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Varices

Introduccin
Las varices son dilataciones, alargamientos y tortuosidades permanentes del sistema venoso superficial, que se localizan sobre todo en los miembros inferiores y aparecen en el contexto de una insuficiencia venosa crnica (IVC). En la actualidad, constituyen un importante problema de salud, ya que se calcula que afectan al 20-30 % de la poblacin adulta y al 50 % de los mayores de 50 aos, con importantes repercusiones sociosanitarias. Numerosos autores coinciden en que son ms frecuentes en mujeres, en una proporcin de 5:1.

Factores de riesgo
Cabe destacar la edad, la multiparidad, la bipedestacin prolongada, la herencia, el gnero femenino, la exposicin al calor, el estreimiento, las compresiones locales (por prendas ajustadas, vendajes, medias, etc.), el tratamiento hormonal, los anticonceptivos, los traumatismos, las alteraciones de la esttica plantar, etc. (tabla 1).

TABLA 1. Factores de riesgo de ICV en el estudio DTECT-IVC Hombre Vida sedentaria (33,7 %) Sobrepeso (29,2 %) Antecedentes familiares (28,5 %) Profesin de riesgo (18,7 %) Mujer Embarazo (67 %) Vida sedentaria (50,4 %) Antecedentes familiares (44,5 %) Sobrepeso (42 %)

El 19 % no presenta ningn factor de riesgo

Clasificacin
La clasificacin ms completa y utilizada actualmente es la CEAP (Clnica, Anatmica, Etiolgica y Fisiopatolgica) propuesta por el International Consensus Committe on Venous Disease para homogeneizar valoraciones y unificar criterios (tabla 2). El mdico de atencin primaria debe conocerla y aplicarla, aunque, por la disponibilidad de tiempo, en la prctica slo se utiliza la clasificacin clnica (C). Varices 19

TABLA 2. Clasificacin CEAP (resumida) (C) Clnica: asintomtico (A) o sntomtico (S): Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa Clase 1: telangiectasias o venas reticulares Clase 2: varices Clase 3: edema Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC (pigmentacin, lipodermatoesclerosis, eczema) Clase 5: cambios cutneos con lcera activa (E) Etiologa Ec: congnita Ep: primaria Es: secundaria de etiologa conocida (secuela postrombtica o postraumtica) (A) Anatoma: muestra localizacin de la IVC y sus correspondientes divisiones As: venas del sistema superficial Ad: venas del sistema profundo Ap: venas perforantes (P) Fisiopatologa Pr: reflujo Po: obstruccin Pro: reflujo y obstruccin
IVC: insuficiencia venosa crnica.

1. Puntuacin clnica Dolor: 0, ninguno: 1, moderado no necesita analgesia; 2, grave, necesita analgesia Edema: 0, no; 1, moderada; 2, grave Claudicacin venosa: 0, no; 1, moderada; 2 grave Hiperpigmentacin: 0, no; 1, localizada; 3, extensa Lipodermatoesclerosis: 0, no; 1, localizada; 2, extensa Tamao de la lcera: 0, no; 1, < 2 cm de dimetro; 2, > 2 cm Duracin de la lcera: 0, no; 1, < de 3 meses; 2, > 3 meses Recurrencia de la lcera: 0, no; 1, una vez; 2, ms de una vez Nmero de lceras: 0, ninguna; 1, una; 2, mltiples 2. Puntuacin del grado de incapacidad 0: asintomtico 1: sintomtico, puede desarrollar su actividad sin soporte elstico 2: puede trabajar 8 horas diarias sin soporte elstico 3: no puede trabajar sin soporte elstico

