Tema 2 (2 parte).

Valoración
Neuropsicosocial

Domingo Jesús Quintana Hernández

domingo.quintana@pdi.atlanticomedio.es
“Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos
ignoramos las mismas cosas”.

Albert Einstein (1879-1955)

“Es instructivo cómo estamos frente a un individuo en el momento de
su muerte. Lo definitivo nos transforma su imagen en totalidad y
determinación. En la vida tiene validez todo hasta cierto punto,
todavía es posibilidad, una vida todavía en el futuro, de la que puede
surgir nueva realidad, nueva acción. Hay, ante el fallecido, un
sacudimiento frente a la aprehensión que tenemos de lo viviente.
Pero si concebimos lo viviente como si lo tuviésemos aislado ante
los ojos, es una inhumanidad que suprime con él el verdadero trato.
Se hace, por decirlo así, una raya bajo los individuos y se comporta
uno como si les enterrase todavía en vida. Algo análogo es oponerse
a lo que acontece, cómo si fuese ya pasado, distanciar lo viviente ya
como historia, pasar de la actividad de la participación de la vida a la
pasividad del espectador. En la plasticidad del hombre en su
muerte, nos es sensible un doble aspecto: el de lo incompleto,
sobre todo frente a la muerte prematura (la vida no vivida se
agita y arde (Meyer)) y la inferfección: ninguna vida ha realizado
todas sus posibilidades”.

Karl Jaspers (1883-1969)

Psicopatología general
John Hughlings Jackson (1834-1911)

El sistema nervioso tiene una

organización estratiforme:
organización de niveles según
el principio de subordinación. El
nivel más elevado asume la
función del nivel inferior.
¿Cuál es la función superior?
¿pensamiento?
¿lenguaje? ¿Sentimiento?
¿consciencia? ¿insight?

Consciencia múltiple=conexionismo

“... La motivación que dinamiza el mecanismo cognoscitivo está constituida

por una carga energética que tiene que ver con la afectividad” (Piaget, 1966).
 Alteraciones
Neuropsicológicas
Perfil Neuropsicológico de las principales demencias
Enfermedad de Alzheimer
▪ EA inicial:
• Dificultad para aprender y retener nueva información.
Deterioro Cerebrovascular
• Anomia.
• Primeras dificultades para recordar datos de memoria
episódica autobiográfica (mayor facilidad para recordar
▪ No existe un patrón único y exacto
hechos remotos).
• Comienza a observarse con mayor facilidad la afectación de
ambos hemisferios cerebrales, por lo que la afectación
mnésica se da por igual tanto para material verbal como Clasificación
para material visual.
▪ EA moderada:
• Alteraciones del lenguaje y de la memoria semántica.
• Alteraciones en la fluencia verbal.
• Dificultades para la ejecución de pruebas que implican
asociaciones semánticas no verbales.
• Alteración en la programación y ejecución de movimientos
voluntarios (apraxia).
• Trastornos de la percepción visual compleja.
• Alteraciones de la lectoescritura.
• Alteraciones de la percepción visual compleja.
• Falta de conciencia de enfermedad.
• En la EA frontal, aparecen afectadas de forma prematura la
flexibilidad cognitiva y la capacidad de planificar.
• En la EA posterior, aparecen apraxias constructivas de forma
temprana.
▪ EA avanzada: Síndrome tripe A (Afasia, Apraxia, Agnosia)
Irrigación áreas cerebrales de
grandes arterias
Arteria cerebral
Anterior: alteraciones
• Hemiplejia contralateral.
• Disminución de la fluidez
neuropsicológicas verbal.
• Disfunción ejecutiva.
• Síndrome de
desconexión.
• Afasia transcortical
motora.
• Disminución en la
capacidad para el
procesamiento de la
información.
• Dificultades con los
contrafactuales.
Arteria cerebral media:
alteraciones • Afasia de Broca.
neuropsicológicas • Afasia de conducción.
• Afasia de Wenicke.
• Déficit sensitivo motor
contralateral.
• Agrafía.
• Acalculia.
• Alexia.
• Apraxia constructiva.
• Síndrome de
heminegligencia.
Arteria cerebral posterior: • Dificultades de
alteraciones neuropsicológicas orientación temporal
• Déficit en atención
selectiva
• Déficits procesos
mnésicos (memoria
episódica y memoria
visual/lingüística).
Dependiendo derecha
o izquierda.
• Déficits en praxias de
construcción.
• Déficits
visuoespaciales
 • Características clínicas principales:

Alteraciones • Fluctuación del rendimiento cognitivo: normal-alterado-muy

alterado.
neuropsicológicas • Principal alteración cognitiva: capacidades visuoespaciales.

demencias por
• Alucinaciones visuales muy estructuradas, con todo lujo de
detalles.

cuerpos de Lewy • Trastornos motores: temblores, caídas, fenómenos switch off,

mioclonías, etc.
 • Pérdida de fluidez en el recuerdo y la evocación.
Alteraciones • Síndrome disejecutivo.
neuropsicológicas: • Déficits atencional relacionado con la disejecución.
enfermedad de
• Déficits visuoespaciales.
Parkinson
Estudio de Casos
PACIENTE JOD

Motivo de consulta: segunda opinión sobre Alzheimer.

