CUADERNOS DE

A PROPSITO DE UN CASO
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Diagnstico, evolucin y tratamiento de una

adolescente con Trastorno Lmite de la Personalidad
Diagnosis, development and treatment of an adolescent with
borderline personality disorder
M. Corchero, C. Bals, C. Oliva, C. Puig

Resumen

El trastorno lmite de la personalidad (TLP) se caracteriza principalmente por desregulacin

emocional, pensamiento polarizado, relaciones interpersonales caticas y otras caractersticas
muy marcadas que pueden llevar a periodos de disociacin. Con todo, se ha convertido en un
constructo muy discutido, por la diversidad de rasgos e indicadores. En este artculo se hace
una descripcin del TLP y se presenta un caso clnico de una paciente de 15 aos diagnosticada
de TLP y tratada a partir de la Terapia Dialctica Conductual (TDC) de Marsha M. Linehan,
donde se utilizaron adems estrategias del modelo cognitivo y de la terapia de aceptacin y
compromiso (ACT).

Pal abras cl av e:Trastorno lmite de la personalidad (TLP). Origen del TLP, Etiologa TLP. Tratamiento
TLP. Terapia Dialctica Conductual (TDC). Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT).

Summary

Borderline personality disorder (BPD) is mainly characterized by emotional deregulation,

polarized thinking, chaotic relationships and other characteristics that may lead to periods of
dissociation. However, because of its diversity of characteristics and indicators, it has become a
construct widely discussed. This article describes BPD and shows a case of a 15 years old
patient diagnosed and treated of BPD with Dialectical Behaviour Therapy (DBT) by Marsha M.
Linehan, cognitive strategies and acceptance and commitment therapy (ACT) strategies where
also used.

Key wo rds : Borderline Personality Disorder (BPD). BPD Origin. Etioloty BPD. BPD treatment.
Dialectical Behaviour Therapy (DBT). Aceptance and Commitment Therapy (ACT).

Co rres po ndenci a: Dra. C. Puig

Centre de Psiquiatria i Psicologa CCP
C. Bruc, 123
08037 Barcelona. Spain
http://www.c-p-p.org/
cpp@c-p-p.org

C. Med. Psicosom, N 103 - 2012 55

INTRODUCCIN
El Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP)
o borderline tambin ha recibido otros nombres,
como limtrofe o fronterizo. Actualmente, est defi-
nido por el DSM-IV como un trastorno de la per-
sonalidad que se caracteriza principalmente por
desregulacin emocional, pensamiento polarizado
y relaciones interpersonales caticas. Otras carac-
tersticas muy marcadas del trastorno son la ines-
tabilidad del estado de nimo, de la autoimagen y
de la conducta, as como del sentido de identidad,
que puede llevar a periodos de disociacin. El tr-
mino borderline lo populariz en psiquiatra CH
Hughes y lo adopt el psicoanalista Harold Stern
en 1938, al caracterizar el lmite entre la neurosis
y la psicosis. El TLP no apareci en el Manual
Diagnstico de los Trastornos Mentales (DSM)
hasta 1980, en su tercera revisin. Con esta defi-
nicin se constituy como un cuadro con entidad
propia y no como un lmite entre dos trastornos.
La personalidad lmite se ha convertido en un
constructo muy discutido, porque todos los pacien-
tes son distintos. Incluso a lo largo del historial del
propio paciente, varan las manifestaciones del tras-
torno. Aunque esto es vlido para otros muchos tras-
tornos, lo es mucho ms para el TLP. El diagns-
tico suele ser un proceso largo y complejo que a
menudo dura aos y se realiza tras diagnsticos an-
teriores errneos o incompletos.
Epidemiologa
Se estima que las cifras de prevalencia del TLP
son las siguientes:
0,2 1,8% de la poblacin general
10 20% de pacientes ambulatorios
15 20% de pacientes ingresados
50% de los pacientes ingresados por Trastorno
de la Personalidad
76% son mujeres. Algunas de las razones que ex-
plican esta prevalencia son el abuso sexual, muy
comn en los historiales de TLP, el hecho de que
las mujeres suelen educarse para ser ms depen-
dientes o la tendencia de stas a buscar ms ayuda
psiquitrica
Criterios del DSM-IV TR
La ltima versin del DSM-IV define el TLP
como un patrn general de inestabilidad en las re-
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laciones interpersonales, en la autoimagen y en la
afectividad, y una notable impulsividad que comien-
za al principio de la edad adulta y se da en diver-
sos contextos. Para realizar un diagnstico de TLP
se necesitan al menos 5 de los 9 criterios siguientes:
Sntomas Afectivos
1. Inestabilidad afectiva debido a una notable
reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios
de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que sue-
len durar unas horas y rara vez unos das).
