PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 27 años trabajador en la hidroeléctrica de Ituango, Antioquia, Colombia (altitud de 1550m.s.n.m.), quien
estando de turno experimenta un dolor agudo en muslo derecho, lo que hace que reaccione abruptamente
golpeándolo, siente de inmediato en este mismo sitio una punzada, se revisa y evidencia que todas las crías de una
araña están en su muslo, al voltear ve el arácnido que describe como café, pequeño, y que lleva al costado varias crías

Continúa con dolor urente por lo que consulta al hospital local, donde además observan eritema e inician manejo
analgésico

2 días después vuelve a consultar por dolor intenso y aparición de lesiones tipo flictenas en muslo, con una zona central
eritematosa y mucho dolor tipo ardor, le ordenan sulfasalasina (Sulfonamidas, son antibióticos sintéticos,
bacteriostáticos, de amplio espectro. Fueron los primeros agentes antimicrobianos sistémicos eficaces. Su mecanismo
de acción se basa en la inhibición de la síntesis del ADN bacteriano ), acetaminofén (paracetamol, analgésico y
antipirético) y lidocaína (anestésico del tipo amino amidas) en parches

Dado que continúa presentando aumento de las flictenas y del dolor, consulta nuevamente y en esta ocasión es remitido
a 3er nivel de complejidad donde ingresa en el día 13 post accidente, se evidencia lesión eritematosa central con
flictenas múltiples serohemáticas de aproximadamente 2 cm de diámetro, cada una en tercio medio de la pierna con un
diámetro total de las lesiones de 10 cm

Como antecedentes importantes tenía trastorno de ansiedad, claustrofobia leve, dependencia a la nicotina, alergia a
medicamentos sulfas y AINES los cuales ocasionaron varios choques anafilácticos que requirieron ingreso a UCI en 3
ocasiones (por dipirona, diclofenaco, tramadol), además, refiere que cuando le iniciaron la sulfazasalsina (en primer
nivel de atención) presentó gran ardor y empeoramiento

Con la clínica descrita y la foto de la araña traída por el paciente, se realiza el diagnóstico de loxoscelismo cutáneo y se
solicitan paraclínicos que permiten descartar loxoscelismo viscerotóxico (función renal y hepática normal, hemograma
sin alteraciones), además, la biopsia realizada confirma el diagnóstico por patología: piel con extensa área de necrosis
epidérmica de tipo isquémico e hiperqueratosis y reepitalización a partir de anexos cutáneos; dermis con fibrosis y
escasos anexos

No se identifica vasculitis y no hay microorganismos patógenos, displasia o malignidad los hallazgos histopatológicos son
compatibles con picadura por artrópodos tipo loxosceles

Al no contar con el suero anti arácnido en Colombia en el día 13 post accidente y teniendo en cuenta las
contraindicación para AINES y sulfas (dapsona), se inició manejo con esteroides dosis única (dexametasona 8 mg), con
antihistamínico (difenhidramina), asociado a dalteparina como anticoagulante, sin respuesta, por lo cual se decide
desparasitar y dar bolo de metilprednisolona por dos días

Posterior a esto presenta empeoramiento del cuadro con la aparición de nuevas flictenas que aumentan el diámetro
total a 15 cm y con lesiones múltiples serohemáticas sin signos de infección local, por esta progresión se inició colchicina
(antimitótico)y se cambia difenhidramina por clorfeniramina (Antagonistas de receptores de H1, antihistamínico) que
tiene más reportes de casos en loxoscelismo cutáneo

Sin respuesta y con progresión de las lesiones a pesar de estar ya en el día 20 post accidente arácnido (Figura 2), se
decide en conjunto con infectología iniciar doxiciclina, antibiótico con efecto antiinflamatorio, continuando sin mejoría

Agotadas las opciones y teniendo en cuenta los antecedentes de claustrofobia leve-moderada, se le ofrece al paciente la
opción de cámara hiperbárica con manejo conjunto de psiquiatría y psicología y este acepta

