FORMULARIO 05 ANVERSO

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
DIRECCION NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL /TUBERCULOSIS
TARJETA DE ADMINISTRACIN Y CONTROL DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS SENSIBLE
INSTITUCIN ZONA/PROVINCIA DISTRITO/HOSPITAL ESTABLECIMIENTO DE SALUD FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO
FECHA DE INGRESO HOSPITALARIO:
FECHA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD AMBULATORIO:
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NMERO DE ARCHIVO N DE CASO
H( ) M( ) I ( )
DIRECCIN DOMICILIO NUMERO DE TELFONO OCUPACIN DIRECCIN DEL TRABAJO

DEFINICIONES DE CASO DEL AFECTADO DE TUBERCULOSIS (TB) POR LOCALIZACIN E HISTORIA DE TRATAMIENTO DE TB, Y OTROS DATOS DE VALORACIN DIAGNSTICO DE LA TB

NUEVO RECAIDA PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO RECUPERADO FRACASO OTROS PRUEBAS DE TB FECHA DE RECEPCIN RESULTADOS N CORRELATIVO
BACTERIOLOGICAMENTE CONFIRMADO TB EXTRAPULMONAR(ESPECIFICAR) MENINGITIS TB 1RA
TB PULMONAR BACILOSCOPIAS
CLNICAMENTE DIAGNOSTICADO 2DA

GRUPOS DE RIESGO CICATRIZ DE BCG: MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

CULTIVO

TB INFANTIL TB/VIH TB/ DIABETES SI NO PESO kg PCR TIEMPO REAL

TALLA cm PSD medio lquido MGIT

RAYOS X SI NO FECHA DE INFORME

HISTOPATOLGICO SI NO FECHA DE INFORME

ESQUEMA DE TRATAMIENTO TB SENSIBLE

Inicial DPL ( )
Retratamiento con DPL ( ) NMERO DE TABLETAS DESCRIPCIN CLNICA

Primera fase Segunda fase

NO CDF
ESQUEMA 6 meses HR Z E R* H HR R* H
2HRZE/4HR 4 Meses (Diaria/100
2 Meses (Diaria/50 dosis) dosis)
CDF HRZE HR

NO CDF HR Z E R* H HR R* H
ESQUEMA 9 meses 7 Meses (Diaria/175
2HRZE/7HR 2 Meses (Diaria/50 dosis) dosis)
CDF HRZE HR

NO CDF HR Z E R* H HR R* H
ESQUEMA 12 meses 2 Meses (Diaria/50 dosis) 10 Meses
2HRZE/10HR (Diaria/250 dosis)
CDF HRZE HR

CONTROL DE LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

DA DEL MES CONTROLES
BACILOSCOPIAS/CULTIVOS
MES/AO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RESULTADO RESULTADO PESO (KG) GLUCEMIA
BACILOSCOPIA CULTIVO FECHA N CORRELATIVO

CUANDO ADMINISTRA AL PACIENTE LA MEDICACIN, COLOCAR EN EL CASILLERO EL NMERO DE DOSIS DE LA FASE CORRESPONDIENTE
CUANDO EL PACIENTE NO ACUDE A TOMAR LA MEDICACIN, DEJAR EL CASILLERO CORRESPONDIENTE EN BLANCO
CUANDO EL PACIENTE NO TOMA LA MEDICACIN PORQUE ES UN DA SBADO O DOMINGO, COLOCAR EN EL CASILLERO LAS LETRAS S O D RESPECTIVAMENTE
 REACCIONES ADVERSAS A
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS SI NO FECHA INICIO DE LA REACCIN
DESCRIPCIN DE LA REACCIN

SEGUIMIENTO DEL AFECTADO EN TRATAMIENTO (Fechas)

CHARLA
CONSULTA ENTREVISTA DE ENTREVISTA DE VISITA EDUCATIVA
MEDICA ENFERMERIA TRABAJO SOCIAL DOMICILIARIA 1. ESTADO DE VIH

VIH POSITIVO
VIH NEGATIVO

VIH DESCONOCIDO
 FECHA

CONDICIN DE EGRESO DEL PACIENTE:

CURADO TRATAMIENTO COMPLETO FRACASO

PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO FALLECIDO NO EVALUADO

Fecha de egreso del Hospital:

ALTA FALLECIDO
_______________________________________________________________________
FIRMA Y NOMB
ERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO PARCIAL TOTAL CAMBIO DE TRATAMIENTO SI
COMENTARIO COMENTARIO

ACTIVIDADES DE TB/VIH
2. TAMIZAJE DE VIH 3. TRATAMIENTO

FECHA DE ASESORIA TPC TARV TPI

AFECTADO RECHAZA LA PRUEBA

PRUEBA DE TAMIZAJE AL INICIO DEL TRATAMIENTO FECHA
PRUEBA DE TAMIZAJE DURANTE EL TRATAMIENTO FECHA
PRUEBA DE TAMIZAJE AL FINAL DEL TRATAMIENTO FECHA

PRUEBA CONFIRMATORIA FECHA

 TAMIZAJE DE DIABETES MELLITUS

RESULTADO TRATAMIENTO

APLICACIN DE ENCUESTA DE RIESGO DE PRDIDA EN EL SEGUIMIENTO

SI NO RESULTADO: ALTO MODERADO BAJO

COMENTARIO

Fecha de Egreso del Tratamiento: Cambio al registro de tratamiento TBR:

OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________________________________
Y NOMBRE DEL PERSONAL RESPONSABLE DEL EGRESO
NO