Antecedentes Patológicos Personales

▪ No refiere alergias farmacológicas.
▪ Diabetes mellitus de 8 años de evolución en tratamiento con dianben ®
850: 1-0-1.
▪ Insomnio de conciliación en tratamiento con Loramet ® 1 mg.
▪ Diagnosticada de enfermedad de Alzheimer en tratamiento con:
▪ Somazina una ampolla oral tres veces en semana.
▪ Reminyl solución 12 mg:1-0-1.
Exploración neurológica I
Enfermedad actual
▪ Desde hace aproximadamente dos años comienza con
alteración de la memoria para hechos reciente, olvido de la
ubicación de objetos, nombres personas, citas importantes,
presentando dificultad en la realización de tareas psicomotoras
complejas tales como llevar la economía doméstica o manejo
de su propia medicación.
Exploración neurológica II
▪ Pares craneales, dentro de límites normales.
▪ Fondo de ambos ojos: dentro de límites normales.
▪ Fuerza muscular conservada 5/5.
▪ Reflejos de estiramiento muscular, 2/4 todos presentes y simétricos, salvo
tricipitales y aquíleos que no los evoco.
▪ Reflejos cutáneo plantares, ambos en flexión.
▪ Sensibilidad, conservada en todas sus modalidades.
▪ Maniobras de indicación cerebelosa, negativas.
▪ No objetivo signos de patología extrapiramidal.
▪ Romberg negativo. Marcha normal. Neurovascular, anodino.
Exámenes Complementarios

EEG:
▪ Condiciones del Examen: Sentado. 19 Electrodos. Montaje longitudinal bipolar de 16
canales según recomendación de la American EEG Society. Vigilia. Hiperventilación.
Fotoestimulación.
Resultados:
▪ Trazado polirrítmico, diferenciado topográficamente con actividad de base regular y
estable, siendo reactiva a la atención visual. La hiperventilación y la fotoestimulación no
alteran las condiciones del trazado. Activación asimétrica en los vientres musculares
pericraneales.
Conclusión:
▪ Se trata de un EEG en el que no se objetiva anomalías focales ni paroxísticas.
 PACIENTE JOD
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Examen Cambridge para los trastornos mentales de la
vejez;

Mujer, diestra, 71 años, analfabeta, ama de casa

CONDUCTA DURANTE LA VALORACIÓN

Paciente participativa y colaboradora. Discretamente
ansiosa, logorreica, leve desinhibición psicomotriz e
impulsividad.
PACIENTE JOD
RESULTADOS SEGÚN FUNCIONES
INSTRUMENTO Y RESULTADOS (P.D.) ESTADO DE LA
FUNCIÓN COGNITIVA FUNCIÓN
MMSE 16 (+2*)/30 P.C. 22/30
MEC 18/35 P.C. 24/35
AMT (R&H) 4/10 P.C. 8/10
CAMCOG total 52/107 P.C. 70/107
Orientación 7/10 Desorientación temporal
Lenguaje 20/30 Comprensivo > expresivo
Memoria 10/27 Muy alterada en gral.
Atención 1/7 Muy alterada
Praxis 8/12 Apraxia constructiva
Calculo 1/2 Muy alterada
Abstracción 0/8 Muy alterada
Percepción 5/11 Agnosia visual

* NORMACODEM Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertran-Serra I, Hernandez G, Sol JM, Peña-Casanova et al.
Clinical validity of the ‘mini-mental’ for spanish speaking communities
Valoración psicosocial

79 71

6 4 47
Situación social
▪ La mayor de 7 hermanos. Seis fallecieron durante la primera infancia.
▪ Hijo cuidador principal: maestro de primaria. Sin apoyos resto del sistema
familiar.
▪ Esposo 79 años. Agricultor. El hijo comenta que el padre siempre ha ido a
lo suyo.
▪ La pareja no duermen en la misma habitación hace mas de 10 años.
▪ Progresivo aislamiento social en los últimos 6 meses. Anteriormente
visitaba a las amigas diariamente.
▪ No reciben servicios de apoyo social de carácter formal (S.A.D.,
cuidadores, etc.)
Valoración psicopatológica
▪ Insomnio de conciliación en tratamiento con Loramet ® 1 mg.
▪ Falta de interés para la realización de tareas.
▪ Sentimiento de vacío y tristeza.
▪ Abandono de tareas del hogar.
▪ Permanece muchas horas en cama durante el día.
▪ Anosodiaforia.
▪ Quejas de despiste y problemas de memoria por parte del hijo,
cuidador principal.
Identidad personal JOD
▪ Ama de casa, agricultora y almidonaba ropa.
▪ Rol vital mas importante: Madre.
▪ Alta inteligencia interpersonal: hábil y competente socialmente.
▪ Estilo de apego complaciente compulsivo.
▪ Personalidad Outward (heteroregulada emocionalmente) y
dependiente de contexto.
▪ Emociones organizadoras de la estabilidad personal:
oscilaciones entre búsqueda y evitación de la intimidad. Rabia y
vacío.
PACIENTE JOD

▪ Juicio diagnóstico.
▪ Tratamiento recomendado.
▪ Farmacológico.
▪ No farmacológico.
▪ Pruebas complementarias solicitadas.

Pasar test de
depresión. (yo)
¿Qué es un Vínculo de Apego?

BONDING

Vínculo
Vínculo
Conducta
Apego Apego Afectivo
EL APEGO I
▪ Funciones principales:
▪ Búsqueda de la proximidad, la base segura y el refugio .
▪ La capacidad autorreferencial de confirmar, sostener y expandir los
patrones de coherencia del significado personal.
▪ El mantenimiento de un sistema de límites para garantizar la máxima
estabilidad de la mismidad.
EL APEGO II
▪ De las funciones y procesos básicos que favorece el apego se
deduce que una de sus características principales es permitir la
construcción de un sentido de si mismo consistente, estable y
continuo en el tiempo.
Estilos de Apego y Cuidados
Estilos de Apego Características del cuidado

Seguro (B) Disponibilidad, receptividad,

calidez
Evitante (A) Conductas de rechazo, rigidez,
hostilidad,falta de contacto
Ansioso ambivalente (C) Insensibilidad, intrusividad,
inconsistencia.
LA REGLA DE ORO DE LA EVALUACIÓN DEL APEGO: LA
PRESENCIA DE UN EVENTO ESTRESANTE Y DE UN
CUIDADOR SIGNIFICATIVO....NO TODA RELACIÓN
AFECTIVA ES APEGO!!!!
 Variables de la relación de apego