Clnica
Las varices presuponen la existencia de una IVC que se manifiesta con uno o varios de los siguientes sntomas: Pesadez de piernas, prurito, calambres musculares, parestesias y edemas. Lesiones drmicas: dermatitis eccematosa, dermatitis ocre, atrofia blanca, lipoedema. La gravedad de estos sntomas no se relaciona con el tamao ni la extensin de las varices, pudiendo aparecer con frecuencia en sujetos sin patologa venosa. Mejoran con el decbito y el fro, empeoran con el ortostatismo prolongado y en las pocas de intenso calor, y pueden intensificarse en las mujeres por el embarazo, la menstruacin, los anticonceptivos 20 orales o el tratamiento hormonal sustitutivo (tabla 3).
TABLA 3. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia venosa crnica en el estudio DETECT-IVC Hombre Pesadez (29,1 %) Calambres (22,54 %) Varculas (21,6 %) Parestesias (18,2 %) Dolor (18,1 %) Mujer Pesadez (59,8 %) Varculas (58,2 %) Calambres (40 %) Edema vespertino (37,6 %) Dolor (29,7 %)

El 68,6 % refiri algn signo o sntoma de IVC, siendo ms frecuentes en mujeres (80,2 %) A partir de los 45 aos, el ms frecuente fue la pesadez de piernas en ambos sexos Al aumentar la edad, se incrementa la clnica de la IVC

Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin detalladas son suficientes para establecer el diagnstico del sndrome varicoso. Se apoya en tres tcnicas bsicas: Valorar la localizacin y extensin de las varices (fig. 1). Eco-Doppler: es la prueba de imagen estndar que permite valorar dimetros, permeabilidad, grosores, estado valvular y presencia de trombos en la luz venosa. ndice tobillo/brazo (ITB): est recomendado para descartar afectacin arterial (si su valor es inferior a 0,9 el tratamiento compresivo est contraindicado).

Complicaciones
Con la progresin de la enfermedad, pueden aparecer complicaciones, que indican la existencia de un estadio avanzado del proceso.
Aponeurosis profunda hueco poplteo Vena femoral Orificio oval Safena externa

COMPLICACIONES CUTNEAS
Eccema varicoso. Se localiza con frecuencia en los tercios inferiores de las piernas. Hipodermitis. Localizada en las zonas supramaleolares. Son zonas despigmentadas propias de la atrofia del tejido conjuntivo laxo. Dermatitis ocre. Zonas hiperpigmentadas por depsitos de hemosiderina. Celulitis. Suele asociarse a alteraciones endocrinas. lcera venosa. Se trata en otro captulo especfico de esta monografa

Safena interna

COMPLICACIONES VASCULARES
Varicoflebitis y tromboflebitis superficial. Inflamacin de una vena varicosa del sistema venoso superficial, con trombo o sin l, que se reconoce fcilmente por la presencia de dolor intenso, enrojecimiento y endurecimiento local. La evolucin suele ser benigna, excepto en los casos en que se encuentra en los puntos de unin del sistema venoso superficial (SVS) con el sistema venoso profundo (SVP) por el riesgo potencial de que se produzca una trombosis venosa profunMalolo externo Malolo interno

FIGURA 1. Sistema venoso superficial de las extremidades inferiores.

Varices

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da (TVP). En estos casos, la realizacin de un eco-Doppler es obligatoria. Varicorragia. Rotura de una vena varicosa hacia el exterior de forma espontnea o tras un traumatismo. Cursa de forma indolora y con frecuencia se

asienta sobre lesiones preulcerosas, que se reconocen por su aspecto puntiforme y azulado. La rotura puede ser interna, bajo la piel, como consecuencia de un traumatismo o de forma espontnea.

