

para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica en fase
estable que se realiza en el domicilio en lugar del hospital1.

Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica

Las enfermedades que responden a la VMNI2 se caracterizan por una hipoventila-

ción progresiva que inicialmente suele ser únicamente nocturna pudiendo evolucionar
a hipoventilación diurna. Esta hipoventilación viene determinada por un desequilibrio
entre la demanda y la capacidad de oferta de trabajo respiratorio que se produce por
diversos factores como son el aumento de la impedancia mecánica, la debilidad mus-
cular y el aumento de la resistencia en la vía aérea superior. Estos factores, tal y como
se muestra en la figura 1, pueden dar lugar a la aparición de trastornos respiratorios
del sueño e hipoventilación alveolar. La hipoventilación produce hipercapnia noctur-
na con efectos sobre la arquitectura del sueño y aparición de sintomatología diurna
tal como fatiga, hipersomnia y cefalea matutina. Este aumento crónico de dióxido de
carbono, aumenta la retención de bicarbonato por el riñón, hecho que provoca una
mayor hiporrespuesta del centro respiratorio y favorece que se perpetúe la retención
de CO2 que, si se mantiene, puede acompañarse de deterioro gasométrico diurno con
hipercapnia, y en ocasiones, también hipoxemia grave. El papel de la ventilación mecá-
nica domiciliaria es el de detener este círculo vicioso que favorece la retención crónica
de CO2, mejorando el intercambio gaseoso, la calidad del sueño y los síntomas diurnos
relacionados con la hipercapnia3.

Objetivos de la VMNI

Los principales objetivos de la ventilación domiciliaria son: 1) corregir la hipoven-

tilación alveolar en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica, 2)
disminuir el trabajo respiratorio, 3) mejorar la función de los músculos implicados en
la ventilación y 4) evitar los episodios de colapso de la vía aérea superior.

Funcionamiento de la VMNI

Existen fundamentalmente dos modos de ventilación domiciliaria que van a deter-

minar el tipo de ventilador a escoger entre los múltiples modelos disponibles: espontá-
neo y controlado4, 5.

40
 Enfermedades hImpedancia mecánica Esfuerzo Respiratorio
Restrictivas Debilidad Muscular
EPOC Respiratória
hResistencia Vía Aérea
Obesidad Superior
demanda capacidad

Trastornos respiratorios
Hipoventilación alveolar
del sueño

Deterioro del intercambio de gases nocturno

Acción VNI
(hPaCO2, iPaCO2)

Síntomas diurnos
iImpulso ventilatorio Inicio VNI
hCalidad de vida

Deterioro del intercambio de gases diurno

Agudizaciones y
complicaciones

Hospitalizaciones frecuentes gMuerte

Fig. 1. Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria hipercápnica.

41
 Fig. 2. Disparo en ventilación por BiPAP o binivel en modo espontáneo. Las flechas
señalan el inicio de la inspiración (trigger inspiratorio o disparo) por parte del ventila-
dor de forma sincrónica con el esfuerzo inspiratorio. V: Flujo, VI : Volumen pulmonar,
P: Presión muscular, P: Presión suministrada por el ventilador. Figura cortesía del Dr.
Ramón Farré y Dr. Daniel Navajas.

El modo espontáneo es el más utilizado actualmente, dado que es el que permite

el mayor confort para el paciente y es el de más fácil adaptación. Habitualmente se
realizará con ventiladores BiPAP en los que se pautan unas presiones prefijadas por lo
que el volumen corriente (VC) va a ser variable. Se caracterizan por generar dos niveles
de presión, uno durante la inspiración (IPAP) y otro a la espiración (EPAP o PEEP),
siendo esta diferencia de presión lo que va a generar el soporte de presión (PS) suminis-
trado a los esfuerzos respiratorios del paciente. Estos ventiladores surgieron como una
derivación de los sistemas de CPAP para aumentar su confort. En este modo de venti-
lación es el paciente el que decide el inicio y el fin de su inspiración, por lo tanto de su
tiempo inspiratorio (Ti), de forma que el ventilador será activado por el paciente cuan-
do inicie la inspiración (trigger o disparo) (Fig. 2) y finalizará el soporte ventilatorio
(ciclado) (Fig. 3) justo antes del inicio de la espiración espontánea (trigger espiratorio,
que en este modo, como veremos más adelante, se activa cuando el flujo inspiratorio
se reduce en un determinado porcentaje debido a la progresiva insuflación pulmonar).
Es recomendable añadir una frecuencia respiratoria de respaldo o de seguridad (modo
asistido-controlado) (Fig. 4). La sensibilidad de la activación y ciclado del ventilador

42
 Fig. 3. Ciclado en ventilación por presión BiPAP o binivel en modo espontáneo. Las
flechas señalan la finalización del soporte ventilatorio justo antes del inicio de la espira-
ción espontánea (trigger espiratorio o ciclado). V: Flujo, VI : Volumen pulmonar, P: Pre-
sión muscular, P: Presión suministrada por el ventilador. Figura cortesía del Dr. Ramón
Farré y Dr. Daniel Navajas.

puede ser automática o regularse en función del tipo de ventilador y para evitar erro-
res de ciclado es posible programar un Ti máximo en algunos ventiladores para los
ciclos controlados cuando se activa la FR de respaldo (modo asistido-controlado). Las
ventajas de estos ventiladores son su trigger de flujo de alta sensibilidad, lo que va a
facilitar una mejor adaptación y la posibilidad de compensación de pequeñas fugas.
Presentan limitaciones en pacientes con muy baja compliance en que para una correcta
ventilación pueden ser precisos niveles de IPAP mayores de los límites de la mayoría
de ventiladores de presión, si bien hoy en día en la mayoría de modelos el límite máxi-
mo de IPAP es bastante elevado (25 cm H2O). Generalmente no disponen de batería
interna (aunque actualmente algunos sí tienen) y tienen menor número de alarmas.

En el modo controlado de ventilación, el respirador es el que decide la duración

del Ti y la FR que han sido previamente prescritas por el clínico. El paciente puede
disparar el respirador (trigger), pero no puede decidir el Ti que está programado
en el ventilador (Fig. 5). Además del Ti y la FR, se debe seleccionar la forma de
asistencia inspiratoria (un nivel de presión predeterminado = presión control /

43
 Fig. 4. Ventilación por presión BiPAP o binivel, modo asistido-controlado con FR
de respaldo. El ventilador dispara un ciclo controlado (flecha en negro) en ausencia de
esfuerzo respiratorio durante un tiempo máximo determinado definido por la FR de
respaldo programada. V: Flujo, VI : Volumen pulmonar, P: Presión muscular, P: Presión
suministrada por el ventilador. Figura cortesía del Dr. Ramón Farré y Dr. Daniel
Navajas.

Fig. 5. Ventilación por presión BiPAP o binivel, disparo y ciclado en modo controlado.
Las flechas marcan el disparo y el ciclado en ausencia de esfuerzo respiratorio, en base a
la FR pautada (disparo) y en base el tiempo inspiratorio programado (ciclado). V: Flujo,
VI : Volumen pulmonar, P: Presión muscular, P: Presión suministrada por el ventilador.
Figura cortesía del Dr. Ramón Farré y Dr. Daniel Navajas.

44
 Tabla I. Comparación entre ventiladores volumétricos y presiométricos.

Volumétrico Presiométrico

Patrón de la curva de presión

Patrón de la curva de flujo

Volumen fijo a pesar de

Tipo de asistencia Presión fija. VC puede variar
resistencia (R) o compliance
ventilatoria con los cambios de R o C.
(C) cambiantes.

Mantiene un flujo Mantiene una presión

Variable controlada inspiratorio prefijado inspiratoria programada
constante. constante.

Posible: flujo y volumen

Ajustes respiración a No es posible: el ventilador
pueden variar respiración a
respiración suministra una asistencia fija.
respiración.

Posibilidad de garantizar un
Sí (en ausencia de fugas). No.
vc fijo

Limitada (útil en pacientes

Presión pico en vía aérea No limitada. en riesgo de barotrauma o
distensión gástrica).

Pobre, las fugas pueden i

Bueno para fugas leves-
Compensación de fugas el volumen suministrado y
moderadas.
producir hipoventilación.

modo presiométrico, o un volumen predeterminado = volumen control / modo

volumétrico) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP o EPAP). Las
características generales y diferenciales de los ventiladores por volumen y por
presión están descritas en la tabla I.

45
 Dentro de los modos controlados, la ventaja de los programados por presión res-
pecto a los volumétricos es la reducción del riesgo de barotrauma (sobre todo en pa-
cientes portadores de traqueostomía) y la reducción de las fugas perimascarilla por
hiperpresión en los casos de asincronías por espasmo de glotis o al toser o deglutir, que
posteriormente detallaremos.

La imposibilidad de los modos controlados de ventilación de adaptarse a los re-

querimientos variables del paciente, hace que sean peor tolerados que los modos es-
pontáneos por los pacientes. Otra desventaja es la incapacidad para compensar fugas.
Presentan, sin embargo, otras ventajas, dado que mejoran el soporte ventilatorio en
aquellos casos en los que el trigger inspiratorio, el Ti o la FR espontánea del pacien-
te no son suficientes para asegurar una ventilación minuto adecuada, por lo que se
utilizan preferentemente en pacientes con dependencia total de la VMNI. Las formas
mixtas (ventiladores de presión con volumen objetivo) en cambio, respetan el Ti del
paciente siempre que en cada ciclo respiratorio se asegure un volumen mínimo.

A nivel práctico, para iniciar la ventilación es muy importante el entrenamiento y la

educación del paciente con la presencia en todo momento del equipo responsable de la
terapia al lado y adecuando la interfase, el modelo de ventilador y el modo ventilatorio
a cada paciente según características individuales y patología de base.

Mientras que los respiradores utilizados en las unidades de cuidados intensivos

(UCI) clásicamente utilizan un doble circuito con una válvula espiratoria integrada, en
VMNI se pueden utilizar dos tipos de circuitos:

a. Un primer tipo de circuito similar al usado en la UCI con una única

tubuladura o doble tubuladura en el que la inspiración y la espiración
están separadas, pero que presenta una válvula espiratoria para evitar la
reinhalación de CO2.

b. Un segundo tipo de circuito que no tiene una verdadera válvula espira-

toria y que a menudo se utiliza con una tubuladura única, con el riesgo
de reinhalación que ello conlleva. Para evitar la reinhalación, este siste-
ma incluye una fuga calibrada (llamada fuga intencional) ya sea en la
mascarilla o en el circuito. Este tipo de circuito es el más utilizado en los
ventiladores bipresión, también conocidos como binivel o BiPAP. Por
todo ello, es imperativo prefijar una EPAP mínima de 4 cm H2O para
asegurar un lavado efectivo de CO2 por dicha fuga intencional.

Los parámetros de inicio recomendables serán infra terapéuticos y se deberán ir in-

crementando en base a la tolerancia del paciente, la sincronización paciente-ventilador
y a los cambios en la gasometría arterial. La EPAP inicial será de 4 cm H2O (a titular

46
 Tabla II. Parámetros ventilatorios habitualmente utilizados.

Modalidad VNI Parámetros

IPAP (PS + EPAP o PEEP): 14 a 20 cm H2O

EPAP: 4-10 cm H2O (previa titulación si SAHS)

Modo espontáneo FR: 12 rpm

Ti mín: 0,8 seg, Ti máx: 1,5 seg.

Sensibilidad disparo máx, ciclado 75% del flujo máx.

Ventilación por presión: IPAP 15-25 cm H2O

Ventilación por volumen: volumen corriente 10 ml/kg (no invasiva),
volumen corriente 5-10 ml/kg (invasiva)

FR: 15-20 rpm

Modo controlado
Ti (relación I/E): 30-50%

Alarmas: P mínima (desconexión): 5 cm H2O

P máxima: 40 cm H2O
FR máxima: 30 rpm

en caso de pacientes con SAHS añadido) con una IPAP variable (entre 8-12 cm H2O),
siendo recomendable que el diferencial de presión entre ambas, es decir, el soporte
de presión (PS), no sea inferior a 8 cm H2O, con una FR de respaldo entre 12-15
rpm (2 rpm por debajo de la FR en reposo). Tras 30 minutos de uso con el paciente
adaptado y adecuada interacción paciente-ventilador, se deberá valorar la eficacia de
la ventilación mediante la realización de una gasometría arterial con reducción de la
CO2 que confirme la eficacia de la ventilación. Pueden ser de utilidad también técnicas
no invasivas como la determinación de la SatO2 mediante oximetría y la detección del
CO2 transcutáneo (PTcCO2). Es muy útil la gasometría en el momento de despertarse
y la valoración del bicarbonato como expresión indirecta de hipercapnia crónica. Los
parámetros más utilizados en la práctica clínica habitual se resumen en la tabla II.

Asincronías

La interacción entre el paciente y el ventilador es un importante desafío clínico

durante la VMNI. Las definiciones clásicas de los diferentes eventos respiratorios noc-

47
turnos observados en respiración espontánea no son aplicables a la respiración con
presión positiva. De hecho, la principal diferencia durante la VMNI radica en la con-
tinua interacción entre el ventilador, generando una presión positiva intermitente, y el
impulso central respiratorio del paciente. Durante la VMNI, el paciente es asistido por
el ventilador, y los eventos observados pueden proceder del paciente, del ventilador o
de la pobre sincronización entre ambos. Las asincronías aparecen cuando se produce
un desajuste entre el estímulo (paciente) y las respiraciones asistidas mecánicamente
(ventilador) y/o cuando la entrega de flujo por parte del ventilador es inadecuada para
sincronizar la demanda de flujo ventilatorio del paciente a pesar del tiempo inspirato-
rio pautado. Por todo ello, para poder evaluar la efectividad de la VMNI, además de
los parámetros diurnos especificados anteriormente, es recomendable la monitoriza-
ción de la ventilación durante el sueño mediante la realización de una polisomnografía
convencional en algunos pacientes6, así como mediante la utilización de los softwares
disponibles en cada vez un mayor número de ventiladores, a través de la revisión de los
datos almacenados en la memoria interna de los mismos7, 8.