2. Ira inapropiada o intensa, o dificultades para
controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal ge-
nio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
3. Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.
Sntomas Impulsivos
4. Comportamientos, intentos o amenazas suici-
das recurrentes o comportamiento de automutila-
cin.
5. Patrn de relaciones interpersonales inesta-
bles e intensas, caracterizado por extremos de idea-
lizacin y devaluacin.
6. Impulsividad en al menos 2 reas, que es po-
tencialmente daina para s mismo (p. ej, gastos, se-
xo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atra-
cones de comida).
Sntomas Interpersonales
7. Esfuerzos frenticos para evitar el abandono
real o imaginado.
8. Alteracin de la identidad: autoimagen o sen-
tido de s mismo acusada y persistentemente ines-
table.
Sntomas Cognitivos
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada
con el estrs o sntomas disociativos graves.
Diagnstico diferencial
Al realizar un diagnstico de TLP debemos di-
ferenciarlo de otros trastornos que cursan con sin-
tomatologa similar, como por ejemplo, trastor-
nos de la afectividad, Trastorno por Dficit de Aten-
cin con Hiperactividad (TDA-H) y otros trastornos
de la personalidad, como el Trastorno Histrini-
co, Esquizotpico, el Trastorno Paranoide, el Tras-
torno Narcisista y el Trastorno de la Personalidad
por Dependencia.
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Comorbilidad
Del TLP se ha dicho en ocasiones, que es el
paradigma de la comorbilidad (Martnez Raga y
otros, 2005). Los trastornos comrbidos ms
comunes suelen ser los trastornos de ansiedad, los
de afectividad (incluyendo depresin clnica del
80 al 100% y Trastorno Bipolar), el Trastorno
Narcisista, trastornos de la alimentacin (anorexia
nerviosa y bulimia) y, con menos frecuencia, los
trastornos somatomorfos. El abuso de sustancias
tambin es un problema comn en los pacientes
TLP y se estima que entre un 50 70% de stos
cumplen criterios de un trastorno por abuso de
sustancias.
Investigaciones recientes indican que la mitad
de los pacientes con TLP muestran antecedentes
de TDA-H (Bohus, 2004). En estos casos, la ca-
pacidad para la integracin social y profesional se
ve gravemente afectada. Los pacientes TLP tam-
bin presentan normalmente diferentes afecciones
psicosomticas. Entre las ms tpicas se encuen-
tran los dolores de cabeza, trastornos gstricos y
numerosos sntomas orgnicos.
Otras caractersticas de la personalidad lmite
Adems de los criterios clnicos anteriormente
mencionados, las personas con TLP presentan otras
caractersticas muy marcadas:
Aversin tienden a experimentar sentimien-
tos negativos de malestar, de larga duracin, a me-
nudo desencadenados por el miedo al rechazo, real
o imaginado.
Labilidad su estado de nimo puede oscilar
entre la ira (o la depresin) y la ansiedad.
Estados emocionales negativos presentan sen-
timientos de auto-destructividad, fragmentacin o
ausencia de identidad, victimizacin.
Extrema sensibilidad hacia el trato que reci-
ben de los dems tienen reacciones extremas an-
te la crtica negativa.
Ambivalencia hacia el entorno muestran
cambios muy rpidos en la valoracin que se hace
de los dems y de s mismos, pasando del aprecio,
al rechazo en muy poco tiempo.
Conductas impulsivas relacionadas con el abu-
so de sustancias, la sexualidad, la ludopata, etc.
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Manipulacin presentan conductas que pue-
den describirse como manipuladoras hacia los de-
ms, pero que tambin pueden verse como meca-
nismos de autodefensa para librarse del sufrimien-
to interno.
Relaciones caticas con familiares y pareja
sus relaciones suelen estar marcadas por el con-
flicto, la insatisfaccin y los abusos.
Origen del TLP
La literatura especializada en el TLP coincide
en sealar que existen muchos factores de tipo bio-
lgico, psicosocial y de aprendizaje que interac-
tan en el trastorno (MC Zanarini y FR Franken-
burg, 1997). La diversidad de la poblacin lmite
ha dado pie a varias teoras que explican su origen.
El modelo biolgico considera que el trastor-
no representa un conjunto de sndromes clnicos,
cada uno con origen, curso y pronstico propios.
Esta teora propone 3 subtipos de borderline: el
relacionado con la esquizofrenia, el relacionado con
los trastornos afectivos y el relacionado con los
trastornos cerebrales orgnicos. El modelo eclc-
tico-descriptivo, seguido por el DSM, cuyo autor
principal es Gunderson (1984), que desarroll la
entrevista diagnstica del trastorno lmite DIB.
