NNCL2 U2 Contenido

Nutrición clínica II
Nutriología de Enfermedades
Unidad 2 del Sistema Renoexcretor
U2 Nutriología de Enfermedades del Sistema Renoexcretor
Nutriología de Enfermedades del

Sistema Renoexcretor
Enfermedad Renal Abordaje a la vanguardia Fuente: UnaDM
Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 2

Índice
Competencia específica ..................................................................................... 4
Logros ................................................................................................................ 4
Presentación ...................................................................................................... 5
2.1 Insuficiencia renal aguda .............................................................................. 6
2.1.1 Fisiopatología y etiología ...................................................................... 6
2.1.2 Objetivos nutricionales.......................................................................... 7
2.1.3 Vías de alimentación ............................................................................ 8
2.1.4 Requerimientos nutricionales ............................................................... 9
2.1.5 Dietoterapia ........................................................................................ 11
2.1.6 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional ...... 13
2.2. Insuficiencia renal crónica ......................................................................... 14
2.2.1 Fisiopatología y etiología .................................................................... 14
2.2.2 Clasificación ....................................................................................... 19
2.2.3 Objetivos nutricionales....................................................................... 20
2.2.4 Vías de alimentación ......................................................................... 21
2.2.5 Requerimientos .................................................................................. 21
2.2.6 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico) .................. 30
2.2.7 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional ...... 52
2.3 Litiasis renal ............................................................................................... 53
2.3.1 Fisiopatología y etiología .................................................................... 53
2.3.2 Objetivos nutricionales........................................................................ 56
2.3.3 Vías de alimentación .......................................................................... 56
2.3.4 Requerimientos nutricionales ............................................................. 56
2.3.5 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico) .................. 56
2.3.6. Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional ..... 58
Cierre de la unidad ........................................................................................... 59
Para saber más ................................................................................................ 61
Actividades ....................................................................................................... 62
Fuentes de consulta ......................................................................................... 63

Competencia específica
Aplica los fundamentos de la fisiopatología, etiología y estado nutricio para la atención
clínica de las enfermedades del sistema renoexcretor, a través del diagnóstico y
tratamiento nutricional.
Logros
Define el diagnóstico de Síndrome de Desgaste Energético proteico a un paciente

mediante un caso clínico real
Propone un tratamiento nutricional fundamentado en la Nutrición Basada en

Evidencias (NuBE)
Propone un tratamiento nutricional argumentando la propuesta de tratamiento

nutricional

Presentación
La prevalencia e incidencia de la enfermedad renal es uno de los problemas de salud

que se plantea con mayor frecuencia en México, por lo que la incidencia de casos en el
mundo y de manera muy particular en México ha llevado a los médicos y científicos a
buscar alternativas de tratamiento en sustitución de la función renal desde hace ya
varias décadas por lo que retomaremos parte de la historia en éste contexto.
Iniciaremos con los tratamientos para esta enfermedad en 1830 Thomas Graham,
descubre la hemodiálisis basándose en las leyes físicas y químicas que rigen la
dinámica de los solutos (liberar, pasar), a través de una membrana semipermeable,
aprovechando el intercambio de los solutos y del agua. (Wisnia KJ, 2013).
Para 1913, John Abel y sus colaboradores realizaron la primera hemodiálisis en

animales experimento que denominaron riñón artificial.
Tiempo después en 1926 se realiza la primera hemodiálisis en un ser humano la cual

duró 35 minutos, la cual es mejorada en 1960 por Quinton y Scribner implantando el
primer shunt externo, construido con finas paredes de teflón.
Basando en esta misma idea Putnam, fisiólogo entre 1914 y 1918, tras la primera guerra
mundial, publicó “el equilibrio de las sustancias cristaloides y coloides en el peritoneo”
descubrió que la teoría de Graham en membranas de celulosa también se puede aplicar
al peritoneo humano. Poco después, en 1946, Frank, Seligman y Fine describieron el
primer caso de insuficiencia renal aguda (IRA) tratado con diálisis peritoneal con flujo
continuo.
A continuación, se presenta una línea del tiempo para dar a conocer el tiempo y sus
avances en los métodos sustitutivos del riñón.
A manera de resumen, el orden cronológico del descubrimiento del riñón artificial:
1830 Thomas 1913 John 1926 1940 1946, 1954 1961 primer 2018
Frank, Primer Programa de Riñón
Graham, basado Realiza la Se realiza la Funciona Seligman y trasplante HDP en artificial
en las leyes primera primera el primer Fine primer de riñón de Seattle Implante
físicas descubre hemodiálisis hemodiálisis riñón caso de un humano en el
la hemodiálisis en animales en un ser artificial (IRA) a otro en la cuerpo
humano tratado con ciudad de
diálisis Boston y
peritoneal París

2.1 Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que se caracteriza por la disminución
abrupta (horas o días) del filtrado glomerular, por la incapacidad del riñón para excretar
los productos nitrogenados de desecho (urea y creatinina) y para mantener la
homeostasis de líquidos y electrolitos, con desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base,
que son sus principales funciones, además por alteraciones del flujo urinario; se clasifica
en:
a) Clásica oligúrica o anúrica, cuando el volumen urinario es menor a 400 mL en

24 horas.
b) No oligúrica, no clásica o de gasto alto, cuando el volumen urinario es de 400 a

2,000 mL en 24 horas.
El nutriólogo clínico juega un importante papel en el manejo de esta enfermedad y el

comprender todos los estadios ayudará a enlentecer la progresión de la enfermedad
renal que es uno de los objetivos básicos en la atención del paciente y una de las
herramientas más utilizadas en la terapia conservadora (dieta baja en proteínas),
aunque se debe asumir el riesgo de un desgaste proteico-energético, por lo que debe
poner en marcha estrategias para mantener un buen estado nutricional del paciente.
Terapia que cambia radicalmente cuando el paciente evoluciona a terapia sustitutiva o
de remplazo renal, cuando la enfermedad renal llega a insuficiencia renal.
La nutriología clínica es un arma que manejada adecuadamente logra mejorar el estado

de nutrición, y por ende el estado de salud de los pacientes con enfermedad renal.
2.1.1 Fisiopatología y etiología
Las causas más frecuentes reportadas en la literatura para la IRA son las siguientes:
 La llamada prerenal o funcional; ésta se produce por disminución del gasto

cardíaco o hipovolemia, el riñón debe recibir el 25% del gasto cardíaco y de
volumen sanguíneo llamado flujo sanguíneo renal, 1,250 mL/min.
Un ejemplo común de hipovolemia es un traumatismo que ocasiona pérdida de
sangre.
 Secundaria a medicamentos nefrotoxicos, cuando se suspenden, la función

puede regresar a la normalidad sin más daños.
Por último, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus funciones de filtrar,

reabsorber y secretar, una obstrucción del flujo urinario acaba repercutiendo en estas
funciones, llegando a provocar anuria (definida como la emisión de orina inferior a 100
ml en 24 h). El grado de reversibilidad es alto y la función renal retorna
con rapidez a sus valores iniciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que la
orina salga. Un ejemplo, es cuando un paciente recibe un trasplante renal y los tubulos
renales se necrosan e impiden el funcionamiento adecuado, situación que
normalmente revierte.
Cuando hay más enfermedades aunadas a las causas anteriores de la IRA puede
complicarse y llegar a la muerte. Sin embargo, la mayoría de la vez la recuperación de
la función renal es total, regresando a la normalidad.
En el siguiente esquema se muestra la historia natural de la Insuficiencia Renal Aguda

(IRA)
.
Fisiopatología lógica de insuficiencia renal aguda
Figura 1.- Esquema se muestra la historia natural de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
(Fuente: Longo DL, Fauci AS Principios de Medicina Interna)
2.1.2 Objetivos nutricionales

Hablar de los objetivos nutricionales es categorizar las metas perseguidas en todo
tratamiento nutricional de tal manera que en la IRA no es la excepción, éstos objetivos
nutricionales enmarcan la recuperación y/o mantención del estado de nutrición, es así
como contribuyen de manera importante a la función del riñón (Olivos, 2010).

Éstos objetivos son los siguientes:
 Acelerar la recuperación de la función renal

 Atender las alteraciones metabólicas (como el aumento del nitrógeno ureico en
sangre, la hiperglicemia y las alteraciones electrolíticas)
 Atender las alteraciones nutricionales (pérdidas de vitaminas)
 Controlar azoados a través del aporte nutricional que considere la función renal
y evitar la sobrecarga nutricional
 Disminuir o controlar edema
 Controlar el hipercatabolismo (Preservar la masa magra)
 Mejorar la respuesta inmune.
2.1.3 Vías de alimentación

Muchos de estos pacientes se encuentran en unidades de terapias intensivas debido a
que las causas de la IRA suelen ser traumatológicas, y el soporte nutricional y la
hemodiálisis suelen ser los tratamientos más comunes.
Por lo que la vía de alimentación suelen ser Nutrición Parenteral Total (NPT), enteral y
al evolucionar hacia una franca mejoría se inicia alimentación mixta (ambas) e inicio de
alimentación oral.
Imagen que ubica los sitios de alimentación por sonda, por vena y vía oral.
Figura 2.- Vías de administración de la alimentación (Fuente: Mora 1997)

2.1.4 Requerimientos nutricionales

Los requerimientos nutricionales en IRA están muy relacionados con el momento de
gravedad y método de sustitución que se decide utilizar en ese momento y a lo largo del
tiempo que se encuentra el paciente en un nivel de agudeza.
A continuación, encontrarás fórmulas para sacar gasto energético y requerimientos

de macro micronutrientes de forma general para atender las necesidades
nutricionales en la IRA.
Tabla 1.- Diversas fórmulas para obtener gasto energético basal (Fuente: D.Luis 2008)

Los requerimientos de macronutrientes son esenciales para determinar las cantidades

a otorgar de macro y micronutrientes claves a seguir en la IRA.
Recomendaciones dietéticas para la IRA
Tabla 2.- Muestra las recomendaciones para la IRA (Fuente: D.Luis 2008)
Tabla 3.- Requerimientos de soporte nutricional en pacientes con IRA. Aporte calórico sin proteínas (
Fuente: D.Luis 2008)