Durante la VMNI, es posible la aparición de un colapso dinámico de la vía aérea

superior a diferentes niveles. La localización de dicho colapso va a responder a un
mecanismo fisiopatológico diferente que a continuación se detalla.

• Obstrucción nasal. Desarrollo de rinitis como consecuencia de la presión po-

sitiva nasal.

• Colapso faríngeo. El colapso pasivo de la VAS resulta de la incapacidad de la

ventilación a presión positiva para estabilizar la VAS a lo largo de todo el ciclo
respiratorio y sería comparable al que ocurre en el SAHS. Durante la inspira-
ción una mayor reducción en la permeabilidad de la vía aérea puede conducir a
un colapso completo de la misma. El aumento del esfuerzo inspiratorio refleja
la persistencia del impulso respiratorio intentando vencer la obstrucción. Estos
esfuerzos se prolongan hasta la aparición de un microarousal, reestableciendo
el tono muscular de la VAS y poniendo fin al evento y se caracterizan porque
pueden presentarse signos de aumento del esfuerzo toracoabdominal o desfase
en dichos movimientos así como incoordinación toracoabdominal (Fig. 6).

• Cierre de glotis. La hiperventilación inducida por el respirador puede producir

la aducción de las cuerdas vocales y el consecuente cierre de glotis. El cierre de
glotis es proporcional a la ventilación total e inversamente proporcional al end-
tidal CO2. Este tipo de eventos se caracterizan por una reducción o abolición
simultánea del esfuerzo inspiratorio (reducción o abolición de los movimientos
toracoabdominales), reflejando probablemente una disminución del impulso
ventilatorio (Fig. 7).

48
 Flujo

Banda torácica

Banda abdominal

Sumatorio

Presión VNI

Flujo

Banda torácica

Banda abdominal

Sumatorio

Presión VNI

Fig. 6. Colapso faríngeo por hipopneas obstructivas (presencia de morfología carac-

terística en la señal de flujo compatible con limitación al flujo aéreo) con incordinación
toracoabdominal evidenciada por la oposición de fase de la banda torácica respecto a la
abdominal y por el aplanamiento en el sumatorio toraco-abdominal, no corregidas por la
VMNI con EPAP de 14 cm H2O (arriba).

Apneas obstructivas en modo espontáneo (sin FR de respaldo) caracterizadas por la

ausencia de flujo y presión en presencia de esfuerzo toracoabdominal no corregidas con
VMNI con EPAP de 10 cm H2O (abajo).

49
 Flujo

Volumen corriente

Banda torácica

Banda abdominal

Sumatorio

Presión VNI

Presión en mascarilla

Fuga

Fig. 7. Cierre de glotis objetivándose una abolición de los movimientos toracoabdomi-

nales. El ventilador no puede detectar los esfuerzos inspiratorios durante el cierre de la
vía aérea, por lo que cambia a la FR de respaldo.

• Impulso ventilatorio. El control de la ventilación está fisiológicamente alterado

durante el sueño, caracterizándose por una menor respuesta a los estímulos
químicos, mecánicos o corticales. El umbral apneico de PaCO2 está enmasca-
rado a 1,5-5,8 mmHg por debajo de la PaCO2 eupneica. Si la configuración
de los parámetros de la VMNI conduce a la hiperventilación, pueden aparecer
salvas de apneas o hipopneas centrales, especialmente durante las transiciones
de vigilia a sueño.

La asincronía entre el paciente y ventilador viene definida por el desajuste entre el

paciente y los tiempos inspiratorios y espiratorios. Aunque el retraso en la inspiración
o la espiración es casi inevitable en la mayoría de modos ventilatorios, existen varios
patrones de asincronías que pueden ser detectados por personal especializado y que a
continuación se detallan9.

50
Las asincronías pueden ocurrir en dos niveles:

1. Durante el trigger inspiratorio: por un desajuste entre el esfuerzo inspiratorio

del paciente y el trigger o disparo del ventilador.

Clásicamente, los equipos de VMNI disponen de dos tipos de triggers inspi-

ratorios: triggers de presión, presentes en los modelos más antiguos, que están
basados en una caída de la presión aérea proximal y requieren de un circuito
cerrado; y triggers de flujo, presentes en la práctica totalidad de los ventiladores
actuales, y que se basan en la detección del flujo inspiratorio en presencia de un
flujo continuo de “lavado” (fuga intencional) en el circuito durante la espira-
ción, aunque este tipo de trigger también puede utilizarse con circuito sin fuga
intencional o cerrado. La asincronía durante el trigger inspiratorio es bastante
común y está influenciada básicamente por el retraso en el disparo del trigger
tras el esfuerzo inspiratorio, la sensibilidad del trigger y la carga de esfuerzo
inspiratorio del paciente (que depende de su propio impulso ventilatorio y de la
fuerza muscular). Los ventiladores que usan triggers de flujo son los que tienen
los retrasos más cortos en el disparo del trigger.

Así, las principales asincronías durante el trigger inspiratorio son:

a. Esfuerzos inefectivos. Se producen cuando el esfuerzo inspiratorio

del paciente no es capaz de activar un ciclo ventilatorio. Los facto-
res asociados a esfuerzos inefectivos son la debilidad del esfuerzo
inspiratorio del paciente, ya sea como consecuencia de su patología
de base o de la aparición de fugas no intencionales, así como la pre-
sencia de una PEEP intrínseca que incremente el esfuerzo requerido
para activar el respirador (Fig. 7 y 8). Se caracteriza por la presencia
de una pequeña deflexión en la rama espiratoria de la onda de flujo,
sin ciclo asistido acompañante y con señal de esfuerzo toracoabdo-
minal.

b. Doble trigger. Se produce cuando la demanda ventilatoria del pa-

ciente es elevada y el tiempo inspiratorio del paciente es demasiado
corto (Fig. 9), y se caracteriza por la presencia de dos ciclos en el
canal de flujo y presión en presencia de un único esfuerzo toracoab-
dominal.

c. Auto-trigger. Es un ciclo suministrado por el respirador en ausencia

de esfuerzo por parte del paciente y puede ser generado por oscila-
ciones de origen cardiogénico o por fugas en el circuito de ventila-
ción que actúan simulando un falso esfuerzo inspiratorio.

51
Flujo

Volumen corriente

Banda torácica

Banda abdominal

Sumatorio

Presión VNI

Fuga

Flujo

Volumen corriente

Banda torácica

Banda abdominal

Sumatorio

Presión VNI

Fuga

Fig. 8. Esfuerzos inefectivos (trigger inspiratorio) como consecuencia de una fuga no

intencional (fuga bucal en paciente ventilándose por interfase nasal) en modo espontáneo,
manteniéndose el drive ventilatorio con respiración bucal. Se observa un descenso en la
señal de flujo y en el volumen corriente que ocasionan caídas en la SatO2.

52
 Flujo

Volumen corriente

Banda torácica

Banda abdominal

Sumatorio

Presión VNI

Presión mascarilla

Fuga

Fig. 9. Doble trigger en ciclos controlados (primer ciclo controlado, segundo ciclo
espontáneo) por Ti corto en modo controlado. Se caracteriza por la presencia de un único
esfuerzo en la banda torácicabdominal y en el sumatorio, en presencia de dos ciclos en el
canal de flujo y de presión.

2. Durante la presurización y ciclado de la inspiración a la espiración: cuando el

ciclado del ventilador no coincide con el final del esfuerzo del paciente.

El tiempo de subida (“rise time”) es el tiempo requerido para alcanzar

la presión objetivo (es decir, la IPAP o PS), y es la pendiente de presu-
rización. Un tiempo de subida rápido permite descargar completamente
a la musculatura respiratoria, mientras que si la pendiente se alarga, el
ventilador suministra menores rangos de flujo, y el trabajo respiratorio del
paciente se incrementa. Sin embargo, un pico flujo excesivo, puede tener
efectos adversos, dado que puede incrementar la sensación de disnea, in-
ducir doble trigger y conducir a una elevada presión pico en la mascarilla,
favoreciendo las fugas.

El paso de la inspiración a la espiración puede ser ciclado por tiempo

o ciclado por flujo. El modo ventilatorio utilizado es el que va a determinar
el tipo de ciclado: en los modos espontáneos el ciclado de la inspiración a la

53
 espiración o trigger espiratorio, va a ser de flujo, de manera que el ciclado se
produce cuando el flujo inspiratorio desciende a un porcentaje predeterminado
del pico flujo inspiratorio; en los modos asistidos-controlados (con FR de res-
paldo) o controlados, el ciclado está limitado al tiempo escogido por el clínico.

Así las principales asincronías de trigger espiratorio son:

a. Ciclado prematuro / ciclado retardado. Dado que la sincronización

entre el final de la inspiración neural y el ciclado espiratorio del
ventilador está básicamente determinado por la mecánica respirato-
ria, este ciclado puede producirse prematuramente en enfermedades
restrictivas y retardadamente en patologías obstructivas de la vía
aérea. Así, el ciclado prematuro o corto se caracterizará por la pre-
sencia de esfuerzo toracoabdominal (bandas) una vez el ventilador
ha ciclado a espiración y el ciclado retardado o prolongado por la
persistencia del ciclo en fase inspiratoria tras haber cesado el esfuer-
zo toracoabdominal.

b. En presencia de fugas, cuando el ciclado espiratorio es de flujo (mo-

dos espontáneos), en un intento por parte del ventilador de mante-
ner la presión, la velocidad del flujo es mantenida por encima del
nivel al que se produce el ciclado espiratorio, aumentando el tiempo
inspiratorio y conduciendo a una asincronía espiratoria paciente-
ventilador.

La predeterminación de un Ti máximo en los modelos en los que sea posible, evitará

este tipo de asincronías.

Principios básicos del funcionamiento y características

de la servo-ventilación adaptativa (SVA)

La clasificación internacional de los trastornos respiratorios del sueño 2ª edi-

ción10 distingue 5 subtipos de síndromes de apneas centrales del sueño (CSAS) en
adultos: 1) apneas centrales del sueño primarias, 2) apneas centrales del sueño en
relación a respiración periódica de Cheyne-Stokes o 3) apneas centrales del sueño
en relación a otra condición clínica no Cheyne-Stokes, 4) apneas centrales duran-
te el sueño consecuencia de respiración periódica en altura y 5) apneas centrales
del sueño secundarias a fármacos o sustancias. La fisiopatología de las apneas
centrales durante el sueño se considera asociada a dos mecanismos fundamenta-
les: la hiperventilación o la hipoventilación. La hipocapnia post-hiperventilación
es el mecanismo fisiopatológico implicado en las apneas centrales asociadas a la
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), a la enfermedad por altura y a las apneas

54
 (a)
Presión

Tiempo

(b)

IPAP Max
15
IPAP Mín
9
5
EPAP
0

Fig. 10. Patrones de soporte de presión en ventilación no invasiva (a) y servo-ventila-

ción adaptativa (b).

centrales del sueño primarias. Estos pacientes presentan una hiperventilación cró-
nica con hipocapnia durante la vigilia y el sueño, demostrándose la existencia de
un aumento de la respuesta de sus quimiorreceptores así como una inestabilidad
del sueño. Los CSAS debidos a respiración periódica de Cheyne-Stokes (CSR)
se caracterizan por la ausencia de flujo y de esfuerzo respiratorio acompañados
por una hiperventilación con un patrón “crescendo-decrescendo”. La CSR ocurre
principalmente en pacientes con ICC, con una prevalencia estimada de aproxi-
madamente un 30-40%11, 12 y con una fracción de eyección inferior al 40%. Sin
embargo, este patrón también puede observarse en pacientes con ictus o insufi-
ciencia renal.

La servo-ventilación adaptativa (SVA)13, a diferencia de la ventilación no in-

vasiva, es una forma de ventilación mecánica de “closed-loop”, con una presión
programada y ciclada por flujo o volumen. Se puede realizar mediante los ajustes
del dispositivo por defecto o bien ajustando una presión inspiratoria y espiratoria
variables (esta última para asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior). La

55
 Fig. 11. Comportamiento de la SVA en respuesta a la ventilación objetivo.

SVA corrige la respiración periódica de Cheyne-Stokes proporcionando un ajuste

dinámico del soporte de presión inspiratorio (respiración a respiración) con una
ventilación de reserva para conseguir normalizar el patrón respiratorio en rela-
ción a un objetivo predeterminado (Fig. 10). Específicamente, la SVA mitiga la
hiperventilación y la hipocapnia asociada mediante el suministro de una ventila-
ción minuto preestablecida.

La SVA de ResMed14 (AutoSet CS, AutoSet CS-A, VPAP Adapt o VPAP

AdaptSV) proporciona una EPAP que puede ser ajustada para estabilizar la obs-
trucción de la vía aérea superior. En función del modelo, dicho parámetro se debe
prefijar tras la realización de una titulación previa mediante PSG, en la que se
determina la presión a la que se corrige la obstrucción de la VAS, si bien en los
modelos más recientes (AutoSet CS-A) el ajuste de la EPAP se realiza de un modo
automático durante la ventilación. Estos dispositivos son capaces de generar un
soporte variable sobre dicha EPAP, identificando el grado de soporte necesario en
cada momento en base a dos premisas (Fig. 11):

1. Creación de un objetivo: el algoritmo SVA-CS supervisa la ventilación me-

dia por minuto reciente en ventanas de tres minutos. A continuación calcu-
la una ventilación objetivo del 90% de la ventilación media reciente. Este
objetivo se ajusta constantemente durante toda la noche para reflejar los
cambios de ventilación. Así la ventilación puede variar gradual y natural-
mente durante la noche.