• Conducta de búsqueda de proximidad:

– Intensidad y persistencia de búsqueda de la madre en el
momento de la reunión.
• Conducta de mantenimiento del contacto:
– Grado de actividad y persistencia en el mantenimiento
del contacto posterior a la reunión.
• Resistencia:
– Intensidad y frecuencia de conductas de resistirse y
buscar a la madre, de un modo sucesivo.
• Conducta de evitación:
– Intesidad, persistencia y duración para evitar el contacto
con la madre.
A1-------A2------B1------B2-------B3---------B4-------C2------C1

Desorganizado
10% Evitante
20% B
Ambivalente
A
15%
B
C
D
Seguro
56%
Crisis en la etapa adulta
1. Pérdida de relaciones afectivas.

2. Organización del tiempo.

3. Desconocimiento personal.
LOS PATRONES DE APEGO
PATRÓN INSEGURO EVITANTE
 Conducta, afectos y desarrollo del vínculo

▪ Conducta de evitación, “indiferencia” y excesiva autonomía.

▪ Afecto sobre-inhibido, falta de expresividad de emociones
negativas, y “falso afecto negativo”.
▪ Relaciones de lejanía física en un principio y lejanía afectiva
posteriormente.
 Estilo de Cuidados

▪ Cuidadores indiferentes, castigadores o “desviadores” de

toda expresión de apego, afectos y estrés del dependiente.
▪ Dificultad en la intimidad afectiva con el dependiente.
▪ Refuerzo positivo de conductas autónomas y “precoces” en
el dependiente.
▪ Posibles tendencias a reaccionar de un modo retrasado y
dilatado a las respuestas de estrés, afectos y apego.
Trayectorias del Desarrollo hacia la
pérdida de la consciencia

▪ Dependiente inhibidos y complacientes en la casa, pero

agresividad y descontrol en el contexto residencial o
servicios de proximidad.
▪ Dependiente con dificultad en la expresión, comunicación,
cercanía y empatía con los otros.
▪ Dependiente con tendencia a defenderse y minimizar los
afectos relativos a la relación con los cuidadores e iguales.
PATRÓN INSEGURO AMBIVALENTE
 Conducta, afectos y desarrollo del vínculo

▪ Conducta de aferramiento, resistencia e irritabilidad (poca

exploración y curiosidad).
▪ Afecto desinhibido (ansiedad y rabia), exageración de afectos
negativos, y dificultad en lograr la autorregulación (usan al otro
para calmarse).
▪ Relaciones coercitivas, demandantes y “externalizadas”.
 Estilo de Cuidado

▪ Diversas conductas que involucran la inconsistencia en el

cuidado (entendida como “patrón inconsistente”):
▪ Cuidadores sobre-protectores.
▪ Cuidadores que oscilan entre la intrusividad/sobreinvolucramiento y la
indiferencia/frialdad.
▪ Cuidadores con un patrón inconsistente entre lo verbal y la acción.
▪ Patrones de alta inconsistencia entre lo privado y lo social, en
relación al dependiente.
 Dependientes ansiosos, hipersensibles,
y con claras dificultades para enfrentar
Trayectorias los problemas y el estrés.

del
Desarrollo
Dependientes con tendencia a
establecer relaciones de coerción
hacia la (pasiva o activa), manipulación y alta
demanda.
pérdida de la
consciencia Dependientes “sobre-preocupados”,
ansiosos, exagerados en los afectos, y
controladores en las relaciones.
PATRÓN DESORGANIZADO
 Conductas bizarras, ilógicas,
Conducta, contradictorias, paradójicas, rígidas
y/o descongeladas.
afectos y
desarrollo
Afectos con alta labilidad,
descontextualizados, hiper o hipo-

del
activados.

vínculo
Relaciones paradógicas y
descontextualizadas. Alta dificultad
para estabilizar una relación de apego.
 Estilos de Cuidado

▪ Dos tipos de crianza:

▪ Tipo Atemorizante/autorreferente (D Activo).
▪ Padres agresivos, intrusivos, incapaces de ver y calmar el stress del niño,
autorreferentes, e intrusivos.
▪ Representación negativa y agresiva del niño (“es un niño insoportable”, “llora
todo el día para molestarme”).
▪ Tipo Atemorizada/inversión de roles (D pasivo).
▪ Padres que depositan la responsabilidad y crianza al infante.
▪ Alta tendencia a la evitación y la carencia de asumir un rol parental adulto.
▪ Puede haber “sexualización”.
▪ Conductas desorientadas y asustadas de los padres.
Trayectorias del Desarrollo hacia la
pérdida de la consciencia
▪ Tipo Desorganizado activo:
▪ Dependientes agresivos, extremadamente
manipuladores, “simuladores”, punitivos.
▪ Dependientes con reacciones descontextualizadas, y
sobre-reacción frente a situaciones impredecibles.
▪ Tendencia a la agresividad extrema (delincuencia,
maltrato familiar, etc.)
▪ Tipo Desorganizado pasivo:
▪ Dependientes complacientes y cuidadores con otros.
▪ Alta inhibición, soledad y pseudo-adaptación.
▪ Dificultad en sentir y pensar.
 Apego Seguro
MODOS ORGANIZADOS DE
Apego Evitante
VINCULARSE CON LOS OTROS
Apego Ambivalente

MODO DESORGANIZADO DE
Apego Desorganizado VINCULARSE CON LOS OTROS

Trastornos Reactivos
VINCULO DE NO-APEGO
Del Apego
 IDENTIDAD PERSONAL DEL MAYOR

EDAD EDAD
MODERNA POSTMODERNA
✓El sujeto es anónimo ✓ El sujeto es Activo
✓La experiencia ✓ El lenguaje sobre
sobre el lenguaje. la experiencia.
✓Vivencia Racional ✓ Vivencia
✓+ Rasgos – Estado Emocional
✓El mayor es ✓ + Estado – Rasgos
HETERODIRIGIDO ✓ El mayor es
AUTODIRIGIDO
 IRREVERSIBILIDAD DEL
TIEMPO

▪ Infancia: Simetría casi total del tiempo.

