Capitulo 1 Un evento en un estudio puede ser factor de
Epidemiologia exposicion en otro estudio
Es la ciencia que nos proporciona la metologia
apropiada para investigar
Es el estudio de la distribucion y de los
determinantes de estados relacionados con la
salud en una poblacion, en un punto especifico de
tiempo, y la aplicacion de estrategias para su
control.
Intenta evaluartodos los posibles situaciones que
modifiquen el estado de salud (beneficiosos o
perjudiciales)
Ej: proporcion de la poblacion que tiene acceso al
agua potable.
Enfermedades infecciosas gastroinstestinales que
puedan ocasionar esto.
Objetivos:
Identificar la o las causas de una enfermedad o de
estados relacionados con la salud y sus factores
de riesgo
Determinar la extension en la poblacion
Estudiar la historia natural de la enfermedad y su
pronostico
Evaluar medidas preventivas y terapeuticas
Proporcionar fundamento para el desarollo de
politicas de salud
Investigacion clinica:
Reune los objetivos de la epidemiologia
Las publicaciones medicas exportan informacion
Ej: en cardiologia y oncologia investigan las
causas geneticas, sin abandonar la busqueda de
factores de riesgo ambientales, medidas
preventivas y terapeuticas
Diseño de estudio de investigacion
Es el modo en que se selecciona la muestra de
sujetos a estudiar, como fueron definidos los
factores de riesgo y eventos a estudiar, como
seran obtenidos los datos.
Factor de exposicion y evento
Factor de exposicion:
Es el factor de riesgo que estamos investigando
que pueden o no ser la causa de una enfermedad
o evento.
Puede ser cualquier agente que pueda influenciar
la aparicion o disminucion del evento.
Ej: relevantes para el desarollo de cancer de
pulmon podrian ser: tabaquismo, exposicion a
asbesto, consejo medico sobre abandono del
habito, caracteristicas culturales.
No siempre es un hecho perjudicial para la salud
Puede ser cualquier estado relacionado con la
salud y tambien un factor de exposicion
Ej: publicidad de cigarrillos --> factor de exposicion
Fumar --> evento
Se trata de ver si existe una verdadera asociacion
entre un factor de exposicion/riesgo y un evento
Cuando uno esta presente la posibilidad de que el
otro tambien este presente es alta, eso no quiere
decir que haya relacion etiologica
Capitulo 2
Estudios de investigacion
Objetivos:
Determinar causas y factores de exposicion
asociados a una enfermedad
Evaluar tratamiento farmacologico u otra
intervencion para determinar el impacto en la
historia natural de la enfermedad
Los estudios buscan establecer la etiologia y los
factores de exposicion utilizan diseños
OBSERVACIONALES (como los transversales, de
cohorte y los caso-control)
Para su clasificacion se tienen en cuenta los
siguientes consideraciones:
1. Si se interviene sobre las caracteristicas de los
sujetos de investigacion
2. El modo de recolectar datos
3. Si la poblacion es seguida en tiempo
4. El modo de analizar la informacion
A. Diseño experimental y diseño observacional
Experimental:
Se da cuando el investigador realiza alguna
intervencion para que los sujetos adquieran alguna
caracteristica en particular es solo el hecho de
ejercer accion sobre los sujetos
Se divide en dos grupos:
A uno se le asigna una droga o tratamiento nuevo
A otro un placebo o tratamiento estandar --> grupo
de control ya que la nueva intervencion
(tratamiento nuevo) se compara con el.
Observacional:
En el solo se observan las caracteristicas que la
poblacion ha adquirido naturalmente
No se realiza ninguna intervencion
B. Diseño prospectivo y retrospectivo
Prospectivo:
Los datos se generan al iniciar el estudio
Ej: conocer las complicaiones que padecen
pacientes diabeticos --> para incluir al sujeto se le
hacen estudios de glucemia
Aqui el dato es nuevo o prospectivo
Retrospectivo:
Los datos se obtienen del interrogatorio o
anamnesis del sujeto, historia clinica o registros
existentes.
Los datos ya existen
El estudio es prospectivo y retrospectivo (forma de
obtener los datos combinada cuando por ejemplo:
La recoleccion de datos se realizo ni bien iniciada
el estudio (prospectivo) pero el diagnostico de
diabetes se realizo de forma retrospectiva
C. Diseño longitudinal y diseño transversal
Longitudinal:
Los sujetos son seguidos en el tiempo para
observar cual es su evolucion
Ej: px ingresados cada 6 meses para determinar
tasa de complicaciones vasculares en los proximos
5 años.
Transversal:
Cuando las caracteristicas y los eventos se dan un
periodo especifico de tiempo.
Ej: incluiria durante 3 meses pacientes con
diagnostico previo o reciente de diabetes
En general este diseño aclara en el apartado de
materiales y metodos que se recabo informacion
entre los meses x y x del año x
D. Diseño descriptivo y diseño analitico
Descriptivo:
Se reportan datos observados obtenidos de toda la
poblacion estudiada
Ej: porcentaje de hipertensos en adultos mayores
de 65 años y su mortalidad
Analitico:
Si la poblacion se subclasifican de acuerdo con
alguna caracteristica relevante (factor de
exposicion) y se comparan los datos de los
eventos entre sub poblaciones el estudio es
analitico
Un estudio observacional (la condicion de
diabeticos no es impuesta por el investigador)
Puede ser
--> transversal --> tanto el facto de exposicion
(diabetes) como su consecuencia o evento
(complicaciones cardiovasculares) son
recolectados al mismo tiempo
--> prospectivo --> el diagnostico de diabetes se
realiza al ingreso al estudio
Capitulo 3
Diseño de estudios epidemiologicos
1. Estudios transversales (cross sectioral)
Se determina la frecuencia de uno o varios
factores de exposicion y/o uno o varios eventos al
mismo tiempo en una poblacion definida en un
punto particular de tiempo.
