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Situación de Salud Mental en Argentina a 20 años

de la Maestría uner. Conferencia dictada
en ocasión de los festejos por el aniversario
de la carrera*

Emiliano Galende

La verdad es que no me siento un invitado a este festejo porque he

formado parte de este proyecto desde las primeras conversaciones
con Juan Carlos Roquel, allá por 1992. En distintos momentos he
dictado alguno de los cursos de la Maestría y participado en otras
actividades vinculadas. Creo que en estos 20 años –recién lo de-
cíamos en una entrevista– el mérito de la continuidad es un valor
importante en la Argentina, en el ámbito académico y especialmente
en el área temática en la cual esta Maestría abrió un camino, porque
no existía entonces dentro de las universidades un área de estudios
de posgrado en Salud Mental. Es más, aun cuando la Maestría se
fue difundiendo, se multiplicó el impacto, pero no sólo porque iban
egresando alumnos que tenían sus propios lugares de inserción,
sino que, además, funcionó como una motivación importante
para que en otras universidades, pocos años después, surgieran
otros posgrados vinculados a la Salud Mental; Salud Mental vista
desde la perspectiva de transformación del sistema de atención

* Nota de las compiladoras: En este capítulo se transcribe la conferencia dictada

por el médico psicoanalista Emiliano Galende, profesor e integrante del Comité
Académico de esta carrera, en oportunidad de la jornada de festejo por los 20 años
de la misma, que se realizó el 28 septiembre 2012 en la sede de la Facultad de Tra-
bajo Social, uner.

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psiquiátrica basada en los hospitales psiquiátricos, generando

nuevas alternativas que se plantean desde los Derechos Humanos
y la participación de la comunidad. Entonces les agradezco el hecho
de poder estar hoy aquí y poder acompañar este festejo por los 20
años, un motivo de alegría y satisfacción para todos los que han y
hemos participado en este proyecto.
Asumo entonces la propuesta que me llegó de Mónica [ Jaquet]
y Silvia [De Riso] de repasar no sólo la historia de estos 20 años de
Salud Mental, sino además la relación de esa historia con el impacto
que tuvo esta Maestría y los posgrados que le siguieron. También
para poder pensar qué hemos ido logrando y hacia dónde los pro-
ductos de todo este trabajo se pueden ir multiplicando, teniendo
un impacto real de transformar la realidad de la atención de las
personas con sufrimiento mental. Yo quiero decirles que a nivel
internacional, cuando se propusieron las consignas de la reforma
de la atención psiquiátrica en los años 50 del siglo pasado, no había
aún una idea definida de hacia dónde se dirigía la reforma. Más
bien la problemática urgente era la denuncia de la situación de los
enfermos recluidos en los hospitales psiquiátricos; la analogía de
las instituciones psiquiátricas con los campos de concentración
era demasiado grosera, demasiado manifiesta para no compren-
der que se trataba de otra cosa, que no era la salud, que no era la
recuperación de la salud perdida, sino que era otra cosa, y eso se
sintetizaba bastante en la pérdida de libertad, en la reclusión y el
abandono de estas personas en los manicomios. Cuando el proceso
avanzó, vino la experiencia de Italia hacia finales de los años 70. Allí
empieza a haber un pronunciamiento de los Organismos Interna-
cionales de Salud, especialmente la oms y ops, sobre la necesidad
y las razones de la reforma. Había ya entonces una inquietud y era
que la formación de los profesionales, que es el eslabón final en el
cual se ejecuta cualquier política de Salud Mental, en el espacio
práctico de la atención de otra persona que necesita cuidados por
su sufrimiento mental. La percepción era que la capacitación de los
profesionales era bastante tradicional, si se formaban como médi-
cos psiquiatras en las Facultades de Medicina o como psicólogos

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que también pasaban a prestar cuidados de Salud Mental, con la

particularidad de que sus estudios eran de carácter universal, no se
vinculaban con los contextos particulares, culturales y sociales, que
habitaban los pacientes. Cuando los procesos de reforma avanzaron
en el mundo, en la década de los sesenta y setenta del siglo pasado,
todos esos procesos no tenían expresión académica, tampoco en las
universidades, y no sólo eso, sino que no entraban en los circuitos
de legitimación académica, social y cultural; porque los circuitos en
los que se legitima cualquier práctica, desarrollo teórico y cualquier
desarrollo en una disciplina particular, están básicamente ligados a
las publicaciones en las revistas, la aparición de los libros, la legitima-
ción en las universidades, la creación de cátedras y, posteriormente,
la creación de áreas disciplinarias específicas.
Nada de eso venía ocurriendo cuando Juan Carlos Roquel y su
grupo de trabajo aquí en la uner tomaron la decisión de impulsar
estas cuestiones a nivel de los posgrados universitarios. Fueron
pioneros, porque fue el primer impulso para instalar este tema en la
Universidad, que después, como lo dije antes, se fue replicando en
otras. Los 20 años son aún más importantes, porque en Argentina
tenemos tradición de muchos proyectos valiosos interrumpidos.
Tenemos sistemas de normas de atención escrita y sancionada,
leyes que nos rigen pero no se cumplen, hemos tenido políticas
planificadas que han creado programas específicos, que están
escritos y guardados en cajones o en algún archivo del Ministerio
de Salud. Bajo estas condiciones, la continuidad y el desarrollo de
esta Maestría es doblemente valorada.
El núcleo básico de la reforma pasa porque modifiquemos
las modalidades de intervención que tenemos con las personas;
cuando hablamos del término comunitario hacemos referencia
del derecho que tienen a participar de su tratamiento, estamos
implicando al protagonismo de la propia familia, de la organización
de la comunidad en los procesos de atención, estamos invocando
una recuperación de la comunidad y el derecho de esas personas a
dar consentimiento a las prescripciones del tratamiento, es decir,
estamos generando un contexto absolutamente diferente al viejo