▪ Adolescencia: Quiebre de la simetría.
▪ Edad Mediana: Existencia limitada, irrepetible e
irreversible.
▪ Vejez: El futuro no es una proyección de
posibilidades alternativas y el sentido de la vida
se basa en el pasado.
 PERCEPCION DEL TIEMPO
PRIMERA
INFANCIA INFANCIA

SEGUNDA

ADOLESCENCIA ADOLESCENCIA

INICIAL

ADULTEZ INTERMEDIA ADULTEZ

FINAL

TERCERA
VEJEZ VEJEZ

CUARTA
IRREVERSIBILIDAD DEL TIEMPO
El tiempo es la única cosa que nos pertenece por completo,
pues en circunstancias normales no podemos alargarlo, ni
acortarlo, ni cambiarlo, ni prestarlo, ni regalarlo. Sólo podemos
vivirlo.
“¿Qué es, pues, el tiempo? Si nadie me lo pregunta lo se; pero si
quiero explicárselo a alguien que me lo pregunte, no lo sé. Lo
que si digo sin vacilación es que sé que si nada pasase, no
habría tiempo pasado; y si nada sucediese, no habría tiempo
futuro; y si nada existiese, no habría tiempo presente.” (San
Agustín, confesiones).
 ?
1. ¿QUIÉN ES EL PERSONAJE?
2. ¿CUÁL ES SU HISTORICIDAD?
3. ¿CUÁL ES LA TRAMA?
4. ¿CUÁL ES SU FUNCIONALIDAD?
DESORGANIZACIÓN VITAL
▪ Identidad personal.
▪ Continuidad vs. Discontinuidad. ARTICULACIÓN DE UN
NUEVO PROYECTO DE
VIDA Y ORGANIZACIÓN
DE LA NUEVA
IDENTIDAD PERSONAL

Muerte
Nacimiento

PROYECTO DE VIDA RUPTURA DEL

PROYECTO DE VIDA
IDENTIDAD FRACCIONAMIENTO DE
PERSONAL LA IDENTIDAD PERSONAL
 Modelo
Cognitivo
Postracionalista
▪ Centrado en la experiencia del usuario
▪ Estilos de relación.
▪ Dependencia vs Independencia de campo.
▪ Inward vs Outward.
▪ Apraisals: automáticos vs reflexivos.
 TABLA XI. INDICADORES TEMÁTICOS CLÍNICOS DE LAS ORGANIZACIONES DE SIGNIFICADO PERSONAL PRIMARIAS
INDICADORES
DEPENDENCIA DE CAMPO
REGULACIÓN EMOCIONAL
ESQUEMA CORPORAL
PERCEPCIÓN DE
MOVIMIENTO
ESTILO DE APEGO
SENTIDO DE SI MISMO
SENCIBILIDAD AL JUICIO
TEMA PRINCIPAL DE LA
ORGANIZACIÓN PERSONAL
ESTRATEGIA DE
AFRONTAMIENTO
ESTILO AFECTIVO
FORMA DE
EXPERIMENTARSE EN UNA
RELACIÓN AFECTIVA
EJES PARA ESTABILIZAR EL
SENTIDO DE SI MISMO
ESTILO DEPRESIVO
Independiente
Inward (autorregulación)
Si
No
Evitante (A)
Negativo
Relacionado con el sentimiento de
pérdida
Oscilación entre desamparo y
rabia
Autosuficiencia compulsiva
Intento de aceptación
incondicional entre desapego y
atención compulsiva
Confirmación o redención del
sentido de soledad
Anticipar rechazo mediante
explicaciones analíticas
ESTILO FÓBICO
Dependiente
Inward (autorregulación)
Si
Si
Ansioso-ambivalente (C)
Agente controlador.
Vive los estados anímicos con un
alto impacto fisiológico
Relacionado con la ansiedad
Oscilación entre libertad y
constricción
Control de aspectos emocionales y
de relaciones significativas
Sobrecontrol del compañero como
base para la exploración
Generación de protección y
potenciación de la independencia
Desarrollo de lecturas emotivas
como corporales
ESTILO DÁPICO ESTILO OBSESIVO
Dependiente Independiente
Outward (heterorregulación) Outward (heterorregulación)
No No
No Si
Evitante o mixto (A/C) Mixto A4/C ó A3/C
Definido por agentes externos Antitético u oposicionista
Extrema, “se sienten como lo ven” Relacionado con rumiaciones o
rituales
Oscilación búsqueda y evitación de Grado de certidumbre-
intimidad incertidumbre
Búsqueda de intimidad que exija Búsqueda de certeza a través de la
una mínima exposición duda sistemática
Poner a prueba a la pareja para Poseedor de verdades absolutas
favorecer una exposición mínima indiscutibles
Búsqueda de un equilibrio entre la El otro confirma la certidumbre o
aceptación y la crítica favorece el equilibrio por la falta
de control
Corresponder a las expectativas Corresponder a un conjunto de
del otro reglas determinadas
 Buenas prácticas para el abordaje
de la calidad de vida en los Dependientes.
ABVD Actividades AIVD Actividades AAVD Actividades Avanzadas
AFECTIVIDAD
Básicas de la Vida Instrumentales de Vida Diaria de Vida Diaria
Emociones y sentimentos
Diaria Permiten la adaptación al Conductas elaboradas de control
La Reminiscència
Actividades primarias entorno y la independencia en la del entorno que comportan roles
*Bañarse comunidad: sociales y calidad de vida:
TIEMPO LIBRE
*Vestirse *Teléfono *Compras *Preparar *Actividades físicas
✓Ocupación significativa
*Continencia comida *Tareas de hogar *Actividades sociales
✓sentimiento de utilidad
*Movilidad *Transportes * Medicación * *Deportes
INTERESES AFICIONES *Comida Dinero *Actividades laborales *
La historia de vida y los *W.C. *Lavar la ropa
significados personales