Recolecta datos ya presentes en la poblacion
Prevalencia:
La frecuencia de un factor de exposicion o evento
independiente del tiempo en que los sujetos
presenten el factor de exposion o evento.
Prevalencia = nro de casos existentes en un punto
especifico de tiempo / poblacion total en un punto
especifico de tiempo
Caso:
Es un sujeto con el factor de exposicion o evento
de interes
Estudios de prevalencia:
Es cuando el factor de exposicion y/o evento ya
existen, estan presentes en la poblacion
Los factores de exposicion y/o eventos a estudiar
se recaban al mismo tiempo
No hay periodo de seguimiento por eso son
transversales
Y ya que los factores de exposicion y/o eventos
surgen espontaneamente de la poblacion son
observacionales
Estudios transversales descriptivos y analiticos:
Estudio descriptivo transversal:
Solo se describe la frecuencia encontrada de uno
o varios factores de exposicion y/o eventos de
interes
Decimos que es descriptivo cuando el estudio solo
reporta el porcentaje o el nro de sujetos
observados con el factor de exposicion y evento.
Se reporta a traves de una tabla
Estudio analitico transversal:
Se obtiene simultaneamente informacion sobre
factores de exposicion y eventos se compara la
prevalencia del evento entre aquellos sujetos
expuestos al factor y los no expuestos al factor.
Tambien se compara la frecuencia de un factor de
exposicion entre sujetos con y sin el evento de
interes.
El analisis se realiza con la llamada TABLA DE
CONTINGENCIA:
Si tenemos2 categorias de eventos y 2 de factor
de exposicion se la llama 2x2 en esta encontramos
4 posibles sujetos a clasificar
Estas celdas se llaman LETRAS.
Estudios transversales retrospectivo y prospectivo
Estudio retrospectivo transversal:
La informacion puede provenir de datos existentes.
Ej: historia clinica, registro de ingresos o egresos
hospitalarios y tambien por el interrogatorio del
sujeto, por lo tanto los datos seran retrospectivos.
Los datos se recolectaran en presencia o ausencia
del evento y del posible factor de exposicion por
eso es transversal.
Estudio prospectivo transversal:
Los datos son generados al iniciar el estudio
No se puede tener informacion sobre todos los
variables de forma prospectiva
Los datos surgen espontaneamente de la
poblacion por lo que son observacionales
Luego se recoger todos los datos se procede al
analisis
Si solo vemos datos acerca de la prevalencia,
alteracion o frecuencia del estudio, entonces sera
descriptivo.
Si agruparamos la prevalencia entre dos sujetos
con o sin, por ejemplo, obesidad, entonces el
estudio sera analitico.
Utilidad:
A. Planeamiento de estrategias de salud publica:
Preventivas o de tratameinto. Desarrollo de
campañas de educacion
B. Investigacion causal de las enfermedades:
Los estudios transversales no proporcionan
evidencia de causa entre factor de exposicion y
evento, para esto seria necesario determinar la
secuencia temporal entre ambos, pero en los ET
no es posible establecerla, al contrario, puede dar
informacion erronea.
Poblacion de estudio:
Es aquella a la cual se extrapolaron o aplicaron los
resultados.
La muestra a estudiar debe tener todas las
caracteristicas de la poblacion total.
El sesgo o error de diseño cuando la seleccion de
la poblacion es equivocada.
La mejor manera de seleccionar es eligiendo
sujetos al azar (por aleatorixacion y randomizacion)
Participantes del estudio:
Se debe realizar todo lo posible para obtener toda
la informacion deseada de todos los sujetos
elegidos sino introduciremos un sesgo.
De los sujetos que no quieran participar hay que
obtener la mayor cantidad de informacion, estos
pueden tener caracteristicas muy distintas de los
que participan, por lo tanto no sera igual a la
poblacion de la muestra. Si esto se da significa
que la poblavion que esta participando esta
sesgada. Si esto no se detecta ocurre un error de
diseño.
Recoleccion de datos:
Los metodos para la recoleccioon de datos
dependeran de los factores de exposicion y de los
eventos a relevar del tipo de estudio (prospectivo o
retrospectivo) recursos economicos y humanos.
Se recaba informacion de muchas variables, y asi
hacer agrupacion de grupos.
Estas variables influencian al factor de exposicion
y/o evento, por lo que se denomida factor de
confusion.
Analisis de datos:
Los resultados principales se reportan como
porcentajes (factor de exposicion y/o eventos)
como prevalencia.
Se lo que se desea es reportar asociacion entre
FE y/o evento la medida estadistica que se usa es
la razon de chance u odds ratio.
Interpretacion de los resultados
Preguntarse si hubo errores (pensar en posibles
sesgos)
Evaluar la existencia de confundidores
En los estudios transversales se mide prevalencia
y no es comparable porque entre diferentes
poblaciones no siempre es valida.
Ventajas y desventajas:
Ventajas:
Faciles de realizar economicos y relativamente
rapidos.
Importante informacion acerca de distribucion y
amenaza para la salud publica.
Primer paso en los estudios etiologicos.
Desventajas:
Miden solo prevalencia
No se puede establecer secuencia temporal entre
FE y evento
No son utiles para factor de riesgo y/o eventos
poco frecuentes.
Estudios de cohorte:
Son estudios observacionales en los que el punto
de inicio es la exposicion a un factor de riesgo y
luego se efectua el seguimiento en el tiempo por lo
que tambien son longitudinales.
Estudios de cohorte descriptivos:
Se selecciona una poblacion expuesta a un FE
que no presenta el/los eventos y se siguen en el
tiempo para determinar la incidencia de uno o
varios eventos siendo estos de interes.
