HOSPITAL MILITAR DE ZONA 22/a ZONA MILITAR

SANTA MARÍA RAYÓN

PROTOCOLO DE
PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A
PACIENTES CON DIABETES
TIPO 2

SUBTENIENTE AUXILIAR MÉDICO CIRUJANO

EDUARDO BOBADILLA RIVERA

COLABORADORES:
Dr. Fausto Manuel Valdés García Peña
Dr. Daniel Wenceslao Sotelo Limón
 I. INTRODUCCIÓN

Las enfermedad crónico degenerativas son afecciones len las cuales tiene
lugar un proceso continuo basado en cambios degenerativos de las células, en el
cual la función o la estructura de los tejidos u órganos afectados empeoran con el
transcurso del tiempo. este tipo de enfermedades se puede manifestar por
procesos normales de desgaste del organismo o elecciones relacionadas con el
estilo de vida, de la mano con os hábitos higiénico-dietéticos.

Se estima que en méxico la prevalencia de diabetes tipo 2 (DT2) es del

13.7% y la prediabetes (pre-D) del 33.5% . así mismo, se estima que la carga de
enfermedad relacionada con con la dt2 para méxico es la más grande del mundo,
debido a que actualmente hay más de 9 millones de mexicanos que viven con dt2.
la mayor susceptibilidad se explica por la interacción entre factores genéticos
(alelos de riesgo específicos de amerindios) y la exposición crónica a ambientes
obesogénicos (sedentarismo y consumo energético positivo). el instituto para la
métrica y la evaluación de la salud (ihme) ha generado los resultados sobre la
carga de la enfermedad en el periodo 2007 – 2017 y arrojó que se encuentra en el
tercer lugar como causa de mortalidad, solo precedida por la enfermedad renal
crónica y la cardiopatía isquémica; mostró también el cuarto lugar en muerte
prematura y representó el primer lugar entre causas de discapacidad. los cuatro
factores de riesgo principales que explican la tendencia de muerte y discapacidad
combinadas son la glucosa alterada en ayunas, el índice de masa corporal
elevado (imc), sedentarismo y malos hábitos nutricionales; estos factores en su
mayoría son modificables, ya que se encuentra íntimamente relacionados con el
estilo de vida. por otra parte la encuesta nacional salud y nutrición (ensanut) del
2016 se reportó que el 68.2% de los sujetos presentaron descontrol glucémico y el
46.4% de estos, no realizaban medidas preventivas para su control metabólico.

Lo anterior resalta la importancia de que el mensaje es evitar el

sedentarismo, instalar un plan nutricional adecuado, revisión periódica
acorde a la valoración médica y control glucemico para la prevencion de
DT2, y que no está llegando de manera clara y no permea en la población de
mayor riesgo.

II. MISIÓN

Proporcionar herramientas que ayuden al profesional de salud a transmitir la

información sobre una dieta correcta y así lograr un apego perdurable, con un
enfoque centrado en el paciente y un tratamiento integral por medio de un grupo
multidisciplinario. Cada uno de los integrantes debe conocer los aspectos básicos
e indispensables para dotar al paciente de los recursos y habilidades que le
faciliten integrar cambios en su vida que permitan generar el cambio de hábitos
poco saludables, evitando el enfoque reduccionista de eliminar o prohibir un solo
macronutrimento o alimentos específicos. el trabajo conjunto de todas las
disciplinas que tratan la prevención de la dt2, así como su control, es sumamente
importante para lograr un enfoque integral que ayude a erradicar las barreras y
dificultades para el apego a los cambios en el estilo de vida.

III. VISIÓN

Conscinetizar y guiar a la población en general sobre la importancia de tener

un adecuado estilo vida, para prevenir y controlar la aparición de este
padecimiento, dando un enfoque y una valoración de forma biopsicosocial para
brindar una atención integral.

IV. OBJETIVOS
A. GENERAL. La finalidad de este promgrama es establecer un referente para
orientar la toma de decisiones basadas en recomendaciones sustentadas
en evidencia nacional e internacional para mejorar la atención y el manejo
de pacientes con este padecimiento.

