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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Revisión

Etiologı́a de las úlceras de las extremidades

inferiores
Aetiology of the leg ulcers

Cristina Martı́nez-Morán *, Jaime Company-Quiroga, Sergio Alique-Garcı́a y Jesús Borbujo

Servicio de Dermatologı́a, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España

que en ocasiones resultan arbitrarias y que deben entenderse

Introducción
Las úlceras cutáneas crónicas (UCC) se definen como aquellas
soluciones de continuidad que afectan a la epidermis y a
la dermis con escasa capacidad de cicatrización, de más de
6 semanas de evolución. En general este término y el
de «úlceras de las extremidades inferiores» o «úlceras de las
piernas» se utilizan como equivalentes, aunque estos últimos
no hagan referencia al tiempo de evolución de las lesiones,
debido a que la mayorı́a de las UCC se localizan en las piernas.
Las UCC o úlceras de las piernas afectan al 1-2% de la
población general, y suponen un importante problema de
salud en todos los paı́ses desarrollados por su gran coste
económico y por su elevada morbimortalidad1,2.
La etiologı́a de las úlceras de las piernas es un ejemplo
excelente de cómo el diagnóstico en dermatologı́a requiere del
conocimiento de un gran número de áreas médicas y
quirúrgicas. Los factores por los cuales se producen las UCC
son múltiples, tanto locales como sistémicos.
En la valoración inicial de una UCC es fundamental realizar
una adecuada anamnesis y exploración fı́sica que permitan
orientar el diagnóstico, que condicionará su tratamiento y
manejo. En la exploración de la úlcera debemos prestar
atención a la forma y el aspecto de la úlcera, del borde, del
fondo y de la piel perilesional.
Etiologı́a de las úlceras de las piernas
Existen tantas causas que potencialmente pueden producir
úlceras en las piernas, que es necesario crear clasificaciones
con la finalidad académica con la que se elaboran. En la tabla 1
se enumeran las diferentes etiologı́as agrupadas en las 4 más
frecuentes3: las úlceras venosas (UV), las arteriales, los pies
diabéticos y las úlceras por presión, que suponen hasta el 90%
de las úlceras de las EEII, y las más infrecuentes que agrupan
una amplia variedad de enfermedades dermatológicas y
sistémicas, y suponen el 10% restante. Algunas de las
enfermedades enumeradas se podrı́an incluir en varios de
los epı́grafes de clasificación.
Causas frecuentes
Úlceras venosas
Las UV están causadas por insuficiencia venosa crónica (IVC) y
suponen entre el 50% y el 70% de las úlceras de las EEII4. Los
factores de riesgo para la aparición de la IVC son la edad, el
sexo femenino, los antecedentes de enfermedad venosa
crónica, el ortostatismo prolongado, la obesidad, el embarazo,
el sedentarismo y la historia de trombosis venosa profunda5.
El fallo cardiaco y la hipertensión son factores agravantes, al
igual que el edema crónico en determinadas enfermedades o
el edema secundario a fármacos.
El mecanismo patogénico exacto que provoca la aparición
de las UV es desconocido, aunque sı́ se acepta que la
hipertensión venosa producida por la disfunción de las
válvulas venosas, o la obstrucción del flujo venoso es la que
determina su aparición. En condiciones normales la sangre
venosa procedente de la piel y la subdermis se reúne en el

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: cmmoran@salud.madrid.org (C. Martı́nez-Morán).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.020
0213-9251/# 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artı́culo: Martı́nez-Morán C, et al. Etiologı́a de las úlceras de las extremidades inferiores. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/
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Tabla 1 – Diagnóstico diferencial de las úlceras cutáneas crónicas

Frecuentes
Úlceras venosas
Úlceras arteriales
Pie diabético
Úlceras por presión

Menos frecuentes
Infecciosas
Bacterianas: celulitis, fascitis necrosante, ectima gangrenoso, ántrax estafilocócico, gangrena gaseosa, ántrax, embolismo séptico,
endocarditis bacteriana, bartonelosis, tularemia, difteria, meningococemia. . .
Espiroquetas: sı́filis
Micóticas: tiña del pie ampollosa o dishidrosiforme, micetoma, cromoblastomicosis, coccidiomicosis, esporotricosis, histoplasmosis y
blastomicosis
Micobacterias: lepra, tuberculosis, úlcera de buruli. . .
Vı́ricas: herpes simple, varicela zóster y citomegalovirus
Protozoos: leishmaniasis, amebiasis y acanthamoeba
Enfermedades vasculares
Vasculitis
Vasculitis de pequeño vaso: vasculitis leucocitoclástica, poliangeı́tis microscópica, granulomatosis con poliangeı́tis, enfermedad de Churg-
Strauss, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Behçet
Vasculitis de mediano vaso: panarteritis nodosa (PAN) y PAN cutánea
Vasculopatı́as
Vasculopatı́a livedoide
Tromboangeı́tis obliterante
Calcifilaxis
Enfermedad por émbolos de colesterol y oxalosis
Coagulación intravascular diseminada
Sı́ndrome de Sneddon
Estados de hipercoagulabilidad:
Primarios: factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina, mutación de la metiltetrahidrofolato reductasa, homocisteinemia,
déficit de proteı́na C y S, disfibrinogenemia, déficit de antitrombina III, resistencia a la proteı́na C activada, déficit de plasminógeno, elevación
de factores VIII, IX y X
Secundarios: hospitalización, traumatismo, cirugı́as, inmovilización, obesidad, tumores, fármacos, tabaco, embarazo, sı́ndrome de
anticuerpos antifosfolı́pidos e hiperhomocisteinemia adquirida
Enfermedad de Degos
Relacionadas con enfermedades sistémicas
Diabetes mellitus
Gota
Alteraciones neuropáticas: tabes dorsal, paraplejı́a, esclerosis múltiple
Sı́ndrome de Klinefelter
Hipertensión (úlcera de Martorell)
Trastornos hematológicosa: policitemia vera, anemia de células falciformes, talasemia, leucemia, crioglobulinemia y macroglobulinemia,
trombocitopenia y paraproteinemia, estados de hipercoagulabilidad (enumerados arriba)
Enfermedades autoinmunes: esclerodermia, artritis reumatoide, lupus eritematoso cutáneo, enfermedad inflamatoria intestinal
(incluyendo enfermedad de Crohn metastásica)
Déficits nutricionales: calórico, proteico, vitamı́nico, mineral
Relacionadas con enfermedades cutáneas
Necrobiosis lipoı́dica, sarcoidosis, pioderma gangrenoso, sı́ndrome de Sweet, paniculitis, sı́ndrome de Stevens-Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica
Enfermedades ampollosas: penfigoide ampolloso, epidermólisis ampollosa, pénfigo, liquen plano ampolloso, porfiria cutánea tarda
Tumorales
Cutáneos: carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, carcinoma de células de Merkel, sarcoma, melanoma, linfomas cutáneos
Úlcera de Marjolin
Secundarios: metastásis de neoplasias internas, trastornos linfoproliferativos
Sarcoma de Kaposi
Traumatismos
Picaduras, quemaduras, heridas quirúrgicas
Inducidas por fármacos
Hidroxiurea, metotrexato, quimioterápicos, inmunosupresores, halógenos, vasculitis inducida por fármacos, ergotismo, necrosis por
anticoagulantes
Facticias
Idiopáticas
a
Los trastornos que producen hipercoagulabilidad podrı́an encuadrarse en enfermedades médicas o en las vasculopatı́as oclusivas.

