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trastorno límite de la personalidad

Síntomas ocultos en el trastorno límite de la personalidad

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Los síntomas ocultos en

el trastorno límite de la
personalidad
TLP: síntomas, causas,
diagnóstico y tratamiento
Test de trastorno límite de
la personalidad
Características del
trastorno limite de la
personalidad
Diagnóstico del trastorno
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es conocido como un cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de límite de la personalidad
matices sintomáticos que lo convierte en una de las bestias negras de nuestra practica clínica diaria. Mecanismos de defensa
en el trastorno límite de la
En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnóstica del mismo a una autentica inflación de casos, personalidad
diagnosticando como tal otras entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas, patológicas,
como niños consentidos, maleducados, psicópatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que
aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.

Lógicamente, para que lleguemos a esta situación, influye la falta de un cuerpo teórico que dé una respuesta ecléctica y
Últimos artículos
satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una
escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersión dimensional. Además, los Si estás pensando en el
instrumentos diagnósticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación, no solventan nuestras suicidio ahora
dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnóstico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es Si conoces a alguien que
ininteligible, o tiene escasa aplicación practica, o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por medio del cual esté pensando en el
etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al decirnos que hay una suicidio
gran comorbilidad intra eje II o todavía mas tranquilos, si cabe, adjudicando al paciente la tranquilizadora (para Intervención individual y
nosotros) etiqueta de trastorno de personalidad no especificado. Seamos sinceros, a mí todo esto no me cuela. familiar en el trastorno
Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que admitir que ésta ha servido de utilidad como límite de la personalidad
unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los trastornos de personalidad, existe poca Psicosis
concreción, hay un gran solapamiento sintomático entre ellos, genera muchos falsos positivos y, además, considero, Los pensamientos
que es empobrecedor, pues ignora la riqueza psicopatológica que presenta el TLP. En definitiva, resumiría que si se suicidas: qué son y cómo
quiere entender y abordar clínicamente el trastorno límite de la personalidad, no nos podemos quedar en lo categorial. luchar contra ellos

Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del trastorno límite de la personalidad. Son muy
numerosos los estudios que abogan por una u otra opción. De cualquier manera, defender como única la existencia de
una u otra es absurdo y además científicamente insostenible. Es evidente que la génesis del trastorno límite es una
aglutinación de diversos factores y circunstancias genéticas, bioquímicas, neurofisiológicas y también aprendidas, Últimas noticias
trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeñable una
Solo la mitad de
vulnerabilidad en el sujeto que padece TLP.
afectados de TLP acuden
En la Tabla 1 diseccionamos los nueve criterios diagnósticos del trastorno límite de personalidad según el DSM IV-TR en a los servicios sanitarios
sustrato de predominancia psicosocial o de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay más criterios Un programa pionero trata
psicosociales que biológicos, pero, en definitiva, todos ellos llevan a lo que quizá mas complica la existencia de un el TLP con escalada y
paciente con trastorno límite: la complicación o dificultad de relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo senderismo
mismo que "un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad". Trastorno límite de la
personalidad, verdades y
leyendas
Tabla 1 Vivir con el trastorno límite
de personalidad
Sustrato psicosocial
Álava prueba con éxito
• Esfuerzos en evitar abandono (1) una terapia de grupo para
• Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealización y devaluación (2) TLP
• Alteración identidad (3)
• Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad (6)
• Sentimientos crónicos de vacío (7)
• Ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios relacionados con el estrés (9)

Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.

Sustrato biológico

• Impulsividad. ¿Siempre? ¿Por qué lo más habitual es que se presente en su casa o en un entorno conocido? (4)
• Conducta o ideación suicida y/o automutilante. (5)
• Ira inapropiada (8)
• Observación: los fármacos antiimpulsívos no actúan cuando estas conductas son utilizadas como chantaje o
manipulación.

Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo mismos.

