Patología de Tiroides

Birrueta Castellanos Jenny Marlene
Anatomía y fisiología de constituida por dos lóbulos laterales conectados por el istmo
la tiroides
localizado por debajo y por delante
de la laringe
dividida por tabiques fibrosos finos en lóbulos 20 a 40 folículos epitelio cúbico o cilíndrico
bajo y llenos de tiroglobulina PAS-positiva
Las células tirótropas de la hipófisis anterior La unión de la TSH a su receptor en las la activación de la proteína G desencadena que aumente la
liberan TSH (tirotropina) a la circulación en células epiteliales foliculares tiroideas activa concentración de AMPc promoviendo el crecimiento tiroideo
respuesta a factores hipotalámicos el receptor, que a continuación se asocia a desencadena
una proteína G
Las células epiteliales foliculares tiroideas convierten la tiroglobulina en tiroxina (T4) y

en menor medida en triyodotironina (T3)
T4 y la T3 son secretadas hacia la

circulación sistémica donde la mayor parte
de estas hormonas peptídicas se unen de
modo reversible a proteínas plasmáticas
PATOLOGÍA DE TIROIDES circulantes como la globulina de unión a
tiroxina y la transtiretina
Las proteínas de unión funcionan como para asegurar que cantidades adecuadas de
amortiguador para mantener la hormonas están disponibles de inmediato
concentración sérica libre de T4 y T3 para los tejidos
en la periferia, la mayor parte de la T4 sufre una desyodación a T3,

y esta última se une a los receptores nucleares de hormona
tiroidea en las células diana con una afinidad 10 veces mayor que
la T4 y con una actividad proporcionalmente mayor
La unión de la hormona tiroidea a su receptor nuclear (TR) da lugar

a la formación de un complejo receptor de hormona multiproteína
en los elementos de respuesta a la hormona tiroidea (TRE)
aumentando su transcripción
Efectos de hormona tiroidea papel crítico en el desarrollo cerebral del feto y del neonato
estimulación del catabolismo d e hidratos de carbono y
lípidos y de la síntesis de proteínas en una amplia gama de
células
El resultado neto es un aumento del metabolismo basal
Embriológicamente se desarrolla a partir de una evaginación del este descenso explica la ocasional presencia
epitelio faríngeo, que desciende desde el de tejido tiroideo ectópico en la base de la
agujero ciego, en la base de la lengua, a su lengua u otras ubicaciones
posición normal en la parte anterior del cuello
Función puede inhibirse con distintas sustancias químicas,

denominados en conjunto bociógenas
la concentración de TSH aumenta porque suprimen la

síntesis de T4 y T3 y se produce un aumento de tamaño
hiperplásico de la glándula (bocio)
el propiltiouracilo, un fármaco antitiroideo, inhibe la inhibe también la desyodación periférica de la T4

oxidación del yodo y, por tanto, bloquea la producción de circulante en T3, mejorando los síntomas del exceso de
hormonas tiroideas hormona tiroidea
el yodo bloquea la secreción de hormonas tiroideas

mediante la inhibición de la proteólisis de la tiroglobulina
la hormona tiroidea se sintetiza e incorpora dentro del

coloide, pero no es liberada a la sangre
los folículos de la glándula tiroidea contienen también promueve la absorción ósea de calcio e inhibe la resorción
células parafoliculares o células C que sintetizan y secretan ósea por parte de los osteoclastos
la hormona calcitonina
Hipertiroidismo La tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por una

concentración circulante elevada de T4 y T3 libre
hipertiroidismo por hiperfunción de la

glándula tiroidea
el hipertiroidismo es una causa de tirotoxicosis
hipertiroidismo primario y secundario se emplean a veces para

designar el hipertiroidismo por una anomalía tiroidea
intrínseca o por trastornos ajenos a la tiroides
hipertiroidismo y tirotoxicosis como sinónimos causas más Hiperplasia difusa de la tiroides asociada a enfermedad de
frecuentes Graves (aproximadamente el 85% de los casos)
Bocio multinodular hiperfuncional
Adenoma de tiroides hiperfuncional
Características clínicas Aumento del tono B-adrenérgico
Aumento del metabolismo basal piel blanda, caliente y enrojecida debido al aumento del flujo
sanguíneo y a la vasodilatación periférica, adaptaciones que
sirven para aumentar la pérdida de calor
frecuente la intolerancia al calor
aumenta la sudoración por la mayor producción de calor
pérdida de peso a pesar del incremento del apetito
Manifestaciones cardíacas las primeras y las más frecuentes

aumentado el gasto y la contractilidad cardíacos debido al
incremento de las necesidades periféricas de oxígeno
taquicardia, palpitaciones y cardiomegalia
arritmias, fibrilación auricular
insuficiencia cardíaca congestiva
cambios miocárdicos; como focos de infiltrados de linfocitos y
eosinófilos, miofibrillas
aumento del número y tamaño de las mitocondrias
Algunas personas con tirotoxicosis presentan una disfunción
ventricular izquierda reversible e insuficiencia cardíaca de bajo
gasto, la denominada miocardiopatía tirotóxica o hipertiroidea
Actividad excesiva del sistema produce temblor, hiperactividad, labilidad emocional,

nervioso simpático incapacidad para concentrarse e insomnio
debilidad muscular proximal y la reducción de la masa
muscular (miopatía tiroidea)
en el tubo digestivo, la hipermotilidad y los tiempos de tránsito responde a los B-bloqueantes, lo que indica
reducidos inducen hiperdefecación que es probable que la hiperestimulación
simpática sea la fisiopatología subyacente
malabsorción de grasas
Cambios oculares mirada fija, con los ojos muy abiertos, y asinergia también conocido como
oculoparpebral por sobreestimulación del músculo tarsal músculo de Müller
superior que actúa junto con el elevador superior del párpado
para levantar el párpado superior
Sistema osteomuscular resorción ósea, aumenta la porosidad del hueso cortical y

