Volver a prender a

montar en bicicleta.
Trastorno lmite de la
personalidad.

Dr. Toms de Flores Forment
Mnica Lavilla Presas
Diana Molina Lpez
Beatriz Lpez Villar.

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EL TRASTORNO LMITE DENTRO DE LOS
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

1.1 Los trastornos de la personalidad

El trastorno lmite de la personalidad (TLP), no es un trastorno aislado; es uno de

los diez trastornos de la personalidad (TP) descritos en el manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. (DSM-IV). El presente captulo pretende dar
una visin ms amplia del resto de TP. En nuestra prctica clnica se nos plantean
cada vez ms preguntas sobre otros TP aparte del TLP. Por otra parte, los casos
puros de TLP suelen ser la excepcin; otras razones por las que creemos merece
la pena dedicar un captulo a otros TP on la falta de informacin, estudios y
terapias especficas para TP muy diferentes del TLP como el esquizotpico, el
evitativo o el obsesivo-compulsivo; trastornos, por otra parte, que estamos viendo
de manera cada vez ms frecuente en la prctica clnica y que vienen mal
diagnosticados de TLP.

Los TP y el estigma

Durante muchos aos y todava hoy, el trmino trastorno de personalidad est

rodeado de cierta polmica y se utiliza on incertidumbre tanto a nivel popular
como entre los profesionales de la salud. Se ve como algo que estigmatiza y
etiqueta negativamente a la persona de por vida. Hay algunos aspectos que han
alimentado el estigma social de los TP:
Hasta hace unos aos, en la jerga psiquitrica se denominaba
psicopata a los trastornos de la personalidad y psicpata a la persona que
lo padeca. Hoy el trmino psicpata se emplea para definir los casos ms extremos
y graves de conducta destructiva y criminal. Hay una discusin abierta acerca de si
el psicpata es un enfermo o no; pero en el lenguaje popular an perdura como
sinnimo de trastorno de personalidad o desviacin de la conducta social,
contribuyendo as a la estigmatizacin, pues se relaciona con alguien peligroso o
violento.
 Cuando se habla de trastorno de la personalidad se est haciendo
referencia a un funcionamiento deficitario de la persona en su conjunto, y
no a una conducta o aspecto en concreto.
Hasta principios de la dcada de los aos noventa, no se empezaron a
desarrollar terapias especficas para los TP y se les consideraba prcticamente
intratables.
En estos momentos podemos decir que estos aspectos que contribuyeron al
estigma estn, al menos tericamente, superados. Los TP estn considerado
como trastornos mentales, de mayor o menor gravedad, pero diferentes de
la psicopata. El psicpata puede ser una persona social y laboralmente muy
adaptada. La persona con TP adems de no presentar esta adaptacin, suele ser
ms bien vctima que causante de violencia. Las conductas agresivas suelen
aparecer ms en el TP antisocial, narcisista y paranoide. El riesgo aumenta
considerablemente si se aade el consumo de sustancias. De hecho hay estudios en
Estados Unidos que apunta a que el consumo de sustancias est directamente
relacionado con la mayora de actos violentos y delictivos al margen de los TP.
En estos ltimos aos se estn aportando nuevos datos acerca de las
reas cerebrales que pueden estar implicadas en los TP y se est afinando ms
en los aspectos cognitivos, fisiolgicos y conductuales que caracterizan cada TP, de
forma que ya no se puede hablar de que la persona en su conjunto es patolgica.
En los ltimos aos diez aos el inters por los TP y su reconocimiento
como problema de salud creciente ha aumentado de manera considerable, y
eso repercutir sin duda en la mejora y especializacin de los instrumentos de
diagnstico, las terapias y la investigacin. Ya no se habla, por tanto, de que sean
intratables sino que se intenta disear terapias especficas.

Qu es la personalidad y qu entendemos por trastorno de la personalidad?