2. Ventilación hasta el objetivo: el algoritmo SVA-CS supervisa la ventilación

56
del paciente y la compara con la ventilación objetivo, si la ventilación baja
hasta un nivel inferior al objetivo, la presión de soporte aumenta rápida-
mente hasta el máximo para mantener la ventilación en el objetivo. En
cambio, si la ventilación está por encima del objetivo, se crea una presión
de soporte mínima y cómoda. De esta forma el dispositivo inicia la EPAP a
4 cm H2O hasta eliminar los eventos respiratorios obstructivos y aplica un
“swing” de presión entre 4 cm H2O (IPAP mín = EPAP) y la IPAP máxima
variable hasta conseguir la ventilación objetivo. Calcula la FR en base a la
FR espontánea del paciente y tiene una FR de rescate. Si detecta respira-
ción normal, mantiene la EPAP proporcionando una IPAP mínima. Si el
paciente no mantiene un flujo aéreo inspiratorio pico objetivo, incrementa
la IPAP hasta el máximo pautado.

La SVA de Respironics15 (BiPAP autoSV Advanced) fija su ventilación

objetivo en base a la determinación del pico flujo medio en ventanas con-
tinuas de cuatro minutos. De la misma forma que la SVA de ResMed, la
EPAP permite estabilizar la obstrucción de la VAS mientras la IPAP máxi-
ma se incrementa cuando la señal de flujo cae por debajo del pico flujo
objetivo. Cuando este último se alcanza, el equipo no suministra ningún so-
porte adicional o bien un soporte mínimo en caso de que se haya prefijado
una IPAP mínima ligeramente por encima de la EPAP. También presenta
una FR de rescate que puede ser programada de un modo automático o
ajustada manualmente en cada paciente.

57
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59
60
 TITULACIÓN DE CPAP, BiPAP Y
SERVO-VENTILACIÓN ADAPTATIVA
EN PACIENTES CON SÍNDROME DE
APNEAS-HIPOPNEAS OBSTRUCTIVAS
durante el SUEÑO

Bertha Nachelly Orozco González.

Alta Especialidad en Trastornos Respiratorios del Dormir.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. México DF.

Julia Amaranta García Fuertes.

Carlos Javier Egea Santaolalla.
Unidad de Sueño. Servicio Respiratorio.
Hospital Universitario Araba. Unidad Funcional de Sueño. Vitoria.

INTRODUCCIÓN

Una vez establecido el diagnóstico de síndrome de apneas-hipopneas obstructi-

vas durante el sueño (SAHS), el siguiente paso es realizar una titulación de CPAP
(presión continua positiva en la vía aérea superior) con el objeto de conocer aque-
lla presión que mantiene abierta la vía aérea superior (VAS) durante todo el ciclo
respiratorio y en consecuencia optimiza el intercambio gaseoso y la arquitectura
del sueño1,2. Cada paciente precisa una presión de CPAP diferente que según algu-
nos autores podría depender, al menos en parte, de la longitud del paladar blando,
del esfuerzo respiratorio, del índice de apnea-hipopnea (IAH), del índice de masa
corporal (IMC) y la circunferencia del cuello. Habitualmente los pacientes preci-
san una presión más elevada en la fase REM del sueño y en decúbito3-5.

Las recomendaciones actuales se basan principalmente en las guías de la Aca-

demia Americana de Medicina del Sueño (AASM) realizadas por consenso de
expertos2. Las recomendaciones tienen en cuenta la edad de los pacientes como

61
 Fig. 1. No todos los pacientes con SAHS son iguales, existen diferentes comorbilidades
asociadas que deben ser reconocidas al momento de realizar la titulación. SHO: Síndro-
me de hipoventilación obesidad. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ICC:
Insuficiencia cardíaca. ENM: Enfermedades neuromusculares.

mayores o menores de 12 años. La titulación óptima debe de eliminar todos los

eventos respiratorios (RDI: “respiratory disturbance index”) que incluye apneas,
hipopneas y RERAs, esfuerzo respiratorio relacionado con despertar. Este últi-
mo, son eventos respiratorios caracterizados por una leve reducción del flujo con
limitación que finalizan con un despertar transitorio (arousal). Algunos autores
utilizan solo el IAH, pues consideran los RERAs como hipopneas. El ronquido
también debe corregirse.

Es de suma importancia tener en cuenta que las recomendaciones de la AASM

son rígidas y que no siempre se adaptan la realidad pues existen muchos factores
que hacen que la titulación pueda ser considerada hasta cierto punto como un
arte. La presencia de diferentes fenotipos, patología asociada (EPOC, insomnio,
insuficiencia cardíaca o apneas centrales, entre otros) dificultan la titulación. Di-
cho de otra forma, la titulación no solo es un acto de “quitar apneas”, sino de
evaluación on line continua del paciente, donde las apneas son un “evento” más
de la noche, obligando a reconocer todo el espectro clínico del paciente, con el

62
 Tabla I. Definición de los eventos respiratorios según la AASM en 20126

Evento respiratorio Adulto Niño

> 2 respiraciones en
Duración del evento > 10 segundos
comparación a la basal *

Con esfuerzo
Con esfuerzo respiratorio
Obstructiva respiratorio continuo o
continuo o incrementado.
incrementado.

Sin esfuerzo respiratorio

Disminución
> 20 segundos; o > 2
Apnea

del flujo
Central Sin esfuerzo respiratorio. respiraciones solo en caso
> 90%
de que haya desaturación
detectada
> 3% **.
por el
termistor. Inicia sin esfuerzo Inicia sin esfuerzo
Mixta respiratorio y termina respiratorio y termina
con él. con él.

Disminución Asociada a ronquido, Asociada a ronquido,

del flujo a aumento del a aumento del
> 30% Obstructiva aplanamiento en la curva aplanamiento en la curva
detectada de presión nasal o a de presión nasal o a
Hipopnea

por el sensor movimiento paradójico. movimiento paradójico.

de presión
asociada No asociada a ronquido,
No asociada a ronquido,
a una a aplanamiento en
aplanamiento en la curva
desaturación Central la curva de presión
de presión nasal o a
> del 3% y/o nasal o a movimiento
movimiento paradójico.
a un arousal. paradójico.
RERA

Aumento del esfuerzo respiratorio o del aplanamiento de la curva de presión asociado a

un arousal y que no cumple criterios de apnea ni de hipopnea.

*En niños la duración de los eventos centrales es distinto, ver definición de apnea central
en niños. **En menores de 1 año, considerar apnea central cuando la frecuencia car-
díaca sea < a 50 latidos / min por 5 segundos o cuando sea < a 60 latidos / min por 15
segundos. RERA: Esfuerzo respiratorio relacionado con despertar.

63
objeto de identificar y tratar todo lo que la noche nos ofrece (Fig. 1). En 2012, la
AASM actualizó el manual para la lectura de la PSG. Entre los cambios importan-
tes que se realizaron destacan las hipopneas, que ahora han sido clasificadas como
centrales y obstructivas. Esto es importante a la hora de realizar una titulación
para saber diferenciar este el tipo de eventos6, pues ante hipopneas centrales no se
debe de incrementar la CPAP (Tabla I).

ENTRENO Y CONSIDERACIONES PREVIAS A LA TITULACIÓN

Antes de iniciar la titulación se recomienda tener en cuenta los siguientes puntos2, 7:

• El método recomendado (“gold standard”) para titular a pacientes con

SAHS es la PSG convencional, en donde se incrementa paulatinamente la
presión de manera manual hasta que desaparecen todos los eventos respi-
ratorios8.

• Es importante explicar al paciente de forma detallada la indicación, objeti-

vo y posibles inconvenientes durante la titulación.

• Elegir la mascarilla adecuada para cada paciente es importantísimo y uno

de los factores cruciales para que el paciente se acomode adecuadamente.
El entreno previo a la titulación en la misma noche o unos días antes es im-
prescindible. Para el entreno puede utilizarse la mínima presión 4 cm H2O
que evita la reinhalación de CO2 o subirla algunos cm H2O lentamente. Los
cuidados de la primera noche contribuyen de un modo notable a la futura
adaptación.

• Se deberá disponer de mascarillas para adultos y de mascarillas pediátri-

cas (orales, nasales, oro-nasales). También de una fuente de O2 continua
y humidificador, por si fuese necesario. Algunos autores proponen el uso
de mascarilla nasobucal cuando existe sequedad de boca dado que en la
mayoría de casos es debida fugas bucales. Durante el estudio es totalmente
imprescindible controlar las fugas del paciente9, 10.

• Hay que plantear objetivos de forma individualizada. En ocasiones no hay

que obsesionarse en corregir todos los eventos durante la primera noche
sobre todo si se precisan presiones elevadas. Si un paciente tiene, por ejem-
plo, un IAH de 80 en el estudio diagnóstico y si, por ejemplo, a presiones
de 13 cm H2O quedan algunas apneas, ronquidos o periodos cortos de
limitación, no importa, pues con el tiempo al reducirse el edema de la VAS
se precisará un nivel menor de CPAP.

64
 Tabla II. Parámetros y otras variables requeridas para realizar una PSG de
titulación que se deben estar monitorizando continuamente.

Variables Recomendado Opcional No necesario

EEG n

EOG n

EMG de mentón n

Electrocardiograma n

Termistor n

Cánula Nasal n

Curva de flujo del dispositivo de presión positiva n

Banda torácica y abdominal n

Micrófono n

Saturación n

Posición corporal n

Medición de CO2* n

Parámetros del dispositivo n

Curva de presiones del dispositivo de presión positiva n

Fuga n

Volumen corriente n

Humidificador n

*La medición de CO2 siempre deberá realizarse ante la sospecha de hipoventilación noc-
turna. EEG: Electroencefalograma. EOG: Electrooculograma. EMG: Electromiograma.

65
 • Se deberá disponer de diferentes equipos que incluyan como mínimo CPAP
y BiPAP (también conocidos como Bi-presión o bilevel) en modos S (es-
pontáneo) y ST (asistido) con capacidad de monitorización de cada una de
las variables implicadas en la titulación: presiones de CPAP, IPAP, EPAP y
fuga11, 12.

En la tabla II se muestran las variables que deben monitorizarse durante una

PSG de titulación.

TITULACIÓN DE CPAP

El equipo de CPAP se caracteriza por tres partes bien definidas: el equipo de

CPAP, la tubuladora y una resistencia en la máscara nasal que es la fuga de aire
controlada. Teniendo en cuenta el flujo de aire y la resistencia, se genera una
presurización del sistema que se transmite a la vía aérea superior y de esta ma-
nera evita su colapso, mejora el intercambio de gases nocturno y se normaliza la
arquitectura del sueño y en consecuencia los síntomas secundarios tales como la
somnolencia y el cansancio. La titulación de CPAP puede realizarse de diferentes
formas, sin embargo, es importante destacar que la forma de titular a cada pa-
ciente dependerá de la experiencia del médico, del técnico y de las comorbilidades
acompañantes. Para realizar la titulación de CPAP existen tres posibilidades: la
manual (PSG), la automática (APAP, dispositivo de presión positiva autoajus-
table) o la realizada a partir de fórmulas matemáticas. El “gold standard” es la
titulación manual a través de una PSG. No se recomienda titular al paciente úni-
camente con las fórmulas. En la tabla III se observan algunas de las características
de cada tipo de titulación2, 8 y que a continuación se detallan.

Titulación Manual

Se va incrementando poco a poco la presión positiva a lo largo de una noche

de PSG hasta encontrar la presión óptima con la cual desaparecen los eventos res-
piratorios obstructivos. Este tipo de titulación puede ser realizada de dos formas:

Noche completa

Se inicia el estudio con una presión basal de 4 cm H2O tanto en niños como en
adultos. En pacientes muy obesos o que se estén re-titulando se puede incrementar
rápidamente la presión a 6 cm H2O. Cuando el sueño está estabilizado se aumenta
la presión hasta que desaparezcan todos los eventos respiratorios. Se recomienda
que la titulación se realice al menos durante 30 minutos con el paciente en sueño
REM y posición supina, dado que en estos casos se precisan presiones mayores.
El nivel máximo de presión recomendado es de 15 cm H2O para niños y de 20 cm

66
 Tabla III. Características de cada tipo de titulación.

Tipo de titulación Noche completa Noche dividida APAP Fórmulas

Estándar de
Sí Sí No No
referencia

Útil en niños Sí No No no

Útil otros TRS Sí Sí No No

Supervisión Sí Sí No No

Control del tipo de

evento (obstructivo o Sí Sí No No
central)

Control de fugas Sí Sí Sí No

Tiempo de 1 noche o hasta 2

1 noche 1 noche No aplica
realización semanas
Precio variable
Costo * Caro 438,71 € Caro 438,71 € Sin gasto
Aprox. 150 €

Lugar de realización Hospital Hospital Hospital u hogar No aplica

APAP: Dispositivo de presión positiva autoajustable. TRS: Trastornos respiratorios del

sueño. *Fuente Osakidetza. Hospital Universitario Araba.

H2O para adultos. La AASM recomienda que al llegar a 15 cm H2O en adultos,

si persisten los eventos, se utilice BiPAP. Esto debe tomarse con cautela, dado que
pacientes obesos o muy sintomáticos pueden tolerar la CPAP sin ningún proble-
ma. También la AASM recomienda incrementar 1 cm H2O cada 5 minutos en
adultos y niños ante la presencia de los siguientes eventos (Fig. 2):

67
 PACIENTE CON SAHS

¿Es el paciente obeso, o es un estudio

No Sí
de retitulación?