La alimentación en la IRA tiene la siguiente esquematización de manera habitual para

su abordaje nutricional, no podemos olvidar que esta insuficiencia suele ser de manera
transitoria.
Insuficiencia Renal
Aguda Tratamiento
sustitutivo
(hemodiálisis)
*Tratamiento nutricional
como en la hemodiálisis
*Vía NPT o por
sonda/enteral
Figura 3.- Secuencia del tratamiento médico en la IRA (Fuente: UnaDM)
2.1.5 Dietoterapia
El estado nutricional es considerado un factor pronóstico de muerte en el paciente con
IRA, se debe considerar el estado de nutrición preexistente y estado hipercatabólico
severo. Uno de los objetivos centrales en esta patología es determinar el aporte proteico
que permita alcanzar un balance nitrogenado positivo y que a su vez no sobrecargue
metabólicamente en la producción de urea y creatinina y lograr un impacto positivo
sobre la morbilidad y mortalidad del paciente con falla renal aguda con desnutrición
proteica.
La dietoterapia es un arma terapéutica fundamental; de acuerdo a las

recomendaciones de las Guías k-DIGO, la terapia nutricional debe aportar 1.2 g de
proteínas/ kg/ de peso real, en promedio durante las terapias dialíticas a fin de
mantener un balance nitrogenado neutro, para proteger la función renal y el estado de
nutrición, generalmente un paciente con IRA se recupera del evento agudo y regresa a
buen funcionamiento renal, en un promedio de 28 días. Durante este tiempo la terapia
nutricional se otorga mediante alimentación enteral (sonda) y NPT (vena) y/o mixta y

en este período el paciente se encuentra en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis,

hasta lograr restablecer la alimentacion por via oral con normalidad.
La alimentación enteral puede ser artesanal (con alimentos) o industrializada (fórmula

en polvo o liquida).
La utilización de dietas estándares de nutrición enteral, no deben ser utilizadas en estos

pacientes debido a que estas fómulas tienen una composición nutrimental “ balanceada”
por lo que el paciente con IRA tiene caracteristicas muy especificas en macro y
micronutrientes, por ejemplo debira ser muy baja en proteínas y baja en potasio y fosforo
entre otros.
Si los pacientes están siendo tratados con técnicas de depuración como la hemodiálisis,
o diálisis peritoneal, las dietas enterales especializadas para la insuficiencia renal
deben ser las indicadas en este padecimiento, es decir que en su composición
nutrimental contenga una mayor proporción de proteínas, ácidos grasos omega 3 y 9
así como control en micronutrientes como o son potasio, fosforo y sodio, una guia puede
ser las expuestas en la tabla 4.
Los pacientes uremicos generalmente presentan náusea y vómito y es muy probable

que debido a esta sintomatologia, no cubran su requerimiento nutricional diario, para lo
cual es posible echar mano de complementos nutricionales diseñados para este tipo de
pacientes, verificando los valores nutrimentales de las fórmulas y los parámetros
bioquimicos de los pacientes, para realizar un ajuste individualizado.
Todas las fórmulas aún siendo especializadas con en el caso de las que se utilizan en
la Enfermedad Renal o Insuficiencia Renal la decisión para otorgarla prescribirla a un
paciente será basada a partir de la previa evaluación nutricional y muy especificamente
en los marcadores bioquímicos que en el momento presente el paciente, así como el
diagnóstico nutricional, eso llevará al calculo de requerimientos y necesidades de tal
manera que a partir de este razonamiento clínico se deberá seleccionar la fórmula
apropiada para el paciente, un ejemplo seria:
Paciente con diagóstico de desgaste energetico proteico, se deberá de seleccionar una

fórmula que en poco volumen, sea alta en proteínas y energía. Entonces se sugeriría
seleccionar “Novasourse Renal” que ofrece éstas características.
A continuación se encuentra una relación de fórmulas comerciales que pueden ser

utilizadas:
Fórmulas enterales especializadas para nefrología

Tabla 4 .- Muestra las diferentes opciones que existen en el mercado para otorgar la mejor poción de
tratamiento nutricional (Fuente D. E Luis, 2008)
2.1.6 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento

nutricional
La hemodiálisis es un proceso de filtración de la sangre que elimina exceso de
metabolitos tóxicos y líquidos, un gran problema relacionado con el aspecto nutricional
es que al ser una terapia intermitente, se produce acumulación de sustancias toxicas y
líquidos; ocasionando uremia en los intervalos ínterdialíticos, que obliga consecuente a
realizar una hemodiálisis más agresiva (ultrafiltrado y depuración de solutos mayor) lo
que nos lleva a pensar que la modificación en la distribución de los gramos de proteínas
totales antes y después del tratamiento ayuda a modificar los síntomas antes
mencionados, y por ende mejora el estado de nutrición de los pacientes.
De acuerdo a las Guías DOQI cuando la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) se

encuentra entre 15 a 20 ml/min, los pacientes presentan desnutrición por la disminución
en la ingesta de nutrimentos, debido a síntomas como anorexia, náusea, vómito y es
necesario iniciar la terapia nutricional de hemodiálisis, donde la terapia nutricional de
1.2 g de proteínas/ kg/ de peso real, con al menos 50% de alto valor biológico, para
lograr un balance positivo de nitrógeno, si esto se logra la morbilidad y mortalidad
disminuyen.
Existen pruebas suficientes de que la intervención del nutriologo clínico al realizar un

tratamiento especializado e indivudualizado el paciente se ve dierectamente beneficiado
y pueden mejorar los síntomas urémicos y algunas complicaciones metabólicas como
control de colesterol, trigliceridos y ácido úrico en sangre .

2.2. Insuficiencia renal crónica

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la disminución de la función renal, expresada
por una tasa de filtrado glomerular (TFG) menor de 60 mL/ min/1.73 m2 de superficie
corporal (SC), manifestada en forma directa por alteraciones histológicas en la biopsia
renal o en forma indirecta por marcadores de daño renal.
A diferencia de la IRA la cual es reversible, la ERC es incurable y una vez establecido

el daño renal, este es irreversible por la muerte irreparable de las nefronas.

En México los datos de la Encuesta Nacional de Salud, reporta que la diabetes mellitus
y la hipertensión arterial, son las causas más frecuentes de enfermedad renal, aunque
también hay otros factores de riesgo, entre los que destacan los de susceptibilidad,
como: edad, historia familiar, raza, bajo nivel educativo y económico.
Todos los pacientes que se someten a tratamientos dialíticos y/o trasplante presentan
alteraciones nutricionales que deben ser tratadas por un nutriológo clínico.
Figura 4.- Prevalencia de ERC con tratamientos sustitutivos
La enfermedad renal crónica es progresiva y se determina por estadios, ésta sigue un

patrón constante que depende de su etiología y del propio paciente, entre los diferentes
estadios pueden pasar años y es hasta el estadio 5 que se requiere de un tratamiento
sustitutivo o de remplazo de la función renal. Como lo muestra la figura 11 que podrá
ver más adelante.
La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome con manifestaciones clínicas y

bioquímicas muy variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas como se
muestra en el siguiente esquema, debido a que el riñon desempeña multiples funciones
que tienen que ver con todo el organismo, pues entre sus funciones principales; excreta

sustancias de desecho, regula medio interno del organismo (homeostasis), mantiene el

balance electrolitico y producción de hormonas.
Los mecanismos de progresión de la enfermedad son totalmente diferentes de la IRA,

la enfermedad renal progresa hacia la insuficiencia renal crónica, de manera lenta pero
irreversible, una vez que la causa primaria ha ocasionado destrucción de un número de
nefronas, se pondrán en marcha mecanismos que tratarán de remplazar la función de
las nefronas destruidas y como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltración de
los glomérulos restantes, que si no se corrige terminarán por destruirse en su totalidad,
al llegar a este punto el tratamiento es recurrir a procedimientos de diálisis (hemodiálisis
y diálisis peritoneal continua ambulatoria y/o transplante renal), todos estos tratamientos
son una imitación de la función renal, estos tratamientos afectan el estado de nutrición.
Las causas de Enfermedad Renal se ilustran en la imagen:
Causas de la Enfermedad Renal
Figura 5.- Muestra las causas de la ERC por causas tradiciones y no tradicionales (Zulma Cruz de
Trujillo)
El tratamiento médico ya en estadio 5 es con diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal)

por lo que conocerlos es necesario ya que a partir de la decisión que toma el médico en
el tipo de tratamiento sustitutivo será o dependerá el tratamiento dietético. En seguida
se muestran los tipos de tratamiento dialíticos.

Tratamiento
dialítico
Diálisis por
peritonitis Hemodiálisis
Diálisis peritoneal continua Dialisis peritoneal Dialisis peritoneal

ambulatoria (se realiza de automatizada (se realiza de intermitente (se realiza Se realiza con un
manera crónica y manera crónica y por la urgencia de riñón artificial donde
generalmente son 4 generalmente es un eliminar desechos la sangre entra y sale
recambios en 24 horas de recambio durante la noche tóxicos y se realizan ya depurada
manera manual) mientras el paciente hasta 20 recambios en
duerme, mediante una 24 horas)
máquina )
Figura 6.- Muestra los tratamientos dialíticos para pacientes con ERC en tratamiento sustitutivo y sus
generalidades, UnADM
Figura 7.- Muestra a un paciente en hemodiálisis (riñón artificial)
La siguiente imagen muestra los tipos de soluciones que se utilizan para realizar la
diálisis peritoneal

Figura 8. Muestra de las diluciones de glucosa en las diferentes soluciones para dializado (UnaDM)
En la siguiente imagen se muestra la cavidad peritoneal y el mecanismo de acción
Figura 9. Muestra la cavidad abdominal y el mecanismo de acción para eliminar las toxinas.

Manifestaciones clínicas y bioquimicas de Insuficiencia renal:
 Sistema nervioso: Encefalopatía,polineuropatia periférica,disfunción del

sistema autónomo
 Sistema hematológico: Anemia, disfunción plaquetar, hipercoagulabilidad,
inmunodeficiencia humoral y celular (infecciones)y neoplasias
 Sistema cardiovascular: Hipertensión, miocardiopatía, cardiopatía isquémica,
pericarditis, vasculopatía periférica, accidentes cerebrovasculares
 Sistema osteoarticular: Enfermedad osea, artritis gotosa, pseudogota cálcica
 Sistema respiratorio: derrame pleural,edema pulmonar, calcificaciones
pulmonares
 Sistema digestivo: Anorexia, náusea, vómito, ascitis, ulcus gastroduodenal,
angiodisplacia de colon, diverticulosis
 Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina,
tasas alteradas de glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH, y
leptina
 Esfera Sexual: Disfunción eréctil, amenorrea,
 Piel: Prurito, hiperpigmentacion, xerosis, foliculitis
 Psicologicas: Depresión
 Bioquimicas: Retención nitrogenada (urea, creatinina) hiperuricemia,
hiponatremia, hipernatremia, hipo e hiperpotasemia, acidosis metabolica
Se muestra los órganos y sistemas comprometidos tanto en manifestaciones clínicas

como bioquimicas:
Figura 10. Muestra los órganos y sistemas comprometidos tras la ERC

2.2.2 Clasificación
La enfermedad renal ha sido clasificada por varios organismos y ha ido evolucionadando
de acuerdo a los conocimientos cientificos que se han ido sumando y las clasificaciones
han ido quedando en desuso.
La primer clasificación de la enfermedad renal crónica (ERC) fue realizada en 2002 por
el grupo Kidney Disease Outcome Quality Initiative quienes propusieron 5 estadios, con
base en la tasa de filtración glomerular, ha sido de gran utilidad para el ejercicio de la
práctica clínica, publicaciones posteriores, proponen diferenciar la presencia de
enfermedad renal en riñón nativo o trasplantado y subdividir el estadio 3 en A y B por
ser un rango muy amplio en donde ocurren eventos muy importantes, sobre todo a nivel
cardiovascular.
Tiempo después, las guías de práctica clínica Kidney Disease Improving Global
Outcomes sustentan la proteinuria-albuminuria como factor pronóstico indiscutible de la
ERC, por lo que se incluye este factor en la clasificación.
Existen múltiples factores más, que pueden considerarse para la clasificación como la
hipertensión arterial crónica y teniendo en cuenta que una enfermedad multifactorial
como ésta no puede ser evaluada con tan sólo uno de los 3 principales factores de
riesgo que más determinan su evolución.
La clasificación es método diagnóstico que además de identificar la enfermedad, puede

ser útil para determinar la severidad y predecir su riesgo de progresión. De igual manera,
al tener parámetros cuantificables, puede servir como instrumento de seguimiento
prospectivo de las intervenciones terapéuticas que se realicen. (Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud, 2016)
La ERC se define como anomalías de la estructura o función del riñón, presentes

durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud. ERC es clasificado según la
causa, la categoría de GFR (G1-G5) y la categoría de albuminuria (A1-A3), abreviadas
como CGA.
En la figura 11 se muestra los estadios de la ERC de tal manera que derivado de esta
estratificación se trata la ERC desde el aspecto médico y nutricional, por lo que el primer
paso es identificar el estadio en el que se encuentra el paciente y siguiente paso es
adaptar el tratamiento a las condiciones que se dan por estado y se describen a
continuación:

