HISTORIA CLINICA

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Centro de Coloproctología Y Endoscopia Digestiva Dr. José Luis Montes Villalobos
S.A.S
NIT 900596642-0

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES COMPLETOS FECHA Y HORA DE SOLICITUD

AÑO MES DÍA HORA

ENTIDAD ASEGURADORA
No. DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE RESPONSABLE
NIT.
AÑO MES DÍA BARRIO MUNICIPIO
FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA

DÍAS MESES AÑOS M F SERVICIO CONTRATO No.

EDAD SEXO

CELULAR No: 1.
2.
DIAGNÓSTICOS 3.
3.
DATOS CLÍNICOS
CUADRO CLÍNICO:

ANTECEDENTES:

HALLAZGOS RELEVANTES DEL EXAMEN MEDICO

AYUDAS DIAGNÓSTICAS:

I II III REQUERIMIENTO DE ESPECIALISTA

NIVEL DE REMISIÓN
SI NO CODIGO CUPS
1.

2.

3.
PLAN DE TRATAMIENTO
4.

5.
6.

CENTRO DE COLOPROCTOLOGÍA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA DR. JOSÉ LUIS MONTES VILLALOBOS S.A.S

CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

ORDEN No. TRATANTE

FECHA Y HORA DE AUTORIZACIÓN