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consultorio médico psiquiátrico, donde el supuesto saber del

médico otorgaba el poder de decisión sobre la vida del otro, nada
menos que eso. En esa escena del consultorio comenzaba para el
paciente un recorrido: el diagnóstico tenía la función de generar
en el otro una cierta identidad y en Salud Mental se agregaba el
certificado de alienación, peligrosidad, internación, etc. Basaglia lo
llamó la «carrera de enfermo mental», y en esta carrera fueron más
los que se recibían que los que lograban abandonarla. Mientras no
modifiquemos básicamente esa relación de poder con el paciente
con sufrimiento mental no será efectiva la llamada reforma de la
atención.
La situación en Argentina de los procesos de reforma ha man-
tenido cierta ambigüedad. En los países europeos centrales hubo
decisiones muy firmes de los gobiernos que aprobaron políticas
específicas, planificaron la reconversión de los servicios, los equipos
profesionales y los protocolos de atención; en casi todos se cuenta
con acuerdos acerca de esos protocolos que deben respetar los pro-
fesionales. En general hay normativas que los profesionales deben
cumplir y eso generó la necesidad de ir adecuando la formación de
los profesionales a los protocolos con los que tenían que trabajar con
sus pacientes. Se crearon servicios diferentes al hospital psiquiátrico,
que son básicamente lo que llamamos los servicios de primer nivel
de atención, que tienen características distintas, son servicios terri-
torializados, con una planificación de las acciones, con una apertura
hacia la comunidad, todo eso funcionó desde las decisiones políticas
hacia los profesionales, los programas y las prácticas.
En nuestro país fue diferente, en América Latina en general lo
es. Las reformas provienen de las inquietudes, de las denuncias,
de los malestares, de los reclamos de los profesionales que quieren
unificar los criterios de los servicios y que en algún momento se
logran plasmar en políticas concretas pero no siempre coherentes
con la red de servicios existentes. Argentina ha tenido más esta
modalidad y eso hace que tengamos puntos importantes de avance
y, al mismo tiempo, ambigüedades grandes en algunos sectores del
país, que llevan a una incoherencia entre legislaciones, políticas

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locales y realidad de la estructura de los servicios. Para dar un pa-

norama somero: tenemos 42 hospitales psiquiátricos en el país que
mantienen el criterio de internación en hospitales monovalentes,
han reducido los niveles de internación. Cuando comenzó en Ar-
gentina el proceso de reforma teníamos el 1,2 por mil de ciudadanos
internados en hospitales psiquiátricos, estoy hablando del año 1965.
Hoy es una cifra bastante menor, en el sector público al menos,
unas 16 ó 17 mil personas internadas en total, lo cual significa una
tasa de más o menos del 0,4 por mil. Constituye un escándalo que
haya 42 hospitales psiquiátricos a esta altura, vamos muy atrás de
lo que está ocurriendo en Chile, en Brasil, en algunos otros países
de América Latina. Tenemos también los logros y continuidad de
la reforma de la provincia de Río Negro, las internaciones de crisis
vinculadas con hospitales generales, un modelo construido sobre
todo en la Argentina en los años sesenta. Tenemos los cuidados de
la Salud Mental en hospitales generales, que no son territorializa-
dos, es decir, no siempre se trata de personas que son atendidas en
sus crisis y seguidas de cerca en sus lugares de residencia y de vida.
Hay una extensión de los servicios de Salud Mental hacia el primer
nivel, los centros de atención primaria, que no siempre cuentan con
equipos de Salud Mental, pero con presencia de profesionales de
Salud Mental en el primer nivel de atención. Tenemos programas
de externación de hospitales psiquiátricos en varias provincias,
que avanzaron mucho, como Chubut, Río Negro hoy y otras muy
atrasadas como las del norte del país, sobre todo el noreste. También
experiencias que tienen carácter transitorio, las que en Argentina
llaman experiencias piloto, porque toman vuelo y el combustible no
alcanza para ir demasiado lejos y tiende a terminarse. Ese panorama
es un tanto caótico.
Desde el punto de vista de todos los que han cursado la maes-
tría saben de qué estoy hablando, desde el punto de vista estricto
digamos, de cómo se piensa en Salud Mental. Hay que tener, en
primer lugar, una política, de esa política debe depender el sistema
formativo de los profesionales, como también el sistema jurídico
que regula la relación del Estado con los enfermos mentales. La

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política establece principios, criterios de intervención, la manera de

comprender los trastornos mentales y generar relaciones interdis-
ciplinarias e intersectoriales acerca de cómo se deben atender esos
problemas. Se requiere un segundo nivel, que es la planificación,
que significa un problema técnico porque los programas de Salud
Mental requieren una planificación precisa, epidemiológica, sobre
la prevalencia de trastornos que hay en una población, cuáles son las
respuestas que generan los servicios, cuáles los servicios adecuados
para atender esos problemas y cuáles los programas específicos para
atender los problemas dominantes. Recién cuando hay planificación
se puede definir cuáles son los servicios necesarios para ello. Si
tenemos una política con una perspectiva de derechos y estrategia
comunitaria, seguramente voy a necesitar equipos de Salud Mental
en el primer nivel de atención, y que dispongan de alguna posibili-
dad de contención en situaciones de crisis. Si tengo un modelo, una
política, más de modalidad asilar, no necesito atención primaria.
Es decir, los consultorios van a estar en el hospital psiquiátrico y,
por último, y es el núcleo que yo les mencionaba antes, es necesario
definir cuáles son las prácticas con que se abordan los procesos de
atención en esos servicios, las prácticas profesionales y, eventual-
mente, las no profesionalizadas.
Lo que ha ocurrido en Argentina es que hay pocas provincias
que han podido generar esta secuencia de política, planificación,
servicios y prácticas, para dar coherencia a los procesos de reforma.
Se logran cambios y hay prácticas novedosas, por ejemplo en Río
Negro que eran innovadoras, que se ponían en juego por primera
vez en el país: participación de los pacientes en los tratamientos,
una relación nueva con las familias, la inclusión de operadores de
Salud Mental no profesionales, etc. Algunas de ellas se difundieron
luego en otros lugares y programas de Salud Mental.
Río Negro fue pionera en generar una verdadera militancia social
de los trabajadores de Salud Mental, el compromiso afectivo con
la tarea, motivación para modificar las cosas establecidas, el valor
de la relación humana que creamos con la persona que atendemos,
etc. En otras provincias estos cambios no siempre alcanzan para