Diagnstico diferencial
Se realiza en funcin de las manifestaciones ms frecuentes de las varices: Dolor: hay que diferenciar entre el dolor de origen venoso y el de otras etiologas, sobre todo el osteomuscular (tabla 4). Edema: puede ser debido a un proceso local o sistmico; conviene investigar la presencia de lesiones renales, cardiacas, hepticas, desnutricin, etc. Como proceso local, debe hacerse el diagnstico diferencial con el linfedema (tabla 5). Varices: se plantear el diagnstico diferencial con el sndrome postrombtico y las angiodisplasias o fstulas arteriovenosas (tabla 6). Tambin es importante diferenciar el proceso varicoso de otras enfermedades vasculares (tabla 7).
TABLA 5. Caractersticas diferenciales de los edemas Caractersticas Cardaco Linftico Inflamatorio Nefrtico Nefrtico Venoso Intensidad Localizacin Inicio TABLA 4. Caractersticas diferenciales entre el dolor venoso y el dolor ortopdico Dolor venoso Difuso Sordo Variable en el tiempo Aumenta durante el da Aumenta en bipedestacin Aumenta al sentarse Aumenta con el calor Disminuye con el fro Disminuye en la cama Disminuye al elevar las EE.II. Disminuye al caminar Dolor ortopdico Localizado Agudo Constante Aumenta durante el da Aumenta en bipedestacin Mejora al sentarse No vara con el calor Empeora con el fro No disminuye mucho en la cama No disminuye al elevar las EE.II. Empeora al caminar

Liso, blando, con fvea, Segn gravedad los crnicos del fallo Blanco, duro, sin fvea Eritema doloroso Edema perifrico Liso, blando, con fvea Blando Blando, azul Variable Variable Progresin rpida, gran tamao Pequeos

EE.II. Zonas distales Efecto gravedad corazn Segn zona afectada Cualquiera Tejido laxos y cavidades Tejidos laxos Distal a obstruccin Alrededor del foco inflamatorio Prpados, malolos, manos, pies Prpados, malolos Distales a la obstruccin

Segn compromiso Segn zona vascular afectada

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TABLA 6. Diagnstico diferencial de las varices Varices esenciales Uni o bilaterales Aparecen tras la pubertad o gestacin Antecedentes familiares Curso troncular No tienden a ulceracin Pruebas de colapso demostrativas Varices posflebticas Unilaterales Aparecen tras una trombosis Sin antecedentes familiares Curso irregular Tendencia a ulcerarse Pruebas de colapso no demostrativas Fstula arteriovenosa Unilaterales Aparicin temprana en la infancia Frecuentes antecedentes familiares Curso irregular lceras de evolucin trpida y tendencia a varicorragia Pruebas de colapso no demostrativas

TABLA 7. Diagnstico diferencial entre procesos vasculares Enfermedad Trombosis venosa profunda Dolor Edema Antecedentes Explicacin fsica Explicacin complementaria

Dolor agudo, Edema en Factor de riesgo Edema Eco-Doppler empeora con pantorrilla o de ETV Dolor palpacin Dmero el movimiento muslo. Blando Empastamiento al principio, muscular con fvea Hipertermia cutnea Pesadez Aumenta en bipedestacin Parestesias Calambres Rizomilico Edema maleolar No al levantarse Uni o bilateral Deja fvea Mejora con elevacin No se reduce en decbito Presente al levantarse Unilateral No se reduce en decbito Presente al levantarse Unilateral Esencial Familiar Trombosis venosa Congnitos Edema blando Varices, dermatitis lceras Eco-Doppler

IVC

Linfedema primario

Esencial Familiar Congnito

Consistencia Linfografa dura Piel de naranja

Linfedema sencundario

Rizomilico

Erisipela. Consistencia Linfografa Infeccin dura Ciruga. Piel de naranja Radiacin Trauma, trayecto linftico. Neoplasias Tabaco HTA Diabetes Ausencia de pulsos Lesiones trficas Frialdad Doppler

Isquemia arterial Aumenta al caminar Cede al detenerse Unilateral

Pantorrilla

Varices

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Tratamiento
TRATAMIENTO GENERAL
Medidas higinico-dietticas
Evitar la obesidad. No permanecer en bipedestacin o sedestacin prolongadas. Corregir el estreimiento. Llevar un calzado adaptado a la estructura y dinmica del pie. Elevar los pies situndolos por encima del nivel del corazn aproximadamente durante unos 15-30 minutos varias veces al da. Evitar la exposicin al calor. Utilizar duchas fras en la extremidad. Vestir con holgura, evitar las compresiones. Andar como mnimo 30 minutos todos los das. Practicar deportes como la bicicleta, la natacin o la marcha. Ejercicios antiestasis (fig. 2). Mantener la piel hidratada.