La personalidad se suele definir como el conjunto de rasgos y patrones que

determinan la forma de pensar, de sentir, de actuar y de relacionarse de una
persona. Estos rasgos persisten a lo largo del tiempo y de las situaciones,
conforman la forma de ser, el carcter, la forma de funcionar y de responder a
las exigencias y expectativas de una sociedad en a bsqueda de una identidad.
 Algunos rasgos de la personalidad pueden ser: Introvertido, extrovertido,
sociable, desconfiado, solitario, egocntrico, dependiente, sumiso, alegre, optimista,
etc La combinacin de estos y otros rasgos en cada persona es lo que configura
su perfil de personalidad.
Si la pregunta es Qu es la personalidad? puede parecer fcil de responder,
pero cuando nos preguntamos Qu es un trastorno de la personalidad? la
respuesta se hace compleja, difusa y aparece llena de connotaciones y dudas.
Siguiendo la definicin anterior de personalidad, la definicin de trastorno de la
personalidad se aplica cuando de forma clara los rasgos de personalidad
suponen un sufrimiento para la persona o una desviacin de lo que se
espera de ella. La frontera entre lo que es socialmente aceptado y lo que no
depende del contexto, y es cambiante en el tiempo. Por eso el concepto de TP
puede estar influenciado culturalmente.
El TP se caracteriza por ser un patrn de relacin, percepcin,
comportamiento y pensamiento permanente e inflexible lo suficientemente serio
como para causar angustia, as como para impedir que quien lo padece se relacione
plenamente con el entorno. Generalmente se manifiesta en la adolescencia o bien
al principio de la edad adulta. El trastorno se mantiene estable a lo largo del
tiempo, por lo que comporta malestar y perjuicios para el sujeto.
Las personas que sufren TP tienen grandes dificultades para aceptar y
adaptarse a las tensiones normales que genera la vida cotidiana. Tienden a ser
inflexibles, rgidas e incapaces de responder a los cambios y demandas diarias.
La clasificacin ms actual que hace el DSM-IV, contempla un total de diez
TP diferentes divididos en tres grupos que veremos ms detenidamente ms
adelante:

a. Paranoico, esquizoide, esquizotpico.

b. Histrinico, narcisista, antisocial y lmite.
c. Obsesivo-compulsivo, dependiente, por evitacin.

Antes de que aparecieran resultados de las investigaciones sobre las bases
biolgicas de los TP, se pensaba qque el TP era sobre todo un problema de las
relaciones con los dems; pero hoy se est descubriendo que es mucho ms que
eso.
 Segn P. Fiedler (2004), para que se pueda hablar de trastorno de
personalidad y no simplemente de una personalidad muy marcada se han de
cumplir los siguientes criterios:

El individuo ha de sufrir a causa de su personalidad.

Ha de haber conflicto y dificultades en las principales reas de la vida:
relacin consigo mismo (identidad y percepcin de s mismo), relacin con
los dems, relaciones de pareja, vida acadmico-laboral, etc.
Aparecen o pueden aparecer sntomas psiquitricos que claramente estn
relacionados con su personalidad previa (depresin, ansiedad, abuso de
sustancias, trastornos de alimentacin, etc.)

Por ejemplo, hasta hace unos aos se consideraba que las personas con
trastornos de personalidad antisocial o narcisista no experimentan sufrimiento, ni
siquiera a veces son conscientes de su trastorno, sino que hacen sufrir a los dems.
Esta idea ha ido cambiando a medida que se sabe ms de los TP. Tambin las
personas con TP de tipo antisocial o narcisista experimentan un sufrimiento
psicolgico y suelen ser ms conscientes de sus dificultades de lo que puede
aparentar a simple vista.

Dnde est la frontera entre un rasgo de la personalidad y un TP?

Los TP no son una cuestin de todo o nada sino que hay un continuo que va de lo
normal a lo patolgico. Se podra pensar que es una cuestin de cantidad; pero no
es tan simple. Todos tenemos algo de paranoide, narcisista, de antisocial o de
lmite. En nuestra adolescencia confesamos que hemos sido un poco antisociales o
lmites. Al entrar en la madurez puede aparecer nuestra parte obsesiva, cuando nos
enamoramos somos dependientes y con las crisis de la cincuentena podemos
convertirnos en evitativos. Cultivamos nuestra parte narcisista cuando queremos
lograr xitos, o pasamos a ser paranoides cuando nos han dado muchos palos.
Un gran desengao en nuestras relaciones interpersonales puede volvernos
esquizoides y que busquemos aislarnos como un ermitao.
Eso no quiere decir que padezcamos todos estos trastornos sino que son
rasgos de nuestro carcter y temperamento, ms o menos marcados, que se
suceden y cambian segn las circunstancias que nos toca vivir, y a veces nos
ayudan a adaptarnos mejor. Pero no nos suelen causar sufrimiento ni interfieren en
nuestra calidad de vida crendonos nuevos problemas, ni son persistentes en el
tiempo como ocurre cuando se padece un verdadero TP.

Cundo y cmo se inician los TP?

Los TP tienen un inicio temprano en los primeros aos de la vida del individuo,
aparecen con la sintomatologa propia al final de la adolescencia/inicio de la edad
adulta, normalmente antes de los 25 aos, y se prolongan hasta la edad madura,
mejorando a partir de ah y cronificndose otros.
En algunos casos se pueden detectar trastornos de personalidad de forma
bastante fiable en nios menores de 10 aos, pero segn el DSM-IV la categora de
TP slo se habra de dar antes de los 18 aos en el caso del TLP, cuando se cumpla
los criterios diagnsticos durante un ao o ms. En el caso de nios y adolescentes
es importante dejar el diagnstico abierto, como hiptesis de trabajo y sujeto a
posteriores revisiones.
Los TP son trastornos primarios, es decir, estn en base de otros posibles
trastornos, y no son consecuencia de un acontecimiento puntual o conducta. En
casos excepcionales puede aparecer un cambio de personalidad tardo a raz de
algn acontecimiento o cambio fuerte en la vida de una persona: un accidente, una
operacin, una enfermedad, una relacin, una perdida, etc., y darse sntomas
similares a los de un TP.