Comenzar a valorar eventos Intentar iniciar con

Iniciar CPAP a 4 cm respiratorios obstructivos una vez que una presión mayor a
H 2O
el paciente haya conciliado el sueño. 4 cm H2O

¿Presenta más de 2 apneas, 3 hi-

Sí popneas, 5 reras o 3 minutos de No
ronquido en 5 minutos? *

Aumentar 1 cm H2O ¿Ha estado más de 30

minutos
**** sin criterios para
No continuar elevando la
presión, en posición
¿Ha alcanzado la supina y en sueño
presión máxima REM?
Solicitar al
(20 cm H2O) ** No paciente
o no tolera presiones que adopte
elevadas? *** posición Sí
supina y
evaluar
Sí Ha llegado
Volver a a la presión ideal
evaluar
en los
Realizar cambio siguientes
a BiPAP 5 minutos Se puede bajar o subir 1 cm H2O
la presión para refinar mejor la presión

Fig. 2. Algoritmo de titulación manual de CPAP para pacientes con SAHS ≥ de 12

años. *En pacientes < 12 años: Presencia de más de 1 apnea, 2 hipopneas, 3 RERAs o 1
minuto de ronquido en 5 minutos. **A partir de 15 cm H2O ya se recomienda pasar a Bi-
PAP. ***CPAP máxima en pacientes < 12 años 15 cm H2O.****Se recomienda mínimo
30 minutos para obtener una adecuada confirmación.

68
 • 1 apnea obstructiva en pacientes < 12 años o 2 apneas obstructivas en
pacientes de ≥ 12 años.

• 1 hipopnea en pacientes < 12 años o 3 hipopneas en pacientes de ≥ 12 años.

• 3 RERAs en pacientes < 12 años o 5 RERAs en pacientes de ≥ 12 años.

• 1 minuto de ronquido alto o ambiguo en pacientes < 12 años o 3 minutos

de ronquido alto o ambiguo en pacientes de ≥ 12 años.

La presión se puede incrementar más rápido en caso de que la titulación se

realice en noche partida, frente a frecuentes y claros eventos respiratorios o que
el paciente tenga criterios clínicos de que requerirá elevadas presiones (obesidad
mórbida o gran circunferencia de cuello). No se recomienda incrementarla por
encima de 2 cm H2O cada 5 minutos. Cuando se ha alcanzado la presión ade-
cuada, la AASM sugiere realizar una “exploración” de la presión positiva al final
del estudio incrementando la CPAP con la finalidad de eliminar por completo la
resistencia de la vía aérea superior (limitaciones al flujo o RERAs)13, especialmen-
te si persiste la hipoxemia. También, al revés, una vez obtenida la presión ideal
se puede intentar reducir la presión de CPAP hasta que aparezcan limitaciones
o ronquidos con la finalidad de mejorar el confort del paciente y evitar efectos
adversos de las elevadas presiones de CPAP. Esta disminución se debe realizar
tras 30 minutos sin eventos respiratorios. Se debe reducir la presión 1 cm H2O
cada 20-30 minutos y mantenerlo hasta que reaparezca un evento respiratorio.
Estos dos “refinamientos” deben hacerse durante los últimos 90 minutos de la
titulación14.

Si durante la titulación el paciente llegara a despertarse y la elevada presión le

dificultara volver a quedarse dormido, se recomienda bajar la presión a un nivel
que le permita volver a conciliar el sueño. En este caso, una vez dormido, incre-
mentar nuevamente la presión de una forma más rápida, hasta llegar a la presión
que teníamos previo a despertarse.

Una complicación del uso de la CPAP es la aparición de apneas complejas

(aparición de apneas centrales durante la titulación). Frente a esta situación la
actitud a tomar no está definida. Se puede seguir aumentando la presión y ver la
evolución o, en su defecto, otra opción es volver a iniciar la titulación y sobre todo
incrementar la CPAP muy lentamente15. En caso de no mejoría se deberá dejar al
paciente a una presión por ejemplo escogida por una fórmula (siempre con ten-
dencia a valores bajos) y repetir la titulación al cabo de varias semanas. Si no hay
resolución al cabo de 4-6 semanas se considerará el tratamiento con BiPAP modo
ST o mucho mejor la servoventilación adaptativa (SVA)16. A tener en cuenta que

69
 Fig. 3. Titulación de CPAP mediante una PSG con vídeo. En la parte superior, las va-
riables neurológicas en este caso con múltiples usos. En la parte inferior las variables res-
piratorias. Flujo procedente del equipo de CPAP, flujo estimado procedente del “swing”
de presión (filtrado) tomado en la mascarilla. Oximetría, ronquido, bandas toracoabdo-
minales y sumatorio, fuga y sensores de piernas. En la parte inferior puede verse como
el progresivo aumento de CPAP reduce las desaturaciones, el ronquido y la limitación al
flujo. Al final, cuando se reduce la CPAP, tendencia a desaturar.

el esquema presentado por la AASM es muy orientativo, pues en no pocas ocasio-

nes existen diversos elementos atribuidos a los pacientes, la dificultad de dormir o
a las enfermedades asociadas que dificultan la rigidez de las normas de la ASSM.

En general y a modo de resumen, puede decirse que cuando el sueño es estable

se incrementa la presión cada 5-10 minutos frente a eventos claros. Posterior-
mente, frente a eventos más sutiles, los incrementos deben de ser lentos buscando
siempre confirmación. Nunca hay que obsesionarse por una corrección absoluta
de todos los eventos especialmente si se están utilizando presiones altas. Tampoco
hay que obsesionarse en subir rápidamente pues no en pocas ocasiones los pa-
cientes requieren incrementos más lentos, por ejemplo cada 10-15 minutos, pues
siempre se precisa confirmación de las presencia de eventos. Además hay que con-
siderar la tolerancia de los pacientes en los incrementos progresivos de presión. La
figura 3 muestra un resumen gráfico de una titulación con PSG.

70
 Noche partida (“Split night”)

En este caso, una sola noche de PSG se divide en dos partes: una parte diagnós-
tica, en la cual se establece el diagnóstico de SAHS, y otra de titulación. Las indi-
caciones de la AASM para realizar este tipo de titulación corresponden a aquellos
pacientes que tengan un IAH > 40 durante las primeras 2 horas de registro en una
PSG (idealmente 3 h), que sería la parte diagnóstica2,8. Posteriormente se coloca
el dispositivo de presión positiva y se realiza la titulación manual de CPAP. Esta
forma de titulación se basa en que la mayor parte de los eventos respiratorios se
presentan en la segunda mitad de la noche, cuando hay más sueño REM, por lo
tanto, si el paciente ya cumple criterios de SAHS grave en el inicio de la prueba, en
el resto de la PSG se estima que tendrá más eventos respiratorios y, por lo tanto,
tendrá indicación de tratamiento con presión positiva en el caso de que clínica-
mente así se hubiera establecido. El tiempo mínimo para la titulación deben ser
de 3 horas para que sea aceptable. En caso de que el tiempo de titulación no se
cumpla, se debe realizar otra titulación. Este tipo de titulación no se recomienda
en niños menores de 12 años2. Las ventajas de realizar el estudio dividido es el
ahorro de tiempo, dinero y la posibilidad de iniciar un tratamiento más rápido
en los pacientes graves. En caso de dudas o de no obtener un IAH > 40 o que
los eventos sean solo en decúbito supino, es mejor seguir con el procedimiento
diagnóstico. Es muy importante seleccionar a los pacientes a los que se les pudiera
realizar una noche partida (síntomas, etc.) para así poder hacer un entreno previo
con CPAP. Se sabe que en los casos graves, la presión óptima de CPAP elegida
durante una sola noche de PSG es reproducible.

Titulación automática de CPAP

Se realiza mediante un dispositivo de presión positiva autoajustable (APAP) a

lo largo de una noche. La APAP aumenta la presión positiva de manera automá-
tica en caso de que se detecte obstrucción parcial o total de la VAS o sea apneas,
hipopneas, limitación en el flujo aéreo o vibración (ronquido), y la disminuye en
caso de que no se detecten eventos respiratorios en un tiempo determinado. De
esa manera, la presión variará a lo largo de la noche, dependiendo principalmente
de la posición y del estadio de sueño17. Tiene las ventajas de que se puede realizar
en domicilio, no requiere un registro de PSG ni supervisión, y es más económica.
Es importantísima una buena indicación. No distingue perfectamente entre las
apneas centrales y obstructivas y, además, en los periodos de respiración caótica
o irregular cuando el paciente está despierto, pueden existir dificultades18-20. La
figura 4 muestra una titulación de CPAP con una APAP hecha en el hospital to-
mado únicamente variables respiratorias.

Especialmente cuando se realiza una titulación domiciliara hay que considerar

71
 Fig. 4. Titulación de CPAP mediante una CPAP automática durante una poligrafía
respiratoria. En la parte superior, el flujo procedente del equipo de CPAP, flujo estima-
do procedente de “swing“ de presión (filtrado) procedente de la mascarilla, oximetría,
ronquido, bandas toracoabdominales y sumatorio, presión en mascarilla y del equipo de
CPAP, fuga y posición. En la parte inferior puede verse un resumen con las oscilaciones
de la CPAP. Al final de la noche, opcionalmente, se estima la presión fija necesaria que
se ratifica durante un periodo largo. Importante e imprescindible valorar las fugas que en
este caso aparecen en algunos periodos.

una serie de aspectos. Se deben de programar los límites de presión entre los cua-
les se titulará al paciente. En el caso de titulación mediante APAP se recomienda
que estos límites sean entre 4 y 20 cm H2O, que son las presiones mínima y
máxima recomendadas por la AASM2. Sin embargo, según las características de
los pacientes quizás deberían fijarse entre 4-16 cm H2O. Respecto al número de
días consecutivos para realizar la titulación existen discrepancias que van desde
un día hasta dos semanas21. La mayoría de los autores consideran que una sola
noche suele ser suficiente. Es imprescindible visualizar las gráficas (presión, fuga
y eventos residuales). La presión elegida debe ser aquella que “cubra e impida”
eventos en un 90% del trazado de presión evitando los periodos de fuga. La APAP
también recomienda elegir la presión de un modo automático. En este caso se
recomienda la presión del percentil 90% o 95% y es importantísimo visualizar
siempre las fugas22.

72
 Se han llevado a cabo estudios para determinar, cual es el lugar ideal para rea-
lizar una auto-titulación, en caso de que se realice en una sola noche. La mayoría
han demostrado que la titulación domiciliaria es tan efectiva como la que se reali-
za en el laboratorio de sueño y más económica23,24. No se recomienda realizar una
titulación automática ante las siguientes situaciones: características personales
inadecuadas de los pacientes, enfermos inestables o con patología asociada grave
(insuficiencia cardíaca, por ejemplo), pacientes que requieran oxígeno suplemen-
tario, que tengan obstrucción nasal intensa, hipoventilación por cualquier causa,
apneas centrales, que requieran BiPAP o no toleren presiones elevadas17. Un meta-
análisis reciente demostró que la auto-titulación es igual de efectiva que la titula-
ción manual estándar en mejorar el IAH, la somnolencia y la calidad del sueño.
Además la titulación con APAP tiene similar efecto en cuanto a la aceptación y el
cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, con la diferencia de que la
auto-titulación es más económica25. Tal como se ha mencionado es importantísi-
mo saber elegir bien al paciente.

Fórmulas para calcular la CPAP

También se ha intentado realizar ecuaciones que calculen la presión positiva

ideal del paciente con base a variables clínicas y del estudio de sueño (como son
IAH, IMC, circunferencia de cuello, etc.), con la finalidad de evitar la titulación
mediante PSG o con APAP. Sin embargo se ha visto que no son plenamente úti-
les26. Lacedonia et al. realizaron un análisis retrospectivo al comparar presiones
obtenidas por medio de titulación manual y con APAP frente a presiones obteni-
das con las fórmulas de Hoffstein, Sériès y Stradling. Los resultados fueron que
las ecuaciones mostraban presiones más elevadas para los pacientes que requerían
CPAP menores de 8 cm H2O y daban presiones más bajas para aquellos que re-
querían presiones superiores a 11 cm H2O. Así mismo, la ecuación de Hoffstein
siempre mostró presiones menores que las otras 2 ecuaciones. Concluyen que las
ecuaciones no pueden sustituir a la titulación manual o automática, pero que pue-
den ser de ayuda siempre que se utilicen con precaución y corroborando siempre
la presión óptima por otro método27. La siguiente ecuación fue elaborada por
Hoffstein et al. con la finalidad de calcular la presión de CPAP adecuada28:

Presión de CPAP = (0.16 x IMC) + (0.13 x perímetro de cuello) + (0.04 x IAH) – 5.12

Titulación de BiPAP

La BiPAP o Bi-presión proporciona un flujo de aire intermitente que al inte-

raccionar con la resistencia que representa la fuga controlada de la mascarilla
presuriza el sistema. Como consecuencia de la intermitencia en la generación del
flujo de aire se produce una presión inspiratoria (IPAP) y otra espiratoria (EPAP).

73
La diferencia entre estas es conocida como presión soporte (PS). La BiPAP tiene
diferentes modos ventilatorios como son el “S” (espontáneo), “ST” (asistido) y
”T” (controlado), teniendo como característica fundamental este último, la ca-
pacidad de asegurar una frecuencia respiratoria29. Este tipo de ventilación está
especialmente indicada en pacientes con SAHS ante las siguientes circunstancias:

• Cuando además de eventos obstructivos, exista hipoventilación durante el

sueño; hecho frecuente en paciente con síndrome de hipoventilación obesi-
dad o síndrome “overlap”30, 31.

• En pacientes que no toleren el modo CPAP32.

• En caso de que se produzcan eventos respiratorios obstructivos a una pre-

sión de 15 cm H2O durante la titulación con CPAP2.

• Cuando existan apneas complejas o, que además de los eventos obstructi-

vos, se observen una cantidad importante de eventos centrales, aunque en
estos casos es más útil la SVA33, 34.