FIGURA 2. Ejercicios antiestasis.

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TABLA 8. Recomendaciones de la terapia comprensiva Proceso Prevencin TVP en ciruga ortopdica Alteraciones drmicas en la secuela postrombtica Embarazo Posoperatorio fleboextraccin Posesclerosis varices Proteccin profesional en trabajos bipedestacin Viajes de largo recorrido IVC CEAP (C2) IVC CEAP (C3) IVC CEAP (C4-C5) IVC CEAP (C6) Recomendacin Medias grado 18-21 mmHg hasta deambulacin Media elstica grado 30-40 mmHg Medias grado 22-29 mmHg Medias o vendas elsticas grado 30-40 mmHg Medias o vendas elsticas 18-21 mmHg en 48 h posterior Medias de compressin grado 22-29 mmHg Calcetines de compresin 22-29 mmHg Media elstica grado 18-21 mmHg Medias o vendaje elstico grado 22-29 mmHg Medias o vendaje elstico grado 30-40 mmHg Medias elsticas, vendaje multicapas o inelstico tipo bota de Unna, grado 30-40 mmHg

Normal: 22-29 mmHg. Fuerte: 30-40 mmHG. Extrafuerte: > 40 mmHg. TVP: trombosis venosa profunda. IVC: insuficiencia venosa crnica.

Medidas de compresin externa

Tienen como objetivo reducir el reflujo y facilitar el retorno venoso. Su utilizacin mejora la sintomatologa. Estn contraindicadas en pacientes con ITB < 0,9.

TABLA 9. Contraindicaciones de las medias elsticas Absolutas Isquemia arterial de extremidades objetivada por un ndice tobillo/brazo 0,6 Dermatitis (alrgica, sptica) Artritis reumatoide en fase aguda Hipersensibilidad o alergia al tejido Relativas (no existe un criterio unvoco) ndice tobillo/brazo = 0,6-0,8 Insuficiencia cardaca inestable Hipertensin arterial

Medias de compresin elstica. Ejercen una compresin decreciente desde el tobillo hasta la rodilla o la ingle. En funcin de la gravedad de la sintomatologa, se indican distintos grados de compresin. Es importante que la talla se ajuste a cada paciente, para evitar que acten como un torniquete. El paciente debe colocrselas antes de levantarse de la cama, momento en que las venas estn menos repletas. Existen varios modelos: hasta la rodilla (A-D), muslo (A-F), ingle (A-G), tipo panty (Et), panty con abertura para hombres y panty para embarazadas. En la tabla 8 se resume la aplicacin de este tratamiento segn las situaciones del sndrome varicoso. Las contraindicaciones se muestran en la tabla 9. Compresin inelstica (vendajes). Se utiliza un envoltorio rgido que ejerce presin en la pierna durante la contraccin muscular pero no en reposo, lo que favorece el retorno venoso. Varices 25

Venofrmacos
El objetivo del tratamiento est encaminado a disminuir la tensin venosa, disminuir el edema y aliviar la sintomatologa. Las propiedades hemorreolgicas, sobre el endotelio vascular, la pared venosa, la sintomatologa clnica y la calidad de vida de estos frmacos tienen una base bibliogrfica ampliamente sustentada. La Agencia Espaola del Medicamento, en su nota informativa de septiembre de 2002, concluye, entre otras consideraciones, que los flebotnicos por va oral estn indicados en el alivio, a corto plazo (2 a 3 meses) del edema y los sntomas relacionados con la insuficiencia venosa crnica. Las Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels re-

comiendan el tratamiento con frmacos flebotnicos cuando la ciruga no est indicada no es posible, o bien como tratamiento coadyuvante, para la mejora de los sntomas subjetivos y funcionales de la IVC (fatiga, calambres nocturnos, pesadez, piernas inquietas, tensin y edema). Esta recomendacin presenta un grado de evidencia A (tabla 10).

