COMPLICACIONES DEL PUERPERIO:

Inmediato primeras 24 horas 6. Íleo paralitico.

1. Hemorragia: 4T 7. Coxalgia postparto
Atonía/hipotonía uterina.
Retención de restos ovulares. Mediato 2 día – 7mo día
Lesiones del canal del parto y rotura uterina. Infección
Alteraciones de la coagulación. Vulvovaginitis
2. Hematoma perineal Cervicitis
3. Inversión uterina Endometritis
4. Rotura uterina Infección de la herida quirúrgica (cesárea y
5. Retención urinaria postparto. episiorrafia)

Tardío 8vo día -41 día o 6 semanas

1. Complicaciones hemorrágicas.
2. Enfermedad tromboembolica venosa: TVS (tromboflebitis), TVP (flebotrombosis) y TEP.
3. Complicaciones por embolia de LA.
4. Fistulas: vesico-vaginales, recto-vaginales.
5. Sepsis.
6. Síndrome de Sheeham.
7. Parálisis de Bell.
8. Enfermedades psiquiátricas: depresión postparto y psicosis puerperal.
INMEDIATO
Hemorragia:
Dx:
Antes: perdida +500ml en las primeras 24h
Ahora: clínica: signos de inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión.
Laboratorio: descenso del 10% del hto entre el resultado de admisión y el periodo posparto
En toda hemorragia la conducta:
1. Valorar sangrado: TA, pulso, sat o2, FC
2. Oxigenoterapia
3. Sonda vesical
4. 2 Vía periféricas de buen calibre, catéter #14
4.1 pedir laboratorio: HC,tipiaje, tiempos de coagulación(TP, TPT y fibrinógeno para evaluar coagulopatía de
consumo VN: 300-600) pruebas cruzadas.
4.2 reponer fluidos(sol. Fisiológica o ringer lactato) y sangre (2-4 unidades de CG) y valorar si es necesario
colocar factores de coagulación y oxitocina dependiendo de la causa
5. buscar la etiología dela hemorragia
6. tratamiento etiologico

4T Causa
Tono Útero sobredistendido: polihidramnios, gestancion multiple, macrosomia
(atonía uterina) Cansancio del musculo uterino: multiparidad, parto rápido, parto prolongado
Infección intraamniotica: fiebre, RPM prolongada
Alteración anatómica y funcional del utero: miomas, placenta previa
Tejido Placentario: expulsión imcompleta, placenta anómala
(retención de tejido) Coagulo: utero atonico
Trauma Lesiones del canal blando: parto precipitado, parto instrumentado
(lesión del canal del Desgarros en la cesarea: gran encajamiento, malposicion
parto) Rotura uterina: cirugía uterina previa, legrado
Inversión uterina: multiparidad, placenta fundica
Trombina Previas: hemofilia A, Von Willebrand
(alteración de la Adquiridas: preeclampsia, muerte intrautero, DPP, infección severa, sepsis, cid
 coagulacion) Anticoagulante terapéutico

*ATONIA UTERINA: causa más común de hemorragia postparto inmediato

Perdida del tono del musculo uterino que conlleva a la perdida de la contracción y por ende al retraso en la involución del
útero alterando el mecanismo natural de hemostasia (globo de seguridad de Pinard).

Fisiopatología: luego de expulsarse la placenta, quedan lechos vasculares sangrantes en el útero que requieren de la
contracción para cerrarse, por lo cual no se cierran y continúa la hemorragia

Diagnóstico:

 Clínica: Hemorragia profusa

 Al tacto: útero blando, hipotónico, distendido que no se ha retraído a la pelvis menor.