Titulación manual de BiPAP

La titulación manual durante una PSG es el “gold standard” para realizar la

titulación en este tipo de dispositivo, dado que por lo general los pacientes son
más complejos y requieren una vigilancia más estrecha para asegurar unas presio-
nes óptimas. El modo S es el recomendable en pacientes con SAHS. Si se observan
apneas centrales durante el estudio se recomienda cambiar al modo ST como tra-
tamiento inmediato de las mismas, pero no definitivo33. Se inicia con los valores
mencionados IPAP 8 cm H2O y EPAP 4 cm H2O, y se van aumentando ambas en
1 cm H2O, en un intervalo de al menos 5-10 minutos en caso de que se observen
lo siguientes claros eventos obstructivos (Fig. 5):

• 1 apnea obstructiva en pacientes < 12 años o 2 apneas obstructivas en

pacientes de ≥ 12 años.

Una vez eliminadas las apneas obstructivas, se recomienda incrementar única-

mente la IPAP en 1 cm H2O cada 5-10 minutos, ante la presencia de alguno de los
siguientes eventos:

• 1 hipopnea en pacientes < 12 años o 3 hipopneas en pacientes de ≥ 12 años.

74
 PACIENTE CON SAHS E INDICACIONES PARA TITULAR BiPAP EN MODO S

¿Es el paciente obeso, o es un estudio

No Sí
de retitulación?

Comenzar con: Valorar eventos respiratorios

IPAP 8 cmH2O y obstructivos una vez que el paciente Intentar iniciar con
presiones mayores
EPAP 4 cm H2O haya conciliado el sueño

Si se alcanza la presión máxima sin resolución eventos buscar otro modo ventilatorio
¿Presenta más Tiene más de Sí
de 2 apneas 5 3 hipopneas,
Sí
minutos?* 5 RERAS o
3 minutos de Aumentar 1 cm H2O
ronquido en 5 solo en IPAP
minutos? ***
Aumentar 1 cm H2O
Valorar
en IPAP y EPAP de
hipoventilación
manera sincrónica Continua con eventos
****
Sí
¿Ha alcanzado la Sí No
presión máxima No
(IPAP 30 cm H2O)? **

Volver a
Sí evaluar en los Sí ¿Eventos Ha llegado
siguientes en supino a la presión ideal
5 minutos. o REM ?
Otro modo ¿Presenta No
ventilatorio eventos ? No

En caso que en supino Al final del estudio se Siempre tener en cuenta Al menos transitoriamente
se observen apneas o puede bajar o subir 1 cm las fugas y las asincronías se valorará la adminis-
hipopneas hay que seguir H2O la IPAP y EPAP para como elementos funda- tración de O2 cuando no
el proceso de titulación refinar mejor las presiones mentales hay eventos y persiste la
para apneas (amarillo) o hipoxemia
hipopneas (gris) Opcional. Retocar IPAP/
EPAP

Fig. 5. Algoritmo de titulación manual de BiPAP para pacientes con SAHS ≥ de 12

años. *En pacientes < 12 años (1 apnea). **La IPAP máxima en pacientes < 12 años es de
20 cm H2O. ***En pacientes < 12 años: Presencia de más de 1 apnea, 2 hipopneas, 3 RE-
RAs o 1 minuto de ronquido en 5 minutos. ****Incremento CO2 transcutánea durante la
noche. Tener en cuenta hipercapnia diurna.

75
 • 3 RERAs en pacientes < 12 años o 5 RERAs en pacientes de ≥ 12 años.

• 1 minuto de ronquido alto o ambiguo en pacientes < 12 años o 3 minutos

de ronquido alto o ambiguo en pacientes de ≥ 12 años.

El proceso finaliza cuando durante al menos 30 minutos desaparezcan los even-

tos respiratorios con unos niveles estables de IPAP y EPAP, encontrándose el pa-
ciente en decúbito supino y en fase REM. Al igual que en la titulación de CPAP,
no hay que obsesionarse en subir muy rápidamente las presiones pues es muy im-
portante confirmar la presencia de eventos. En la figura 6 se observa como varían
las presiones a lo largo de una respiración en modo Bi-level; en este caso la presión
más elevada corresponde a la IPAP, y la PEEP corresponde a la EPAP, siendo la
curva muy similar a la que se observa en una paciente con ventilación mecánica
invasiva controlado por presión que dispara su propia respiración.

Titulación automática en BiPAP

Algunos dispositivos de BiPAP o Bi-presión se ajustan de manera automática

aunque no es recomendable pues los pacientes son más complejos y exigen mayor
monitorización.

TITULACIÓN DE SERVO-VENTILACIÓN ADAPTATIVA (SVA)

En la servo-ventilación adaptativa la presión soporte (PS) se regula de manera

automática respiración tras respiración entre el intervalo que se programe para
tratar de mantener una ventilación estable, por lo que está especialmente indica-
da en pacientes que tengan eventos centrales que no puedan ser corregidos con
CPAP, como por ejemplo en la respiración de Cheyne-Stokes o apneas complejas.
Cuando el equipo detecta una disminución del flujo incrementa la PS, y cuando se
detecta un flujo normal o incluso aumentado, la PS disminuye33, 34.

La forma recomendada de titular la SVA es de forma vigilada por PSG y de

preferencia es con medición de CO2. Se deberán programar los parámetros en
el equipo que se muestran en la tabla IV, los cuales variarán dependiendo de la
marca de dispositivo que se utilice. La PS se regula siempre de manera automática
entre los valores mínimo y máximo que se programen. La diferencia mínima re-
comendada entre los valores mínimos y máximo de PS es de 4 cm H2O. La EPAP
se ajusta para eliminar los eventos obstructivos. Se debe fijar una frecuencia respi-
ratoria de respaldo para evitar las consecuencias de los eventos de origen central
que se presenten, y se recomienda que esta sea de dos respiraciones menos que la
del paciente tenga en vigilia. En los dispositivos de SVA que ajustan de manera
automática, siempre debe comprobarse con una PSG su eficacia.

76
 Tabla IV. Programación de los dispositivos disponibles en el mercado para ASV.

ResMed Autoset CS-A Philips-Respironics

Dispositivo
(PaceWave) BiPAP auto SV advanced

Mecanismo de ajuste de 90% del promedio de la 90% del promedio del flujo
presión ventilación previa. pico.

Regulada de manera
Regulada automáticamente
automática con eventos
con eventos obstructivos.
obstructivos. Se debe
establecer una EPAP mínima Se debe establecer una
EPAP EPAP mínima y máxima.
y máxima.
Recomendación: EPAP min.
Recomendación: EPAP min.
4 cm H2O y EPAP max. 15
4 cm H2O y EPAP max. 15
cm H2O.
cm H2O.

Programar: PS mínima y
Programar una PS mínima y
máxima.
máxima.
Presiones programables: PS
Presiones programables: PS
IPAP min. de 0 cm H2O y PS max.
min. de 0 cm H2O y PS max.
de 20 cm H2O.
de 20 cm H2O . IPAP (EPAP
Al sumar la EPAP más la PS
+ PS) hasta 30 cm H2O.
será el valor de la IPAP.

Se debe programar una

Se debe programar una
frecuencia respiratoria, un
frecuencia respiratoria, Bi-
tiempo inspiratorio y un
Otros parámetros Flex y tiempo inspiratorio.
tiempo de subida. Estos
Estos valores pueden darse
valores pueden darse de
de manera automática.
manera automática.

SOMNOVent CR Weinman, el tercer dispositivo SVA existente en el mercado Europeo.

INDICACIONES DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO

La indicación de oxígeno suplementario con el dispositivo de presión positiva

se hace ante las siguientes circunstancias2:

77
 Ventilación “Trigger” espiratory

Presurización
Presión

“Trigger” inspiratorio Tiempo Presión vía aérea (PEEP)

Fig. 6. Onda de presión durante la ventilación mecánica que permite establecer los tres
tipos más importantes de asincronías. La primera respecto al disparo del ventilador, des-
pués de la falta de presurización o entrega del volumen y, finalmente, cuando se producen
anomalías para iniciar el ciclado espiratorio.

• Antes de la titulación: Cuando el paciente presente una saturación de la oxi-

hemoglobina en despierto y en decúbito supino inferior a 88% previo a la ti-
tulación. Sin embargo, es importante considerar que, en caso de que la indica-
ción de oxígeno sea por obesidad asociada a apneas, la titulación se inicie sin
oxígeno y según la respuesta a la CPAP se procede o no a la administración de
oxígeno.

• En ocasiones el médico puede solicitar una titulación basal sin oxígeno a pesar
de una oxihemoglobina diurna baja para valorar la ventilación nocturna dado
que al administrar oxígeno se pierde información y es más complicado calificar
las hipopneas.

• Durante la titulación: Cuando durante el proceso de titulación la saturación

O2 permanezca por debajo de 88 % durante 5 minutos o más en ausencia de
eventos obstructivos. Esta norma podría hasta cierto punto discutirse pues si
la indicación de oxígeno es para siempre, probablemente 5 minutos sea un pe-
riodo muy corto. Ejemplo, en ocasiones las desaturaciones son por asincronías
y en consecuencia la solución no es dar oxígeno sino eliminar las asincronías.
En la tabla V se muestran cuales son los tipos de asincronías más frecuentes y
como pueden ser tratadas.

78
 La aplicación de oxígeno suplementario comenzará con un mínimo 1 l/min de O2
y se incrementará 1 l/min cada 5-15 minutos hasta conseguir saturación O2 estable >
a 90-92%, siempre teniendo en cuenta las patologías asociadas del paciente. Se reco-
mienda conectarlo mediante un conector en T a la propia máquina de ventilación, en
el punto de conexión al dispositivo35.

En pacientes que persista una desaturación de la oxihemoglobina una vez resueltos

los eventos respiratorios obstructivos, la actitud a seguir es la administración de oxíge-
no suplementario. Sin embargo, algún grupo prueba antes a incrementar unos puntos
la CPAP. En paciente con hipoxemia persistente secundaria a hipoventilación antes de
administrar O2 es importante valorar el incremento de IPAP36.

¿QUÉ SERÍA UNA TITULACIÓN ACEPTABLE?

Un estudio de titulación aceptable será aquel que logre reducir el RDI por debajo
de 5 eventos por hora, que logre que la saturación se mantenga por encima de 90% a
nivel del mar y que la fuga sea escasa, tanto en REM como en supino.

79
 Tabla V. Asincronías más frecuentes durante la ventiulación mecánica.

Tipo Causa Reconocimiento Tratamiento

INICIO. Inspiración

El paciente no dispara
Esfuerzo
el ventilador o con Reducir la sensibilidad.
ineficaz Presencia de flujo
retraso (falta de fuerza,
o negativo que no Aumentar la EPAP para
sedantes, fugas, auto-
retraso va seguido de evitar auto-PEEP.
PEEP, EPAP inadecuda,
disparo presurización. Reducción ventilación.
PCO2 baja o alta,
ventilador
sensibilidad al disparo).

El equipo se auto Sin flujo negativo Aumentar la

dispara (artefactos previo al ciclado del sensibilidad.
Auto- en los circuitos ventilador.
Reducir fugas.
triggering del ventilador, Habitualmente
Eliminar artefactos.
agua tubuladuras, tiempo inspiratorio
oscilaciones cardíacas). alargado.

PRESURIZACIÓN

Fugas en el Curva de presión

sistema. Durante pequeña (cuadrática
Control de fugas.
Presurización la presurización en las fugas y
Incremento de la IPAP o
insuficiente el paciente sigue redondeada
rampa.
intentando inspirar o en el esfuerzo
lucha. inspiratorio).

FINAL. Expiración

El flujo del ventilador

Descenso rápido de
Ciclo cesa antes de que el Aumenta el tiempo
las curvas de presión
prematuro paciente termine de inspiratorio.
y flujo.
inspirar.

El flujo del ventilador Reducir IPAP.

Pequeña elevación
sigue a pesar de que el
Ciclo de la presión al Reducir tiempo
paciente ya no inspira.
retardado final de la curva de inspiratorio.
Esfuerzos espiratorios
presurización.
del paciente.

80
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84
 INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON CPAP,
BiPAP Y SERVO-VENTILACIÓN ADAPTATIVA (SVA)

Carmen Carmona Bernal.

Ángeles Sánchez- Armengol.
Pedro Mañas Escorza.

Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño.

Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) tie-

ne como objetivo fundamental controlar los síntomas de la enfermedad, especial-
mente la somnolencia diurna excesiva, así como disminuir el riesgo cardiovascu-
lar y la accidentabilidad asociados al mismo1. El tratamiento con presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP) es considerado en la actualidad el tratamiento
de elección en un gran porcentaje de pacientes con SAHS, siempre asociado al
control de los factores etiológicos concomitantes modificables2. Antes de indicar
tratamiento con CPAP, el diagnóstico de SAHS tiene que haber sido realizado con
un estudio de sueño adecuado.

Además de la CPAP, que administra un nivel de presión establecido como fijo

durante la noche, existen otras modalidades de dispositivos de presión positiva
utilizados en el manejo de los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) en
los que la forma de aplicar la presión en la vía aérea es diferente. Las APAP (“auto

85
 A: CPAP

B: Bi-PAP

C: APAP

Fig. 1. Modalidades de presión positiva: CPAP, BiPAP y auto-CPAP (APAP).

86
 CPAP BiPAP SVA

Tratamiento de elección en Pacientes con SAHS y Pacientes con inestabilidad

pacientes con SAHS EPOC o hipoventilación del control ventilatorio

Fig. 2. Indicaciones de CPAP, BiPAP y SVA.

positive airway pressure”) son dispositivos de presión positiva automática cuyo

nivel de presión va adaptándose continuamente a las necesidades del paciente a
lo largo de la noche mediante el análisis que estos equipos realizan continuamen-
te del patrón respiratorio del paciente. El dispositivo BiPAP (también conocido
como Bi-presión o binivel) suministra dos niveles diferentes de presión, uno ma-
yor durante la fase de la inspiración (IPAP) y otros más bajo mientras el paciente
espira (EPAP) (Fig. 1) y, finalmente, la servo-ventilación adaptativa (SVA) que
proporciona un adecuado control de la respiración con una presión espiratoria
positiva y una presión de soporte, todos ellos con indicaciones más limitadas que
la CPAP en el tratamiento de los TRS (Fig. 2).