Otros medicamentos
Pentoxifilina: es una metilxantina que, asociada con tcnicas de compresin, mejora la cicatrizacin de las lceras. Su eficacia en la curacin de lceras venosas ha sido objeto de varios ensayos clnicos, que han sido recopilados en un metaanlisis efectuado por Jull et al. (revisin Cochrane).

TABLA 10. Flash farmacolgico de los flebotnicos financiados por el SNS Hidrosmina P: 600 mg/24 h IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE EA: dispepsia, nuseas, erupciones (< 1 %) CI: embarazo (1.er trimestre) Diosmina P: 600 mg/24 h IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE EA: dispepsia, nuseas, erupciones (< 1 %) CI: embarazo (1.er trimestre) Troxerutina P: 1 g/24 h IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE EA: dispepsia, nuseas, cefalalgia, erupciones (< 1 %) CI: embarazo, lactancia, < 18 aos Controles analticos en pacientes con trombocitopenia Hesperidina P: 800-1.200 mg/24 h (equival. a 300-450 de ruscus y hesperidina, y 200-300 mg de cido ascrbico) IA: no descritas EA: dispepsia, nuseas (< 1 %) CI: insuficiencia renal grave Dobesilato P: 1 g/24 h IA: no descritas EA: dispesia, nuseas y erupciones (< 1 %) CI: embarazo (1.er trimestre) Escina P: 100 mg/24 h IA: no descritas EA: dispepsia, nuseas, erupciones (1 %) CI: embarazo (1.er trimestre) Cumarina P: 10-15 ml/24 h (equival. a 10-15 mg de cumarina y 1-1,5 de grutsido) IA: no descritas EA: no descritas CI: embarazo (1.er trimestre)

P: posologa. IA: interacciones. EA: efectos adversos. CI: contraindicaciones. ACO: anticoagulantes orales.

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 Diurticos: resultan eficaces, en dosis bajas y de forma transitoria, en el tratamiento del edema.

Varicorragia
Tranquilizar al paciente. Elevar la extremidad como mnimo 24 horas. Aplicar un vendaje compresivo de presin decreciente, que se mantendr 4872 horas. Derivar al hospital si existe repercusin hemodinmica.

Escleroterapia
Consiste en la inyeccin de un lquido esclerosante en la luz venosa, de manera que se produce una flebitis qumica y la vena se transforma en un cordn fibroso. Se utiliza en varculas y telangiectasias o pequeas varices posquirrgicas. Est contraindicada en varices tronculares (contraindicacin relativa), insuficiencia de la safena interna o externa, venas del pie, por el riesgo de inyeccin intraarterial, y en personas muy obesas, por la dificultad del vendaje compresivo.

Complicaciones cutneas
Evitar la utilizacin de frmacos tpicos (flebotnicos, antibiticos o antihistamnicos) que con frecuencia producen sensibilizacin. Aplicar compresas hmedas y corticoides tpicos de potencia moderada (metilprednisolona al 0,1 %) durante el episodio agudo. Las medidas de compresin gradual presentan una alta eficacia. Tratar la lcera. Valorar la necesidad de ciruga en complicaciones importantes.