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Figura 1 – Úlcera venosa. Región anterolateral de la pierna
izquierda de un paciente que presenta signos de
insuficiencia venosa crónica con cambios pigmentarios,
varices y úlceras superficiales, múltiples, de bordes
irregulares en el tercio distal de la pierna. Las úlceras
tienen un fondo con tejido de granulación rojizo y otras
zonas presentan aspecto fibrinoso.
Figura 2 – Úlcera arterial. Úlcera profunda y excavada, de
bordes cortados a pico, con lecho pálido y de aspecto
desvitalizado sobre el maléolo externo de la pierna
izquierda. La piel del pie y la pierna es brillante, sin pelo,
tı́pica de los pacientes con insuficiencia arterial.

asociada que presentan los pacientes de forma habitual

sistema venoso superficial, atraviesa la fascia a través de las
venas perforantes o comunicantes y llena el sistema venoso
profundo envuelto por músculos. Con las contracciones
musculares se comprimen las venas profundas, que gracias
a sus válvulas unidireccionales solo permiten que el ahora
flujo de alta presión se mueva contra la gravedad. Las venas
perforantes también cierran sus válvulas unidireccionales
para impedir el retorno de la sangre al circuito superficial. La
incompetencia de cualquiera de las mencionadas válvulas
produce la insuficiencia venosa, y las varices y su gravedad
dependen del número y distribución de las válvulas incompe-
tentes. Además, cualquier obstrucción que comprometa el
retorno venoso, como episodios de trombosis o la fibrosis
agravan el problema. Una vez que el daño valvular existe
los cambios en la piel son predecibles y es cuestión de tiempo
que aparezcan.
Las UV se localizan en el tercio distal de la pierna en la zona
localizada entre la mitad de la pantorrilla y el tobillo. La piel
inmediatamente superior al maléolo medial es la zona de
aparición más habitual de este tipo de úlceras. Los pulsos
arteriales están presentes y las molestias asociadas referidas
por los pacientes (sensación de pesadez, dolorimiento de las
piernas) mejoran al elevar la extremidad. Las UV son únicas o
múltiples, de bordes irregulares y poco profundas (fig. 1). El
fondo de la úlcera puede presentar al inicio restos de fibrina
amarillenta que después se convierte en un tejido de
granulación rojo de aspecto sano. Al tratarse de pacientes

Tabla 2 – Diagnóstico diferencial de las úlceras arteriales y venosas

Tipo de úlcera Venosa Arterial

Localización Región maleolar, 1/3 distal de la pierna Zonas de presión, prominencias óseas, distales
Morfologı́a Bordes irregulares, poco profundas; Apariencia en «sacabocados», bordes bien delimitados,
base inicialmente fibrinosa, después base seca, con escara necrótica
tejido de granulación Exposición estructuras tendinosas
Piel adyacente Dermatosis purpúrica pigmentaria/ Piel brillante y atrófica con pérdida de anejos pilosos
eccemas/edema
Lipodermatosclerosis
Examen fı́sico Varicosidades, atrofia blanca Pies frı́os, pulsos ausentes o disminuidos, relleno capilar lento
Pulsos conservados
Edema maleolar o de la extremidad
Sı́ntomas frecuentes Sensación de pesadez Claudicación, dolor en reposo que empeora al elevar la extremidad
El dolor desaparece al elevar la extremidad
Doppler ITB > 0,9 ITB < 0,7 sugiere arteriopatı́a, la calcificación vascular puede
dar falso normal
Factores de riesgo TVP, daño importante de la extremidad, Diabetes, hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia
obesidad
ITB: ı́ndice tobillo brazo; TVP: trombosis venosa profunda.

