CÓDIGO:

SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RE-GNF-PE-017
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES Rev.: 00

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZON SOCIAL: Gas Natural Fenosa Engineering Sucursal del Perú RUC: 20544072031
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA: N° DE TRABAJADORES:
DOMICILIO: Cal. German Schereider Nro. 210 Int. 801 - San Isidro - LIMA

LINEA DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL: N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR: NOMBRE DE LA ASEGURADORA:
AL SCTR:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:

RAZON SOCIAL: Gas Natural Fenosa Engineering Sucursal del Perú RUC: 20544072031
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA: N° DE TRABAJADORES:
DOMICILIO: Cal. German Schereider Nro. 210 Int. 801 - San Isidro - LIMA

LINEA DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL: N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR: NOMBRE DE LA ASEGURADORA:
AL SCTR:

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

PARTE DEL
TIPO DE AGENTE N° DE ENFERMEDADES OCUPACIONAL PRESENTADAS EN CUERPO O N° DE N° DE CAMBIOS DE
QUE ORIGINO LA CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA ENFERMEDAD TRABAJADO PUESTOS
SISTEMA DE AREAS
ENFERMEDAD OCUPACIONAL RES GENERADOS DE SER
TRABAJADOR
OCUPACIONAL AFECTADOS EL CASO
E F M A M J J A S O N D AFECTADO
(Ver tabla 1)

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES (Marcar con una X)

FÍSICOS QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICOS PSICOSOCIALES

RUIDO GASES VIRUS HOSTIGAMIENTO PSICOLÓGICO

MANIPULACION INADECUADA DE CARGA

VIBRACION VAPORES BACILOS ESTRÉS LABORAL

DISEÑO DE PUESTO INADECUADO

ILUMINACION NEBLINAS BACTERIAS TURNO ROTATIVO

POSTURAS INADECUADAS

VENTILACION ROCIO HONGOS FALTA DE COMUNICAION Y ENTRENAMIENTO

TRABAJOS REPETITIVOS

PRESION ALTA O BAJA POLVO PARASITOS AUTORITARISMO

OTROS, INDICAR

TEMPERATURA HUMOS INSECTOS OTROS, INDICAR

HUMEDAD LÍQUIDOS ROEDORES

RADIACION EN
GENERAL OTROS, INDICAR OTROS, INDICAR

OTROS, INDICAR

Si marco Otros Mencione el Agente y especifique:

DETALLE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador
antes de adquirir la enfermedad.

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLES FECHA DE EJECUCIóN ESTADO DE EJECUCIÓN
1
2
3
4
5
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
1
2