FAMILIA SOCIALITZACIÓN FUNCIONALES

Adaptabilidad con el entorno EQUILIBRIO

EMOCIONALES TONICIDAD
Y AREAS DE
PSICOSOCIALES MOTORA
CAPACIDAD CAPACIDAD MOTORA
FÍSICA
PRÀXIAS
Capacidad de concebir, ejecutar y conceptualizar los actos
motores RAZONAMIENTO
COGNITIVAS
Constructivas - ideomotoras - Ideatorias - Del vestir Procesamiento y juicio de la información
percibida
ABSTRACTO LOGICO
ATENCIÓN
CONCENTRACIÓN
Función de seleccionar LENGUAGE
estímulos útiles entre GNOSIAS ORIENTACIÓN MEMORIA
Mecanismos mentales que nos permiten Expresión verbal de los
muchos de otros Capacidad de reconocer y Dominio de la situación en
retener la información que durante un mecanismos de producción
Atención continuada percepción mediante los sentidos la realidad cotidiana
tiempo determinado: y comprensión del habla
(vigía) Atención *Visual *Auditiva *Táctil *Espacio *Tiempo
Inmediata – Reciente - Remota Afasias: oral y escrita
selectiva *Olfativa *Gustativa *Persona
Personal Impersonal
Modelo actual:
“teoría de sistemas dinámicos“
▪ Se observa el indivíduo con sus condicionantes y en su
entorno con la actividad que desarrolla
▪ Comportamiento es un resultado de múltiples sistemas
(modelo “bio-psico-social“)
▪ Comportamiento motórico se organiza por si mísmo
(“motor behavior is self-organized“)
El Concepto VNI: Un concepto de conceptos

Concepto de
Valoración
Concepto de
Equipo
Concepto de
Neurociencias
Concepto de
Funcionalidad
Concepto de
SPCD
El análisis del Movimiento Humano:

Individuo

Costumbre/
Control postural/
Movimiento

Tarea Entorno
¿Objetivos de una Valoración / Tipo de Valoración?

▪ Cuantitativo

▪ Cualitativo

▪ Herramienta de Comunicación

▪ Herramienta de Reflexión
¿Qué ventajas aporta respecto a la valoración
clásica?
La Valoración
1. Aspecto general
2. Observar: que es lo que sabe hacer el paciente,
funcionalidad?
3. Observar: Como lo hace?
4. Palpar: Como reacciona, puede seguir a los movimientos
5. Analizar: Porque lo hace de cierta manera
6. Hipótesis: Cual es el problema central?
7. El objetivo funcional: La meta del tratamiento?
„Para que.....?“
PACIENTE MDA
Antecedentes Patológicos Personales

▪ No refiere alergias farmacológicas conocidas.

▪ HTA.
▪ Historia de ACV’s (2, el último en marzo).
▪ Artrosis en el hombro derecho.
▪ En tratamiento con:
▪ Enconcor-cor 5mg 1-0-0.
▪ Zaldiar 1-0-1.
▪ Plavix 75mg 0-1-0.
▪ Cardyl 40mg 0-0-1.
▪ Risperdal 1mg 0-0-1.
▪ Omeprazol 1-0-0.
Enfermedad actual

▪ LENTO.
▪ FLUCTUACIONES COGNITIVAS.
▪ SÍNCOPES RECURRENTES (AL MENOS EN DOS
OCASIONES).
▪ CUADROS CONFUSIONALES.
▪ FENÓMENOS DE SWICTH OFF.
Exploración neurológica
▪ 140/80. RsCsRs con soplo foco aórtico. Nódulos de Heberden
▪ fascies hipomímicas. Ausencia de braceo, giro sobre sí mismo. Pérdida de reflejos
posturales.
▪ PALMOMENTONIANO Y POLIPOMENTONIANO +
▪ Pares craneales, dentro de límites normales.
▪ Fondo de ambos ojos: dentro de límites normales.
▪ Fuerza muscular conservada 5/5.
▪ Reflejos de estiramiento muscular, 2/4 todos presentes y simétricos.
▪ Reflejo cutáneo plantar, ambos en flexión.
▪ Sensibilidad, conservada en todas sus modalidades.
▪ Maniobras de indicación cerebelosa, negativas.
▪ No objetivo signos de patología extrapiramidal.
▪ Romberg negativo. Marcha normal. Neurovascular, anodino.
Exámenes Complementarios

Dúplex carotídeo y vertebral:

▪ Tras el análisis de la motilidad de la pared arterial así como el de la existencia de placas de ateroma siguiendo las directrices
del Consenso Internacional de Morfología y riesgo de la Placa Carotídea, (European Stroke Conference) y (Neurosonology
Research Group of the World Federation of Neurology) (1996) el estudio neurosonológico mostró unos parámetros
morfológico y hemodinámicos, dentro de límites normales.
EEG:
▪ Condiciones del Examen: Sentado. 19 Electrodos. Montaje longitudinal bipolar de 16 canales según recomendación de la
American EEG Society. Vigilia. Hiperventilación. Fotoestimulación.
Resultados:
▪ trazado polirrítmico, diferenciado topográficamente con actividad bioeléctrica cerebral constituida por ritmo de base en rango
alfa a 10 Hz, regular y estable, siendo reactiva a la atención visual. Con moderada persistencia, se registran breves brotes de
ondas agudas a régimen theta-delta, de mediana amplitud y localizada en regiones centroparietales y temporales bilaterales,
con discreto predominio izquierdo. La hiperventilación y la fotoestimulación no alteran las condiciones del trazado.
Conclusión:
▪ EEG patológico en el que se registra con moderada persistencia breves brotes de ondas agudas a régimen theta-delta,
de localización centroparietal y temporal bihemisférica, con discreto predominio izquierdo.
PACIENTE

▪ Juicio diagnóstico.
▪ Tratamiento recomendado.
▪ Pruebas complementarias solicitadas.
 PACIENTE MDA
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Examen Cambridge para los trastornos mentales de la
vejez

Varón, diestro, 79 años, analfabeto funcional,

agricultor jubilado

CONDUCTA DURANTE LA VALORACIÓN

Paciente poco participativo, suspicaz, discreta ansiedad
ante el examen cognitivo. No se observa sintomatología
psiquiátrica ni alteración de la conducta.
PACIENTE MDA
RESULTADOS SEGÚN FUNCIONES
INSTRUMENTO Y RESULTADOS (P.D.) ESTADO DE LA
FUNCIÓN COGNITIVA FUNCIÓN
MMSE 17 (+2*)/30 P.C. 22/30
MEC 18/35 P.C. 24/35
AMT (R&H) 4/10 P.C. 8/10
CAMCOG total 42/107 P.C. 70/107
Orientación 6/10 Desorientación temporal
Lenguaje 15/30 Comprensivo > expresivo
Memoria 9/27 Remota > reciente
Atención 3/7 Muy alterada
Praxis 6/12 Apraxia constructiva
Calculo 0/2 Muy alterada
Abstracción 0/8 Muy alterada
Percepción 3/11 Agnosia aperceptiva

* NORMACODEM Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertran-Serra I, Hernandez G, Sol JM, Peña-Casanova et al.
Clinical validity of the ‘mini-mental’ for spanish speaking communities
Situación psicosocial
▪ Esposa JOD.
▪ Aislamiento social: no tiene amigos.
▪ Se entretiene en una huerta y le cuida los conejos a un
profesor.
▪ Madre falleció 80 años y el padre a los 65, pasando últimos
cinco años en un psiquiátrico.
▪ 5 hermanos, todos fallecidos por enfermedades
cardiovasculares (4º psiquiátrico).
Valoración psicopatológica
▪ Paciente reacio a ser valorado psicológicamente.
▪ Alucinaciones visuales: se le aparece la madre, los hermanos y
otros familiares difuntos.
▪ Alucinaciones hipnopómpicas.
▪ Fluctuaciones cognitivas diagnosticadas como Síndromes
confusionales
▪ Historia de síncopes recurrentes.
▪ Fenómenos de Switch off.
Identidad personal de MDA
▪ Rol vital: agricultor.
▪ Estilo de apego evitante con componente complaciente.
▪ Estilo de personalidad inward (autorregulado emocionalmente)
y contexto dependiente.
▪ Emociones organizadoras de la estabilidad personal: Rabia y
tristeza.
Evolución neuropsicopatológica JOD y MNA

▪ Esposo sufre dos desvanecimientos y se le diagnostican 2

ACV´s.
▪ Paciente presenta SPCD
▪ Irritabilidad.
▪ Agresividad.
▪ Verborrea.
▪ Insomnio de mantenimiento.
PACIENTE MAC
Motivo de consulta:
▪ Pérdida de memoria, alucinaciones y temblor en manos y brazos.
Antecedentes Patológicos Personales:
▪ No se refiere alergias farmacológicas conocidas.
▪ Diagnosticado de parafrenia y envejecimiento precoz tras ser evaluado
neuropsicológicamente.
▪ Apendicectomía.
▪ Hace aproximadamente unos 4 años, sufrió caída fortuita, con fractura de parrilla costal.

▪ En tratamiento farmacológico con:

▪ Seroquel ® 300 1-0-1, habiéndosele prescrito previamente risperidona y biperideno.
Enfermedad actual

▪ En el último año, presenta episodios de desconexión,

como si no hablasen con él, de hasta un minuto de
duración, siendo su frecuencia variable.
▪ Dificultad en la realización de tareas psicomotoras
complejas tales como hacer la comida, lo cual era habitual
en él.
▪ Fluctuaciones cognitivas.
▪ Ideas delirantes bien estructuradas.
Exploración neurológica
▪ Pares craneales, dentro de límites normales.
▪ Fondo de ambos ojos: dentro de límites normales.
▪ Fuerza muscular conservada 5/5.
▪ Reflejos de estiramiento muscular, arreflexia univeral.
▪ Reflejo cutáneo plantar, ambos en flexión.
▪ Sensibilidad, no explorada sistemáticamente.
▪ Maniobras de indicación cerebelosa, negativas.
▪ Fascies seborreicas e hipomímicas, con temblor de actitud y volicional en ambas extremidades
superiores.
▪ Rigidez en tubo de plomo en las cuatro extremidades, de predominio en MSD.
▪ Bradicinesia.
▪ Ausencia de braceo al caminar.
▪ Anteroflexión del tronco. Giro sobre sí mismo y sin pérdida de reflejos posturales.
▪ Romberg negativo. Neurovascular, anodino.
Exámenes Complementarios