reduce el volumen del hueso esponjoso >>>osteoporosis y un
aumento del riesgo de fracturas
atrofia del músculo esquelético, con infiltración grasa e
infiltrados intersticiales localizados de linfocitos
cambio graso hepático (esteatosis) que conduce a
hepatomegalia leve e hiperplasia linfática
Hipertiroidismo apático afecta a las personas ancianas, cuya edad avanzada y distintas
comorbilidades difuminan las manifestaciones típicas del
exceso de hormona tiroidea
El término tormenta tiroidea designa el inicio brusco de un fiebre, así como taquicardia pacientes no tratados mueren por
hipertiroidismo intenso. Afecta con más frecuencia a los desproporcionada en relación con la arritmias cardíacas
pacientes con enfermedad de Graves, debido al fiebre. La tormenta tiroidea es una
incremento agudo de la concentración de catecolaminas urgencia médica
como puede suceder durante una infección, cirugía,
interrupción de la medicación antitiroidea
Análisis de laboratorio concentración baja de TSH acompañada de un aumento

de la T4libre
toxicosis T3 la concentración d e T4libre puede ser baja y es útil la

determinación directa de la T3 sérica
prueba de estimulación con TRH útil para evaluar a los pacientes con sospecha de
hipertiroidismo y cambios equívocos en la concentración
sérica basal de TSH
incremento normal de la TSH tras la administración de

TRH descarta un hipertiroidismo secundario
en un aumento de captación difusa en la aumento de captación en un nódulo

glándula>>enfermedad de Graves solitario (adenoma tóxico) o un descenso
de captación (tiroiditis)
Opciones terapéuticas metimazol o propiltiouracilo B-bloqueantes

tionamidas; controlar los síntomas producidos
por aumento del tono adrenérgico
bloquear la nueva síntesis de hormona, una
solución de yodo para bloquear la liberación
de hormona tiroidea y fármacos que ihiben la
conversión periférica de T4 a T3
yodo radiactivo se incorpora al tejido tiroideo y produce una

ablación de la función tiroidea en un período
de 6-18 semanas
Hipertiroidismo trastorno causado por una alteración estructural o

funcional que interfiere en la producción de
hormona tiroidea
Prevalencia de h. evidente del 0,3% aumenta con la edad y es casi 10 veces mayor en
Prevalencia del h. subclínico >4% la mujer que en el hombre
primario y secundario según si está causado por una

anomalía tiroidea intrínseca o por una enfermedad
hipofisaria o hipotalámica
Primario supone la amplia mayoría de los

casos y puede asociarse a bocio
puede ser congénito causado con más frecuencia por una

deficiencia endémica de yodo en la
dieta
errores innatos del metabolismo diversos pasos que conducen a la
tiroideo>>bocio dishormonógeno síntesis de hormona tiroidea
están defectuosos
1)transporte de yodo a los

tirocitos
2)organificación del yodo (unión
covalente del yodo a los residuos
tirosina en la tiroglobulina)
3)procesamiento posterior para
formar T4 y T3 hormonalmente
activas
ausencia completa de parénquima

tiroideo (agenesia tiroidea) o la
glándula tiroidea puede tener un
tamaño muy reducido (hipoplasia
tiroidea) por mutaciones en línea
germinal
autoinmunitario es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las

regiones del mundo con suficiente cantidad de yodo
corresponden a tiroiditis de Hashimoto
autoanticuerpos circulantes como anticuerpos

antimicrosómicos, antiperoxidasa tiroidea y
antitiroglobulina, y la tiroides suele presentar bocio
puede ser aislado o estar combinado con síndrome

poliendocrino autoinmunitario de tipos 1 y 2
yatrógeno causado por ablación quirúrgica, radiación o fármacos como

tionamidas o litio, ácido p-aminosalicílico
Secundario o central
causado por deficiencia de TSH y, con mucha menos
frecuencia, de TRH
cualquiera de las causas de hipopituitarismo (p. ej., tumor hipofisario, necrosis hipofisaria
posparto, traumatismo o tumores no hipofisarios) o de daño hipotalámico por tumor (p. ej.,
traumatismo, radioterapia o enfermedad infiltrante) puede causar un hipotiroidismo central
Cretinismo se refiere al hipotiroidismo que aparece en

lactantes o en la primera infancia
El término cretino procede de la palabra francesa chrétien, que significa «cristiano» o

«a semejanza de Cristo», y se aplicó a los afectados porque presentaban un deterioro
mental tan pronunciado que les hacía incapaces de pecar
causado por defectos genéticos que interfieren en la biosíntesis

de hormona tiroidea (bocio dishormonógeno)
manifestaciones clínicas discapacidad intelectual grave, talla baja, rasgos faciales toscos,
lengua sobresaliente y hernia umbilical
El grado de deterioro mental puede estar relacionado con el

momento en el que se produce la deficiencia tiroidea durante el
período intrauterino
en condiciones normales la T4 y la T3, maternas atraviesan la

placenta y son esenciales para el desarrollo cerebral del feto
En presencia de una deficiencia tiroidea materna antes del

desarrollo de la glándula tiroidea fetal la discapacidad intelectual
es pronunciada
Por el contrario, la deficiencia de hormonas tiroideas maternas

en una fase más avanzada del embarazo, después de que la
tiroides fetal se haya hecho funcionante, no afecta al desarrollo
cerebral normal
Mixedema se aplica al hipotiroidismo que afecta al niño

mayor o al adulto
El niño tiene signos y síntomas intermedios entre los del

cretinismo y los de un adulto con hipotiroidismo
En el adulto de modo engañoso y puede tardar años en

alcanzar un nivel que provoque sospecha
clínica
ralentización de la actividad física y mental
síntomas precoces Cansancio generalizado, apatía y lentitud

mental, que pueden simular una
depresión
El habla y las funciones intelectuales se
ralentizan y los pacientes tienen apatía,
intolerancia al frío y a menudo sobrepeso
La reducción de la actividad simpática
produce estreñimiento y descenso de la
sudoración
La piel está fría y pálida por el menor flujo
sanguíneo
La reducción del gasto cardíaco
contribuye probablemente a la disnea
Las hormonas tiroideas regulan la transcripción de varios genes del sarcolema como las ATPasas del calcio y el
receptor adrenérgico, y la reducción de la expresión de estos genes induce una reducción del gasto cardíaco
A nivel histológico acumulación de sustancias de la matriz, como glucosamino glucanos y