Figura 11. Estadios de la ERC

Pronóstico de la ERC por GFR y categoría albuminuria.Guías K/DOQI 2002 de la National Kidney
Foundation

Los objetivos nutricionales se deben enfocar en controlar los marcadores bioquímicos y
por su puesto mantener y/o mejorar el estado de nutrición de los pacientes, está bien
estudiado que un paciente controlado (biomarcadores y estado de nutrición) será menos
próximo a complicarse con otras patologías o bien, a tener control en algunas otras
comorbilidades, (diabetes o hipertensión) por eso los objetivos nutricionales desde la
maniobra nutricional es una variable medible que nos va ir llevando en una línea del
tiempo, de tal manera que lo que podemos vigilar o medir nos va llevar a cumplir los
objetivos o retomar el camino en este sentido.
Un ejemplo, podría ser que los pacientes en un inicio que tiene tratamiento dialítico no
tienen alteraciones en los biomarcadores pero pasado el tiempo esta variable (el
biomarcador) se suele alterar principalmente triglicéridos y glucosa, así como colesterol,
por lo que, la maniobra nutricional será enfocar la dieta a alimentos y proporciones de
nutrientes que contribuyan de manera sostenida que estos biomarcadores no se eleven
a nivel sérico o en orina y derivado de eso no se den las complicaciones.
Marcadores bioquímicos y complicaciones a evitar dentro de los objetivos

nutricionales
Biomarcadores a vigilar:
• Urea
• Creatinina
• Hiperfosfatemia
• Hiper o hipokalemia
• Hipocalcemia
• Acidosis metabólica

• Proteinuria
• Dislipidemia
• Hiper e hipoglucemia
• Hiper o hiponatremia
Complicaciones a evitar:
• Resistencia a la insulina
• Síndrome metabólico
• Inflamación sistémica

A diferencia de la insuficiencia renal aguda (IRA) que su vía es enteral y/o parenteral,
en la ERC la vía de alimentación es oral y está en otros países o lugares se hace
complementaria por vía oral, o en ocasiones por sonda dependiendo de la gravedad del
paciente, compromiso de órganos o funcionalidad del tracto gastrointestinal.
Estos son algunos complementos a otorgar:
 En el dializado poner una solución al dializado con aminoácidos de tal manera

que el paciente reconstituya la perdida de proteínas de manera continua.
 Estimulantes del apetito (vía oral) existen fármacos que estimulan el apetito
como lo es el acetato de megestrol, estos se pueden dar con el objetivo de evitar
la desnutrición por ingestión reducida secundaria a las manifestaciones
urémicas.
 Factores de crecimiento (insulina, hormona del crecimiento, anabólicos) evitan
la perdida de energía
 Alimentación enteral (artesanal o fórmula industrializada) es un soporte en poco
volumen y alta concentración de macro y micronutrientes lo que hace que el
paciente incremente o evite la pedida de masa grasa y energía.
 Vía parenteral si se requiera, se refiere a otorgar por la vena los nutrientes en su
forma más sencilla, es decir, listos para su absorción.
2.2.5 Requerimientos
El nutriólogo clínico tiene una amplia gama de literatura científica ( todas las revistas
indexadas ) para poder determinar un tratamiento dietoterapéutico, los organismos
internaciones ( KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN) encargados de recomendar los
nutrimentos para los pacientes de acuerdo a las patologías, bajo una mirada general y
de conceso, para ciertas poblaciones pueden dar un panorama amplio de
recomendaciones o pueden ser tan específicos de acuerdo a las preguntas del interés
de los investigadores.

Existen para su consulta: Ensayos clínicos controlados, estudios de cohorte, estudios

observacionales, de los cuales se elaboran las guías de práctica clínica y las guías
internacionales y nacionales de nutrición como por ejemplo las guías KDOQI, KDIGO,
ESPEN y ASPEN (Ver en sección “Para saber más”)
Las fuentes de consulta antes mencionadas pueden aportar rangos o cantidades muy
específicas de un nutriente que se haya estudiado como lo pueden ser las
proteínas o los lípidos en sí todos los macro o micro nutrimentos, agua fibra etc., los
puede ver en la tabla 5, dependiendo lo que se tenga que vigilar por cada patología.
De los datos anteriores el nutriólogo debe verificar, a partir de su caso específico a

tratar y tener la capacidad no sólo de elegir la mejor opción para el paciente, si no
vigilar y verificar la efectividad de la terapia, este seguimiento se realiza a través
de la reevaluación nutricional donde destaca la clínica y los marcadores
bioquímicos del paciente, la importancia es que éstos resultados son muy
dinámicos en el paciente día con día
Por lo tanto, a continuación, presentamos las recomendaciones con respaldo científico

de tres organismos reconocidos y estudios específicos científicos (ensayos clínicos)
tabla 6 tiene la intención de dar a conocer recomendaciones dietéticas (Nutrición Basada
en Evidencias) para la formación del razonamiento clínico.
Requerimientos nutricionales para la Insuficiencia Renal con tratamiento sustitutivo y

prediálisis
TABLA 5. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN INSUFICIENCIA RENAL
Pre diálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal
Energía Kcal/ día 30-35 35 35
Fluidos (ml) Balance hídrico Balance hídrico+ 500 Balance hídrico
Proteínas (g/kg/día ) 0.6-0.8 según FG 1.2-1.4 1.5
Na RDA 60-100 Según tolerancia

K RDA 1 mEq/kg/día 2-3 g 7 día
Ca (g/día) 1.5-2 1-1.5 RDA
P (mg/kg/d) 5-10 17 RDA
Hierro Sí EPO Sí EPO Sí EPO
Piridoxina 5 10 10
Vit C 30-50 30-60 100
Ácido fólico 0.25 100 100
*FG: filtrado glomerular.
**RDA (raciones dietéticas recomendadas)
Referencia 38 según Kidney Foundation
Tabla 5. Requerimientos nutricionales en prediálisis, hemodiálisis y diálisis peritoneal
Recomendaciones nutricionales en prediálisis por diferentes organizaciones

TABLA 6. RECOMENDACIONES DE MACRONUTRIMENTOS PARA PACIENTES

CON ERC POR DIFERENTES ORGANIZACIONES
Organización Proteína Hidratos de Ácidos Sodio

carbono grasos
KDIGO 2012 0.8 Evitar ingesta No hay No hay <2g/día
Clinical practice g/kg/día mayor a 1.3 recomendac recomendaci de Na
guideline for the pacientes g/kg/día en ión ón (5g/día de
evaluation and con pacientes con cloruro de
management of <30mL/mi riesgo de Na), a
chronic kidney n/1.73m2 progresión del menos
disease daño renal que este
contraindi
cado
KDIGO 2007 0.8 Evitar ingesta No hay Incrementar Reducir
Clinical practice g/kg/día mayor a 20% recomendac la ingesta de ingesta a
guideline and pacientes del total de las ión ácidos 2.3 g/día ,
Clinical practice con calorías día grasos como
recommendations estadio 1 omega 3 y recomien
for diabetes and a4 omega 9 da la
chronic kidney dieta
disease DASH
ADA Recomen Ninguna No hay Individualizar Para

Estándares de dación consideración recomendac ácidos paciente
cuidados médicos general ión. Para grasos. con
en diabetes 2014 y de la diabético Recomienda- diabetes
terapia nutricional población incluir ción de <2.3mg/dí
Recomendaciones diabética hidratos de población a, en
para el tratamiento 16 a 18% carbono de general: otros
del paciente adulto de frutas, omega 3, pacientes
con diabetes calorías granos colesterol, recomend
totales enteros, saturados, aciones
leguminosa ácidos de la
s. Evitar grasos trans. población
adición de Mono y general
azúcar o polinsaturado
productos ingerir para
con cubrir dieta
contenido mediterránea
alto de
sacarosa y
fructosa
Tabla 6.- Requerimiento de macro y micronutrientes en prediálisis. Modificada de Tuttle k, Bakris G, Bilous
R, Chiang j, Boer I, Goldstein J, Hirsch I, Kalantar- Zadeh K, et al. Diabetic kidney disease. A report from
an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014; 37:2864-2883/dc14-1296
Recomendaciones nutricionales por ESPEN y NKF en la ERC

Tabla 7 RECOMENDACIONES DE PROTEINA EN PACIENTES ADULTOS

CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SIN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
ESPEN NKF
Proteína g/Kg/día Proteína
g/Kg/día
TFG=25- 0.55-0.60 (2/3 AVB) ---
70ml/min
TFG< 25 ml/min 0.55-0.60 (2/3 AVB) ó 0.28+ aminoácidos 0.60 ó 0.75
esenciales +alfacetoanálogos
Tabla 7.- Recomendaciones nutricionales por la ESPEN Y NKF. NKF:

National kidney Foundation;TFG: Tasa de Filtrado Glomerular; AVB: Alto Valor Biológico. Cano NJM,
Aparicio M, Brunori G, Carrero J, Cianciaruso B, Giaccadori E, et al. European Society for Clinical Nutrition
and Metabolism (ESPEN). Guidelines on parenteral nutrition: Adult renal failure. Clinical Nutrition
2009;28:401-414
Recomendaciones nutricionales de micronutrientes en la ERC
TABLA 8 RECOMENDACIÓN DE MINERALES EN PACIENTES

CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Fósforo 600-1000 mg/d a
Potasio 1500-2000 mg/díab
Sodio 1.8-2.5 g/ díab
Líquidos Sin límite
Ajustar de acuerdo a la actividad física, masa magra, edad, sexo y grado de
desnutrición
Los requerimientos pueden diferir considerablemente de acuerdo al estado

del paciente
Tabla 8. Recomendaciones por la ESPEN en la ERC.
Cano NJM, Aparicio M, Brunori G, Carrero J, Cianciaruso B, Giaccadori E, et al. ESPEN. Guidelines on
parenteral nutrition: Adult renal failure. Clinical Nutrition 2009;28:401-414
Recomendaciones de proteína y energía en pacientes adultos con hemodiálisis (HD) y

diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
Tabla 6. Recomendaciones nutricionales en tratamiento sustitutivo por la KKF

Recomendaciones nutricionales de micronutrientes en la hemodiálisis y diálisis

peritoneal
Valores para calcular el agua de oxidación de los nutrientes
Agua de oxidación
Nutrimento g /de agua 100g de nutriente
HC 0.6 60ml
Proteínas 0.41 41ml
Lípidos 1.07 107ml
Tabla 9. Valores para el cálculo del agua de oxidación
Equilibrio Hídrico
El riñón es el órgano encargado de regular los egresos de agua de acuerdo con los
ingresos (considerando todas las vías) de manera que el volumen que ingresa en un
periodo de 24 horas es el mismo que debe salir, por lo que es de suma importancia
considerar todos los ingresos de la alimentación entre los que se encuentran:
Agua de contenido de los alimentos (oxidación de los alimentos), líquidos de bebida y
de preparación de los alimentos para comparar con los egresos y evitar edema.
A continuación, encontrarás el procedimiento para calcular el agua de ingreso y poder

realizar el balance hídrico, en los pacientes de ERC es parte del tratamiento y
seguimiento, pero en los pacientes que están con un tratamiento sustitutivo es parte de
la atención en el día a día.

