GESTIÓN Y LIDERAZGO EN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

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EL SISTEMA DE SALUD CHILENO

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 CONTENIDOS

1. Sistema de salud chileno en sus orígenes.

2. Evolución de la reforma de salud.

2.1. Ley N° 19.381 de 1995.
2.2. Ley de urgencias (1990) y seguro catastrófico (2000).
2.3. Ley de solvencia de las isapres (Ley N° 19.895 de 2003) o Ley corta de isapre.
2.4. Promulgación del régimen de acceso universal con garantías explícitas (AUGE) y
creación de la superintendencia de salud (DFL N° 1 de 2005).
2.5. Regulación de precios y fondo de compensación en isapres para AUGE (Ley N°
20.015 o Ley larga de isapres).
2.5.1. Regulación de precios.
2.5.2. Fondo de compensación de riesgos GES inter-isapres.
2.5.3. Garantía universal tratamiento alto costo (Ley N° 20.850 de 2015 o ley
Ricarte Soto).
3. La discriminación en salud.

4. ¿Cómo opera actualmente el sistema de salud en Chile?

5. Financiamiento del sistema de salud.

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 1. SISTEMA DE SALUD CHILENO EN SUS ORÍGENES.

Desde su origen hasta la actualidad, el sistema de salud

chileno ha sufrido profundas transformaciones, desde la
creación de las primeras organizaciones sanitarias hasta lo
que es actualmente, un sistema de salud que se basa
fundamentalmente es un esquema de seguros.
La creación de la Junta Nacional de Beneficencia, da origen
a las primeras organizaciones sanitarias y con esto, el
sistema de salud chileno en 1844. Sin embargo, el concepto de seguro aparece por primera
vez durante la primera parte del siglo XX, con la creación en 1924 del Ministerio de Higiene,
Asistencia y Previsión Social (Ministerio de Salud) y la promulgación de la Ley de Seguro
Obrero Obligatorio (Ley N° 4.054 de 1924). Este seguro, otorga cobertura en salud, los pagos
por concepto de jubilaciones (vejez), indemnizaciones por accidentes laborales (invalidez) y
el fallecimiento de sus cotizantes. Gracias al Seguro Obrero, los aportes que reunía provenían
de los trabajadores contratados, sus empleadores y el Estado, con esto se inicia un sistema
de aseguramiento y financiamiento de la salud de tipo contributivo.
Posteriormente, se crea el Servicio Médico Nacional de Empleados (Sermena) en 1942, el
que fusiona la Caja Nacional de Empleados Públicos y Periodistas (CEPP) y la Caja de
Previsión de Empleados Privados (EMPART), incorporando así a este segmento a la
previsión y otorgando prestaciones de asistencia médica y dental bajo la modalidad de un
sistema administrativo o de libre elección (bonos). En 1952 (Ley N° 10.383 de 1952) se crea
el Servicio Nacional de Salud (SNS), el que a diferencia del Sermena, atendía a los obreros
y el resto de la población no cubierta (indigentes). Con el SNS, desaparece el Seguro Obrero
Obligatorio como tal y se separan las funciones médicas de las funciones de seguridad social.
Por su parte, la seguridad social queda en manos del Servicio de Seguro Social (SSS, Ley
N° 10.383 de 1952), al cual se incorporan los derechos a asignaciones familiares y el seguro
de cesantía.
En 1968, se promulga la Ley N° 16.744, que establece las normas sobre accidentes del
trabajo y enfermedades profesionales y asume los compromisos de pago de pensiones y
beneficios, así como el cobro de la cotización de dicho seguro (Mutuales de Seguridad,
Instituto de Seguridad Laboral), separando estos eventos de las obligaciones médicas del
Seguro Nacional de Salud. Este seguro existe hasta el día de hoy en nuestro país.
En síntesis, hacia mediados de los años setenta, el sistema de salud chileno estaba
organizado de la siguiente manera:
El Ministerio de Salud Pública junto con el Servicio Nacional de Salud ejercían las funciones
normativas y controladoras. Adicionalmente, el Sistema Nacional de Salud, administraba y
operaba el sector público de salud, que como se señaló, entregaba cobertura a obreros e
indigentes, quienes hasta antes de 1979 no tenían acceso a medicina de libre elección (elegir
prestador) y en caso de atenderse en el sector privado debían asumir el costo total de la
prestación. El Sermena, dependía del Ministerio de Salud Pública y era una institución
semifiscal, el cual financiaba las prestaciones de salud de los empleados, quienes podían
elegir de entre un registro de prestadores inscritos, debiendo pagar un copago en el lugar de
atención. La legislación establecía que todos los trabajadores debían cotizar obligatoriamente
parte de sus salarios, los obreros inscritos al SNS, además recibían aportes de los
empleadores y aportes fiscales, mientras que los empleados adscritos al Sermena, recibían
suplementariamente sólo aportes de sus empleadores.

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Adicionalmente, existían las ya mencionadas Mutuales de Seguridad y otros esquemas de
protección de salud asociados a las Fuerzas Armadas, Carabineros y Universidades.

2. EVOLUCIÓN DE LA REFORMA DE SALUD.

El cambio más radical y fundamental para la conformación del
actual sistema de salud nacional, se originó en el año 1980 (y se
extendió durante toda la década), a partir de la creación de una
nueva Constitución Política para la República de Chile, la cual,
entre otros aspectos, reconoció en su Art. 19 n° 9 inc. 1° como una
garantía constitucional el derecho a la protección de la salud. En
concreto, dicho artículo dispuso que: “El Estado protege el libre e
igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y
recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le
corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones
relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado
garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten
a través de Instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la
ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a
elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado".

Con la Constitución de 1980, en temas de salud, se reconoce la existencia de un sector

privado de salud y la libertad de elección entre este sistema privado y el sistema público de
aseguramiento en salud. De este modo, lo dispuesto constitucionalmente generó un cambio
drástico en materia de salud al entender delegables las acciones de promoción, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud, permitiendo la participación de los privados en un
ámbito que hasta la fecha había sido prácticamente de exclusividad del sector estatal. En lo
relativo a las acciones de salud, si bien es deber preferente pero no exclusivo del Estado
atenderlos, ello debe ser siempre respetando la iniciativa particular en la materia, atendido
que se garantiza el derecho de las personas a elegir el sistema en salud en el cual deseen
atenderse. La ley mantiene la obligatoriedad de cotizar (salud y pensiones), sin embargo,
innova en el derecho a elegir donde el trabajador desea hacerlo: si cotizar en el sistema
estatal o privado, sin poder obligar a las personas a la afiliación en uno u otro sistema. Esta
norma constitucional da origen a las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) y faculta a la
ley para regular a estos prestadores privados que perciben cotizaciones obligatorias de salud,
y que de esta forma sustituyen al Estado en el otorgamiento y financiamiento de las
prestaciones de salud. Así, las personas a partir de 1980 pueden optar - si sus ingresos se lo
permiten - entre quedarse en Fonasa o afiliarse a una Isapre. De esta forma, se puso fin a la
discriminación que existió hasta el año 1980 entre obreros y empleados, los que sólo podían
hacer uso del SNS o de Sermena según su calidad de obrero o empleado.
Con la Constitución de 1980 se redefine el rol del Ministerio de Salud y se descentraliza la
provisión de salud estatal. En el caso de la atención primaria, se traspasó la administración
de los centros de atención primaria desde el Servicio Nacional de Salud a los municipios
(proceso que se dio entre los años 1981 y 1988). Con ello, se disolvió el SNS y se
descentralizó la salud pública en 27 centros autónomos con patrimonio propio a cargo de las
funciones operativas, de gestión y desarrollo de su red y cuya jurisdicción quedó asociada a
determinadas zonas. En relación con la recaudación y administración de los recursos
destinados a la previsión de salud estatal, se fusionaron los antiguos aseguradores
dependientes del Estado (SNS y Sermena), dando origen al Fondo Nacional de Salud (DL N°

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2.763 de 1979), que se constituyó como un servicio público funcionalmente descentralizado,
dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio (Fonasa).
En síntesis, las reformas iniciadas a comienzos de los años ochenta cambiaron radicalmente
la estructura y funcionamiento del sistema, con el propósito de separar las funciones de
diseño de políticas, operación, control y financiación en salud, siendo los principales cambios:

La creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa)

La creación de las Instituciones de Salud Previsional (Isapre)

La descentralización del Servicio Nacional de Salud (SNS), convirtiéndolo en un Sistema

Nacional de Servicios de Salud (SNSS) a través de servicios de salud autónomos y con
patrimonio propio distribuidos a lo largo del país

La municipalización de gran parte de la atención primaria de salud, manteniendo los

servicios de salud un rol articulador de la política sanitaria

Asimismo, se privilegió la focalización del gasto en la atención primaria y en las acciones de

salud más costo efectivo y se puso especial énfasis en la red de postas y consultorios, lo que
de alguna forma significó menor inversión en atención hospitalaria de alta complejidad.
En materia de seguridad social a partir de los ochenta, las cotizaciones legales (salud y
pensiones) pasaron a ser de cargo exclusivo de los trabajadores, eliminándose el aporte del
empleador (con la excepción del porcentaje entre 0,9% y 3,5% para accidentes laborales y
enfermedades profesionales). De esta forma, se consideró que las cotizaciones de salud
pertenecen al trabajador y le otorgan la posibilidad de elegir entre el sistema público o privado
de salud y, que ese sentido de propiedad sobre la cotización, contribuiría a cautelar su buen
uso por parte de las entidades que brinden los servicios de salud.
Entre 1990 y 2007 Chile enfrentó una seguidilla de reformas, las que tenían como fundamento
el reconocimiento del derecho a la salud, la equidad, solidaridad, la eficiencia y la participación
social. De esta forma, las reformas afectaron primordialmente a:

 La Superintendencia de Isapre
 El Estatuto de Atención Primaria
 Se reemplaza el Régimen de Prestaciones de Salud por el Régimen General de
Garantías en Salud conocido como Plan Auge (Acceso Universal con Garantías
Explicitas) o GES (Garantías Explícitas en Salud).
En términos normativos, la legislación aplicable al sistema de salud nacional quedó contenida,
básicamente, en la Constitución Política de la República (de 1980) y en el Decreto con Fuerza
de Ley N° 1 del Ministerio de Salud, de 2005. Este último, fijó en un texto refundido,
coordinado y sistematizado del Decreto Ley N° 2.763, de 1979, y de las leyes N° 18.933, de
1990, y N° 18.469, de 1985. Además, como agentes económicos, se les aplica el Decreto Ley
N° 211, sobre protección de la libre competencia en los mercados.