B. ESPECIFICOS:
1. Establecer la importancia del cribado en pacientes adultos con factores
de riesgo para diabetes tipo 2
2. Unificar el tratamiento farmacologico en este escalón sanitario
3. Mantener indice de masa corporal saludable
4. Alcanzar objetivos terapeuticos incluyendo tension arteriar y lipidos
sericos
5. Orientacion clinica respecto a la terapia farmacologica antidiabetica
6. Disminuir las complicaciones derivadas del padecimiento y tratamiento

V. LINEAS DE ACCIÓN
- Prevención primaria. Tiene como objetivo evitar el inicio de la
enfermedad. En la práctica, prevención es toda actividad que tiene lugar
antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propósito
específico de prevenir su aparición. Existen dos tipos de estrategias de
intervención primaria: en la población general y en la población con
factores de riesgo asociados a la diabetes.
- Rol de un plan nutricional en la prevencion de DT2. Los estudios de
prevención de la DM en sujetos con intole- rancia a los hidratos de
 carbono (HCO) por curva de tolerancia a la glucosa oral han demostrado
reducir la incidencia de DM2 en el 18-63% con intervenciones centradas
en cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). En varios de estos
estudios, una vez terminado el periodo de tratamiento, se ha mantenido
el seguimiento de la población ingresada a estas cohortes, algunos
incluso de su descendencia, y el seguimiento ha sido de 6, 10 y hasta
20 años. Los resultados de estas últimas publicaciones nos muestran
que los cambios realizados en los sujetos aleatorizados en los grupos
de intervención intensificada en el estilo de vida (IIEV) mantienen una
baja incidencia de DM, preservando también mejores hábitos
alimentarios, con una destacada selección en la cantidad y calidad de
alimentos consumidos; muchos de los sujetos aleatorizados a los grupos
de IIEV también alcanzaron uno de los des- enlaces principales de estos
estudios, que fue la reducción del 5-10% del peso corporal basal, si bien
ambos grupos presentaron una reganancia de peso al seguimiento
después de finalizada la intervención, y alrededor del 25% del grupo con
IIEV mantuvieron una pérdida del 3-4%. Es claro el efecto que tienen las
intervenciones sobre los cambios en el estilo de vida a largo plazo: la
adopción de patrones de alimentación saludables, la reducción
energética, el incremento en el ejercicio y la actividad física promueven
en conjunto una pérdida de peso sostenida, disminuyendo los factores
de riesgo cardiovascular en pacientes con pre-DM y DM establecida,
considerando el sobrepeso y la obesidad como punto de pivote para las
alteraciones cardiome- tabólica.
- Patrones de alimentación. el abordaje médico nutricional de la DT2 en
población abier- ta suele diferir de lo que se puede hacer en un ensayo
clínico controlado. por tal motivo, se deben priorizar las necesidades del
paciente y las comorbilidades que estén presentes en el momen- to de
la valoración nutricional. existen diferentes patrones de alimentación
ampliamente estudiados con buenos resultados a corto y largo plazo en
la prevención y tratamiento de la DT2. los patrones de alimentación son
una combinación de alimentos que han mostrado beneficios en la salud
general de una población. sobre estas combinaciones se han realizado
múltiples estudios (epidemiológicos, transversales y de cohorte),
demostrando que su consumo se correlaciona fuertemente con un
efecto protector para todas las causas de morbimortalidad por
enfermedad cardiovascular, así como una disminución en la incidencia
de comor- bilidades cardiometabólicas en el caso de la DT2. la
internacio- nalización de los sistemas alimentarios en las últimas cinco
décadas ha generado la adopción de patrones de alimentación
occidentalizados con un incremento generalizado del consumo de
 bebidas y alimentos ultraprocesados (aup), reemplazando las dietas
tradicionales y reduciendo importantemente el consumo de alimentos de
origen local, lo que impacta de manera inversa en la composición de la