Concomitante a esto estaba el manejo del dolor mixto severo del paciente y de su trastorno mixto de ansiedad sin
respuesta a múltiples manejos: morfina, acetaminofén-codeína, pregabalina, hidromorfona y para su ansiedad:
mirtazapina, lorazepam, olanzapina, psicoterapia
En el día 22 post accidente arácnido (día 10, post ingreso hospitalario) se pudo iniciar las terapias en cámara hiperbárica
siendo estas de 90 minutos a 2,5 atmosfera diarias por 10 sesiones, desde la primer sesión se frenó la progresión de las
lesiones cutáneas (no aparición de nuevas flictenas serohemáticas), sin embargo, al día 24 post accidente arácnido inicia
con eritema, edema, cambio en las características del dolor y aumento de reactantes de fase aguda PCR 14, por lo cual
se toman cultivos (negativos) y resonancia magnética (tomada en la quinta semana post accidente arácnido) del
miembro inferior que muestra compromiso inflamatorio de tercio medio distal del fémur, sin identificar colecciones; se
inicia tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam + vancomicina obteniendo buena respuesta clínica y
paraclínica, por continuar a pesar de esto, con edema marcado de todo el miembro inferior, se inicia terapia de drenaje
linfático con mejoría

A pesar del progreso de las lesiones en piel ya en fase de cicatrización (Figura 3) continuaba refiriendo dolor de
características neuropáticas marcadas, con una intensidad 10/10, que no mejoraba con la infusión de hidromorfona
(analgédico), ni con dosis altas de pregabalina, razón por la cual, se cambia la hidromorfona IV por metadona (opioide
sintético), reaccionando a este de manera adversa (crisis de ansiedad y paranoia), se opta por acetaminofén-
hidrocodona (Paracetamol-Opioide derivado de codeína, se usa como analgésico) con mejoría completa del dolor sin
necesidad de pregabalina, sale con curaciones ambulatorias con extracto triticum por 10 días más (El extracto vegetal
acuoso del Triticum vulgare produce una estimulación de los procesos reparativos tisulares, estimula la quimiotaxis y
la maduración fibroblástica y aumenta el índice fibroblástico.)

En la revisión, 4 meses después, el paciente manifiesta mejoría total en la piel (Figura 4), pero aún con anestesia en la
región anterior del muslo derecho, donde fueron las lesiones y con dolor crónico leve 3/10 sin necesidad de continuar
con medicamentos, suspendió el acetaminofén-hidrocodona y con hiperpigmentación de la piel.

INTRODUCCIÓN
En 1872 Willis Caveness reportó el primer caso de toxicidad por la araña Loxosceles reclusa en un paciente con fiebre

Posteriormente, en 1929, Schmaus describió la lesión cutánea asociada a la mordedura del arácnido y en 1957 Atkins y
cols. propusieron que la mordida por L. reclusa causaba necrosis cutánea similar a la producida por la especie
sudamericana Loxosceles laeta

El loxoscelismo puede ser local (necrótico) o sistémico (viscerocutáneo)

En el primero característicamente se presenta una úlcera necrótica, de cicatrización lenta, que puede requerir
desbridación extensa e inclusive la aplicación de un injerto cutáneo

La forma viscerocutánea o hemolítica, mucho menos frecuente, generalmente se asocia a insuficiencia renal aguda,
hemólisis y coagulación intravascular diseminada, pudiendo causar hasta la muerte

Generalmente los accidentes producidos por arácnidos del género Loxosceles son de difícil diagnóstico dado que en
muchas ocasiones la araña y/o su mordedura pasan inadvertidas, la aparición de síntomas no es inmediata y algunos de
los mismos son inespecíficos

DISCUSIÓN
Las arañas del género Loxosceles pertenecen al reducido grupo de arácnidos capaces de producir muerte al ser humano
y, junto a la viuda negra (género Latrodectus), ocupan a nivel mundial los primeros lugares en relación con la cantidad
de accidentes y fallecimientos por mordedura de araña.

También se le conoce como araña asesina, reclusa, rinconera o violinista (Figura 4)

Generalmente habitan al interior o cerca de las viviendas en zonas con climas lluviosos o fríos

En el presente caso, la paciente refirió un viaje reciente a Chile

En un estudio publicado por Schenone se evaluaron 2,189 casas en la región central chilena, observando que 40.6% de
las viviendas urbanas y 24.4% de las rurales estaban infestadas por L. laeta

En Sudamérica las especies más frecuentemente encontradas son L. laeta, L. gaucho y L. intermedia y en Norteamérica
L. reclusa y L. rufescens.

