Pediatría – Grupo 2

Dra. Riffo – 23.03.22

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y DESHIDRATACIÓN
Agua corporal total: distribución
Del total del peso de un adulto el 60% corresponde a agua → 2/3 se queda en el intracelular y 1/3 en el extracelular (80%
en intersticio y 20% en plasma). Por tanto, finalmente solo un 4% circula por los vasos sanguíneos
En pediatría esto es distinto, sobre todo en los más pequeños. En la tabla están los porcentajes según la edad.
En un RN, hay mucho más porcentaje de agua (más fácil que
se deshidraten) y la mayor parte está en el extracelular, lo
cual se invierte a los 6 meses.
Por tanto, el agua corporal varía según→ Edad, Sexo
(hombres tienen más agua), Obesidad (disminuye agua)

Composición catiónica y anicónica de compartimentos corporales

Extracelular
Principal catión: Sodio (Na+)
Principal anión: Cloro (Cl-)
Intracelular
Principal catión: Potasio (K+)
Principal anión: Fosfato

Requerimientos Basales de agua – Hidratación vía parenteral

El gasto metabólico de un niño hospitalizado no es lo mismo que cuando
Gasto metabólico niño hospitalizado = gasto basal
está en su casa. A un paciente hospitalizado se debe tratar de mantener + mínima actividad física del paciente en cama
un balance neutro idealmente, es decir, ingresos deben ser igual que los
(de esta suma se desprende la Fórmula de Holliday)
egresos (si le administramos 1000cc de SF, debe eliminar esa misma
cantidad de modo que su peso se mantenga al día siguiente).

Requerimientos de mantención en pacientes hospitalizados

- Vía parenteral – Método por Holliday Segar
A medida que un paciente aumenta de peso, irá aumentando
su gasto metabólico basal. De esta manera, un paciente de 5
kg consumirá 500 calorías en 24 horas.
Un paciente de 10kg consume 1000 calorías en 24 horas (los
primeros 10 kg, 1 kg equivale a 100 kcal). Luego de los 10
primeros kilogramos, la curva se aplana y solo consume 50
calorías por kilogramo (entre los 11 y 20 kg de peso del niño).
Por tanto, un paciente de 20 kg consumirá: 1000 calorías por
los primeros 10 kg + 500 calorías por los segundos 10 kg, por
tanto consumirá 1500 calorías en 24 horas.
Un paciente de 30 kg consumirá 1000 calorías por los
primeros 10 kg + 500 calorías por los segundos 10 kg + 200
calorías por los terceros 10 kg (porque >20 kg el gasto es de
20 kcal por kg), consumiendo en total 1700 calorías en 24 horas.

Este gasto metabólico se traduce en el agua que necesita recibir ese niño; esto define que a
un paciente de 20 kg se le administren 1500 cc de agua al día.

*Holliday está hecho hasta los 70 kg.

Para el balance hídrico neutro se debe perder la misma cantidad administrada (si solo ingresa, el paciente se pondrá
edematoso). El aporte se pierde mediante:
a. Diuresis: 55 cc x 100 cal → ej. Si aporto 1000cc de suero en un paciente de 10 kg, debe orinar 550cc en 24 horas.
b. Pérdidas insensibles (piel y pulmones): 45 cc x 100 calorías (30cc piel y 15cc pulmones, está estimado ya que no
puede cuantificarse).
✓ Total requerimiento de agua: 100 cc x 100 cal metabolizadas

El 55% de lo que aporto por Holliday se pierde en la diuresis y el 45% se pierde por las pérdidas insensibles. Esto en un
paciente estable.

Requerimientos electrolíticos
Además de agua, se deben aportar electrolitos al paciente hospitalizado.
K+: 2.5 mEq/100 cal metabolizadas
El cálculo de los requerimientos de electrolitos se hace por cada 100 Na+: 2.5-3.5 mEq/100 cal metabolizadas
calorías metabolizadas (no al peso). Cl-: 5 mEq/100 cal metabolizadas

- Ej. 1: Un paciente de 10 kg que consume 1000 cal al día, necesita 25

mEq de potasio en 24 horas.
- Ej. 2: Un paciente de 20 kg necesita 37.5 mEq de potasio (2.5 x 15) de K
- Ej. 3: Un paciente de 30 kg necesita 42.5 mEq de potasio (2.5 x 17).

Esto se administra en ampollas de cloruro de sodio y cloruro de potasio con estas concentraciones→ de Na

- Ej. 1: A un paciente que necesita 26 mEq de potasio, se le pasarán 20 cc de KCl.

- Ej. 2: A un paciente que necesita 13 mEq de potasio, se le pasarán 10 cc de KCl.

→ Entonces, a un paciente de 10 kg le pondremos 1 lt de agua y 25 mEq de K+ en el día, es decir, 20 cc de KCl (25/1.3).