ácido hialurónico en la piel, tejido subcutáneo y en vísceras
Esto provoca un edema sin fóvea, un ensanchamiento y tosquedad de

los rasgos faciales, aumento de tamaño de la lengua y gravedad de la
voz
análisis de laboratorio esenciales para el diagnóstico

Los pacientes con un aumento idiopático del peso corporal o
hipercolesterolemia pueden presentar hipotiroidismo
La determinación de la concentración es alta en el hipotiroidismo primario por alteración de la

sérica de TSH es el método de cribado más inhibición retrógrada de la secreción de TRH y de TSH por el
sensible para esta enfermedad hipotálamo y la hipófisis respectivamente
La concentración de T4 es baja en las

personas con hipotiroidismo de cualquier
causa
Tiroiditis inflamación tiroidea 1)tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmunitaria que produce
destrucción de la glándula tiroidea e insuficiencia
tiroidea gradual y progresiva
Es más prevalente entre los 45 y los 65 años y afecta

más a la mujer que al hombre, con una proporción
entre 10:1 y 20:1
Patogenia causada por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos

reflejado en la presencia de autoanticuerpos circulantes contra la

tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea en la inmensa mayoría de los
pacientes
anomalías de los linfocitos T reguladores (Treg) o la exposición de antígenos

tiroideos que en condiciones normales están ocultos
importante componente genético polimorfismos en varios genes asociados a la regulación

inmunitaria, como el del antígeno 4 asociado a linfocitos T
citotóxicos (CTLA4), el de la proteínatirosina fosfatasa 22 (PTPN22)
y la cadena ex del receptor de la interleucina 2 (IL2RA), que
codifican reguladores de las respuestas de los linfocitos T
la alteración de la tolerancia inmunitaria es un fundamento fisiopatológico

frecuente de numerosas enfermedades autoinmunitarias
La inducción de autoinmunidad tiroidea se acompaña de una eliminación Muerte celular mediada por linfocitos T citotóxicos CDB+
progresiva de las células epiteliales tiroideas y sustitución del parénquima >>los linfocitos T citotóxicos CD8+ pueden destruir las células
tiroideo por infiltrados linfocíticos y fibrosis foliculares tiroideas
Muerte celular mediada por citocinas: activación de linfocitos
Th1 y CD4+ lleva la produccion de citocinas inflamatorias
como interferón gamma
Unión a los anticuerpos antitiroideos seguida de citotoxicidad
mediada por células dependientes de anticuerpo
Morfología aumento de tamaño difuso, la cápsula está intacta y la separación

entre la glándula y las estructuras adyacentes es nítida
Pálida, color amarillo, firme y ligeramente nodular
infiltrado inflamatorio mononuclear con linfocitos pequeños,
células plasmáticas y centros germinales
folículos tiroideos están atrofiados y tapizados en muchas zonas
por células epiteliales con abundante citoplasma granular eosi-
nófilo, denominadas células de Hürthle
Características clínicas Aumento de tamaño indoloro de la tiroides, asociado por lo

general a cierto grado de hipotiroidismo en mujeres de mediana
edad
El aumento de tamaño de la glándula suele ser asimétrico y
difuso, aunque en algunos pacientes suele estar tan localizado
que hace sospechar una neoplasia
Aparece de modo gradual
Tirotoxicosis transitoria causada por la rotura de los folículos
tiroideos y liberación secundaria de hormonas tiroideas
(hashitoxicosis)
Concentración de T4 y T3 libres, disminuida la de TSH y
disminuye la captación de yodo radiactivo
Las personas con tiroiditis de Hashimoto tienen más riesgo de
otras enfermedades autoinmunitarias endocrinas (diabetes de
tipo 1, suprarrenalitis autoinmunitaria) y no endocrinas (lupus
eritematoso sistémico, miastenia grave y síndrome de Sjogren
2)tiroiditis linfocítica subaguda también tiroiditis indolora, es una presunta

enfermedad autoinmunitaria
Un proceso similar puede producirse durante el
puerperio hasta en el 5% de las mujeres (tiroiditis
posparto)
Histología infiltración linfocítica con centros germinales

hiperplásicos dentro del parénquima tiroideo y
alteración y colapso irregular de los folículos tiroideos
Características clínicas suele consultar por un hipertiroidismo transitorio leve,

bocio indoloro o ambos
características anatomopatológicas similares a las de

la tiroiditis de Hashimoto
3) tiroiditis granulomatosa (de De Quervain) Es más frecuente entre los 40 y los 50 años de edad
Afecta con más frecuencia a las mujeres que a los
hombres (4:1)
Patogenia desencadenada por una infección vírica

Tiene una incidencia estacional máxima en el verano,
aunque se han producido brotes asociados a virus de
Coxsackie, parotiditis, sarampión, adenovirus y otras
infecciones víricas
el proceso es limitado
Morfología firmes y de color blanco-amarillento y se mantienen

separadas de la glándula tiroidea parduzca normal
elástica adyacente
folículos dispersos pueden estar alterados por

completo y reemplazados por neutrófilos que forman
microabscesos
Hay células gigantes multinucleadas englobando
lagunas de coloide
Características clínicas es la causa más frecuente de dolor tiroideo

habitualmente remiten en 2-6 semanas incluso
sin tratamiento
Tras la recuperación, por lo general en 6-8
semanas, se recupera una función tiroidea normal
tiroiditis de Riedel trastorno infrecuente caracterizado por fibrosis extensa que afecta a
la tiroides y las estructuras cervicales contiguas
La presencia de una masa tiroidea dura y fija simula clínicamente un

carcinoma de tiroides
Puede asociarse a fibrosis idiopática en otras partes del cuerpo,

como el retroperitoneo, y pareceser otra manifestación de la
enfermedad relacionada con IgG4, asociada a fibrosis e itúiltración
tisular por células plasmáticas productoras de IgG4
Enfermedad de causa más frecuente de hipertiroidismo