Para que estos dispositivos puedan alcanzar su máxima eficacia, es necesario

efectuar el ajuste de la presión óptima durante la noche mediante una técnica
validada, para asegurar que el nivel de presión es el adecuado para mantener la
permeabilidad de la vía aérea superior durante todo el periodo de sueño en cada
paciente. Este requisito es necesario cuando se va a aplicar tratamiento con dispo-
sitivos de CPAP y, sobre todo, en los casos en los que se ha indicado tratamiento
con dispositivos de BiPAP ya que hay que establecer tanto el nivel de la presión
positiva inspiratoria como la espiratoria. En los equipos de APAP el ajuste previo
de la presión no es necesario, ya que el propio dispositivo lo va haciendo de forma
automática mientras el paciente hace uso del mismo.

87
 Los pacientes diagnosticados de SAHS, independientemente del tratamiento
recomendado, requerirán de un adecuado seguimiento médico.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON CPAP

La CPAP, desarrollada en 1981 por Sullivan, es un dispositivo que mediante

un compresor (turbina) genera constantemente una presión positiva de aire, que
a través de una tubuladura se trasmite desde el compresor hasta la mascarilla,
habitualmente nasal, y de ahí se trasmite a la vía aérea superior, de forma que
esta se estabiliza, evitándose su colapso, con lo que se previene el desarrollo de los
eventos respiratorios durante el sueño que caracterizan al SAHS. La CPAP corrige
los eventos respiratorios, las desaturaciones y los despertares transitorios, mejo-
rando la calidad del sueño y la somnolencia excesiva durante el día que pueden
presentar estos pacientes. Además, se ha demostrado que la CPAP normaliza las
alteraciones hemodinámicas agudas que se producen durante la noche en el SAHS
e influye favorablemente en la evolución cardiovascular a largo plazo. Por todo
ello, en la actualidad, el tratamiento con CPAP es considerado de elección en la
mayoría de los pacientes con SAHS1-4.

Respecto a las indicaciones de la CPAP, han estado más claras y ha habido

unanimidad de criterio en los casos de SAHS severo, con un número elevado de
eventos respiratorios durante el sueño, reflejado en el valor del índice de apneas-
hipopneas (IAH) de los estudios de sueño, con sintomatología relevante y / o
comorbilidad asociada. En estos casos, los pacientes deben ser tratados con CPAP
como primera opción. Pero en otros casos el criterio puede estar menos claro,
como en los pacientes con grados de severidad menor del IAH o ausencia de sin-
tomatología importante y/o comorbilidad asociada.

Para establecer los criterios de las indicaciones del tratamiento con CPAP en
los pacientes con SAHS, en nuestro país se han elaborado diversos documentos de
consenso en los últimos 15 años. En 1998, la Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró el primero de estos documentos5, donde se
establecía que el tratamiento con CPAP estaba indicado en los pacientes con un
número de eventos respiratorios durante el sueño elevado (IAH > 30), con somno-
lencia clínicamente significativa y/o patología cardiovascular y/o cerebrovascular
relevante. En los pacientes con un IAH < 30, sin clínica relevante o sin patología
cardiovascular asociada este consenso aconsejaba medidas higiénico-dietéticas del
sueño y control de la evolución. En los pacientes con síntomas claros secundarios
a las apneas o hipopneas y/o con patología cardiovascular asociada, pero con un
IAH < 30, se individualizaba la aplicación de CPAP en cada caso.

Posteriormente, en 2005 se publicó el Documento de Consenso Nacional sobre

88
 IAH / IAR < 5

Se descarta SAHS
Considerar otros trastornos Control clínico
de sueño
IAH / IAR

IAH / IAR ≥ 5 y < 30

No Considerar indicación DAM

¿Síntomas relacionados con
o cirugía ORL
el SHAS y/o Epworth ≥ 12 y
/ o comorbilidad asociada?
Sí

Control clínico
IAH / IAR ≥ 30 Considerar CPAP
URTS

En todos los casos medidas higiénico dietéticas

Fig. 3. Algoritmo de indicación de tratamiento con CPAP.

el SAHS del Grupo Español de Sueño2, el cual fue refrendado unos años después
en la Normativa de SEPAR sobre Diagnóstico y tratamiento del SAHS1. En ambos
documentos se establecía que los pacientes con IAH ≥ 5 y síntomas relevantes
(como somnolencia excesiva) y/o con trastornos cardiovasculares relevantes son
susceptibles de tratamiento con CPAP nasal. En ausencia de síntomas y de trastor-
nos cardiovasculares, se consideraba el tratamiento con CPAP con un IAH ≥ 30,
especialmente en pacientes menores de 70 años. También se recoge en estos dos
documentos que el ajuste de la presión óptima de la CPAP se puede llevar a cabo
mediante diversas técnicas, como la polisomnografía convencional nocturna, la
de noche partida, el ajuste empírico mediante fórmula matemática (de manera
provisional hasta tener el ajuste definitivo) o bien mediante un dispositivo de
APAP.

Por último, recientemente se ha publicado el Documento de Consenso sobre

el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en Andalucía4, que establece
unas indicaciones para el tratamiento con CPAP para los pacientes con SAHS
en base al algoritmo recomendado que se ilustra en la figura 3. Para indicar la

89
CPAP, siempre junto con la indicación de medidas higiénico-dietéticas, se tendrá
en cuenta el número de eventos respiratorios, la sintomatología y la comorbilidad
cardiovascular. En este último consenso se establece que los pacientes con un
IAH ≥ 30, sintomatología significativa y/o comorbilidad cardiovascular deben ser
tratados con CPAP. Ante un IAH entre 5 y 30 la prescripción de CPAP será indi-
vidualizada, de tal forma que si existe sintomatología importante (somnolencia o
despertares con sensación asfíctica no esporádicos) y/o comorbilidad, se tratarán
igualmente con CPAP. Además, este consenso sugiere indicar CPAP en pacientes
con HTA refractaria y SAHS moderado (IAH entre 15 y 30), y se debe individua-
lizar cada caso en pacientes que cumplen los criterios de “riesgo cardiovascular
elevado” y SAHS moderado.

Los dispositivos de APAP están dotados de un sensor de flujo y un microproce-

sador incorporados que analizan los eventos respiratorios (incluyendo limitación
de flujo y ronquido) y responden con un incremento o descenso de la presión
transmitida al paciente a lo largo de todo el periodo de sueño, por lo que también
se les conoce como “CPAPs inteligentes”. Estas modificaciones en la presión se
graban en una tarjeta de memoria con lo que se pueden analizar en programas
específicos. El análisis de la gráfica de las variaciones de la presión, que debe rea-
lizarse de forma manual, permite escoger la presión adecuada para cada paciente
y se ha demostrado que es tan efectivo como la polisomnografía convencional
para establecer la presión óptima, especialmente en pacientes sin patología aso-
ciada grave. Además, por su simplicidad, las APAPs pueden ser utilizadas en el
domicilio, siendo una técnica coste-eficiente. Por todo ello, en la actualidad es un
método ampliamente aceptado y utilizado como alternativa en la titulación de la
presión óptima. Además, la APAP también puede ser utilizada como modalidad
de tratamiento domiciliario, y es una alternativa terapéutica en el tratamiento de
algunos pacientes que presenten efectos secundarios con la CPAP que no puedan
ser corregidos o que requieran presiones muy altas que no se toleran en otros
momentos del sueño (como en el caso de algunos pacientes en los que el IAH
cambia de forma importante según la posición). De todas formas, en la actualidad
la APAP es poco utilizada con finalidad terapéutica por su elevado coste y porque
no aporta mejoras significativas respecto a la CPAP convencional4.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON BiPAP

Respecto a los dispositivos de BiPAP, a diferencia de lo que sucede con la CPAP,

la titulación siempre debe realizarse mediante una polisomnografía convencional
para establecer las presiones inspiratoria y espiratoria (IPAP / EPAP). Como tra-
tamiento del SAHS, su uso es mucho menos frecuente que el de la CPAP, ya que
el equipo BiPAP no ha demostrado mayor efectividad en los pacientes con SAHS
sin otras enfermedades respiratorias concomitantes, salvo casos concretos en los

90
que se requieren niveles de presión excepcionalmente elevados, o bien cuando la
presión fija continua no logra ser eficaz para corregir las alteraciones respiratoria
durante el sueño. Actualmente, su uso está limitado a algunos casos de pacientes
con SAHS y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que no toleran niveles al-
tos de presión espiratoria, o bien cuando coexiste un síndrome de hipoventilación
con hipercapnia, como un síndrome de obesidad-hipoventilación4.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON SVA

El tratamiento con SVA está indicado en pacientes con inestabilidad en el con-

trol ventilatorio, como puede ocurrir en pacientes con apneas centrales-síndrome
de Cheyne-Stoke (RCS), pero también en pacientes con síndrome de apneas com-
plejas, en pacientes con apneas centrales asociadas a la toma de narcóticos o en
pacientes con apneas centrales por etiología desconocida, y que no mejoran con
el tratamiento con CPAP (Tabla I).

Los TRS son frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), tanto
en la forma de SAHS como en la forma de síndrome de apneas centrales (SAC),
este último asociado o no a la respiración de Cheyne-Stoke (Fig. 4), pudiendo
coexistir ambos tipos de TRS en el mismo paciente. La presencia de estos TRS se
asocia a una peor evolución de la IC, con un aumento tanto de los eventos cardio-
vasculares fatales como de la mortalidad. La CPAP es efectiva para el tratamiento
de los TRS de predominio obstructivo en pacientes con IC, ya que disminuye el
número de apneas y mejora la saturación de oxígeno y la función del ventrículo
izquierdo; no obstante, en los pacientes con SAC-RCS, para obtener una mejoría
en el pronóstico, el IAH residual debe ser inferior a 15 (preferiblemente inferior
a 10). El tratamiento con SVA está actualmente indicado en pacientes con SAC-

Tabla I. Indicaciones de la SVA.

Síndrome de apneas centrales- síndrome de Cheyne Stokes asociado a insuficiencia cardíaca.

Síndrome de apneas complejas.
Apneas centrales asociadas a la toma de narcóticos.
Apneas centrales de etiología desconocida que no mejoran con tratamiento con CPAP.

SVA: Ventilación servoadaptativa. CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea.

91
 Fig. 4. Patrón respiratorio de Cheyne-Stokes.

RCS asociada a la IC, siendo mejor tolerada que la CPAP en estos pacientes y
más eficaz para conseguir IAH residual bajos, habiendo ya estudios recientes que
demuestran una mejoría en la mortalidad y en la aparición de eventos cardiovas-
culares fatales6.

Las apneas complejas son una forma de apneas centrales que aparece o perma-
necen con el tratamiento con CPAP o BiPAP en modo espontáneo (S) en pacien-
tes inicialmente diagnosticados de TRS con eventos de predominio obstructivos
o mixtos, y tras la desaparición de los eventos obstructivos. Son pacientes con
inestabilidad en el control ventilatorio que se pone de manifiesto con la CPAP o
BiPAP-S por un descenso en la PaCO2 durante el sueño al disminuir la resisten-
cia de la vía aérea superior unido a un probable descenso en el umbral apneico.
Muchos casos mejoran tras un tiempo de uso de la CPAP, aunque hay que tener
en cuenta que mientras esto ocurre, la persistencia de eventos respiratorios, unido
a una mala calidad de sueño nocturno, puede empeorar la adaptación al trata-
miento, por lo que es importante hacer un estrecho seguimiento del paciente tras
el inicio del tratamiento. Si el paciente no mejora tras un corto periodo de tiem-
po con la CPAP, o el IAH permanece inapropiadamente alto, debe intentarse el
tratamiento con SVA, el cual resulta efectivo en la mayoría de los pacientes con
apneas complejas, con una efectividad ligeramente mayor que con el uso de un
equipo de BiPAP-ST7.

92
 Tabla II. Indicaciones de la oxigenoterapia asociada a la CPAP.

Pacientes que en vigilia, en supino y respirando aire ambiente presenten una SatO2 ≤ 88%. Se
indica en estos casos realizar la titulación de CPAP con oxígeno.
Pacientes que en la titulación del tratamiento con CPAP presenten una SatO2 ≤ 88% durante al
menos 5 minutos en ausencia de eventos respiratorios obstructivos.

Se debe comenzar con oxígeno a 1 l/min e ir aumentando a razón de 1 l/min en intervalos no

menores a 15 minutos hasta conseguir una SatO2 entre el 88 y el 94%.

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. SatO2: Saturación arterial de oxígeno.
l/min: litros por minuto.

Los TRS inducidos por la toma de opioides están aumentando por el incremen-
to del tratamiento del dolor con potentes narcóticos, cada vez a dosis más altas.
Estos TRS pueden incluir apneas obstructivas (generalmente de larga duración),
apneas centrales (aisladas o con respiración periódica) o apneas emergentes al
iniciar tratamiento con CPAP (apneas complejas). Los TRS mejoran al reducir la
dosis de narcóticos, lo cual es mal aceptado por los pacientes. En casos de predo-
minio de apneas obstructivas, el tratamiento de elección sería la CPAP, aunque no
es infrecuente en estos casos la aparición de apneas centrales emergentes, en cuyo
caso estaría indicado el tratamiento con SVA con una EPAP suficientemente alta
como para evitar el cierre de la vía aérea superior8.

INDICACIÓN DE OXÍGENO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE

APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO

Oxígeno asociado a la CPAP

En algunos pacientes con SAHS pueden persistir alteraciones en la saturación

de oxígeno a pesar de la eliminación de las apneas con la CPAP9. En estos casos
puede ser necesario indicar oxígeno de forma conjunta con la CPAP (Tabla II).