Ciruga
Es el tratamiento de eleccin en procesos varicosos desarrollados. Bsicamente, estara indicada en situaciones en que el sndrome varicoso produzca incapacidad o alteraciones que disminuyan la calidad de vida de forma importante.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Varicoflebitis
Inmovilizacin relativa. Compresas templadas de agua de Burrow durante 20-30 minutos, 2 veces al da. Vendaje elstico de presin decreciente. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por va oral. Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas en situaciones de riesgo de TVP: varicoflebitis de la safena interna por encima de la rodilla o de la safena externa cercana a la rodilla o en sus cayados, en venas perforantes y flebitis en venas no varicosas, en pacientes con factores de riesgo de TVP. Antibiticos, si existen signos de infeccin. Derivar a hospital si no hay mejora o ante la sospecha de complicacin tromboemblica.

CRITERIOS DE DERIVACIN
A CIRUGA VASCULAR
Paciente con sntomas de consideracin que no responde al tratamiento conservador. Pacientes que cumplen criterios de ciruga. Pacientes que hayan presentado tromboflebitis superficial complicada o trombosis venosa profunda, varicorragia, lceras venosas de evolucin trpida o sndrome posflebtico. Necesidades estticas (individualizar). En la pgina siguiente se muestra un algoritmo de actuacin en atencin primaria. Cada centro de salud debera elaborar el suyo propio de acuerdo con los recursos de la zona de salud. Varices 27

ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL SNDROME VARICOSO DE LAS EE.II.

Sndrome varicoso

Valoracin global Anamnesis + factores riesgo

Exploracin fsica

Otro diagnstico

VARICES

Localizacin Extensin Complicaciones drmicas

Clasificacin (CEAP)

Varicosidades (CEAP 0-1) Asintomticas: MHDP MCG en situaciones de riesgo (embarazo, bipedestacin prolongada)

V. tronculares (CEAP 2) Asintomticas: MHDP MCG 18-21 mmHg

Edema (CEAP 3)

Cambios drmicos (CEAP 4-5) MHDP Frmaco en periodos agudos MCG 30-40

lcera activa (CEAP 6) MHDP Pentoxifilina MCG 30-40 Tratamiento local

MHDP Frmaco MCG 22-30 Otros

Sintomticas: MHDP Frmacos en periodos agudos MCG en situaciones de riesgo

Sin mejora. Incapacidad. Peor calidad de vida Eco-Doppler Ciruga

Asintomticas Necesidades cosmticas Sintomticas

Frmacos en periodos agudos + esclerosis, lser, etc.

Eco-Doppler

Insuficiencia de ejes S Ciruga

No

MHDP: medidas higinico-dietticas y posturales. MCG: medias de compresin gradual.

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Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria

Bibliografa recomendada
Bonet Monn S. Evidencias en la efectividad de los flebotnicos en el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica. FMC. 2003;10(10): 711-9. Carrasco E. Insuficiencia venosa crnica. En: Carrasco E, Daz S, Gonzlez AI, Permanyer J. Atencin primaria de calidad. Gua de buena prctica clnica. Patologa venosa. OMC. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: IM y C; 2004 Gesto Castromil R, Grupo DETECT-IVC. Encuesta epidemiolgica realizada en Espaa sobre la prevalencia asistencia de la insuficiencia venosa crnica en atencin primaria. Estudio DETECT.IVC. Angiologa. 2001;53:249-60. Guas de calidad asistencia en la teraputica de compresin en la patologa venosa y linftica. Recomendaciones basadas en la evidencia clnica. Documento de consenso sobre la teraputica de compresin en patologa venosa y linftica. Angiologa. 2003;55(2):123-80. Jull AB, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for the treatment of venous leg ulcers: a systematic review. Lancet 2002; 359: 1550-1554. Leal Monedero J. Insuficiencia venosa crnica de la pelvis y de los miembros inferiores. Madrid: Mosby/ Doyma; 1997 London N, Nash R. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ. 2000;320:1391-4. Marinel.lo Roura J, Gesto Castromil R. Patologa venosa. Gua de diagnstico y tratamiento del captulo espaol de flebologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. Madrid: Luzn 5; 2003. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation. 2000:102:123-63.

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