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UNIVERSIDAD PARTCULAR DE CHICLAYO

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO


Semestre 2009-I FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TEMA: CURSO: CICLO: DOCENTE: ALUMNO:

Historia clnica dirigida al problema Urologia Noveno Dr. Angel Huaman Mendieta

CHICLAYO, 04 de diciembre de 2009

Facultad de Medicina Humana

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HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I. ANAMNESIS: directa FECHA: 26/11/09 A. FILIACIN: Nombres y Apellidos: Segundo Vislado Galvez Edad: 85 aos Gnero: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religin: Catlica Grado de instruccin: analfabeto Ocupacin: trabajo como cortador de caa Fecha y lugar de nacimiento: 16/09/1924 chiclayo Procedencia: Chiclayo Fecha de ingreso: 06/11/09 ENFERMEDAD ACTUAL: MOLESTIA PRINCIPAL: lesin en pene TE: 1 mes Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo HORA: 10:00 am

Descripcin cronolgica y evolucin: 1 mes antes del ingreso paciente refiere presentar picazn el regin del surco balanoprepucial el cual era intenso, posteriormente paciente refiere evidenciar la presencia de una lesin ulcerosa en dicha regin con presencia de dolor.

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10 dias antes del ingreso paciente refiere presentar sangrado en la zona de lesin por lo cual acude al medico FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: hiporexia

Sed: conservada. Deposiciones: Sin alteraciones (2 veces al da), blandas, color amarronadas, sin esfuerzo, sin moco, sin sangre, sin pus. Diuresis: dos a tres veces diario, de color oscuro rojizo, no disuria. Sueo: conservado

Variacin ponderal: no cuantificada. B. ANTECEDENTES: B.1.- Personales A.- Fisiolgicos: - Parto eutsico, atendido en hospital - Desarrollo psicomotriz: Desconoce - Inmunizaciones : Completas B.- Patolgicos: Enfermedades de la infancia: niega Operaciones: niega Transfusiones: Niega Enfermedades:

- HTA (+) hace dos aos C.- Medicacin habitual: captopril D.- Modo de Vida Actual: - Hogar y familia: Vive con 2 hijos y su esposa. -Condiciones de la vivienda de la familia: vivienda de material noble - Hbitos:

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Alimentacin: balanceada (consumo de verduras, pescado, cereales, legumbres, frutas, etc) Adicciones: consumo de tabaco aproximadamente 7 cigarros por dia . B.2.- Familiares: Padres fallecieron y no recuerda causa Hermanos aparentemente sanos. Esposa aparentemente sana.

II. EXAMEN FISICO: EXAMEN GENERAL: Signos Vitales: T: 36.5 (axilar) normotrmico. PA: 110/70, normotensa. FR: 18 respiraciones por minuto, buena amplitud y frecuencia FC: 64, buen ritmo, amplitud y frecuencia, normocrdico. Apreciacin general: Paciente varn de 85 aos, despierto, colaborador, de aparentemente regular estado general, posicin decbito dorsal, totalmente orientado en tiempo, espacio y persona, con facie caracterstica de dolor, no palidez, no cianosis, no ictericia, aparentemente regular estado de nutricin, aparentemente regular estado de hidratacin, hemodinmicamente estable. a. Piel y anexos: Piel: temperatura normotrmica, elasticidad y humedad conservada. Faneras: uas completas en manos y pies, cabello de buena distribucin y cantidad, buena implantacin, no quebradizo. Sistema piloso: Sin alteracin.
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b. Tejido celular subcutneo: De poca cuanta c. Sistema linftico: No adenopatas palpables III.-EXAMEN REGIONAL a) Cabeza: - Crneo: Normocfalo, no traumatismos, cabello oscuro, cara simtrica. - Ojos: Globo ocular sin alteraciones, escleras no ictricas, cejas semipobladas simtricas. - Conjuntivas: Sin alteracin. - Pupilas: Simtricas, con buen reflejo de acomodacin de la luz. - Nariz: Triangular sin deformidades, no aleteo nasal, no congestin, no secreciones, fosas nasales permeables. - Odos: De buena implantacin, pequeas, sin deformaciones en pabelln auricular, sin secreciones y conducto auditivo externo permeable. - Boca: Mucosas orales hidratadas. - Dientes: Completos. - Encas: Normocrmicas sin presencia de lceras. - Faringe: Sin alteraciones. b) Cuello: - Caractersticas: Cilndrico, simtrico, largo, mvil sin rigidez muscular, sin dolor en la dorsiflexin, dorsiextensin y rotacin, sin presencia de cicatrices quirrgicas. Tiroides: Ausencia de dolor. Ganglios: No adenopatas cervicales. Trquea: Posicin central vascular: Pulso carotdeo palpable, no se observa