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con IVC, suelen presentar los cambios tı́picos en las piernas
alrededor de estas úlceras: varices, hiperpigmentación marro-
nácea como consecuencia del depósito de hemosiderina en los
macrófagos tisulares, eccemas y en fases más evolucionadas
de la enfermedad lipodermatoesclerosis y atrofia blanca5,6.
El diagnóstico de las UV suele ser clı́nico, con la realización
de un ı́ndice tobillo brazo (ITB) normal, que demuestre
ausencia de arteriopatı́a y las caracterı́sticas clı́nicas tı́picas
descritas en el apartado anterior. En los casos en los que
existan dudas diagnósticas, o si se plantea la posibilidad de
realizar una intervención quirúrgica, estarı́a indicada la
realización de una ecografı́a-doppler para valorar la obstruc-
ción o el reflujo en el sistema venoso superficial y profundo, ası́
como en las venas perforantes.
Algunos autores opinan que existen úlceras mixtas que
estarı́an producidas por ambos mecanismos: la arteriopatı́a y
la IVC, mientras otros consideran que una vez que existe
insuficiencia arterial se asume que la úlcera es arterial.
Algunas de las caracterı́sticas que permiten diferenciar las
UV de las arteriales se exponen en la tabla 2.
Úlceras arteriales
La enfermedad arterial periférica (EAP), una manifestación de
la arterioesclerosis, reduce el flujo sanguı́neo en las extremi-
dades y provoca una inadecuada oxigenación de los tejidos,
que termina produciendo necrosis tisular y úlceras de las
piernas. Es la causante de hasta el 25% de las úlceras de las
EEII1. Los factores de riesgo para padecer enfermedad arterial
son el tabaquismo, la diabetes, la hiperlipidemia, la hiperten-
sión arterial, la obesidad y la edad avanzada.
Las úlceras arteriales se localizan sobre prominencias
óseas, o zonas de roce o presión, son muy dolorosas y se
acompañan de un dolor en la extremidad que se intensifica
con la elevación de la misma al empeorar aún más la perfusión
del tejido. Los pacientes también pueden presentar claudica-
ción intermitente. Las úlceras son profundas, de bordes netos
o cortados a pico y con un lecho pálido de aspecto
desvitalizado o necrótico (fig. 2). Los hallazgos clı́nicos tı́picos
de los pacientes con úlceras arteriales son los propios de una
Figura 3 – Pie diabético. A. Se observa una úlcera pequeña, parcialmente cubierta y rodeada por hiperqueratosis amarillenta.
B. Se realiza un curetaje y se observa que la úlcera es mayor y más profunda. El paciente no referı́a dolor en la exploración
basal ni durante el curetaje.
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piel y anejos con escasa perfusión: pérdida de pelo, uñas y piel
atróficas, pulsos periféricos pobres o ausentes y un relleno
capilar de entre 3 y 4 segundos7. El ITB será > 0,9 en casos leves
de EAP, entre 0,9 y 0,4 en los casos moderados y menor de 0,4
en los severos. Cuando el ITB sea mayor de 1,3 pondrı́a de
manifiesto unas arterias no compresibles8. En el diagnóstico
de la EAP se puede realizar además ecografı́a doppler arterial o
medidas transcutáneas de la presión de oxı́geno9.
Pie diabético
Las úlceras del pie diabético afectan al 4-10% de los pacientes
diabéticos anualmente y son una causa relativamente
frecuente de ingresos hospitalarios y amputación. Un paciente
con diabetes tiene un riesgo del 25% de presentar una úlcera en
el pie a lo largo de su vida. A su vez, la neuropatı́a diabética es
la responsable de la mayorı́a de las úlceras crónicas de causa
neuropática, aunque hay otras causas de neuropatı́a se
recogen en la tabla 1.
La mayorı́a de las úlceras tienen una base neuropática, y
hasta un 60% tienen además un componente isquémico10. A
esto habrı́a que añadir las alteraciones en la regulación del
flujo sanguı́neo y en la sudoración, que predisponen a una piel
seca susceptible a la fisuración y la rotura.
Entre el 50% y el 60% de los pacientes con pie diabético tiene
signos de infección en el momento de su valoración inicial en
el hospital.
Estas úlceras suelen estar localizadas sobre puntos de
presión de los pies o los talones. Tienen una morfologı́a en
sacabocados y están rodeadas de una hiperqueratosis amari-
llenta gruesa que recuerda a un callo, lo que en ocasiones
minimiza el tamaño y profundidad de las úlceras. La
eliminación de esa hiperqueratosis mediante un sencillo
curetaje (fig. 3) pone de manifiesto úlceras tunelizadas que
incluso comunican con el hueso subyacente, y es por esto que
las úlceras de los pies diabéticos deben ser exploradas con
algún instrumento que permita valorar su profundidad.
Otros hallazgos que observamos en la exploración fı́sica de
estos pacientes son la artropatı́a de Charcot y la pérdida de la
bóveda plantar en unos pies secos, rosados y templados.
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En el diagnóstico de los pacientes diabéticos con úlceras en

los pies es de utilidad la exploración de la sensibilidad, que
suele estar disminuida o ausente, al igual que el reflejo
aquı́leo. El ITB puede estar disminuido o falsamente elevado
por la calcificación vascular. El eco doppler arterial, y otras
pruebas de imagen como una radiografı́a, gammagrafı́a, o
resonancia magnética son con frecuencia necesarias en el
diagnóstico de este tipo de úlceras.