Incidencia:
El objetivo del estudio es detectar sujetos que
desarrollan el/los objetos de interes.
Incidencia = nro de nuevo casos en un periodo de
tiempo / nro de personas en riesgo de sufrir el
evento al inicio del periodo de tiempo de
seguimiento.
Esta medida tambien se llama incidencia
acumulativa
Si estos estudios solo describen lo q le sucede a la
poblacion en terminos de incidencia de eventos, se
los denomina estudios de historia natural de la
enfermedad.
La principal utilidad de la incidencia es estimar el
riesgo absoluto o riesgo de poblacion
El estudio de cohorte tiene como caracteristica la
relacion temporal entre FE y evento: el FE siempre
esta al inicio del estudio de una poblacion sin el/los
eventos y estos van ocurriendo a lo largo del
tiempo de seguimiento.
Estudios de cohorte analiticos:
Aca el investigador selecciona un grupo de sujetos
expuestos a un FE y otro no expuesto, ambas sin
el evento, siguiendo a ambos en el tiempo.
Los resultados se analizan en una tabla de
contingencias.
Estudio de cohorte prescriptivos:
Cuando la informacion acerca de los eventos se ira
recolectando a medida que estos aparezcan en el
tiempo.
Estudios de cohorte retrospectivos:
Cuando los datos ya han sido recabados (por otro
estudio), para el nuevo estudio los datos son
retrospectivos.
El FE ha sido relevado tiempo antes, por lo tanto el
estudio sigue siendo de cohorte (fue relevado
tiempo antes del desarrollo del evento)
Utilidad:
A. Se desea investigar la exposicion a un FE raro o
de poca frecuencia.
B. Cuando hay interes en evaluar mas de un
evento.
C. Cuando se quiere establecer temporalidad ante
la exposicion de un FE y la aparicion del evento.
Seleccion de poblacion:
Se realiza obteniendo al azar una muestra de la
poblacion total expuesta al factor de exposicion la
muestra tiene que ser representativa de la
poblacion.
Si el estudio de cohorte es analitico y el FE es
comun en la poblacion en general, se selecciona
una muestra al azar de sujetos expuestos y no
expuestos de una misma poblacion.
Comparación interna --> Se agruparán expuestos
vs no expuestos dentro de una misma población.
Comparación externa --> Se da cuando el grupo
de agrupación interna tiene alguna probabilidad de
estar expuesto al factor de exposición en este caso
se debe cargar un grupo de no expuestos de una
población diferente.
Seguimiento de la población de estudio:
Se debe clasificar correctamente y los sujetos
expuestos de los no expuestos
Tener en cuenta que en los estudios de
COHORTE el factor de exposición a veces cambia
en el tiempo, por eso algunos factores de
exposición se evaluan en el curso del estudio.
Una vez clasificados los sujetos y obtenidos todas
las variables se comienza con el seguimiento:
Puede durar años.
Una opción es realizar un estudio de cohorte
retrospectivo --> ahorra tiempo, pero la veracidad
de los datos puede ponerse en duda porque no se
determina previamente el factor de exposición ni
datos de variables.
Determinación del evento:
Se debe tener contacto frecuente con los sujetos
para no perder información acerca de la aparición
del evento de interés.
El evento debe ser asignado previamente al inicio
del estudio el investigador que lo asigna debe
estar ciego respecto a los expuestos y no
expuestos para evitar sesgos en la asignación del
evento
Análisis de datos:
La frecuencia de eventos se mide en términos de
incidencia en relación con un nro de sujetos a esto
se le llama riesgo.
La incidencia se puede calcular con la relación al
nro de sujetos que participaron en promedio por
cada año de seguimiento a esto se lo denomina
TASA.
Interpretación de los resultados:
Antes de aceptar un resultado como verdadero hay
que evaluar posibles sesgos, el ajuste por
confundidores y el método estadístico utilizado.
Ventajas y desventajas:
Ventajas:
1. Elimina sesgos de información ya que el factor
de exposición y el evento son definidos
previamente al estudio.
2. Provee información sobre temporalidad, factores
de exposición/evento lo que refuerza la relación
causal entre factor de exposición y evento
3. Permitir evaluar más de un evento
4. Pueden estudiarse factores de exposición poco
frecuentes
Desventajas:
1. Mucho tiempo hasta obtener resultados
2. En los respectivos retrospectivos los datos
pueden no ser correctos.
3. El factor de exposición puede cambiar en el
tiempo de seguimiento
4. Pueden perderse sujetos durante el seguimiento
5. Cuando el seguimiento es largo el criterio
diagnóstico del evento puede cambiar
3) Estudio caso control:
Son siempre observacionales y analíticos.
Se seleccionan sujetos enfermos (Casos) que
luego se compararan con sujetos sanos (controles)
con relación al porcentaje de expuestos a un factor
de exposición en el pasado que se observe en
cada grupo
No se habla de prevalencia ni de incidencia.
Lo que se hace es comparar la proporción de
expuestos al factor de exposición entre casos y
controles y calculamos la razón de chances,
conocida como ODDS RATIO (OR)
Utilidad:
1. Investigar causas de nuevas enfermedades
2. Establecer la eficacia de las vacunas
3. Investigar enfermedades raras
4. Evaluar múltiples factores de riesgo
Selección de casos :
Pueden ser todos los pacientes que cumplan con
la definición de “caso” de una población específica
que tenga la enfermedad
Los casos deben representar a toda la población
de la que se sacarán los datos, o si se constituyen
un subgrupo de casos, por ejemplo: los casos más
severos de los pacientes que asisten a hospitales.
Si los casos que incluyen el estudio son nuevos,
son casos incidentes
Si los casos son preexistentes son casos
prevalentes.