- Sistema

ingurgitacin yugular. c) Trax:


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Sistema Respiratorio - Inspeccin: Trax simtrico de predominio longitudinal, sin deformidades, respiracin traco-abdominal, sin tiraje ni retracciones. - Palpacin: Vibraciones vocales conservadas en hemitrax derecho e izquierdo - Percusin: Sonoridad conservada en hemitrax derecho e izquierdo. - Auscultacin: Murmullo vesicular audible en hemitrax derecho e izquierdo. Sistema Cardiovascular - Inspeccin: Trax simtrico de predominio longitudinal, sin deformidades, no se observa choque de punta. - Palpacin: Sin dolor, sin presencia de deformidades, no se palpa choque de punta. Auscultacin: Latidos cardiacos normofonticos, de buen ritmo y frecuencia, sin ruidos asociados. - Pulsos perifricos: palpables, rtmicos de buena amplitud y frecuencia. d) Abdomen: - Inspeccin: Abdomen plano, sin presencia de ulceraciones ni manchas. - Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. - Percusin: Timpanismo conservado, no zonas de matidez. - Palpacin: Abdomen blando depresible, no tumoraciones, no hay presencia de visceromegalia ni hernias. e) Genitourinario: - Inspeccin: Vello pbico distribuido en cantidad de acuerdo a gnero, presencia de lesin ulcerosa en regio balanoprepucial - Palpacin: Puntos renoureterales negativo, vejiga sin alteraciones aparentes y sin dolor a la palpacin superficial y profunda; al realizar maniobras no se palpan riones. - Percusin: Puopercusin negativa
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f) Sistema nervioso: I.- Estado Mental: Nivel de conciencia: Paciente despierto. Orientacin: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. II.- Funciones cerebrales superiores: Sin alteracin III.- Funcin motora: Sin alteracin IV.- Funcin Sensitiva: Sin alteracin V. Reflejos. a) Reflejos Superficiales: Presenta sin alteracin. b) Reflejos Profundos: Presenta sin alteraciones. c) Reflejos Patolgicos: No presenta VI. Pares Craneales Sin alteracin IV.-RESUMEN Paciente varn de 85 aos orientado en tiempo, espacio y persona con regular estado general, con tun tiempo de enfermedad aproximadamente u n mes que ingresa por presentar una lesin ulcerosa en pene en la regin balanoprepucial, adems presentaba dolor y coluria, con antecedentes de HTA hace dos aos y acualmente se encuentra controlada.

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Datos Bsicos: - Paciente varn de 85 aos. - dolor en zona de lesin - Hematuria - hiporexia - lesin ulcerosa en pene en zona balanoprepucial V.- PROBLEMAS DE SALUD Tumoracin en pene VI. DISCUSIN CARCINOMA EPIDERMOIDE Carcinoma Epidermoide:el ms importante. Est muy relacionado con la falta de higiene sobre todo en enfermos fimticos = ESMEGMA = C. epidermoide. Es poco frecuente en judos, ya que estn circuncidados.