Úlceras por presión

Las úlceras por presión (UPP) se localizan en áreas de necrosis

tisular producida por la presión mantenida. Se encuentran
generalmente sobre prominencias óseas y afectan al 1-5% de
los pacientes hospitalizados11,12. Los factores etiológicos
principales son la presión, el cizallamiento, la fricción y la
humedad. Los factores de riesgo para su desarrollo son el bajo
nivel de conciencia, la malnutrición, la movilidad alterada y la
incontinencia fecal. Las UPP se clasifican de estadio I a IV en
función de la profundidad (estadio I: eritema que no blanquea
a la presión; estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel en
forma de erosión, úlcera superficial o formación de ampollas;
estadio III: pérdida total del espesor de la piel que deja expuesto
el tejido celular subcutáneo pero no el hueso, tendón o
músculo. No presentan una necrosis que impida ver la
profundidad de la pérdida de tejido, pueden presentar
tunelización y excavación; y estadio IV: pérdida total del
espesor de la piel con exposición de hueso, músculo o tendón.
Suelen presentar necrosis y tunelización).
Causas infrecuentes
Como se puede observar en la tabla 1, las úlceras de las piernas
pueden producirse por múltiples causas, entre las que figuran
enfermedades sistémicas, dermatológicas, infecciones, tumo-
res y otras. Repasaremos algunas de las causas más frecuentes
e importantes para el dermatólogo.
Infecciones
Infecciones primarias
Las úlceras de causa infecciosa pueden ser bacterianas,
fúngicas, vı́ricas, por protozoos, micobacterias o espiroquetas,
tanto por inoculación directa como por diseminación sisté-
mica.
Las infecciones estafilocócicas y estreptocócicas de la piel
son infecciones bacterianas que de forma relativamente
frecuente producen úlceras.
Las micobacterias atı́picas, la sı́filis de larga evolución
(gomas) y algunas infecciones fúngicas profundas más
frecuentes en inmunodeprimidos producen úlceras en las
extremidades inferiores y en otras localizaciones de la piel, al
igual que algunos protozoos como la Leishmania spp. (fig. 4) y
virus como el varicela zóster, el herpes humano 1 y 2 (VHS 1 y
2) y el citomegalovirus, entre otros. Las úlceras producidas por
VHS 1 y 2 son superficiales, con bordes geográficos muy netos
eritematosos y el lecho de las úlceras presenta un aspecto
blanquecino fibrinoso con eritema perifolicular. Los herpes
zóster pueden producir úlceras de mala evolución.
Figura 4 – Leishmaniosis cutánea. Úlcera localizada sobre el
maléolo externo de la pierna de una paciente de 50 años
sana que referı́a la lesión desde hacı́a un mes. Se observa
una úlcera ovalada, exudativa, de borde eritematoso, bien
delimitado con centro fibrinoso, excavado. Se realizó una
biopsia, que mostró una dermatitis granulomatosa con
PCR para Leishmania positiva.
En cuanto a las úlceras producidas por infecciones
bacterianas, su aspecto clı́nico depende del tipo de infección.
Los forúnculos pueden evolucionar a abscesos, celulitis y
placas ulceronecróticas. Las lesiones de ectima son costras
profundas purulentonecróticas con periferia eritematosa que
dejan una úlcera de borde cortado a pico cuando se
desprenden. El ectima gangrenoso (infección producida por
diseminación hematógena de Pseudomonas aeruginosa que
invade la media y la adventicia de arterias y venas) produce
úlceras con escara negra adherida, de rápida evolución. Otras
infecciones como la meningococemia y las endocarditis
bacterianas pueden producir lesiones necróticas y nódulos
generalmente acrales que dejan en ocasiones úlceras en su
evolución posterior.
El diagnóstico de todas estas úlceras se basa en el cultivo
que demuestre el microorganismo causal, con muestras
recogidas para cultivo bacteriológico, de hongos, de micobac-
terias o para realización de reacción en cadena de la
polimerasa para VHS 1, 2 o citomegalovirus. La biopsia con
punch del borde de las úlceras puede ser útil para realizar
cultivo de bacterias, hongos o micobacterias si la piel se limpia
antes de su realización con suero, pero además tiene la ventaja
de que al remitir parte de la muestra para estudio histopa-
tológico se puede acortar el tiempo de diagnóstico si se
realizan tinciones especı́ficas para microorganismos, puesto
que los cultivos de algunos hongos y micobacterias se puede
demorar hasta 6 semanas.
Infección secundaria
La infección es la complicación más frecuente de las UCC en
todas las series3,10, tanto de las 4 más frecuentes (venosas,
arteriales, UPP y por supuesto los pies diabéticos) como de las
más raras (pioderma gangrenoso, úlceras vasculı́ticas, tumo-
rales, quemaduras, etc.). El aumento del edema, del eritema,