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 2.1. Ley N° 19.381 de 1995
Una importante reforma al sistema fue introducida por la Ley N° 19.381 de mayo de 1995.
Esta normativa estableció los contenidos mínimos de los contratos, eliminó los periodos de
carencia y detalló expresamente qué prestaciones podían ser excluidas de coberturas10.
Se destaca también, dentro de las modificaciones que propuso esta ley, la declaración de que
los excedentes de cotización son de propiedad de los afiliados. La normativa anterior decía
que estos excedentes eran de propiedad del afiliado salvo que éste renunciara a ellos para
tener un plan con mayores beneficios. Si no renunciaba a ellos, dichos excedentes debían
ser acumulados en una cuenta corriente que la Isapre debía abrir en favor del cotizante y sólo
podían ser usados para los fines que la misma ley indicaba: copagos, cubrir cotizaciones en
periodos de cesantía, prestaciones no cubiertas por el plan, cotizaciones voluntarias y para
financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para
pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en
que ésta se hace efectiva.
Esta normativa estuvo vigente hasta marzo del año 2009, cuando se dictó la Ley N° 20.317,
norma que estableció que los excedentes de cotización son de propiedad de los afiliados y
tienen el carácter de irrenunciables; sólo pueden renunciar a ellos quienes suscriben un plan
colectivo o uno individual compensado. Con esto se ratificó que la cotización pertenece al
trabajador y no es meramente un impuesto.
2.2. Ley de Urgencias (1990) y Seguro Catastrófico (2000)
En el año 1999 se promulga la Ley N° 19.650, Ley de Urgencias, la que tuvo como fin
perfeccionar algunas normas en el área de la salud. Mediante esta normativa, se prohibió a
los establecimientos de salud públicos y privados, exigirle a los afiliados, de FONASA O
ISAPRE, que debiesen atender, montos en dinero, cheque u otro instrumento financiero para
asegurar el pago futuro de las prestaciones otorgadas o condicionar de cualquier otra forma
dichas atenciones, cuando esta fueran de carácter de urgencia vital (riesgo de muerte o de
secuela funcional grave).
En el caso de las Isapres, estas instituciones deben pagar directamente al establecimiento
de salud el valor de las prestaciones que se haya otorgado a sus afiliados, hasta que el
paciente se encuentre estabilizado y sea trasladado a un centro asistencial que corresponda
a su seguro.
Por su parte en el año 2000, las Isapres le propusieron a la Superintendencia (de Isapre en
ese entonces) crear un seguro catastrófico, el que sería entregado a todos sus beneficiarios
para enfrentar financieramente una enfermedad catastrófica, fijándose un deducible por
sobre el cual se accedería al pago total de la enfermedad, siempre y cuando este
atendiéndose en la red de prestadores preferentes de su Isapre. De esta forma, se da origen
a la “Cobertura para Enfermedades Catastróficas o CAEC”, que fue regulada por la
superintendencia de Isapre (posteriormente de Salud), a través de la Circular N° 59 del 29 de
febrero de 2000. Originalmente, se trató de una cobertura voluntaria, pero finalmente todas
las Isapres abiertas terminaron otorgándola.

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 2.3. Ley de Solvencia de las Isapres (Ley N° 19.895 de 2003 o Ley Corta de
Isapres)
Las reformas al subsistema de salud privado de salud se iniciaron con la promulgación de la
llamada “Ley Corta de Isapres” (Ley N°19.895 de 2003), que:

 Busca resguardar la solvencia de las aseguradoras y la protección de sus beneficiarios

en caso de cancelación del registro de la Isapre.
Esta normativa, posteriormente se incorporó a la reforma de Salud del año 2005, y por tanto
quedó contenida en el DFL N° 1 de 2005.
En particular, se legisló en lo referente al:

 Capital mínimo requerido al momento de ser registradas como Isapres (cinco mil
unidades de fomento y deberán constituir una garantía equivalente a dos mil unidades
de fomento),
 Al patrimonio de las Isapres (deben mantener un monto igual o superior a 0,3 veces
el de sus deudas) y la liquidez de las Isapres (la relación entre el activo y pasivo
circulante década empresa Isapre no puede ser inferior a 0,8), entre otras.

2.4. Promulgación del Régimen de Acceso Universal con Garantías Explícitas

(AUGE) y Creación de la Superintendencia de Salud (DFL N° 1 de 2005)
En el DFL N° 1 del Ministerio de Salud de 2005 está contenida la reforma a la salud que se
basa en los pilares del AUGE y la autoridad sanitaria. En concreto, esta ley crea el régimen
General de Garantías de Salud; la Garantía Explícita de Acceso; la Garantía Explícita de
Calidad; la Garantía Explicita de Oportunidad y la Garantía Explícita de Protección Financiera,
todas las cuales apuntan a

 La ampliación de las prestaciones a un mayor número de personas y a un mayor

número de enfermedades.
En términos simples, el plan AUGE incluye un listado de patologías (80 en la actualidad) cuyo
diagnóstico y tratamiento (estandarizado) cuenta con Garantías Explicitas en Salud (GES),
referidas al acceso, calidad, oportunidad y protección financiera para todos los chilenos
(Fonasa e Isapres).
De este modo, esta reforma, denominada Garantías Explícitas en Salud, obliga a entregar
una cobertura de acceso obligatoria para eventos de salud priorizados, las cuales representan
el mayor impacto de carga de enfermedad en la ciudadanía. Esta garantía se aplica en todos
los contratos de salud, ya sea FONASA o ISAPRE, con un precio plano para todos los
beneficiarios y la existencia de un Fondo de Compensación Inter-Isapres para compensar los
riesgos de las diferentes poblaciones de cada Isapre.
El precio o prima del GES es igual para todos los beneficiarios de Isapre, sin que se pueda
aplicar para su determinación la discriminación de precios por edad y sexo, como ocurre con
el contrato del plan base. El precio del GES varia cada tres años, contados desde la vigencia
del respectivo decreto GES, o en un plazo inferior si el decreto es revisado antes del período
señalado si se agregan problemas de salud y/o una enfermedad.
La determinación de las patologías incluidas en el GES es elaboradas por el Ministerio de
Salud, de conformidad a un procedimiento establecido en la ley y en el reglamento, y deben
ser aprobadas por el Ministerio de Hacienda. El Ministerio de Hacienda fija un marco de

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recursos disponibles en el Fonasa y el valor de la Prima Universal, expresada en UF18, al
que deberán ajustarse dichas garantías.
Por otra parte, en el año 2005 se reemplaza la Superintendencia de Isapres por la
Superintendencia de Salud , organismo funcionalmente descentralizado (se relaciona
con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud), dotado de personalidad
jurídica y patrimonio propio, cuyas funciones principales son:

 Supervigilar y controlar a las Isapres y a Fonasa

 Velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley
 Fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, respecto de su
acreditación y certificación.
En relación a la autoridad sanitaria, esta también sufre modificaciones con el fin de
desconcentrar algunas atribuciones del nivel central, así como de separar el rol rector del rol
ejecutor del Minsal. Para ello se reorganiza el Minsal en dos subsecretarias:

 Redes Asistenciales
 Salud Pública
Las Secretarias Regionales Ministeriales (SEREMI) concentraron las funciones de rectoría y
de regulación. De esta forma, los servicios de salud quedan con las funciones ejecutoras y
administradoras, gestionando los centros estatales a su cargo y articulando la red asistencial
comprendida en cada uno de sus territorios, consideranso establecimientos públicos y
privados en convenio con Fonasa. El director de cada servicio, así como el Superintendente
de Salud pasan a ser elegidos por el Sistema de Alta Dirección Pública (ADP).
2.5. Regulación de Precios y Fondo de Compensación en Isapres para AUGE (Ley
N° 20.015 de 2005 o Ley Larga de Isapres)
2.5.1. Regulación de Precios
La reforma del año 2005 normó un sistema para fijar las alzas en los planes de salud,
estableciendo la forma en que se componía el precio del plan y estableciendo la forma en que
este podía reajustarse anualmente. De esta forma, el “contrato de salud” de las Isapres está
compuesto por:

 Un precio base, ajustado por factor de riesgo

 La prima GES por beneficiario, la cual es una tarifa plana.
En la reforma del 2005, se estableció que el precio base se reajusta a través de dos
mecanismos contemplados en la ley (DFL N° 1 de 2005):

 La “adecuación” del precio base

 La aplicación de tablas de factores de riesgo, como la edad, sexo, edad y condición
de cotizante o beneficiario.
Además, los precios de los planes están fijados en UF, por lo que contemplan un reajuste
inflacionario mensual:

 Adecuación de los planes: el artículo 197 del DFL N° 1 de 2005 modifica el conjunto
de riesgos a considerar para efectos de la aplicación de un ajuste de tarifas. La ley
incentivó la ampliación de la consideración de los riesgos a toda la cartera de la Isapre,
como una forma de colectivizar en todos los beneficiarios de una Isapre el ajuste de

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 tarifas. Previo a esta ley, algunos planes no tenían reajuste, pero otros, con población
con más problemas de salud sufrían reajustes más altos.
En el artículo 198, en tanto, se establecen las reglas a las que se debe someter la Isapre,
reglas de cómo la Superintendencia de Salud recibe el precio de cada plan y las propuestas
de modificación de precio, el que debe circunscribirse a una banda. La autoridad debe
fiscalizar que el alza de estos precios se ajuste a la ley y que no haya discriminación entre
afiliados (la ley prohíbe hacer rebajas).
Tabla de Factores de Riesgo: Está definida en el artículo 170 letra n) del DFL N° 1 de 2005.
La norma señala:
 “La expresión Tabla de Factores por aquella tabla elaborada por la Institución de Salud
Previsional cuyos factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada
grupo de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o carga, con respecto
a un grupo de referencia definido por la Superintendencia, en instrucciones de general
aplicación, el cual asumirá el valor unitario. Esta tabla representa un mecanismo
pactado de variación del precio del plan a lo largo del ciclo de vida, el que es conocido
y aceptado por el afiliado o beneficiario al momento de suscribir el contrato e
incorporarse a él, según corresponda, y que no podrá sufrir variaciones en tanto la
persona permanezca adscrita a dicho plan”.
El artículo 199 del DFL N°1 de 2005 regula el uso de la Tabla de Factores de Riesgo.
Es importante mencionar que en el año 2010, el Tribunal Constitucional dictó una sentencia
que derogó parte de la normativa de la Tabla de Factores. En la práctica congeló la aplicación
de dicha tabla para aumentar los precios de los afiliados y beneficiarios cuando cambiaran
de tramo de edad. Esto, por considerarlo contrario al derecho a la protección de la salud, el
principio de igualdad y el derecho de seguridad social que no admite trato discriminatorio de
ningún tipo. El Tribunal, además, exhortó al colegislador (gobierno y parlamento) a determinar
por ley una tabla de factores, de tal forma que dicha definición no quedará al arbitrio de las
Isapres ni de la autoridad administrativa (esto no se llevó a cabo, finalmente, primó frenar las
alzar sujetas al cambio de tramo etario señaladas en la Tabla de Factores).
Por otra parte, los tribunales también interfirieron en la modificación del alza de los precios
bases, mediante la aceptación de recursos de protección, que comenzaron el año 2007,
interpuestos por los beneficiarios del sistema Isapre, con el fin de frenar los precios base de
sus planes, a los cuales los jueces en su mayoría han resuelto a favor de los beneficiarios.
Esta situación ha generado una merma en los ingresos de las Isapres, tanto por la
imposibilidad de reajustar los precios de sus planes, aun cuando los costos de salud se
incrementan año a año por sobre la inflación, como por el pago de costas de los abogados.
Asimismo, lo anterior para el Poder Judicial también implica un costo importante, ya que
desde el año 2014 debe destinar un día completo de la semana a causas relacionadas con
las Isapres. En el año 2015, los recursos de protección alcanzaron 133.233 (8% de los
contratos), lo que implicaría un pago de costas cercano a los 21 mil millones de pesos
(aproximadamente 30 millones de dólares).