Este modelo se basa en la descripcin de snto-
mas que se dan conjuntamente en un sujeto. El
modelo cognitivo, cuyo mayor representante es Ro-
bert J Beck (1990), considera el trastorno como el
resultado de esquemas y patrones cognitivos dis-
funcionales.
La teora bio-social del aprendizaje, propuesta
por Millon (1897), segn la cual la personalidad
borderline resulta del deterioro de patrones previos
no tan graves. Millon propone la interaccin rec-
proca de factores biolgicos y aprendizaje social
en el origen del trastorno; M. Linehan (1993) de-
sarroll el modelo dialctico, a partir del anterior.
Segn ste, la mayora de los comportamien-
tos del TLP se pueden explicar como resultado de
errores dialcticos entre los polos opuestos, en
los que a menudo se mueve el paciente border-
line. Se considera que el ambiente invalidante es
uno de los factores principales que contribuyen al
desarrollo del TLP. La invalidacin, es la respues-
ta inapropiada o extrema a la comunicacin de ex-
periencias privadas por parte del nio. Dichas ex-
57
periencias suelen ser ignoradas, castigadas o mini-
mizadas por parte del adulto.
Etiologa
Factores Psicoambientales
El principal factor ambiental es el entorno fa-
miliar. Los casos de TLP suelen darse en dos ti-
pos de familias: catico-inestables y negligentes-
abusivas (Cierpka, Reich, 2001). Pero hay que
destacar que tambin existen pacientes proceden-
tes de familias responsables y estructuradas (Ruiz
Sancho, Gunderson, 2001).
Factores biogenticos
Las evidencias cientficas muestran que estos
factores podran ser cruciales en el origen del TLP
(Bockian.N 2007). Entre estos factores se dan los de
tipo traumtico, gentico y fisiolgico. atpicos).
Los factores fisiolgicos principales seran la
desregulacin del sistema lmbico y de algunos neu-
rotransmisores, en especial de los sistemas coli-
nrgico y serotoninrgico (Gurvits, I., H. Koenigs-
berg, L. Siever, 2000).
Otros estudios sugieren que los mecanismos
cerebrales subyacentes a la impulsividad, inesta-
bilidad emocional, agresividad, ira y emociones ne-
gativas, se podran encontrar en una desregulacin
de los circuitos neuronales que modulan las emo-
ciones.
Curso y pronstico
El TLP se puede manifestar en la infancia, en
la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, y
su curso es crnico. Los casos ms precoces sue-
len tener peor pronstico, sobre todo si van acom-
paados de abuso de sustancias y conductas auto-
destructivas durante la adolescencia. Los aos ms
virulentos del trastorno suelen ser entre los 20
35 aos, que es el periodo en que el individuo tie-
ne que hacerse adulto e independiente y construir-
se un futuro.
En la mayora de los casos, el trastorno se es-
tabiliza a partir de los 35-40 aos y sus sntomas
se suavizan, especialmente la impulsividad. Pero
esta mejora no se produce de forma automtica,
ni de igual modo en todos los casos, y depende mu-
cho del deterioro que la persona haya sufrido a lo
largo de los aos.
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Una buena adherencia al tratamiento, no tener
conductas adictivas o suicidas, son tambin facto-
res de buen pronstico para el TLP.
Tratamiento
Medicacin
Puesto que el TLP se ha considerado tradicio-
nalmente un trastorno psicosocial, la medicacin
va destinada principalmente a tratar los sntomas
comrbidos (ansiedad, depresin, etc.). Se utili-
zan los antidepresivos para tratar los sntomas de
desregulacin afectiva y tambin los estabilizado-
res del estado de nimo. Si la afeccin comrbida
principal es la ansiedad, pueden prescribirse ben-
zodiacepinas, y para tratar los sntomas de desre-
gulacin y alteracin de la conducta se prescriben
neurolpticos (nueva generacin de antipsicticos
Psicoterapia
En los ltimos aos se han desarrollado tipos
de terapia especficos para el TLP, que pueden im-
plicar aos de tratamiento. Un estudio reciente con-
cluye, que cualquiera de los 4 tipos ms habituales
de terapia produce mejoras sustanciales en los pa-
cientes con TLP. Estas modalidades son la terapia
dialctico-conductual, la terapia enfocada a la transfe-
rencia, la terapia focal de esquemas y la terapia ba-
sada en la mentalizacin (Clarkin, J, 2007).
La terapia dialctico-conductual (TDC) se es-
tableci como nuevo tratamiento en la dcada de
1990. Esta terapia deriva de las tcnicas cogniti-
vo-conductuales, pero se centra en la negociacin
entre el terapeuta y el paciente. Los objetivos de la
terapia son acordados, aunque se prioriza la elimi-
nacin de las conductas autolesivas y suicidas. El
componente principal es el aprendizaje de nuevas
habilidades, incluyendo la conciencia plena, aser-
tividad y habilidades sociales, manejo adaptativo
de la ansiedad y regulacin de las reacciones emo-
cionales. La TDC reduce significativamente las
autolesiones y la conducta suicida.