Selección de controles:
Los controles deben ser iguales a las a los casos
en todos sus características salud por no padecer
la enfermedad del estudio.
Se deben obtener. ambos de la misma población
Cuando no es posible identificar una población de
controles adecuada se dirige más de un grupo de
control.
Se pueden elegir amigos por características
parecidas pero no familiar porque puede compartir
el factor de exposición
Cuando más controles por caso se elijan mejor
porque aumenta la población y mejora la precisión,
pero es difícil identificar controles adecuados.
Aparear --> cuando se eligen control con
sexo/edad similar a la de los casos
--> Desventajas requiere de análisis estadístico
específico
Identificar el factor de exposición:
El periodo de exposición es relevante
Se identifica si casos y controles estuvieron a no
expuestos al factor de riesgo recabando datos.
También los datos deben describir ambas
poblaciones.
Variables confundidoras
Cuando las variables influencian o confunden la
asociación entre el factor de exposición y el evento.
Análisis de datos:
Se analizan con una tabla de contingencia 2X2
No hay prevalencia e incidencia.
Si el estudio es apareado se construye tabla de
2X2 para datos apareados.
Interpretación de los resultados:
Se pueden cometer sesgos por no tener en cuenta
las variables confundidoras o por no aplicar
pruebas estadísticas adecuadas
Como el factor de exposición se mide después de
aparecida el evento es posible que se haya
influenciado por el evento. A estos se lo llama
CAUSALIDAD REVERSA (el evento influenció al
factor de exposición).
Ventajas y desventajas
Ventajas:
1. Se realizan rápidamente.
2. Utiles para enfermedades raras y de largo
período de latencia
3. Se puede estudiar más de un factor de
exposición?
Desventajas:
1. El control de sesgos es difícil
2. Causalidad reversa
3. No son útiles para factor de exposición poco
frecuentes.
4. No permiten determinar prevalencia ni
incidencia.
Estudios caso-control anidados
Se realizan mientras se está llevando a cabo un
estudio de cohorte.
Durante el seguimiento algunos sujetos irán
presentando eventos --> casos. Los sujetos que no
tengan eventos --> controles
La información de sobre factores de riesgo se
obtuvo antes ni que apareciera el evento por lo
que se evita el cejo y la causalidad reversa.
4) Estudios experimentales
Similares a estudios de cohorte analíticos
El investigador asigna del factor de exposición de
interés a un grupo y al otro ningún factor o algún
otro que sirva para realizar la comparación.
Por lo tanto son estudios de cohorte donde la
situación de expuesto o no expuesto es
determinada por la investigación.
Ambos son seguidos en el tiempo para ver si
desarrollan uno o varios eventos de interés
El metodo de referencia son los llamados:
ESTUDIOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS
DOBLE CIEGO PARALELOS
Controlado: un grupo recibe la intervención de
interés mientras que el otro no (este último grupo
control)
Aleatorizado: la asignación de la intervención es al
azar. Esto asegura que ambos grupos sean
comparables. Elimina sesgos iguala variables
confundidoras.
Doble ciego: ni el sujeto ni el investigador conocen
si está recibiendo la intervención o no.
Paralelos: Se refiere a que los sujetos asignados a
determinada intervención continúan hasta el final
con la misma intervención.
Objetivo del estudio:
Hacer preguntas
¿afecta la intervención de incidencia de eventos?
¿modifica la historia natural de la enfermedad?
Preguntas muy específicas
Objetivo primario --> pregunta principal del estudio
Objetivo secundario --> otras preguntas
Los eventos que se evalúan para responder el
objetivo primario se los denomina PUNTO FINAL
PRIMARIO
Los que responden a los objetivos secundarios se
les llaman PUNTO FINAL SECUNDARIO.
Definir población de interés:
En la población se determina si existe beneficio o
no con la intervención
Se las llama POBLACIÓN OBJETIVO o
POBLACIÓN BLANCO y es la población a la cual
los datos serán extrapolados.
Determinación de los eventos de interés:
Cuando el objetivo primario de un estudio evalúa
más de un evento se los llama PUNTO FINAL
PRIMARIO COMBINADO.
La elección está relacionado con el tamaño de la
muestra.
Se puede elegir un evento intermedio (por ejemplo:
cuando la tasa de eventos es baja y el seguimiento
demasiado extenso) sucede antes de la aparicion
de eventos más severos se los denomina
PUNTOS FINALES SURROGANTES, siempre que
aparezca el surrogante aparecerá el evento más
serio.
Eficacia y efectividad
Eficacia:
Es el efecto bajo condiciones establecidas por el
estudio clínico.
Se valúa cuando se quiere determinar el máximo
beneficio de la intervención.
Efectividad
Determina el efecto de una intervención bajo
circunstancias habituales en la práctica médica
Asignación de la intervención. Aleatorizacion
Los grupos serán similares respecto a todas las
variables confundido horas excepto por la
intervención.
Ninguna característica entre los grupos será
significativa
Evitamos sesgos de selección.
Aleatorizar:
Cada sujeto tiene la misma probabilidad de ser
asignado a uno u otro tratamiento y nadie puede
predecir cuál será la asignación
Aleatorizacion simple:
Lista generada del azar por computadora
La lista se basa en números (pares un tratamiento,
impares otro)
Aleatorización por bloques
Se asegura que cada determinado número de
sujetos asignados habra la misma cantidad de
sujetos en un grupo y el otro.
Ejemplo 4 sujetos --> 2 en la rama intervención -->
2 en la rama control
Sirven en caso de que haya que detener el estudio
precozmente, se tiene una cantidad similar de
sujetos en cada grupo y para hacer comparaciones
necesarias.
Aleatorización estratificada
Es útil cuando alguna variable tiene una gran
influencia sobre el evento de interesa.