Las indicaciones de la oxigenoterapia asociada a la CPAP, según la “American

Academy of Sleep Medicine”, son10:

• Pacientes que en vigilia, en supino y respirando aire ambiente presentan

93
 una saturación de oxígeno ≤ 88%. En estos casos se indica realizar la titu-
lación de CPAP con oxígeno.

• Pacientes que en la titulación del tratamiento con CPAP presentan una

saturación de oxígeno ≤ 88% durante al menos 5 minutos, en ausencia de
eventos respiratorios obstructivos.

Respecto a los dos puntos previos, algunos autores hacen tres tipos de con-
sideraciones: a) es importante considerar que en caso de que la indicación de
oxígeno sea por obesidad asociada a apneas, la titulación se inicie sin oxígeno
y según respuesta a la CPAP proceder o no a la administración de oxígeno, b)
en ocasiones el médico puede solicitar una titulación basal sin oxígeno a pesar
de una oxihemoglobina diurna baja para valorar la ventilación nocturna dado
que al administrar oxígeno se pierde información y es más complicado calificar
las hipopneas y c) la administración de oxígeno se recomienda cuando durante el
proceso de titulación la saturación O2 permanece por debajo de 88% durante 5
minutos o más en ausencia de eventos obstructivos. La crítica en este caso es que
se precise únicamente 5 minutos, pues si la indicación de oxígeno es para siempre,
probablemente 5 minutos sea un periodo muy corto.

Para determinar el flujo de oxígeno, en la titulación se debe comenzar con oxí-

geno a 1 litro por minuto (l/min) e ir aumentando a razón de 1 l/min en intervalos
no menores de 15 minutos, hasta conseguir una saturación de oxígeno entre el
88-94%. Se recomienda que el oxígeno suplementario se conecte a la salida del
dispositivo de CPAP mediante una conexión en “T”, pues si se conecta directa-
mente a la mascarilla, el oxígeno no tiene ni espacio ni tiempo para mezclarse
con el flujo de aire proveniente de la CPAP, con concentraciones de oxígeno muy
variables.

En ocasiones, un aumento en el nivel de presión de CPAP puede evitar la aso-

ciación de oxígeno. Si el nivel de CPAP necesario para mejorar la saturación de
oxígeno es muy alto o no es bien tolerado por el paciente, la CPAP puede ser
cambiada por BiPAP, y si el paciente ya realizaba tratamiento con BiPAP, puede
ser útil aumentar la presión de soporte. Si con todo lo anterior no se consigue un
nivel aceptable de saturación de oxígeno, o son necesarias presiones muy altas, no
bien toleradas por el paciente, se debe añadir oxígeno.

Oxigenoterapia como tratamiento exclusivo de los trastornos respiratorios

durante el sueño (TRS)

El uso de oxígeno como tratamiento exclusivo de los pacientes con SAHS es

más controvertido. El tratamiento con oxigenoterapia nocturna mejora los pará-

94
metros de saturación de oxígeno durante el sueño, aunque no mejora de forma
significativa otros parámetros de sueño, incluido el IAH, provocando un ligero
alargamiento en la duración media de las apneas. Por tanto, en la actualidad
no hay suficientes evidencias para recomendar la oxigenoterapia nocturna como
tratamiento exclusivo del SAHS11. No obstante, en los pacientes con síndrome de
apneas centrales (SAC) el tratamiento con oxígeno nocturno produce una ligera
mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y reduce el IAH, por
lo que puede ser administrado en pacientes con SAC e ICC que no toleran el tra-
tamiento con presión positiva. Es necesario realizar un segundo estudio de sueño
con oxígeno para comprobar la resolución de las apneas centrales12.

EFICACIA DE LA CPAP

La CPAP se ha mostrado eficaz en mejorar tanto parámetros clínicos como

poligráficos de los pacientes con SAHS. Además reduce la morbimortalidad car-
diovascular y los accidentes de tráfico1,2,4 (Tabla III).

El tratamiento con CPAP disminuye el número de apneas e hipopneas, y nu-

merosos estudios han mostrado que la CPAP puede conseguir reducir el índice
de apnea-hipopnea a valores inferiores a 5-10 en un gran número de pacientes.
La disminución de estos eventos respiratorios mejora la saturación de oxígeno
y provoca un descenso en el número de los despertares electroencefalográficos
(arousal) secundarios a estos eventos respiratorios; también normaliza la arqui-
tectura del sueño, encontrándose en muchos pacientes un aumento de la fases del
sueño N3 y REM.

Por otro lado, la CPAP nasal consigue eliminar los ronquidos y se ha mostrado
más efectiva que las medidas generales u otros tratamientos como los dispositivos
de avance mandibular para mejorar la somnolencia diurna, siendo más evidente
en pacientes con SAHS más grave y mayor grado de somnolencia. También me-
jora la calidad de vida en pacientes con SAHS, con mejoría en la capacidad de
atención, entre otras variables cognitivas.

La CPAP reduce las cifras de tensión arterial en un porcentaje de enfermos

hipertensos, fundamentalmente en pacientes con SAHS más severos y que tienen
un mejor cumplimiento del tratamiento con CPAP. Un estudio llevado a cabo en
nuestro medio ha encontrado que la CPAP reduce significativamente la presión
arterial (2 mmHg) cuando el paciente la utiliza al menos 5 horas cada noche. Ade-
más hay estudios que han encontrado otros efectos de la CPAP sobre el sistema
cardiovascular: disminución de algunas arritmias nocturnas asociadas al SAHS,
reducción en la probabilidad de recurrencia de fibrilación auricular revertida por
cardioversión o reducción en la mortalidad de pacientes con ictus y un SAHS aso-
ciado. En estudios de cohortes se ha encontrado que la CPAP reduce el riesgo de

95
 Tabla III. Eficacia de la CPAP.

Disminuye el número de apneas e hipopneas

Mejora la saturación de oxígeno.
Patrón respiratorio durante
Disminuye el número de despertares electroencefalográficos
el sueño
(arousal).
Normaliza la arquitectura de sueño.

Elimina los ronquidos.

Clínica Mejora la somnolencia diurna.
Mejora la calidad de vida.

Reduce las cifras de TA.

Reduce la probabilidad de recurrencia de FA revertida por
cardioversión.
Disminuye algunas arritmias nocturnas asociadas al SAHS.
Riesgo cardiovascular
Reduce la mortalidad en pacientes con ictus y un SAHS
asociado.
Reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con SAHS
severo.

Mejora las pruebas de conducción valoradas por simulador.

Accidentabilidad
Disminuye los accidentes de tráfico en pacientes con SAHS.

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. TA: Tensión arterial. FA: Fibrilación
auricular. SAHS: Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño.

mortalidad cardiovascular en pacientes con SAHS severo que son buenos cumpli-
dores, quedando con un riesgo similar a lo que ocurre en roncadores o pacientes
con SAHS leve.

La CPAP también influye en el riesgo de presentar accidentes de tráfico. La

CPAP ha demostrado una mejoría en las pruebas de conducción valoradas por
un simulador, con una disminución en los accidentes de tráfico en pacientes con
SAHS con un uso correcto del tratamiento hasta niveles similares a los encontra-
dos en la población general.

96
 SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CON CPAP

El cumplimiento del tratamiento con CPAP es muy importante, ya que su apli-

cación debe ser continuada al tratarse de una terapia no curativa. Aunque no hay
datos que definan con exactitud el tiempo necesario de sueño en cada individuo,
se ha demostrado la eficacia del tratamiento con CPAP en cumplimientos supe-
riores a las 4 horas por noche (aunque lo deseable es un cumplimiento superior
a las 6 horas); todo paciente que cumpla menos de 3 horas por noche deberá ser
considerado un incumplidor2. Por tanto, una vez establecida la indicación del tra-
tamiento con CPAP, ajustando los parámetros de la misma para cada paciente, es
fundamental hacer un adecuado seguimiento del tratamiento.

No hay ningún parámetro clínico ni poligráfico que permita establecer a priori

qué paciente va a tener un mejor cumplimiento del tratamiento con CPAP. No
obstante, el uso de la CPAP en las primeras semanas predice la adherencia a largo
plazo, por lo que el periodo de adaptación en las primeras semanas es fundamen-
tal. Los pacientes que perciben una mayor mejoría con el tratamiento, con un
buen control de los efectos secundarios son los que a largo plazo presentan un
mejor cumplimiento del tratamiento.

Tras establecer la indicación del tratamiento con CPAP, y antes de la iniciación

del mismo, se recomiendan programas de educación sobre el SAHS y la CPAP
dirigidos tanto al paciente como su compañero de habitación. Una vez iniciado
el tratamiento con CPAP, en el periodo inicial de adaptación es importante la
implicación del neumólogo, el personal de enfermería de la unidad de trastornos
respiratorios durante el sueño (UTRS) y de la empresa suministradora y el equipo
de Atención Primaria. En relación con las revisiones a realizar tras haber iniciado
el tratamiento con CPAP, se debe realizar una primera revisión dentro del primer
mes tras la indicación de la misma, continuando con revisiones a los 3 y a los 6
meses, y en el caso de que el paciente esté bien adaptado al equipo, con un buen
cumplimiento, a partir del año puede ser derivado a otro nivel asistencial para
continuar las revisiones, siempre en colaboración con la UTRS4. No obstante, des-
de el primer momento es fundamental la implicación y colaboración de atención
primaria así como de la empresa suministradora del equipo para la detección de
cambios en la sintomatología o aparición de efectos secundarios.

97
 Tabla IV. Seguimiento del tratamiento con CPAP.

El cumplimiento del tratamiento con CPAP es muy importante ya que su aplicación debe ser
continuada al tratarse de una terapia no curativa.
Se ha demostrado la eficacia del tratamiento en cumplimientos ≥ 4 horas.
El uso de la CPAP durante las primeras semanas predice la futura adherencia.
Se recomiendan programas de educación sobre SAHS y CPAP tras establecer la indicación del
tratamiento y antes de la iniciación del mismo.

Una vez iniciado el tratamiento es importante la implicación de:

Neumólogo.
Personal de enfermería de la UTRS y de la empresa suministradora de la CPAP.
Equipo de Atención Primaria.

Revisiones:
Primer mes
3 meses
6 meses
A partir del año, y en el caso de que el paciente esté bien adaptado al equipo, con un buen
cumplimiento, puede ser derivado a otro nivel asistencial para continuar las revisiones,
siempre en colaboración con la UTRS.

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. SAHS: Síndrome de apneas-hipopneas

durante el sueño. UTRS: Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño.

98
 BIBLIOGRAFíA

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100
 INTERFACES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CPAP

Rafael Navarro Iváñez.

Estrella Fernandez Fabrellas.
Amparo Peral Plaza.
Consuelo Muñoz Pérez.

Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño. Servicio de Neumología.

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

INTRODUCCIÓN

En la primera descripción del uso de la aplicación de presión continua positiva

en la vía aérea (CPAP) en el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea duran-
te el sueño (SAHS) por Sullivan1 se empleó una máscara nasal y desde entonces
ha sido la interfaz más usada para este tratamiento. Pronto se vio que siendo un
tratamiento altamente efectivo, tenía un problema importante con la tolerancia
del paciente, siendo condicionada especialmente por la incomodidad y efectos se-
cundarios producidos por la aplicación de la máscara durante las horas del sueño.
Desde entonces ha sido un objetivo importante mejorar el dispositivo de interfaz
entre el generador de presión positiva continua y la vía aérea del paciente.

Durante estos años se ha producido un gran avance tanto en el diseño de los ge-
neradores de CPAP, siendo cada vez más pequeños, silenciosos y eficaces, como en
el diseño de las máscaras o interfaces de CPAP. Inicialmente existían pocos tipos
de máscaras, pocos tamaños y los materiales eran algo rígidos por lo que hubo

101
una tendencia a la confección artesanal de la propia máscara para cada paciente,
buscando así el mejor acople moldeándola sobre la cara del paciente, dando lu-
gar a mayor comodidad, menos espacio muerto y disminución de las fugas. Pero
pronto la misma industria fue capaz de producir nuevos diseños que mejoraban la
adaptación y emplear nuevos materiales mucho mejor tolerados, contando actual-
mente con máscaras comerciales de diseño y confort muy mejorados. Al mismo
tiempo se han llevado a cabo estudios para ver la eficacia de los distintos tipos de
máscara, tolerancia y preferencias de los pacientes, que nos pueden ayudar a ele-
gir la mejor interfaz para un paciente en concreto. En resumen, hoy disponemos
de un buen arsenal de tipos de máscaras y diversos estudios nos indican que una
buena interacción entre el paciente y la interfase son fundamentales para lograr
una buena adherencia y mantenimiento de este tratamiento y que puede ser ne-
cesario probar con distintos tipos de máscara hasta obtener el mejor resultado.

COMPOSICIÓN DE LA INTERFAz

La interfaz2 está formada por una estructura, habitualmente de forma trian-

gular y rígida, formada de PVC o policarbonato, transparente, sobre la cual hay
unos puntos de fijación para los arneses que deben sujetarla en su sitio, un adap-
tador giratorio para la conexión al tubo del generador de CPAP y un puerto espi-
ratorio que permite la fuga necesaria para evitar la reinhalación (“rebreathing”)
del aire espirado.

Entre esta estructura y la piel del paciente hay una superficie de material plásti-
co lo suficientemente flexible para conseguir una buena adaptación a la superficie
facial del paciente y un sellado que impide la fuga de aire sin originar puntos de
elevada presión. Esta estructura o almohadilla (cushion) puede ser de material
plástico tipo PVC, polipropileno, silicona, hidrogel, etc. y puede ser hinchable,
no hinchable, de una sola capa o con dos capas, que se expanden con la misma
presión de CPAP, y así mejoran el ajuste sin precisar más presión del arnés.