La terapia cognitiva focal de esquemas, es una
intervencin integradora que se basa en tcnicas
cognitivo-conductuales o de adquisicin de com-
petencias, junto con la teora de la relacin de ob-
jeto. La desarroll Jeffrey Young durante los aos
80 y se centra directamente en los aspectos ms
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profundos de la emocin, la personalidad y los es-
quemas (modos de categorizacin y respuesta frente
al mundo). Este tratamiento se centra tambin en
la relacin con el terapeuta, la vida diaria y las ex-
periencias traumticas infantiles.
La terapia enfocada a la transferencia (PET),
es un tipo de psicoanlisis que data de la dcada de
1960, y se basa en los conceptos de Otto Kernberg
sobre el TLP y su estructura subyacente sobre la
personalidad borderline. Esta aproximacin, se di-
ferencia del psicoanlisis tradicional en que el te-
rapeuta desarrolla un papel muy activo, trabajan-
do en su relacin con el paciente, tratando de ex-
plorar y aclarar algunos aspectos de la misma. La
PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC,
mejorando la conducta suicida y ha demostrado
mejores resultados en el alivio de la ira y la re-
duccin de conductas agresivas.
La terapia basada en la mentalizacin (TBM)
la desarrollaron Peter Fonagy y Anthony Bateman,
basndose en que los afectados del trastorno tie-
nen una distorsin del apego debido a problemas
en las relaciones con sus padres durante la infan-
cia. Fonagy y Bateman, plantean la hiptesis de
que una empata y sintona inadecuadas con los
padres durante la primera infancia producen un d-
ficit de mentalizacin, que definen como la capa-
cidad de comprender intuitivamente los pensamien-
tos, intenciones y motivacin de los dems, as
como las conexiones entre los pensamientos pro-
pios con los sentimientos y actos. Se cree que el
fracaso en la adquisicin de la mentalizacin es la
base del problema con el control de impulsos, la
inestabilidad emocional y las dificultades afectivas.
DESCRIPCIN DEL CASO
Se trata de M., paciente de 15 aos. Sus padres
acuden a la consulta porque desde hace unos me-
ses su hija presenta un cambio de comporta-
miento muy importante. M. est agresiva verbal
y fsicamente. Los padres dicen que han intentado
llegar a pactos respecto a la hora de volver a casa.
Los pactos no se han cumplido nunca, en ocasio-
nes se ha escapado de casa y M. pide repetida-
mente que no le pongan lmites, porque su inten-
cin es llevar los horarios que le parezcan, en cada
momento. Refieren, que en dos ocasiones su hija
ha tenido graves crisis de ira y de rabia como con-
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secuencia de desengaos amorosos. La describen
como una chica muy poco tolerante a las frustra-
ciones.
Respecto a su rendimiento acadmico, siem-
pre ha sido muy bueno con resultados de notables
y excelentes. En el ltimo trimestre de 4 de ESO
su rendimiento ha bajado notablemente y obser-
van que deja los trabajos para terminar en el lti-
mo momento.
Entre los antecedentes de M. cabe destacar que
los padres estn separados desde hace seis aos.
Su desarrollo motriz y cognitivo fue normal y no
ha padecido enfermedades importantes. Actualmen-
te, refieren que duerme inquieta y que suele desper-
tarse todas las noches. Adems, acostumbra a estar
hablando por telfono hasta muy tarde, con lo que
acaba durmiendo pocas horas (5-6 horas diarias).
En el ltimo ao ha dejado todas las actividades
extraescolares de msica y danza, que vena reali-
zando hasta entonces.
Durante la entrevista, M. reconoce que est ms
discutidora con los dems, especialmente con sus
padres. Se reconoce irritable, aptica y triste.
Padece cambios en sus hbitos alimentarios y
de sueo y dice tener problemas de insomnio de
conciliacin. Se siente cansada durante todo el da
y tiene dolores de cabeza tambin a diario. Dice
que no se encuentra a gusto en ningn sitio y que
le gustara desaparecer, aunque no ha pensado en
el suicidio. Tiene bastantes problemas para con-
centrarse en los estudios. Reconoce que a menudo
miente a sus padres, pero lo justifica porque pien-
sa que la controlan en exceso. Les recrimina que
no se muestran correctos con el chico con el que
sale; y stos a su vez, piensan que los problemas
de comportamiento de su hija, se deben a la in-
fluencia negativa que el chico ejerce sobre ella.
Niega cualquier consumo de sustancias adictivas,
aunque nos consta que ha probado el cannabis.