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modificar los servicios, no reforman las políticas. Por lo tanto, tam-

poco hay una planificación y entonces se agotan en las voluntades
empeñadas y en la militancia social.
Éste es un poco el panorama desparejo de avances significativos
hacia una Salud Mental con principios comunitarios y rémoras que
se expresan en la existencia aún de 42 hospitales psiquiátricos en
la Argentina. Me parece que vale la pena que hagamos un repaso,
aunque sea breve, de esta historia de avances y retrocesos, en la
propuesta de recuperar para la memoria qué ha pasado en estos 20
años. Yo me extendería un poco más atrás de los 20 años, porque
éstos son la década de los noventa y la actual, y en realidad en
Argentina el primer impacto que tuvo a nivel mundial la denuncia
de los hospitales psiquiátricos fue en la década de los cincuenta.
En Europa, después de la Segunda Guerra Mundial, la resolución
de la Organización Mundial de la Salud, que propone por primera
vez generar un cambio en los sistemas de atención psiquiátricos, es
de 1953. Ya habían surgido las primeras Comunidades Terapéuticas
en Inglaterra, también se había creado en ese país el Instituto de
Salud Mental, dependiendo de la Seguridad Social. En Argentina
llegan estas nuevas denuncias y las nuevas propuestas y en el año
1957 se crea el Instituto Nacional de Salud Mental, ésa fue la primera
estructura en el gobierno nacional bajo la denominación de Salud
Mental. Existían los hospitales psiquiátricos repartidos en las capi-
tales de provincias y las famosas Once Colonias de Rehabilitación,
radicadas en áreas rurales de diferentes geografías a lo largo del país.
Se conservó la redacción original del Decreto Ley donde se creaba
el Instituto y, es curioso, es copia casi fiel del inglés. La diferencia es
que aquél había sido creado dentro del Sistema de Seguridad Social,
los especialistas de Trabajo Social lo conocen bien, Inglaterra es
un país donde en verdad la política social, básicamente vinculada
a la creación de sistemas de seguridad social, da protección social.
Poco tiempo después de la guerra siguió la propuesta de Beveridge,
diferente y opuesta al sistema de seguros quien, sin proponérselo
de modo explicito, mucho ayudó a las nuevas perspectivas que se
gestaban para Salud Mental.

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En sus comienzos nuestro Instituto Nacional generó la primera

investigación epidemiológica sobre prevalencia en Salud Mental,
que dirigió Pagés Larraya, y se crea la Comisión Nacional Asesora
de Salud Mental, integrada por los once directores de las Colonias
que estaban repartidas a lo largo del país. Esta Comisión Nacional
tenía la función de asesorar al director del Instituto y organizar
unas Jornadas Anuales de Información y Debate sobre las nuevas
perspectivas de la reforma psiquiátrica. Fue la primera iniciativa,
crear el Instituto, similar a lo más moderno que había en Europa,
que era la iniciativa inglesa, pero todo quedó en una institución que
no tuvo presupuesto propio, que tenía cierto grado de autarquía
(se programaron muchas actividades, se organizaron las Jornadas
Anuales de Salud Mental, que convocaban a muchos psiquiatras
del país), pero en la realidad nada se había modificado dentro de
lo que era el sistema de salud en Argentina. Más bien se asistía a
un retroceso de lo que había sido la gestión de Ramón Carrillo en
el Ministerio de Salud de la Nación: seguían los mismos hospitales
psiquiátricos y las mismas colonias, los procesos de atención eran
los de siempre.
El sistema de atención era un embudo. Como los servicios
locales no contaban con recursos de atención en Salud Mental
y no se resolvía el motivo de consulta, más aún cuando ocurría
un trastorno mental severo, cualquier persona que consultaba en
un servicio de salud de su territorio de vida era derivada al nivel
siguiente, un hospital psiquiátrico que estaba en otra ciudad. Así el
paciente podía llegar derivado de Corrientes al Hospital de Rosario,
o al Hospital Psiquiátrico de Buenos Aires y, al cabo de los años,
cuando se cronifica pasaba a una Colonia del interior, se va a la
Colonia Cabred o a la Melchor Romero. Es decir, hizo una carrera
de enfermo mental, como la llamaba Franco Basaglia, en la que
recibirse consistía en tomar el lugar definitivo de enfermo crónico.
Luego del golpe de Estado y de la caída del gobierno de Fron-
dizi en 1962, la actividad del Instituto de Salud Mental se paraliza.
En esos años, 1964, se había constituido en San Luis, durante una
de las Conferencias de Salud Mental que organizaba la Comisión

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Nacional Asesora de Salud Mental, una organización científica y

gremial que reunía a los psiquiatras del país: la Federación Argen-
tina de Psiquiatras (fap). Durante esos años de parálisis en Salud
Mental esta organización se limitaba a elaborar documentos sobre
la situación de Salud Mental en el país. Recién en1970 se realiza en
Rosario un Congreso Nacional de Psiquiatría en el cual se forma-
liza la fap, se elige su Comité Ejecutivo Nacional del cual formé
parte, y las cinco Regionales que la componían. Coincide en el
tiempo con la formación de la Confederación de Psicólogos de la
República Argentina, que empiezan a trabajar en conjunto y es el
primer gesto progresista, diría yo, en el sentido de avanzar hacia
una reforma partiendo del campo profesional. Esto generó entre los
años setenta y setenta y cinco un número importante de actividades
de denuncia de la situación de los manicomios en el país, a la vez de
avanzar con las propuestas de la reforma. Era un tiempo particular
de la política en Argentina, la dictadura impuesta en 1966 bajo el
General Onganía se prolongaba con cambios en la cúpula militar
y un estado de protesta social importante. En el campo de la Salud
Mental a la denuncia de todo lo que el Instituto no hacía, se sumaba
una creciente organización de los profesionales por disciplinas,
generando actividades comunes entre ellas: congresos, jornadas,
documentos de denuncia, aun marchas en las calles, denunciando
a los manicomios y reclamando por las reformas.
Se creó la Coordinadora de Trabajadores de Salud Mental, donde
participaban médicos, psiquiatras, psicólogos, terapistas ocupacio-
nales, psicopedagogos, etc. También la Comisión Inter-hospitalaria,
que se centraba en la lucha contra los manicomios. Sin duda que lo
dominante en ese tiempo era la denuncia de la realidad manicomial
y el debate político e ideológico sobre el cierre de esas instituciones.
Me detengo aquí sobre el carácter de estos debates. Cualquier
actividad humana genera relatos, discursos donde se van plasmando
formas de comprender y significar nociones y valores acerca de la
realidad que describe. Cuando esos relatos que se hacen sobre de-
terminada realidad constituyen opiniones e interpretaciones sobre
la misma, están organizados en base a ideologías, valores, ideales