dieta regional con productos de baja calidad nutricional habitualmente
constituidos por una cantidad elevada de azúcares añadidos, grasas
saturadas o trans y una densidad energética aumentada; los países de
bajos y medianos ingresos son los más afectados. los patrones de
alimentación protectores más reconocidos son la dieta mediterránea, la
dieta tipo dietary approach to stop hypertension (dash), la implemen-
tación de las guías dietéticas para americanos basadas en el al- ternate
healthy eating index, el patrón de alimentación vegetaria- no (se ha
adaptado a diversas regiones y puede ser estricto –no incluye alimentos
de origen animal– o flexible –incorpora productos o derivados de
animales–) y las dietas modificadas en los porcentajes de consumo de
hco o grasas del total de energía al día. dichos patrones se pueden
regionalizar con alimentos en- démicos que guardan la misma
proporción de macronutrimentos y micronutrimentos que aquéllos que
se han estudiado y tienen efectos protectores, facilitando su
implementación en diversas regiones del planeta, sin cambiar del todo la
cultura alimentaria de una persona o población. la tabla 2 resume los
patrones de alimentación y sus efectos sobre la prevención y/o control
de la DT2. individualizar las estrategias para mejorar el apego a estos
patrones es fundamental, pero se debe tomar en cuenta que durante el
seguimiento se puede incluso cambiar de un pa- trón de alimentación a
otro, buscando siempre la mejor respues- ta al control metabólico de
cada persona. en la tabla 3 se resu- men los mecanismos potenciales
por los cuales se generan cambios biológicos que optimizan el control
glucémico y la pérdida de peso en la DT2, independientemente del
porcentaje de macronutrimentos del patrón seleccionado. debemos re-
cordar que el tratamiento no es un continuo y que cada individuo
responde de forma diferente a éste; por lo tanto, se puede asumir que
no existe un patrón alimentario de éxito universal, ya que la adherencia
a largo plazo de una alimentación con características saludables es
fundamental para la prevención o tratamiento de la DT2 y sus
comorbilidades.
- Actividad física. La actividad física habitual en sus diversas formas:
actividades de la vida diaria, trabajo no sedentario, recreación y
ejercicio, tiene un efecto protector contra la diabetes. Por tal motivo, se
debe recomendar a la población general, mantenerse físicamente activa
a lo largo de la vida, adoptando prácticas que ayuden a evitar el
sedentarismo. En el caso de personas de vida sedentaria, se les debe
 recomendar la práctica de ejercicio aeróbico, en especial la caminata,
por lo menos 150 minutos a la semana. La aplicación de la anterior
indicación deberá efectuarse de manera gradual, acompañada de las
instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u
otros posibles problemas. La actividad física más recomendada es de
tipo aeróbico, intensidad leve a moderada, es importante aclarar que
debe ajustarse para pacientes con cardiopatía isquémica o en pacientes
que están bajo tratamiento con beta-bloqueadores, algunos
calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem, que toman
antiarrítmicos, o digitálicos, entre otras. Las sesiones de actividad física
se realizarán en tres etapas que son: calentamiento, aeróbica y
recuperación.
- Prevención secundaria. Estará encaminada a pacientes ya
confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la
aparición de complicaciones agudas, y evitar o retrasar las
complicaciones crónicas. Las acciones para cumplir los objetivos
propuestos se fundamentan en el control metabólico óptimo y
permanente de la enfermedad.
- Prevención terciaria. Estará dirigida a pacientes que presentan
complicaciones crónicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por
insuficiencia renal, ceguera, pie diabético y evitar la mortalidad temprana
por enfermedad cardiovascular. Estas acciones requieren de la
participación de profesionales especializados en las diferentes
complicaciones.