Evaluacin
Se le explora mediante el test de personalidad
para adolescentes de Millon: MACI (Inventario
Clnico para adolescentes de Millon), que es un in-
ventario de autoinforme, compuesto por 160 tems
y 31 escalas, diseado especficamente para eva-
luar las caractersticas de personalidad, las preocu-
paciones y los sndromes clnicos de los adoles-
centes.
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 Resultados
El cdigo del perfil es: 98B**2B*//_**_*GAB//
_**_*BBDD.
Son significativas las puntuaciones de las esca-
las prototipo de personalidad autopunitiva y pesi-
mista.
Punta significativamente la escala de Tenden-
cia Lmite.
Entre las preocupaciones, punta por encima
del punto de corte la escala de discordancia fami-
liar, difusin de la identidad y desvalorizacin de
s mismo.
Con respecto a los sndromes clnicos, aparece
una inclinacin a abusos de sustancias y propen-
sin a la impulsividad.
Validez del perfil
La puntuacin en fiabilidad es cero, por lo tanto
el test es vlido. La paciente ha respondido de for-
ma no aleatoria.
La puntuacin en transparencia indica que ha
respondido con sinceridad y dispuesta a darse a co-
nocer.
La elevada puntuacin en la escala de Altera-
cin nos indica que ha querido expresar desaproba-
cin o desvalorizacin de s misma, presentando
ms problemas y dificultades de los que experi-
menta.
Descripcin del perfil. Prototipos de
personalidad:
El estilo de personalidad es autopunitivo y pe-
simista, con una elevada tendencia lmite. La
paciente puede actuar de forma lesiva para ella
misma y, a veces, puede dar la sensacin de que su
estado de nimo es bueno ante el sufrimiento. En
ocasiones, parece que ella pone impedimentos a
los esfuerzos de ayuda de las personas de su alre-
dedor. Puede negarse al placer a s misma y sabo-
tear sus propios esfuerzos para lograr el xito.
Con frecuencia, se puede sentir abatida y desani-
mada. Tiene una perspectiva vital pesimista, vien-
do el futuro como algo amenazador y triste. Desa-
rrolla con facilidad sentimientos de culpa y remor-
dimientos, vindose a s misma como inadecuada
o incluso intil.
La elevada puntuacin en la escala tendencia l-
mite indica inestabilidad afectiva, relaciones inter-
60
personales errticas, comportamientos capricho-
sos, hostilidad impulsiva, temor al abandono y
acciones autodestructivas. Las personas que pun-
tan alto en esta escala se caracterizan por la ina-
daptacin, la dificultad en relacionarse socialmen-
te y la inestabilidad emocional.
Preocupaciones:
En las preocupaciones expresadas destacan, la
discordancia familiar, la difusin de la identidad y
desvalorizacin de s misma. Refiere que su fami-
lia es una fuente de tensin. Cree que tiene poco
apoyo y existe un distanciamiento con sus pa-
dres. Se muestra confusa acerca de quin es y de
lo que quiere. Insegura de su propia identidad, pa-
rece descentrada en cuanto a metas futuras y sus
valores. Parece desorientada y no est segura de la
clase de persona que le gustara ser. Se muestra in-
satisfecha con la imagen de s misma. Encuentra
que hay muy poco que admirar de ella y teme que
se quedar muy lejos de aquello que querra ser.
Sndromes clnicos:
Las puntuaciones obtenidas en las escalas cl-
nicas indican una propensin a la impulsividad y
una inclinacin al abuso de sustancias. Aparece
un pobre control de sus impulsos sexuales y con-
ductuales, los cuales emergen como fuertes emo-
ciones. Puede ser fcilmente excitable por cues-
tiones menores, descargando sus tensiones de for-
ma repentina, impetuosa y frecuentemente temeraria.
Puede presentar un patrn inadecuado de abuso de
alcohol o de drogas que le lleva a un deterioro en su
rendimiento o conducta.
A lo largo del tratamiento tambin se realiza-
ron pruebas de capacidades intelectuales, con un re-
sultado global de 120; y pruebas de atencin y con-
centracin, en las que obtuvo un resultado dentro
de la normalidad.
Inicialmente se propone tratamiento con frma-
cos antidepresivos y psicoterapia.
INTERVENCIN
El programa de intervencin se centr en un
tratamiento ambulatorio individual y semanal de
una hora, debido a la sintomatologa poco intensa
de la paciente y a su adecuado nivel funcional. El
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
tratamiento elegido fue la Terapia Dialctica Con-
ductual (TDC) de Marsha M. Linehan, aunque se
utilizaron estrategias de otros enfoques, como el mo-
delo cognitivo o la terapia de aceptacin y com-
promiso (ACT).