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que las personas tienen, maneras de comprender situaciones y de

proponerse transformaciones. Decimos que son opiniones y ellas
conforman un campo ideológico, la ideología son los modos de
pensar que responden a condiciones materiales donde las perso-
nas viven y comprenden ciertos modos de relación y construyen
interpretaciones sobre la misma.
Los discursos ideológicos generan siempre política, toda po-
lítica tiene una ideología detrás porque responde a un modo de
comprender un fenómeno del cuerpo social e incluye una parte de
información y de crítica. Nadie le pide a las ideologías que cons-
truyan verdades universales y permanentes, porque éstas, se sabe,
siempre responden a situaciones sociales particulares y en ciertos
modos locales. La ciencia opera en base a conceptos, no a opiniones.
En el campo de las ciencias naturales las verdades son objetivas,
por lo tanto tienen una pretensión de verdad universal y tienen
una pretensión no sólo de universalidad, sino de permanencia en
el tiempo. No es lo mismo conceptos que opiniones, entonces se
supone que los relatos científicos son propuestas, verdades de un
modo de entender las cosas que deben ser aceptadas por la comu-
nidad científica en general. También debemos diferenciar aquellos
relatos, o discursos, en los que el pensamiento reflexiona sobre una
realidad, la categoriza en el sentido que le da categoría, le permite
diseñar, fundamentar formas de comprender algo respecto al ser y a
la vida. Hablamos entonces de filosofía; la filosofía es una reflexión
acerca de lo humano, acerca de lo que es el hombre y termina fun-
damentando su respuesta construyendo categorías. En psiquiatría
y en Salud Mental recorremos todo el tiempo por esos distintos
relatos, es preciso entonces diferenciarlos: cuándo hablamos de
ideología y política, cuándo de categorías filosóficas y cuándo de
conceptos científicos.
En los años sesenta, setenta –recordábamos– hubo un debate
político y social muy intenso. En esos años, 1970, se realizó en
Rosario el Congreso de Psiquiatría. Yo era muy joven, me tocó
incorporarme al Comité Ejecutivo Nacional de la Federación Ar-
gentina de Psiquiatría (fap), junto a José Bleger, Silvia Bermann,

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Gervasio Paz y otros psicoanalistas. En ese tiempo las propuestas

eran básicamente de tipo ideológico y político, había que lograr
avanzar en el proyecto de denuncia y transformación de la realidad
manicomial y era preciso un discurso y una política de compromiso.
Se formó la Inter-hospitalaria, una organización que reunía a los
profesionales de los distintos hospitales psiquiátricos que luchaban
por la transformación. Se hacían marchas callejeras y se invitaba
a usuarios y a familias a participar en las actividades. Se organizó
también en Buenos Aires la primera Coordinadora de Trabajado-
res de Salud Mental, que integraban psicopedagogos, terapistas
ocupacionales, psicólogos y médicos, y que tenía como función
general organizar una nueva formación de los profesionales. Todo
ese movimiento se desarrollaba en el terreno político ideológico;
era necesario y prioritario denunciar y enfrentar al sistema asilar,
basado en los hospitales psiquiátricos y a una parte de los médicos
psiquiatras que sostenían el sistema manicomial, que rechazaban
el análisis político e ideológico de la situación. Éstos nos acusaban
por supuesto de políticos y de ideólogos, parecía como si debajo
del guardapolvo médico tuvieran una ciencia contenida en nombre
de la cual rechazaban la verdadera política que ejecutaban en los
manicomios. Creían que sus diagnósticos constituían verdades
objetivas y la construcción de los relatos acerca de lo que hacían, sus
prácticas en los manicomios, se presentaban como conocimiento
científico. ¡Falso, por supuesto!
La tarea nuestra exigía criticar ese discurso seudocientífico, era
mostrar que la realidad de sus prácticas era la peor de las políticas,
porque bajo la supuesta manera «médico científica» de atender y
curar, lo que se hacía era vigilar y castigar, como diría Foucault. Y en
esos años surgió la necesidad de encontrar fundamentos racionales
a nuestras propuestas. Los más antiguos de ustedes recuerdan que
en los años setenta todos estudiábamos epistemología, estábamos
preocupadísimos por los fundamentos de la nueva propuesta en
Salud Mental. Desde la perspectiva de las ciencias humanas, enton-
ces, había que leer a Sartre, a Bachelard y Althusser. Por supuesto
comenzaba a conocérselo a Foucault, pero era urgente encontrar

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fundamentos que nos dieran la razón, que nos dieran un campo

racional sin formar necesariamente un discurso científico, porque
lo que se estaba planteando como transformación debía responder
a categorías racionales y transmisibles. El problema que tiene una
ideología y una política es que no es trasmisible en los discursos
académicos, porque la ideología o la política pueden convencer
y adoctrinar, se pueden incluir, pero no se pueden enseñar en la
universidad. En cambio, un relato que tiene fundamentos, que
puede ser desarrollado lógicamente, que construye categorías para
el entendimiento, sin la pretensión de cientificidad, esta estruc-
tura epistemológica de fundamentos lógicos puede representar
un conocimiento y puede ser transmitido, enseñado y generar
la posibilidad de su réplica en el campo del conocimiento racio-
nal de la realidad. Pero en esta historia y en la búsqueda de este
conocimiento, llegó el año setenta y cinco y se terminaron esos
debates. Algunos recordarán al muy querido y famoso maestro en
ese entonces, Raúl Sciarreta, que se parecía mucho físicamente a
Juan Carlos Roquel, un parecido físico notable. Raúl era el maestro
porque la necesidad de construir ese discurso epistemológico era
muy fuerte y apasionante. Vino la dictadura y, por supuesto, no sólo
restringió servicios, también aplasto ideales y derrotó pensamientos
racionales y progresistas.
Cuando vuelve a la Argentina la democracia a finales del
ochenta y tres, mucho y muchos habían cambiado. Hace un rato
lo recordaba, no sé si todos conocen esta anécdota. Alfonsín había
estado en Venezuela donde estaba exiliado Mauricio Goldemberg,
que había sido maestro de muchos de nosotros en la lucha de los
años setenta. Alfonsín le propone que retorne a la Argentina. Él
no podía retornar, la familia no lo aceptaba, pero se encontró una
manera de hacerlo posible: Goldemberg ya había colaborado con
la ops, entonces se le propone que venga como consultor para ver
la situación de la Salud Mental en la Argentina y así, en enero de
1984, llegó al país. Convocó a varios de los que participaron con él
en el Servicio del Hospital de Lanús, estuve entre los convocados al
principio, y generó lo que llamó «Lineamientos en Salud Mental»,