VI. INDICADORES.

De acuerdo a las Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, se realiza

el diagnóstico de DT2 cuando encontramos las siguientes características en un
paciente:

 Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.

 Si la glucemia en ayunas se encuentra entre 100 y 126 mg/dl, es
recomendable la realización de la curva de tolerancia a 75 g de glucosa
oral anhidra. Si el valor de la glucemia a las 2 h es > 200 mg/dl, se
establece el diagnóstico de DT2.
 Glucemia de 200 mg/dl en cualquier momento asociada a síntomas de
hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso).
 Hemoglobina glucosilada > 6.5%, siempre y cuando sea un método
estandarizado y certificado por el Programa Nacional de Estandarización
de Hemoglobina Glucosilada de EE.UU. y en ausencia de las siguientes
condiciones: anemia, embarazo, hemoglobinopatías, anemia de células
 falciformes, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, infección
por el VIH.

VII. TRATAMENTO.

Hasta el momento actual, se dispone de varios medicamentos para el

control de la glucemia, divididos en 9 grupos, según su mecanisno de acción:

HIPOGLUCEMIENTES

1) SULFONILUREAS (ORALES).
2) MEGLITINIDAS (ORALES).
3) INHIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA (ORALES).
4) ANÁLOGOS DE LA AMILINA (SUBCUTÁNEO).

Considerados como hipoglucemientes, pr que no incluyen un mayor efecto para

contrarrestar los 12 efectos fisiopatológicos descritos en la DT2.

 Sulfonilureas. Las sulfonilureas estimulan la liberación de insuli- na

al unirse a un sitio específico del complejo (SUR) del canal KATP de
las células β e inhiben su actividad. La inhibición del canal KATP
provoca la despolarización de la membrana celular y la cascada de
eventos que condu- cen a la secreción de insulina (véase figura 47-
3). La administración aguda de sulfonilureas a los pacientes con
diabetes tipo 2 aumenta la liberación de insulina del páncreas. Con la
administración crónica, los niveles de la insulina circulante bajan
hasta los que existían antes del tratamiento, pero a pesar de esta
reducción en los niveles de insulina, se mantienen los niveles bajos
de glucosa en sangre. La ausencia de efectos estimulantes agudos
de las sulfonilureas sobre la secreción de insulina durante el
tratamiento cróni- co se atribuye al efecto de las sulfonilureas sobre
la regulación a la baja de los receptores en la superficie celular de las
células β pancreáticas. En la actualidad, a pesar de contar con tres
generaciones muy raras veces se utilizan las sulfonilueras y no está
recomendada su utlización desde el año 2009.
Primera Generación Clorpropamida, Tolazamida
Acetohexamida y Tolbutamida

Segunda Generación Glipizida, Gliclazida, Glibenclamida y

Gliquidona

Tercera Generación Glimepirida

 Meglitindas. Repaglinida. La repaglinida es un secretagogo de
insulina oral de la clase meglitinida (véase tabla 47-6). Igual que las
sulfonilureas, estimula la libe- ración de insulina al cerrar los canales
KATP en las células β pancreáticas. El medicamento se absorbe
rápidamente en el tracto GI, y los niveles máximos en sangre se
alcanzan en 1 h. La t1/2 es de alrededor de 1 h. Es- tas
características permiten usos múltiples preprandiales. La repaglinida
es metabolizada principalmente por el hígado (CYP3A4) para
convertirse en derivados inactivos. Una pequeña proporción (∼10%)
se metaboliza en los riñones, la dosificación del fármaco en
pacientes con insuficiencia re- nal también debe hacerse con
precaución. Nateglinida. La nateglinida es un secretagogo oral de
insulina efectivo. Estimula la secreción de insulina al bloquear los
canales KATP en las célu- las β pancreáticas (Chen et al, 2015).
Fomenta una secreción de insulina más rápida pero menos sostenida
que otros agentes antidiabéticos dispo- nibles. Su principal efecto
terapéutico consiste en reducir los aumentos glucémicos
posprandiales en los pacientes con diabetes tipo 2.
 Inhibidores de la -Glucosidasa. Los inhibidores de α-glucosidasa
reducen la absorción intestinal del almi- dón, la dextrina, y los
disacáridos al inhibir la acción de la α-glucosidasa en el borde del
cepillo intestinal. Estos fármacos también aumentan la liberación de
la hormona glucorreguladora GLP-1 en la circulación, lo cual puede
contribuir a sus efectos reductores de la glucosa. Los fármacos
incluidos en esta clase son acarbosa, miglitol y voglibose (no
disponible en E.U. y México). La absorción del acarbosa es
mínima, y la pequeña cantidad de medi- camento que llega a la
circulación sistémica es eliminada por los riñones. La absorción de
miglitol es saturable, con 50-100% de cualquiera de las dosis que
entran en la circulación. El miglitol se elimina casi en su totali- dad a
través de los riñones, y se recomienda reducir la dosis en aquellos
pacientes con eliminación de creatinina por debajo de 30 mL/min.
 Análogos de la amilina. Polipéptido amiloideo de los islotes de
células β (amilina), es un péptido de 37 aminoácidos producido en
las células β pancreáticas y secretado con insulina. Una forma
sintética de la amilina, la pramlintida, con varias modificaciones de
los aminoácidos para mejorar su biodispo- nibilidad, ha sido
desarrollada como fármaco para tratar la diabetes. Quizá la
pramlintida actúe mediante un receptor de amilina en zonas
específicas del cerebelo. La activación del receptor de amilina reduce
 la secreción de glucagón, retarda el vaciado gástrico, y fomenta una
sensación de saciedad.