La primera fase de tratamiento se centr en es-
tablecer una relacin teraputica centrada en la va-
lidacin de sus pensamientos, sentimientos y accio-
nes, con el objetivo de promover una actitud de
colaboracin y de cumplimiento regular con las
sesiones de intervencin; la alianza teraputica y
la constancia en el tratamiento, tanto por parte del
paciente, como por parte del terapeuta fueron los
objetivos principales para el desarrollo de la inter-
vencin, ya que son dos aspectos fundamentales
en casos de TLP. En este mismo sentido, desde
un inicio se empez a trabajar la reduccin y con-
trol de conductas que pudieran interferir en el tra-
tamiento, como la puntualidad en las sesiones,
la realizacin de la ficha de control diario y la
adherencia al tratamiento farmacolgico.
Los objetivos generales durante la primera fa-
se se centraron en la psicoeducacin del trastorno
lmite de la personalidad, tanto con la paciente co-
mo con sus padres, y la deteccin de situaciones
concretas y reales que le provocaban inestabilidad,
tanto emocional como conductual. As como en el
control de conductas impulsivas y estrategias de
regulacin emocional, la mejora y control de h- estilo de conducta consciente y reflexivo, obser-
bitos, el restablecimiento y cumplimiento de ruti-
nas diarias, y el entrenamiento, puesta en prctica
de las estrategias bsicas de tratamiento y cumpli-
miento de las tareas para casa.
La segunda fase de tratamiento, se centr en
reforzar el uso de las habilidades trabajadas du-
rante la primera fase y aplicarlas a situaciones con-
cretas de la paciente, as como alcanzar la mxi -
ma estabilidad emocional y conductual en su da a
da.
En la ltima fase, el objetivo principal es el de
mantener la estabilidad y revisar el uso de estrate-
gias.
El abordaje de los primeros objetivos se rea-
liz en funcin de la importancia y mayor interfe-
rencia en su vida diaria, de modo que en la pri-
mera fase de intervencin se prioriz el control de
las conductas impulsivas, concretamente, en la
reduccin de las conductas suicidas y parasuicidas,
y el consumo de txicos. En su caso, nunca ha exis-
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tido una ideacin suicida recurrente, an as, al ini-
cio del tratamiento se produjo una tentativa auto-
ltica con alta rescatabilidad y baja letalidad. Una
de las tcnicas utilizadas para el control de con-
ductas impulsivas fue el anlisis conductual, con
el objetivo de identificar aquellas situaciones que
desencadenaban la desregulacin emocional y sus-
tituir las estrategias inadecuadas que ella utiliza-
ba, por otras alternativas eficaces y no perjudicia-
les. En este sentido, trabajamos sobre acciones
con las que pudiera experimentar sensaciones inten-
sas para interferir en el componente fisiolgico de
la emocin y centrar la atencin en algo diferente
al malestar, como morder un limn, ducharse con
agua fra o apretar fuertemente hielo con la mano.
De la misma forma, se facilit el nmero de tel-
fono personal del terapeuta y se establecieron unas
normas de actuacin frente a situaciones de crisis,
en las que la paciente no poda realizar ninguna
accin hasta no hablar antes con las personas
acordadas.
Habilidades bsicas de conciencia
Como parte fundamental y bsica de la inter-
vencin, las habilidades bsicas de conciencia fue-
ron las primeras en ser entrenadas, puesto que es
necesario practicarlas durante todo el tratamiento.
El objetivo principal fue desarrollar y motivar un
vando, describiendo sin juzgar y actuar con aten-
cin. De esta forma, trabajamos en atender a sus
emociones, a los hechos y a las respuestas conduc-
tuales, sin la intencin de cambiarlos y sin juz-
garlos como buenos o malos, as como centrar
la atencin slo en la actividad que se est reali-
zando en ese preciso momento y en la efectividad
de la accin. El entrenamiento de estas habilida-
des bsicas de consciencia qued registrado en la
ficha de control diario, en la que la paciente tena
que anotar qu habilidades haba practicado du-
rante la semana y explicar en qu situaciones. En
este primer entrenamiento, la paciente fue siendo
consciente de la diferencia entre su estilo impul-
sivo de interpretar y actuar delante de aconteci-
mientos diarios, y un estilo consciente y reflexi-
vo, en el que las consecuencias no le generaban
malestar, a diferencia del anterior. A menudo, la
paciente discuta y tena importantes problemas
con su primera pareja; estas situaciones le genera-
61
ban rabia e impotencia intensas, por lo que gene-
ralmente se autolesionaba con pequeos cortes en
la mueca o consuma alcohol para dejar de sentir
malestar. Al cabo de unas horas, la paciente sen-
ta fuertes sentimientos de culpa por haberse cor-
tado o por haber consumido.