En general cuando la muestra de sujetos es
pequeño.
Diseño factorial
Permite explorar la eficacia de 2 intervenciones al
mismo tiempo con un solo grupo de pacientes se
lo denomina factorial 2X2 ( 2 de intervenciones, 2
de control)
Permite evaluar, cada intervención por separado y
también la eficacia de ambas intervenciones juntas.
Diseño cruzado (cross over)
En general en los estudios de intervención se usa
el diseño paralelo: un grupo recibe durante todo el
seguimiento la intervención y el otro el control.
En el diseño cruzado los sujetos son asignados
primero intervención y control y luego se invierte la
asignación, por lo tanto durante el seguimiento
ambos grupos fueron asignados a intervención y
control.
El que se asigne primero a una u otra rama será
por de aleatorizacion.
Placebo o control ?
1. El placebo es apropiado cuando no hay
evidencia clara de que si la intervención es mejor
al tratamiento estándar o a ningún tratamiento
2. El tratamiento estándar para la patología a
estudiar debe indicarse en lugar de placebo,
cuándo se utiliza en la práctica habitual de forma
rutinaria
Seguimiento
Se deben seguir a los sujetos, aunque haya
discontinuado el tratamiento asignado.
El evento debe definirse antes de iniciar el estudio
así todos pueden ser clasificados de igual manera.
Análisis
La medida se utiliza en el RIESGO RELATIVO o
razón de tasas
Hazard ratio (HR) En estudios con seguimiento
extenso.
Kaplan Héter --> curvas de sobrevida o tiempo a la
ocurrencia del evento
Interpretación de los resultados
Si la asignación fue aleatoria, si la determinación
de eventos y efectos adversos fue ciega en
relación con el factor de exposición asignado para
los sujetos y para los investigadores y el
seguimiento fue completo no hay posibilidad de
Sesgos
Ventajas y desventajas
Ventajas
1. La aleatorización y el doble ciego permiten
realizar un estudio sin sesgos (relación causal
entre intervención y eventos)
Es posible determinar el impacto de la intervención
en múltiples eventos al mismo tiempo
Desventajas
1. Requiere de gran muestra de pacientes.
2. Por problemas éticos a veces no se puede
hacer.
Estudios ecológicos
Se compara el impacto del factor de exposición
entre grupos de individuos los que se denomina
CLUSTER
Se agrupara el factor de exposición y el evento de
cada grupo.
No se obtienen datos de individuos.
Tipos de estudios ecológicos:
Estudios multigrupo:
Se compara el tiempo específico la frecuencia de
los factores de exposición y del o los eventos en
diferentes grupos
Es como un estudio de corte transversal.
Pueden ser descriptivos:
--> Se demuestre la taza del evento de varios
grupos durante el mismo periodo de tiempo.
--> No se postula ninguna hipótesis
Analíticos: (el más frecuente)
--> Se explora una hipótesis específicas que
expliquen las diferencias en eventos.
--> Se busca determinar si el factor de exposición
está asociado al evento.
Estudios de tendencia en el tiempo
Descriptivos
Se compara la tendencia en el tiempo de la
frecuencia de un evento en un solo grupo de
sujetos
Se buscan patentes temporales que puedan
sugerir una hipotesis etiologica más específica.
Parecido al multigrupo pero con un solo grupo
Analíticos
Se busca explorar una hipótesis determinada
Se explora la asociación entre la variación de un
factor de riesgo en el tiempo y la variación del
evento de interés. Siempre en una sola población
Estudios experimentales ecológicos
Similar a los estudios experimentales pero la
asignación se le hace a grupos.
¿Cuándo es necesario hacer un estudio ecológico?
1. Para investigar diferentes grupos
El factor de exposición responsable de la
diferencia entre grupos debe ser diferente de los
factores de exposición responsables del evento a
nivel individual esto investiga con el estudio de
prevalencia del factor de exposición entre grupos
2. Efecto a nivel grupal.
A veces los factores de riesgo zona grupo son
compartidos por todos los miembros del grupo
La exposición del grupo tiene un efecto contextual
sobre el evento
Los eventos también tienen efecto contextual
sobre el grupo.
3. Grupos más adecuados que individuos
Factores ambientales solo pueden medirse a nivel
grupal
Exposición a RUV, polucion ambiental, consumo
de alcohol, etcétera
Utilidad
Se llevan a cabo como un primer paso en la
investigación de una posible asociación
Relevamiento de datos por organismos estatales u
otras organizaciones
Reclutamiento
1. Grupos que cubran amplio rango de niveles de
exposición y eventos
2. Los grupos deben ser comparables excepto por
la prevalencia del factor de exposición y eventos.
Esto reduce la posibilidad de sesgos.
3. Si el factor de exposición está altamente
correlacionados con un potente confundidor se
debe incluir algún grupo donde esto no suceda.
4. Si se usan datos rutinarios hay que asegurarse
de que tanto el factor de exposición como el
evento estén definidos de la misma manera en
todas las fuentes de información.
Medición del nivel de exposición y eventos a nivel
grupal.
Se realiza mediante datos globales (mortalidad,
incidencia o prevalencia de otros eventos). Se
expresan como tasas o porcentajes.
Para el factor de exposición también se usan
medidas globales.
Otros factores de riesgo se miden por medidas
integrales que son características de toda la
población y no tienen equivalencia a nivel
individual ejemplo la aplicación de leyes.
Análisis de datos
Las mediciones del nivel de exposición y de evento
en general son variables continúas, debido a esto
su asociación no se puede expresar con el riesgo
relativo que se usa estudios a nivel individual
Lo que se hace es analizar la relación entre dos
variables continúas utilizando un gráfico scatter
plot (x datos del evento y factor de exposición)
Para cuantificar si esta relación es
estadísticamente significativa se utiliza la prueba
de correlación o de regresión lineal.