RM cerebral:
▪ Se objetiva dilatación del sistema ventricular (índice de Evans 0,37), (impresiona de hidrocefalia exvacuo), atrofia de
hipocampos así como de region perisilviana derecha y gyrus frontal medio bilateral.
EEG:
▪ Condiciones del Examen: Sentado. 19 Electrodos. Montaje longitudinal bipolar de 16 canales según recomendación de la
American EEG Society. Vigilia. Hiperventilación. Fotoestimulación.
Resultados:
▪ trazado polirrítmico, diferenciado topográficamente con actividad bioeléctrica cerebral constituida por ritmo de base en rango
alfa a 10 Hz, regular y estable, siendo reactiva a la atención visual. De forma esporádica, se registran breves brotes de ondas
agudas a régimen theta, de 53 uV de amplitud y localizada en regiones centroparietales, temporales y parietooccipitales
bilaterales. La hiperventilación y la fotoestimulación no alteran las condiciones del trazado.
Conclusión:
▪ EEG patológico en el que se registra de forma esporádica breves brotes de ondas agudas a régimen theta, de localización
centroparietal, temporal y parietooccipital bihemisférica.

Transcraneal Color-Coded Duplex Sonography (TCCD):

▪ se identifica la región mesencefálica, objetivándose hiperecogenicidad a nivel de la sustancia negra del pedúnculo
mesencefálico derecho, lo cual indicaría daño estructural del sistema nigroestriatal.
 PACIENTE MAC
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Test de alteración de la memoria (T@M); Examen
Cambridge para los trastornos mentales de la vejez;
World list generatioin FAS; Trail Making Test Mod. A;
Fluidez ideativa, Alternancias motoras, Go-No Go,
Inhibición motriz, Alternancias gráficas,

Varón, diestro, 62 años, estudios primarios,

jubilado
CONDUCTA DURANTE LA VALORACIÓN
Paciente tranquilo, participativo y colaborador con el
examen cognitivo. Presencia de ideación delirante
estructrada durante el examen, no causándole ansiedad
ni temor.
PACIENTE MAC
RESULTADOS SEGÚN FUNCIONES
INSTRUMENTO Y RESULTADOS (P.D.) ESTADO DE LA
FUNCIÓN COGNITIVA FUNCIÓN
T@M 38/50 P.D. = 37: 96% sens. y 79%
esp. para DCL
MMSE 25 (+1*)/30 P.C. 22/30
MEC 27/35 P.C. 24/35
AMT (R&H) 6/10 P.C. 8/10
CAMCOG total 65/107 P.C. 70/107
Orientación 10/10 Conservada
Lenguaje 21/30 Comprensivo > expresivo
Memoria 10/27 Remota > reciente
Atención 5/7 Alterada
Praxis 10/12 Apraxia constructiva
Calculo 2/2 Conservada
Abstracción 1/8 Muy alterada
Percepción 4/11 Muy alterada
* NORMACODEM Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertran-Serra I, Hernandez G, Sol JM, Peña-Casanova et al.
Clinical validity of the ‘mini-mental’ for spanish speaking communities
PACIENTE MAC
INSTRUMENTO Y RESULTADOS (P.D.) ESTADO DE LA FUNCIÓN
FUNCIÓN COGNITIVA
F.A.S. 8 (+14*) Centil 1-3
MUY ALTERADA
T.M.T. MOD. A 75” Centil 30 ALTERADA
Fluidez ideacional P.D. 4 (3 <5 ALTERADA
perseveraciones)
Alternancias motoras 0 aciertos MSI ALTERADA
0 aciertos MSD
Go-No Go 7/10 aciertos ALTERADA
Alternancias gráficas 0 errores CONSERVADA
(greca-espiral)

* Adaptado de Benton y Hamsher, 1976

PACIENTE MAC
62 60

34 32

4 meses
Situación social
▪ Viven en medio urbano y tienen una finca en un pueblo. Se desconpensa
en la ciudad y se regula en el campo.
▪ No conduce actualmente, el hijo los lleva a la finca.
▪ Relación de pareja asimétrica y deficitaria.
▪ Tercero de una familia de 9 hermanos.
▪ Padre fallecido a los 72 años, afecto de síndrome demencial no
especificado.
▪ Dos hermanas afectas de síndrome demencial, una de 60 años de edad y
la segunda, de 50 años de edad.
▪ Un hermano falleció a los 51 años de edad de demencia degenerativa no
filiada.
Valoración psicopatológica I
▪ Hace unos 4 años, tras sufrir fracturas costales por caída fortuita, comienza con ideas
delirantes, refiriendo que una costilla se le pasaba de un lado al otro del tórax
▪ Hace un año y medio, vuelve a presentar síntomas psicóticas, duchándose diariamente
unas 4 ó 5 veces al referir tener pulgas “prefabricadas” por todo el cuerpo. Dos meses
más tarde, nota que múltiples insectos se le metían por el ano, observando que eran
cigarrones. Durante la entrevista comenta la existencia de una “cajita” en la parte
posterior de su cabeza, la cual es activada por unas mujeres pequeñas, describiéndolas
con detalle y señalando con los dedos de la mano el tamaño aproximado que tiene, cuya
misión es dañarle el cerebro y las cuales han desaparecido al decirle que era un “hombre
libre”, ya que temen esa palabra.
▪ El paciente manifiesta sentirse anulado por la esposa.
Valoración psicopatológica II
Identidad personal
▪ Rol vital: agricultor.
▪ Estilo de apego evitante con componente complaciente.
▪ Estilo de personalidad inward (autorregulado emocionalmente)
y contexto independiente.
▪ Emociones organizadoras de la estabilidad personal: Rabia y
tristeza.
PACIENTE MAC