CONDUCTA:

1. Oxitocina: 10-20 UI diluidas en 500 cc de Sol. Fisiológica al 0,9% o Dextrosa al 5%, goteo rápido +
simultáneamente: masaje uterino bimanual que consiste en masajear el útero desde la vagina hacia arriba y
desde el abdomen hacia abajo; este debe ser vigoroso, y redondeando el fondo del útero.
 Si no contamos con oxitocina:
- Misoprostol: análogo sintetico de PG E1, cytotec, presentación: tab 200mg. Se trabaja a dosis respuesta;
Dosis: 3-4 tab(800-1000µg) por via rectal. (mayor absorción) también puede ser sublingual
- Metilergometrina methergin Ergonovina : presentación: amp, Dosis: IM 0.25mg EV 0.125mg cada 5min,
máximo 5 dosis (no se usa)
 Si no hay respuesta

Tratamiento quirúrgico:

- Ligadura de arterias uterinas

- Ligadura de arterias hipogastricas
- Embolizacion endovascular
- Técnica de B-Lynch: consiste en sutura compresiva mediolateral en banda sobre el cuerpo del utero
- Histerectomia

Hipotonía: maniobra de bratt

*RETENCION DE PLACENTA O RESTOS PLACENTARIOS: causa más común de hemorragia postparto tardio

Ausencia del alumbramiento en un periodo de tiempo de 15 a 30min

Dx:

1. Revisión sistemática de la placenta tras el alumbramiento para comprobar la total integridad de éstas y sus
membranas.
2. Ultrasonido pélvico

Causas: acretismo placentario, engatillamiento, encastillamiento o encarcelamiento de la placenta.

Clínica (tardío): sangrado genital intermitente, presencia de loquios fétidos, endometritis y subinvolución uterina

Conducta:
 1. Legrado 2. Histerectomía

*ROTURA UTERINA: Solución de continuidad patológica de la pared uterina. Segmento inferior que es donde ocurre la
rotura generalmente.

Causa: apertura de una cicatriz de una cesárea previa, generalmente ocurre durante el trabajo de parto

Clínica:

- Dolor en Hipogastrio,
- Utero Hipersensible a la palpación,
- Tacto: cuello uterino muy doloroso e hipersensible, sangrado proveniente de cavidad uterina muy profuso.

Conducta: laparotomía para corregir la rotura o realizar histerectomía

*HEMATOMA PERINEAL en el momento de practicar la episiorrafia o la reparación de desgarros del canal del parto
no se realiza una hemostasia adecuada y se dejan uno o varios vasos sanguíneos sin obturar.

- menor de 5 cm y que mantiene estable: hielo local y presión para evitar la expansión
- mayor de 5 cm y/o se expande: Localizar y ligar vaso sangrante y síntesis por planos de la herida para evitar
espacios muertos.

*ÍLEO PARALITICO Distención abdominal acompañada por náuseas y vómitos. Ocurre pos cesárea y no es frecuente
si la intervención no se prolongó demasiado.

*INVERSIÓN UTERINA: Prolapso del fondo uterino a través del cérvix, exponiendo la cavidad endometrial debido a
una excesiva tracción del cordón umbilical antes de que ocurra el desprendimiento y descenso de la placenta. . Puede ser
parcial (+frec) o completa.

Existen 4 grados de inversión

- Grado I: El fondo se invagina, pero está por encima del anillo de Bandl
- Grado II: Inversión del cuerpo hasta el segmento inferior
- Grado III: Inversión del cuerpo y segmento inferior, descienden a la vagina y se exterioriza a través del orificio
cervical. El cuello y la vagina no están comprometidos.
- Grado IV: Compromete el cuello y a veces las paredes vaginales
La inversión uterina puede ser aguda o crónica. La primera, más frecuente, más grave y brusca en su aparición,
ocurre durante el alumbramiento o inmediatamente después, mientras que la crónica con sintomatología leve y de
I-II grado, puede pasar inadvertida.

Factores de riesgo:

- Macrosomia fetal - Primiparidad

- Placenta fundica - Atonía uterina
- Anomaliasuterinas - Maniobras con tracción del cordon en el tercer
- Uso de oxitocina periodo del parto

CONDUCTA:

Maniobra de Harris: se realiza presión con tres o cuatro dedos sobre el fondo en sentido craneal. Es importante empujar
hacia arriba solo en el centro del fondo. Si este procedimiento se lleva a cabo con rapidez, antes de que se haya formado el
anillo de constricción, no requiere anestesia.