Una composición típica de una máscara actual puede verse en la figura 1. El

arnés se ajusta a la cabeza del paciente mediante el adecuado posicionamiento de
los cierres de velcro. El arnés puede ser de cintas sencillas o con un gorro para
mejor sujeción. Debe disponer de un mecanismo de retirada fácil y rápido retiran-
do una sola sujeción. Esta máscara se conecta al generador de presión de CPAP
mediante una tubuladura flexible, anticolapsable, ligera y con mínima resistencia
(tubos amplios, 22 mm de diámetro). En dicho circuito se puede acoplar un adap-
tador para añadir oxígeno en caso necesario si la propia máscara no dispone de
un puerto para dicha conexión. Todo este material requiere un mantenimiento de
limpieza y sustitución en caso de rotura o desgaste.

102
 2

5
3
1

Fig. 1. Estructura y componentes de la máscara de CPAP. 1: Armazón de la máscarilla.

2: Apoyo frontal. 3: Almohadilla de contacto y sellado. 4: Puerto espiratorio. 5: Arnés de
sujeción. 6: Codo giratorio de conexión con el tubo de CPAP.

La interfaz ideal sería la que produce mínima incomodidad al paciente, por ser
ligera, necesitar poca presión en sus fijaciones para obtener la mínima fuga posi-
ble, tener el mínimo espacio muerto, generar poco ruido y minimizar la reinhala-
ción del anhídrido carbónico. También debe ser fácil de colocar y retirar, compo-
nerse de material estable, hipoalergénico y de higiene y mantenimiento sencillo.

TIPOS DE INTERFACES PARA CPAP

Los diferentes tipos de interfaces utilizadas para la la CPAP son3:

• Máscara nasal.

• Máscara oronasal (“full-face”).

• Máscara oral.

103
  

Fig. 2. Máscara nasal.

• Olivas nasales (“nasal pillows”).

Máscara nasal

Es la más ampliamente empleada especialmente en el tratamiento del SAHS.

Tiene una serie de ventajas y desventajas (Fig. 2).

Ventajas de la máscara nasal

Es más cómoda al fijarse sobre una superficie ósea estable (maxilar superior,
dorso nasal, hueso frontal) y deja la boca libre, por lo que permite con más faci-
lidad hablar y toser. Da menos sensación de claustrofobia, hay menos riesgo de
aspiración en caso de vómito y puede producir menos distensión gástrica.

Inconvenientes de la máscara nasal

Puede presentar claras fugas por boca, especialmente en pacientes sin dientes.
Estas fugas se reconocen por el aumento del ruido de la CPAP, la reaparición de
sequedad en la boca y las puede describir la pareja del enfermo. Son más frecuen-
tes cuando el paciente adopta el decúbito supino. Se pueden minimizar evitando

104
dicha postura y con una cinta que sujete el mentón para mantener la boca cerrada,
denominada barbuquejo (“chin strap”).

La limitación más importante para el uso de este tipo de máscara radica en los
problemas a nivel del dorso nasal y en las fosas nasales.

La complicación más llamativa es la aparición de un eritema y posteriormente

ulceración-necrosis de la piel que cubre el dorso nasal, por una incorrecta aplica-
ción de la máscara con excesiva presión en dicho punto, que llega a producir una
úlcera por presión. Esto se minimiza con una correcta aplicación, explicando que
la presión debe ser la mínima posible para evitar fugas, cambiando la máscara y
usando las que tienen apoyo frontal (“full-face”) o almohadillas nasales.

Muchos pacientes describen que con el inicio de la CPAP experimentan au-

mento de la obstrucción nasal, empeoramiento de su rinitis y en ocasiones llega
a producir sangrado nasal. Estos efectos se pueden minimizar con calentamiento
y humidificación del aire de la CPAP, tratamiento con esteroides tópicos nasales
y, en casos más intensos con valoración por ORL de la indicación, intervenir por
radiofrecuencia los cornetes hipertróficos o septoplastia para casos de desviación
del tabique nasal. Estas intervenciones pueden mejorar significativamente la tole-
rancia a la CPAP.

Máscara oronasal

Es la interfase más usada después de la máscara nasal (Fig. 3).

Ventajas de la máscara oronasal

La principal ventaja es que al incluir la boca y la nariz impide la fuga por boca,
procurando por tanto una presión más estable durante todo el sueño y es útil en
pacientes con obstrucción nasal.

Inconvenientes de la máscara oronasal

Algunos pacientes describen que es más claustrofóbica. También tiene el riesgo

de posible aspiración en caso de vómito, aunque esto es raro en pacientes estables
y sin problemas de debilidad muscular. Puede producir más distensión gástrica.

Deben disponer de válvula antiasfixia o antisofocación para el caso de paro del

funcionamiento de la CPAP (avería o corte eléctrico).

Una variante de este tipo de máscara es la “full-face”, (Fig. 4) que evita comple-
tamente el apoyo en el dorso de la nariz apoyándose en la frente, dejando toda la

105
  

Fig. 3. Máscara oronasal.

cara libre, con lo que da menos sensación de claustrofobia, pero al incluir los ojos
dentro de la máscara puede producir sequedad conjuntival. Esta máscara tiene un
espacio muerto real mayor, aunque al tener los puertos espiratorios cercanos a los
orificios nasales, el espacio muerto efectivo es mucho menor.

Máscara oral

En un intento de evitar algunos de los inconvenientes de la máscara nasal y de

la oronasal, surgió el diseño de una máscara exclusivamente oral, que consiste en
una interfaz con forma de mariposa, con una estructura rígida interna que depri-
me la lengua, una capa blanda que queda entre los dientes y los labios y una más
rígida y ajustable que cierra por encima de los labios, con su puerto espiratorio
y su conexión al tubo de CPAP. Se sujeta sin necesidad de arnés alrededor de la
cabeza. Se usa poco en nuestro medio, quedando reservada para ventilación no
invasiva prolongada en algunos pacientes neuromusculares. Puede producir hi-
persalivación, fugas nasales y deformidades dentales a largo plazo.

106
  

Fig. 4. Máscara “full-face”.

Olivas nasales

Es una interfaz que se acopla directamente sobre los orificios nasales (Fig. 5).

Ventajas de las olivas nasales

Son las que tienen menos superficie de contacto con la cara, siendo especial-
mente útiles para permitir la curación de la ulceración del dorso de la nariz produ-
cida por exceso de presión con las máscaras orales u oronasales, y también puede
reducir la hipoplasia mediofacial que puede producirse en niños con largo uso de
CPAP. Pueden ser útiles también en pacientes claustrofóbicos.

Inconvenientes de las olivas nasales

Pueden producir fugas por boca y, a largo plazo, pueden ser algo inestables y
poco confortables. En la tabla I podemos ver un resumen de las ventajas e incon-
venientes de las distintas interfaces.

107
  
Fig. 5. Olivas nasales.

En ocasiones la tolerancia a la CPAP puede mejorarse con la adición de un

humidificador-calentador, pues hay pacientes que refieren sequedad de mucosas
con el uso de CPAP y en ocasiones sensación de frío. Un inconveniente que puede
ser originado por la excesiva humidificación consiste en la condensación excesiva
de agua en la tubuladura de conexión del generador a la interfaz, que puede pro-
ducir ruidos, aumento de resistencia y llegada de líquido a la cara del paciente, lo
que se evita mediante la adecuada disposición de la tubuladura y reduciendo la
temperatura del calentador.

ESTUDIOS COMPARATIVOS

Es necesario recordar la importancia de la correcta elección y adaptación de la

interfaz al paciente concreto para obtener una eficacia terapéutica y una adheren-
cia al tratamiento adecuadas. Para ayudarnos a comprender las diferencias entre
las distintas interfaces podemos revisar algunos estudios.

Los primeros estudios, Sullivan et al, demostraron la eficacia de la máscara

nasal1. Posteriormente, Sanders4 estudió a 30 pacientes tratados con máscara oro-
nasal demostrando la mejoría del IAH y de la oximetría, recomendando el uso de
válvula antisofocación y no comer 2-3 horas antes para evitar el posible reflujo
gastroesofágico.

En el estudio de Beecrof et al.5 se compara la efectividad y preferencias de 98

pacientes entre la máscara nasal, oronasal y la exclusivamente oral (Oracle®) a

108
 Tabla I. Ventajas e inconvenientes de los interfaces usados en CPAP.

Ventajas Inconvenientes

NASAL

Permite hablar, toser, expectorar. Posibles fugas por boca.

Menos claustrofobia. Posible lesión dorso nariz.
Menos espacio muerto. Molestias nasales.
La más usada en SAHS.

Oronasal

Evita fugas por boca. Dificulta hablar y expectorar.

Útil en pacientes con obstrucción nasal. Más claustrofobia.
Más espacio muerto.
Riesgo de aspiración.

Olivas nasales

Evita lesión en dorso de nariz. Menos confortable.

los que da a elegir el tipo de interfaz (66% eligieron nasal, 27% oral y 7% orona-
sal), siendo la adherencia subjetiva, eficacia y confort similares, pero la limitación
principal de la máscara oral fue la sequedad de boca (precisa siempre humidifica-
dor) y en ocasiones la excesiva condensación en la tubuladura. Con la orofacial
encontró el mayor número de pacientes que cambiaron a otro tipo de interfaz.
El estudio de Massie et al.6 compara las olivas nasales con la máscara nasal en
39 pacientes, de forma randomizada y cruzada, durante tres semanas. Estudia
el cumplimiento objetivo, cuestionario de satisfacción con la CPAP, Epworth y
cuestionario de calidad de vida en relación con el sueño, observando un mayor
número de días de uso a favor de las olivas nasales, menos efectos adversos y
menos fugas, pero sin diferencias significativas en los minutos de uso por noche
ni en la mejoría del IAH.

El estudio de Bakker et al.7 compara la máscara nasal y la oronasal en 12 pa-

109
cientes de forma randomizada, controlada y simple ciego, con APAP. No encuen-
tra diferencias significativas en la presión generada, pero comprueba menor IAH
y fugas con la máscara nasal.

El estudio de Teo et al.8 intenta valorar el cambio de máscara nasal a oronasal

y concluye que puede cambiarse sin necesidad de cambiar la presión de titulación,
aunque las fugas y eventos respiratorios son algo mayores con la máscara orona-
sal (probablemente con poca relevancia clínica), aunque pueden haber algunos
pacientes que precisen más presión para un adecuado control.

En cambio Ebben et al.9 compara la máscara nasal, olivas nasales y máscara

oronasal, y encuentra equivalencia entre nasal y olivas nasales, pero con la másca-
ra oronasal requiere una presión significativamente mayor (2,8 ± 2,1 para SAHS
moderado y 6 ± 3,2 para SAHS severo) por lo que recomienda repetir la titulación
en caso de cambio de máscara.

También se ha estudiado el impacto del tipo de interfaz en la adherencia al

tratamiento con CPAP en el estudio de Borelet al.10. Estudia 2.311 pacientes diag-
nosticados de SAHS que usan 62,4% máscara nasal, 26,2% oronasal y 11,4%
olivas nasales y, separando por uso de más o menos de 4 horas/día, encuentra
mayor riesgo de no adherencia a la CPAP entre los pacientes con máscara orona-
sal y olivas nasales.

Por último, en la revisión Cochrane de Chai et al. (2011)11 se compara la efica-

cia de varias interfaces de CPAP para el tratamiento del SAHS buscando ensayos
randomizados y controlados. Encuentran cuatro ensayos, con 132 pacientes es-
tudiados en total y concluyen los autores que las olivas nasales y la máscara oral
pueden ser alternativas útiles cuando no se tolera la máscara nasal. La máscara
oronasal no se puede recomendar como primera línea del tratamiento sino cuan-
do la obstrucción nasal o la sequedad limita el uso de la máscara nasal y reco-
mienda la realización de más estudios con mayor número de pacientes.

En resumen, para el tratamiento del SAHS, la primera elección es la máscara

nasal y se reservan los otros tipos (oronasal y olivas nasales) para los pacientes
que no se adaptan adecuadamente a dicha máscara por fugas por boca o por
problemas nasales.

ASPECTOS PRÁCTICOS

El tratamiento con CPAP reúne unas características especiales12, dado que no

es un tratamiento usual ni conocido para la mayoría de los pacientes, es un trata-

110
miento crónico y que requiere unos conocimientos, técnica y habilidades mínimas
para la adecuada colocación de la interfaz, control de las fugas, etc.

Es por ello fundamental una adecuada educación del paciente, explicándole

las características de su enfermedad y los posibles riesgos que puede producir,
la técnica de manejo de la interfaz para evitar fugas y efectos secundarios y los
beneficios que se pueden obtener (sobre somnolencia, calidad de vida, accidentes,
hipertensión, accidentes cardiovasculares)13 con un buen cumplimiento, para lo-
grar una adecuada motivación.

Todo esto se puede y debe realizar con la adecuada colaboración de todos los
miembros del equipo sanitario, siendo fundamental la consulta de enfermería, el
desarrollo de “escuelas de CPAP”14,15 y la colaboración de la Asistencia Prima-
ria16, así como contar con un adecuado soporte técnico y de medios materiales
por parte de la empresa suministradora de este tratamiento.

La escuela de CPAP ha sido bien aceptada por los pacientes y resulta coste-
efectiva. Consiste en reunir al paciente y a su pareja en grupos de no más de 8
a 10 personas. El personal de enfermería les explica y muestra que es la CPAP,
cómo funciona, cómo se coloca, los problemas que pueden surgir y se resuelven
las dificultades personales, pudiendo dar información verbal y escrita, probar el
sistema y ver a otros pacientes con dicho tratamiento, ajustar adecuadamente la
mejor interfaz para el paciente, la más adecuada a su anatomía y se explica cómo
ajustarla para evitar fugas, pero protegiendo adecuadamente los elementos ana-
tómicos faciales del paciente. También puede realizar el seguimiento posterior de
los pacientes, resolviendo los problemas que surjan o remitiendo al paciente si es
necesario nuevamente al Neumólogo.

111
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