Requerimientos calóricos
También hay que aportar glucosa y de esta forma energía. Holliday
dice que el 20% del gasto metabólico se hace en glucosa.

Es decir, un paciente que pesa 10 kg tiene un gasto metabólico de

1000 calorías, necesitamos aportarle 1000 cc de agua y 20 gramos
de glucosa.
Si planteamos que 1 gramo de hidratos de carbono = 4 calorías,
debemos administrarle a nuestro paciente suero glucosado al 5%.

Este suero aportará 5g de glucosa por cada 100 cal metabolizadas. De esta manera, nos dará la cantidad exacta de glucosa
que necesita, al administrarle la cantidad de agua que requiere según su gasto metabólico.
Siempre hacer cálculo del
- Ej. 1: Lactante de 1 año, 10 kg, esperando cirugía electiva. Para que lo operen necesita
suero para régimen 0 en
estar en régimen 0 (por la anestesia). Sin embargo, un niño de 1 año no aguanta tantas 24 horas, independiente
horas en ayuno, por lo que hay que aportar un suero de mantención. de si está menos tiempo.

En la práctica, el matraz de suero se arma así:

✓ El agua se administra como 1000 cc de
suero glucosado al 5%.
✓ El sodio se administra como 20 cc de cloruro de sodio al 10% (regla de 3 simple, si hay 1,7 mEq en 1cc, cuántos cc se necesitan
para lograr 35 mEq -> 20cc)
✓ El potasio se administra como 20 cc de cloruro de potasio al 10% (igualmente, 25 mEq dividido en 1,3 mEq)
 ✓ Finalmente, hay que pasarle el suero al paciente. Para esto, se coloca el acceso venoso y se debe calcular el goteo
para que pase en 24 horas → se divide 1000 en 24 y queda a 40 cc/hora.

- Ej. 2: Escolar de 9 años de 30 kg. Preparar suero de mantención para 24 horas.

✓ Agua: 1700 cc (1000 cc por los primeros 10 kg, luego 500 ml por los segundos 10 kg y 200 cc por los terceros)
✓ Sodio: 59.5 mEq, se puede redondear a 60 (3.5 mEq x cada 100 calorías metabolizadas (en este caso 17))
✓ Potasio: 42.5 mEq, se puede redondear a 43 (2.5 mEq x cada 100 cal (x 17))
✓ En la práctica → Agua: 1700 cc de suero glucosado al 5%, Na: 35 cc (59,5÷1,7) y K: 33 cc (42,5÷1,3).
▪ Sin embargo, no existen matraces de 1700 cc, por lo
que se debe dejar la indicación de cómo armar el
matraz de 1000 cc → por regla de 3 simple, se calcula
el volumen a administrar de Na y K, para preparar un
suero de 1000 cc de suero glucosado al 5%. //
▪ Por último, 1.700 cc en 24 horas = 70 ml/hr.
▪ El suero es el mismo, lo necesario es calcular el goteo y saber las bases de por que lo estan indicando

Pregunta: ¿Qué pasa con los otros 700 cc?

Uno hace la indicación para preparar matraces de 1.000 cc, entonces si hay que pasarle 1.700 cc en 24 hr, la enfermera va
a tener que volver a preparar otro matraz de 1.000 cc.

- Si tienes un paciete que pesa 4 kilos se prepara un matraz de 500mL, lo general es que se preparen matraces de
500 y de 1000

Modificación de requerimientos
El método de Holliday Segar no considera:
▪ Pérdidas por deposiciones: No considera a pacientes con diarrea; si es así, se hacen modificaciones.
▪ Pérdidas por sudoración: Aunque en sala de hospitalización este fenómeno es mínimo.
▪ Agua de oxidación: Presente en pacientes críticos (15 cc x 100 cal).

Entonces, se hacen ciertas modificaciones según el contexto:

▪ T° ambiente: Aumentar aporte de agua en 30 ml/100 cal por cada grado sobre los 31° C.
▪ Fiebre: Aumentar aporte un 12% por cada grado sobre los 37,5° C.
▪ Oliguria o poliuria: Por ejemplo en oliguria (SIADH) (menor aporte porque el paciente no está orinando) o poliuria
(diabetes insípida DI) (más aporte, porque hay mucha pérdida por orina): En estos casos se disminuye o aumenta
el aporte según la medición de: Pérdidas insensibles + pérdidas medibles (diuresis).
▪ Paciente en ventilador o cámaras húmedas: Las pérdidas insensibles disminuyen a 20 cc/100 cal.
▪ Hipernatremia (ppt: HiperNa con eje ADH – riñón normal): Disminución a 75 ml/100 cal.
▪ Edema: Disminución del Na: Ya no se aportará 2,5 – 3,5 mEq de Na, ya que el sodio retiene agua. Ahora el aporte
será de 1 – 1,5 mEq/100 cal.