Para calcular el agua de oxidación se siguen los siguientes pasos

1800 kilocalorías
% Gramos Agua de Considerar

oxidación
HC 50 225 x 0.6 135 ml  237 ml del agua de oxidación
PROTEÍNAS 10 40 x 0.41 16.4 ml  El agua de preparación de
LIPIDOS 40 80 x 1.07 85.6 ml alimentos (sopas, gelatinas,
Total de agua de oxidación 237ml etcétera)
 El agua de bebida
Ejemplo
Egresos Ingresos
Orina 1600 Agua de oxidación 237ml
Perdidas insensibles 400 Agua de preparación de 1000ml
(sudor y heces) los alimentos
Agua de bebida 760
Total 2000ml 1997
Esquema propuesto para abordar nutricionalmente a pacientes con ERC y

cetoanálogos de aminoácidos con y sin diabetes
TABLA 10 ESQUEMA TERÁPEUTICO PROPUESTO PARA LA INGESTIÓN DE PROTEÍNA

EN PACIENTES CON ERC SIN Y CON DIABETES Y CETOANÁLOGOS DE AMINOÁCIDOS
Estadio eTFG (ml/min/1.73m2) Suplementación diaria Cetoanálogos de
considerada de proteína aminoácidos
1 ≥90 Ingestión normal de proteína No requiere
(RDA: 0.8g de proteína/kg
peso corporal/día)
2 60-89 Ingestión normal de proteína No requiere
(RDA: 0.8g de proteína/kg
peso corporal/día)
3 30-59 Ingestión normal de proteína No requiere
a.45-59 ( con (RDA: 0.8g de proteína/kg
aumento de creatinina peso corporal/día)
sérica )
b. 30-44 Restricción proteínica Opcional: 1 tableta /5kg
( con aumento de 0.6/0.7g proteína /kg peso peso corporal /día
creatinina sérica ) corporal/día (dependiendo del valor
biológico de la proteína
dietética)
4 15-29 ( con aumento Restricción proteínica 1.Opcional: 1 tableta /5kg
de creatinina sérica ) 1. 0.6g proteína /kg peso corporal /día
peso corporal /día (dependiendo del valor
2. 0.3-0.4g proteína /kg biológico de la proteína
peso corporal /día dietética)

2. una tableta /5kg peso

corporal /día
5 <10-15 (sin Restricción proteínica 1.Opcional: 1 tableta /5kg
tratamiento 1. 0.6g proteína /kg peso corporal /día
sustitutivo) peso corporal /día (dependiendo del valor
2. 0.3-0.4 g proteína /kg biológico de la proteína
peso corporal /día dietética)
2. una tableta /5kg peso
corporal /día
eTFG, tasa de filtrado glomerular estimada; RDA recomendaciones diarias ALLOWANCE
Adaptado de: Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau Py cols. Protein-restricted diets plus ketoamino-acids-A
valid therapeutic approach for chronic kidney disease patients. J Renal Nutr 2012; 22(2 suppl 1)
Tabla 10.- esquema de manejo de pacientes con cetoanálogos con y sin diabetes
Retomando la demanda de pacientes y sus complicaciones que suelen tener los

pacientes con ERC con y sin tratamiento sustitutivo se han investigado varios
tratamientos a partir de ahí es que los expertos se cuestionan cómo resolver dichas
complicaciones, Kalantar en el 2003 describe una terapia nutricional no convencional
para los pacientes en hemodiálisis, con buenos resultados y muy acercados a las
necesidades nutricionales de los pacientes, se sugiere cantidades de macronutrientes
en especial la proteína y los micronutrientes que son esenciales para su control ( Na, K,
Ca, P). Estos micronutrientes son muy variables en los pacientes de enfermedad renal
pues su variabilidad en la sangre responde a dos cosas: La primera es la historia natural
de la enfermedad, es decir, al no depurar adecuadamente estos micronutrientes se
incrmentan en la sangre y provocan reacciones secundarias a nivel del organismo; y la
segunda causa del incremento o la varibilidad responde a la ingesta de alimentos con
mayor contenido de micronutrientes, o bien más cantidades de alimentos adecuados
pero que el abuso o un consumo mayor puede traer como consecuencia incremento de
los marcadores bioquímicos.
Esta parte de la variabilidad de los marcadores bioquímicos en sangre o en orina

siempre sucede con los pacientes de enfermedad renal por eso se debe ajustar las
cantidades y tipos de alimentos que se deben de dar en la dieta basados en los
resultados de laboratorio del paciente es decir si el K está por arriba de los rangos
normales entonces se debe de dar una dieta baja en K, para eso es importante que el
nutriólogo tenga presente en sus herramientas de trabajo las tablas de valores nutritivos
de los alimentos.
Es de notar que en el sistema mexicano de equivalentes se encuentran las tablas de

valores nutritivos en 100g para pacientes renales.

Figura 12 .- Tablas de valores nutritivos de uso común en México
Kalantar en el 2003, propone que el día de la hemodiálisis (momento en que salen las
toxinas uremicas y agua) el paciente puede consumir cantidades mayores de proteínas
(1.5g por kilogramo real al día) y el día que no se hemodializa partiendo de que es
cuando se acumulan las toxinas y agua corporal se debe de dar menos cantidad de
proteínas (1.0 g por kilogramao real por día) siendo ajustada de esta manera el estado
de nutricion mejora de manera considerable. Este estudio se realizó con la siguiente
metodologia.
El grupo control, con una terapia nutricional de acuerdo a la recomendación de las guías
K-DOQI (1.2 g de proteínas por kilogramo de peso corporal ideal) y el experimental con
terapia nutricional de 1.5g de proteínas en desayuno, comida y cena, previo a la
hemodiálisis y 1.0 g de proteínas por kilogramo de peso corporal ideal durante el
desayuno, comida y cena posterior a la hemodiálisis.
*Se refiere a los pacientes que estan en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal y
se quedan con aproximamente con 2 litros de solución de diálisis en la cavidad.
Con la información de las posibles alteraciones, en el peso se debe de tomar la decisión

de que con que peso se debe calcular los requerimientos de macro, micronutrientes, así
como las kilocalorías, es por eso que se vuelve esencial la determinación del peso bajo
un razonamiento clínico
La siguiente tabla muestra las recomendaciones del consumo de macro y

micronutrientes basadas en las investigaciones de Kalantar en el 2003.

Nutriente Día sin hemodiálisis Día con hemodialialisis
Proteínas 1.5g de proteínas en desayuno, 1.0 g de proteínas por

comida y cena previo a la kilogramo de peso corporal
hemodiálisis ideal durante el desayuno,
comida y cena posterior a la
hemodiálisis
Ajustar a parámetros bioquímicos Ajustar a parámetros

en desayuno, comida y cena previo bioquímicos
K a la hemodiálisis durante el desayuno, comida
Puede ser ligeramente mas libre y cena posterior a la
en potasio de 2500 a 3000mg/dia hemodiálisis
de 2000 a 2500mg/dia
Ajustar a parámetros bioquímicos Ajustar a parámetros

en desayuno, comida y cena previo bioquímicos
P a la hemodiálisis durante el desayuno, comida
800 mg/dia y cena posterior a la
hemodiálisis
de 800mg/dia
Na Ajustar a parámetros bioquímicos a Ajustar a parámetros

presión arterial bioquímicos y a presión
en desayuno, comida y cena previo arterial
a la hemodiálisis durante el desayuno, comida
Puede ser ligeramente mas libre y cena posterior a la
en potasio de 2500mg/dia hemodiálisis
de 1800 a 2000mg/dia
Liquidos Apegarse a balance 1000 liquidos

vitamina A, D y B12 ya que son vitamina A, D y B12 ya que
Suplementar con: fácilmente eliminables en las son fácilmente
sesiones de diálisis al estar unidas eliminables en las sesiones
a proteínas. de diálisis al estar unidas
a proteínas.
vitaminas hidrosolubles; vitamina vitaminas hidrosolubles;

C, ácido fólico vitamina C, ácido fólico
Uno de los minerales que requiere Uno de los minerales que
especial atención es el requiere especial atención es
hierro. 60 mg al día de sulfato el
ferroso hierro. 60 mg al día de
sulfato ferroso
Tabla 11. Recomendaciones del consumo de macro y micronutrientes basadas en las investigaciones de
Kalantar en el 2003
El siguiente esquema muestra la secuencia de atención de la enfermedad renal, cuando

el paciente está en estadios tempranos se denomina prediálisis (estadio 1 al 4) y al

remplazar la función renal (estadio 5) lo mencionaremos en tratamiento sustitutivo como

lo es: diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal, invariablemente los pacientes
por alguna causa (peritonitis o disfunción del catéter o la fistula) se ven obligados a dejan
el tratamiento sustitutivo, por lo que el paciente tiene que regresar a la terapia nutricional
de prediálisis.
El abordaje nutricional siempre será basado en el momento actual desde el aspecto

metabólico y de estado de nutrición de cada paciente, a partir claro de la valoración y
diagnóstico nutricional.
Secuencia del tratamiento médico y nutricional en los pacientes con ERC
Tratamiento de Con tratamiento

prediálisis: sustitutivo:
Dietas bajas en Dietas altas en proteínas

proteínas y con control con control de Hidratos
de hidratos de carbono y de carbono y de lípidos,
lípidos de así como de
micronutrientes micronutrientes
Figura 13. Muestra la secuencia del tratamiento médico y nutricional
2.2.6 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico)

Es de suma importancia distinguir los estadios de la enfermedad renal, debido a que
cada estadio tiene una intervención nutricional diferente y las consideraciones de las
guias de nutrición deben ajustarse a cada paciente.
Los factores que contribuyen a la mala nutrición deben verificarse de manera individual
para realizar la intervención nutricional óptima (Fouque, et al, 2016 BMC Nephology)

La IRA y la ERC se presentan en un contexto de inflamación y estrés oxidativo que

explican en gran parte el deterioro nutricional y específicamente el déficit proteico que
puede afectar a este tipo de pacientes.
Este estado hipercatabólico, al coexistir con baja ingesta nutricional llevan al paciente
a un balance calórico y proteico negativo, exponiéndolo a una desnutrición y a los
riesgos asociados a ella (Olivos, 2010)
Debido a lo anterior hay puntos a considerar desde la dietoterapia:
 En cuanto a los minerales podemos calcular el sodio, potasio y fósforo de los

menús, pero además, se debe considerar que las técnicas de remojo de 4 horas
antes de la cocción de verduras y frutas y con un cambio de agua, además de
la eliminación del agua después de cocción, pueden disminuir hasta en un 40%
el contenido de potasio, no obstante, se produce también una pérdida
considerable de vitaminas hidrosolubles, las cuales se deben suplementar.
 Calcular el agua incluyendo agua de preparación, agua de bebida y agua de

oxidación de los alimentos, nos brinda el beneficio de mantener un equilibrio
hídrico.
 Atender las recomendaciones de la RDA en cuanto a vitaminas hidrosolubles e

liposolubles sobre todo a aquellos pacientes que se manejan con terapias de
diálisis.
 La ingestión recomendada de macro y micronutrimentos en pacientes con ERC

depende del tratamiento dialítico. En diálisis peritoneal se debe considerar la
glucosa que aporta la solucion dialitíca de no considerarse se puede llevar al
sujeto a síndrome metabólico debido que la absorción de glucosa es de entre
un 70 a 80%.
 El estado de nutrición de cada sujeto nos indicará el punto de partida para el

tratamiento, sói el paciente sufre algun grado de desnutrición u obesidad es la
pauta que marca el tratamiento.
 Cuando el sujeto evoluciona a la fase final de la enfermedad se necesita un

tratamiento sustitutivo de la función renal que se denomina diálisis, el cual puede
ser con diferentes procedimientos.
 La diálisis es un procedimiento terapéutico con el fin de eliminar las

sustancias tóxicas presentes en la sangre.