Graves endógeno
palpitaciones violentas y prolongadas en mujeres
La enfermedad se caracteriza por la tríada clínica: Hipertiroidismo asociado a aumento de

tamaño difuso de la glándula
Oftalmopatía infiltrante y exoftalmos
secundario
Dermopatía infiltrante localizada denominada
en ocasiones mixedema pretibial, presente en
una minoría de pacientes
incidencia máxima entre los 20 y los 40 años de

edad
Afecta a las mujeres hasta 10 veces más que a los
hombres
Este trastorno está presente en el 1,5-2% de las

mujeres estadounidenses
Patogenia trastorno autoinmunitario caracterizado

por la producción de autoanticuerpos
contra numerosas proteínas tiroideas,

sobre todo contra el receptor de TSH
Diversos anticuerpos que estimulan o

bloquean el receptor de TSH son
detectados en la circulación
anticuerpo más frecuente inmunoglobulina estimulante de la tiroides La TSI se une al receptor de TSH y simula sus efectos, estimulando la adenil
(TSI) ciclasa e incrementando la liberación de hormonas tiroideas
Como se ha indicado anteriormente, los anticuerpos bloqueantes del receptor

de TSH también pueden estar presentes y, en una minoría de pacientes, el
proceso da lugar a hipotiroidismo
La autoinmunidad interviene también en el desarrollo de la oftalmopatía

infiltrante característica de la enfermedad de Graves
Los linfocitos T colaboradores CD4+ activados segregan citocinas que

estimulan la proliferación de fibroblastos y la síntesis de proteínas de la
matriz extracelular (glucosaminoglucanos), dando lugar a infiltración
progresiva del espacio retroorbitario y oftalmopatía
La protrusión del globo ocular (exoftalmos) se debe a un aumento del 1) infiltración pronunciada del tejido conjuntivo por células
volumen del tejido conjuntivo retroorbitario y de los músculos mononucleares con predominio de linfocitos T
extraoculares
2) inflamación, edema y tumefacción de los músculos extraoculares
3) acumulación de componentes de la matriz extracelular,
específicamente de glucosaminoglucanos hidrófilos,como ácido
hialurónico y sulfato de condroitina,
4) aumento del número de adipocitos (infiltración grasa)
Morfología La tiroides suele presentar un aumento de tamaño simétrico por hipertrofia e

hiperplasia difusas de las células epiteliales foliculares
Dichas papilas carecen de un eje fibrovascular a diferencia de las observadas en

el carcinoma papilar
Hay infiltrados linfoides, con predominio de los linfocitos T, menos linfocitos By

células plasmáticas maduras en todo el intersticio. Los centros germinales son
numerosos
Puede haber hipertrofia cardíaca y cambios isquémicos, sobre todo en

pacientes con cardiopatía coronaria previa
En pacientes con oftalmopatía los tejidos orbitarios están edematosos por la

presencia de mucopolisacáridos hidrófilos
Además, hay infiltración por linfocitos y fibrosis. Los músculos orbitarios están
edematosos al principio, aunque pueden presentar fibrosis más adelante en el
transcurso de la enfermedad
La dermopatía, cuando está presente, se caracteriza por engrosamiento de la

dermis debido aacumulacióndeglucosaminoglucanos e infiltración de linfocitos
Características clínicas aumento del flujo sanguíneo en la glándula hiperactiva que a

menudo produce un «soplo» audible
La hiperactividad simpática provoca una mirada característica con

ojos muy abiertos y fijos y con retracción del párpado, mientras
que la oftalmopatía produce exoftalmos
El exoftalmos puede persistir o progresar a pesar de un

tratamiento eficaz de la tirotoxicosis y en ocasiones origina lesión
corneal. Los músculos extraoculares suelen estar debilitados
La dermopatía infiltrante (mixedema pretibial) es más frecuente en

la piel de la cara anterior de la pierna con engrosamiento
escamoso y endurecimiento
Estos pacientes tienen más riesgo de otras enfermedades

autoinmunitarias, como lupus eritematoso sistémico, anemia
perniciosa, diabetes de tipo 1 y enfermedad de Addison
Los hallazgos de laboratorio en la enfermedad de Graves son una

concentración elevada de T4 y T3 libres y baja de TSH
Tratamiento B-bloqueantes, que atenúan los síntomas relacionados con el incremento de la

actividad del sistema nervioso simpático (p. ej. taquicardia, palpitaciones, temblor,
ansiedad) y con medidas para disminuir la síntesis de hormona tiroidea como
tionamidas (p. ej., propiltiouracilo), ablación con radioyodo y tiroidectomía
La cirugía se emplea en la mayoría de los pacientes con bocios grandes

Bocio difuso y multilobular causado por un deterioro de la síntesis de
hormona tiroidea resultante con más
frecuencia por deficiencia dietética de yodo
La reducción de la producción d e h
ormona tiroidea provoca un aumento
compensador de la concentración sérica
de TSH
Este aumento de la masa funcional de la glándula suele

corregir la deficiencia hormonal y garantiza un estado
metabólico eutiroideo en la mayoría de las personas
Dos tipos En la evolución del bocio no tóxico difuso hay dos fases: fase hiperplásica y
fase de involución coloidea
En la fase hiperplásica existe un aumento de tamaño difuso y simétrico de la
glándula, aunque ligero ya que no suele sobrepasar un peso de 100 a 150 g
La acumulación no es uniforme en toda laglándula y algunos folículos están

muy distendidos, mientras que otros son pequeños
Bocio no tóxico difuso (simple) aumenta de tamaño bocio endémico lugares con bajas concentraciones de yodo
toda la glándula sin
formación nódulos indican la existencia de otros factores causales, como
sustancias en la dieta, denominados bociógenos
La mandioca contiene un tiocianato que inhibe el