Si la reposición del fundus no logra la reducción, se debe emplear la

Maniobra de Jhonson Consiste en introducir la mano en la cavidad y tomar el fondo invertido colocando el dedo pulgar
del operador en el segmento uterino anterior y el resto de los dedos en la cara posterior. Una vez hecho esto, se trata de
deslizar el fondo ejerciendo presión hacia adentro y arriba en dirección del ombligo, a través del cuello y del anillo de
contracción. También colocamos el puño y haciendo tracción hacia arriba y hacia dentro en el fondo uterino
desinvertimos el útero (no tocar el cordón umbilical para nada). Si se forma el anillo de constricción se lleva a
laparotomía exploratoria.

Precisando a veces de:

- Anestesia general
- Masaje uterino
- Relajantes uterinos (sulf de Mg, agentes anestésicos alogenados)
- Perfusión intravenosa de oxitócina

DX: Clínica

- Hemorragia
- Masa haciendo protrusión en introito, vagina o cérvix
- Dolor y signos o síntomas de shock

TRASTORNOS DE LA COAGULACION: desequilibrio entre la coagulación y la anticoagulación

Clínica:

- Hemorragia incoercible y en otra zonas o DPP

(zonas de puncion, declives) o Preeclampsia
- Las coagulopatias pueden ser congénitas y o Feto muerto
adquiridas, por diversos procesos →→ o Sepsis
o Embolia de líquido amniótico
o CID

*nota: hay que tener en cuenta que una hemorragia posparto grave o mantenida puede provocar coagulopatia de consumo

DX: Laboratorio

Tratamiento:

- Reposición de productos sanguíneos, plasma, crioprecipitado

- Actuar sobre la causa etiológica que la ocasiono
- Factor VIIa recombinante en el manejo de pacientes con hemorragia severa

MEDIATO

INFECCION: fiebre superior o igual a 38 grados en 2 determinaciones separadas por intervalo de 6 horas

Factores predisponentes:

Locales:

- Isquemia y regresión del útero: medio anaerobio favorable para el desarrollo de los gérmenes
- Heridas del canal blando: episiotomía, desgarros
- Corioamnionitis, RPM, partos prolongados, tactos vaginales repetidos

Generales:
 - Anemia, - Dm
- Déficit nutricional - Malnutrición
- Obesidad - Bajo nivel socioeconómico

Etiología:

- Gram +: S Bhemolitico, agalactiae, enterococos, S. aureus

- Gram -: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Gardnerella vaginalis
- Anaerobios: bacteroides, clostridium
Patogenia:
Fuente de contagio:
- Exógeno o heteroinfeccion
- Endógeno o autoinfección
- Contigüidad: vía mucosa (Salpingooforesis - Pelviperitonitis)
- Vía linfática: tejido conjuntivo queda al descubierto y los gérmenes penetran e invade espacio pelviano. (Metritis:
infección del miometrio - Parametritis: infección del tejido conjuntivo del parametrio)
- Vía hemática: invaden vasos venosos formando trombos dando lugar a trombosis, bacteriemia y septicemia
(flebotrombis)
Clínica:
- Astenia
- Malestar general
- Dolor abdominal
- Loquios purulentos, malolientes
- Subinvolucion y dolor a la palpación uterina
- Taquicardia persistente

Tratamiento:

1. Medico
- Ampicilina 1gr c/6h EV + gentamicina 80mg c/8h EV
- Clindamicina: 600mg c/8h EV
- Metronidazol 500mg c/8h EV
- Hasta que se encuentre apirética al menos 48hr y después por vía oral. Si persiste después de antibióticoterapia,
debe sospechar de absceso pélvico o tromboflebitis pélvica
2. Quirúrgico
- Drenaje de abscesos formados.
- Si hay retención de restos placentarios: legrado