▪ Juicio diagnóstico.
▪ Tratamiento recomendado.
▪ Farmacológico.
▪ No farmacológico.
▪ Pruebas complementarias solicitadas.
Valoración psicopatológica mac
PACIENTE FRM
Motivo de consulta:
▪ Pérdida de memoria.
Antecedentes Patológicos Personales:
▪ No refiere alergias farmacológicas.
▪ HPB intervenida quirúrgicamente.
▪ IAM.
▪ Hernia hiatal.
▪ Parálisis del recto lateral externo del ojo derecho de probable origen vascular.
Tratamiento:
▪ Emconcor cor 2,5 1-0-0.
▪ Adiro 100 0-1-0.
▪ Proscar 1-0-0.
▪ Urolosin 0-1-0.
▪ Nexium mups 0-0-1.
▪ Somnovit 0-0-0,5.
▪ Distensan 5 si ansiedad.
▪ Xalatan colirio, 1 gota en cada ojo.
Enfermedad actual FRM

▪Desde hace dos años comienza con pérdida de

memoria para hechos recientes, olvido de la
ubicación de objetos, nombres de personas, con
dificultad en la realización de tareas
psicomotoras complejas relacionadas con su
trabajo. Esto hace que sea disfuncional.
Exploración neurológica FRM
▪ Pares craneales, dentro de límites normales.
▪ Fondo de ambos ojos: dentro de límites normales.
▪ Fuerza muscular conservada 5/5.
▪ Reflejos de estiramiento muscular, 2/4 todos presentes y simétricos, salvo
aquíleos que no los evoco.
▪ Reflejo cutáneo plantar, ambos en flexión.
▪ Sensibilidad, conservada en todas sus modalidades.
▪ Maniobras de indicación cerebelosa, negativas.
▪ No objetivo signos de patología extrapiramidal.
▪ Romberg negativo. Marcha normal. Neurovascular, anodino.
Exámenes Complementarios FRM

EEG:
▪ Condiciones del Examen: Sentado. 19 Electrodos. Montaje longitudinal bipolar de 16 canales según recomendación de la American EEG
Society. Vigilia. Hiperventilación. Fotoestimulación.
Resultados:
▪ trazado polirrítmico, diferenciado topográficamente con actividad de base regular y estable, siendo reactiva a la atención visual. La
hiperventilación desencadena la aparición esporádica de ondas agudas en regiones temporales izquierdas. La fotoestimulación no
alteran las condiciones del trazado.
Conclusión:
▪ EEG en el que la hiperventilación desencadena la aparición breve y esporádica de ondas agudas en regiones temporales izquierdas.
RM cerebral:
▪ se aprecian imágenes compatibles con atrofia córtico-subcortical y reblandecimientos corticales múltiples, con especial incidencia a nivel
silviano derecho y parietal izquierdo.
TAC
▪ Discreta atrofia cerebral cortical moderada con moderada dilatación de sistemas ventriculares desproporcionada a la atrofia sin signos de
trasudación ependimaria.
▪ Existencia de leucoaraiosis periventricular.

Ecocardiograma: normal.
Ecografía de TSA: informada como normal
PACIENTE FRM

▪ Juicio diagnóstico.
▪ Tratamiento recomendado.
▪ Pruebas complementarias solicitadas.
 PACIENTE FRM
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Examen Cambridge para los trastornos mentales de la
vejez;

Varón, diestro, 74 años, estudios medios,

empresario

CONDUCTA DURANTE LA VALORACIÓN

Paciente tranquilo, participativo y colaborador. No se
observa sintomatología psiquiátrica alguna.
PACIENTE FRM
RESULTADOS SEGÚN FUNCIONES
INSTRUMENTO Y RESULTADOS (P.D.) ESTADO DE LA
FUNCIÓN COGNITIVA FUNCIÓN
MMSE 27 (+0*)/30 P.C. 22/30
MEC 33/35 P.C. 24/35
AMT (R&H) 10/10 P.C. 8/10
CAMCOG total 83/107 P.C. 70/107
Orientación 10/10 Conservada
Lenguaje 23/30 Comprensivo > expresivo
Memoria 16/27 Remota > reciente
Atención 6/7 Conservada
Praxis 11/12 Conservada
Calculo 2/2 Conservada
Abstracción 6/8 Conservada
Percepción 8/11 Relativamente alterada

* NORMACODEM Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertran-Serra I, Hernandez G, Sol JM, Peña-Casanova et al.
Clinical validity of the ‘mini-mental’ for spanish speaking communities
Genograma
Situación social
▪ Empresario. Trabaja de 7:30 a 13 y de 15 a 17.
▪ Ambos hijos trabajan en la empresa.
▪ No tiene aficiones.
▪ Red social asociada al trabajo.
▪ Esposa: ama de casa que padece un proceso oncológico.
Valoración psicopatológica
▪ Ansiedad.
▪ Miedo a quedarse solo por la enfermedad de la esposa.
▪ Temor por no dar la talla en el trabajo.
Identidad personal JOD
▪ Rol vital: ser trabajador.
▪ Alta inteligencia interpersonal: hábil y competente socialmente.
▪ Estilo de apego complaciente compulsivo.
▪ Personalidad Outward (heteroregulada emocionalmente) y
dependiente de contexto.
▪ Emociones organizadoras de la estabilidad personal:
oscilaciones entre búsqueda y evitación de la intimidad. Rabia y
vacío.
PACIENTE FRM

▪ Juicio diagnóstico.
▪ Tratamiento recomendado.
▪ Farmacológico.
▪ No farmacológico.
▪ Pruebas complementarias solicitadas.
 “Ciencia y humanismo
han de ser un abrazo
y no un muro
que separa razón y sentimiento”
Pablo Serrano

“Cuando el discípulo está preparado,

entonces aparece el maestro”
Proverbio Chino

Domingo Jesús Quintana Hernández

domingo.quintana@pdi.atlanticomedio.es