transporte de yodo dentro de la tiroides y empeora
cualquier deficiencia de yodo concurrente
bocio esporádico menos frecuente que el endémico
predilección por la mujer y una incidencia máxima en la

pubertad o al inicio de la edad adulta
defectos enzimáticos hereditarios que interfieren en la

síntesis de hormona tiroidea con transmisión autosómica
recesiva
las manifestaciones clínicas están relacionadas

principalmente con los efectos de masa
Aunque la concentración sérica de T4 y T3 es normal, la de TSH suele estar elevada

o en el rango superior de lo normal como cabe esperar en una persona eutiroidea
Bocio multinodular Casi todos los bocios simples de larga evolución

se convierten en bocios multinodulares
Produce el aumento de tamaño más extremo de

la tiroides y se confunde con una neoplasia con
más frecuencia que cualquier otro trastorno
tiroideo
se originan sobre un bocio simple, con la misma

proporción mujer/hombre y probablemente el
mismo origen
Patología Se cree que el bocio multinodular aparece por las diferencias en las respuestas de
las células foliculares a estímulos externos como las hormonas tróficas
Si algunas células de un folículo tienen una ventaja de crecimiento, quizá por

anomalías genéticas adquiridas similares a las que causan los adenomas, pueden
empezar a proliferar de manera autónoma, produciendo un nódulo
La hiperplasia folicular y la acumulación de coloide producen sobrecarga física con

rotura de los folículos y de los vasos seguida de hemorragia, fibrosis y en ocasiones
calcificación
La fibrosis forma nódulos que pueden acentuarse por el entramado estroma! previo
de la glándula
Morfología peso superior incluso a los 2.000 g
Al microscopio se observan folículos con abundante coloide tapizados por epitelio

aplanado inactivo y zonas de hiperplasia folicular acompañadas de cambios
degenerativos relacionados con el estrés físico
Caracteríticas clínicas La mayoría de los pacientes son eutiroideos o tienen un hipertiroidismo subclínico
(identificado por una concentración baja de TSH), aunque alrededor del 10% de los
pacientes en un plazo de unos 10 años desarrollan un nódulo autónomo en un
bocio de larga duración que produce hipertiroidismo
Los nódulos dominantes en un bocio multinodular pueden presentarse como un

nódulo tiroideo solitario, simulando una neoplasia tiroidea
La punción con aguja fina es útil y a menudo, aunque no siempre, permite distinguir
entre hiperplasia folicular y neoplasia tiroidea
Neoplasias de tiroides tumefacción delimitada palpable dentro

de una glándula tiroidea normal
Los nódulos solitarios son 4 veces más Birrueta Castellanos Jenny Marlene
frecuentes en la mujer que en el hombre
La proporción neoplasia benigna/maligna En general, los nódulos solitarios, los

es de casi 10:1 nódulos en pacientes jóvenes y los
nódulos en el hombre tienen más
probabilidad de ser neoplásicos
El antecedente de radioterapia en la
región de la cabeza y el cuello aumenta
el riesgo de incidencia de cáncer de
tiroides
Los nódulos funcionantes que captan
yodo radiactivo en los estudios de
imagen (nódulos calientes) tienen
bastante más probabilidad de ser
benignos.
Adenomas tiroideos suelen ser masas solitarias bien delimitadas derivadas

del epitelio folicular, por lo que se denominan
adenomas foliculares
los adenomas foliculares no son precursores del

carcinoma
una amplia mayoría de los adenomas no son

funcionantes, una pequeña minoría produce hormonas
tiroideas y causa una tirotoxicosis con repercusión
clínica
Patogenia las mutaciones somáticas que dan lugar a la activación

constitutiva de la vía de señalización del receptor de TSH se
encuentran en los adenomas tóxicos y en el bocio multinodular
tóxico
Las mutaciones con ganancia de función, con más frecuencia en

el gen que codifica el receptor de TSH (TSHR) o la subunidad a de
G, (GNAS), hacen que las células foliculares secreten hormona
tiroidea con independencia de la estimulación por la TSH
un tercio de los adenomas tóxicos también albergan mutaciones

activadoras del potenciador de zeste homólogo 1 (EZH1)
20 al 40% de los adenomas foliculares no funcionantes

presentan mutaciones oncógenas de RAS y un porcentaje menor
del 5 al 10% expresan proteínas de fusión que contienen el
receptor nuclear PPAR gamma
Morfología El adenoma tiroideo típico es una lesión encapsulada, esférica y

solitaria, delimitada del resto del parénquima tiroideo por una
cápsula intacta bien definida
el bocio multinodular contiene numerosos nódulos, incluso en

pacientes con un nódulo solitario dominante. El tamaño medio
de los adenomas foliculares es 3 cm, aunque algunos son mucho
más grandes (10 cm de diámetro)
En ocasiones las células neoplásicas tienen un citoplasma

granular eosinófllo (cambio oxífilo o de célula de Hürthle)
Características clínicas Muchos adenomas foliculares se manifiestan como masas

indoloras solitarias que se descubren a menudo durante una
exploración física convencional
el diagnóstico definitivo de los adenomas solo es posible tras un

análisis histológico minucioso de la pieza extirpada
Carcinomas tiroideos la mortalidad por esta enfermedad es una de

las más bajas entre los tumores sólidos, con
una supervivencia a los 5 años superior al 98%
Los subtipos principales Carcinoma papilar tiroideo (CPT), que incluye el CPT convencional y la
variante folicular encapsulada (del 80 al 85% de los casos) Esta
categoría comprende una lesión de nueva descripción conocida como
«neoplasia tiroideafolicular no invasiva con características nucleares de
tipo papilar», una neoplasia de bajo grado en la que el riesgo de
recidiva es tan bajo que se ha eliminado el término «carcinoma» de su
nombre
Carcinoma folicular (del 10 al 15% de los casos)
Carcinoma poco diferenciado y carcinoma anaplásico (indiferenciado)
(< 5% de los casos)
Carcinoma medular (el 5% de los casos)
lesiones precursoras Microcarcinoma papilar como precursor del CPT convencional

