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HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y apellidos: Daniel Moreno
Fecha de nacimiento: 1981 Edad: 41
Lugar de nacimiento: Olot
Sexo: masculino
Residencia y ocupación: Olot, comercial
Estado civil: soltero

Día de la historia: 11/11/2022

Atendido por: Dr. Hachero Joaquín, Aymar

MOTIVO DE CONSULTA
Cribaje DM1 anual
ALERGIAS Y/O INTOLERANCIAS: No
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Hábitos:
Alimentación: variada, mediterránea
Alcohol: Ocasional, 1 UBE a la semana
Tabaco: 8 cigarrillos al día
Otras drogas: No
Actividad física: gimnasio/ciclismo/esquí 2-3 veces a al semana

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- QUIRÚRGICOS: Fracturas de nariz, muñeca izquierda y piernas en accidente de
moto hace 4 años
- MÉDICOS: Debute DM1 hace 5 años con polidipsia, poliuria, pérdida de peso y sin
vómitos; no cetoacidosis. Debute de origen emocional -estrés laboral-
- PSICOLÓGICOS: Ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES  Abuelos maternos fallecen por enfermedades oncológicas.

ASPECTOS SOCIALES Y FUNCIONALES  Vive con su pareja. Independiente para las
actividades básicas vida diaria y económicamente
MEDICACIÓN ACTUAL Y RECIENTE: Novorapid 8-12-8, Toujeo 0-0-28. Control glucemia 1-2
veces al día. Sin sensor. 1 hipoglucemia/mes. Manejo hipoglucemia (clínica <60): ingesta de
zumo y galletas.
ENFERMEDAD ACTUAL  DM1 de 5 años de evolución. HbA1 actual: 7.9%.
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Buen estado general, normocoloreado y normohidratado.
- Exploración cardiológica: tonos rítmicos, sin soplos ni ruidos añadidos. Pulsos periféricos
simétricos y conservados en las 4 extremidades
- Exploración respiratoria: murmullo vesicular conservado, sin crepitantes, sibilantes o
roncos.
- Exploración neurológica: orientado en espacio, tiempo y persona. Pupilas isocóricas
normoreactivas. Exploración PPCC sin alteraciones. Sensibilidad y fuerza conservada en 4
extremidades. No dismetría ni disdiadocinesias.

ANÁLISIS
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTOS
Tratamiento:
Régimen de vida: Mantener actividad física y dieta saludable. Dejar de fumar.
Medicación: Mantener NR 8-12-8 y Toujeo 0-0-28. Si se realiza los controles más
frecuentemente y observa una hiperglucemia, pincharse las unidades de rápida que considere
según cuándo ocurran los picos (al despertarse, antes de las comidas, entre comidas, por la
noche…).

Observaciones:
Aumentar el número de controles que realiza. Comprobar hipoglucemia y sobretodo picos de
hiperglucemias (ya que última HbA1 está elevada).