Interpretación de los datos
El tamaño de la muestra es pequeño con lo cual la
certeza estadística es baja.
En los estudios ecológicos existe la posibilidad de
que haya factores que a nivel individual no sean
factores de confusión, pero que si lo sean a nivel
grupal --> Esta es una de las principales
debilidades de estos estudios.
La comparación entre grupos es relativa (suelen
ser muy diferentes)
Mayor problema: sesgo de información ya que los
datos provienen de relevamientos globales
Existe la posibilidad de causalidad reversa (factor
de exposición y eventos se relevan al mismo
tiempo)
Inferencias de los resultados
No se puede concluir que los individuos están en
riesgo de sufrir un evento porque los datos son del
grupo total.
El efecto de un factor de exposición grupal no es el
mismo a nivel individual --> esto se llama falacia
ecológica
--> Una causa particular dentro del grupo puede
estar uniformemente distribuida
--> Algunos factores de exposición tienen efecto
contextual en el grupo (pobreza)
--> Algunos eventos tienen efecto contextual en el
grupo (inmunidad)
En consecuencia --> las conclusiones obtenidas a
nivel grupal, no se pueden extrapolar a nivel
individual y viceversa.
Ventajas y desventajas
Ventajas:
1. Permiten investigar diferencias entre grupos
(salud pública)
2. Utiles para factor de exposición difíciles de
evaluar individualmente
3. Rápidos y baratos
4. Primer paso en la investigación de un posible
asociación causal entre factor de exposición y
evento
Desventajas
1. Dificultad de controlar con fundidores y la
introducción de sesgos
2. Las conclusiones no pueden extrapolarse a nivel
individual.
Capitulo 4
SESGOS
1. Errores por azar
El resultado se obtuvo por azar y no puede
replicarse en otros estudios.
2. Factores de confusión o confundidores
Son factores de exposición diferentes al que se
está estudiando.
Hacen que la Asociación descubierta entre el
factor de exposición de interés y el evento
estudiado no sea la que verdaderamente es
3. Sesgos
Se le llama a un error en el diseño o de la
conducción del estudio que resulta en una
conclusión que no es cierta.
No ofrece una verdadera representación de la
situación o de la asociación que queremos estudiar.
Las potenciales fuentes de sesgos deben
determinarse al momento de diseñar el estudio
--> En estudios descriptivos:
Cuando la población en estudio no representa la
población que queremos describir.
--> En estudios analíticos
Cuando las población a estudiar no son
comparables
Clasificación de sesgos
A) Sesgos de selección
* Estudio descriptivo
Cuando la población seleccionado no es
representativa de la población referencia.
Es importante obtener algunos datos del grupo
que se niega a participar
Se evitan llevando la tasa de aceptacion o
respuesta al maximo posible
* Estudios analíticos
Va a depender del tipo de estudio que se trate
--> Estudios caso control
Si los casos no son representativos de todos los
que existen dentro de la población y/o si los
controles no son representativos de la población
sana.
Selección de casos
Cuando los casos expuestos al factor de
exposición de interés tienen una mayor o menor
probabilidad de ser seleccionados, en
comparación con los casos no expuestos al factor
de exposición.
Selección de controles:
Los controles deben ser sujetos cuya única
diferencia con los casos es la ausencia de la
enfermedad o evento de interés.
Deben provenir de la misma población que produjo
los casos.
Si seleccionamos controles más similares a los
casos con respecto al factor de riesgo de la
población que produjo los casos introducimos un
sesgo.
Los casos y los controles no deben tener la misma
proporción de exposición al factor de riesgo, si no
no encontraremos asociación válida (esto sucede
cuando hay sesgo en la selección de la población).
Un ejemplo es el sesgo de Berkson o sesgo de
admisión:
--> Cuando los casos controles son seleccionados
entre pacientes hospitalizados sus características
con relación al factor de exposición estarán
influenciadas por su tasa de admisión hospitalaria
La combinación de factor de exposición y estudio
aumenta la probabilidad de hospitalización
Los casos hospitalizados tienen alta tasa de
exposición los controles baja, de esta forma la
asociación entre factor de exposición y evento se
verá muy evidente de todos modos seleccionar
controles hospitalizados introduze un sesgo
Estudios de cohorte
Cuando los sujetos expuestos y no expuestos son
factor de riesgo no son comparables.
Elección equivocada de población no expuesta:
Los sujetos no expuestos deben ser similares a los
expuestos menos en la exposición al factor de
riesgo.
Se debe evitar la perdida de seguimiento
diferencial.
Seguimiento diferencial entre expuestos y no
expuestos:
La pérdida durante el seguimiento de sujetos
expuestos que en el grupo no expuesto sin poder
detectar los eventos que la producen, traerá como
consecuencia la no detección de asociación para
este sesgo.
Está perdida diferencial puede asociarse al hecho
de estar expuesto a no al factor de interés
Se lo denomina pérdida de seguimiento diferencial
--> es la pérdida relacionada con la condición de
estar expuesto.
B) Sesgo de información.
Cualquier error en la medición o detección del
factor exposición o del evento que resulte en una
diferencia sistemática relacionada a la situación
del sujeto en la presicion de la información
recolectada entre los grupos a comparar,
introducirá un sesgo de información.
En un estudio caso-control el objetivo es
determinar cuántos casos y cuántos controles
estuvieron expuestos a un determinado factor de
riesgo
En los de cohorte es determinar la tasa de eventos
que sufren los individuos expuestos y los no
expuestos en el tiempo.