Consecuentemente, nos podríamos plantear varias dudas: ¿Los criterios diagnósticos del DSM son los únicos síntomas
que presenta el paciente? ¿El trastorno límite de la personalidad es un trastorno de las relaciones interpersonales?
¿Podríamos denominar al trastorno límite de la personalidad "trastorno relacional de la personalidad"? ¿Con ellos?
¿Consigo mismos? Queda para debate.

Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP, vemos, notamos y sentimos que los criterios del DSM
se nos quedan cortos. El paciente nos desborda con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho mas
ricos e ilustrativos que los criterios diagnósticos. Podríamos decir que son unos síntomas que están "escondidos" y
"ocultos", no porque no sepamos que están y existen, sino por que no son "oficiales" ya que no nos aparecen en las
clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje terapéutico del paciente.

Nuestra practica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatría del Hospital Ntra. Sra.
de Gracia de Zaragoza y los muchos años dedicados a esta patología nos ha facilitado la realización de un catalogo de
síntomas "escondidos" que presentan los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Su búsqueda y su
identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos terapéuticos. Estos
síntomas los agrupamos según creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás.

Tabla 2

SÍNTOMAS ESCONDIDOS CONSIGO MISMOS.

(1) AUTOENGAÑO.
(2) EL MIEDO A SÍ MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRÓNEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SÍNDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACIÓN

En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes con TLP experimentan habitualmente y que se
presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar
lo que podríamos llamar relación consigo mismos, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de
su autoestima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteración de su identidad, la necesidad
de autolesión, etc.

Si describimos someramente cada uno de los síntomas veremos como el AUTOENGAÑO es la manera que tienen los
pacientes de negar, de no darse cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora, de pensar que lo que
hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica.

EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepción que les da la experiencia de haberse complicado la vida, de
haberla arruinado, de preguntarse cómo será su próxima reacción impulsiva, de que consecuencias le deparará. Este
síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crónico de vacío que les atenaza, que les lleva a
no reconocerse, a sentir la angustia vital del no ser, a interiorizar con perplejidad y estupor el hueco existencial de la
nada, la náusea sartriana y el no poder asumir el das sein heideggeriano.

LA TOMA DE DECISIONES ERRÓNEAS es una característica muy frecuente en los pacientes TLP y que es la que les
lleva a elegir lo peor entre dos opciones: los peores amigos, el ocio más perjudicial, la peor comunicación, etc, etc.

LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en múltiples textos y artículos por muy diversos
autores, siendo los más frecuentes la negación, la proyección y el desplazamiento, que repercuten sobre el paciente
TLP de una forma dañina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una responsabilización de la enfermedad
hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idóneo y acertado.

LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente TLP en no oír lo que se le dice, en
hacer caso omiso de los consejos, pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que
venga del exterior.

LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la más mínima frustración como una intensa
afrenta a su YO. Es la vivencia subjetiva de que al ser especiales, no se les puede llevar la contraria, están en posesión
de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás, siendo incapaces de asumir
cualquier error o falta.

Contrariamente a lo que muchas veces se piensa, el paciente TLP no es un paciente egosintónico, no disfruta siéndolo
y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA
CULPA. Este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado
anímico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos,
de sus conductas y de sus decisiones.

Denominamos SÍNDROME DE ARROGANCIA a la situación vivencial que, de alguna manera, justifica el criterio
diagnostico del DSM de ira inapropiada. El paciente con TLP interioriza una especie de soberbia, una estimación
excesiva de sí mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista, sino la forma defensiva de justificar el rumbo
calamitoso de su vida.

Por último, LA SOMATIZACIÓN es otro de los síntomas escondidos que se presenta con inusitada frecuencia. Los
síntomas somatomorfos son de frecuente aparición en la clínica del trastorno límite de la personalidad. La sensación de
malestar que padecen les obliga a racionalizar su angustia, llenan su sentimiento crónico de vacío mediante cefaleas
tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.

Tabla 3

SÍNTOMAS ESCONDIDOS CON LOS DEMÁS.

(1) LA DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE.

(2) EL OTRO ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA SEDUCCIÓN Y EL ENCANTO SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.