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del exudado y/o la aparición de mal olor o de dolor deben hacer
sospechar al clı́nico la presencia de una infección. El aumento
de la fibrina en el lecho de una úlcera, o la aparición de un
tejido de granulación exuberante friable y sangrante también
es un signo de infección, o al menos de colonización crı́tica.
S. aureus y P. aeruginosa son los microorganismos aislados de
forma más frecuente en los cultivos de las úlceras de las
piernas; el primero se aı́sla en las capas más superficiales y la
segunda en la zona más profunda del lecho de las úlceras2.
Enfermedades vasculares
Los trastornos vasculopáticos pueden producir úlceras en las
piernas por 2 mecanismos: procesos inflamatorios que
destruyen la pared de los vasos sanguı́neos (vasculitis) o
procesos de oclusión vascular que dan lugar a isquemia de la
piel.
Vasculitis
Las vasculitis pueden causar nódulos cutáneos, livedo y
úlceras profundas con bordes festoneados. Cualquier vascu-
litis de pequeño y mediano vaso puede producir úlceras de las
piernas (fig. 5). Las vasculitis de pequeño vaso pueden ser
consecuencia de infecciones, fármacos, crioglobulinemia
mixta y enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide y púrpura de Schönlein-
Henoch). En la crioglobulinemia mixta las úlceras indican
extensa afectación cutánea13 y le confieren mal pronóstico a la
enfermedad14. La inflamación de los vasos de pequeño y
mediano calibre se relaciona con las vasculitis ANCA positivas
(granulomatosis con poliangeı́tis o antigua enfermedad de
Wegener, que es la que más frecuentemente produce úlceras,
la granulomatosis eosinofı́lica con poliangeı́tis [Churg-
Strauss] y la poliangeı́tis microscópica). La inflamación de
los vasos de mediano calibre aparece en la panarteritis nodosa
y en la PAN cutánea.
Figura 5 – Vasculitis de pequeño vaso. Se observan máculas
purpúricas de menos de 5 mm en la pierna de una
paciente que presentaba una úlcera de bordes rosados,
con fondo necrótico, bien delimitada, de unos 2 cm.
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Clı́nicamente las vasculitis de pequeño vaso se manifiestan
como púrpura palpable que puede evolucionar a lesiones
vesiculosas o ampollosas por necrosis epidérmica, que se
convertirán en úlceras superficiales. Los nódulos subcutáneos,
las úlceras profundas de bordes festoneados, la púrpura
retiforme y la livedo racemosa son manifestaciones clı́nicas de
las vasculitis de mediano vaso13.
Para el diagnóstico de las vasculitis es necesaria la
realización de una biopsia incisional que llegue hasta el tejido
celular subcutáneo.
Vasculopatı´as no inflamatorias
Las coagulopatı́as primarias y las secundarias pueden produ-
cir úlceras por baja perfusión tisular. El estado de hipercoa-
gulabilidad más frecuente es el déficit de factor V de Leiden,
que puede encontrarse en hasta el 25% de los pacientes con
UV.
Además existen otras causas vasculopáticas de úlceras en
las piernas que por su importancia en dermatologı́a, bien por
su frecuencia de aparición, bien por su cuadro clı́nico
caracterı́stico, vamos a detallar.
Vasculopatı́a livedoide
Se presenta en mujeres jóvenes y de mediana edad como
lesiones ulcerativas crónicas y dolorosas de patogenia no
aclarada15. Parece que los estados de hipercoagulabilidad
podrı́an estar implicados. Las lesiones son telangiectasias y
lesiones purpúricas palpables que evolucionan a úlceras
costrosas, estrelladas y muy dolorosas de lenta curación en
ambos tobillos y dorso de los pies. Las úlceras al curar dejan
cicatrices estrelladas conocidas como atrofia blanca. El
diagnóstico se realiza con una biopsia que muestra trombos
hialinos en los vasos de la dermis media y superficial, que
además presentan cambios fibrinoides en su pared.
Tromboangeı́tis obliterante
Vasculopatı́a inflamatoria vasooclusiva de pequeñas y media-
nas arterias, venas y nervios de las extremidades tı́pica de
pacientes jóvenes fumadores. La fisiopatologı́a de la trom-
boangeı́tis obliterante es la oclusión vascular por trombos
inflamatorios con paredes vasculares respetadas. Se afectan
más las piernas que los brazos en forma de sı́ntomas
isquémicos que pueden progresar a gangrena digital y úlceras.
Los pacientes pueden presentar además tromboflebitis super-
ficiales y fenómeno de Raynaud16. El diagnóstico de la
tromboangeı́tis obliterante es clı́nico y se basa en una historia
clı́nica compatible y hallazgos caracterı́sticos en la angiogra-
fı́a, como son los vasos en sacacorchos, las oclusiones
segmentarias y los vasos colaterales alrededor de las zonas
de oclusión vascular.
Enfermedad por émbolos de colesterol
El inicio brusco de livedo reticularis extensa y púrpura distal
retiforme es muy sugestiva de enfermedad por émbolos de
colesterol (más común) o de émbolos de oxalato (más rara).
Es más común en varones de más de 50 años con
aterosclerosis. Los émbolos de colesterol pueden ocurrir
espontáneamente, pero es más frecuente que lo hagan en
las horas o dı́as siguientes a un cateterismo arterial. La biopsia
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Úlceras relacionadas con enfermedades cutáneas

Necrobiosis lipoı́dica
Es una enfermedad granulomatosa idiopática más frecuente
en mujeres y pacientes con diabetes en la tercera o cuarta
décadas de la vida. Las lesiones son placas bien delimitadas de
aspecto telangiestásico, con zona central rojo-marrón a
amarillo-marrón más atrófica que aparecen en las piernas y
se ulceran en el 30-35% de los casos22,23. La realización de una
biopsia confirma el diagnóstico.

