HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Prof. Cynthia V. Lozano Cabrera.

La Historia Clínica(HC) Psiquiátrica, es el
relato verbal o escrito de la enfermedad de
un paciente.
También se define como aquel documento
elaborado, a través de la relación medico-
paciente con la finalidad de extraer datos
que indiquen las dolencias del paciente.
 HC DEBE SER:

 Ordenado
 Claro
 Detallada
 ACERCAMIENTO A LA HC Psiquiátrica
INFORMACIÓN: Directa o Indirecta.

 El medico permitirá al paciente el

expresarse libremente.
 La sistematización y el orden del
interrogatorio tiene una gran importancia
en el estudio de los pacientes.
 El medico deberá asegurarse de que es
comprendido.
 COMO ABORDAR AL PACIENTE
1. Lo primero es presentarse.
2. Explicar al paciente en que va a
consistir la entrevista clínica.
3. Aparentar calma y seguridad.
4. Respetar la intimidad del Paciente.
 MOTIVO DE LA CONSULTA

 Frase concreta, va incluir:

 Género
 Edad
 Síntomas y/o Signos por los que el
paciente acude al sistema sanitario.
 ENFERMEDAD ACTUAL

 Describir lo que el paciente nos cuenta

traducido a lenguaje clínico de síntomas y
signos.
 Dirigido de manera lógica en busca de
síntomas y signos que nos ayuden a
interpretar.
 Identificar el síntoma mas importante del
paciente.
 DESCRIPCIÓN DEL SINTOMA PRINCIPAL
 Tiempo de evolución
 Forma de inicio del síntoma
 Curso
 ¿Cuándo comenzó?, ¿Cómo comenzó?,
¿Se mantuvo siempre igual?,
¿Desaparece en ocasiones?
- Preguntar factores que mejoren o
empeoren los síntomas.
- Preguntar por síntomas acompañantes.
- Preguntar por el origen de los síntomas
- Preguntar por medidas que el paciente a
tomado para controlar los síntomas.
- Preguntar por cuadros similares que el
paciente puede haber tenido previamente.
 ANTECEDENTES PERSONALES
¿Eres alérgico algún medicamento?
Antecedentes Médicos:
 Actuales y Pasados
 Es frecuente que el paciente minimice
sus enfermedades crónicas
 Podemos ayudarnos con los
tratamientos que tome el paciente.
1. Factores de Riesgo Cardiovasculares
2. Neoplasia
3. Ha estado ingresada alguna vez
4. Transfusiones
5. Antecedentes Quirúrgicos
6.Habitos Tóxicos
7. Ginecológicos y Obstétricos (patología,
numero de gestación, FUR)
8. Epidemiológicos (viajes recientes, contacto
con animales)
  MEDICAMENTOS QUE TOMA EL
PACIENTE
 La dosis y la Pauta
 Anticonceptivos
 ANTECEDENTES FAMILIARES
Permite identificar enfermedades de
transmisión Genética, patologías,
problemas de salud y causa de
fallecimiento de familiares directos.
 APARATOS DE LA HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA
ANAMNESIS: Tiene por objeto determinar el
estado de salud o enfermedad del paciente y
suele obtenerse a través de la entrevista
medico – paciente.

“SABER DONDE ESTA LA RAIZ DEL

PROBLEMA”
 ANAMNESIS = Traer a la memoria,
significa Recolección, rememoración.
ANAMNESIS, en general apunta a traer al
presente los recuerdos del pasado, recuperar la
información registrada en épocas del pasado
(antecedentes familiares, personales,
experiencias en particular recuerdos que se usan
para investigar su situación clínica.
Importancia de la Anamnesis Psicológica
Es importante para establecer la mejor
estrategia médica posible al momento de
hacer un diagnóstico, siempre a partir del
recaudo efectivo de información directa del
paciente. También es importante que se
traduzca en una buena relación terapéutica
que perdure en el tiempo.
 Tipos de Anamnesis Psicológica
Existen dos tipos básicos y diferenciados de
anamnesis psicológica. Estos son:  
Anamnesis de Impacto Biográfico: Tiene como foco
principal la vida cotidiana del paciente. En este sentido,
todas las preguntas de anamnesis psicológica apuntarán a
la relación del paciente con su entorno familiar y cómo su
patología afecta estos aspectos de su vida.
Anamnesis de Impacto Focal: En este tipo específico de
anamnesis el conjunto de preguntas que se realizan deben
girar en torno al problema planteado por el paciente de
manera específica.
  
 TRABAJO EN CLASE

1.- Elabora una HC Psiquiátrica

2.- Elabora Anamnesis Psicológica