Prevención general:

1. Evitar tactos innecesarios 4. Profilaxis antibiótica pos-cesárea

2. Adecuadas medidas de higiene 5. Aconsejar deambulación
3. Evitar sondaje

INFECCIONES ESPECIFICAS:

ENDOMETRITIS: Inflamación de la mucosa endometrial, que puede extenderse al miometrio (metritis), al parametrio
(tejido celular pélvico, parametritis) y, en casos graves, evoluciona a una pelviperitonitis difusa e incluso sepsis si no es
tratada a tiempo.
Etiología: cuadro polimicrobiano por incluir germenes de flora vaginal.

- Gram +: SBhemolitico, enterococos, S. auereus

- Gram -: E. coli, Gardnerella vaginalis
- Anaerobios: Peptostrptococcus, Bacteroides (tienden a infectar tejido necrótico decidual y suelen asociarse a
loquios purulentos y mololientes)

Factores de riesgo: cesarea (+comun)trabajo de parto prolongado, tactos múltiples, tiempo prolongado entre la
amniorrexis y la expulsión del feto, parto instrumental, anemia materna, bajo nivel socioeconómico, primiparidad y
atención en hospitales docentes.

Clínica: se manifiesta al 3 o 5 día

- Fiebre mayor a 38.5 tipo remitente (episodios vespertinos con remisión matutina),
- Dolor en hipogastrio tipo cólico
- Útero hipersensible, blando doloroso a la palpación y movilización.
- Aumentado de tamaño por retraso en la involución y retención de loquios
- Loquios: achocolatados, seropurulentos con restos de membranas, olor fétido.
- Signos de toxicidad: postración, anorexia, escalofríos, vómitos, signos de irritación peritoneal.

Diagnostico

- Biopsia del material más clínica presente.

- Paraclínicos: HC con Leucositosis 15.000-30.000 con neutrofilia.
- Antecedente de retención de restos ovulares.
- Si le introdujeron al a paciente la mano completa dentro del útero (pues al llevarte arrastrando la flora de vulvares
y vaginales a útero).

CONDUCTA

Casos leves:

- Manejo ambulatorio - Vigilar la respuesta.

- Antibioticoterapia por VO

Si no hay mejoría en 48-72 horas, si hay sospecha de alguna complicación o si la paciente está en malas condiciones:
referir

1. Posición de Fowler para favorecer el drenaje de los loquios.

2. Antibioticos:
a. Ceftriaxona 1g c/12-24h + Metronidazol 500 mg c/12h.
b. Alergia a penicilina: Clindamicina 600mg c/8h IV o IM o 300mg VO c/6h + Gentamicina 80 mg c/8h IV
IM
c. Ampicilina-Sulbactam 1g c/6h IV + Gentamicina.
3. Mantener antibióticos al menos 48 horas afebril. Posteriormente pasar a antibiótico VO: Amoxicilina-Clavulanico
875mg/8h VO (alergia: Clindamicina 300 c/8h) por 7-10 días.
4. Tratamiento quirúrgico: drenaje de abscesos formados, legrado si hay retención de restos.

VULVITIS Y VAGINITIS:

Clínica:

- Signos de flogosis: dolor, rubor, calor, tumefacción, impotencia funcional para la marcha
 - Palpación: induración y fluctuación
- Vaginitis: dolor intenso, fiebre alta + disuria y retención de orina

INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA: La infección de la herida quirúrgica complica 5% de las cesáreas,

generalmente 4-7 días tras la intervención. Microorganismos frecuentes: S. aureus o flora vaginal (flora aerobia y
anaerobia como en la endometritis puerperal).

Manejo:

- Drenaje de secreciones y toma de muestra para cultivo y antibiograma.