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El fallo a favor de los beneficiarios que solicitan congelar las tarifas de sus planes unido al
pago de costas judiciales que son de cargo de las Isapres, ha generado un desvío de dineros
que debería destinarse para la atención en salud de sus beneficiarios hacia una industria del
litigio que beneficia a pocos. Esta industria promueve con campañas publicitarias sus
servicios para frenar en tribunales el alza de los precios de sus planes de salud, algunos,
incluso ofrecen estímulos económicos o regalos a sus clientes, todo con el fin de obtener un
mayor número de casos y así obtener mayores ingresos a través del pago de las costas de
dichos juicios. Es así, como a la fecha existen oficinas de abogados que ingresan más de $
1.000 millones de pesos al año por este concepto.
La intromisión de tribunales en el ajuste de precios de las Isapres, regulado por ley, dificulta
cada día más a las Isapres, y si no se pone atajo a esta creciente industria, el futuro financiero
de algunas Isapres se ve complejo, incluso se podría llegar a la inviabilidad del sistema.
2.5.2. Fondo de Compensación de Riesgos GES Inter-Isapres
La prima GES es plana por beneficiario y con la finalidad de solidarizar los riesgos en salud
entre los beneficiarios de las Isapres, relacionados con las prestaciones contenidas en las
GES, se creó un Fondo de Compensación entre las Isapres abiertas. Este Fondo compensa
a las Isapres entre sí, por la diferencia entre la prima comunitaria que se determine para el
GES y la prima ajustada por riesgo que le corresponda (sólo sexo y edad). La
Superintendencia determina los montos que deben traspasarse entre Instituciones.

2.5.3. Garantía Universal Tratamientos Alto Costo (Ley N° 20.850 de 2015 o Ley Ricarte
Soto)
La Ley N° 20.850, llamada Ricarte Soto, se promulgó a mediados de 2015 y buscó garantizar
universalmente el derecho de acceso a diagnósticos y tratamientos de alto costo a todos los
beneficiarios de los sistemas de salud previsionales en Chile. El 4 de diciembre de 2005 entró
en vigencia la ley Ricarte Soto y cubrirá en una primera etapa 11 patologías de alto costo, lo
que beneficiará a unas 400 personas.
Ya han pasado 34 años desde la reforma que creó un sistema dual de salud en nuestro país,
el cual cuenta por una parte con contratos individuales en el aseguramiento privado y una
contribución solidaria en el sector público. Los últimos cambios importantes al sistema se
introdujeron en la década del 2000, cuando se fijaron nuevos objetivos sanitarios para el país,
estableciéndose un modelo de Atención Primaria y trabajo en Redes Asistenciales y un
sistema de priorización exigible (GES).
En tanto, los problemas que han debido enfrentar las Isapres en materia de ajuste de precio,
así como otros problemas como la segmentación por ingresos y la selección de riesgos, ha
llevado a que en tres oportunidades el Presidente de la República de turno convoque a
Comisiones de Expertos (2010, 2011 y 2014) con el fin de reformar el sistema de salud,
principalmente el privado. En el año 2011 el ejecutivo envió al Congreso un proyecto de Ley
(Boletín N° 8.105-11) que entre otros aspectos, creaba un plan garantizado de salud para el
sector privado, el cual debía ser ofrecido a un mismo precio para todos los beneficiarios, para
lo cual se consideraba un fondo solidario entre Isapres que compensaría a las que tengan
carteras más riesgosas. Este proyecto de ley avanzó en su tramitación en una primera etapa,
pero posteriormente quedó paralizada.

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En la actualidad, se intenta nuevamente reformar al sector, específicamente al privado, de
manera que la salud pueda ejercerse como un derecho de la seguridad social. Sin embargo,
a la fecha aún no se ingresa ningún proyecto de Ley al Congreso.
En el Cuadro N° 1 se presenta en forma sintetizada los sistemas de aseguramiento vigentes
en Chile.
Cuadro N° 1: Sistemas de Aseguramiento de Salud en Chile
Caracteristicas
Sistema AdministraciónFinanciamiento Prestadores Tipo
Generales

Sistema
Estado Solidario
Individuos (7% cotización Estatista de
Fonasa
Estatal obligatoria salud) Seguro
(SNSS) Privado Cobertura: 76%
Estado (aportes fiscales) Social
(MLE) población
(Bismark)

No Solidario
Privadas con
Individuos (7% cotización Seguros (Riesgos) (*)
fines de lucro
Isapre obligatoria salud más Privado Privados de
(Abiertas y
aportes adicionales Salud Cobertura : 18%
Cerradas)
población

Solidario
Seguro
Fuerzas Individuos y
Estatal Estatal Social de
Armadas Estatal Cobertura: 3%
Salud
población
(*) El componente solidario de todo sistema de seguridad social son los subsidios estatales, los cuales en Chile
se canalizan exclusivamente hacia la oferta estatal de prestadores de
salud, es decir, hacia la cobertura que brinda Fonasa. El sistema privado, Nota: Las prestaciones por accidentes
en ausencia de subsidios, esta obligado a autofinanciarse y para ello las laborales y enfermedades
Isapres cobra primas basadas en el riesgo individual de la población profesionales son administrados por
cubierta por cada plan. organismos sin fines de lucro: las
mutuales (privado) y el ISL (estatal).
Fuente: Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de
un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para El Sistema Privado de Salud
(2014).

3. LA DISCRIMINACIÓN EN SALUD.

Con la Reforma de 1980, se aumentó el aporte a salud del trabajador desde un 4% a un 7%

del salario bruto imponible.
Cabe destacr que la afiliación al sistema Isapre es de carácter individual y se financia sólo
con la cotización del trabajador. El sistema estatal de Fonasa, por el contrario, recibe
subsidios fiscales, además de la cotización para salud de los trabajadores que optaron por
ese sistema estatal. Si un trabajador opta por una Isapre, pierde dicho subsidio fiscal que
recibía estando afiliado a Fonasa. Este diseño es lo que genera una discriminación entre
quienes pueden afiliarse a una Isapre y quienes no lo pueden hacer. En Chile nunca ha
existido un mecanismo de subsidios portables o de compensación de riesgos para que las
personas puedan ejercer un real derecho de opción entre sistemas de salud.
En los años 80, se establecieron tímidos incentivos estatales para fomentar la incorporación
de más usuarios al sistema privado, como lo fue el subsidio de descanso maternal a cargo
del Estado y un subsidio de 2% del sueldo de los trabajadores de menores ingresos que se
adscribieran a planes colectivos de las Isapres. Sin embargo, en 1999 se pone fin al subsidio
del 2%, lo que inevitablemente aumentó la discriminación de los subsistemas, pues casi un

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millón de trabajadores de bajas rentas beneficiarios de las Isapres, al no contar con el subsidio
del 2%, debieron abandonar sus Isapres y afiliarse a Fonasa.
Adicionalmente, en la década de los noventa, se promulgaron diversas leyes en pro de
fortalecer el sistema de salud estatal y algunos en el nuevo gobierno democrático, creían
necesario terminar con los seguros privados de salud. Sin embargo, primó la idea de
fortalecer el sector público y regular más a la actividad privada. Es así como en 1995 se creó
la Superintendencia de Isapres, desde el año 2005 Superintendencia de Salud, institución
que regula y supervisa el mercado de seguro y proveedores de salud, asimismo, las Isapres
para constituirse deben registrarse en dicha Superintendencia como personas jurídicas. Por
su parte, Fonasa desde su constitución es supervigilado por el Ministerio de Salud (MINSAL)
y debe someterse a sus políticas, normas y planes. Durante la década de los noventa, se
trató de realizar un importante esfuerzo por mejorar el sistema público de salud,
especialmente la atención hospitalaria, para recuperar el sector con inversiones en mayor
dotación de personal, mejora de sus sueldos y una fuerte inversión en infraestructura y
equipamiento, actualmente se sigue avanzando esto.

4. ¿CÓMO OPERA ACTUALMENTE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE?

El Ministerio de Salud (Minsal) es el órgano que rige al sistema de salud chileno. Entre sus
funciones se encuentra:
 Elaborar las políticas sectoriales:
1. Elaborar las metas sanitarias nacionales y el plan nacional de salud,
2. Orientar y dirigir las acciones del Estado en salud
3. Elaborar el presupuesto, entre otros.
4. Asimismo, el Ministerio de Salud debe diseñar, controlar y evaluar los
programas sanitarios, como el AUGE.
 Coordinar el sector salud y a éste con los demás sectores.
 Dictar normas generales y velar por su cumplimiento, establecer los estándares y el
sistema de acreditación de los mismos para los prestadores institucionales, y el
sistema de certificación de especialidades y subespecialidades de los prestadores
individuales y establecer protocolos de atención en salud. Se organiza en dos
subsecretarías:
1. Salud Pública: Tiene a su cargo la administración y servicio interno del
ministerio, así como las materias relativas a la promoción de la salud,
vigilancia, prevención y control de enfermedades que afectan a poblaciones o
grupos de personas (artículo 9°, DFL N° 1 de 2005)
2. Redes Asistenciales: Está a cargo de las materias relativas a la articulación y
desarrollo de la red asistencial del Sistema Nacional de Servicios de Salud y
la regulación de la prestación de acciones de salud, tales como las normas
para definir niveles de complejidad de las prestaciones y los estándares de
calidad exigibles (artículo 8°, DFL N° 1 de 2005).

12
Las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMI) cumplen roles delegados, tanto desde la
Subsecretaría de Salud Pública como de la de Redes Asistenciales:

 Les corresponde elaborar medidas, otorgar autorizaciones y acreditaciones y velar por

el cumplimiento de toda la normativa sanitaria y por la debida ejecución de las
acciones de salud pública por parte de los prestadores que integran las redes
asistenciales.
 Deben evaluar el cumplimiento de las metas fijadas a la atención primaria municipal.
La Superintendencia de Salud (SIS) es un organismo funcionalmente descentralizado, dotado
de personalidad jurídica y patrimonio propio que se relaciona con el Presidente de la
República mediante el Minsal. Debe supervigilar y controlar a las Isapres en relación con
toda la normativa que las afecta (contratos, normas de solvencia, GES, registros, etc.) y
Fonasa en cuanto a los derechos de sus beneficiarios y las GES. Asimismo, debe
fiscalizar a los prestadores de salud respecto de su acreditación y certificación, y registrar a
las Isapres y agentes de ventas. En caso de incumplimiento, puede aplicar sanciones.
Además de ello, dicta normas y recopila y publica información relevante, entre otros.
El Instituto de Salud Pública (ISP) es un servicio público

 Funcionalmente descentralizado
 Dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio.
 Debe servir de laboratorio nacional y de referencia, normalizador, supervisor,
fiscalizador (de normas de calidad y de acreditación) de los laboratorios de salud
pública.
 Es el organismo productor oficial de productos biológicos y tiene a su cargo el control
de calidad de los medicamentos (y otros alimentos y productos sujetos a control
sanitario).
 Recopila y entrega información para la vigilancia de la salud pública y fomenta la
transferencia tecnológica.
La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (Cenabast) es un
servicio público:
 Funcionalmente descentralizado
 Dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio.
 Ejerce la función compradora del Estado, cuya misión es “abastecer de fármacos e
insumos clínicos a los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud,
de la salud municipalizada y otros adscritos al sector público (como las FF.AA. o
universidades).