Figura 6 – Calcifilaxis. Úlceras de aspecto necrótico con
formas poligonales y lesiones livedoides con incipiente
necrosis central en una mujer de 75 años con una
insuficiencia renal terminal. La biopsia fue compatible con
calcifilaxis y el tratamiento con tiosulfato sódico
intravenoso y tópico produjo una mejorı́a significativa de
las lesiones.
hasta la grasa subcutánea muestra las caracterı́sticas hendi-
duras elongadas en las arteriolas de la dermis profunda.
Calcifilaxis
Es un trastorno raro, caracterizado por calcificación vascular y
necrosis cutánea isquémica secundaria con un dolor muy
intenso. Se presenta como placas purpúricas dolorosas con
una morfologı́a reticulada caracterı́stica que progresan a
ulceración y necrosis (fig. 6) en pacientes en fases terminales
de una insuficiencia renal crónica. Tiene mal pronóstico17, con
una tasa de mortalidad del 60-80% secundaria a la infección de
las úlceras, sepsis y fallo multiorgánico. Ante la sospecha
clı́nica de un paciente con úlceras muy dolorosas en las EEII
que además presente placas violáceas reticuladas, el diag-
nóstico lo confirmará una biopsia profunda de la piel en la que
se observarán depósitos de calcio en la media de las arterias de
pequeño calibre y las arteriolas de la grasa subcutánea. El
depósito de calcio alrededor de los ovillos ecrinos es altamente
especı́fico pero poco sensible.
Pioderma gangrenoso
Se trata de una dermatosis neutrofı́lica poco frecuente con
tendencia a la ulceración. Las lesiones se inician como pápulas
o pústulas de pequeño tamaño que evolucionan a úlceras
necróticas con borde violáceo pustuloso (fig. 7) y excavado y
fondo friable que dejan cicatrices cribiformes. Se trata con
frecuencia de lesiones múltiples con fenómeno de patergia
(inducción de lesiones de PG o empeoramiento de las previas
con los traumatismos) que se presentan generalmente en las
piernas, pero que pueden ser periestomales o localizarse sobre
cicatrices de cirugı́as. Hasta el 20-30% de los pacientes con PG
tienen enfermedad inflamatoria intestinal (EII)24,25. Se asocia
además con gammapatı́a monoclonal, neoplasias hematoló-
gicas, paraproteinemia, enfermedad de Behçet, sı́ndrome de
Sweet, hepatitis, VIH, artritis reumatoide y conectivopatı́as26.
El diagnóstico del PG es de exclusión, ya que no existen datos
clı́nicos, histológicos o de laboratorio especı́ficos. En la biopsia
se observa un infiltrado neutrofı́lico en la dermis que a veces
está rodeado de un infiltrado de células mononucleares.
Paniculitis
Las paniculitis son trastornos caracterizados por inflamación
del tejido celular subcutáneo producidas por múltiples causas.
Las paniculitis que se relacionan con úlceras en las piernas son
el eritema indurado de Bazin, el déficit de alfa 1 antitripsina y
la paniculitis pancreática.
El eritema indurado se consideraba una tubercúlide
relacionada con la infección por M. tuberculosis, pero se ha

Úlceras relacionadas con enfermedades sistémicas

Algunas de las causas enumeradas en la tabla 1 en este

apartado ya se han ido abordando en los epı́grafes anteriores.
Comentaremos por su importancia y cuadro clı́nico caracte-
rı́stico las úlceras hipertensivas (úlcera de Martorell); úlceras
dolorosas uni o bilaterales y rápidamente progresivas3,18, de
base necrótica que pueden presentar lesiones satélites y con
predilección por la cara anterolateral de los 2/3 distales de las
piernas o sobre el tendón de Aquiles19–21. En una serie de 40
pacientes más del 50% de las úlceras se iniciaron con un
traumatismo19. Se relacionan con hipertensión arterial mal
controlada y con diabetes, en pacientes con una pobre Figura 7 – Pioderma gangrenoso. Placa purpúrica
vasodilatación20 y arterioesclerosis de pequeños y medianos redondeada con centro ulceronecrótico cribiforme con
vasos. La biopsia profunda es diagnóstica. eritema alrededor en la región pretibial de una mujer joven.

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descrito también idiopático o relacionado con otras infeccio-

nes o con fármacos. Aparecen nódulos que predominan en la
cara posterior de las pantorrillas y que en ocasiones se ulceran
y drenan.
El déficit de alfa 1-antitripsina produce, en un número
escaso de pacientes, una paniculitis neutrofı́lica. Clı́nicamente
son nódulos eritematosos o purpúricos sensibles al tacto en la
zona inferior del tronco y en las extremidades. Las lesiones
nodulares o en placas pueden ulcerarse y drenar un material
aceitoso y curan dejando cicatrices.
La paniculitis pancreática es una paniculitis supurativa que
ocurre tanto en procesos benignos como malignos del
páncreas, en la que aparecen nódulos dolorosos en las piernas
y en el tronco que pueden drenan un material oleoso.

Úlceras tumorales

Las úlceras de las piernas pueden aparecer en el contexto de

una neoplasia primaria o como resultado de la transformación
maligna de una úlcera crónica, como es el caso de la úlcera de
Marjolin27, un carcinoma espinocelular que asienta sobre
cicatrices de quemaduras. La transformación maligna de una
úlcera se debe sospechar en úlceras nodulares o vegetativas
con márgenes indurados, tendencia al sangrado y dificultad
para su curación. Cualquier úlcera se puede complicar con un
carcinoma epidermoide, incluso las UV28.
Múltiples cánceres cutáneos pueden presentarse como
úlceras que no curan: el carcinoma basocelular, el sarcoma de
Kaposi, el carcinoma de células de Merkel, el leiomiosarcoma,
el melanoma y varios tipos de linfomas y de sarcomas29–37.
Las metástasis de neoplasias sólidas no cutáneas pueden
presentarse como UCC. Los linfomas pueden diseminarse a
localizaciones extranodales como la piel en forma de lesiones
nodulares, placas o tumores ulcerados que en ocasiones
plantean el diagnóstico diferencial con úlceras crónicas de
otras etiologı́as. Se denomina leucemia cutis a la infiltración
cutánea por células leucémicas. Su presentación clı́nica es
muy variable, desde pápulas a placas o nódulos como formas
más frecuentes38 hasta úlceras de evolución tórpida o lesiones
de púrpura palpable.
Úlceras traumáticas e inducidas por fármacos
Los traumatismos, las quemaduras por agentes fı́sicos, las
picaduras de insecto y las heridas quirúrgicas pueden dar
lugar a úlceras que en su proceso de curación pueden
cronificarse. Algunos fármacos como la hidroxiurea producen
caracterı́sticamente úlceras en las piernas (fig. 8).
Evaluación del paciente
En la evaluación inicial de un paciente con una UCC debemos
realizar una anamnesis detallada y exploración fı́sica minu-
ciosa de la úlcera y de otros signos y sı́ntomas que nos orienten
hacia el protocolo diagnóstico a seguir en función de esa
primera evaluación. Esto nos permitirá descartar algunas
causas e ir avanzando en el proceso diagnóstico. Debido a que
la mayorı́a de las UCC (hasta el 90%) están producidas por 4 de
las causas antes mencionadas: venosas, arteriales, pie
Figura 8 – Úlcera por hidroxiurea. Mujer en tratamiento con
hidroxiurea para un trastorno hematológico que comenzó
con una úlcera en la cara anterior y lateral del tercio distal
de la pierna. Tras las primeras curas, con escaso beneficio,
se suspendió el tratamiento con hidroxiurea y en pocos
dı́as se produjo la epitelización completa de la lesión.
diabético y UPP, el objetivo inicial será identificar a los
pacientes con estas enfermedades, y en los casos en los que
los datos clı́nicos y de exploración no encajen con esas
4 causas, o cuando la úlcera no responda al tratamiento
indicado, nos plantearemos el resto de diagnósticos alterna-
tivos. El tratamiento que hasta ese momento se haya utilizado
para la úlcera debe estar correctamente recogido en la historia,
y siempre que una úlcera no responda a un manejo adecuado
se debe replantear el diagnóstico y descartar que se trate de
una úlcera de etiologı́a maligna.
Anamnesis del proceso actual
Se debe recoger el tiempo de evolución de la lesión, si hubo un
traumatismo previo a la misma, el proceso que ha seguido la
úlcera y si ha recibido curas y con qué, su localización, historia
de lesiones similares previas y los sı́ntomas asociados. El
tratamiento habitual que realiza el paciente nos informa sobre
el resto de comorbilidades y sobre la posibilidad de que la
úlcera se deba a algún fármaco. En las tablas 3 y 4 se enumeran
algunos datos de la historia clı́nica y los antecedentes
personales del paciente que nos orientarı́an hacia posibles
causas de las úlceras de las piernas. La historia familiar de
trombosis o enfermedades reumatológicas apunta hacia algún
estado de hipercoagulabilidad o una causa autoinmune como
causantes de esa úlcera respectivamente.