ANTIDIABÉTICOS

5) BIGUANIDAS (ORALES).
6) TIAZOLIDINEDIONAS (ORALES).
7) INHIBIDORES DE LA DDP-IV (ORALES).
8) INHIBIDORES DEL SGLT-2 (ORALES).
9) ANÁLOGOS DEL GLP-1 (SUBCUTÁNEOS).

Considerados como antidiabéticos, por que contrarrestan mecanismos descritos en la

fisiopatología de la DT2.

 Biguanidas. La metformina es el único miembro de la clase biguanida de

fármacos hipoglucémicos orales disponibles actualmente para su uso. Las
biguani- das disponibles anteriormente, fenformina y buformina, fueron
retiradas del mercado en los años de 1970 debido a los índices
inaceptables de acidosis láctica asociados al fármaco. Se han propuesto
varios mecanismos para explicar la acción farmacológica central de la
metformina: la reducción de la HGP principalmente limitando la
gluconeogénesis. La metformina ejerce una acción específica sobre la
respiración mitocondrial que reduce el ATP intracelular y aumenta el AMP.
La evidencia experimental apoya la teoría de que la metformina activa la
cinasa de proteína (AMPK) dependiente de AMP, que produce una
estimulación de la oxidación de los ácidos grasos hepáticos, la captura de
glucosa, metabolismo no oxidativo de glucosa y reducción de la litogénesis
y la gluconeogénesis. La metformina también inhibe la deshidrogenasa de
fosfato de glicerol mitocondrial, cambiando de esa manera el estado redox
de la célula. Las evidencias más recientes implican a otros mecanismos,
incluidos atenuar los efectos del glucagón que inhiben la conversión del
lactato y el glicerol en gluco- sa, e inclinan al hígado hacia un balance lípido
negativo. La dosis máxima es de 2,550mg, pero los beneficios terapéuticos
comienzan a estabilizarse con 2,000mg (rango terapético entre 1,500mg y
1,700mg), por lo que se recomienda ampliamente únicamente prescribir
1000mg cada 12 horas. Se dispone de un preparado de liberación
sostenida para una dosis diaria inicial de 500mg, con aumentos hasta
2,000mg, según sea necesario.
 Tiazolidinedionas. Las tiazolidinedionas son ligandos del receptor PPARγ,
un receptor de hormona nuclear que tiene dos isoformas y que participa en
la regulación de los genes relacionados con el metabolismo de la glucosa y
los lípidos. En la actualidad existen dos tiazolidinedionas, rosiglitazona y
pioglitazona, para el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2; la
tercera, troglitazona, fue retirada del mercado en el año 2000 debido a su
hepatotoxicidad; rosiglitazona retirada del mercado en el año 2010 por su
cardiotoxicidad. Las tiazolidinedionas activan los receptores PPARγ, que se
expresan fundamentalmente en el tejido adiposo y en menor medida en las
células del músculo cardiaco y esquelético; las células pancreáticas β; los
macrófagos; y las células vasculares del endotelio. Los elementos de unión
endógenos del PPARγ incluyen moléculas lipofílicas pequeñas, tales como
ácido linoleico oxidado, ácido araquidónico y el metabolito de
prostaglandina 15d-PGJ2. Su unión con PPARγ da lugar a la formación de
heterodímeros del receptor retinoide X y la interacción con los elementos de
respuesta de PPAR en genes específicos. La dosis inicial de pioglitazona
es 15-30 mg, y se incrementa hasta un máximo de 45 mg diarios.
 Inhibidores de la DDP-IV. La dipeptidil peptidasa IV es una proteasa serina
distribuida ampliamente en todo el organismo, y se expresa como una
ectoenzima en células vasculares del endotelio, la superficie de los
linfocitos T, y en una forma circulante. DPP-4 se rompe en los dos
aminoácidos N-terminales de los péptidos con una prolina o alanina en la
segunda posición (Deacon y Le- bovitz, 2016), y parece ser particularmente
vital para la inactivacion GLP- 1 y GIP. Los inhibidores de DPP-4 aumentan
el AUC de GLP-1 y GIP estimulados por la ingestión de alimentos (véase
