HISTORIA CLINICA S7: "EDEMA"

Asignatura de Medicina I Práctico

VII Ciclo de Estudios Semestre Académico 2022-I

Tema de la historia clínica

"Edema"

Integrantes Código - DNI

• Barrera Trujillo Jhon Ckenedy 2019152688 - 71339009
• Delgado Pérez Luz Clarita 2018219875 - 72446613
• Fernandez Huaman Marjorie Yamilet 2018160974 - 72159778
• Inoñán Heredia Caleb 2019153063 - 70315030
• Miranda Higinio Giancarlo André 2019121005 - 71069893
• Panaqué Bereche Maribel 2019153305 - 71965610
• Panta Manriquez Anggy 2019121028 – 72558442
• Piscoya Huamán Víctor Alejandro 2019153345 - 71717760
• Piscoya Ramírez Angélica María 2018218071 - 77543283
• Pisfil Yaipén Joel Jherman 2019113482 - 72517403
• Quesquén Soriano Luis Alfredo 2019153354 - 72159876
• Ramírez Yafac Rossymar 2019153397 - 72362216
• Santa Cruza Zamora Roger 2019153516 - 72295104
• Vásquez Monteza Karenn Angela 2019153657 - 71335425

Docente
Dr. Milko Ugaz Zegarra
Grupo EP032
Pimentel – Perú

MEDICINA I -PRÁCTICO 1
 UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

História Clínica Nº: 1 Servicio: Medicina interna

I. ECTOSCOPIA
1.1. Signo Destacado: Paciente de sexo femenino, en regular estado general,
edad oscila entre los 50 y 60 años, estatura de 1.50 aproximadamente,
presenta inflamación e hinchazón en miembro inferior.

II. ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa
Confiabilidad: Buena

2.1. Filiación:
- Nombre y Apellidos: Graciela Monteza Márquez
- Edad: 60 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Ocupación: Docente
- Lugar de Nacimiento: Patapo – Chiclayo - Lambayeque
- Lugar de Procedencia: Chiclayo
- Domicilio: Puerto de palos 275- La Victoria
- Estado Civil: Soltera
- Grado de Instrucción: Superior
- Religión: Católica
- Idioma: Español
- Fecha de Ingreso y hora: 09/03/2022 – 8 a.m.
- Fecha de H. Clínica y hora: 09/03/2022 – 10 a.m.
- Forma de ingreso: Entra caminando

2.2. Enfermedad Actual:

2.2.1. Síntomas principales: Disnea, taquicardia, fatiga, pesadez e hinchazón en los
miembros inferiores y abdomen, extremidades inferiores frías, aumento de peso,
perdida de apetito, nicturia.
2.2.2. Tiempo de Enfermedad: 2 meses
2.2.3. Forma de Inicio: Insidioso
2.2.4. Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.2.5. Relato cronológico de la enfermedad: Paciente colaborador de sexo femenino
refiere motivo de consulta por presentar dificultad para respirar descrito como
una sensación de falta de aire tanto al hacer ejercicio como al estar en reposo;
latidos de corazón rápidos e irregulares; cansancio, debilidad, fatiga, pesadez
para desarrollar actividades cotidianas; describe que presenta hinchazón en
los pies, piernas y los tobillos de incidencia vespertina y que disminuye por las
noches al reposo, así como hinchazón en abdomen; temperatura de las
extremidades inferiores frías y húmedas, aumento de peso al inicio del día que
disminuye en la noche al orinar, no presenta ganas de comer sin aparente
motivo alguno, orinas por la noche de manera reiterativa.
 2.3. Funciones Biológicas:
- Apetito: Disminuido, sin motivo
- Sed: Normal
- Orina: Más por la noche que por el día (nicturia)
- Deposiciones: 3 veces al día
- Sueño: Aumento
- Cambios ponderales: Aumento de peso en el día
- Estado de ánimo: Cansancio, fatiga, confusión, falta de concentración, debilidad

2.4. Antecedentes

2.4.1 Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: Material noble, agua noble
- Crianza de animales: No
- Alimentación: Normal
- Vestimenta: Tradicional
- Hábitos Nocivos: Niega consumo de tabaco, drogas,
- Situación económica social: Clase media
- Inmunizaciones: Vacunación completa y recientemente frente a la COVID-19
- Alergias (medicamentosas - alimentarías): Niega
- Transfusiones sanguíneas: Niega