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Tabla 3 – Antecedentes patológicos personales rele-
vantes para el diagnóstico etiológico de las úlceras de las
piernas
Cardiovasculares: hipertensión arterial, aterosclerosis, claudicación
intermitente, fallo cardı́aco congestivo, trombosis venosa
profunda, malformación vascular, linfedema e insuficiencia
venosa
Dermatológicos: vasculitis, necrobiosis lipoı́dica, sarcoidosis,
pioderma gangrenoso, tumores cutáneos
Digestivos: enfermedad inflamatoria intestinal
Endocrinológicos: diabetes mellitus, enfermedad tiroidea o Cushing
Hematológicos: coagulopatı́a, tratamiento anticoagulante iniciado
recientemente, anemia de células falciformes, policitemia vera,
talasemia y trombocitopenia
Infecciones: bacterianas, vı́ricas, fúngicas. Virus de la
inmunodeficiencia humana, hepatitis, tuberculosis
Inmunológicos y reumatológicos: lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide, sı́ndrome de Sjögren, esclerodermia, vasculitis
cutánea
Intervenciones quirúrgicas: de neoplasias o reperfusiones
Musculoesqueléticos: historia de traumatismo en las piernas o
cirugı́a
Neurológicos: enfermedades que causen neuropatı́a y esclerosis
múltiple
Psicológicos/psiquiátricos: abuso de sustancias, demencia,
neurodermatosis
Renales: insuficiencia renal crónica, hemodiálisis
Respiratorios: sarcoidosis
Tabla 4 – Datos relevantes de la anamnesis para el
diagnóstico etiológico de las úlceras de las piernas
Historia de traumatismo previo a la úlcera: úlceras traumáticas y
pioderma gangrenoso
Dolor severo: insuficiencia arterial, pioderma gangrenoso, vasculitis
o úlcera de Martorell
Rápida progresión de la úlcera: picaduras de araña, pioderma
gangrenoso, úlceras infecciosas
Historia de trombosis o coagulopatı́as: úlcera venosa, vasculopatı́a
livedoide
Enfermedad autoinmune o hematológica de base: úlceras por
vasculitis, pioderma gangrenoso o vasculopatı́a livedoide
Otras enfermedades: hepatitis C-crioglobulinemia, pancreatitis o
neoplasias de páncreas/tuberculosis/déficit de alfa 1 antitripsina-
paniculitis, aterosclerosis- úlceras arteriales, diabetes- neuropatı́a
diabética, enfermedad inflamatoria intestinal/artritis-pioderma
gangrensoso
Exposición a fármacos: warfarina, hidroxiurea, heparina,
metotrexato
Inmovilización: úlcera por presión
Fumadores: tromboangeı́tis obliterante
Exploración fı´sica
Se valorará el aspecto general del paciente y se prestará
atención a los datos de la exploración.
La localización, el tamaño, la delimitación y la forma de la
úlcera y si es única o múltiple. Las UV se localizan en la zona
entre la pantorrilla y el tobillo, las arteriales suelen ser
distales, las facticias tienen formas anguladas y lı́neas rectas
que orientan a una causa exógena y las úlceras vasculı́ticas
tienen un aspecto en sacabocados. El color del borde y del
lecho de la úlcera y la presencia de nódulos o lesiones satélites
o el aspecto excavado. Las úlceras lineales de distribución
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esporotricoide nos deben hacer sospechar una infección
fúngica. La presencia de fibrina, tejido de granulación, o
necrosis en una úlcera pueden orientarnos a la causa que la ha
producido. Las UV no son necróticas a no ser que coexista una
enfermedad arterial o que estén infectadas. Se deben explorar
los territorios ganglionares y la temperatura de las extremi-
dades, ası́ como los pulsos pedios y los tibiales posteriores y la
sensibilidad.
Otros hallazgos fı́sicos: púrpura palpable: vasculitis; púr-
pura retiforme o livedo racemosa: úlceras por microoclusión
vascular o vasculitis de mediano vaso; nódulos: paniculitis o
vasculitis de mediano vaso; predilección por zonas con mucha
grasa: calcifilaxis o úlceras en necrosis por warfarina; atrofia
blanca: UVo vasculopatı́a livedoide; livedo reticularis: enfer-
medad por émbolos de colesterol u otras enfermedades por
oclusión microvascular; drenaje de material oleoso: panicu-
litis pancreática o por déficit de alfa 1 antitripsina.
Las piernas en cuello de botella de champán invertido, la
lipodermatoesclerosis o los cambios pigmentarios apoyan el
diagnóstico de UV, y la deformidad del pie de Charcot el de
diabetes.
El examen fı́sico debe evaluar también la presencia de
signos o sı́ntomas de infección secundaria: eritema, aumento
de temperatura, drenaje de material purulento o la presencia
de dolor desproporcionado o el crecimiento de la úlcera
respecto a las valoraciones previas. En los pies diabéticos hay
que descartar la existencia de osteomielitis.
Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas se elegirán una vez realizadas la