13
 En el Cuadro N° 2 se resume esquemáticamente la institucionalidad del sistema de salud
chileno en la actualidad.
Cuadro N° 2: Institucionalidad del Sistema de Salud Chileno

Fuente: Velasco 2014 (CEP)

5. FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

La salud en Chile se ha organizado en un sistema de protección social formado por un sistema

estatal (Fonasa) y otro privado (Isapres), que en conjunto dan cobertura al 94% de la
población del país. Del resto de la población, cerca de un 3% está adscrita al sistema de salud
de las Fuerzas Armadas y del Orden (Carabineros) y el remanente dispone de seguros
privados no Isapre o no cuenta con aseguramiento.
El sistema de salud adopta la forma de un seguro de salud que es financiado a través de un
beneficio mandatado que obliga a destinar el 7% del ingreso mensual que perciba una
persona, sueldo o pensión, para efectos de salud, monto que puede destinarse ya sea al
seguro estatal o algún privado. Los trabajadores independientes pueden optar
voluntariamente por adscribirse o no a algún sistema o asegurador; sin embargo, a partir del
2018 será obligatorio también para ellos cotizar.
Las Isapres pueden optar por no afiliar a una persona, sí a ésta no le alcanza su salario para
cubrir un determinado plan de salud o si esta presenta alguna preexistencia. Las Isapres,
ofrecen un seguro de salud cuya prima considera, las características del plan (nivel de
bonificaciones, expresados en topes y copagos, y la mayor o menor libertad para elegir
prestadores), así como también el riesgo o probabilidad actuarial de incurrir en prestaciones
cubiertas (sexo y edad). Con todo, en el sector privado, el contrato de salud es libre de ser
firmado entre las partes involucradas. Fonasa, en tanto, debe incorporar a quienes no tienen

14
trabajo, a los indigentes y a otros grupos vulnerables de la población. Lo anterior, debido a
que las lógicas de financiamiento en cada sistema son diferentes. En efecto, en el sistema
privado el 100% del financiamiento requerido para otorgar cobertura y beneficios proviene de
la cotización de sus afiliados. Por su parte, el sistema público (Fonasa) se financia en mayor
medida con aportes estatales proveniente de impuestos.
Existen tres características distintivas en el financiamiento entre Fonasa e Isapre las cuales
son:

 La definición de la prima o precio

 La fuente misma del financiamiento
 Las formas de ajuste de dicho precio o prima. En el Cuadro N° 4 se presenta de forma
esquemática las principales características esenciales comparadas del Sistema
Isapre y Fonasa.
Definición de la Prima:

FONASA:
El precio corresponde al monto que resulte de la aplicación de la contribución legal
para salud (7%) sobre la remuneración imponible (hasta 74,3 UF en el 2016). Por
tanto, se trata de una prima colectiva calculada en proporción a la capacidad de pago
de las personas, aunque sólo financia una fracción de los costos en que incurren los
afiliados. En el caso de Fonasa, la cotización o prima no está relacionada con el riesgo
del cotizante y sus beneficiarios. Tampoco cambia el plan, salvo las excepciones de
ciertos copagos (tramos C y D de ingresos).

ISAPRE:
El precio de cada plan depende esencialmente de dos factores: de la cobertura del plan
contratado (y la mayor o menor libertad para elegir prestadores) y del riesgo de los
beneficiarios (sexo y edad). Como las combinaciones de número y riesgo de beneficiarios
por plan son múltiples, así como el tipo de planes, son también múltiples los precios de
los planes que los afiliados a Isapre pagan. En un contexto en donde el precio y el riesgo
tiene correlación positiva, hace que en el sistema Isapre tiendan a afiliarse las personas
de bajo riesgo relativo y/o rentas sobre la media, puesto que sólo ellas pueden destinar
un porcentaje adecuado (que alcance a financiar) de sus ingresos a financiar un plan de
salud en el sector privado.

Con todo, dado que en el sistema chileno conviven dos subsistemas, uno cuya prima depende
del riesgo (Isapres) y otro que no depende del riesgo de sus afiliados y que sólo se calcula
como porcentaje de la renta imponible (Fonasa), ello se traduce en una concentración de las
personas de mayor riesgo y menores ingresos en el sistema estatal. Como consecuencia de
este perfil de cartera de bajos ingresos y mayores riesgos, el Estado ha debido incrementar
el aporte fiscal para brindar cobertura a una población que no es capaz de autofinanciar las
prestaciones de salud que requiere mediante sus cotizaciones.

15
De esta forma, vemos que en estricto rigor la libertad constitucionalmente establecida de
elegir entre aseguradores es efectiva solamente para la población que pueden:

 Autofinanciar su salud en el sector privado (que no cuenta con subsidios estatales),

sector que además difiere con el sector público, en el acceso a una atención oportuna
y de calidad.
En vista de lo anterior, se puede concluir que la libertad de afiliación entre el sector público
y privado que la Constitución garantiza, sólo sería verdaderamente libre si los afiliados de
Fonasa pudieran trasladar sus subsidios públicos hacia la demanda en el sector privado.

 Fuente de Financiamiento:

Como se señaló, los beneficios que reciben Fonasa se financia con el 7% de la

los afiliados a Isapres se financian
exclusivamente con el aporte de los
cotizantes, lo que en muchos casos implica
un aporte adicional a la cotización
voluntaria. En efecto, se estima que los
cotizantes de Isapres pagan en promedio el
10% de su salario imponible.
cotización legal más los aportes fiscales al
sistema estatal. Cabe señalar, que de la
mano de los costos crecientes en salud los
aportes fiscales han crecido de manera
importante en los últimos años. De acuerdo
a la Ley de Presupuestos 2014, el 60% del
presupuesto de Fonasa proviene del
presupuesto de la nación, es decir de
aportes fiscales.

De esta forma, vemos que en Chile la solidaridad redistributiva se expresa a través del pago
de impuestos de todos los chilenos. Esto se evidencia la cobertura en salud que se entrega
a las poblaciones más vulnerables y personas de altos riesgos que no pueden cubrirse con
recursos propios. En todo caso, hay que señalar que cerca del 60% de la recaudación de
impuestos en Chile, proviene de la población perteneciente a las Isapres.

 Ajustes del Financiamiento:

Es sabido que los costos de salud crecen por sobre la inflación y el crecimiento de los países
y por tanto a los salarios reales. Este es un fenómeno universal, por lo que en Chile ni el
sector público ni el sector privado esta ajeno a ello. A esto hay que sumar, que en el sistema
de salud chileno el incremento de los costos de salud se ve especialmente afectado por el
sistemático y progresivo aumento en el costo del Subsidio de Incapacidad Laboral que
financian Isapres y Fonasa.
En este escenario, los cotizantes de Isapre son los que han debido enfrentar directamente
los efectos del aumento de costos, ya sea aumentando el precio pagado por el plan o
reduciendo sus beneficios. En concreto, el financiamiento del sistema privado de salud se

16
logra a través del cobro de primas, lo cual está estipulado por Ley. En particular, dicha Ley
faculta a las Isapres a ajustar las tarifas, pero no el contenido de sus planes base una vez al
año. En este escenario, y como se señaló anteriormente, la cotización efectivamente pagada
en el sistema Isapre fue de 10% de la renta imponible, ya que la cotización legal del 7%
correspondió sólo al 72% de lo recaudado por las Isapres en el 2014 (26% de lo recaudado
por las Isapres fue a aporte voluntario adicional).
Sin embargo, hay que destacar, que en los últimos años la operación del sistema Isapre ha
tenido que enfrentar diversos problemas en lo que respecta al ajuste de tarifas, básicamente,
producto de modificaciones a lo establecido en la Ley de Isapres en lo referente al ajuste de
los precios base de los planes. En concreto, en el año 2010 el Tribunal Constitucional del país
declaró inconstitucional la existencia de “grandes diferencias” entre los factores de edad y
sexo de las tablas de factores, es decir, congeló los ajustes del valor de las primas conforme
los afiliados cambian de tramos de edad (en la medida que aumentamos en edad vamos
siendo más caros). A lo anterior se suman, la creciente presentación de recursos de
protección para frenar el alza de los reajustes de los precios de los planes y que el Poder
Judicial ha acogido y fallado a favor de quienes han apelado en contra del alza del precio
base, justificando su decisión en que estos aumentos constituyen actos arbitrarios y
unilaterales por parte de las Isapres y que afectan, entre otros, el derecho a la propiedad. En
el año 2014, el pago por concepto de costas que tuvieron que afrontar las Isapres fue
equivalente a un 25% de la utilidad registrada por el sistema Isapre en dicho año.
En un intento por frenar estos fallos, en el año 2012 se creó el IPC de la salud (calculado por
la Superintendencia de Salud y el Instituto Nacional de Estadísticas) como indicadores
referencial de los incrementos de precios en el sector privado; sin embargo, el Poder Judicial
lo desestimó, al igual que el actual gobierno de Bachelet.
En síntesis, las Isapres hoy enfrentan un escenario financiero de inestabilidad e
incertidumbre, lo que puede llevar en el mediano plazo a la inviabilidad del sistema, si es que
no se permite que las Isapres puedan reajustar los precios de sus planes base de acuerdo al
alza que experimentan los costos de salud, los que se están viendo presionados más por un
aumento en la frecuencia de uso que por un incremento en sus precios.
Cuadro N° 3: Características Comparadas del Sistema Fonasa e Isapre

FONASA ISAPRES

Afiliación Automática, supletoria y por Requiere suscripción de contrato. Isapre

disposición de Ley. puede rechazar solicitud de afiliación.

Contribución o a) Cotización legal del 7% a) Precio del plan contratado

Precio o Prima de la renta imponible. comprende la aplicación de un
b) Este "precio" como precio base y de la tabla de factores
porcentaje de la renta no relativos (sexo y edad).
varía en el tiempo. b) El precio cambia mediante la
adecuación anual de los contratos
(puede mantenerse el precio
también). Hoy puede variar sólo el
precio base (antes del 2010 variaba
también el factor de riesgo
aplicable).
Plan Único. Multiplicidad de Planes.

17
 Relación entre Casi inexistente,salvo por Absoluta. La cobertura del plan es
Precio y Plan copagos. directamente proporcional a su precio base.
Cotización es proporcional a la
remuneración.
Relación entre Inexistente. El precio considera el riesgo del
Precio y beneficiario.
Riesgo
Preexistencias No se considera para efectos de Pueden dar lugar a rechazo de afiliación y/o
afiliación o prestaciones de a coberturas diferidas o parciales.
beneficios.
Financiamiento Cotización legal e impuestos Cotización legal más cotización adicional
de generales. voluntaria
Prestaciones
Fuente: Ferreiro A., 2009.

18
EPIDEMIOLOGÍA

19
 TABLA DE CONTENIDOS

1. Conceptos generales.

2. Antecedentes históricos.

3. Usos de la epidemiología.
3.1. Realizar el diagnóstico de salud de una comunidad.
3.2. Completar el cuadro clínico de la enfermedad: Historia natural y social de la
enfermedad.
3.3. Identificación nuevas enfermedades.
3.4. Planificación y evolución de servicios de salud.

4. Diseños de estudios en epidemiología.

4.1. Estudios observacionales.
4.1.1. Estudios transversales.
4.1.2. Estudios ecológicos.
4.1.3. Estudios de casos y control.
4.1.4. Estudios de cohorte.
4.2. Estudios experimentales.
4.2.1. Estudios clínicos experimentales.
4.2.2. Prueba de campo (Field trial).
4.2.3. Ensayos de intervención comunitaria.