2.4.2. Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: Defecto cardiaco congénito
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: Hipertensión arterial
- Alergias: Niega
- Reacción adversa a medicamentos: Niega
- Enfermedades anteriores/ tratamiento: Antihipertensivos, antidiuréticos
- Hospitalizaciones: Niega
- Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
- Parasitosis: Ninguna
- Accidentes y secuelas: Ninguno
- Transfusiones sanguíneas: Ninguna
- Alergias a medicamentos: Ninguna
- Última radiografía de tórax: Hace 1 año con normalidad
- Medicina de uso frecuente: Losartan – Hidroclorotiazida
- Datos: HTA.

2.4.3. Antecedentes Familiares Patológicos (Madre)

- Edad: 90
- Estado de salud: Regular
- Enfermedades: HTA, DMII, IC
- Hábitos nocivos: Niega
- Datos: DM, HTA

2.1. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas

2.4.1 PIEL Y ANEXOS: Miembros inferiores fríos

2.4.1. SUBCUTANEO: Edema
2.4.2. APARATO LOCOMOTOR: Dificultad para caminar, debilidad muscular,
hinchazón miembros inferiores (tobillos, piernas, pies) con aparición gradual,
2.4.3. APARATO RESPIRATORIO: Disnea al leve esfuerzo e incluso se
representa en momentos de reposo.
2.4.4. APARATO CARDIOVASCULAR: Palpitaciones, disnea, disnea de
 esfuerzo, en reposo y paroxística, dolor precordial, dolor retroesternal,
edemas, HTA.
2.4.5. APARATO GASTROINTESTINAL: Anorexia
2.4.6. APARATO GENITO URINARO: Nicturia

III.- EXAMEN FÌSICO

3.1. Examen General

3.1.1. Control de Signos Vitales

a. Temperatura (Lugar de medición): Temperatura oral 37.2°C
b. Respiración: 13 rpm
c. Pulso: 128 ppm
d. Llenado capilar (N: < 2 seg): Mal llenado capilar
e. Presión Arterial: 150/110 mmHg
f. Peso: 56 kg
g. Talla: 1.50 m
h. IMC: 24.8 kg/m2

3.1.2. Aspecto General

a. Sexo – raza - edad aparente: Femenino – mestiza – 55 años
b. Estado general - estado de Nutrición - estado de Hidratación: Regular – Normal
– Normal
c. Posición y Actitud: Cansancio y fatiga
d. Gravedad – Aparente curso de la enfermedad: En sus inicios
e. Estado Mental – orientación - grado de Colaboración: Paciente colaborador,
LOTEP
f. Signos y síntomas que llaman la atención: Edema en miembros inferiores,
disnea, cansancio y fatiga

3.1.3. Examen de Piel y Faneras

a. Color: Pálida
b. Temperatura: Fría
c. Humedad: Sí
d. Hallazgos anormales: palidez
e. Lesiones: No presenta
f. Sistema piloso
1. Cabello: Bien implantado
2. Vello corporal: Bien distribuido

3.1.4. Tejido Celular Subcutáneo

a. Hallazgos anormales: Edema

IV.- POSIBLE DIAGNÓSTICO

Edema generalizado por insuficiencia cardiaca, por lo que se solicita realizar hemograma completo
y ecocardiograma.
V.- REGIMEN DIETÉTICO Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
- Dieta baja en sal
- Administración de diuréticos como furosemida
- Uso de medias compresoras
- Regreso a control dentro de 2 semanas con resultados completos para confirmar
o descartar sospechas
Correlación fisiopatológica de edema por insuficiencia cardiaca

Pereira-Rodríguez, J., Rincón-González, G., & Niño-Serrato, D. (2016). Insuficiencia

cardíaca: Aspectos básicos de una epidemia en aumento. CorSalud, 8(1), 58-70.
Recuperado de: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/98/240

En el presente caso clínico escenificado la paciente refiere presentar síntomas tales como:
Disnea, fatiga, dificultad respiratoria, diuresis, hinchazón de miembros inferiores, abdomen,
región lumbar lo que podría estar relacionado a la disminución del gasto cardiaco provocado
por alguna alteración a nivel del corazón tanto en el lado derecho como izquierdo por lo cual
se le solicita exámenes complementarios para poder emitir un diagnostico certero.