Neoplasia tiroidea no invasiva con características nucleares de tipo papilar
como precursora de la variante folicular encapsulada invasiva del CPT
Adenoma folicular no funcionante como precursor del carcinoma folicular
Patogenia Mutaciones conductoras. Distintos grupos de mutaciones conductoras en Carcinomas papilares tiroideos convencionales.
los genes del cáncer se encuentran en las cuatro variantes histológicas Los CPT convencionales tienen dos anomalías
principales del cáncer tiroideo genéticas definitorias: translocaciones que dan
lugar a fusiones génicas de RET o NTRK, y
mutaciones puntuales en BRAF
El gen RET está localizado en el cromosoma lOqll

y codifica una RTK que no se expresa
normalmente en las células foliculares tiroideas
Estos reordenamientos también generan

proteínas de fusión NTRKl activas de forma
constitutiva
Entre el 50 y el 80% de los CPT convencionales

albergan mutaciones de ganancia de función en el
gen BRAF, con mayor frecuencia un cambio de
valina por glutamato en el codón 600
Neoplasias foliculares. A diferencia de los

carcinomas papilares, las neoplasias foliculares
se asocian a ganancia de función en RAS. Las
neoplasias con mutaciones en RAS conservan la
expresión de los factores de diferenciación
tiroidea (p. ej., tiroglobulina, peroxidasa tiroidea)
Carcinomas poco diferenciados y anaplásicos

(indiferenciados). Estos tumores altamente
agresivos y mortales pueden surgir de novo o, con
mucha más frecuencia, ser una
«desdiferenciación» de un carcinoma tiroideo o
folicular
Carcinomas medulares de tiroides. Los

carcinomas medulares tiroideos familiares
aparecen en la neoplasia endocrina múltiple de
tipo 2 (MEN-2)
Factores ambientales. El principal factor de riesgo de predisposición al

cáncer de tiroides es la exposición a la radiación ionizante, sobre todo durante
las dos primeras décadas de la vida. Así, se observó un aumento notable de la
incidencia de CPT convencionales en los niños expuestos a la radiación
ionizante tras el desastre nuclear de Chernóbil
Carcinoma papilar y variantes son los más frecuentes de la tiroides, ya que

foliculares, como la variante folicular suponen el 85% de los casos en EE. UU
encapsulada invasiva del CPT y la
neoplasia tiroidea folicular no invasiva Aparecen a cualquier edad, aunque con más
con características nucleares de tipo frecuencia entre los 25 y los 50 años
papilar
Morfología son lesiones solitarias o múltiples

Algunos están bien circunscritos, mientras que otros
infiltran el parénquima adyacente con bordes poco
delimitados
Los tumores pueden contener zonas de fibrosis y

calcificación y a menudo son quísticas
Papilas ramificadas con un tallo fibrovascular cubierto

por una o varias capas de células epiteliales cúbicas
Núcleos con cromatina dispersa y un aspecto óptico

claro o vacío responsable de la denominación de vidrio
esmerilado o núcleos con ojo de la huérfana Annie
hay estructuras con calcificación concéntrica

denominadas cuerpos de psamoma
Son frecuentes los focos de invasión linfática por el

tumor, aunque la invasión de los vasos sanguíneos es
infrecuente, sobre todo en las lesiones pequeñas
La variante folicular del CPT presenta los rasgos

nucleares característicos del carcinoma papilar y una
arquitectura casi total- mente folicular.
Características clínicas asintomáticos
La mayoría de los carcinomas son nódulos únicos que se desplazan

libremente durante la deglución y son indistinguibles de los nódulos
benignos en la exploración
En una minoría de los pacientes hay metástasis hematógenas en el

momento del diagnóstico, con más frecuencia en el pulmón
Los carcinomas papilares son masas frías en la gammagrafía
Los carcinomas papilares tiroideos tienen un pronóstico excelente

con una supervivencia a los 10 años superior al 95%
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con CPT más típicos tienen

recidivas locales o regionales, y entre el 10 y el 15%, metástasis a
distancia
Carcinoma folicular son más frecuentes en zonas con deficiencia
dietética de yodo, donde suponen entre el 25 y
el 40% de los cánceres tiroideos
más comunes en mujeres (3:1)
aparecen a menudo a una edad más avanzada

que el carcinoma papilar
incidencia máxima entre los 40 y los 60 años
Morfología son nódulos únicos que pueden estar bien circunscritos o

ser ampliamente infiltrantes
lesiones bien delimitadas pueden ser muy difíciles de

distinguir de los adenomas foliculares por el aspecto
macroscópico
Al corte son grises, amarillo o sonrosados y, en ocasiones,

son translúcidas debido a la presencia de folículos grandes
llenos de coloide
En algunos tumores predominan las células con citoplasma

eosinófilo granular abundante (célula de Hürthle o
variante oncocítica de carcinoma folicular)
No existe una diferencia citológica clara que distinga los

adenomas foliculares de los carcinomas foliculares
mínimamente invasivos
Características clínicas crecen como nódulos indoloros
tienen poca tendencia a la invasión linfática por lo que los

ganglios linfáticos regionales no suelen estar afectados,
aunque la diseminación vascular (hematógena)
Frecuente con metástasis en hueso, pulmón, hígado y en

cualquier otro órgano
el carcinoma folicular residual puede responder a la

estimulación con TSH
Carcinoma poco diferenciado y carcinoma neoplasias agresivas del epitelio folicular tiroideo que, de forma
anaplásico (indiferenciado) acumulada, constituyen menos del 5% de los tumores tiroideos,
aunque con una elevada mortalidad
Morfología 1) células gigantes pleomorfas grandes con algunas