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que eran unas líneas de trabajo para ir abordando el proceso de

transformación. El gobierno acompañó la propuesta creando la
Dirección Nacional de Salud Mental, ya que el Instituto Nacional
de Salud Mental se había perdido durante la dictadura. Nadie sabe
ni siquiera donde fueron los archivos; el Instituto fue toda una ofi-
cina que se desactivó y nunca fue más que eso. Vale volver un poco
más atrás para entender mejor esta historia. En el año 1967, bajo
la dictadura de Onganía, el gobierno nombró al Coronel Estévez
director del Instituto de Salud Mental. Éste, que no confiaba mucho
en las psiquiatras argentinos y mucho menos en el modelo crítico
que se estaba gestando, llamó a algunos psiquiatras que estaban en
el exterior, a Humberto Mesones que trabajaba en España durante
el gobierno franquista lo nombraron en ese momento director del
Hospital San Francisco de Asís en Corrientes; a un peruano con
acento español, Guedes Arroyo, vino como director al Hospital
Antonio Roballos en Paraná. Este Hospital Psiquiátrico moderno,
el Roballos, al poco tiempo de inaugurado, el perfil volvía a ser
un hospital psiquiátrico tradicional. También se diseñó un Plan
Nacional, cuyo eje era la creación de Comunidades Terapéuticas,
se lo nombró para esto al Dr. Chan, que había trabajado en ee.uu.
Se formaron estas comunidades en varias colonias del interior del
país: la Colonia de Oliva, en Córdoba, tenía casi 2 mil pacientes;
la de Oliveros en Santa Fe tenía 1600 o 1500 pacientes, y varias
más. En general, cada Comunidad Terapéutica incluía a 30 ó 40
personas de las más de mil que estaban internadas y funcionaban
como «servicio vidriera», mostraban hacia el exterior una imagen
de progreso que, a la vez, ocultaba el interior degradante de estas
instituciones. Era curioso porque en la Argentina el primer Plan
de Salud Mental con rostro progresista se hace con la dictadura
militar, con el Gobierno de Onganía. El gobierno de la Munici-
palidad de la Ciudad de Buenos Aires propuso a un sanitarista
muy prestigiado entonces, que era el Dr. Mauricio Goldemberg,
elaborar un plan de Salud Mental para la ciudad. Mauricio, que era
un poco el maestro y el jefe de muchos de nosotros, se enganchó
en el proyecto e hizo un programa, uno de los ejes fue la creación

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de los Servicios de Psicopatología en los Hospitales Generales y los

dos Centros de Salud Mental, uno de los cuales todavía existe. Por
supuesto, ese plan duró un tiempo, los Servicios de Psicopatología
en los hospitales permanecieron y aún existen. Como decía antes,
son reformas parciales, focalizan una localidad, o se modifica un
servicio, se elabora un programa piloto, etc. Iniciativas muchas
veces importantes y correctas, pero no continuas. No existió la
coherencia de sostener una política, planificar, ver qué prestaciones
son las necesarias, observar qué servicios son los adecuados y qué
prácticas corresponden, ése es el esquema básico de una política
coherente en Salud Mental.
Vuelvo a 1984. Luego de la dictadura viene como consultor de
ops Mauricio Goldemberg y nombra una pequeña comisión de
respaldo al proyecto. Se crea la Dirección de Salud Mental a cargo
del Dr. Vicente Galli y se generan algunas acciones en la idea de
retomar un proceso de reforma de la atención psiquiátrica. Se orga-
nizó un seminario para profesionales que trabajaban en gestión de
sistemas y servicios de Salud Mental en las provincias, se hacía en
la Escuela de Salud Pública de Córdoba, tiempo después se creó la
primera Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (risam), se
generó el programa llamado Boca Barracas y la Dirección Nacional
apoyó fuertemente la designación de un Director de Salud Mental
en Río Negro y el programa que se diseña en la provincia donde
por primera vez se ponía a prueba un programa coherente y bien
planificado de Salud Mental con perspectiva comunitaria.
Todo eso funcionó bien, el error fue ignorar el pasado, la historia
de los debates por la reforma antes de la dictadura. En 1984 se creó
una nueva Asociación de Psiquiatras Argentinos y se llamó a un
Primer Congreso Argentino de Psiquiatría. Doblemente se negaba
la historia y la existencia de la Federación Argentina de Psiquiatría,
las luchas por la reforma y se negaba la historia de los congresos
realizados. Hasta el año 1976 se realizaron siete congresos nacionales
de psiquiatría convocados por la fap y en el año 1985 se convoca al
Primer Congreso Nacional de Psiquiatría. Se ignoraba así la historia
pasada y sus luchas, todo lo que habían sido los movimientos de

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los años setenta. Negar la historia trae consecuencias. La nueva

Asociación de Psiquiatras comenzó otro camino, como se evidenció
durante el tratamiento de la Ley de Salud Mental 26.657, en la que
las dos asociaciones de psiquiatras argentinos se opusieron a su
sanción y se siguen oponiendo a su reglamentación. La Dirección
Nacional de Salud Mental duró hasta el año 1990, la llegada del
menemismo la disuelve y vuelve a crear el Instituto Nacional de
Salud Mental, pero ahora con menos funciones que la Dirección
Nacional. Debido a los avances que había logrado esta Dirección,
que fueron muy importantes, se generó una formación profesional
nueva con criterios interdisciplinarios, que rompía la hegemonía
de las residencias puramente médicas de los futuros psiquiatras.
Curiosamente, durante un corto tiempo, fue director del nuevo
Instituto de Salud Mental Ángel Fiasche. Él era basagliano, había
estado en Mozambique enviado por Basaglia, encargado de la cons-
trucción de un Plan de Salud Mental en ese país. Durante su corta
gestión, creo que fueron cuatro meses, convocó con optimismo a
varios amigos comprometidos con lo mejor de la reforma, pero la
época del menemismo y sus políticas neoconservadoras no era un
tiempo para transformaciones progresistas.
Son también los años de importantes iniciativas internacionales
por la Salud Mental. En 1991 la Asamblea General de Naciones
Unidas sanciona una declaración muy importante que se llama
«Principios para la Atención del Enfermo Mental». Lo aprobaron
180 países (Argentina fue uno de ellos), entre otras cosas se fijaba
el consentimiento informado del paciente para el tratamiento, se
establece un recorte y control judicial del poder de los psiquiatras
para decisiones acerca de internaciones y tratamiento involuntario.
Un año después Naciones Unidas convoca y sanciona la Declara-
ción de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño.
Es un movimiento casi simultáneo, acuérdense que en esa década
Naciones Unidas y organismos de Naciones Unidas, como la oms
y la ops, asumen la promoción y defensa de la reforma en salud y
en Salud Mental. La Declaración de Caracas en el año 1990 y una
serie de sucesos a nivel internacional mostraban ese avance de los