El entrenamiento en este tipo de habilidades
redujo de forma significativa este tipo de conduc-
tas impulsivas, puesto que si centraba la atencin
en la eficacia de sus acciones, se daba cuenta de que
stas no reducan su malestar a medio plazo, sino
que le generaban an ms malestar.
Habilidades de regulacin emocional
De forma complementaria, se ensearon y prac-
ticaron habilidades de regulacin emocional. Des-
de nuestro enfoque, las conductas disfuncionales
de la paciente, como el consumo de txicos, esca-
parse de casa o las autolesiones eran intentos de
soluciones frente a emociones intensas y desagra-
dables. En un primer momento, dedicamos diferen-
tes sesiones a aprender a identificar y etiquetar
emociones, as como a detectar la funcin de las
conductas emocionales. La paciente tuvo grandes
dificultades para reconocer emociones, tanto pro-
pias como ajenas, as como para identificar la in-
tencin de sus respuestas emocionales. General-
mente, la funcin de sus conductas emocionales
se diriga a influenciar y controlar las conductas
de los dems, sobre todo con su pareja y con sus
padres.
En esta misma lnea, una de las estrategias de
regulacin emocional que se ha ido trabajando du-
rante toda la intervencin, ha sido la de reducir
y/o controlar las situaciones que producen estrs
o vulnerabilidad emocional. La paciente presenta
una desregulacin emocional mayor en situacio-
nes de exmenes, durante los das previos a la mens-
truacin, durante la poca de vacaciones, cuando
existe un consumo excesivo de alcohol, as como
en cambios en el ritmo de sueo y vigilia. De es-
ta forma, gran parte de la intervencin se ha cen-
trado en el auto cuidado personal, por lo que se
establecieron desde un principio horarios de sue-
o, un control en el consumo de txicos, y ruti-
nas o actividades que incrementasen aconteci-
mientos emocionales positivos, como realizar ejer-
cicio fsico de forma regular o planificar actividades
durante las vacaciones.
62
Habilidades de tolerancia al malestar
A diferencia de otros enfoques de intervencin,
la TDC se centra en aceptar sin juzgar la situa-
cin actual y tolerar el malestar. El objetivo prin-
cipal del entrenamiento en habilidades de toleran-
cia al malestar, es el de sobrevivir a las crisis y
aceptar el momento actual tal y como es, llevan-
do a cabo estrategias distractoras, generar emocio-
nes opuestas a las que generan malestar, hacer com-
paraciones o experimentar sensaciones intensas,
como las que se han presentado previamente; este
tipo de habilidades son la continuacin de las ha-
bilidades bsicas de conciencia.
Con la paciente, tambin se realizaron ejerci-
cios de mindfulness, centrados en la observacin
de la respiracin y la consciencia del cuerpo, que
deba realizar en casa cada da. Segn informaban
los padres, la paciente presentaba importantes di-
ficultades para tolerar la frustracin, sobre todo en
el mbito familiar, relacionndose con los lmites
marcados por los padres, por lo que el entrenamien-
to de estas habilidades se centr en casa.
Habilidades de efectividad interpersonal
Una de las principales quejas de la paciente du-
rante el tratamiento, siempre han sido los proble-
mas relacionados con su interaccin con los de-
ms, ya sea con sus relaciones de pareja, como
con sus amigos o sus padres. Sus interacciones vie-
nen marcadas por el conflicto intenso, as como
por una elevada ansiedad social que la conduce a
evitar algunas situaciones sociales o bien a reali-
zar conductas perjudiciales: como consumir gran-
des cantidades de alcohol; con el fin de sentirse ms
segura y poderles hacer frente.
De esta forma, se entren a la paciente en ha-
bilidades sociales y estrategias de solucin de pro-
blemas, con ensayos conductuales o role playing
y tareas de prctica en situaciones reales. La pa-
ciente presentaba ansiedad elevada cuando sala
con los compaeros de clase, ya que pensaba de for-
ma reiterada en su fracaso en las intervenciones
que podra tener con ellos, as, consuma grandes
cantidades de alcohol con el fin de reducir su an-
siedad, pero sus intervenciones bajo los efectos del
alcohol eran inadecuadas, de modo que los das si-
guientes senta fuertes sentimientos de vergenza
y culpa que aumentaban su ansiedad social. Se es-
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
cogieron situaciones concretas, con el objetivo de
representar diferentes alternativas de interaccin y
entrenar habilidades y respuestas sociales adecua-
das a la situacin, que redujesen la ansiedad y evi-
taran consecuencias negativas que aumentaran el
malestar durante los das posteriores.
Esta parte, permite reducir la pasividad caracte-
rstica de los pacientes con TLP en el momento de
resolver problemas interpersonales, de modo que
se incrementa la actitud activa y la sensacin de
competencia y de eficiencia, respecto a las relacio-
nes con los dems.