figura 47-10). Varios agentes producen inhibición casi completa y de larga
duración de DPP-4, aumentando la proporción de GLP-1 activo de 10-20%
del total de la inmunorreactividad de GLP-1 circulante a casi 100%.
Sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina y vildagliptina. Las
dosis recomendadas de inhibidores de DPP4 son: alogliptina, 25 mg diarios;
linagliptina, 5 mg diarios; saxagliptina, 5 mg diarios; sita- gliptina, 100 mg
diarios y vildagliptina, 50 mg una o dos veces al día.
 Inhibidores del SGLT2. El SGLT2 es un cotransportador de glucosa-Na+
localizado casi exclusivamente en la porción proximal del túbulo renal. Es
un transportador de alta afinidad y baja capacidad que mueve la glucosa en
contra de un gradiente de concentración desde el lumen tubular utilizando
la energía ge- nerada por el flujo del Na+ a través de las células epiteliales.
La retención renal de glucosa es casi completa en personas no diabéticas,
y SGLT2 es responsable de 80-90% de esta recuperación; el resto es
recuperado por SGLT1 en el túbulo distal. Los primeros estudios realizados
con animales diabéticos demostraron que era posible alcanzar una mejoría
 de la hiperglucemia con el compuesto natural phlorizina, un inhibidor de
SGLT. So- bre la base de este principio de prueba han desarrollado
fármacos que son inhibidores específicos de SGLT2 para tratar la diabetes.
Estos agentes bloquean el transporte de glucosa en el túbulo proximal y
reducen la glucosa en sangre al promover la pérdida urinaria. Los
inhibidores de SGLT2 reducen la velocidad de demanda de glucosa en el
túbulo proximal y va- rían el umbral renal de excreción de glucosa de 180 a
50 mg/dL (10 a 2.8 mM). Cuando se usan en la monoterapia, reducen A1c
en 0.7-1.0%, origi- nan pérdida de peso de 2-4 kg, y disminuyen la presión
arterial en 2-4 mm Hg. En la actualidad existen tres inhibidores de SGLP2
disponibles para uso clínico son canagliflozina, dapagliflozina y
empagliflozina, con varios miembros más de esta clase aún en fase de
desarrollo. Estos agentes es- tán indicados para usarse en combinación
con otros agentes orales y la insulina; tal uso produce una reducción
adicional de la A1c de 0.5-0.7%. Los inhibidores SGLT2 se encuentran
disponibles en combinación con metformina y los inhibidores de DPP-4; se
está investigando un inhibidor combinado de SGLT1/SGLT2. No se
recomienda preescribir canafliglazona, debido a los resultados y
conclusiones arrojados en el estudio CANVAS 2017.
 Análogos de GLP-1. Todos los GLP-1RA comparten un mecanismo co-
mún, activación del receptor GLP-1, un miembro de la familia GPCR (GPCR
clase B) del receptor de glucagón. Los receptores GLP-1 son ex- presados
por las células β, células de los sistemas nerviosos central y pe- riférico,
corazón y vasculatura, riñones, pulmones y mucosa GI. La unión de los
agonistas al receptor GLP-1 activa la vía de AMP-PKA y varios GEF. La
activación del receptor GLP-1 también da inicio a la señalización vía PKC y
PI3K, y altera la actividad de varios canales iónicos. En las cé- lulas β, el
resultado final de estas acciones es un aumento de la biosíntesis y
exocitosis de la insulina, de manera dependiente de la glucosa (véase
figura 47-3). La activación de los receptores GLP-1 en el CNS es la res-
ponsable de los efectos agonistas de los receptores sobre la ingesta de
alimentos, vaciado gástrico y efectos secundarios tales como náusea.
Exenatida. El exendin-4 es un péptido de reptil natural de 39 aminoácidos,
con 53% de homología secuencial con GLP-1. Este péptido es un potente
GLP-1RA que comparte muchos de los efectos fisiológicos y
farmacológicos de GLP-1. No es metabolizado por DPP-4 y, por tanto, tiene
una actividad prolongada después de la inyección. El exendin-4 sintético,
exenatida, está aprobado para ser utilizado como monoterapia y como