No aprenderlo de memoria, pero si tenerlo anotado y saber como utilizarlo.

Deshidratación
Se produce cuando hay desequilibrio entre egresos e ingresos; en este caso, cuando los egresos son mayores, por ejemplo,
en pacientes con vómitos o diarrea y que no logra recuperar lo que está perdiendo con la ingesta de agua. La
deshidratación tiene un impacto según la severidad, pueden llegar a fallecer por deshidratación severa (los bebes se
deshidratan más fácil como tienen mas agua). Esto es cada vez menos frecuente por el avance de la medicina y la calidad
de vida; antiguamente sí fallecían niños, por ejemplo por cólera.

Causas más comunes:

 ▪ Tracto gastrointestinal (más común en pediatría): Diarrea, vómitos, hemorragias (menos común). Por lejos lo más
frecuente. → hidratar vía oral preferentemente o parenteral
▪ Piel: Fiebre, quemaduras.
▪ Orina: Glucosuria, diuréticos, diabetes insípida.

Niños tienen más riesgo de deshidratación que adultos:

▪ Alta frecuencia de gastroenteritis (y son más severas); en era pre-pandemia, había mucho contagio en sala
cuna/colegio.
▪ Relación superficie corporal > volumen (proporcionalmente los niños tienen más pérdidas insensibles que
adultos).
▪ Los niños más pequeños no pueden pedir agua, mismo pasa con los adultos mayores.

Clasificación y manejo adecuado de deshidratación

Las pérdidas nunca son solo de agua. Hay que evaluar Magnitud (severidad), tipo osmolar (Na), alteración ácido-base,
alteración en K y alteración de la función renal (por hipovolemia, shockeados).

1) Magnitud de deshidratación: Para definirlo se puede usar la cuantificación de pérdida de peso: Sería lo ideal, pero es
un dato excepcional; si perdió 1 kg de peso, entonces
aproximadamente perdió 1 kg de agua, pero casi nunca Pérdida peso :
está el peso del día previo. Ante esto, usamos una • Deshidratacion leve: 3% niños (>2 años) y 5% lactantes
estimación clínica. • Deshidratacion moderada: 6% niños y 10%lactantes
Entonces un lactante de 10 kg con deshidratación leve • Deshidratación Severa: 9% niños y 15% lactantes
pierde 500 gr, si es una deshidratación moderada pierde 1
kg y si es una deshidratación severa pierde 1.5 kg.
Se hace la diferencia entre lactante y niño por el % de agua que poseen cada uno.

Al no saber exactamente cuando pesaba el

paciente previo ala deshidratación (preguntal
al tutor), están los otros datos en la tabla que
se deben buscar para poder saber el grado de
deshidratación del paciente. Siempre evaluar
la condicion general del paciente.

Las fontanelas en lactantes; a mayor

deshidratación, la fontanela se va excavando.

Las mucosas se evalúan en la boca y lengua.

Presión arterial es un marcador de

deshidratación severa franca.

Respecto a la diuresis se puede evaluar con el número de pañales (usar 6 pañales en el día normalmente vs 2 – 3 ahora),
además como deja de orinar, la orina se concentra y está más amarilla de lo normal.

Según eso se calcula la cantidad de suero a administrar

Ej. Niño de 2 años, llorado con lagrimas, boca seca, orinando igual que siempre, irritable: deshidratacion leve

Notar también los cambios en la concentracion de la orina, color.

 Tipo osmolar de deshidratación
Osmolaridad → corresponde al N° de partículas en una solución

La osmolaridad plasmática depende principalmente del Na, el cual corresponde a un 90% de esta y el principal soluto del
LEC

Según el tipo osmolar se pueden clasificar

en →

Es importante hacer esta definición, dado que

las DESHIDRATACIONES ISOTÓNICAS, al
perder agua y Na en forma pareja, no
producen variaciones en la proporción de agua en LEC y LIC, pudiendo corregirse rápidamente, en menos de 24 horas (se
puede hacer en 12, pero lo normal es 24).

Siempre se toman las celulas del sistema nervioso porque es lo que genera mas sintomatologia.

Por otro lado, las deshidrataciones hipertónicas e hipotónicas tienen que corregirse con mayor lentitud, dado que:

• En la DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA sale agua del LIC al LEC por osmosis, deshidratándose la célula, lo cual si se
corrige de inmediato, puede producir que por la rápida entrada del agua a la célula producto de la baja de la
natremia del plasma junto a la sensibilidad de las células cerebrales un EDEMA CEREBRAL, llevando a
enclavamiento y muerte.
• Con la DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA sucede lo contrario, la célula se deshidrata si se corrige rápidamente,
llevando a una MIELONILIS PONTINA.