5. Fuentes de error de los estudios epidemiológicos.

5.1. Causalidad en estudios epidemiológicos.

6. Epidemiología aplicada a la clínica.

6.1. Rendimiento de la prueba.
6.2. Requisitos de una prueba de tamizaje.

7. Medidas de asociación.
7.1. Razón de prevalencia.
7.2. ODDS Ratio.
7.3. Riesgo relativo.
7.4. Razón de tasas de incidencias.
7.4.1. Test de Hipótesis (X2).
7.4.2. Intervalo de confianza.

8. Medidas de impacto.

20
 1. CONCEPTOS GENERALES

Epidemiología: Palabra derivada del griego epi (sobre) demos (pueblo) y logos (estudio), la
cual ha sido estudiada por distintos autores durante el tiempo, refiriendo diversar definiciones:
 “Estudio de la distribución de la enfermedad o condición en una población y los
factores que influyen en la distribución" (MacMahon and Pugh, 1970).
 “Consiste en la medición de la frecuencia de la enfermedad y en el análisis de sus
relaciones con diversas características de los individuos o de su medio ambiente”
(Ahlbom 1981).
 “Estudio de la distribución y determinantes de los eventos relacionados con la salud
en poblaciones específicas y aplicación de este estudio al control de los problemas
de salud” (John Last, 1988).
 “Razonamiento y métodos de trabajo en medicina y ciencias de la salud, aplicados a
la descripción de fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda
de métodos de intervención más eficaces” (Jenicek y Cléroux).
Elementos comunes a todas las definiciones son:

 Enfermedad o status de salud.

 Frecuencia: cuantificación de la enfermedad.
 Distribución de la enfermedad: quién, cuando, dónde.
 Determinantes de la enfermedad: factores que afectan a la distribución
(biológicos, ambientales, estilos de vida).
 Método: proceso empleado para describir la frecuencia y distribución.
 Población: unidad de estudio y de inferencia de los resultados.

El método epidemiológico es el método científico aplicado al estudio de los problemas

de salud que afectan a poblaciones. Las etapas del método son:

Observación de un fenómeno.

Tabulación y comparación de los datos observados.

Elaboración y formulación de hipótesis.

Experimentación o verificación de la hipótesis.

Informe o formulación de la ley.

21
2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS.

John Graunt Chadwick y

(Londres. 1662) Engels: relación
Estudio
construyó una ambiente y John Snow
James Lind Framingham
tabla de vida y pobreza con (1854): Estudio
(1747): (EEUU. 1949).
estudió las enfermedad. del cólera en
escorbuto Cardiopatia
diferentes causas Recogida de Londres
isquémica.
de mortalidad basuras, baños y
(peste). vivienda

3. USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA.
3.1 Realizar el diagnóstico de salud de una comunidad.

 Determinar la magnitud (frecuencia) y distribución de la enfermedad.

 Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus
consecuencias.
 Identificación de grupos de riesgo en la población.
 Determinación del estado de salud, hábitos de vida, discapacidad.

3.2 Completar el cuadro clínico de la enfermedad: historia natural y social

de la enfermedad.

 Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones

predisponentes.
 Identificar extensión de periodos de etapa presintomática.
 Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin
intervenciones.
 Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.
 Describir interrelaciones con variables sociales.

3.3. Identificar nuevas enfermedades.

 Distribución similar de fenómenos que aparentemente no guardan relación: Ej.: SIDA.

 Distribución diferente de fenómenos generalmente agrupados: Síndrome del Aceite
Tóxico.
3.4. Planificación y evaluación de servicios de salud.

 Medir la importancia sociosanitaria de un problema de salud (magnitud, extensión y

distribución del problema).
 Medir los recursos sanitarios disponibles y los necesarios.
 Establecer prioridades de actuación.
 Establecer el beneficio esperado de una intervención sanitaria.
 Evaluar una intervención sanitaria.


22
 4. DISEÑOS DE ESTUDIOS EN EPIDEMIOLOGÍA.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
 Transversales
 Otros
ESTUDIOS ANALÍTICOS
 Observacionales
 Transversales
 Ecológicos
 Casos y Controles
 Cohorte
 Experimentales
 Ensayos Clínicos Controlados
 Prueba de Campo
 Estudios de Intervención Comunitaria

4.1 Estudios observacionales.

4.1.1 Estudios transversales.
El estudio transversal es un diseño de investigación epidemiológica de uso frecuente, que
trata mayoritariamente de estudios observacionales, pueden ser descriptivos o analíticos.
Los estudios descriptivos suelen llamarse estudios de prevalencia.
Los estudios transversales:
 Se dirigen primordialmente al estudio de la frecuencia y distribución de eventos de
salud y enfermedad (estudios descriptivos), aunque también se utilizan para generar
y explorar hipótesis de investigación. La característica distintiva de este tipo de
estudios es que la variable de resultado y las variables de exposición (características
de los sujetos) se miden en un mismo momento en el tiempo. Debido a esto, no es
posible determinar si el supuesto factor de exposición precedió al aparente efecto, ni
tampoco, establecer causalidad entre exposición y efecto. Su limitación para
establecer causalidad se compensa por su flexibilidad para explorar asociaciones
entre múltiples exposiciones y múltiples efectos.
Son estudios baratos y rápidos, no requieren seguimiento, pueden explorar múltiples
exposiciones y efectos, útiles en planificación de salud, pero no son adecuados para el
estudio de enfermedades o exposiciones poco frecuente, no establecen causalidad (no
tienen temporalidad).

23
4.1.2 Estudios ecológicos.
Estudios donde la unidad de observación no son individuos, sino agrupaciones de ellos
(países, regiones, comunas, pueblos, etc.). En general, utilizan fuentes de datos
secundarios como censos, estadísticas de morbimortalidad, etc. Al utilizar las medidas
agregadas, es decir, medidas que resumen la situación de las agrupaciones de individuos
estudiados (como las tasas), impiden aplicar los resultados a nivel individual, sin embargo,
son buenos generadores de hipótesis impulsando el desarrollo de nuevos estudios.
Pueden ser descriptivos o analíticos.
Tipos de estudios
a) Multigrupales: comparan las tasas de diferentes grupos de personas o zonas
geográficas en un mismo momento. Ejemplo: comparar la tasa de mortalidad de
las diferentes regiones de Chile.
b) Series de tiempo: comparan la tendencia en el tiempo en la exposición a lo largo
del tiempo (variables ambientales, físicas, socioeconómicas), con otra serie que
dé cuenta de los cambios de la población respecto de un determinado daño.
c) Mixtos: incluyen estudios de series de tiempo con análisis multigrupales.

VENTAJAS útiles para el seguimiento de problemas de salud que son objeto de vigilancia
epidemiológico y para los que se cuente con información sobre exposición o riesgo. Útiles
para evaluar grandes intervenciones. Permiten estudiar exposiciones difíciles de medir a
nivel individual como exposición solar y contaminación atmosférica. Son económicos y
rápidos
Un sesgo propio de estos estudios es la falacia ecológica o sesgo de agregación que se
traduce en que la asociación observada a nivel grupal no representa a la individual, por lo
tanto no es posible inferir que lo que ocurre a nivel grupal ocurre a nivel individual.

4.1.3 Estudios de casos y controles.

En los estudios de casos y controles, se selecciona una muestra de la población en
estudio con base en la presencia (caso) o ausencia (control) del evento de estudio de
interés.

Por ejemplo, como casos tenemos a mujeres

con cáncer de mama y como controles a
mujeres sin cáncer de mama. Una vez
seleccionados los casos y los controles se
compara la exposición relativa de cada grupo a
diferentes variables o características que
pueden tener relevancia para el desarrollo de la
condición o enfermedad.

Es importante recalcar que para que pueda considerarse como válida las asociaciones
causales entre la exposición y el evento, se requieren el cumplimiento de ciertas
condiciones en el origen de los casos y los controles. Entre otras cosas se requiere, por
ejemplo, que los casos y controles tengan su origen en la misma base poblacional. El
supuesto del origen común de los casos y controles se cumple si ambos se originan de la

24
misma cohorte y representan tanto a los eventos como a la población en riesgo que no
desarrolló el evento. Los estudios de casos y controles son realizados de manera
retrospectiva, por lo que no tienen una relación causal perfecta, ya que el evento se evalúa
antes que la causa y no siempre se puede inferir que la causa antecedió al evento.
Siempre son estudios analíticos.

Selección de los controles

a) Los controles deben ser seleccionados de la misma base poblacional de donde se
originaron los casos.
b) Los controles deben ser seleccionados independientemente de su condición de
expuestos o no expuestos para garantizar que representen adecuadamente a la
población base.
c) En la selección de los controles se debe evitar, en la medida de lo posible, los
factores de confusión. Se espera que el grupo control sea similar al grupo de casos
en otras variables que pudieran ser factores de riesgo para el desarrollo del evento
y al mismo tiempo estar asociadas con la exposición.
d) La medición de variables debe ser comparable entre los casos y los controles.
Todos los procedimientos para medir la exposición deben ser aplicados,
reportados y registrados de la misma manera en casos y controles.

En este contexto, existen diferentes posibilidades y fuentes de obtención de controles, a

saber:
 Con base poblacional: Si los casos representan una muestra de todos los casos que
ocurren en una población identificada y definida claramente en tiempo y espacio, y los
controles se muestrean directamente de esta misma población, los controles son
definidos como “de base poblacional”.
 Controles hospitalarios: Son sujetos que acuden al mismo hospital donde se realizó
la selección de los casos, pero acuden a este sitio por un padecimiento diferente. Es
decir, en este tipo de controles los investigadores raramente pueden estar seguros de
que la exposición no está relacionada con la enfermedad o el motivo de
hospitalización. Es probable que al padecer algún tipo de enfermedad difieran de los
individuos sanos en una serie de factores que tienen relación con el proceso de
enfermar, como pueden ser mayor prevalencia en el consumo de tabaco, alcohol o
deficientes hábitos dietéticos, y estos factores pueden estar relacionados directa o
indirectamente con la exposición en estudio.
 Controles de amigos o familiares: Este grupo presenta la ventaja de reducir los
costos y tienen una elevada probabilidad de que provengan de una misma base
poblacional que los casos. Sin embargo, su principal inconveniente es el potencial
riesgo de sobrepareamiento (parear es relacionar un caso con uno o más controles
que comparten características como la edad o el género) por algunos factores de
exposición, dado que algunos hábitos de vida son compartidos, por lo que
frecuentemente puede estar subestimado el posible efecto. Para trabajos en los que
se estudian factores genéticos pueden constituir un buen grupo control.

25
 VENTAJAS

1. Útiles para estudiar problemas de salud poco frecuentes.

2. Indicados para el estudio de enfermedades con un largo periodo de latencia.
3. Suelen exigir menos tiempo y ser menos costosos que los estudios de cohorte.
4. Caracterizan simultáneamente los efectos de una variedad de posibles factores de riesgo del problema
de salud que se estudia.
5. No es necesario esperar mucho tiempo para conocer la respuesta.
6. Requieren de menor número de sujetos en quienes sepuede profundizar.
7. Estiman cercanamente el riesgo relativo verdadero si secumplen los principios de representatividad,
simultaneidad y homogeneidad.