terapia adicional en pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan las
metas glucémicas con otros fármacos. En los ensayos clínicos, exenatida,
sola o combinada con metformina, sulfonilurea o tiazolidinediona, fue
asociada con mejoras en el control glucémico, tal como se reflejó en la
disminución de casi 1% en A1c y la pérdida de peso promedio de 2.5-4 kg.
Las evidencias obtenidas en los ensayos clínicos indican que la exenatida
puede usarse también en conjunto con insulina basal. La administración,
una vez a la semana, por inyección subcutánea de una formulación de
exenatida de acción prolonga- da es más eficaz que el tratamiento aplicado
dos veces al día. El péptido liraglutida es una forma de GLP-1 de acción
prolongada resistente a DPP-4, con una sustitución de Lys34Arg y adición
de proglucagón células α del islote pancreático (PC2 dominante) IP-1 un
espaciador de ácido glutámico α unido a un grupo de acilo graso C16 26 en
Lys . La cadena de ácido graso permite la unión con la albúmina y otras
proteínas plasmáticas y es la responsable de la t1/2 prolongada que
permite su administración una vez al día; también parece que el ácido graso
brinda alguna protección contra la escisión del N-terminal por DPP-4. El
perfil farmacodinámico de la liraglutida imita a GLP-1 y a la exenatida. En
ensayos clínicos, la liraglutida ha mostrado mejorías en el control glucémico
y en la pérdida de peso corporal. En un ensayo simple comparativo, la
liraglutida redujo el A1c casi 30% más que la exenatida (Buse et al, 2009).
La liraglutida esta indicada para terapia suplementaria en pacientes que no
logran el control glucémico con agentes orales, y puede adicionarse a los
agentes orales y la insulina basal. Según un re- porte reciente, la liraglutida
redujo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto no fatal de miocardio, o
derrame cerebral no fatal en pacientes con diabetes tipo 2 o con
enfermedad cardiovascular establecida. En un ensayo con semaglutida, un
compuesto en desarrollo con propiedades similares a la liraglutida, se han
demostrado efectos positivos similares sobre el riesgo cardiovascular.
Según los ensayos realizados hasta la fecha, otros agonistas (exenatida y
lixisenatida) del receptor GLP-1 son neutros en relación con el riesgo
cardiovascular. Albiglutida. La albiglutida es una proteína de fusión que
incluye dos mo- tivos secuenciales de GLP-1 unidos a la albúmina humana;
las secuencias de GLP-1 están modificadas para evitar la división de DPP-
4. La albiglutida también se indica para pacientes con diabetes tipo 2 con
control subóptimo de glucosa, y puede usarse en conjunto con agentes
orales e insulina basal. Dulaglutida. La dulaglutida es una proteína de
fusión compuesta por dos moléculas unidas que poseen una versión
modificada de GLP-1 unida a una porción Fc de inmunoglobulina humana;
las secuencias de GLP-1 están modificadas para dar protección contra la
acción de DPP-4. Su farmacodinámica es comparable con la de otras GLP-
1RA, y el fármaco puede usarse con otros agentes antidiabéticos.
Lixisenatida. La lixisenatida es una forma ligeramente más larga que la
exendina-4, con una farmacodinámica comparable. Los datos de ensayos
clínicos recientes en sujetos diabéticos con antecedentes de enfermedad
cardiovascular indican que la lixisenatida no tiene impacto en los eventos
recurrentes. Todos los GLP-1RA han demostrado ser eficaces como
monoterapia, pero ninguno es considerado como agente de primera línea.
Existen va- rios ensayos clínicos que comparan directamente GLP-1RA, en
términos generales las diferencias en eficacia son relativamente pequeñas
en rela- ción con el efecto global de estos medicamentos, se requieren
estudios integrales para establecer diferencias definitivas.