- Antibioticoterapia:
o Amoxicilina-Clavulanico 875mg c/8h VO por 5-7 días.
o Alergia: Clindaminicina 300 mg c/8h VO + Ciprofloxacina 500mg c/12 VO por 5-7d.
o Evaluar a las 48h. en caso de mejoría completar hasta 7 dias, en caso contrario, hospitalizar. Utilizar vía
IV en caso de celulitis y/o criterios de ingreso hospitalario (Cefazolina 250-500 mg IV c/6h +
Metronidazol 500mg IV c/6h).

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO:

DESPRENDIMIENTO:

Acretismo placentario: Las vellosidades coriales se insertan en el miometrio en lugar del endometrio. No existe plano de
separación entre la placenta y la pared uterina.

Factores predisponentes:

- placenta previa - cirugía (inserción anómala en las cicatrices

- Multipariadad uterinas)
- miomas.

Clasifican:

- Placenta acreta: la placenta se adhiere al miometrio sin penetrarlo.

- Placenta increta: Se adhiere y penetra al miometro.
- Placenta percreta: Llega hasta la serosa peritoneal.
Cuando la placenta no se ha desprendido puede ser útil el uso de oxitócicos.

Manejo: Podemos tratar de desprender la placenta manualmente colocando la mano en forma de cucharilla, raspando
desde la periferia hasta el centro.

Si no se logra:
- colocar 2 vías
- TTipiaje,
- 1 U de CG
- Laparotomía exploratoria.

DESCENSO

- Engatillamiento placentario: Cuando uno de los cuernos uterinos aprisiona la placenta con una contracción
dada por el marcapasos uterino y es retenida de forma parcial.
 - Encastillamiento placentario: retención placentaria en su totalidad por contracción de ambos cuernos
uterinos que la aprisionan.

EXPULSION

Formación del anillo de Bandl (encarcelamiento placentario): La placenta desprendida permanece en cavidad uterina o
parcialmente en vagina (en reloj de arena) por espasmo del istmo uterino.

Se sospecha cuando se presenta hemorragia intermitente, porque la placenta está totalmente desprendida e impide que
el útero se contraiga. El útero está blando, no permite el paso de la mano y en ocasiones se puede palpar el anillo
muscular grueso.

Tacto vaginal: cuello cerrado.

Manejo: Sondaje vesical e intentar la extracción manual (se puede colocar buscapina para que el cuello ceda), si no se
logra se lleva a laparotomía.

Síndrome de sheehan: necrosis hipofisaria postparto por depleción brusca de volumen, que cursa con hipogalactia, amenorrea, insuficiencia
suprarrenal, hipotiroidismo y disminución del vello pubiano y axilar.

Mastitis: es una infección mamaria que aparece hacia el 3 er-4º día del puerperio por fisuras en el pezón e infección por S. aureus procedente del
neonato.

La clínica: fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, dolorosas y congestivas, linfangitis y adenopatías axilares.
Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral, más frecuente en primíparas, y casi exclusivamente en las lactantes.
El tratamiento consiste en aplicar calor local, realizar restricción hídrica y vaciamiento mamario tras las tomas y antibioticoterapia
(cloxacilina que cubre el estafilococo aureus o amoxicilina-clavulánico, aunque no cubre el estafilococo aureus).
En caso de absceso debe drenarse.

Flujo vaginal
Vaginosis bacteriana:
Color: blanca grisácea, maloliente
Olor: a pescado en descomposición.
Nota: Debido a que no se produce inflamación, no hay prurito, disuria ni dispareunia.
Tto: clindamicina Vv y VO (300 mg/12 horas/7 días) o metronidazol vaginal u oral (500 mg/12 horas/7 días).

Candidiasis:
Blanco amarillento, adherente, grumosa, prurito intenso
Tto: azoles. Clotrimazol, fluconazol,ketoconazol.

Tricomoniasis:
Presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa o amarillo grisácea, maloliente, homogénea, espumosa y con burbujas de aire
Tto: metronidazol, tinidazol