Cuando nos equivocamos en esto se le llama: fase
de clasificación
Los sesgos de información se clasifican según de
donde provenga el error
De reporte:
En un estudio de caso control este se da cuando
los sujetos enfermos (casos) reportan un
antecedente de exposición al factor de exposición
diferencial del grupo sano (controles)
En un estudio de cohorte se da cuando los sujetos
expuestos reporten eventos diferentes al grupo no
expuesto.
Esto se llama sesgo de Recuerdo.
Se evitan obteniendo datos anteriores en
enfermedad de fuentes objetivos
De observación (del investigador)
En un estudio transversal o de caso-control, el
investigador introduce el error al asignar cuál es el
estatus de expuestos y no expuestos dependiendo
de que los sujetos sean considerados enfermos o
sanos.
En el de cohortes surgen cuando la asignación de
un evento depende que el sujeto ha estado
expuesto a no.
Son un problema para estudios analíticos.
Capitulo 5
Confundidores de interacción
Cuando un factor de exposición está asociado con
otro hay que determinar si la asociación observada
entre factor de exposición de interés y eventos no
se ve afectada o confundida por la presencia de
otras variables --> a estas se les llama
confundidores o variables confundidoras.
Condiciones
1. Debe estar asociado al factor de exposición de
interés.
2. Debe ser factor de riesgo para el evento de
interés tanto de la población expuesta como en la
no expuesta.
3. No debe estar en la vía casual entre el factor de
exposición a estudiar y el evento de interés.
Cualquier variable puede ser factor exposición en
un estudio y un confundidor en otra
Es fundamental determinar a priori que variables
podrían ser potenciales confundidores y recabar
estos datos, si no se hace, se corre el riesgo de no
poder controlar la asociación investigada por
variables confundidoras y obtener resultados no
válidos.
Cuando al valorar una asociación se tienen en
cuenta uno o varios con fundidores se dice que la
asociación está ajustada por esos factores de
exposición.
Método de control (en etapa de diseño)
1. Restricción --> Se puede seleccionar la
población incluyendo en el estudio solo sujetos
que pertenezcan a un mismo nivel o categoría del
posible confundidor
--> Así se evita el ajuste posterior
--> Desventaja --> los resultados no son
generalizables
2. Aparear la muestra --> Si escaso control, sujeto
controles y casos deben tener las mismas
características en relación con el posible factor de
confusión (ejemplo: edad, sexo)
Desventaja --> dificultad en el reclutamiento de
estos sujetos
3. Aleatorizacion --> Más utilizada en diseños
experimentales igual a todos los confundidores
posibles conocidos y no conocidos entre los
grupos a comparar
Desventajas --> No se puede utilizar en diseños
observacionales y se requiere de gran cantidad de
sujetos.
Métodos de control (en etapa de análisis)
1. Estratificación --> consiste en analizar la
asociación por separado en sujetos que
pertenecen a niveles o categorías diferentes del
confundidor
--> Se supone que cuando estratificamos el efecto
del confundidor fue removido, pero esto va a
depender de cuán amplio sea el estrato.
2. Analisis multivariable --> se emplea con mayor
frecuencia. Es una técnica estadística que permite
valorar la asociación en estudio teniendo en
cuenta el mismo tiempo todos los posibles factores
de confusión
Las más frecuentes son regresión logística y
regresión de Cox
Interacción
Cuando analizamos una asociación de acuerdo
con estratos de una tercera variable, podríamos
encontrar que a medida que el estrato incrementa
la asociación en estudio puede variar o sea, la
relación del factor de exposición y eventos varía en
cada nivel de una tercera variable, cuando esto
sucede decimos que hay interaccion entre factor
de exposición y tercer variable.
Siempre deben evaluarse todos los factores de
exposición porque pueden ser solo factor
exposición, solo confundidores, solo factor de
interacción, ninguno más de una.
Para determinar qué tipo de variable es un factor
exposición se utiliza pruebas estadísticas y aplicar
criterio epidemiológico.
 Capítulo 6
Reporte de frecuencia de factor de exposición y
evento:
Se debe determinar la frecuencia del evento de
interés y de otros factores relacionados esto
permite la comparación de frecuencias de la
enfermedad entre diferentes poblaciones así como
entre individuos con y sin determinado factor de
exposición o características en la misma población
1. Primero es necesario conocer el tamaño de la
población y el tiempo durante el cual la información
fue recolectada, así es posible comparar la
frecuencia del factor de exposición/evento entre
diferentes poblaciones o grupos de individuos.
2. Para hacer más fácil la agrupación de las tasas
se debe usar la misma unidad de población el
mismo numerador en ambas tasas (las tasas
pueden ser frecuencias o también proporciones o
razones; ratios)
Una proporción es un tipo de razón, en la que los
casos del numerador están incluidos en el
denominador.
Ejemplo porcentaje de mujeres mayores de 50
años con histerectomía (denominador: todas las
mujeres mayores de 50 años, numerador: solo
aquellos con histerectomía)
Como tasa puede referirse a verdaderas tasas
como proporciones o razones debe aclararse que
tipo de medida de frecuencia se está reportando.
Prevalencia:
La prevalencia cuantifica la proporción de
individuos que poseen un factor exposición o
evento en una población y en un punto específico
de tiempo
Nos proporciona una estimación de la situación
que presenta una población en relación con el
factor de exposición o evento en ese periodo de
tiempo.
Prevalencia = Nro de casos existentes en un punto
específico de tiempo / población total
Incidencia
Cuantifica el número de nuevos casos con un
evento en una población de individuos en riesgo
(sujetos que no tienen el evento) durante un
periodo específico de tiempo
Incidencia riesgo --> La incidencia puede
calcularse como riesgo o como tasa
La calculada como riesgo (incidence risk), es la
probabilidad que tiene una persona libre de
enfermedad de desarrollarla en algún periodo de
tiempo y gradualmente se la expresa en porcentaje.