INSULINAS

1) ULTRARRÁPIDAS.
- Lispro
- Aspart
- Glulisina
2) RÁPIDA.
- Regular
3) INTERMEDIA.
- NPH
4) BASALES.
- Detemir.
- Glargina.
 5) ULTRABASALES.
- Degludec
- Glargina U300
- Degludec U200

Tabla y figura. Tiempos de acción de las insulinas.

En la actualidad se recomienda empezar a utilizar una insulina tipo basal o

ultrabasal, debido al menor riesgo de hipoglucemia y la Sociedad Mexicana de

Nutrición y Endocrinología se recomienda iniciar el esquema basal calculada <0.5

UI/kg/día en fase de luna de miel, 0.4-0.8 UI/kg/día en en preescolares, 0.7-1.0
UI/kg/día en niños prepuberales, 1.2-2.0 UI/kg/día en la pubertad y
0.5-1.0UI/kg/díaen adultos, pero esta decisión depende de cada situación clínica y
juicio médico. Los ajustes se den realizar acorde al seguimiento de cada médico,
si se decide estar valorando cada 3 días, se deben aumentar o disminuir de 2 a 3
UI de insulina de acuerdo a las necesidades del paciente, o bien realizar registro
de bitácora con los siguientes horarios: en ayuno, 2 horas después de desayunar,
antes de comer, 2 horas después de comer, antes de cenar y 2 horas después de
cenar, tomando en cuenta que los ajustes se realizan en base a los valores
obtenidos antes de cada alimento, justificada por la imitación de la fase basal de
secreción de la insulina. Para el uso de insulinas ultrarrápidas, se debe usar el
esquema basal-bolo o basal prandial:

- Esquema basal-bolus fijo: 50% dosis basal, 50% bolus (repartidos en

tres comidas, que deberían contener una cantidad de HCO fija, de entre
45 y 60 g/comida).
- Esquema basal-bolus flexible: se calcula el 50% de la dosis total diaria
(DTD) para la dosis basal. En este esquema se puede realizar ajuste
 independiente de la insulina ultrarrápida de acuerdo a las necesidaddes
de cada paciente con el registro de bitácora, tomando en cuenta los
valores pospandriales, justificado por las 2 fases de secreción de la
insulina durante la ingestión de alimentos (fase rápida de 0 a 10 minutos
y la fase de mantenimiento de 10 a 120 minutos).
- Esquema basal-bolus con esquema o tabla: 50% dosis basal, 50%
bolus. Aquí se le otorga al paciente una tabla con dosis fija para la
alimentación y corrección según los niveles de glucosa. En este
esquema se asume un consumo de HCO fijo en cada comida (45-60
g/comida). Se utiliza en pacientes que tienen dificultad para realizar
cálculos matemáticos o no hacen el conteo de HCO, o bien como una
transición al esquema basal-bolus flexible.

La insulina regular se recomienda utilizar en pacientes hospitalizados y la

insulina NPH no se prefiere antes de una insulina basal o ultrabasal, por su mayor
riesgo de hipoglucemias.

TABLA COMPARATIVA DE METAS DE TRATAMIENTO DIAGNÓSTICOS

AMERICAN DIABETES AMERICAN COLLEGE OF ASOCIACIÓN

ASSOCIATION ENDONCRINOLOGY/AMERICAN LATINOAMERICANA DE
ASSOCIATION OF CLINICAL DIABETES
ENDOCRINOLOGIST

Glucosa en ayunas: 90 a Glucosa en ayunas: 80 a Glucosa en ayunas: 80 a

130mg/dL. 110mg/dL. 130mg/dL.

Glucosa posprandial: menor Glucosa posprandial: menor a Glucosa posprandial: menor a

a 180mg/dL. 140mg/dL. 180mg/dL.

Hemoglobina Glucosilada: Hemoglobina Glucosilada: Hemoglobina Glucosilada:

menor a 7%. menor a 6.5% menor a 7%

VIII. BIBLOGRAFÍA

1) NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control

de la diabetes mellitus.
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