FORMATO A-O

FORMATO
A-O
OFICINA
FARMACEUTICA

ICINA
FARMACEUTICA
SOLICITUD
- DECLARACIN
JURADA

SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

Direccin de Fiscalizacin Control y Vigilancia Sanitaria

Unidad de Registros de Establecimientos Farmacuticos

FUNCIONAMIENTO
REINICIO DE ACTIVIDADES

Exp. N:...........................................

TRASLADO
.

CLASE:
1.

OFICINA FARMACEUTICA:

FARMACIA

BOTICA

ESPECIALIZADA

(Segn FICHA RUC)

2.

NOMBRE COMERCIAL: .................................................................................................................................................................................

3.

DISTRITO: ........................................................................................................4. PROVINCIA: ............................................................

5.

CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera)...................................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : .............................................

6.

NUMERO: .................. .. 7. INTERIOR ................................. 8. MANZANA ................................ 9. LOTE: ....................................

10. TELEFONO DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL:..............................................................................................................

11. CORREO ELECTRONICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO:.............................................................................................
12. HORARIO DE ATENCIN AL PBLICO: ......................................................................................................................................................
(Das)
................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)

13. CROQUIS DE UBICACIN DEL LOCAL ( ADJUNTAR EN HOJA ANEXA)

14. CROQUIS DE DISTRIBUCIN INTERNA DEL ESTABLECIMIENTO
Especificar las reas de: De acuerdo al Art. 18 y 37 del D.S. N 014-2011 y RM N585-99-SA/DM Manual de Buenas Practicas de
Almacenamiento (Adjuntar plano con metraje, en formato A-3)
a) rea de Recepcin

f)- rea de baja o rechazados

b) rea de Dispensacin y/o Expendio

g) rea Administrativa

c) rea de Almacenamiento

h) Sealizar los servicios higinicos

d) rea de Productos controlados (en el caso que dispense este tipo de productos)

i) Otros:.

e)- rea de elaboracin de Preparados Farmacuticos (en el caso de que las elabore, adjuntar croquis de distribucin interna, con metraje en
formato A-3)

15. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO BRINDARA SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

SEALE CUALES:

SI

NO

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16. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI

MAGISTRALES

NO

OTROS:

OFICINALES

17. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZAR COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS

SEGN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28 DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS:

SI

NO

18. MANEJARA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE:

SI

NO

QUE TIPO DE DROGAS?

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

19. TIPO DE PRODUCTOS A COMERCIALIZAR:

A.

PRODUCTOS FARMACEUTICOS

a)

Medicamentos

b)

Medicamentos herbarios

c)

Productos dietticos y edulcorantes

d)

Productos Biolgicos

e)

Productos Galnicos

B.

DISPOSITIVOS MEDICOS

a)

De bajo riesgo

b)

De moderado riesgo

c)

De alto riesgo

d)

Crticos en materia de riesgo

C.

PRODUCTOS SANITARIOS

a)

Productos cosmticos

b)

Artculos sanitarios

c)

Artculos de limpieza domestica

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DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurdica)

20. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
21. NOMBRE DE LA EMPRESA o RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................

(Si es Persona Jurdica)

22. DEL REPRESENTANTE LEGAL: ...................................................................................................................................................................
23. N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ......................................................................................................................................

24. DOMICILIO FISCAL:..........................................................................................................................................................................................

DEL DIRECTOR TECNICO:

De conformidad con el artculo 4 de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Qumico Farmacutico del Per el Qumico Farmacutico que suscribe la presente
solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Qumicos Farmacuticos.
De acuerdo al Art.41 del D.S. N 014-2011 El Director Tcnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del
mismo Solo debe existir un Director Tcnico por establecimiento farmacutico el mismo que deber cumplir con los requisitos del Artculo 12
presente Reglamento y sus modificatorias; por lo que deber consignar los datos declarados del Qumico Farmacutico Director Tcnico.

23. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

24. C.Q.F.P.: ..........
25. D.N.I.:
26. NMERO DE TELEFONO:...
27. CORREO ELECTRONICO:
28. HORARIO DE LABOR:

DE:

DIAS
A:

DE:

HORAS
A:

DE LOS QUIMICOS FARMACEUTICOS ASISTENTES

29. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................
30. C.Q.F.P. : ..................................
31. D.N.I.:...
32. NUMERO DE TELEFONO..
33. CORREO ELECTRONICO..
34. HORARIO DE LABOR:

DE:

DIAS
A:

DE:

HORAS
A:

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29a. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

30 a. C.Q.F.P. : ..................................
31 a. D.N.I.:.
32a. NUMERO DE TELEFONO.
33a. CORREO ELECTRONICO.
34 a. HORARIO DE LABOR:

DE:

DIAS
A:

DE:

HORAS
A:

29b. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

30 b. C.Q.F.P. : ..................................
31 b. D.N.I.:.
32b. NUMERO DE TELEFONO.
33b. CORREO ELECTRONICO.
34 b. HORARIO DE LABOR:

DE:

DIAS
A:

DE:

HORAS
A:

DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

35. DIRECCION ANTERIOR: ..........................................................................................................................................................................................
36. DISTRITO: .............................................................................................................. 37. PROVINVIA:.....................................................................
38. N DE RESOLUCION O CONSTANCIA DE AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO:.

DIRECCION DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

DISTRITO...
TELEFONO.
CORREO ELECTRONICO:.................................................................................................................................................................................

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensacin y almacenamiento se llevaran a cabo teniendo en
cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas prcticas de almacenamiento de Productos Farmacuticos y Afines, aprobado
por Resolucin Ministerial N 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999 y El establecimiento entrar en funcionamiento solo cuando cuente
con la Autorizacin sanitaria establecido en el Artculo 21 de la Ley N 29459.

Asimismo, una vez ingresado el expediente a trmite documentario, el Establecimiento Farmacutico de

dispensacin se encuentra expedito para ser inspeccionado.

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...................................................................

.................................................................

Firma y sello Director Tcnico

Firma y sello Q.F. Asistente

Firma y sello Q.F. Asistente

N CQF: .............................................

N CQF: .............................................

N CQF: ....................................

.......................................................................................................

..

Firma y Sello del Propietario y/o Representante Legal

Sello del Establecimiento Farmacutico

N DNI: .................................................

Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de veracidad consagrado
en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer consecuencias de orden pecuniario,
administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin. Conforme regula el Art. 411 del Cdigo Penal.

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