anamnesis y la exploración fı́sica en función de la sospecha
etiológica e incluyen: biopsias, cultivos, serologı́as, análisis de
laboratorio, estudios vasculares y pruebas de imagen.
Una úlcera que no cura tras 4-8 semanas de tratamiento
adecuado es susceptible de ser biopsiada. La biopsia permite
realizar el diagnóstico de infecciones, vasculitis, dermatosis
neutrofı́licas, tumores, úlceras hipertensivas y otros trastor-
nos inflamatorios. El lugar del que realizar la biopsia
dependerá de la sospecha etiológica. En general, es mejor
realizar una biopsia incisional que en sacabocados y que
contenga muestra del lecho y de la piel sana normal de
alrededor de la úlcera. En función de la sospecha se enviará
una muestra a microbiologı́a para cultivo de micobacterias,
bacterias y hongos y para estudio con inmunofluorescencia si
se valora la posibilidad de que se trate de una vasculitis.
La realización de un hemograma y una bioquı́mica con
proteı́nas séricas, albúmina y prealbúmina, cinc, ferritina y
función hepática puede ser útil. Cuando se sospeche una
enfermedad autoinmune se solicitará además proteı́na C
reactiva, velocidad de sedimentación globular, anticuerpos
antinucleares y anticitoplasma de neutrófilo citoplasmático y
perinuclear, complemento, urea y creatinina. En función de la
sospecha se puede añadir serologı́a de hepatitis, estudio de
coagulación o VIH.
El ITB se realizará a pie de cama para excluir enfermedad
arterial en cualquier paciente que precise terapia compresiva.
Los estudios con ecografı́a doppler permiten detectar
obstrucciones arteriales e insuficiencia venosa. La tomografı́a
axial computarizada o la resonancia magnética se solicitarán
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si la sospecha es una obstrucción arterial que requiera
revascularización quirúrgica o en pies diabéticos para detectar
osteomielitis.
Conclusiones
La etiologı́a de las UCC puede representar un verdadero reto
diagnóstico para el dermatólogo. Entender la fisiopatologı́a de
la curación de las heridas y el amplio diagnóstico diferencial
Puntos clave
 Las úlceras cutáneas crónicas o úlceras de las extre-
midades inferiores son un ejemplo de cómo la derma-
tologı́a aglutina puntos en común de muchas
especialidades médicas y quirúrgicas.
 Las causas más frecuentes de úlceras de las extremi-
dades inferiores son las úlceras venosas, las arteriales
y los pies diabéticos, que suponen hasta el 90% del
total.
 Las úlceras venosas se localizan con más frecuencia en
el tercio distal de la pierna y son dolorosas, con tejido
de granulación rojizo y bordes geográficos, y se acom-
pañan de otros datos de insuficiencia venosa crónica
en la exploración.
 Las úlceras arteriales son más frecuentes en diabéti-
cos, hipertensos y fumadores con enfermedad arterial
periférica y son dolorosas, profundas, con fondo pálido
de aspecto seco y bordes cortados a pico. Se localizan
sobre prominencias óseas.
 Las úlceras del pie diabético aparecen por mecanismo
mixto neuropático y microangiopático, se localizan en
las superficies de roce o apoyo y presentan una hiper-
queratosis amarillenta caracterı́stica.
 Las úlceras por presión se presentan sobre prominen-
cias óseas en zonas húmedas que soportan una pre-
sión continua en pacientes con poca movilidad o bajo
nivel de conciencia.
 Se estima que solo el 10% de las úlceras están produ-
cidas por un gran grupo de enfermedades dermatoló-
gicas que incluyen vasculitis, pioderma gangrenoso,
paniculitis y otras sistémicas como las colagenopatı́as
o los trastornos de la coagulación.
 En la evaluación inicial de una úlcera se debe realizar
una anamnesis detallada, prestando atención a las
comorbilidades, una exploración fı́sica minuciosa y
las pruebas de imagen y laboratorio que creamos
oportunas en función de lo anterior.
 Una úlcera que tras 4-8 semanas de tratamiento ade-
cuado no cura, debe ser biopsiada para descartar, entre
otras, una causa tumoral.
 Las úlceras de las extremidades inferiores o úlceras
cutáneas crónicas representan en ocasiones, un ver-
dadero reto diagnóstico, y comprender sus posibles
causas y el proceso de curación normal de las mismas
permite realizar un diagnóstico certero y establecer su
tratamiento más adecuado.
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que produce las úlceras es necesario para llegar a un
diagnóstico correcto, que permitirá establecer el tratamiento
más adecuado para su curación.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artı́culo no aparecen datos de
pacientes.
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