En la Tabla 3 enumeramos los síntomas ocultos que tienen que ver con su relación con el entorno que les rodea, con el
cómo establecen y efectúan sus relaciones interpersonales. La aparición de uno o varios de estos síntomas, y según la
intensidad con la que se presentan, condicionan el ser y el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencian a
quien les rodea, a su familia, a sus parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos síntomas, en definitiva, son
los responsables de la imagen que el paciente da al exterior y, consecuentemente, el exterior devuelve e interacciona en
función de cómo es ésta.

Llamamos DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE a la continua perdida de energía que el paciente malgasta en las
discusiones con otras personas. Casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo anecdótico y
se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusión, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto
hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la comunicación se
distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el
inicio de la discusión, generando un aumento de la problemática y siendo incapaces de resolver nada.

El paciente tiene integrado de una forma inconsciente que EL OTRO ES UN SUJETO MANIPULABLE. La dinámica que
éste establece en su relación con los demás pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de
explotación, la mayoría de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo. El paciente,
por su victimismo, hace que los demás estén pendientes de él, los utiliza, pero al no ser una manipulación consciente y
planificada, puede volverse contra él, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la atención y los cuidados que
pretende obtener, que, en definitiva, son el fin último de esa conducta manipuladora inconsciente. El resultado positivo
o negativo de esta “manipulación” hacia el otro influye en que el paciente viva a los demás como muy buenos o muy
malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la idealización y
devaluación del otro.

La mayor parte de los pacientes con trastorno límite de la personalidad tiene una SEDUCCIÓN Y ENCANTO. Es una
capacidad inconsciente que les sirve para enganchar a determinadas personas. Es bien sabido como estas personas
tienen una innegable atracción para muchas personas. Hasta bien avanzado el trastorno, han dejado en el camino una
legión de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este síntoma oculto explicaría la conducta de promiscuidad
sexual que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas,
disculpas, etc, que tienen para justificar sus incumplimientos laborales, sociales y personales están bañados de esta
seducción, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteración y abuso, les provoca una terrible frustración
que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.

Es característico de los pacientes con trastorno límite el MIEDO AL COMPROMISO. Cuando estas personas ven
aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la
continuidad en sus estudios, etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta dinámica, se les hace imposible,
diríamos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien.
Curiosamente, esta situación les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por
no sentirse abandonados.

Una expresión que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes es la de que NADIE LES ENTIENDE.
Justifican sus conductas más disparatadas argumentándolas como si fueran tan normales, siendo la falta de
comprensión de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean diferentes. Este síntoma está cargado de
victimismo y justificación, de falta de empatía ya que, curiosamente, estos pacientes difícilmente entienden o
comprenden las reacciones reprobatorias de los demás hacia ellos. Exigen que los demás entiendan su conducta pero
no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su acción.

Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones describe un MUNDO IDEAL y
fantasioso ajeno por completo a la realidad. Si reflexionamos con ellos respecto a ese futuro, lógicamente, lo ven
inalcanzable. Esta situación vivencial es la que les hace fracasar, ya que se plantean objetivos a largo plazo imposibles
de conseguir por su falta de constancia, llevándoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo propuesto, no
merece la pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ahí que sea trascendental el planificar las
terapias con objetivos fácilmente alcanzables y a corto plazo.

Estos son algunos de los que denominamos síntomas ocultos. Es evidente que esta elucubración, fruto de la
observación clínica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la descripción de la rica
sintomatología de estos pacientes. Su identificación nos ayuda a diseñar la terapia para atenuar la intensidad de los
mismos, un descenso de estos síntomas ayudará a estos pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la
relación interpersonal con los demás y con su entorno.

El estudio y abordaje de estos síntomas nos facilita el buscar el núcleo comportamental del paciente que no nos es
proporcionado por los criterios diagnósticos categoriales.

Vicente Rubio Larrosa, psiquiatra.

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La información contenida no debe reemplazar en ningún caso la relación médico-paciente.

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