Español Handbook of Psychotherapy Case Formulation, Second Edition

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MANUAL DE PSICOTERAPIA
FORMULACIÓN DE CASO
MANUAL DE
PSICOTERAPIA
FORMULACIÓN DE CASO
Segunda edicion
Editado
por TRACY D. EELLS
LA PRENSA DE GUILFORD
Nueva York Londres
© 2007 The Guilford Press Una

división de Guilford Publications, Inc.
72 Spring Street, Nueva York, NY 10012
www.guilford.com
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sistema de recuperación o transmitida, de ninguna forma o por ningún medio, ya
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Impreso en los Estados Unidos de América
Este libro está impreso en papel sin ácido.
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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso
Manual de formulación de casos de psicoterapia / editado por Tracy D. Eells. 2ª ed.

pags. ; cm.
Incluye referencias bibliográficas e indice.
ISBN-13: 978-1-59385-351-8 (papel alcalino)
ISBN-10: 1-59385-351-3 (papel alcalino)
1. Psiquiatría—Formulación de casos. 2. Psiquiatría. Terapéutica diferencial.
3. Psicoterapia—Metodología. I. Eells, Tracy D.
[DNLM: 1. Psicoterapia—métodos. WM 420 H23232 2006]
RC473.C37H46 2006
616.89ÿ14—cc22
2006010632
A mis padres
Y a Bernadette, Elias, Aidan y Lillian

Sobre el Editor
Tracy D. Eells, PhD, recibió su doctorado en psicología clínica en la Universidad de

Carolina del Norte, Chapel Hill, y completó una beca de posdoctorado en el Programa de
la Fundación John D. y Catherine T. MacArthur sobre procesos mentales conscientes e
inconscientes en la Universidad de California, San Francisco. Actualmente es Profesor
Asociado de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento y Decano Asociado de Asuntos
Docentes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Louisville. Tiene una intensa
práctica de psicoterapia individual y grupal y enseña psicoterapia a residentes de
psiquiatría y estudiantes de posgrado en psicología clínica. El Dr. Eells ha publicado varios
artículos sobre formulación de casos de psicoterapia y ha realizado talleres sobre el tema
para profesionales. Forma parte del consejo editorial de varias revistas de psicoterapia y
actualmente se desempeña como director ejecutivo de la Society for Psychotherapy
Research.
viii
Colaboradores
Colaboradores
Marna S. Barrett, PhD, Departamento de Psiquiatría, Facultad de

Medicina de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania
Franz Caspar, PhD, Psychologie Clinique, Université de Genève, Ginebra,
Suiza
Travis A. Cos, MS, Departamento de Psicología, Universidad de Drexel,

Filadelfia, Pensilvania John T. Curtis, PhD, Departamento de
Psiquiatría, Universidad de California, Facultad de Medicina de San Francisco, San
Francisco, California
Tracy D. Eells, PhD, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,

Universidad de Louisville, Louisville, Kentucky
Rhonda Goldman, PhD, Universidad de Argosy, Schaumburg e Illinois
Escuela de Psicología Profesional, Schaumburg, Illinois
Leslie S. Greenberg, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de York,
Toronto, Ontario, Canadá
Mardi J. Horowitz, MD, Departamento de Psiquiatría, Universidad de

California, Facultad de Medicina de San Francisco, San Francisco,
California
Shannon M. Kelly, MS, Departamento de Consejería y Psicología Educativa,

Universidad de Indiana, Bloomington, Indiana
Kelly Koerner, PhD, Colaboración de práctica basada en la evidencia, Seattle,
Washington
Hanna Levenson, PhD, Instituto Wright, Berkeley, California; Breve
Programa de Psicoterapia, Departamento de Psiquiatría, California Pacific
Centro Médico e Instituto Levenson de Capacitación (LIFT), San
Francisco, California
ix
X Colaboradores
Lester Luborsky, PhD, Centro de Investigación en Psicoterapia, Departamento de

Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia,
Pensilvania John C. Markowitz, MD, Departamento de Psiquiatría, Estado de
Nueva York
Instituto Psiquiátrico, Nueva York, Nueva York
Stanley B. Messer, PhD, Escuela de Graduados en Psicología Profesional y Aplicada,

Universidad de Rutgers, Piscataway, Nueva Jersey Arthur M. Nezu, PhD,
Departamento de Psicología, Universidad de Drexel, Filadelfia, Pensilvania
Christine Maguth Nezu, PhD, Departamento de Psicología, Drexel

Universidad, Filadelfia, Pensilvania
Jacqueline B. Persons, PhD, Centro de Terapia Cognitiva y Psicología del Área de la

Bahía de San Francisco, Universidad de California, Berkeley, Berkeley, California
Charles R. Ridley, PhD, Departamento de Consejería y Psicología Educativa,

Universidad de Indiana, Bloomington, Indiana
George Silberschatz, PhD, Departamento de Psiquiatría, Universidad de

California, Escuela de Medicina de San Francisco, San Francisco,
California
Hans H. Strupp, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de Vanderbilt,

Nashville, Tennessee
Holly A. Swartz, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,

Pittsburgh, Pensilvania Michael A. Tompkins, PhD, Centro para la Salud del
Área de la Bahía de San Francisco

