SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE COLIMA

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SUBDIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

HERRAMIENTA DE DETECCIÓN
Número de Expediente____________________________________ Fecha: __________________
Nombre del prestador de servicios de salud que aplica la herramienta de detección
______________________________________________________________________________

VIOLENCIA PSICOLÓGICA
Sección 1. En los últimos doce meses, su pareja o alguien importante para usted:
¿Le controla la mayor parte de su tiempo, actividades o
Sí, ¿Quién lo hizo? __________________ No
dinero?
Sí, ¿Quién lo hizo? __________________ No
¿Le ha menospreciado o humillado?

¿Le ha amenazado con golpearla o usar contra usted

Sí, ¿Quién lo hizo?__________________ No
alguna navaja, cuchillo, machete o arma de fuego?
Sospecha
Anote indicadores de sospecha:
VIOLENCIA FÍSICA
Sección 2. En los últimos doce meses, su pareja o alguien importante para usted:
¿Le ha golpeado provocándole moretones, fracturas,
Sí, ¿Quién lo hizo? __________________ No
heridas, u otras lesiones?
Sí, ¿Quién lo hizo? __________________ No
¿Le ha tratado de ahorcar?

¿Le ha agredido con algún objeto, navaja, cuchillo,

Sí, ¿Quién lo hizo? __________________ No
machete o arma de fuego?
Sospecha
Anote indicadores de sospecha:
VIOLENCIA SEXUAL
Sección 3. En los últimos doce meses, su pareja o alguien importante para usted:
¿Le ha forzado a tocamientos o manoseos sexuales en
Sí, ¿Quién lo hizo? __________________ No
contra de su voluntad?
¿Le ha forzado a tener relaciones sexuales en contra de Sí, ¿Quién lo hizo? __________________ No
su voluntad con violencia física?
¿Le ha forzado a tener relaciones sexuales en contra de
Sí, ¿Quién lo hizo?__________________ No
su voluntad sin violencia física?
¿Le ha forzado a tener relaciones sexuales en contra de
Sí, ¿Quién lo hizo?__________________ No
su voluntad y resultó embarazada?
Sospecha
Anote indicadores de sospecha:
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Si él o la usuaria responden afirmativamente a más de una de las preguntas de la Sección 1, o a
cualquiera de las Secciones 2 y 3, está viviendo en una situación de violencia. Debe realizarse
evaluación de riesgo