EL ESTUDIO DE LOS ERRORES

HUMANOS

Farm. Mário Borges Rosa

Agosto 2008
 NUEVAS TECNOLOGÍAS
DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
 Mejoran la calidad de vida de las personas
 Aumenta la longevidad de la población
 Tornan el proceso cada vez más caro y
complejo, con un número más grande de errores
 Aumentan los eventos adversos (errores médicos,
latrogenias, agravos a la salud, errores de
medicación y otros)
 EVENTOS ADVERSOS QUE OCURREN EN
LA ASISTENCIA AL PACIENTE

 Crecen el conocimiento y la discusión sobre los EA

 Aumentan las contendas judiciales e indenizaciones
 El cliente/paciente ha cambiado su actitud
 La midia expone vorazmente los casos más famosos
 Las atenciones se vuelven para los indivíduos y

puniciones – chivo expiatorio

 E R R O R?
• Valdemar procura Policlínica en Minas Gerais con dolor de oído
• Rellena la ficha para Otorrino y se queda esperando en el área
destinada a los pacientes cirúgicos
• Marcada cirugía de vasectomía para Aldemar
• LLamaran a Aldemar pero Valdemar entró y se hizo la vasectomía
• Por qué Valdemar? Pensé que fora Parotiditis y que se havia bajado
• Conclusión: La Directora de la Clínica dijo que el error ha sido
culpa del pacientey ahora todos los pacientes tenen que
presentar documentos

Jornal do Brasil 20/08/2003

 ERRORES DE MEDICACIÓN

El auxiliar de enfermería, al preparar hioscina y glucosa,

(prescripción médica) cambió la ampolla de glicosa
por Cloruro de Potasio. La niña tuvo muerte instantánea.
El auxiliar fue indiciado por homicidio culposo.

Fue administrado Quelicin ( Suxametonio) en lugar de Kelicin

(Cefalotina) y el paciente tuve morte – nomes parecidos,
prescriptión verbal, etc. La enfermera indiciada fue culpada pelo
Colegio de Enfermeiras ( 2000). Ocorrio de nuevo em 2007.
 ERROR

C U L P A

Q U I É N F U E?
 C U L P A D O ?

PUNICIÓN VERGUENZA

M I E D O
QUÉ APRENDEMOS EN LAS FACULDADES
O ESCUELAS PROFESIONALIZANTES ?

 Mientras usted es alumno le es permitido errar,

pero después no! Usted tendrá la vida de una
persona en sus manos!

 Aquellos que trabajan en salud no pueden errar!!

Somos humanos o no ?
 ERRAR ES HUMANO

El hecho de estarmos en un hospital,

farmacia o clínica nos torna infalibles?

La falla es aceptable?
ERRAR ES HUMANO ES UNA EXCUSA?
ESTUDIO DE LOS ERRORES HUMANOS

ABORDAJE BAJO DOS ASPECTOS

INDIVIDUAL

SISTÉMICO

Cada método de abordaje tiene sus

características propias

Reason, J. BMJ 2.000

 ESTUDIO DE LOS ERRORES HUMANOS
ABORDAJE INDIVIDUAL
 errores resultan de actos inseguros cometidos por personas

 “cosas erradas se pasan con personas malas”

 el responsable es encontrado, punido y la investigación

encerrada

 las medidas correctivas casi siempre son disciplinares, punitivas

 la causa del error no es estudiada o corrigida, solamente la

persona es culpada

 el error es olvidado y puede ocurrir de nuevo

 no se aprende con el error

COOK et al., 1998; BATES & GAWANDE, 2000
 ESTUDIO DE LOS ERRORES HUMANOS
ABORDAJE SISTÉMICO

 analisa el error de manera detallada

 investiga todos los fatores relacionados al error
 administración/normas/condiciones de trabajo/equipamiento
 lleva al conocimiento de las fallas en el sistema
 considera que el ser humano erra
 toda institución, por mejor que sea, va a convivir
con un cierto grado de error
 los errores son generalmente colectivos
 el sistema deve tener defensas

COOK et al., 1998; Reason, J. BMJ 2.000

Prescripción
Transcripción
Dispensación
Preparo

Administración
ESTUDIO DE LOS ERRORES
HUMANOS
Todos los errores poseen 2 relatos

Primero Relato: simplista, rápido, procura

quien fue (sharp end)
Segundo Relato: estudia todo que llevó al
error – todos los factores – blunt end –
verdadero relato – anestesia
Por qué? Por qué? Por qué ?

Reason, J. BMJ 2.000

 ERRORES HUMANOS

ABORDAJE SISTÉMICO Y JUST CULTURE

Todo ser humano erra,

pero existe comportamiento de riesgo
 ERRORES HUMANOS

Como tratar con ellos

 Enfoque sistémico
 Mejorar la seguridad de los sistemas
 Propiciar ambiente seguro para la notificación
 Aprender con los propios errores y de otros;

Reason J. BMJ 2.000

 ÉXITO DEL ABORDAJE
SISTÉMICO EN LA AVIACIÓN

• Sistemas de investigación de incidentes y accidentes

• Investigaciones exaustivas de incidentes y accidentes

• Las informaciones son compartidas
• Sistemas eléctricos, hidráulicos y otros son dobles
• Revisión sistemática de los componentes
• Control rigoroso de los tripulantes y comisários
• Caja negra
 ÉXITO DEL ABORDAJE
SISTÉMICO EN LA MEDICINA

 anestesiologia/década de 70

 estudio de las fallas humanas

 aumento de la seguridad en el trabajo

 60 muertes / 300.000 actos anestésicos

 1 muerte / 300.000 actos anestésicos

COOPER et al., 1984; HELMERICH, 2000

 ÉXITO DEL ABORDAJE
SISTÉMICO EN LA FARMACIA
 Sistema de dispensación de medicamentos por
dosis unitaria
 Tradicional: cada 6 medicamentos administrados 1 error
(BARKER ; McCONNEL, 1962)
 Tradicional: 31,2% X dosis unitaria: 13,4%
(BARKER, 1969)
 Sin dosis unitaria: 1 error/paciente/día
(BARKER ECT al., 1984)
Dosis unitaria: 3 errores/paciente/semana
“Aprenda con los errores de los otros.
Sería imposible vivir lo
suficiente para cometérselos todos”

Sam Levenson (1911-1980)

“Errar es humano. Poner la culpa
en los otros, aún más.

Autor desconocido