INFORME 01-2023

DE: JUAN PABLO GONZALES QUISPE

(Ejecutante de la verificación de eficacia del control crítico)
A: OSCAR EDUARDO PAREDES HONORES
(Superintendente de Seguridad)
CC: MARCO VEGA
(Dueño del BowTie)
CC: TEOFILO GUTIERREZ SANJINEZ
(Dueño del Control Crítico)
FECHA: 04/01/2023
ASUNTO: INFORME DE VERIFICACIÓN DE EFICACIA DE CONTROLES CRÍTICOS

Para informar, que el 04 de enero del 2023 se realizó la verificación de eficacia al siguiente
control crítico en la GA 12008 nivel 1200:

Información General
Exposición a Atmósferas Peligrosas y nocivas (Gases
CONTROL CRITICO:
fuera de los Límites Máximos Permisibles)
Propietario del control crítico: Teofilo Gutierrez Sanjinez
Evento Top Asfixia por intoxicación
ID Risk Manager del control crítico 1X23-00011
Efectividad del Control Crítico Eficaz

1. VERIFICACION EN CAMPO:
ACCIÓN DE VERIFICACIÓN
ITEM EVIDENCIA FOTOGRÁFICA OBSERVACIONES
REALIZADA

- Evaluación y monitoreo
de ventilación
- GA 12008 del Nv 1200,
Instalando barricadas
tipo A transversales a la
Monitoreo de
galería, Eliminando el
gases
acceso a las labores
01 permanente por
abandonadas por parte
la supervisión de
de cualquier
turno.
colaborador a
exposiciones fuera de
límites máximos
permisibles.

Pág. 1 / 2
2. CONCLUSION:
VERIFICACIÓN DEL CONTROL CRÍTICO
- Durante la verificación: NO se identificó fallas.
Green X
- La verificación se realizó de acuerdo con el programa de verificación
- Se identificó una falla técnica en el Control Crítico que fue rectificado de forma inmediata y no
incrementó la probabilidad de un evento catastrófico Amber
- La verificación no se realizó de acuerdo con el programa de verificación
Se identificó una falla en el Control Crítico que:
- Provocó el Apagado / Revisión del Control Crítico según su rendimiento objetivo
- Pudo haber ocasionado la ocurrencia de un evento catastrófico / mortal Red
- Recurrencia de una verificación “Ámbar” en dos periodos de verificación consecutivos
En caso de resultado de Verificación Cuadro “Ámbar” o “Rojo” indique el detalle de las acciones de corrección realizadas:

3. PLAN DE ACCIÓN:
Oportunidad de mejora del control Acción Responsable Fecha
crítico

4. REGISTRO EN RISK MANAGER DE LA VERIFICACIÓN DE EFICACIA

Información General
ID Risk Manager de la verificación de eficacia 1X23-00011

NOTA: El plan de acción debe ser registrado en el Risk Manager, comunicado en la reunión
GCOM y enviado en copia al Gerente General de Operaciones.

Es todo por cuanto se informa.

___________________________________
JUAN PABLO GONZALES QUISPE
Verificador CC

Pág. 2 / 2