DESVENTAJAS:

1. Especialmente susceptibles a sesgos porque:

 La población en riesgo a menudo no está definida (a diferencia de los estudios de cohorte).
 Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a partir de una reserva disponible.
 Es difícil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes.
 Pueden generar frecuentemente sesgos de información, debido a que la exposición – en la
mayoría de los casos - se mide y/o se reconstruye, después del desarrollo de la enfermedad.
 Se puede introducir un sesgo de selección, si la exposición de interés determina
diferencialmente la selección de los casos y los controles.
2. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir directamente, porque los grupos están
determinados por los criterios de selección de los investigadores y no por su naturaleza. Por lo tanto,
suelen trabajar con hechos prevalentes o sobrevivientes y no incidentes
3. Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor de 10%), el Odds Ratio no ofrece una
estimación confiable del riesgo relativo.
4. No sirven para determinar otros posibles efectos de una exposición sobre la salud, porque se ocupan de
un solo resultado.
5. Inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide en forma continua por lo que hay que establecer
puntos de corte para categorizar la variable.

4.1.4 Estudios de cohorte.

La característica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se
eligen de acuerdo con la exposición de interés; en forma simple se selecciona a un grupo
expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la
ocurrencia de algún evento de interés. El periodo de seguimiento puede abarcar años,
meses, semanas o días, dependiendo de la frecuencia del evento estudiado. Entre los
estudios observacionales, este tipo de diseño representa lo más cercano al diseño
experimental y también tiene un alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible
verificar la relación causa efecto correctamente en el tiempo. Siempre son estudios
analíticos
Las cohortes pueden ser:
1. Prospectivas, es decir se seleccionan expuestos y no expuestos los cuales son
seguidos en el tiempo.
2. Retrospectivas (históricas) en los cuales se utilizan registros y las personas estaban
todas libres de enfermedad al inicio. Suelen usarse en exposiciones ocupacionales
por los exámenes periódicos que se realizan a los trabajadores.

26
 VENTAJAS

1. Es el único método para establecer directamente la incidencia.

2. La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría si ya se conociera el resultado; es decir,
existe una clara secuencia temporal de exposición y enfermedad.
3. Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes.
4. Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que podrían estar relacionados con una
exposición.
5. La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los grupos de expuestos y no expuestos.
6. No es necesario dejar de tratar un grupo, como sucede con el ensayo clínico aleatorizado.

DESVENTAJAS

1. Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente cuando se realizan de manera
prospectiva.
2. El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese periodo pueden influir sobre los resultados del
estudio.
3. Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación
de los individuos.
4. Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de selección.
5. Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede estar influenciada
por el conocimiento del estado de exposición del sujeto.
6. No son útiles para enfermedades poco frecuentes porque se necesitará un largo número de sujetos.
7. Durante mucho tiempo no se dispone de resultados.
8. Evalúan la relación entre evento del estudio y la exposición a sólo un número relativamente pequeño de
factores cuantificados al inicio del estudio.

4.2 Estudios experimentales.

La fortaleza de los estudios experimentales está dada porque es el investigador quien
tiene el control en cuanto a la asignación de la exposición a los individuos así como la
conformación de los grupos de estudio.
De todos los diseños en investigación, el estudio experimental es el que permite
acercarse a la noción de causalidad de manera más directa. La gran ventaja
metodológica que proporciona este tipo de diseño de investigación es su fortaleza en
cuanto a posibilidad de medir tasas de incidencia y, en ocasiones, contribuir a
establecer asociaciones causales.

27
4.2.1 Estudios clínicos experimentales.
Los estudios clínicos experimentales, también conocidos como ensayos clínicos
controlados, son estudios diseñados para evaluar la eficacia de un tratamiento (con
un sentido amplio, que también incluye intervenciones como un procedimiento quirúrgico,
una medida preventiva, un programa educativo etc.) en un grupo de enfermos tratados
con la terapia en prueba con la de otro grupo de enfermos que reciben un
tratamiento control. Ambos grupos de enfermos son reclutados y seguidos de la misma
manera y observados durante un mismo periodo de tiempo.
La esencia de los ensayos clínicos es que el propio investigador determina directa o
aleatoriamente qué individuos serán sometidos al tratamiento en prueba (grupo
experimental) y quiénes estarán en el grupo comparativo (grupo control o de contraste),
pudiendo, tanto el paciente, como el investigador, conocer o ignorar (ciego) a quién asigna
el tratamiento.
Para lograr validez:

 Asignación aleatoria
 Seguimiento completo de los individuos
 Evitar factores que influyan en la medición de los desenlaces. Se calcula R.R
4.2.2 Prueba de campo (field trial)
Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquellos que estén en
riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como puede ser la
administración de vacunas o el seguimiento de dietas. A diferencia de los ensayos
clínicos, que generalmente se diseñan con participación de sujetos enfermos, en estos se
estudia población sana, pero que la suponemos expuesta a un riesgo. La recolección de
la información se realiza en la comunidad misma, no en instituciones cerradas, como los
hospitales, y se estudia la gente en la comunidad, en su ambiente epidemiológico natural.
4.2.3 Ensayos de intervención comunitaria.
Son parte de los estudios experimentales porque se emplean para probar una hipótesis y
se diseñan considerando un grupo experimental y uno de control. La diferencia radica en
que el grupo de intervención y control no son individuos elegidos por azar sino
comunidades completas (no existe aleatorización). Este es el tipo de diseño más
adecuado para probar hipótesis de intervención, que generalmente son de tipo educativo,
y también para evaluar gestión y organización de la atención médica.
5. FUENTES DE ERROR DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS.
Independientemente del tema y los objetivos de un estudio, lo que siempre se persigue
en la investigación es que sus resultados sean lo más válidos y precisos posible. Para
lograr esto se debe intentar disminuir al máximo todas las posibles fuentes de error.
El error que surge durante la realización de cualquier estudio epidemiológico se pueden
clasificar en dos grandes grupos: Error Aleatorio y Error Sistemático.

28
 El Error Aleatorio
Es aquel debido al azar, es decir, se define como aquellas desviaciones del valor real
que ocurren en forma no sistemática. Este tipo de error deriva del hecho de tomar sólo
una muestra de la población y no a la población total, nunca dispondremos de todos los
posibles sujetos que padecen una enfermedad; es decir, aunque el número de pacientes
sea finito en la práctica, nunca estarán todos a nuestro alcance. La importancia de este
error aleatorio puede disminuirse aumentando el tamaño de la muestra (si la muestra
incluyera toda la población, no habría error aleatorio).
La magnitud del error aleatorio se calcula o cuantifica a través de las pruebas de hipótesis
(probabilidad de error al rechazar la hipótesis nula de igualdad) y/o el cálculo de los
intervalos de confianza (rango alrededor del estimador muestral donde se encuentra el
verdadero valor poblacional).
La ausencia de error aleatorio se denomina precisión; es decir, cuanto menos error
aleatorio cometamos seremos más precisos en nuestras estimaciones lo que se refleja
en el hecho que los intervalos de confianza de nuestras mediciones se hacen más
pequeños, o sea, más precisos.
Para reducir este error, y por ende, aumentar la precisión podemos:

Incrementar el tamaño de la Aumentar el periodo de

Modificar el diseño para mejorar
muestra (esta es la forma más seguimiento para obtener más
la obtención de la información.
importante). mediciones.

El Error Sistemático
También llamado Sesgo en epidemiología, es un error caracterizado, como su nombre lo
indica, por presentarse en forma sistemática en el estudio y modificar sus resultados. Si
en una investigación se introducen muchos errores sistemáticos o sesgos conduciendo a
una distorsión de los resultados, entonces, diremos que el estudio se encuentra sesgado,
por lo tanto carece de validez.
Existen tres grandes grupos de sesgos:
a) Sesgo de Selección
Es cualquier sesgo o error sistemático que se deriva del proceso de selección de la
población a estudiar. Ocurre cuando los individuos que se estudian no son representativos
de la población objetivo de la cual se extraerán las conclusiones.
Por ejemplo, cuando se realiza un estudio de prevalencia de diabetes y solicitan
voluntarios, lo más probable es que los voluntarios sean personas con antecedente de
diabetes personal o familiar y por esto quieran participar entonces, obtendré una sobre-
estimación de la prevalencia real debido a un sesgo de selección.
Este sesgo puede llevar a una estimación errónea del efecto, ya sea sub-estimándolo o
sobre-estimándolo.

29
b) Sesgo de información u observación
Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la obtención de la información sobre la
exposición y/o la enfermedad a estudiar. El sesgo de información es por tanto una
distorsión en la estimación del efecto por errores de medición en la exposición o
enfermedad o en la clasificación errónea de los sujetos. Las fuentes de sesgo de
información más frecuentes son:

 Instrumento de medida no adecuado

 La memoria de los participantes (los enfermos pueden recordar más su exposición
que los sanos)
 Criterios diagnósticos incorrectos
 Omisiones
 Imprecisiones en la información
 Errores en la clasificación.
c) Sesgo de Confusión:
El efecto de confusión se produce cuando encuentro una asociación entre dos variables,
pero esta asociación está influenciada por una tercera que no estaba considerada.
Esta tercera variable debe cumplir tres requisitos para ser considerada variable confusora:
1. estar relacionada con la enfermedad
2. estar relacionada con la exposición
3. no ser una variable intermedia entre la exposición y la enfermedad.
Por ejemplo, si estoy
estudiando la asociación entre
el cáncer de mama y la
obesidad y no considero la
edad de las mujeres, la
asociación puede estar
sesgada por la edad ya que ésta se relaciona con la aparición de cáncer de mama y la
edad también se relaciona con la obesidad.
El concepto de confusión es crítico en el análisis epidemiológico, siendo más importante
en el terreno de la investigación epidemiológica observacional que en el campo
experimental. Esto se debe a que los estudios experimentales permiten un mejor control
de este efecto por características inherentes a su tipo de diseño (randomización o
aleatorización, control a priori (en el diseño) o a posterior (al momento del análisis) de
eventuales variables confundentes o el uso de pareamiento o matching de individuos
según ciertas variables).
La prevención de los sesgos potenciales debe realizarse durante el diseño del estudio ya
que en el análisis no siempre es posible controlar todos los sesgos.
Finalmente, como hemos visto, la presencia de sesgos en un estudio afecta su validez.
Así podríamos definir la validez de un estudio como la ausencia de sesgos. La validez
tiene dos componentes: la validez interna y la validez externa.