formación de posgrado en salud mental… 69

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principios de la reforma. En ese momento de avance, Argentina

estaba en retroceso, porque lo que se había logrado en la década
de los ochenta comenzaba a volver hacia atrás, el dominio de las
dos corporaciones de psiquiatras y sus congresos se desentendían
de estos procesos.
Es también el tiempo en que se crea esta Maestría en la Universi-
dad Nacional de Entre Ríos, año 1992. Imagen de las idas y vueltas
en Argentina respecto de los procesos de reforma. Es el problema
con el que nos enfrentamos los de mi generación y esperamos que
los de la generación de muchos de ustedes puedan enfrentarlo con
más éxito y puedan ordenar mejor estos procesos. En este contex-
to poco favorable a los principios de la reforma en Salud Mental
surgieron propuestas y actividades progresistas, como la creación
de esta Maestría, y con ella se inauguraba en Argentina el ingreso
a la universidad del debate sobre los criterios de la reforma de la
atención. Cinco años después, en la Universidad Nacional de La-
nús, que era una universidad nueva, se crea otra Maestría con una
orientación semejante a la de uner. Luego se creó en Uruguay,
en la Universidad de la República, una Maestría en el Instituto de
Enfermería, con igual orientación y con muchos de los docentes
de la uner y de la unla. Poco después se creó, con apoyo de las ya
existentes, una Maestría en la Universidad Nacional de Tucumán,
que duró poco tiempo, pero generó un foco académico de interés
en las provincias del norte, tarea que hoy asume una Maestría en
la Universidad Nacional de Córdoba.
En los debates de la década de los ochenta se había creado la Red
Nacional de Salud Mental, que trataba de convocar a todos los que
en el país habían participado en los años setenta de las actividades
de la Federación Argentina de Psiquiatras (fap). Algunos mal en-
tendieron que se trataba de una oposición a la Dirección Nacional
de Salud Mental y sus programas, cuando por el contrario nuestra
idea era que había que reinstalar una participación masiva de los
trabajadores de Salud Mental y fortalecer el frente de alianza con
los psicólogos y otros trabajadores de Salud Mental, para poder
tener una capacidad real de enfrentar lo que venía del lado de las

70 silvia de riso y mónica jacquet

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corporaciones de médicos psiquiatras y el polo manicomial activo

en el país. Los años noventa yo diría que fueron años en los que
Argentina iba a contramano de lo que estaba pasando en el mundo:
después de la Declaración de Caracas de 1990 se agregaron varias
otras, incluso una de la Comisión Interamericana de Derechos
Humanos, dependiente de la oea; otra también de la Corte Inte-
ramericana sobre Derechos Humanos. Fue el momento en el cual
por primera vez la oea y la Corte Interamericana de Derechos
Humanos decidieron intervenir sobre la cuestión de los hospitales
psiquiátricos en América Latina. Se propuso que las internaciones
psiquiátricas compulsivas sin respaldo judicial debían ser conside-
radas como secuestros. Y no era sencillo decir la palabra secuestro,
dado lo que fue la experiencia de las dictaduras en América del Sur.
Se intervino el Hospital Psiquiátrico de Paraguay, como parte de
una decisión de la Corte Interamericana de Derechos Humanos
sobre la situación de los enfermos psiquiátricos en ese país. Estas
experiencias comenzaban a tensionar la situación en Argentina,
entre lo que se estaba proponiendo en el orden internacional y lo
que estaba sucediendo en el país.
En la actualidad del país, nuestro presente, están pasando cosas
nuevas, a partir de los años 2003-2004. Vale recordar cómo era la
situación en Argentina, de los tres subsistemas que componen el
Sector Salud, el público, el de seguridad social o de obras sociales y el
privado; hay un problema que se empezó a generar con la dictadura
y que después se fue extendiendo, que fue la llamada descentrali-
zación del sistema de salud, que no fue otra cosa que la derivación
a cada ámbito provincial de los servicios de salud y las responsabi-
lidades de gestión de esos servicios. Luego se hizo lo mismo con
los Servicios de Salud Mental, los 42 hospitales psiquiátricos que
mencioné pertenecen todos a distintas jurisdicciones provinciales
y de los municipios, con lo cual la posibilidad de hacer una política
nacional que tenga impacto nacional se redujo notablemente, por-
que lo que se decidía en la instancia nacional no tenía obligatoriedad
de ser aceptado por las provincias. Junto con esto se había creado
el Consejo Federal de Salud, cofesa, formado por todos los mi-

formación de posgrado en salud mental… 71

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nistros o secretarios de Salud de las provincias, donde se discuten