Para evitar esta iatrogenia, es esencial realizar una hidratación cuidadosa en estos casos, no dejando que el sodio suba o
baje más de 8 mEq/L al día, por lo que la corrección se hace en 48-72 horas.

Formas de hidratación
Dos formas de hidratación

▪ Enteral: Por boca o sonda nasogástrica. Siempre de preferencia. Se verá en la clase de gastroenteritis.
▪ Parenteral: Endovenoso (fleboclisis): La que se verá en esta clase. Tiene las siguientes indicaciones:
o Deshidratación grave. También considerarla en la moderada, por ejemplo, cuando está vomitando mucho.
o Íleo paralítico.
o Compromiso de conciencia.
o Vómitos o diarrea fulminante, haciéndose muy difícil hidratarlos por vía enteral.
o Trastorno electrolítico moderado – severo.

Manejo de deshidratación
Recordar:
1. Cuánta agua va a requerir el paciente
con la ecuación de Holliday
2. Evaluar el nivel de deshidratación del
paciente y corregir en base a esta
3. Reemplazar el agua que se pierda
durante el tratamiento (vómitos,
diarreas, etc.)

Todo esto en 3 fases:

1. Fase de expansión del vascular o reanimación
Esta fase consiste en hidratar al paciente que viene en shock con deshidratación severa (esto se puede ver solo con clínica,
no se requieren exámenes). Si paciente esta con deshidratación leve-moderada se puede hidratar más lento pero si esta
severo se debe hidratar muy rápido.

El objetivo de esta fase es restablecer el volumen circulante efectivo y conseguir estabilidad hemodinámica, para esto se
realizará:

• Instalación de dos vías venosas gruesas permeables

• Administración de suero fisiológico 0,9% en bolo → 20cc/kg, repitiendo según necesidad
o Por ejemplo, para un paciente de 10kg, son 200cc, en el goteo más rápido que se pueda.

Una vez hecho esto, se deben evaluar los parámetros hemodinámicos, la conciencia, llene capilar y diuresis, y de estar
estabilizado, se pasa a la fase dos. Si no mejora se sigue pasando suero con la misma fórmula, el SF se puede pasar hasta
2 bolos, 3er bolo ya no se pasa porque RAM acidosis metabolica hipercloremica. Se reanima a ciegas porque no se sabe
la cantidad de sodio que tiene.

2. Expansión del LEC y corrección parcial del déficit

Tiene el objetivo de mantener la hemodinamia estable, haciendo una corrección parcial en 24-48 horas de:

• Déficit de volumen
• Trastorno osmolar
• Trastorno acido base

3. Fase de corrección completa del déficit

Se debe completar la corrección del déficit de volumen, los trastornos osmolares o acido base y el déficit de K, todo esto
hasta el segundo o tercer día de manejo

Ejemplo de manejo de deshidratación isotónica

Preescolar de 20kg, con deshidratación isonatremica moderada (déficit de 6%):

1. En base a la ecuación de Holliday, un niño de 20 kg tiene una necesidad de 1500cc de agua, 53 mEq/L de sodio y
38 mEq/L de potasio basales en 24 horas
2. Después se debe calcular lo perdido por deshidratación, en este caso 1200cc de agua (esto se obtiene con el 6%
de 20 kg, pasado a volumen) y 168 mEq/L de sodio (se saca con regla de 3, sabiendo que por cada 1000cc de agua
perdida se pierden 140 mEq/L de sodio), el potasio no se corrige en el primer día, salvo que este sea menor a 3
mEq/L, porque puede producir falla renal o hiperkalemia.
3. Entonces tenemos 1500+1200=2700cc de agua, 53+168= 221 mEq/L de sodio y 38 mEq/L de potasio
4. En base a lo que se tiene en el hospital (suero glucosado 5%), se debe convertir a cc, dando 2700cc de agua, 130cc
de sodio (221/1,7) y 30 cc de potasio (38/1.3).
5. Dado que no hay matraces de suero glucosado al 5%, se deben preparar matraces de 1000cc, calculando con regla
de 3, dado que por cada
1000cc de S.G 5%, se debe
pasar 50cc de NaCl 10% y
15cc de KCl 10% en 24 horas
6. Por último se debe calcular
el goteo en 1 hora, dando
110cc/h
7. Si el paciente siguiera vomitando
o con diarrea, se le debe
administrar además lo que
perdió, con estimados disponibles en la siguiente tabla.
8. Los sueros para corregir deshidrataciones tienen mayor cantidad de sodio

Tabla que estima cuanto se pierde según el fluido eliminado. Todo esto está por litro de fluido eliminado

Acotaciones

1. No bolear deshidrataciones moderadas, se ve en la practica algunas veces, pero no se deberia hacer

2. Si no se tiene el peso anterior del paciente se basa todo en la clinica y se calcula según eso
3. El edema cerebral ocurre por el paso por osmosis del extracelular al intracelular.