Anexo 6.

Formulario de monitoreo casos sospechosos o

confirmados COVID-19 en espacios de aprendizaje
Protocolo para el regreso a espacios de aprendizaje - Para director o responsable del espacio de aprendizaje y Coordinador Departamental de Educación Extraescolartivos

(para uso interno del espacio de aprendizaje)

Datos generales

1.Nombre
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido Apellido de casada
2. Edad (en años) 3. Sexo Hombre Mujer
4. Director o responsable Docente: Estudiante: Otro:
del espacio de
aprendizaje:
5. Programa (marque Programa de Educación de Adultos por Correspondencia, PEAC.
con una ✔X donde Programa Modalidades Flexibles para la Educación Media, ciclo básico.
corresponda) Programa Modalidades Flexibles para la Educación Media, ciclo diversificado.
Centros Municipales de Capacitación y Formación Humana, CEMUCAF.
Programa Nacional de Educación Alternativa, PRONEA.
Academias de cursos libres
Centros de Aprendizaje Tecnológicos
6. Supervisor/jefe inmediato:
7. Dirección del caso sospechoso:
8. Teléfono 1: 9. Teléfono 2:
10. Nombre del contacto por emergencia:
11. Teléfono 1: 12. Teléfono 2:
13. Parentesco

14. Antecedentes importantes del estudiante (marque con una X donde corresponda)

Afección médica Afirmativo Negativo

14.1 Desnutrición
14.2 Embarazo
14.3 Obesidad
14.4 Cáncer
14.5 Diabetes
14.6 HIV/ otra inmunosupresión
14.7 Cardiopatía/hipertensión arterial
____________________________________________________________________________________
14.8 Asma que requiera medicación
14.9 Neumonía crónica
____________________________________________________________________________________
14.10 Fumador crónico
____________________________________________________________________________________
14.11 Enfermedad renal
14.12 Enfermedad hepática
14.13 Mayor de 60 años
14.14 Enfermedades degenerativas
14.15 Estudiante con discapacidad que
se le dificulte seguir instrucciones
en cuanto al uso de mascarilla
14.16 Otros (especifique):

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15. Núcleo familiar

Protocolo para el regreso a espacios de aprendizaje - Para director o responsable del espacio de aprendizaje y Coordinador Departamental de Educación Extraescolartivos
Presenta síntomas ante
el virus COVID-19
Nombre Edad Sexo Parentesco Si No
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
15.6
15.7
15.8
15.9
Fecha de inicio de síntomas Fecha de inicio de antifebriles

Fecha de fin de síntomas Fecha de fin de antifebriles

Conducta y seguimiento
Cuarentena Aislamiento Hospitalario

Estatus de la persona
a) Persona estable; b) persona mejorando; c) caso referido a centro hospitalario o, d) caso
resuelto, con el cual inicia el plan de reinserción al espacio de aprendizaje.

Observaciones:

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 Monitoreo diario caso sospechoso - confirmado COVID-19
Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día
Síntomas/signos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Protocolo para el regreso a espacios de aprendizaje - Para director o responsable del espacio de aprendizaje y Coordinador Departamental de Educación Extraescolartivos

Fiebre
Tos
Falta de aliento
Fatiga
Dolores
musculares
Dolor de
cabeza
Pérdida del
gusto
Pérdida del
olfato
Dolor de
garganta
Congestión
nasal
Escalofríos
Náuseas
Vómitos
Diarrea

Observaciones y seguimiento

70