los problemas de salud del país. Durante años se ignoraba el tema
de los servicios de Salud Mental. Recuerdo una reunión en la que
se iban a discutir temas de Salud Mental y el ministro de Chaco,
que había sido un compañero nuestro en la fap en los setenta,
dice: «Nosotros no tenemos problemas con Salud Mental». Y no
tenemos problemas quiere decir no hay conflictos, no hay ruidos,
los pacientes están bien encerrados, no había razones para sumarlo
como problema a la agenda política. A finales de los noventa se creó
en el Ministerio de Salud de la Nación una Unidad de Salud Mental.
Poco después nació la Mesa Federal de Salud Mental y Derechos
Humanos, hecho auspicioso que abrió a la agenda pública la relación
de las internaciones psiquiátricas con los Derechos Humanos. Pero
estos órganos de gestión no tenían capacidad de ejecución, porque
no es lo mismo una Dirección Nacional, o una Subsecretaría, que
un Programa o una Unidad de Gestión.
Llegamos a estos años con dos hechos claves: la sanción de la Ley
26.657 y la creación nuevamente de una Dirección Nacional de Salud
Mental y Adicciones. Una ley que constituye, además del cuerpo
normativo, un relato ideológico político fuerte, porque enfrente
hay un sistema a transformar que tiene sus operadores y defen-
sores. Es el campo del sistema asilar, del sistema de los hospitales
psiquiátricos que es el núcleo del sistema asilar, manicomial. Éste
determina la relación de estas personas excluidas de los derechos,
de la vida, porque sus cuerpos son apartados de la vida en común
que, a su vez, también como personas ven suprimida su dignidad,
su capacidad de decisión acerca de sus propias vidas. La ley tenía
que incidir en generar criterios y normas que hicieran posible el
diseño de una política en Salud Mental, de allí la afirmación de una
ideología nueva sobre la enfermedad mental y su tratamiento. La ley
se aprobó, primero, por unanimidad en Diputados luego, también
por unanimidad, en Senadores, con una sola abstención que fue la
del senador Nito Artaza. La lucha en el Senado fue fenomenal, hasta
hubo manifestaciones, cada vez que aparecían las asociaciones de
psiquiatras (hay dos asociaciones nacionales de psiquiatría), venían

72 silvia de riso y mónica jacquet

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otros profesionales y empleados de los hospitales psiquiátricos, se

sumaba cierta oposición política en rechazo a la sanción de la ley.
Ocurrió también una cosa histórica, que no tenía antecedentes en
Argentina, una de estas asociaciones argentinas de psiquiatras envía
una nota a la directora ejecutiva de la Organización Panamericana
de la Salud (ops), protestando por la sanción de la ley y amenazando
que no se iba a reconocer la función de este organismo en Argentina,
dado que la misma se había implicado en el conflicto argentino apo-
yando la sanción de la ley. Hay varias versiones, algunos dicen que
nunca se dijo nada, otros, que la carta nunca le llegó a la directora de
la entidad directamente, pero sí se habló de que fue enviada. Junto
a la aprobación de la ley se creó la Dirección Nacional de Salud
Mental y Adicciones, que tiene presupuesto propio y capacidad de
decisión, que puede nombrar su propio personal, gestionar, generar
acuerdos con las provincias, etc. Son los dos actos con los que hoy
contamos para avanzar en el proceso de reforma, con una política
mejor fundamentada, mayor coherencia de los principios y un área
para la gestión con poder de decisión.
No voy a detenerme en la ley que todos conocen. Si tuviera que
rescatar el punto principal de la ley, para hacerlo claro, debemos
recordar un origen del problema. En el año 1838 Jean Etienne Es-
quirol, dos años antes de morirse, con el respaldo político durante
el segundo Napoleón en Francia, logra la aprobación de la Ley
de Alienados, un sistema jurídico normativo específico para los
enfermos mentales. Por primera vez en los Estados modernos se
propone un orden jurídico especial y específico para estas personas,
asigna funciones judiciales a los directores de los hospitales con la
anomalía legal de, sin sentencia de un juez, ellos puedan decidir,
por medio de certificados, la privación de libertad de un ciudadano
que no puede ejercer ningún derecho. Esta curiosa relación del
Estado con los enfermos mentales, de un orden de privación de
derechos a las personas con trastorno mental, permaneció prác-
ticamente hasta los años 1960 en todo el mundo, porque todos
los países occidentales copiaron esta ley francesa, que podemos
llamar de Napoleón y de Esquirol. La Ley 22.914 argentina, que

formación de posgrado en salud mental… 73

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regulaba las internaciones psiquiátricas, todavía estaba referida a

la ley de alienados francesa.
La Ley 26.657 marca una relación jurídica diferente del Estado con
las personas con trastorno mental, es un giro de 180 grados. Superar
la historia de la Ley Esquirol explica la perspectiva central de preser-
vación de los Derechos Humanos de estas personas, de recuperar
los Derechos Ciudadanos que habían sido negados, entre otros los
Derechos Constitucionales, de reconocer su libertad, se recupera
cierta protección de la dignidad que es preservada y exige del Estado
la protección para que las personas bajo tratamiento puedan ejercer
sus derechos. Es importante que el Estado, el Ministerio Público
de Defensa, se haga cargo de asegurar que estas personas puedan
ejercer sus derechos. La ley está vigente, al menos aquellos artículos
que no requerían reglamentación, los cuales ya están funcionando.
En el ámbito de la Secretaría de Justicia, espacio de la Defensoría,
se está aplicando con equipos de abogados, con psiquiatras que se
encargan de revisar cada internación compulsiva, no consentida, que
se hace por ahora en la ciudad de Buenos Aires y lugares cercanos.
Sólo entre enero y agosto en la defensoría se lograron revertir 127
internaciones compulsivas en hospitales psiquiátricos. La realidad
es que muchas de éstas obedecen a problemas sociales, desamparo,
carencias extremas, abandonos de familia, etc. Personas que habían
sido llevadas por la policía, o por la familia, o por los vecinos, pero los
psiquiatras firmaban la internación, en realidad no había cuestiones
psicopatológicas que no pudieran ser atendidas ambulatoriamente
en servicios que cuenten con los recursos adecuados.
Se modificó por esta ley el tema de las sentencias de inhibición
y de insanía. La modificación de los artículos del Código Civil que
regulaban esto son modificados, los jueces deben explicitar en su
sentencia para qué cuestiones se dicta la inhibición y por cuánto
tiempo, y las sentencias de insanía pueden ser revisadas periódi-
camente. Está funcionando el Consejo Nacional de Salud Mental
y Adicciones, a través del cual se están haciendo acuerdos con las
provincias para una planificación conjunta. Hay provincias, bási-
camente las patagónicas, que están sancionando leyes y programas