 Actualmente existen los suplementos proteicos que la industria farmacéutica ha

desarrollado, donde a los aminoácidos esenciales se le retira la base nitrogenada
otorgando solo los alfacetoanálogos de aminoácidos ACAA (ver esquema),
propuesta terapéutica para la contención de la ERC. De este tipo de
aminoácidos se ha comprobado los efectos beneficos sobre el metabolismo,
estos datos recientes ayudan a otorgar dietas bajas en proteínas sin llevar al
paciente a la desnutrición proteica, debido a que estos suplementos no producen
la intoxicación uremica que las proteínas contenidas en los alimentos proteicos
de origen natural.
Alfacetoanálogos de aminoácidos ACAA (esquema)
Figura 14. Estructura de Alfacetoanálogos de aminoácidos
Para iniciar la intervención nutricional se debe partir de un diagnóstigo nutricional

basado en una evaluación nutricional objetiva o subjetiva, para la Enfermedada Renal
existen varios instrumentos como lo es la Evaluación global subjetiva modificada,
Desgaste Proteico Energético (PEW ) que evaluan de manera rápida y confiable al
paciente, en las siguientes paginas encontarás descritas.

Pasos para la intervención nutricional
Calcular alimento
Diagnóstico por alimento o con
Realizar menús
nutricional sistema mexicano
de equivalentes
Realizar FDS
Estructura NUBE formula
dietosintetica
Determinar el peso Determinar las

corporal para cantidades de
calcular nutrimentos a
requerimientos proporcionar
Figura 15. Estructura de la intervención nutricional

Evaluación nutricional subjetiva modificada (Adaptado por Kalantar-Zadeh et al.

Nephrol Dial Transplant 1999;14:1732-38).
EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA MODIFICADA
Adaptado por Kalantar-Zadeh et al,Nephrol Dial Transplant 1999;14:1732-38
Nombre: ______________________________________ Fecha: _________________
A) ANTECEDENTES
1)Pérdida de peso (últimos 6 meses): ___________________ kg Peso actual :_________________
Ninguna <5% 5 – 10% 10 – 15% >15%

Resultado 1 2 3 4 5
2) Cambio en la ingesta alimentaria
Ninguna Dieta sólida Diete líquida o Dieta líquida Ayuno
insuficiente Moderada hipocalórica
Resultado 1 2 3 4 5
3) Síntomas gastrointestinales (presentes durante más de 3 semanas)
Ninguno Náusea Vómito o Diarrea Anorexia
síntomas grave
Moderados
Resultado 1 2 3 4 5
4) Incapacidad funcional (relacionada con el estado de nutrición)
Ninguna Dificultad para Dificultad con Actividad leve Poca actividad o en
la actividades cama/silla de ruedas
deambulación normales
Resultado 1 2 3 4 5
5) Comorbilidad
Tiempo en Tiempo en Tiempo en diálisis Tiempo en Comorbilidades
diálisis diálisis 2-4 años ó edad diálisis >4 años graves y múltiples
< 1 año y sin 1-2 años o <75 años o o comorbilidad
comorbilidad comorbilidad comorbilidad grave
leve moderada
Resultado 1 2 3 4 5
B) ÉXÁMEN FÍSICO
1) Reservas disminuidas de grasa o pérdida de grasa subcutánea
Ninguna Leve Moderada Grave Gravísima
Resultado 1 2 3 4 5
2) Signos de pérdida muscular
Resultado 1 2 3 4 5
3) Signos de edema/ascitis
Resultado 1 2 3 4 5
8 Adecuado
9 - 23 Riesgo nutricional/Desnutrición leve
24 – 31 Desnutrición moderada
32 - 39 Desnutrición grave
40 Desnutrición gravísima
Instrumento de Evaluación 1. Evaluación nutricional subjetiva modificada, adaptado por Kalantar-Zadeh et
al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1732-38).

Criterios Diagnósticos para el Desgaste Proteico Energético (PEW) propuesto

por la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo ( ejemplo):
Criterios Bioquímicos Dato Cumple No

obtenido el criterio cumple
el
criterio
*Albúmina sérica < 3,8 g/dl 3.8 X
*Prealbúmina/transtiretina < 30 mg/dl (únicamente para pacientes

en diálisis)
*Colesterol sérico < 100 mg/dl X

Masa Corporal
18.31 X
*Índice de masa corporal < 23 kg/m2 (excepto en algunas áreas
geográficas)
*Pérdida de peso no intencionada de > 5 % del peso en 3 meses -17.59 X

o > 10 % en 6 meses
25.96 X
*Grasa corporal < 10 % de la masa corporal
Masa Muscular
*Pérdida de la masa muscular de > 5 % en 3 meses o > 10 % en 6 -14.29 X

meses
*Disminución del área muscular del brazo > 10 % en relación con 10% X
el percentil 50 de la población de referencia
5.84mg/dL X
***Generación/aparición de creatinina
Ingesta dietética
*Ingesta proteica en ERC < 0,5 g/ kg/día y < 1,0 g/kg/día (diálisis) 0.8 X
puede ser estimada por:
tasa de catabolismo proteico < 0,8 g/kg/día en diálisis o < 0,6
g/kg/día en pacientes con ERC estadios 2-5
*Gasto energético calculado < 25 kcal/kg/día durante al menos 2 28 X
meses
*** En los pacientes HD (tres veces/semana) con mínima función renal residual, la concentración de creatinina sérica < 5 mg/dl
podría ser indicativa de sarcopenia. La aparición de creatinina urinaria está influenciada por la masa muscular y el consumo de
carne.
Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria
for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8.

Interpretación: Se requiere cumplir al menos un criterio en tres de las cuatro categorías propuestas
del PEW
Datos del paciente
Nombre del paciente
Número de seguridad social
Diagnóstico médico IRC en tratamiento de hemodiálisis
Edad 24 a
Genero Mujer
Talla 1.56cm
Peso actual (kg) 44.5
Peso habitual (kg) 54
(PT) Pliegue tricípital (mm) 15
(CMeB) Circunferencia media (cm) 25.5
(AMB) Área muscular de brazo ( cm) percentil 34.06 AMB real 30. 71cm
50
Valor de c (página 86-87 DURNIN AND 1.1319
WOMERSLEY)
Valor de m (página 86-87 DURNIN AND .0776
WOMERSLEY)
Densidad 1.04
Instrumento de Evaluación 2. Criterios Diagnósticos para el Desgaste Proteico Energético (PEW)

propuesto por la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo

Cuando ya se tiene establecido el diagnóstico nutricional ahora delimitaremos algunos

puntos como es el peso con el que deberá de calcular las necesidades de macro y
micronutrientes, si hay edema y su grado, así como los marcadores bioquímicos que se
encuentren alterados en el paciente de tal manera que al reunir estos criterios se deberá
calcular y diseñar la dieta para cada paciente.
Determinar con que peso corporal vas a calcular

Peso corporal. El peso corporal se vuelve un factor a valorar, no es solo un dato, es un
valor que puede estar sujeto a diversos factores como lo son el edema o el contenido
de solución de la cavidad abdominal, y que de esta alteración depende partir para saber
qué cantidad de peso real se debe de ocupar para calcular requerimientos tanto de
macro como de micronutrientes.
El siguiente esquema muestra las diferentes alteraciones que puede tener el peso
corporal en la IRC y ERC.
Peso corporal Peso corporal

alterado por sin alteración
liquidos por líquidos
Figura 16 Esquema que muestra las alteraciones en el peso

Valora el edema
Dentro de los puntos de la evaluación nutricional método bien conocido por los
nutriólogos se encuentra la exploración física, ahí no podemos dejar de examinar si en
los pacientes con compromiso renal se encuentra edema, que por definición es el
aumento del volumen del líquido en el intersticio.
Tiene la característica clínica de hacerse un hoyuelo al presionar la piel con el dedo.
Para que se pueda valorar el edema en cantidad y localización se determina de la

siguiente manera:
1. Se examina al paciente céfalo caudal buscando clínicamente el edema
(algunas partes hinchadas o inflamadas)
2. Al localizar la parte del cuerpo en estas condiciones (con edema) se
comprueba oprimiendo con el dedo índice, la característica es que se
hunda el dedo y al quitar el dedo se quede un hoyuelo por unos segundos,
después se va reconstituyendo
3. Ahora se valora la cantidad de líquido según las siguientes escalas
tomando en cuenta la localización
Medición del edema

Medición del edema
Localización % de líquido Localización del edema
del edema extra
Edema = 5% de
maleolar líquido extra
( grado I)
Rotuliano = 10% de
( grado II) líquido extra
Anasarca o = 15% de
edema líquido extra
generalizado
( grado III)

Se consideran 5 grados los cuales se describen a continuación
La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal
Ascitis No Signos y síntomas % de líquido extra por cada

complicada grado de ascitis
Grado 1 Solo se detecta con
ultrasonido
Grado 2 Manifestada por
distención simétrica de
abdomen
Grado 3 Con marcada distención
abdominal (ascitis a
tensión )
Por cada grado se considera
Ascitis refractaria o Signos y síntomas
complicada 2% de líquido extra
Resistente a Falta de respuesta a la
diuréticos Grado 4 restricción de Sodio y
dosis máxima de
diuréticos
Intratable con Por complicaciones
diuréticos Grado 5 inducidas por diuréticos
Que impiden su uso
Tabla 12.- Descripción de los signos y síntomas de la ascitis
La imagen muestra a un paciente con ascitis y después de la punción para disminuir

este síntoma clínico.
Figura 17.Guías de práctica clínica de la EASL sobre el manejo de la ascitis. 1. Ascitis. 2. Punción para
extraer el líquido. 3. Visualización de la imagen después de la punción (European Association for the
Study of the Liver)
Otra manera de evaluar el edema es dependiendo del lugar y la cantidad en kilos de

agua y se traduce en una medición en cantidad de cruces y para su interpretación, es

necesario localizar el lugar o sitio del edema y desarrollar la percepción clínica de

relacionando con las cruces.
Ejemplo:
Se puede estimar el exceso de peso en Localización del edema

el paciente con edema, por los grados
de sobre hidratación y la ubicación del
edema
Grado Edema Exceso de

peso hídrico Raíz de la pierna
+ Tobillo 1kg
++ Rodilla 3-4 kg Rodilla
+++ Raíz de la 5-6 kg
pierna
++++ Anasarca 10-12 kg
Nutrición y Riñón. Riella, 2004; Tobillo
protocolo de procedimientos
nutricionales: 345
Tabla 13. Evaluación del edema (Riela, 2004).

https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/8857.htm
Fórmula para obtener peso actual corregido
PAC= [(100-%edema o ascitis/100)] x peso actual (PA)
Ejemplo:
Paciente de 70kg real
PAC= 100-10% edema/100 x 70 = 63kg
Una vez que ya se tiene los datos anteriores ( evaluación nutricional, diagnóstico
nutricional y determinación del peso corporal ) ahora se debe de calcular los
requerimientos nutricionales.
Cálculo de requerimientos nutricionales
Cálculo de aporte energético de la solución dialítica (En caso dediálisis peritoneal

DP)
En caso de que los pacientes se realicen diálisis peritoneal, las soluciones de diálisis
aportan glucosa la cual debe restarse del consumo dietético para prevenir obesidad y
síndrome metabólico.

