TEMA 4: MÉTODOS SUBJETIVOS DE REFRACCIÓN MONOCULAR.

INSTRUMENTOS ÓPTICOS

PROCEDIMIENTO Y TECNICAS DE EXAMEN

• Historia clínica: Información general (edad, profesión, aficiones), motivo de la consulta, historia ocular
personal y familiar, e historia medica general.
• Transparencia de medios y reflejos pupilares: Observar las dos pupilas y el reflejo pupilar
• Análisis inicial de la supresión y fusión plana: Poner las gafas rojo/verde.
• Medir AV: Con y sin compensación
• Agujero estenopeico y hendidura estenopeica: Comprobar si mejora AV
• Método de Donders: Con el foróptero, optotipos y la caja de lentes

REFRACCIÓN SUBJETIVA
Primero medimos las distancias nasopupilares, ajustamos las gafas de prueba o el foróptero. Podemos encontrar dos
situaciones:

• AV ≥ 1.0: No es miope. Puede ser emétrope, hipermétrope o astigmata débil. Lo que tenemos que hacer es
añadir lentes positivas de poca potencia.
- Si empeora la AV, es emétrope absoluto
- Si mejora o no empeora, es hipermétrope leve
• AV < 1.0: Debemos hacer queratometría o retinoscopia. Puede ser miope, hipermétrope o astigmata.
Inicialmente con la refracción subjetiva se debe buscar el MPMAV (máximo positivo que alcance máxima AV)

¿Por qué lente empezamos a buscar el MPMAV si no sabemos si es miope o hipermétrope?

• Con lentes positivas de +0.50 D: si la AV del sujeto mejora o al menos no empeora seguiremos añadiendo
potencia esférica positiva de +0.25D en +0.25 D hasta conseguir AV de 0.4/0.5. Se tratará de un sujeto con
gran componente hipermetrópica en su refracción.
• Con lentes negativas de potencia -0.50 D: si la AV del sujeto mejora o al menos no empeora seguiremos
añadiendo potencia esférica negativa de -0.25D en -0.25 D hasta conseguir la máxima AV posible. Se tratará
de un sujeto con gran componente miópica en su refracción.

METODO FOGGING
Consiste en miopizar al individuo hipermétrope e individuos sospechosos de presentar un espasmo de acomodación.
Se coloca una lente positiva, normalmente 6.00 D. Se hace mirar el optotipo de 0.1 e iremos bajando la escala de AV
a la vez que disminuimos la potencia. El valor de la esfera con que vea unidad será el defecto refractivo que posee el
sujeto.

TEST DEL CIRCULO HORARIO

Sirve para determinar el eje y potencia del cilindro compensador partiendo del MPMAV. También sirve para afinar el
eje y la potencia del cilindro compensador partiendo del resultado obtenido por otros procedimientos.

Procedimiento: Se miopiza al sujeto, con una lente esférica que situé las dos focales de Sturm por delante de la retina.
Después se pregunta que líneas focales ve mejor. Una vez determinada la orientación del cilindro compensador se ira
añadiendo potencia cilíndrica en pasos de -0.25 hasta que se observen igual todos los meridianos. Se elimina la lente
esférica positiva con la que se miopizo.

Para el calculo del eje: El eje del cilindro compensador se obtiene multiplicando la hora menor correspondiente a la
línea del test horario que ve más nítida por 30.

Cuanto mayor sea el número de líneas que se vea menor será la cantidad de astigmatismo.
CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON
Es una lente de diseño especial que se utiliza en el examen subjetivo para determinar y afinar la componente cilíndrica
de la compensación. Permite confirmar la presencia o ausencia de astigmatismo. Se emplea sobre el ojo no mipoizado.

Son dos lentes cilíndricas de la misma potencia en valor absoluto, pero de diferente signo, de manera que sus ejes
pueden girar en direcciones opuestas alrededor del eje óptico: Lente de Stokes.

Después se propuso la utilización de una versión particular de una lente de Stokes compuesta de cilindros de poca
potencia, con sus ejes fijos cruzados 90º y desde entonces se le conoce como CCJ (±0.25D; ±0.50D).

Los meridianos principales de la lente están indicados en su periferia con cuatro puntos cruzados, los dos blancos
marcan la orientación del eje positivo de los CCJ, y los dos rojos marcan el eje negativo.

• Determinación del eje del cilindro compensador:

Previa a la utilización de los CCJ se ha determinado el MPMAV, de modo que el círculo de mínima confusión (CMC) se
encuentra en la retina. Los CCJ se colocan de modo que en las dos posiciones de rotación los CCJ dejen sus meridianos
principales a ±45º respecto del eje del cilindro compensador.

Si el CMC está situado sobre la retina, dado que los CCJ tienen equivalente esférico nulo su único efecto será alterar
la posición de las líneas focales.

Para conocer si los CCJ mejoran o empeoran la AV hay que saber si las focales se acercan o se alejan entre sí.

• Se producirá una reducción del intervalo de Sturm si el eje negativo de los CCJ está más próximo a la posición
real donde debe colocarse el cilindro negativo compensador.
• Se producirá un aumento del intervalo de Sturm si el eje positivo de los CCJ está más próximo al eje de
compensación correcto

Pediremos al sujeto que identifique en cuál de las dos posiciones de rotación se produce menos borrosidad (se reduce
el CMC), ello se debe a que el eje negativo de los CCJ en dicha posición está más próximo al eje correcto de
compensación. Así, giraremos el ángulo del eje hacia el cilindro negativo de los CCJ en la posición de mejor imagen.

• Determinación de la potencia del cilindro compensador:

Los CCJ se colocan de manera que el eje positivo o negativo coincida con el eje del cilindro compensador. Deberemos
incrementar la potencia negativa del cilindro en pasos de -0.25 DC repitiendo dicho paso hasta obtener igualdad en
ambas posiciones. El sujeto referirá entonces la misma borrosidad en ambas posiciones, sin preferencia por ninguna.

OTROS USOS DE LOS CC

• Para afinar la compensación esférica: Modificar la potencia esférica manteniendo los CCJ fijos hasta que
aprecie las líneas igual de desenfocadas
• Para realizar equilibrio binocular final
• Para medir la respuesta acomodativa de forma subjetiva
• Para calcular la adición de un présbita.

TEST BICROMATICO O DUOCROM

Basado en la aberración cromática del ojo. Los índices de refracción de los medios oculares dependen de la longitud
de onda, las longitudes de onda menores focalizarán por delante de la retina y las mayores por detrás.

Criterios:

• La opción por el rojo tiene a su favor que la acomodación se relaja y la visión puede ser óptima gracias a la
profundidad de foco.
• La opción por el verde se justifica argumentando que la hipermetropización es necesaria para compensar la
ligera acomodación inducida por situar el test a unos 6 m.