Aparece como una pequea lesin que NO duele y que va creciendo hasta llegar, a veces, a formar penes monstruosos. Como al paciente le da vergenza y no le duele, tarda en acudir al mdico y, para entonces, el cncer est muy evolucionado. Es necesario hacer exploraciones del glande y del prepucio para ver si existen lesiones premalignas. El tumor va aumentando y llega a ulcerarse. Esto, unido a la colonizacin por grmenes del perin y la orina, produce la infeccin del tumor, haciendo que crezca todava ms deprisa y d lesiones deformantes vegetantes en forma de coliflor. La invasin del tumor de pene invade la uretra produciendo DIFICULTAD MICCIONAL. Cuando acude al mdico, el cncer est muy evolucionado y seguramente tenga metstasis. El C. epidermoide tiene normalmente un crecimiento lento pero la diseminacin LINFTICA se produce con facilidad, siendo la primera estacin los ganglios inguinales (por ello se debe explorar los ganglios inguinales en lesiones sospechosas de cncer de pene). Podemos encontrar dos tipos de adenopatas : - adenomegalia infecciosa: adenopatas reactivas por una infeccin. En fases precoces (an no hay invasin en profundidad). La biopsia de estas
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adenopatas no da siempre el diagnstico , por ello, lo que se hace es tratar localmente el pene y las adenopatas y dejamos pasar dos meses. Tras los dos meses, estudiamos las adenopatas : a) si han desaparecido es que eran adenopatas infecciosas. El cncer se considera b) si persisten es que son adenopatas cancerosas - adenomegalia metastsica (menos frecuente) Proteccin del cncer: la albugnea peneana constituye una barrera para la diseminacin local del tumor, por ello, si existe afectacin uretral, es que es un estadio ya avanzado. Diagnstico: - aspecto y evolucin: aparicin de lceras crnicas, hemorragias, olor ptrido - biopsia de la lesin: es necesaria ya que la lesin podra ser benigna y, en consecuencia, con un tratamiento diferente. La lesin podra corresponder al CONDILOMA ACUMINADO GIGANTE (o carcinoma verrucoso), que es benigno (no infiltra la lmina propia ni los tejidos profundos del pene) y tiene como tratamiento una ciruga conservadora (no la amputacin, como en los malignos). Esta enfermedad es la que ms se confunde con el cncer de pene. En necesario, por tratamiento, un buen diagnstico diferencial. Clasificacin TNM Tumor primario (T)

curado

TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ
Ta: Carcinoma verrugoso no invasor T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial T2: Tumor invade cuerpo esponjoso o cavernoso T3: Tumor invade uretra o prstata T4: Tumor invade otras estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales

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N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en un solo ganglio linftico superficial inguinal N2: Metstasis en ganglios linfticos inguinales superficiales mltiples o bilaterales N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) profundo(s) inguinal(es) o plvico(s) unilateral(es) o bilateral(es)

Metstasis a distancia (M)


MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia

VII.- HIPTESIS DIAGNSTICA Carcinoma epidermoide de pene VIII.- PLAN DE TRABAJO Biopsia de lesion Clasificacion TNM Examenes auxiliares Resultados: Hemograma completo: Leucocitos Eritrocitos Hb Hto Plaquetas 9630 4.31 12.20 36 % 248000 mill/mm3 mill/mm3 g/dl Hemograma Examen completo de orina Clucosa. Rx de torax, ecografa de abdomen: para descartar metstasis Ganmagrafia osea: para descartar metastasis

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Examen completo de orina Color: Hematurica pH: acida Glucosa: (-) Hemates: 28-30 x campo IX.- BIBLIOGRAFIA: Pow-Sang M, Benavente V, Morante CM, Meza LF, Destefano V. Carcinoma epidermoide de pene: Estudio retrospectivo en pacientes sometidos a diseccin ilioinguinocrural bilateral. Rev. Peruana de Urologia.Vol XIV, (12-15) enero - junio 2004. Santos D, Fernndez M, De Castro Barbosa F, Begara F, Corts I: Anlisis epidemiolgico del carcinoma epidermoide de pene en un rea sanitaria de 9, 000 habitantes. Rev. Arch Esp. Urol., 58, 9 (898-902), 2005. Diz Rodrguez R, Vrseda Chamorro M, Arance Gil I, Quijano Barroso P, Martnez Benito MM, Paos Lozano P. Revisin de los tumores epidermoides de pene, Servicio de Urologa. Hospital Central de la Defensa. Madrid Actas Urol Esp. 2007;31(1):7-10, revisado el 29/11/09, disponible en : http://www.actasurologicas.info/v31/n01/pdf/3101RC02.pdf Aspecto: Turbio Densidad: 1025

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