A continuación, se muestra una tabla con el % de concentración de glucosa por cada

bolsa de dializado, lo cual es de suma inportancia tenerlo presente en el momento de
calcular especificamente los hidratso de carbono ya que al tener esta consideración se
evitará la dislipidemia clasica que se suele presentar en los pacientes con insuficiencia
renal, considerando que al incrementar los hidratos e carbono se convierten en grasa
especificamente trigliceridos y colesterol.
Concentraciones de glucosa por tipo de solución de diálisis
% de glucosa Gramos Gramos de

en de glucosa glucosa
la solución de en 1000 ml en *2000 ml
diálisis
Amarilla 1.5 15 30
Verde 2.5 25 50
Roja 4.25 42.5 85
*Las soluciones de glucosa de manera habitual son de 2000ml
Ejemplo de cantidad de gramos de glucosa y kilocalorias por cada tipo de solución

para el dializado.
Cantidad de glucosa por tipo de solución de Kilocalorías por tipo de solución de diálisis
diálisis ( a partir de la % de glucosa)
ejemplo : 1 gramo de glucosa = 3.4 kcal/g
4 cambios al día ( 4 bolsas de 2000ml c/u) que Por 4 bolsas al día:
proporcionan
120 g de glucosa 408
200 de glucosa 608
340 de glucosa 1156
La glucosa del dializado solo se absorbe en un 70%, para explicarlo se da el siguiente

ejemplo:
Paciente con 4 cambios de bolsas de diálisis, cada bolsa de 2000cc y al 2.5% de

glucosa
( 50g de glucosa por bolsa)
4 bolsa x 50g de glucosa =200 gramos de glucosa x 3.4 kilocalorias = 680kilocalorias
x 70% ( que es lo que se absorbe) = 476 kilocalorias
Las 476 kilocalorias serian las que el paciente absorveria en todo un día de dializado

Ajustar el cálculo de requerimientos de hidratos de carbono

A continuación, se da un ejemplo de cálculo con el ajuste de los hidratos de carbono
en la dieta
Ejemplo:
Paciente que debe de consumir 1800 kilocalorías
FDS (Fórmula dieto sintética)
% Gramos Kilocalorías Cantidad a restar de Kilocalorías de

hidratos de carbono hidratos de carbono
en 4 bolsas al 2.5% a otorgar en la dieta
Hidratos de 50 225 900 Restar 476
carbono kilocalorías, pues Gramos de hidratos
provienen de la de carbono =106
solución de diálisis
Kilocalorías = 424
Proteínas 10 40 160
Lípidos 40 80 720
A continuación, encontrarás un ejemplo de cómo llegar a el tratamiento nutricional

desde el primer paso que es la evaluación nutricional hasta el tratamiento.
CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES
Edad: 50 años
Sexo: Masculino
Diagnóstico Médico: ERC estadio 5/5 KDIGO ( guías de estadio ya mencionadas )
en Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), más peritonitis asociada a diálisis,
se descarta colonización de catéter, Hipertensión (HTA ) controlada y Diabetes
Mellitus tipo 2 ( DM tipo 2)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Higiene general: Baño y cambio de ropa diario
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Escolaridad: Primaria
Ocupación actual: Obrero en aviación
Lugar de origen y residencia actual: Ciudad de México
Condiciones de vivienda: Casa habitación tipo urbano, propia, cuenta con todos los
servicios, habitan cuatro personas.
Zoonosis: Negada

Condiciones alimentarias: 3 comidas al día

Actividad física: Sedentarismo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)

Enfermedades crónico-degenerativas: Negadas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Diabetes: Desde hace 25 años en autocontrol, retinopatía diabética bilateral, recibe
manejo de láser glaucoma en ojo izquierdo
Hipertensión: HAS controlada con captopril 10 mg c/ 12 hrs
Nefropatía: Hace 6 años, se le colocó catéter Tenchkoff, el cual disfuncional (deja de
funcionar) y se vuelve a colocar, actualmente 14 recambios al día con soluciones al
1.5%, uresis residual de 300 – 400 ml por día, ha presentado 3 episodios de
peritonitis.
Edema: Presente
Infecciones: Peritonitis
Antecedentes alérgicos, traumáticos, transfusionales, asmáticos, tuberculosis,
quirúrgicos
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Positivo desde la adolescencia hasta los 25 años
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

Ingresa al servicio de nefrología paciente masculino de 50 años el cual ingresa al
servicio de nefrología por presentar peritonitis asociada a diálisis, se descarta
colonización de catéter, paciente con IRC estadio 5/5 KDOQI en DPCA, HTA
controlada y DM tipo 2.
HISTORIA CLÍNICO NUTRICIONAL (HCN)

El día de ingreso el paciente estuvo en ayuno por presentar náusea, vómito y edema,
además de malestar general. Los otros días tenía indicada dieta para diabético e
hiposódica.
HISTORIA CLÍNICO DIETÉTICA (HCD)
RECORDATORIO DE 24 HRS
Al realizarle el recordatorio de 24 horas su consumo habitual es de 1700 kcals (25

kcal/kg), con la siguiente distribución: 56.26% de hidratos de carbono, 19.15% de
proteínas que equivalen a 81 g (1.19g/kg peso), y 26.60% de lípidos, fibra 24.9 g,
calcio 1195 mg, fósforo 2082 mg, sodio 2082mg, potasio 1635 mg.
FRECUENCIA DE ALIMENTOS
ALIMENTOS FRECUENCIA ALIMENTOS FRECUENCIA

Lácteos 1/7 Azúcares 7/7

POA 7/7 Grasas 7/7
Leguminosas 0/7 Postres y golosinas 1/7
Oleaginosas 0/7 Bebidas gaseosas 0/7
CyT 7/7 Alimentos de la calle 0/7
Frutas 7/7 Verduras 7/7
Interpretación: Alimentación adecuada pues la distribución de hidratos de carbono,

lípidos y proteínas esta adecuada a tratamiento de Diálisis peritoneal continua
ambulatoria DPCA, ya que casi consume 1.2g/kg, aunque comparar con la
evaluación global subjetiva, no concuerdan, esto nos hace suponer que tal vez no
consuma lo que nos esta mencionando, de ser real tendría un mejor estado
nutricional. La cantidad de Na, K, Ca, P y fibra son adecuados.
En la frecuencia de alimentos concuerda con el recordatorio de 24 horas, aunque los

lácteos y productos de origen animal los consume pocas veces a la semana, y
sabemos que deben consumir más para alcanzar al menos el 50% de proteínas de
alto valor biológico.
Un aspecto positivo de su frecuencia de alimentos es que no toma refrescos y no

consume alimentos en la calle.
EXPLORACIÓN FÍSICA (EF)
ÁREA A ASPECTO NORMAL SIGNOS DEFICIENCIAS O

EXAMINAR CLÍNICOS EXCESOS
Cabello Brilloso y firme Opaco y Deficiencia de
desprendible proteínas
Cara Piel color uniforme Reseca, Característica paciente
aspecto sano y terso amarillenta renal
Ojos Brillantes, claros, sin Normales Ninguna
úlcera en los ángulos
palpebrales,
membranas de color
rosa, sanos y húmedos,
no se destacan vasos
sanguíneos ni cúmulos
de tejido o zonas
escleróticas
Labios Lisos sin grietas Normales Ninguna
Lengua Color rojo profundo sin Pálida Probablemente
zonas lisas deficiencia de hierro

Dientes Sin cavidades, sin dolor Normal Ninguna

y brillantes
Encías Sanas, rojas, sin Normales Ninguna
hemorragia ni edema
Piel Color uniforme, aspecto Reseca, Característica de
sano y terso amarillenta, pacientes renales,
escamosa déficit de ácidos
grasos
Sistema Estabilidad psicológica, Normal Ninguna
Nervioso reflejos normales
La exploración física estuvo normal, excepto edema ++, en miembros superiores e

inferiores
ANTROPOMETRÍA
Peso actual: 68 kg
Peso habitual: 64 kg
Talla: 1.65m
IMC: 24.98 kg/m2
Porcentaje de peso ideal: 106.25%
Nota:
No se lo tomaron pliegues al paciente por la presencia de edema, por tanto no se
realiza composición corporal por que no resultaría fidedigna.
Con la antropometría no se puede concluir que el paciente está dentro de un peso

adecuado por su IMC y porcentaje de peso ideal, debido a que este peso contiene
exceso de líquido, (edema) por lo que necesitamos más parámetros para llegar a la
conclusión de su estado nutricio, como los parámetros bioquímicos. Los cuales se
abordarán más adelante.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Medicamento Acción Interacción Recomendación

Fumarato ferroso Suplemento Fe Se absorbe mejor Tomar con jugos
con vit. C cítricos o frutas cítricas
Calcitriol Suplemento vit. D
Ranitidina Antiácido Destruye la Debe tomarse 30 min.

tiamina. Disminuye después de los
la absorción de alimentos. Se debe
nutrimentos incrementar la ingestión
especialmente de de tiamina y
vitaminas, sobre cobalamina

todo B12. Provoca

estreñimiento,
diarrea, náusea,
vómito y malestar
abdominal
Nifedipina Antihipertensivo Aumenta la Incrementa su acción
excreción urinaria con jugo de toronja.
de sodio, potasio, Cuidar sodio, potasio y
calcio, magnesio y magnesio, en caso de
agua ser necesario
reponerlos con
alimentos ricos en
estos.
Enalapril Antihipertensivo
RESULTADOS DE LABORATORIO
Valor Marcadores Marcadores

normal bioquímicos del día bioquímicos del día
19/11/07
20/11/07
Glucosa 70-105 158 mg/dl 155 mg/dl
mg/dl
BUN 7-18 mg/dl 32 mg/dl 30 mg/dl
Urea 15-38 mg/dl 68.5 mg/dl 64.2 mg/dl
Creatinina en 0.5-1.0 6.90 mg/dl 7.10 mg/dl
suero mg/dl
Ácido úrico 3.2-7.2 4.3 mg/dl 4.2 mg/dl
mg/dl
Colesterol 140-220 129 mg/dl 150 mg/dl
mg/dl
Triglicéridos 40-160 98 mg/dl 94 mg/dl
mg/dl
Proteínas totales 6.0 – 5.2g/dL 5.2 g/Dl
7.8g/dL
Albúmina 3.4-5.0 g/dl 2 g/dl 2g/dl
Globulina 2.3 – 3.2g/dL 3.2g/dL
3.5g/dL
GOT 9-30 u/l 30 u/l 30 u/l
GPT 10-28u/l 22 u/l 22 u/l
Fosfatasa alcalina 30 - 120 u/l 53u/l 52 u/l
Calcio en suero 8.4 – 10.2 7.6 mg/dl 7.6 mg/dl
mg/dl
Fósforo 4.2 – 5.3 2.5 mg/dl 2.7mg/dl
mg/dl

Magnesio en 2.7-4.5 1.5mg/dl 1.6mg/dl

suero mg/dl
Sodio en suero 75-200 129 mmol/l 130mmol/l
mmol/l
Potasio 3.5- 2.8 mmol/l 3.0mmol/l
5.1mmol/l
Cloro 98- 92mmol/l 92mmol/l
107mmol/l
Eritrocitos 4-5 m/ul 2.5m/ul 2.6m/ul
Hemoglobina 12-18g/dl 8.2 g/dl 8.6g/dl
Hematocrito 37-52% 22.6% 23%
Leucocitos 4.5-10 k/ul 6.2 k/ul 6.1k/ul
% Linfocitos 7-45% 17.9% 17.7%
% Neutrofilos 50-70% 66.8% 67%
% Monolitos 4-12% 8.5% 9.2%
% Eosinofilos 1.0-4.0% 6.3% 5.5%
% Basófilos 1.0-2.0% 0.5% 0.7%
Plaquetas 150-450 224k/ul 257 K/UL
Volumen 1.0-20 FL 9.1fl 8.9 fl
plaquetario medio
Nota: Todos los valores en rojo son los que en el paciente se encuentran alterados
Interpretación
El paciente presenta los datos clínicos característicos de estadio 5 de ERC

(hiperazoemia, hipercalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokalemia y
anemia) los cuales probablemente estén exacerbados ya que no está siendo
dializado por presentar peritonitis.
Probablemente el calcio, magnesio y potasio se encuentren bajos también por la

nifedipina. Al igual el calcio y fósforo se encuentran anormales pues los pacientes en
este estadio ya presentan problemas óseos (osteodistrofia de bajo remodelamiento).
La creatinina se encuentra elevada tal como la presentan los pacientes de diálisis.