células gigantes multinucleadas similares a osteoclastos
2) células fusiformes con aspecto sarcomatoso
3) células fusiformes y gigantes mixtas
Características clínicas suelen manifestarse como masas cervicales voluminosas que

aumentan de tamaño con rapidez
en la mayoría de los pacientes el cáncer está extendido más allá

de la tiroides en las estructuras cervicales o adyacentes o ha
metastatizado al pulmón en el momento del diagnóstico
Son frecuentes los síntomas por compresión e invasión de las

estructuras adyacentes, como disnea, disfagia, ronquera y tos
Causan la muerte en menos de 1 año
Carcinoma medular es una neoplasia neuroendocrina derivada de

las células parafoliculares (células C)
5% de las neoplasias tiroideas
secretan calcitonina igual que las células C sanas
Alrededor del 70% de los tumores son

esporádicos y el resto aparecen en el seno de
los síndromes MEN-2A o MEN-2B. Recuerde que
las mutaciones puntuales activadoras en el
protooncogén RET tienen un papel importante
en la aparición de carcinomas medulares tanto
esporádicos como familiares
Los tumores asociados a MEN-2A o MEN-2B

afectan a personas jóvenes y pueden surgir
incluso en la primera década de la vida
Morfología los tumores son firmes, de color gris pálido a

marrón e infiltrantes. En las lesiones grandes
puede haber focos de hemorragia y necrosis
Los depósitos amiloides, derivados de

polipéptidos de calcitonina, están presentes en
el estroma en muchos tumores
La calcitonina se detecta con facilidad dentro del citoplasma de las células

tumorales, así como en el amiloide del estroma con técnicas inmunohistoquímicas
presencia de hiperplasia de células C multicéntrica en

el parénquima tiroideo colindante
Características clínicas masa en el cuello asociada a disfagia o a ronquera
Además de la calcitonina circulante, la secreción de antígeno

carcinoembrionario por las células neo- plásicas es un
biomarcador útil, sobre todo para la evaluación prequirúrgica de la
carga tumoral y en los tumores negativos pat'a calcitonina
hay que ofrecer la tiroidectomía profiláctica lo antes posible a

todos los pacientes MEN-2 asintomáticos con mutaciones en la
línea germinal RET para protegerles frente a la aparición inevitable
de carcinomas medulares, el principal factor de riesgo de un
pronóstico desfavorable en estos individuos
La enfermedad de Graves es un síndrome que puede consistir en hipertiroidismo, bocio,

enfermedad ocular tiroidea (orbitopatía de Graves) y, ocasionalmente, una dermopatía
denominada pretibial o mixedema localizado (PTM). Los términos enfermedad de Graves
e hipertiroidismo no son sinónimos, porque algunos pacientes pueden tener orbitopatía
pero no hipertiroidismo, y existen otras causas de hipertiroidismo además de la
enfermedad de Graves.
El hipertiroidismo es la característica más común de la enfermedad de Graves, afecta a

casi todos los pacientes y es causado por autoanticuerpos contra el receptor de
tirotropina (TRAb) que activan el receptor, estimulando así la síntesis y secreción de la
hormona tiroidea, así como el crecimiento de la tiroides (causando un bocio difuso).
La presencia de TRAb en suero y una orbitopatía en el examen clínico distinguen el

trastorno de otras causas de hipertiroidismo.
Las APC se ilustran presentando un péptido unido al antígeno

tejido tiroideo de un paciente con hipertiroidismo de Graves. La tinción marrón
leucocitario humano (HLA) que forma una "sinapsis inmunológica"
indica la presencia de moléculas HLA de clase II (DR) que no se expresan en el
con el inmunorreceptor de células T. Los linfocitos T CD8 positivos
tejido tiroideo normal.
se unen a las APC del MHC de clase I, y los linfocitos T CD4 positivos
se unen a las APC del MHC de clase II. Observe la presencia de
sistemas de mensajeros secundarios, como las moléculas CD28 y B7
(CD80/B7-1 y CD86/B7-2), que también entran en aposición para
permitir una respuesta de células T. Se cree que las moléculas de
adhesión local ayudan a estabilizar la sinapsis.
LA GLÁNDULA TIROIDES EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES
La tiroides por lo general, pero no siempre, está difusamente agrandada. La

histología de la glándula tiroides en pacientes con hipertiroidismo de Graves se
caracteriza por hiperplasia folicular, gotas de coloide intracelular, festoneado celular,
reducción del coloide folicular e infiltración linfocítica irregular (multifocal). Rara vez
se ven centros germinales linfoides.
El cuadro histológico puede estar muy influenciado por el pretratamiento con

fármacos antitiroideos, causando una subestimación del grado de infiltración
linfocítica.
La mayoría de los linfocitos intratiroideos son células T, pero pueden estar presentes
muchas células B, aunque nada parecido a lo que se observa en la tiroiditis
autoinmune crónica (enfermedad de Hashimoto).
En algunas áreas, el tamaño de las células epiteliales de la tiroides se correlaciona

con la intensidad del infiltrado linfocítico, lo que sugiere la estimulación de las células
tiroideas por las células B locales que secretan TRAb estimulantes
Además, se pueden encontrar pequeñas áreas dispersas de apoptosis de células