30
  La validez interna: se refiere a la validez de las inferencias de los resultados,
hacia la población de donde se seleccionó la muestra. Ejemplo, deseo estudiar la
prevalencia de hipertensión arterial en Santiago, como no puedo tomar la presión
arterial a todos los habitantes, tomo una muestra. Si los resultados de esta muestra
son similares a lo que se encontraría si aplicara el diseño a todos los habitantes
de Santiago, yo puedo decir que mi estudio tiene validez interna. Ésta se ve
amenazada por la presencia de sesgos en el estudio.
 La validez externa o generalización de los resultados aplicables a individuos que
están fuera de la población del estudio. Es decir es la extrapolación de los datos,
retomando el ejemplo anterior, sería que los datos obtenidos en mi estudio son
extrapolables a todo Chile. La validez interna es por tanto un prerrequisito para
que pueda darse la extrema.
La presencia de sesgos y errores aleatorios deben considerarse en el momento de
analizar una asociación como potencialmente causal debido a que estos factores pueden
estar mostrando una situación que no es real.
5.1. Causalidad en estudios epidemiológicos
En relación a la causalidad, podríamos definir “causa” diciendo que "dos variables están
causalmente relacionadas si un cambio en una de ellas es seguido por un cambio en la
otra". Como veíamos anteriormente, no toda asociación encontrada en un estudio se
puede definir como causal, debido a que errores o sesgos durante la investigación pueden
llevar a una asociación errónea. La decisión de considerar causal una asociación, la toma
el investigador después de realizar un análisis completo que incluye estos antecedentes.
Para esto cuenta también con un conjunto de criterios que ayudan a plantear si una
asociación es causal o no (tabla Nº 1).
Tabla Nº 1: Criterios de causalidad de Bradford-Hill (1965)
1. Fuerza de asociación: se refiere a la relación entre las tasas de enfermedad de los que presentan
el factor causal hipotético y quienes no lo presentan. Además, una relación causal es más fuerte si
el efecto de la dosis-respuesta puede ser demostrado, es decir, que es posible observar una
gradiente.
2. Consistencia de la asociación: este criterio requiere que una asociación cubierta en un estudio se
mantenga al estudiarlo bajo otras condiciones, con otras poblaciones y con diferentes métodos de
estudio.
3. Secuencia temporal de la asociación: la exposición al factor probable debe anteceder a la
aparición de la enfermedad y permitir el período de inducción y latencia.
4. Especificidad de la asociación: Una causa origina un efecto particular. Este criterio es más difícil
de lograr, ya que un solo factor puede causar más de una enfermedad y por otra parte, múltiples
factores pueden causar una enfermedad (multifactorialidad).
5. Plausibilidad Biológica: el contexto biológico debe explicar lógicamente la etiología por la cual una
causa produce un efecto. Depende del estado actual del conocimiento.
6. Coherencia de la asociación: existe entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal y
la historia natural de la enfermedad. Se combinan aspectos de consistencia y plausibilidad.
7. Dosis-respuesta: la respuesta está fuertemente influenciada por la dosis respectiva y así es posible
observar diferencias importantes en los resultados.
8. Cesación: la remoción del factor puede afectar el resultado, ya sea produciendo el término de la
enfermedad o una disminución significativa de ella.

31
 6. EPIDEMIOLOGÍA APLICADA A LA CLÍNICA.
Las principales utilidades de las pruebas diagnósticas son:

 Diagnosticar una enfermedad (confirmar o excluir un diagnóstico)

 Evaluar la eficacia de un tratamiento, efectuar un pronóstico, modificar un
tratamiento, detección de efectos secundarios
 Monitorizar las dosis de tratamiento.
La validez de una prueba es su capacidad para clasificar correctamente tanto a sanos
como enfermos. Así los resultados posibles de un test son que personas sanas den
resultado negativo (VN: verdaderos negativos), personas enfermas sean diagnosticadas
como positivas por el test (VP: verdaderos positivos), personas sanas den resultado
positivo (FP: falsos positivos) y personas enfermas sean diagnosticadas como negativas
por el test (FN: falsos negativos).
Para evaluar si un test “x” clasifica bien a enfermos y sanos se requiere contar con otra
prueba con la cual comparar y que se denomina patrón de oro o gold standard. Se espera
que todos los pacientes seleccionados como enfermos por el gold standard sean también
catalogados como enfermos por el test "x" y todos los sanos como sanos. En la práctica
esto no ocurre y siempre existe un número de pacientes enfermos los que el estudio "x"
los cataloga como sanos y un número de pacientes sanos a las que el estudio “x” los
cataloga como enfermos.
Para evaluar la exactitud de un test se utiliza la Sensibilidad y Especificidad
(características propias del test). Si bien existen varios métodos para evaluar una prueba,
quizá el más usado es la tabla tetracórica (de cuatro casillas o 2 x 2) en la cual se
distribuyen los resultados de la prueba en estudio en el eje horizontal y se comparan con
los resultados verdaderos que se colocan en el eje vertical.

Resultados de la prueba Resultados verdaderos (prueba de oro)

en estudio
Enfermos Sanos
a b
Positivos
(VP) (FP)
c d
Negativos
(FN) (VN)
VP = resultados verdaderamente positivos (resultados positivos en sujetos enfermos). FP = resultados
falsamente positivos (resultados positivos en sujetos sanos).

FN = resultados falsamente negativos (resultados negativos en sujetos enfermos). VN = resultados

verdaderamente negativos (resultados negativos en sujetos sanos).

Los valores a + c y b + d representan el total de verdaderos enfermos y de verdaderos sanos respectivamente.

a + b y c + d representan el total de enfermos y sanos según la prueba.

Sensibilidad: capacidad de detectar a los verdaderamente enfermos; probabilidad de

obtener un resultado positivo en pacientes con la enfermedad; la proporción de pacientes
con la enfermedad cuya prueba es positiva (verdaderos positivos en relación al total de
enfermos).

32
Especificidad: la especificidad de una prueba es la capacidad de detectar como sanos a
los que verdaderamente lo están; probabilidad de obtener una prueba negativa en
individuos sin enfermedad; proporción de sujetos sanos cuya prueba es negativa;
corresponde a la relación del número de verdaderos negativos sobre el total de sanos.

6.1. Rendimiento de la prueba

El rendimiento o la interpretación de una prueba en condiciones reales no dependen sólo
de la sensibilidad y la especificidad de ésta, sino que también de la prevalencia de la
enfermedad en la población.
Valor Predictivo Positivo (VPP): probabilidad que, habiendo tenido un test positivo, se
esté realmente enfermo.

Valor Predictivo Negativo (VPN): probabilidad que, habiendo tenido un test negativo, se
esté realmente sano.

Los valores predictivos de un test son variables, dependen de la prevalencia de la

enfermedad en una población, mientras que la sensibilidad y la especificidad no se
afectan por esta medida. A una misma sensibilidad y especificidad, el valor predictivo de
la prueba variará grandemente según sea la prevalencia de la enfermedad. El VPP será
mayor y el VPN menor si la prueba se aplica a pacientes que acuden al consultorio externo
del hospital (atención secundaria) donde puede existir alta prevalencia de la patología en
estudio, que si se aplica a población presuntamente sana, donde seguramente la
prevalencia de la enfermedad es más baja. Si se estudia una enfermedad cuya
prevalencia es baja, incluso un test muy específico dará lugar a muchos falsos positivos,
dado el alto número de individuos sanos en la población. Si la prevalencia es alta se puede
esperar un mayor número de resultados falsamente negativos. Por lo tanto, cuanto menor
sea la prevalencia de la enfermedad, menor será el valor predictivo positivo y mayor el
valor predictivo negativo.

33
El Screening o Tamizaje es un método utilizado para detectar la presencia de un daño o
de riesgo en la salud de la población objetivo, presuntamente sana. Implica la aplicación
de un instrumento de estudio en forma masiva.
Estas pruebas deben ser baratas, fácil de aplicar, inocuas para la población y que
produzcan el mínimo posible de molestias a los pacientes, lo que hará que sea aceptado
por la población y por el personal de salud responsable de su aplicación.
Su objetivo no es establecer un diagnóstico, ya que las personas en las cuales los
resultados son positivos o dudosos deben ser referidas para verificar o descartar un
diagnóstico y, si es necesario, para tratamiento.
Las pruebas de tamizaje se utilizan para:
• Evaluar presencia de enfermedad en individuos asintomáticos Ej.: Programa de
pesquisa con Papanicolau que permite reducir la incidencia del cáncer invasivo de cuello
uterino en la población tamizada.
• Conocer la situación de salud de una población: Ej.: donantes de sangre (detección
de SIDA, Chagas, Hepatitis).
• Aplicar las acciones médico preventivas una vez conocida la magnitud del problema.
• Identificar grupos de riesgos para realizar sobre ellos algunas intervenciones.
No todas las enfermedades son susceptibles de tamizaje, sino que deben reunir
características especiales. En 1968 la OMS propuso 10 principios generales que debería
cumplir una enfermedad para poder establecer un buen programa de screening:
1. La enfermedad debe ser un problema de salud importante para el individuo y la
comunidad.
2. Debe existir una terapia con resultados aceptables para los pacientes.
3. Todas las etapas de la historia natural de la enfermedad deben ser conocidas.
4. La enfermedad debe tener un periodo de latencia identificable y en el cual el
individuos es asintomático.
5. Deben existir exámenes de screening adecuados para la detección de la
enfermedad en la fase previa a la aparición de síntomas.
6. Los Servicios de Salud deben contar con las condiciones necesarias para
establecer el diagnóstico, y para tratar los pacientes que resulten positivos al
momento del screening.
7. La enfermedad debe tener la existencia de criterios bien establecidos para el
diagnóstico y normas claras de tratamiento.
8. El tratamiento en etapa temprana, debe influenciar favorablemente el curso y
pronóstico de la enfermedad.
9. El costo del programa de screening (incluidos los costos asociados a diagnóstico
y tratamiento) debe ser proporcionado en relación al total de gastos en salud de
un país o región.
10. El programa de screening debe ser continuo en el tiempo y no un hecho aislado.

34
6.2. Requisitos de una prueba de tamizaje
1. Alta sensibilidad
2. Validez de la prueba (sensibilidad y especificidad).
3. Reproducibilidad: capacidad de la prueba de dar un mismo resultado
cuando se aplica de forma repetida, ésta depende de la variabilidad
biológica del fenómeno y de la fiabilidad del instrumento de medición.
4. Factibilidad: para que una prueba sea factible de realizar al interior de un
programa de tamizaje, esta debe ser segura y aceptada por la población.

7. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN.
Las clásicas medidas de asociación son:
• Razón de prevalencia (principalmente en estudios transversales)
• Odds Ratio (principalmente en estudios transversales y casos y controles)
• Riesgo Relativo (sólo en estudios de cohorte y experimentales)
• Razón de tasas de incidencia (sólo en estudios de cohorte y experimentales)
7.1 Razón de prevalencia.
Para calcular esta medida de asociación se construye una tabla de cuatro celdas (cuando
se trata de variables dicotómicas) donde las columnas registran el número de enfermos y
no enfermos y las filas, el número de expuestos y no expuestos:

Enfermos No Total
Enfermos
Expuestos a b a+b
No Expuestos c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
=N

Donde:
a+c = número de enfermos en la población.
(a+c)/(a+b+c+d) = prevalencia de enfermedad en la población.
a/(a+b) = prevalencia de enfermedad en los expuestos.
c/(c+d) = prevalencia de enfermedad en los no expuestos.