Cules son las posibles causas?

La personalidad es la suma de temperamento y carcter. El temperamento lo

conforma la carga gentica heredada, y por lo tanto es biolgico. El carcter se
forma a travs de la interaccin con el entorno, es lo que se aprende y no est
predeterminado. Hoy est comprobado que las experiencias vividas en un entorno
pueden modificar las estructuras y funcionamiento cerebral y viceversa. Por tanto,
no cabe duda de que un trastorno de personalidad se forma con la ayuda de
factores biolgicos y del entorno, que pueden influirse mutuamente y estn en
continua interaccin.
Los autores especializados en salud mental coinciden en sealar que existen
mltiples factores de tipo biolgico, psicosocial y de aprendizaje que
interactan entre s de forma compleja. La investigacin es reciente y en
progresivo crecimiento, por lo que continuamente aparecen nuevos datos.

Factores de riesgo

Partiendo de que hay una mezcla de factores y de que todava se est investigando
sobre el origen de los TP, se han sealado algunos factores de riesgo, entre los que
figuran, por su mayor importancia:
- Vivencias traumticas en la infancia. Incluye el abuso sexual, malos
tratos de todo tipo, presenciar agresiones y violencia entre otros miembros
de la familia, discriminacin social o cultural.
- Presencia de invalidacin en el entorno: Se entiende como invalidacin
la respuesta inapropiada o extrema a la comunicacin de experiencias
privadas o necesidades emocionales por parte del nio. Dichas experiencias
pueden ser ignoradas, castigadas o minimizadas.
- Desestructuracin familiar que incluye cambios bruscos y frecuentes en la
configuracin familiar y de las personas de referencia, as como ruptura de
vnculos personales del nio, enfermedades psiquitricas o adicciones en los
progenitores.
- Estilos educativos inadecuados: negligencia o sobreproteccin,
incoherencia o falta de acuerdo entre los padres, muy estricto o muy
benevolente. Comunicacin inadecuada dentro de la familia.
- Complicaciones en el embarazo, parto, posparto, que podran favorecer
una vulnerabilidad emocional en el sujeto por desregulacin del sistema
lmbico y de algunos neurotransmisores (serotonina), disritmias en el
electroencefalograma (EEG)
Se incluye el estrs psicolgico en la madre durante el embarazo como en los
casos de nios no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresin
posparto grave, inexistencia del vnculo afectivo entre madre e hijo, etc.
- Sociedades de rpida modernizacin con un ritmo cambiante que no
respetan la continuidad generacional y favorecen la inmediatez e
 impulsividad sin garantizan vnculos seguros y estables. Estas sociedades no
proporcionan a sus miembros normas claras y estables y dejan al individuo a
merced de sus decisiones, no admitiendo la dependencia.

Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores por s

solo puede explicar el desarrollo de un TP ni actuar como causa.
Simplemente son factores que, combinados entre s, aumentan el riesgo y a
posibilidad de que el TP aparezca.

El diagnstico de los TP

Para poder encontrar los TP en las personas que de una forma u otra llegan a la
consulta de un psiclogo o psiquiatra, hay que querer y saber buscarlos. Se
requiere, adems, una buena formacin y conocimiento especfico de cada uno de
los TP y tener alguna experiencia clnica con estos pacientes. Siempre se puede
encontrar sntomas que se parezcan a una depresin, un trastorno de ansiedad, de
alimentacin, de abuso de sustancias, etc. Por lo que si no se va ms all, el
diagnstico se puede quedar en alguno de los trastornos anteriores, en la superficie
de los sntomas actuales. Si se quiere encontrar un TP hay que investigar, mirar
debajo de la cama como explica Roger Blashfield (2001) en una metfora para
ilustrar lo fcil que puede ser diagnosticar un TP. Hay que tomarse el tiempo
suficiente. Se dan casos en que puede tardarse meses en descubrir un TP; otras
veces se percibe en una primera sesin, y an as hay que dejar tiempo para
comprobar y madurar esa primera intuicin. Tres importantes instrumentos de
evaluacin son: el inters, la atencin y la paciencia para entrar en el mundo de esa
persona y en su estructura de funcionamiento.
Despus, los cuestionarios, entrevistas y dems pruebas diagnsticas pueden
ayudar sin duda a afinar ms en el tipo de TP y corroborar, o no, las sospechas del
profesional.

Cmo pueden reconocer las personas cercanas un posible TP antes de que

haya un diagnstico profesional?