En la ltima fase de mantenimiento, uno de los
puntos principales a trabajar con la paciente, ha
sido el de cambiar el centro de su atencin; ella
tiende a focalizarse slo en aquello de lo que no
se siente satisfecha, de modo que su percepcin de
la realidad es completamente negativa. Por ello,
un ejercicio, que se ha ido realizando durante toda
esta ltima fase del tratamiento, ha sido el de plas-
mar en un papel todos y cada uno de los aspectos
que forman parte de su vida en este momento, y
realizar una valoracin subjetiva en funcin de su
satisfaccin. La paciente deja de focalizarse slo
en uno de los aspectos de su vida actual, y se plan-
tea objetivos y acciones concretas para mejorar su
satisfaccin en ellos. De este modo, la paciente
da mucha importancia a sus estudios universita-
rios actuales, pero no se siente satisfecha con ellos,
ya que quiere mejorar su nota media. Ella es cons-
ciente de que sus esfuerzos para mejorar esta si-
tuacin provocarn un cambio, de tal forma que
planteamos acciones concretas, como planificar ms
horas de estudio y aumentar sus intervenciones en
clase. Ello le permite alcanzar su objetivo, incre-
mentar su participacin activa en la solucin de
sus problemas y aumentar su percepcin de efec-
tividad personal. Cabe sealar, que como la pa-
ciente presenta elevada ansiedad social, que inter-
fiere en su participacin activa en las clases, se-
guimos entrenando en habilidades de efectividad
interpersonal, de tolerancia al malestar, as como
en habilidades bsicas de conciencia y de regula-
cin emocional, aplicadas a situaciones concretas.
En el momento actual, la paciente es capaz de
elaborar estrategias de afrontamiento y solucin de
problemas por ella misma, aunque requiere de la
supervisin del terapeuta para su cumplimiento; en
el ltimo mes se ha apuntado a clases de teatro,
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
con el objetivo de desarrollar habilidades de comu-
nicacin y exponerse a situaciones en las que tenga
que hablar en pblico. A pesar del malestar que le
generan las clases de teatro, asiste de forma regular
y realiza los ejercicios que le proponen.
Actualmente, la paciente presenta un nivel fun-
cional conservado; mantiene sus estudios universita-
rios sin dificultades acadmicas, que combina reali-
zando clases particulares a un adolescente por las tar-
des. Por otro lado, ha establecido una relacin
sentimental nueva estable, y los padres confirman
que la relacin con su hija ha mejorado significa-
tivamente. La paciente ha conseguido restablecer una
rutina diaria y cumplir con sus responsabilidades,
aunque sigue presentando cierta inestabilidad emo-
cional que puntualmente interfiere en su da a da.
DISCUSIN
En el caso de M. ha habido una evolucin po-
sitiva del trastorno, ya que M. sabe reconocer sus
reacciones emocionales, entendiendo que es una
persona inestable emocionalmente, aunque sin cen-
surarse por ello.
Ha aprendido a cuidarse, tanto fsica, como psi-
colgicamente y a buscar alternativas de solucin
de problemas. Tambin es capaz de plantearse hacer
cosas para mejorar sus recursos psicolgicos, co-
mo empezar clases de teatro.
La mayora de pacientes con TLP presentan
evoluciones ms complicadas, y a menudo, con ma-
yor grado de conflictividad familiar, social y con
mayor grado de deterioro funcional.
El tratamiento farmacolgico no incluy ms
que frmacos antidepresivos, aunque en algn mo-
mento se plante la necesidad de administrar neu-
rolpticos, debido a las conductas impulsivas de
M. y a la dificultad que presentaba para tolerar las
frustraciones.
La poca tolerancia a la frustracin, provocaba
en M. conductas de dependencia y sumisin, en la
relacin con su pareja y al consumo de cannabis y
alcohol.
Creemos que la buena evolucin del trastorno
est relacionada, fundamentalmente, con la buena
adherencia al tratamiento y al inicio precoz de es-
te. M. ha seguido psicoterapia durante dos aos
con frecuencia semanal y, actualmente, mantiene se-
siones mensuales.
63
 Estos dos aspectos son el reto principal en el
tratamiento de las personas con TLP, en las que
los abandonos de la terapia son la tnica general.
Tambin es importante el valor que los dos pa-
dres han dado al seguimiento de las sesiones, ya
que han facilitado el apoyo y seguimiento de las
mismas.
Se realizaron, tambin, sesiones informativas y
de asesoramiento a los padres.
Por otra parte, el trabajo de potenciacin de su
capacidad de introspeccin y aumentar la toma de
conciencia de sus reacciones emocionales, ha sido
posible gracias al buen nivel cognitivo de la pa-
ciente, ya que la terapia dialctica exige una ele-
vada capacidad de abstraccin.
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