ATONIA UTERINA

La atona uterina es la causa principal de HPP. Se presenta en uno de cada 20 partos,

representa el 80% de las HPP y es responsable de 50% de las muertes maternas en los
pases pobres.
La atona uterina Se caracteriza por la incapacidad del tero para contraerse y mantener la
contraccin durante el puerperio inmediato, Se sabe que el flujo sanguneo uterino es de
aproximadamente 600 ml/min al trmino del embarazo de manera que Cuando este NO se
retrae despus del alumbramiento origina una prdida sangunea anormal en el lecho
placentario.

Al examen fsico, la palpacin abdominal arroja un tero blando que no se contrae y
aumentado de tamao. Al examinar el canal del parto, ste no presenta laceraciones, el
cuello uterino est dilatado, y los signos vitales se alteran dependiendo de la cuanta de la
prdida hemtica y adems de descartarse la retencin de restos ovulares mediante el
examen de la placenta y las membranas sobre una superficie plana por lo que el manejo
debe ser precedido por un examen clnico minucioso para confirmar que el tero est en
realidad atnico y que otras causas de sangrado como desgarros del tracto genital han sido
excluidos.

Existen factores de riesgo que permiten su prediccin y adecuado control los cuales se
enumeran a continuacin

1. Trabajo de parto prolongado.
2. Gestacin mltiple.
3. Polihidramnios.
4. Macrosoma.
5. Parto precipitado.
6. Intensificacin del trabajo de parto.
7. Multiparidad.
8. Fibromatosis uterina.
9. Embarazo previo con atona.
10. Anestesia general o conductiva.
11. Infeccin.
12. Retencin de restos ovulares.
13. Desprendimiento de placenta con infiltracin miometrial.

Es de notar que, sin embargo, solo un pequeo porcentaje de mujeres con factores de riesgo
hacen HPP. La indecisin retrasa la terapia y conlleva a hemorragia excesiva que puede
provocar coagulopata dilucional e hipovolemia severa, hipoxia tisular y acidosis. Esto
dificultar el control de la hemorragia e incrementar el riesgo de histerectoma, shock
hemorrgico y muerte.
Es muy importante determinar el volumen de prdida de sangre, por ello, se ha elaborado
un sistema de estadiaje clnico de la hemorragia que se observa en la tabla



Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a una hemorragia posparto.
Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan 800 a 1 000 mL de sangre por segundo.
Cada minuto cuenta, y mucho. Por ello, se ha establecido la llamada hora de oro, donde se
observa cmo minuto si no se toma las medidas correctivas.

Manejo:

La mejor profilaxis es el manejo activo del trabajo de parto
Instalacin de una va endovenosa
Drogas uterotnicas:
oxitocina 40 U en un litro de solucin salina normal o 10 unidades
intramuscular (incluyendo miometrio)
metilergonovina 0,2 mg IM (incluyendo directamente el miometrio);
puede repetirse cada 2 a 4 horas
Carboprost trometamina (PgF2 alfa): 250 ug IM (incluyendo miometrio)
cada 15 a 90 minutos, hasta una dosis total de 2 mg, si no hay asma.
Carbetocina
Misoprostol
Use los medicamentos ocitcicos que se pueden administrar juntos o en
forma secuencial Comenzar con Oxitocina (20 a 40 Unidades /Litro) y
Metilergonovina 0,2 mg.
Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda segn la
necesidad.



Si el sangrado contina:

Verifique nuevamente si la placenta est ntegra; extraiga el tejido
placentario residual si lo hubiera.
Evale el estado de la coagulacin. Si no dispone de laboratorio de urgencia,
utilice la prueba de coagulacin. La falta de formacin de
un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace
fcilmente sugiere coagulopata.

Si el sangrado contina a pesar del manejo mencionado:

Realice la compresin bimanual del tero: Con rigurosa tcnica estril
introduzca una mano en vagina; formando un puo, colquelo en el fondo de
saco posterior y aplique presin en el tero.
Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del
tero aplicando presin contra la pared posterior del tero;
Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la
contraccin del tero.

El taponaje intrauterino con gasa no es recomendable, ya que su
implementacin conlleva riesgos y adems pueden retrasar otras maniobras
de mayor eficacia teraputica.
No existe an evidencia sustentable sobre la utilidad del taponaje mediante
baln intrauterino.

Si el sangrado contina:

Traslade la paciente a quirfano.
Realice laparotoma exploradora (Incisin mediana Infraumbilical)








Suturas hemostticas envolventes (B-Lynch).

Ligaduras arteriales:
Uterinas uni o bilaterales.
Utero-ovricas bilaterales.
Hipogstricas bilaterales.

Histerectoma Subtotal: Es la opcin ms segura cuando el cirujano es
menos experimentado o cuando han fallado las ligaduras arteriales.
Histerectoma Total: Puede estar indicada en los casos donde el sangrado
proviene del segmento uterino o el crvix.

De acuerdo a la experiencia del equipo interviniente y al estado clnico de la
paciente, el tratamiento quirrgico involucrar alguna de las tcnicas mencionadas
abajo, las que pueden realizarse en forma sucesiva o nica