Aun cuando el arácnido no fue visto por nuestra paciente, es completamente justificable la sospecha del diagnóstico, ya
que la mordida generalmente es indolora por lo que el diagnosis se realiza en la mayoría de las ocasiones por una
historia clínica detallada aunada a las características macro y microscópicas de la lesión, ya que es raro contar con el
artrópodo

El veneno que libera la mordedura de las arañas del género Loxosceles contiene varias enzimas: fosfatasa alcalina, 5-
ribonucleótido fosfohidrolasa, esterasa, hialuronidasa y la más importante por sus efectos patógenos, la
esfingomielinasa D2

➢ Esta última tiene mayor actividad a 37 °C

➢ Es una proteína de 35 kDa, responsable de los efectos hemolíticos y dermonecróticos, con activación del
complemento y quimiotaxis de polimorfonucleares y plaquetas
➢ De la misma forma, induce la liberación de E-selectina relacionada con el proceso inflamatorio vascular
➢ Degrada la esfingomielina a colina y N-acilesfingosina
➢ Responsable de la lisis eritrocitaria mediada por calcio
o La hemólisis se debe a la acción de la esfingomielinasa D sobre la esfingomielina, presente en los
eritrocitos; por ello desencadena daño celular sistémico, isquemia de arteriolas aferentes renales,
insuficiencia renal aguda secundaria a la rabdomiólisis y coagulación intravascular diseminada
➢ Produce agregación plaquetaria y trombosis
➢ Dolor por desmielinización de los nervios periféricos y lesión a las células endoteliales mediada por neutrófilos
con isquemia y necrosis concomitantes
➢ Es importante mencionar otras proteínas presentes en el veneno de las arañas del género Loxosceles spp. con
escasa evidencia de su relevancia para el cuadro clínico: fosfatasa alcalina, proteasas, metaloproteinasas,
proteasas de serina, enterasa, colagenasa, ribonucleasa, desoxiribonucleasa y ATPasa.
➢ Por otra parte, la inoculación del veneno también desencadena la liberación de mediadores químicos
relacionados con el cuadro clínico
➢ La dermonecrosis patognomónica del loxoscelismo está íntimamente relacionadas con la liberación de
polimorfonucleares y la activación del complemento

Entre los datos clínicos que se presentan frecuentemente están: dolor, eritema, edema e induración, aunque también
puede haber equimosis, necrosis y bulas

En casos de mayor gravedad, podrá observarse hemólisis, hemoglobinuria, falla renal aguda, citopenia e incluso
convulsiones, coma y muerte

Dentro de los diagnósticos diferenciales del loxoscelismo están: erisipela, ectima, celulitis, úlcera diabética, pioderma
gangrenosa, neoplasias malignas, fascitis necrotizante y trombosis venosa profunda

No existe un criterio unánime sobre el tratamiento más adecuado para el loxoscelismo humano

La indicación del uso de antiveneno es controvertida, ya que su efectividad depende de la administración oportuna
(dentro de la primera hora posterior a la mordedura) para evitar o limitar el daño necrótico y eliminar o atenuar la
hemólisis en los casos sistémicos

Otras medidas terapéuticas incluyen uso de esteroides y dapsona; sin embargo, su utilidad aún es discutida

La desbridación quirúrgica extensa hasta obtener bordes sangrantes y sanos puede llegar a ser una medida necesaria, en
especial en casos con abundante tejido necrosado y en presencia de colecciones, como lo ilustra el presente caso
 CONCLUSIONES
El loxoscelismo es un padecimiento de difícil diagnóstico de certeza; sin embargo, es uno de los envenenamientos por
mordedura de araña más frecuente en todo el continente americano

Aunque la mortalidad es rara, el potencial desarrollo de enfermedad sistémica o viscerocutánea implica la necesidad de
una vigilancia estrecha

Debido a que es difícil contar con el arácnido como evidencia irrefutable del diagnóstico, es posible establecerlo por
medio de los hallazgos clínicos, patológicos y epidemiológicos, así como una anamnesis adecuada

Finalmente, ya que con relativa frecuencia el Cirujano Vascular se ve involucrado tanto en el diagnóstico como
tratamiento de ulceraciones cutáneas, principalmente en miembros superiores e inferiores, es importante tener
presente dentro de los diagnósticos diferenciales al loxoscelismo