74 silvia de riso y mónica jacquet

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propios de Salud Mental, que tienden a generar políticas acorde a los

principios de la Ley 26.657, en cambio otras no han no han avanzado
aun suficientemente. Un estudio que se hizo con auspicio de ops en
Buenos Aires, Capital Federal, San Juan, Córdoba, Río Negro, Santa
Fe (aquí está una de las autoras, egresada de esta Maestría), muestra
muy bien el panorama de progresos y obstáculos en los procesos
de reforma. Nos da un panorama de esto que trato de explicar: la
falta de coherencia en los criterios del sistema de atención. Falta
aún una sistematización de las políticas, de la planificación, de con-
cretar los servicios adecuados para esa planificación. Convivimos
con servicios que no son los adecuados para una práctica de tipo
comunitaria. Primer problema, si no se modifican los servicios es
muy complejo llevar adelante la reforma, por ejemplo, todavía en
la provincia de Buenos Aires los profesionales no pueden hacer
visitas domiciliarias, es decir, fuera del servicio. Es necesario, por
otro lado, que la planificación genere criterios comunes entre todas
las provincias; uno de los problemas que se vivió y que se vive con
Río Negro, es que como las familias no pueden internar allí, porque
no hay dispositivos públicos de internación psiquiátrica, cruzan la
Patagonia y lo internan en otro lugar, o van a parar a clínicas, porque
hay familias y jueces que han acompañado la idea de requerimiento
de una internación fuera de la provincia, que tiene que solventar el
gobierno provincial. Yo creo que estamos en este panorama, donde
ya no es la militancia de los años setenta, donde eran necesarias
las marchas de la inter-hospitalaria, ya que habíamos logrado una
organización a favor de la reforma y pretendíamos impactar en la
política. Ahora yo creo que tenemos un cuerpo profesional en la
Argentina mayoritariamente reformista, más o menos informado,
sin ignorar que hay un polo de médicos psiquiatras, sobre todo,
donde surge la mayor resistencia, son los que más están presionan-
do en este momento sobre el gobierno y los órganos del Ejecutivo
para impedir la reglamentación de estos últimos artículos de la ley.
El compromiso actual es la reforma de las prácticas, generando
una atención cuidadosa de la dignidad de las personas, como lo
prescribe la ley. Están los mismos servicios, tenemos que avanzar,

formación de posgrado en salud mental… 75

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no va a haber manera de que se termine de cerrar este dispositivo

psiquiátrico, consultorio externo-internación psiquiátrica, si no
construimos una alternativa que sea válida, de nuevos servicios y
nuevas prácticas. Y esa alternativa tiene dos patas: servicios que le
permitan a los profesionales responder con estos criterios de aten-
ción que fija la ley, propender a la participación de los pacientes en
el proceso de atención y profesionales dispuestos a incorporar esas
prácticas nuevas. Tenemos que adecuar la política a la ley y para
lograr esto hay una cuestión, por la cual mencioné antes el tema de
la formación de los profesionales. Tenemos que construir un relato
nuevo en Salud Mental, con fundamentos rigurosos, no podremos
estar completamente legitimados por la academia si no contamos
con los fundamentos epistemológicos de las nuevas propuestas.
Como dije antes, no podemos construir un discurso científico en
Salud Mental y eso está claro, no se trata de sustituir el discurso
seudocientífico de la medicina mental por otro positivismo. El po-
sitivismo surge en Europa con Augusto Comte, contemporáneo de
Esquirol y de la creación de los manicomios. Lo hemos aprendido
y espero que todos ya lo sepamos. Además, tenemos criterios para
decir por qué no, porque cuando se pretendió un discurso científico
para la psiquiatría, lo que se logró fue disfrazarlo de ciencia natural.
Las categorías con las que las ciencias naturales han pretendido
borrar el campo de las ciencias humanas no han permitido ningún
avance en el campo de las ciencias humanas, por lo tanto no nos te-
nemos que obligar, digamos, a construir ninguna cientificidad. Pero
sí tenemos que dar fundamentos racionales de la comprensión del
trastorno mental, por eso decía antes que habría que volver a con-
sultar con aquellos pensadores, que se interesaron intelectualmente
por la locura y sus razones, me refiero específicamente al campo de
la filosofía y la sociología. Hay mucho aún por aprender de Platón,
de Spinoza, de Erasmo, de Voltaire, de Husserl y la fenomenología,
para entender bajo qué fundamentos realizamos la comprensión y
las prácticas en Salud Mental. Debemos fundamentar las razones y la
lógica que están proponiendo estas prácticas comunitarias sobre el
trastorno mental, esta necesidad de contar con esta otra estructura

76 silvia de riso y mónica jacquet

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de servicios. Creo que eso es lo que ustedes han estado haciendo en

estos 20 años, yo me incluyo, lo que llevamos haciendo todos estos
años. El desafío que tenemos es construir fundamentos y para eso
hay que entrar en el circuito de legitimación, hay que escribir, hay
que publicar artículos y libros, y hay que hacerse presentes en las
universidades y en las academias a través de la investigación. No
hay legitimación si no se hace esa articulación entre propuestas
de investigación y presencia académica en las universidades. No
estamos pensando en la construcción de una nueva disciplina,
no se trata de construir una disciplina alternativa para la Salud
Mental de la medicina, se trata de construir un campo intelectual
nuevo, un campo que requiere de relaciones interinstitucionales,
relaciones entre saberes, entre sectores de prácticas diferentes, que
se corresponde con relaciones entre ámbitos de la vida común que
están diferenciados en las estructuras políticas administrativas.
Entonces en ese campo nos tendríamos que reconocer bajo ciertas
consignas, bajo ciertos principios, como de hecho ya ocurre, nos
reconocemos básicamente en qué papel estamos jugando dentro de
este campo, la exigencia es que, además de reconocernos, podamos
fundamentar por qué esto es un campo de disputas, un campo de
disciplinas diferentes. Un campo es algo que no se puede sintetizar
en un cierre disciplinario. Creo que lo que tenemos que festejar en
estos 20 años es también eso. Estamos formando personas que van
incluyendo estos criterios en su forma de pensar y en su forma de
actuar. Los principios que nos guían son básicamente éticos, porque
nosotros trabajamos con personas, entonces nuestro trabajo no
puede prescindir de ciertos principios éticos, la exigencia ética de
ubicar al otro como un semejante, con el cual tratamos de entender,
con el cual tratamos de construir alternativas a su vida, a su actitud
y a su pensamiento. La comprensión que tenemos de los trastornos
mentales tiene que convertirse en texto, tiene que transformarse
de alguna manera en un relato coherente y fundamentado sobre
el sufrimiento mental y buscar una lógica más humana para su
tratamiento. Así que felicitaciones por estos 20 años y esperemos
volver cuando sean 30.

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