tiroideas si se tiñen adecuadamente
EL RECEPTOR DE TSH
En la enfermedad de Graves, el principal autoantígeno es el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) (TSHR), que se
expresa principalmente en la tiroides, pero también en adipocitos, fibroblastos, células óseas y una variedad de sitios adicionales [ 4,5 ] .
Este antígeno ha sido revisado extensamente en otro lugar El TSHR es un receptor acoplado a proteína G con siete dominios
transmembrana responsables de la transducción de señales. La TSH, actuando a través del TSHR, regula el crecimiento de la tiroides y la
producción y secreción de hormonas tiroideas.
El TSHR se somete a un procesamiento postraduccional complejo que implica dimerización y escisión intramolecular; la última
modificación deja una forma estructural de dos subunidades del receptor. Los datos sugieren que existe un eventual desprendimiento o
degradación del ectodominio TSHR, aunque esto no ha sido demostrado in vivo. Cada uno de estos eventos postraduccionales puede
influir en la antigenicidad del receptor y el fragmento de ectodominio desprendido se considera la región más antigénica del receptor. Sin
embargo, los factores que contribuyen a la presentación de TSHR como un objetivo para el sistema inmunitario en humanos no se
comprenden bien, pero se consideran principalmente factores que se basan en un estado de susceptibilidad genética mejorada
combinado con una falla en la tolerancia inmunitaria. Tal susceptibilidad puede traducirse por la expresión variable de la TSHR en las
células epiteliales del timo, que es de gran importancia para determinar la autotolerancia
Autoanticuerpos contra el receptor de TSH : hace más de 50 años, se descubrió que el suero de pacientes con hipertiroidismo de Graves
contenía un estimulador de la tiroides de acción prolongada (LATS, por sus siglas en inglés) LATS resultó ser una inmunoglobulina e
inhibió la unión de TSH radiomarcada a las membranas tiroideas, lo que sugiere que tal actividad se debió a la presencia de un
anticuerpo contra el receptor de TSH (ahora llamado TRAb)
CELULAS T EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES

Las células T están presentes en el repertorio inmunitario de pacientes con
enfermedad de Graves que reaccionan con péptidos procesados
apropiadamente derivados de todos los autoantígenos tiroideos. Estas
células T activadas, a su vez, liberan una variedad de citoquinas y aumentan la
secreción de autoanticuerpos específicos de tiroides de las células B.
El concepto actual es que las células T específicas de la tiroides en la
enfermedad de Graves actúan principalmente como células auxiliares (CD4+
Th1). Sin embargo, se han identificado distintos subconjuntos de células T
que se distinguen más fácilmente por las citocinas que producen
MECANISMO INMUNE DE LA ENFERMEDAD

Una variedad de mecanismos inmunes pueden estar involucrados en
la patogenia del hipertiroidismo de Graves. Los principales
mecanismos para los que existe alguna evidencia son el mimetismo
molecular (cruce de especificidad), la expresión de células tiroideas de
moléculas HLA (leucocito humano asociado) (antígenos) y la activación
del espectador.

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Birrueta Castellanos Jenny Marlene

Birrueta Castellanos Jenny Marlene

Las células epiteliales foliculares tiroideas convierten la tiroglobulina en tiroxina (T4) y

T4 y la T3 son secretadas hacia la

en la periferia, la mayor parte de la T4 sufre una desyodación a T3,

La unión de la hormona tiroidea a su receptor nuclear (TR) da lugar

Función puede inhibirse con distintas sustancias químicas,

la concentración de TSH aumenta porque suprimen la

el propiltiouracilo, un fármaco antitiroideo, inhibe la inhibe también la desyodación periférica de la T4

el yodo bloquea la secreción de hormonas tiroideas

la hormona tiroidea se sintetiza e incorpora dentro del

Hipertiroidismo La tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por una

hipertiroidismo por hiperfunción de la

el hipertiroidismo es una causa de tirotoxicosis

hipertiroidismo primario y secundario se emplean a veces para

Manifestaciones cardíacas las primeras y las más frecuentes

Actividad excesiva del sistema produce temblor, hiperactividad, labilidad emocional,

Sistema osteomuscular resorción ósea, aumenta la porosidad del hueso cortical y

Análisis de laboratorio concentración baja de TSH acompañada de un aumento

toxicosis T3 la concentración d e T4libre puede ser baja y es útil la

incremento normal de la TSH tras la administración de

en un aumento de captación difusa en la aumento de captación en un nódulo

Opciones terapéuticas metimazol o propiltiouracilo B-bloqueantes

yodo radiactivo se incorpora al tejido tiroideo y produce una

Hipertiroidismo trastorno causado por una alteración estructural o

primario y secundario según si está causado por una

Primario supone la amplia mayoría de los

puede ser congénito causado con más frecuencia por una

1)transporte de yodo a los

ausencia completa de parénquima

autoinmunitario es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las

corresponden a tiroiditis de Hashimoto

autoanticuerpos circulantes como anticuerpos

puede ser aislado o estar combinado con síndrome

yatrógeno causado por ablación quirúrgica, radiación o fármacos como

Cretinismo se refiere al hipotiroidismo que aparece en

El término cretino procede de la palabra francesa chrétien, que significa «cristiano» o

causado por defectos genéticos que interfieren en la biosíntesis

El grado de deterioro mental puede estar relacionado con el

en condiciones normales la T4 y la T3, maternas atraviesan la

En presencia de una deficiencia tiroidea materna antes del

Por el contrario, la deficiencia de hormonas tiroideas maternas

Mixedema se aplica al hipotiroidismo que afecta al niño

El niño tiene signos y síntomas intermedios entre los del

En el adulto de modo engañoso y puede tardar años en

síntomas precoces Cansancio generalizado, apatía y lentitud

A nivel histológico acumulación de sustancias de la matriz, como glucosamino glucanos y

Esto provoca un edema sin fóvea, un ensanchamiento y tosquedad de

análisis de laboratorio esenciales para el diagnóstico

La determinación de la concentración es alta en el hipotiroidismo primario por alteración de la

La concentración de T4 es baja en las

Es más prevalente entre los 45 y los 65 años y afecta

Patogenia causada por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos

reflejado en la presencia de autoanticuerpos circulantes contra la

anomalías de los linfocitos T reguladores (Treg) o la exposición de antígenos

importante componente genético polimorfismos en varios genes aso- ciados a la regulación

la alteración de la tolerancia inmunitaria es un fundamento fisiopatológico

Morfología aumento de tamaño difuso, la cápsula está intacta y la separación

Características clínicas Aumento de tamaño indoloro de la tiroides, asociado por lo

2)tiroiditis linfocítica subaguda también tiroiditis indolora, es una presunta

Histología infiltración linfocítica con centros germinales

Características clínicas suele consultar por un hipertiroidismo transitorio leve,