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N° HC:

ESPECIALIDAD

HISTORIA DE CONSULTA EXTERNA

NOMBRE Y APELLIDOS EDAD: SEXO:


DIRECCION: TELEFONO: C.I:
FECHA DE CONSULTA TIPO DE CONSULTA

FC
MOTIVO DE CONSULTA. (Síntomas, signos, causas y tiempo de evolución).
FR

PA

Temp.

Sat O2

Peso

Talla
EXAMEN FISICO GENERAL Y SEGMENTARIO.
IMC

DIAGNOSTICO

INDICACIONES Y TRATAMIENTO

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