Incidencia riesgo = nro de nuevos casos en un
periodo específico de tiempo / nro de personas en
riesgo de contraer la enfermedad al inicio del
periodo del tiempo
Incidencia tasa:
Cuando se calcula como tasa (incidence rate) el
número de casos nuevos no está relacionado con
el total de individuos en riesgo al comienzo del
periodo de observación sino con el número de
personas/años en riesgo observados durante el
periodo de estudio (person/year at disk)
La diferencia entre prevalencia e incidencia es que
en la segunda se incluyen solo los nuevos casos
como numerador y solo la población en riesgo
como denominador. Esto excluye del denominador
a los sujetos que ya tienen el evento de interés.
Relación entre incidencia y prevalencia:
La prevalencia incluye todos los casos existentes
en una población por lo tanto esta cantidad se verá
afectada por la incidencia de una enfermedad y
por su duración
Enfermedad:
Baja incidencia, mortalidad alta, tiempo corto -->
baja prevalencia
Alta incidencia, tempo largo --> alta prevalencia
La prevalencia está muy afectada por todos los
factores que condicionan la incidencia y la
duración de la enfermedad.
Van a estar relacionadas dependiendo de la
dinámica de la enfermedad y de la población
Capítulo 7
Casos y población en riesgo
Caso:
Es un sujeto que presenta el factor de exposición y
evento de interés.
La definición de caso debe incluir:
1. Criterios para identificar casos:
Como fueron diagnosticados los pacientes?
Antecedentes clínicos
Mediante qué estudios?
2. Límite de un caso
Clara línea divisoria entre caso y no caso
Si el factor de exposición o evento de interés es un
número continuo, debemos establecer un punto de
corte para separar casos de no casos.
3. Unidad de análisis
Puede ser desde una escuela, una familia, una
persona con cierta condición, un episodio, una
enfermedad, un órgano o tejido, etcétera
La unidad de análisis utilizada para definir el caso
afectar a la estimación de su ocurrencia

Desarrollo para la definición de caso:
1. La pregunta que deseamos responder:
El objetivo de nuestra investigación influirá en la
definición de caso que desarrollaremos.
3 objetivos:
A. Si queremos comparar nuestros resultados con
los provenientes de otros estudios, debemos
utilizar la misma definición de caso que fue
empleada en aquellos.
B. Testear una hipótesis, para esto debemos
usarla una definición de caso muy precisa,
incluyendo el máximo de verdaderos casos de la
condición en estudio y excluir el máximo de casos
similares pero diferentes de otras condiciones.
C. Investigación de epidemias
Diferentes definiciones de casos: sospechosos,
probables o confirmados, dependiendo de cuán
certero es el diagnóstico y si se realizó o no
laboratorio confirmatorio de la enfermedad
2. Recursos disponibles --> Si tenemos recursos
limitados, no podremos utilizar ciertos instrumentos
o pruebas diagnósticas caras para identificar casos.
3. Aspectos éticos.
Definición de la población de estudio
Es el conjunto de sujetos, quienes potencialmente
podrían ser casos, por lo tanto la definición de
caso influencia la de la población de estudio.
Población de riesgo:
A la población de estudios de la chama en riesgo,
por qué representa la población que está en riesgo
de desarrollar el evento de interés
Capítulo 14
Errores alfa y beta
Poder estadístico:
Las pruebas de significación estadística proveen a
través del cálculo del valor p (probabilidad) la
aceptación o rechazo de la hipótesis nula. En
general la hipótesis nula establece que no hay
diferencias entre los valores comparados
La prueba utilizada debe rechazar la hipótesis nula
de no diferencia cuando no la hay y rechazarla
cuando hay diferencia. Pero no siempre es así.
Cuando concluimos que no hay diferencia o que si
la hay, está conclusión puede ser erróneo debido a
la existencia de errores tipo 1 o alfa y errores tipo 2
o beta.
Errores tipo 1 o alfa --> es el falso rechazo de la
hipótesis nula, la hipótesis es verdadera y se
rechaza.
Errores tipo 2 o beta --> falsa aceptación de no
diferencia cuando si las hay
El error tipo 2 es crítico porque el investigador
necesita tener una tasa alta de resultados
confiables deseando una alta probabilidad de tener
verdaderos rechazos
Está probabilidad, se les llama poder estadístico
(es la inversa del error beta).
Poder = uno - B.
El poder estadístico varía entre 80% y 90%
El error beta 20 % y 10 %
El área de aceptación se encuentra +- 2 ES,
dejando como rechazo un 2,5% de la campana de
Gauss.
2,5% --> Es la probabilidad de estar errados al
decir si aceptamos o rechazamos una hipótesis
nula, o sea que podemos estar cometiendo un
error en el 1% de las casos.
Si las distribuciones de otros medios están
separados no hay posibilidad de error, los errores
de tipo 1 y 2 son iguales a cero.
Al no haber superposición p sera = < 0,05.
El error Alfa es de 0,05 y la probabilidad de error
tipo 2 es de 0,15 o del 15 % (área de
superposición de las curvas), por lo tanto:
Poder = 1 - 0,15.
= 85 % de probabilidad de detectar una
verdadera diferencia o un 15% de que habiendo
diferencia está no pueda detectarse.
Poder --> Muestra la capacidad de un experimento
de detectar una diferencia de determinada
magnitud.
Fácil de detectar > diferente
Difícil de detectar < a la diferencia
Nivel de significación (elección de error alfa)
0 punto de corte para el rechazo de la hipótesis
nula se establece en 5 %
La elección de nivel Alfa implica cambios en beta y
el poder estadístico
Para evitar cometer estos errores, hay que calcular
correctamente el tamaño de la muestra.