35
Un valor de uno en la razón de prevalencias se interpreta como igual prevalencia de
enfermedad entre expuestos y no expuestos. Un valor mayor de uno significa que la
prevalencia es mayor en los expuestos que en los no expuestos. Un valor menor a uno
significa que la prevalencia es mayor en los no expuestos que en los expuestos.
7.2 ODDS Ratio
A diferencia de los estudios de cohorte, donde se puede calcular la tasa de incidencia y
el riesgo relativo, en los estudios de casos y controles no se puede estimar directamente
la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos, debido
primordialmente a que los individuos son seleccionados con base en la presencia o
ausencia del evento de estudio y no por el status de exposición, donde podrá estimarse
la incidencia, si se conocen las fracciones muestrales de exposición tanto en los casos
como en los controles. Por esta razón, un buen estimador para medir la asociación entre
una exposición y una enfermedad, es la Razón de Disparidad o Razón de productos
cruzados u Odds Ratio.
A continuación se presentan consideraciones básicas del análisis de casos y controles.
Se basa en la tabla tradicional de 2 x 2. Es indispensable recordar que se parte de la base
que el evento ya ocurrió y que se medirá el antecedente de exposición.
Casos Controles a = casos expuestos
Expuestos a b b = controles expuestos
No c d c = casos no expuestos
expuestos d = controles no expuestos
Total a+c b +d

Se puede calcular la proporción de los casos que fueron expuestos [a/(a+c)] y la

proporción de controles también expuestos [b/(b+d)], y comprobar si la frecuencia de
expuestos es mayor en el grupo de los casos que en el grupo de los controles.
Como se comentó anteriormente, existe una vía alternativa o indirecta de hacer el cálculo
de la fuerza de asociación: Desigualdad relativa = Razón de disparidad = Riesgo relativo
estimado = Odds ratio = O.R. Se calcula de una manera simple, por el cociente de los
productos cruzados de la tabla de 2x2:

36
La interpretación de los resultados es la siguiente: si el intervalo de confianza del O.R.
incluye al valor nulo (1) , la exposición no está asociada con el evento o enfermedad; si el
O.R. es menor de uno y su intervalo de confianza no incluye al 1, la exposición está
asociada de manera inversa con el evento, esto es, la exposición es un factor protector;
si el O.R. es mayor de uno y su intervalo de confianza no incluye al 1, la exposición se
encuentra asociada positivamente con el evento, lo que quiere decir que la exposición
aumenta la posibilidad de desarrollar el evento y, por lo tanto, es un factor de riesgo.
7.3 Riesgo Relativo.
La base del análisis de un estudio de cohorte es la evaluación de la ocurrencia de un
evento como consecuencia de haber estado expuesto o no a un factor resultante del
seguimiento en el tiempo, el resultado de esta evaluación lo llamaremos riesgo relativo
(R.R.), para esto se compara la incidencia del evento en los expuestos con la incidencia
en los no expuestos.
El término “riesgo” implica que la presencia de una característica o factor aumenta la
probabilidad de consecuencias adversas. Su cuantificación es un elemento esencial y
fundamental para la Salud Pública. Existen distintas formas de cuantificar ese riesgo:
Riesgo Absoluto: mide la incidencia del daño en la población total.
Riesgo Relativo: compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el
factor de riesgo y los que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación
entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad
en los expuestos a un factor de riesgo, en relación al grupo de los no expuestos. Sólo es
posible de calcular en estudios que trabajen con hechos incidentes, es decir, cohorte y
experimentales.
Cuando existe una asociación positiva entre la exposición y el evento (riesgo), se
esperaría que la proporción del grupo expuesto que desarrolló la enfermedad, sea mayor
que la proporción del grupo no-expuesto, que también presentó el evento (incidencia del
grupo expuesto vs. incidencia del grupo no-expuesto).
Partiendo de un grupo expuesto donde “a” sujetos desarrollan el evento y “b” sujetos no
desarrollan el evento, tenemos entonces, que la incidencia acumulada de la enfermedad
entre los expuestos es: (IA exp) = a /(a + b). De la misma manera, en el grupo de sujetos
no-expuestos, “c” y “d”, el evento ocurre en “c” sujetos, pero no en “d” sujetos, tenemos
entonces, que la incidencia acumulada de la enfermedad entre los no-expuestos es: (IA
no exp) = c / (c + d)

Evento No evento Total

Exp. a b a+b
No exp. c d c+d

37
 El riesgo relativo (R.R.) se estima dividiendo la incidencia acumulada del grupo expuesto
entre la incidencia del grupo no-expuesto

Consideremos un ejemplo con datos hipotéticos de un estudio de cohorte donde se

investiga la asociación entre el estado nutricional y el riesgo de muerte en pacientes con
diagnóstico de leucemia, seleccionando un grupo de 17 sujetos con bajo estado
nutricional (expuestos) y otro grupo de 15 sujetos con estado nutricional normal (no-
expuestos), quienes se encontraban libres de enfermedad al inicio del estudio; ambos
grupos fueron seguidos hasta que se presentó el evento. El evento (muerte) se registró
en 15 sujetos del grupo con déficit nutricional y en siete en el grupo sin déficit. El resultado
es una incidencia de 0,88 en el grupo de bajo estado nutricional y de 0,47 en los del grupo
de estado nutricional normal. Al estimar el efecto obtenemos un riesgo relativo positivo;
por lo tanto, los sujetos con bajo estado nutricional tienen 1,89 veces el riesgo de
presentar el evento al ser comparados con los sujetos con estado nutricional normal los
que tienen un riesgo relativo igual a 1.
Ejemplo: Cálculo del R.R. de muerte por Leucemia según estado nutricional.

Muerte x No muerte x Total

leucemia leucemia
Déficit nutricional 15 2 17
Estado nutricional normal 7 8 15
Incidencia expuestos = 15 / (15+2) = 0,88

Incidencia no expuestos = 7 / (8+7) = 0,47

Riesgo Relativo = 0,88 / 0,47 =1,89

Intervalo de confianza = (1,07 – 3,34)

7.4 Razón de tasas de incidencia.

Muchas veces los tiempos de participación de los distintos sujetos del estudio son
distintos, ya sea por abandono o por que ingresaron en distintos tiempos al estudio. Una
forma de tratar periodos de seguimiento variables es con el análisis basado en tiempo-
persona. Cuando se ha cuantificado el tiempo-persona de seguimiento para cada sujeto,
el denominador cambia a una dimensión de tiempo (las unidades son por ejemplo, años-
persona, días-persona, horas-persona). Esto nos permite estimar la “tasa” de los casos
incidentes en una unidad de tiempo determinada (que expresa la velocidad de aparición
de un determinado evento).

38
 Consideremos una cohorte donde se conoce el tiempo que cada individuo ha
permanecido en el seguimiento, se puede calcular la tasa de incidencia de acuerdo con
el estado de exposición de cada sujeto.

Muerte por leucemia Tiempo/persona

Déficit nutricional a tp ex
Estado nutricional normal b tp no ex

Así, partiendo de un grupo de sujetos “a” que presentan el evento y la exposición, y el

tiempo-persona de seguimiento “tp e” de estos sujetos expuestos, se puede calcular la
tasa de incidencia para los expuestos (TI 1):
TI 1 = a / tp ex.
De la misma manera, consideremos un grupo “b” de sujetos con el evento, pero sin la
exposición y el tiempo- persona de seguimiento de estos sujetos “tp no ex”, en los cuales
se puede calcular la tasa de incidencia para los sujetos no-expuestos (TI 0):
TI 0 = b / tp n ex.
El cálculo de la razón de tasas de incidencia (R.T.I. = R.D.I.) se deriva de la siguiente
manera:

Tomando el mismo ejemplo hipotético de estado nutricional y leucemia, en el cual 15

sujetos con bajo estado nutricional (contribución de 571 días-persona de seguimiento) y
ocho sujetos del grupo con estado nutricional normal (contribución de 1.772 días-persona
de seguimiento) desarrollaron el evento (muerte). Por lo tanto, la velocidad de ocurrencia
del evento es 6,6 veces más alta en el grupo de sujetos con bajo estado nutricional que
en el grupo de sujetos con estado nutricional normal.

Muerte por Tiempo/persona

leucemia
Déficit nutricional 15 571
Estado nutricional normal 7 1.772
TI 1= 15/571 = 0,0263

TI 0 = 7/ 1772= 0,0040

RTI = 0,0263/0.0040 = 6,6

RTI (RDI) > 1, la presencia de la exposición se asocia a mayor ocurrencia del efecto. RTI (RDI) = 1, no hay
asociación entre la presencia de la exposición y el efecto.

39
7.4.1. Test de hipótesis (x2)
Para evaluar si una asociación encontrada entre dos variables se debe al azar o no,
podemos recurrir a pruebas estadísticas.
El nivel de significación no sólo está influenciado por la magnitud de la asociación, sino
también, por el tamaño de la muestra. Es posible obtener un resultado estadísticamente
significativo con una débil asociación si el tamaño de muestra es suficientemente grande
y, viceversa, si la muestra es pequeña una asociación importante puede no llegar a ser
estadísticamente significativa.
Es importante no presentar únicamente un valor de p, sino que éste debe acompañar a
algún parámetro que exprese la magnitud del resultado, o mejor aún, un intervalo de
confianza para el efecto observado.
7.4.2. Intervalo de confianza (IC)
Para poder determinar si el parámetro calculado en nuestro estudio es real en la
población, se calcula un intervalo de confianza para dicho valor.
Un intervalo de confianza se define mediante dos valores (un límite superior y otro inferior)
entre los cuales se encuentra el valor del parámetro con un cierto grado de confianza. El
grado de confianza se refiere a la probabilidad de que, al aplicar repetidamente el
procedimiento, el intervalo contenga al parámetro. El grado de confianza es determinado
por el investigador y generalmente lo define en 95% de confianza.
Al realizar un estudio analítico es fundamental el cálculo del intervalo de confianza ya sea
Razón de Prevalencia (R.P.), Riesgo Relativo (R.R.), Odds Ratio (O.R.) u otras medidas
de asociación. Dicho cálculo nos indica no sólo la dirección del efecto, sino la significancia
estadística, si el intervalo no engloba el valor nulo o 1, actuando como factor de riesgo si
sus valores son mayores a 1 y factor protector si sus valores son menores a 1. La precisión
del intervalo está directamente relacionada con el tamaño muestral del estudio. En el caso
que la medida de asociación sea una diferencia (diferencia de tasas de incidencia,
prevalencia o riesgo) o una pendiente (magnitud de cambio de una variable en función de
otra u otras), el intervalo de confianza no debe contener al 0 ya que este representa la no
existencia de diferencia o asociación.
Por ejemplo, se desea conocer la asociación de una enfermedad con un determinado
factor de riesgo. Se conoce que la prevalencia en el grupo expuesto al factor es de 4 y en
el grupo no expuesto es de 2, por lo tanto se calcula una razón de prevalencia (R.P.) = 2.
¿Es importante este mayor riesgo en los expuestos? ¿Este incremento es significativo?
Para poder llegar a responder estas preguntas debemos estimar el intervalo de confianza.
Si el valor del IC va entre 1,5 a 3,2 podemos decir con un 95% de confianza que el valor
de esta asociación se encontrará dentro de este intervalo. Además podemos concluir que
la asociación es verdadera, dado que al repetir 95 veces el “experimento” el valor siempre
tiene el mismo sentido (mayor a 1). Ahora si el intervalo comprendiera el valor nulo, no
podemos concluir que la exposición al factor es un riesgo para desarrollar la enfermedad,
dado que en un porcentaje de los estudios sería un factor protector (R.P.<1), otras veces
un factor de riesgo (R.P.>1) y en algunas ocasiones el riesgo sería el mismo en ambos
grupos (RP=1). Esta forma de interpretación es válida para al cálculo de Odds Ratio y
Riesgo Relativo.
Intervalo de confianza de medidas de asociación

40
8. MEDIDAS DE IMPACTO.
Las clásicas medidas de impacto son:
• Riesgo atribuible en expuestos
• Riesgo atribuible poblacional
Estas medidas se utilizan para calcular el porcentaje de casos de una determinada
enfermedad que son atribuidos a una determinada exposición. En el riesgo atribuible
poblacional se considera la prevalencia de la exposición en la población total por lo que
se utiliza para calcular el % de la enfermedad que se prevendría si se controlara la
exposición en la población.
T.I. en expuestos – T.I. no expuestos
R.A. exp=
T.I. en expuestos

41
 BIBLIOGRAFÍA

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cuestionamiento a las ISAPRE y la solución funcional.

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