Las proteínas totales, albúmina y globulina se encuentran bajas lo que nos refleja
desnutrición proteíca, también debido a albúmina baja presenta edema (por falta de
presión oncótica) y aumenta su probabilidad de mortalidad.
Presenta hiperglucemia este se debe al exceso de líquido de diálisis, aunque los

triglicéridos se encuentran normales, estos dos parámetros suben por la glucosa de
la solución de diálisis.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Desnutrición secundaria a ERC, energético, proteíca, grave, crónico-agudizada por
proceso infeccioso, reversible.
ANÁLISIS DEL CASO
Al realizar la correlación de los datos obtenidos de sus Antecedentes personales

patológicos (APP) (Db, HTA, e IRC), padecimiento actual (Peritonitis) se puede
deducir que el paciente está realizando mal la técnicas de higiene, por lo que
enfermería reforzará este aspecto, al presentar edema e hiperazoemia, además de
un exceso de recambios aumenta el riesgo de desnutrición. Al valorar su HCD
pudimos observar que su recordatorio no fue confiable con la frecuencia de alimentos
pero esto puede mejorar con educación nutricional lo que repercutirá en su estado
de nutrición, debido a que su diagnóstico resultó desnutrición, lo cual se evidencia
con EGS, antropometría y resultados de laboratorio, edema, además de la
interacción de los fármacos que está tomando, y de aquí partiremos para modificar
su plan de alimentación, dar las recomendaciones necesarias y dosis terapéuticas de
nutrimentos para mejorar su estado nutricional y por ende la calidad de vida del
paciente.
Según las guías (KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN) lo ideal es de 30-35Kcal/kg, él

está consumiendo 25 Kcal/kg, por el momento se manejaría con 30 kcal/kg y en un
mes aumentar a 35 kcal/kg, según como vaya evolucionando o mejorando su estado
nutricional y le proporcionaría 1.2g de proteínas por kilogramo de peso, con la
finalidad de recuperar sus parámetros de laboratorio y revertir edema.
Con las cantidades de nutrientes que se determinó para este paciente ahora ya se
debe calcular el resto de los nutrientes, para lo cual se debe basar a la RDA
(recomendación diaria) que se examinó en la unidad 1 de esta asignatura.
CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES Y KILOCALORIAS
-Para obtener las kilocalorias : *30 Kcal/kg peso ideal = (30 x 64) = 1900 Kcal
*(Basado en KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN y en el razonamiento clínico)
- Para obtener las Proteína: (*1.2g x 64) = 76.8g (307.2 Kcal) 16%
*(Basado en KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN y en el razonamiento clínico)

FDS
Nutrimento % KCal Gramos
Proteínas 16 307.2 76.8
*Hidratos de carbono 54 1026 256.5
*Lípidos 30 570 63.3
*Adecuado a la ración dietética recomenda (RDA)
Nota: En estos pacientes se calcula a partir de las proteínas que es el nutriente

medular y el resto de los macro se calcula basado en la ración dietética recomenda
(RDA ) cubriendo las necesidades a proporción, es decir, bajo los siguientes
valores. La decisión es apartir de tu razonamiento clínico para proporcionar
macronutrientes aceptables.
Nutrimento %
Hidratos de carbono 50 – 60
Proteínas 10 – 15
Lípidos 25 – 30
ración dietética recomendad ( RDA)
El tratamento de diálisis lo estabelece el médico tratante que por lo general es um

nefrólogo o internista y en este caso el esquema de diálisis es el siguiente:
3 cambios al 1.5% (cada bolsa es de 2lts= 90 g de glucosa)

1 cambio al 4.25%, (cada bolsa es de 2 lts = 84g)
Total de las 4 bolsas de recambio de un día =174g de glucosa (de este total se
absorbe entre el 70 a 80% = 135 g dextrosa en promedio) 462 KCal = 116g glucosa
Se deben restar la glucosa de las bolsas de diálisis
Nutrimento % KCal Gramos

Proteínas 16 307.2 76.8
Hidratos de carbono 54 550 140
Lípidos 30 570 63.3

A partir de la FDS se calculará el tratamiento nutricional en este caso por sistema de

equivalentes.
APORTE NUTRIMENTAL
PROMEDIO DESPUÉS DEL PROGRAMA
NUTRICIONAL
APORTE NUTRIMENTAL
PROMEDIO
HC P
Racion Energ Proteí Lípid O Fibr Ca m K Liqui
es ia na (g) os (g) (g) a mg g Na medio do
Descremada 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Semidescrem
Leche ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 11
Entera 1 129 9 5 12 0 0 50 175 100
Con azúcar 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muy bajo
aporte en
grasa 0 0 0 0 0 0 0 0
Bajo aporte
Alimentos en grasa 0 0 0 0 0 0 0 0
de Medio
origen aporte en 42
animal grasa 6 438 42 30 0 0 150 720 90
Alto aporte
en grasa 0 0 0 0 0 0 0 0
16
Verduras 3 72 6 0 12 7,5 8 75 45 555 270
10
Frutas 3 180 0 0 45 4,8 96 5 6 525 270
19 12
Cereales y Sin grasa 5 340 10 0 75 8 5 5 650 125 50
Tuberculo
s Con grasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Legumino
sas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aceites y Sin proteína 6 270 0 30 0 60 300
grasas Con proteína 0 0 0 0 0 0
Azúcares Sin grasa 0 0 0 0 0 0 0
Con grasa 0 0 0 0 0 0 0
Bebidas 0 0 0
Fibra
Complem. 0 0 0 0 0

TOTA 75 89 120
L 1429 67 65 139 20,3 9 5 1 2100 780
52,2
Kcals 1429 268 585 576 2 53,85
* Se complementara los 10g de proteína que faltan con una cucharada de caseinato
de calcio.
Ejemplo de menú
DESAYUNO
 Licuado de mamey
- Leche (1 taza)
- Mamey (1/4 pza)
- Caseinato de calcio (1 cucharada)
- Si desea puede utilizar sustituto de azúcar sin calorías (1 sobre)
 Ensalada de pollo
- Pechuga de pollo desmenuzada (50g)
- Lechuga (1 taza)
- Jitomate (1 taza)
- Aceite de oliva (1 cdita)
- Vinagre (1 cda)
Tostadas
- Tostadas (2 piezas)
COMIDA
 Arroz blanco
- Arroz (1/2 tza)
- Aceite de olivo (1 cdita)
 Pescado empapelado
- Salmón (90 g)
- Queso panela (30g)
- Jitomate (4 rebanadas)
- Cebolla (1 rebanada)
- Mostaza al gusto
- Pimienta al gusto
- Cilantro al gusto
 Ensalada de Espinaca
- Espinaca (1 taza)
- Pepino (1 tza)
- Aceite de oliva (1 cdita)
- Vinagre (1 cda)
- Aguacate (1/4 pza)
 Pera
- Pera (1 pza)
 Tortilla tostada
- Tortilla (1 pza)
CENA

 Calabazas con queso

- Calabacitas (1 tza)
- Aceite de olivo (1 cdita)
- Queso panela (30g)
- Pimienta y orégano al gusto
 Manzana
- Manzana (1 pza)
 Tortilla tostada
- Tortilla (1 pza)
Recomendaciones al paciente:
Debe aprender y controlar qué comer y cómo prepararlo para gozar del placer de la
comida sin poner en peligro su salud y bienestar.
Para ello debe continuar con las citas subsecuentes con su nutrióloga.
Una alimentación adecuada, aumenta su esperanza de vida y permite sentirse

mejor durante el tratamiento de diálisis y los resultados de laboratorio mejorarán.
Para iniciar debe seguir los siguientes pasos y en cada consulta aprenderá
diferentes consejos nutricionales.
 Debe de guisar los alimentos con aceite de canola o con aceite de oliva
extravirgen
 Mantener un horario estable de comidas, intentando comer siempre a las
mismas horas y sin saltarse ninguna toma
 No utilizar salero de mesa
 Tomar diariamente 1 cucharada de inulina en polvo por la noche diluida en
agua
 Tomar Omega 3, 1 cápsula diario
 Consultar las listas del contenido de potasio, fósforo y sodio e ir incluyendo o
excluyendo los alimentos que le indique su nutriólogo
 Hacer ejercicio físico moderado con regularidad (caminata por 40 a 60 min)
 Tomar sus medicamentos
 Checarse su glucosa y su presión frecuentemente
2.2.7 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento

nutricional
El nutriólogo debe mantener la vigilancia en todos los aspectos nutricionales como son:
 Análisis de la composición corporal (masa grasa, masa muscular, agua y hueso)

 Parámetros bioquímicos
 Indicadores dietéticos
 Progresión de la enfermedad
 Aspectos educativos
2.3 Litiasis renal

La litiasis renal (LR) es una enfermedad metabólica. El principal factor es la
insulinorresistencia, obesidad o síndrome metabólico, este problema se asocia a un
riesgo de enfermedad cardiovascular.

Las causas del incremento actual de litiasis renal (LR), son alimentarias (dietas ricas en
proteínas animales, productos lácteos, azúcares, grasas, sal y poca cantidad de
líquidos, así como las formas de preparación y cantidades excesivas de consumo).
Pudiendo ser estas las causas de un aumento de la excreción urinaria de calcio, ácido
úrico y oxalatos. Las razones de estas anomalías urinarias pueden ser directas o
indirectas, de la dieta, tanto en la absorción intestinal, como alteraciones en el manejo
tubular del calcio, fósforo, oxalatos, ácido úrico, citrato y magnesio entre otras
sustancias.
En la imagen se muestra la distribución de los tipos de litiasis en sociedades

occidentales.
Figura 19. Muestra la distribución de litiasis (Orozco, 2010)

Taylor y cols 2013, sugieren que el sobrepeso u obesidad están asociados con el
desarrollo de litiasis renal, este estudio sugiere que la alta ingesta de proteínas de origen
animal y purinas está asociada con un incremento de LR, ocasiona el incremento de la
excreción de calcio, ácido úrico y una disminución de citratos.
Las dos formas más comunes de presentación clínica (signos y síntomas ) son el cólico
renal y la hematuria. Otras manifestaciones posibles son: una alteración asintomática
del examen de orina, un hallazgo en un examen de imágenes, insuficiencia renal aguda
obstructiva o infección urinaria (Sesin, et al 2014).
Los factores de riesgo están evaluados en 5 dimensiones: Unirnarios, dietéticos,

anatómicos, condiciones médicas asociadas y fármacos, como se muestran a
continuación:
Tabla 14. Factores de riesgo para litiasis (Orozco, 2010)

Las alteraciones metabólicas más frecuentes asociadas a litiasis son una excreción
anormal de oxalatos.
La siguiente tabla muestra la cantidad de elementos urinarios normales.
Tabla 15. Muestra las cantidades de elementos los cuales se deben de mantener en rangos normales en
orina (Orozco, 2010)
Está bien descrito que algunas bebidas tienen gran influencia en la formación de litos, a
continuación, se muestra el riesgo:
Tabla 16 Muestra el posible efecto de formación de líquidos en la formación de litos ( Orozco 2010)

Tabla 17. Medidas dietéticas y farmacológicas según la alteración urinaria pesquisada (Orozco, 2010)

- Controlar la excreción urinaria de calcio, ácido úrico y oxalatos
- Mejorar la composición corporal: perder masa grasa, disminuir la obesidad
abdominal
- Controlar síndrome metabólico: dislipidemia y control de glucosa

La vía de alimentación en este tipo de pacientes es la oral.
2.3.4 Requerimientos nutricionales

Los requerimientos nutricionales son los normales de la RDA
2.3.5 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico)

Las modificaciones en la dieta de los pacientes con litiasis renal son:
 Aumentar ingestión de líquidos, preferentemente de agua natural

 Restricción de alimentos ricos en oxalatos y sodio
 Cubrir estrictamente el requerimiento de proteínas animales, sin
sobrepasarse
 Ingestión adecuada en cantidad de fibra soluble e insoluble
 Cubrir el requerimiento de lípidos ideal en cuanto a poliinsaturados y
monoinsaturados
 Restringir los ácidos grasos trans y saturados
 Cuando las modificaciones en la dieta no son suficientes en prevenir la
formación de litiasis o en la presencia de alteraciones metabólicas

importantes, es necesaria una intervención farmacológica específica, y

continuar con las indicaciones dietéticas.
Cuando los litos renales son producidos por oxalatos, ácido úrico, calcio o mixtos, para
combatir su formación son aconsejables dietas que reduzcan la ingesta de estos
elementos.
Tabla 18. Alimentos con bajo contenido de oxalatos ( Orozco 2010)
Tabla 19. Alimentos con alto contenido de oxalatos

Tabla 20 contenido moderado en oxalatos
2.3.6. Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento

nutricional
Los pacientes con diagnóstico bien establecido de litiasis renal, requieren de
investigaciones de su historia médica, para identificar las condiciones y/o anomalías
metabólicas predisponentes, para vigilar y de ser necesario re direccionar el tratamiento
nutricional y prevenir nuevas formaciones de litos, pues el número y la frecuencia de los
cálculos depende de una variedad de factores dietéticos y metabólicos que pueden
contribuir o causar la nueva formación de litos en el riñón.
Los factores dietéticos incluyen una alta ingesta de proteínas animales, oxalato y sodio,
y una baja ingesta de líquidos y de productos cítricos que contienen potasio.
Por lo que las modificaciones en la dieta deben aplicarse en todos los pacientes con
litiasis renal, estas modificaciones van a ayudar a cambiar el rumbo de la enfermedad,
por lo que el nutriólogo debe mantener una vigilancia estricta, pues cuando las
modificaciones en la dieta no son suficientes en prevenir la formación de litiasis o en la
presencia de alteraciones metabólicas importantes, es necesaria una intervención
farmacológica específica.

Cierre de la unidad
La presencia de mala nutrición está bien conocida en la enfermedad renal, tanto en la
enfermedad renal aguda como en la crónica, de igual manera la mala nutrición está
presente en la litiasis renal.
En las 3 enfermedades los procesos están bien estudiados.
En los últimos 15 años se han estudiado los mecanismos fisiopatológicos que
desencadenan este proceso, en la enfermedad renal aguda y crónica, existen
mecanismos tales como la anorexia, el catabolismo proteico y la inflamación, a lo
que se han denominado como:
Ø Protein energy wasting syndrome (PEW) síndrome de desgaste energético
proteico.
Ø Malnutrition, inflammation and aterosclerosis (MIA) mala nutrición,
inflamación y aterosclerosis
Estos síndromes deben ser atendidos con un enfoque multidimensional porque conlleva
una actuación multidisciplinaria que involucra diferentes formaciones curriculares con la
mira de cubrir los objetivos actuales del tratamiento en los pacientes.
La visión del nutriólogo clínico, ante este problema debe ser prevenir y para ello debe
conocer las causas y factores que conducen a ello.
La prevalencia de la desnutrición en las enfermedades renales tanto aguda como
crónica aumenta la morbimortalidad, por lo que se ha realizado múltiples estudios
sobre las repercusiones que tiene la alimentación en la evolución clínica del paciente.
El estado de buena o mala nutrición de un paciente determina las posibilidades que
tiene de padecer enfermedades asociadas pero distintas a la ERC, tales como
infecciones, arteriosclerosis, enfermedades vasculares y por lo tanto en su calidad de
vida.
Por lo que el nutriólogo clínico debe manejar los instrumentos validados (PEW y la
evaluación subjetiva modificada) para poder realizar el paso de seguimiento de
evaluación y seguimiento.
Las alteraciones nutricionales y los mecanismos inflamatorios asociados a la terapia
suelen ocasionar el desarrollo de algún grado de desnutrición en cualquier etapa de la
enfermedad.
La terapia nutricional ha mostrado ser una estrategia terapéutica adecuada para
prevenir y tratar las alteraciones metabólicas, disminuyendo el riesgo de complicaciones
quirúrgicas y nutricionales en los pacientes con ERC.
Por otro lado en la litiasis renal el estado nutricional es diferente, porque la litiasis renal
es una enfermedad metabólica que es la complicación de la obesidad y la
insulinorresistencia que pueden ocasionar comorbilidades como la cardiovascular,
estudios recientes demuestran que la obesidad se asocia con un riesgo más elevado de
litiasis renal, por lo que el control de peso estricto es el mayor reto del nutriólogo clínico.

La evaluación nutricional de un paciente con litiasis renal requiere de la pericia del

nutriólogo para identificar riesgos nutricionales tales como hábitos nutricionales
inadecuados que puedan ser modificados para prevenir la litiasis renal o en su defecto
evitar la nueva formación de litos.

Para saber más
http://nefrologia-urologia.blogspot.com/2012/02/
Guias KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN

https://drive.google.com/drive/folders/1pI3y7zZQqrMvc
2m2bxcO0dY-64Wz6pnt?ogsrc=32
Historia de la diálisis:
https://www.youtube.com/watch?v=GU8O9TcwdYY&t=110s
video de hemodiálisis:
https://www.youtube.com/watch?v=A8p0Lq6gNUs
video diálisis peritoneal
https://www.youtube.com/watch?v=fSnzE_UFm2A
video diálisis manual
https://www.youtube.com/watch?v=L3dv2c_WmHs
video diálisis con maquina
https://www.youtube.com/watch?v=5IjaaIlo2Yo
video riñon bionico
https://www.youtube.com/watch?v=9h3CEJ1N8V8
https://www.youtube.com/watch?v=MjGQgOqEiX0

Actividades
La elaboración de las actividades estará guiada por tu docente en línea, mismo

que te indicará, a través de la Planeación didáctica del docente en línea, la dinámica
que tú y tus compañeros (as) llevarán a cabo, así como los envíos que tendrán que
realizar.
Para el envío de tus trabajos usarás la siguiente nomenclatura: NCL2_U2_A#_XXYZ,

donde NCL2 corresponde a las siglas de la asignatura, U2 es la unidad de
conocimiento, A# es el número y tipo de actividad, el cual debes sustituir considerando
la actividad que se realices, XX son las primeras letras de tu nombre, Y la primera letra
de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno.
Autorreflexiones
Para la parte de autorreflexiones debes responder las Preguntas de Autorreflexión
indicadas por tu docente en línea y enviar tu archivo. Cabe recordar que esta actividad
tiene una ponderación del 10% de tu evaluación.
Para el envío de tu autorreflexión utiliza la siguiente nomenclatura:

NCL2_U2_ATR _XXYZ, donde NCL2 corresponde a las siglas de la asignatura, U2 es
la unidad de conocimiento, XX son las primeras letras de tu nombre, y la primera letra
de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno.

Fuentes de consulta
Básica
De las Heras MT y Martínez C. (2015). Conocimiento y percepción nutricional en

diálisis: su influencia en la transgresión y adherencia. Nutr Hosp; 31(3):1366-1375.
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Nutrición clínica II

Nutriología de Enfermedades del

Enfermedad Renal Abordaje a la vanguardia Fuente: UnaDM

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Define el diagnóstico de Síndrome de Desgaste Energético proteico a un paciente

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Propone un tratamiento nutricional argumentando la propuesta de tratamiento

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La prevalencia e incidencia de la enfermedad renal es uno de los problemas de salud

Para 1913, John Abel y sus colaboradores realizaron la primera hemodiálisis en

Tiempo después en 1926 se realiza la primera hemodiálisis en un ser humano la cual

A manera de resumen, el orden cronológico del descubrimiento del riñón artificial:

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2.1 Insuficiencia renal aguda

a) Clásica oligúrica o anúrica, cuando el volumen urinario es menor a 400 mL en

b) No oligúrica, no clásica o de gasto alto, cuando el volumen urinario es de 400 a

El nutriólogo clínico juega un importante papel en el manejo de esta enfermedad y el

La nutriología clínica es un arma que manejada adecuadamente logra mejorar el estado

2.1.1 Fisiopatología y etiología

 La llamada prerenal o funcional; ésta se produce por disminución del gasto

 Secundaria a medicamentos nefrotoxicos, cuando se suspenden, la función

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En el siguiente esquema se muestra la historia natural de la Insuficiencia Renal Aguda

2.1.2 Objetivos nutricionales

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Éstos objetivos son los siguientes:

 Acelerar la recuperación de la función renal

2.1.3 Vías de alimentación

Figura 2.- Vías de administración de la alimentación (Fuente: Mora 1997)

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2.1.4 Requerimientos nutricionales

A continuación, encontrarás fórmulas para sacar gasto energético y requerimientos

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Los requerimientos de macronutrientes son esenciales para determinar las cantidades

Recomendaciones dietéticas para la IRA

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La alimentación en la IRA tiene la siguiente esquematización de manera habitual para

Figura 3.- Secuencia del tratamiento médico en la IRA (Fuente: UnaDM)

La dietoterapia es un arma terapéutica fundamental; de acuerdo a las

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en este período el paciente se encuentra en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis,

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La utilización de dietas estándares de nutrición enteral, no deben ser utilizadas en estos

Los pacientes uremicos generalmente presentan náusea y vómito y es muy probable

Paciente con diagóstico de desgaste energetico proteico, se deberá de seleccionar una

A continuación se encuentra una relación de fórmulas comerciales que pueden ser

Fórmulas enterales especializadas para nefrología

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2.1.6 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento

De acuerdo a las Guías DOQI cuando la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) se

Existen pruebas suficientes de que la intervención del nutriologo clínico al realizar un

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2.2. Insuficiencia renal crónica

A diferencia de la IRA la cual es reversible, la ERC es incurable y una vez establecido

2.2.1 Fisiopatología y etiología

Figura 4.- Prevalencia de ERC con tratamientos sustitutivos

La enfermedad renal crónica es progresiva y se determina por estadios, ésta sigue un

La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome con manifestaciones clínicas y

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sustancias de desecho, regula medio interno del organismo (homeostasis), mantiene el

Los mecanismos de progresión de la enfermedad son totalmente diferentes de la IRA,