Departamento de Terapia Cognitiva y Psicología, Universidad de California,
Berkeley, Berkeley, California David L. Wolitzky, PhD, Departamento de
Psicología, Nueva York

Universidad, Nueva York, Nueva York
Prefacio
Prefacio
El objetivo principal previsto para la primera edición del Manual de formulación de casos de
psicoterapia era abordar la brecha entre la importancia casi universalmente reconocida de la
formulación de casos como psicoterapia central
habilidad y la falta reportada de entrenamiento adecuado en esta habilidad. el manual
también tuvo como objetivo traer varios métodos basados en la investigación y estadísticamente confiables
de la formulación de casos a una audiencia clínica más amplia. Desde la primera edición, caso
formulación ha recibido más atención, como lo demuestra la publicación de
varios textos (por ejemplo, Bruch & Bond, 1998; Hersen & Porzelius, 2002;
Horowitz, 2005; Meier, 2003; Agujaman, 1999; Nezu, Nezu y Lombardo,
2004) y artículos (p. ej., Bieling & Kuyken, 2003; Caspar, Berger, &
Hautle, 2004; Eells y Lombart, 2003; Eells, Lombart, Kendjelic, Turner y
Lucas, 2005; Tarrier y Calam, 2002; Westmeyer, 2003) sobre el tema.
Por lo tanto, se necesita una revisión para incorporar los avances en la formación en
psicoterapia y la investigación y el pensamiento recientes sobre la formulación de casos. Todos
Los capítulos sobre temas cubiertos en la edición original se han actualizado para incluir
desarrollos en el método, revisiones, nuevas investigaciones y mejoras en la capacitación de
personas para usar el método. La formulación del caso
Los métodos incluidos representan enfoques actualmente existentes y practicados.
Los objetivos adicionales de esta segunda edición han sido aumentar la utilidad clínica
del libro pidiéndole a cada colaborador que incluya un ejemplo de
una formulación completa tal como se desarrollaría en la práctica; a mejor
integrar los capítulos y el libro como un todo agregando una conclusión
capítulo que compara y contrasta cada uno de los métodos de formulación presentados
anteriormente; y añadir material sobre formación en competencias multiculturales en
formulación de casos. Este último objetivo se abordó de dos maneras. Un capítulo
se agregó una discusión sobre la justificación para considerar los factores culturales y la
presentación de un método de formulación de casos centrado en la multiculturalidad. Además,
cada capítulo que presenta un método de formulación de casos incluye una sección
xi
xi Prefacio
maldiciendo consideraciones multiculturales y cómo afectarían el caso

proceso de formulación y producto.
Un sello distintivo de la primera edición fue que cada capítulo que describía un
El método de formulación de casos siguió el mismo formato organizativo. Con
cambios menores, la segunda edición conserva este formato. Las razones de la
formato estándar son para facilitar las comparaciones entre los métodos, para asegurar que
se proporcionen categorías similares de información para cada método,
y aumentar la facilidad de uso del libro. Se pidió a todos los colaboradores que organizaran
sus capítulos de acuerdo con los siguientes encabezados: antecedentes históricos de su
enfoque, marco conceptual, criterios multiculturales y de inclusión/exclusión, pasos en la
construcción de la formulación de casos, aplicación
a la técnica de psicoterapia, ejemplo de caso, capacitación y apoyo a la investigación
para el acercamiento. Las siguientes secciones describen lo que se le pidió a cada
autor.
• Antecedentes Históricos del Enfoque. En esta sección, los autores describen los
orígenes históricos y teóricos de su enfoque de formulación de casos.
• Marco Conceptual. El objetivo de esta sección es presentar lo que

se formula y por qué. Se pidió a los autores que consideraran las siguientes preguntas:
¿Qué supuestos sobre la psicopatología y la salud psicológica?
funcionamiento subyacen al enfoque? ¿Qué suposiciones sobre la personalidad
estructura, desarrollo, autoconcepto, regulación afectiva y conflicto (si lo hay)
¿son hechos? ¿Cuáles son los componentes de la formulación del caso y cuál es
la razón para incluir cada componente? ¿Cómo se incorporan los objetivos del tratamiento
en el modelo? ¿La formulación predice el curso y
resultado de la terapia, incluidos los obstáculos para el éxito? ¿Si es así, cómo?
• Criterios multiculturales y de inclusión/ exclusión. ¿Qué tan adecuado es el
enfoque para pacientes de diversos orígenes étnicos y culturales? Como son
estos diferentes contextos socioculturales se tienen en cuenta dentro de la formulación?
Más en general, ¿qué pacientes son apropiados e inapropiados para la formulación con el
método? ¿Qué tipo y rango de problemas es el método?
¿adecuado para?
• Pasos en la Construcción de Formulación de Casos. El objetivo de esta sección es

proporcionar una descripción detallada, paso a paso, de cómo construir un caso
formulación con el método en discusión. Después de leer esta sección,
los lectores deberían poder intentar construir una formulación de caso utilizando el método.
Las preguntas que se les pidió a los autores que abordaran incluían la
siguiente: ¿Cuánto tiempo se requiere para formular el caso? ¿Qué materiales se utilizan
(p. ej., entrevistas, cuestionarios, notas de progreso)? ¿Participa el paciente en la
construcción de la formulación? son entrevista estructurada
técnicas u otros procedimientos especiales requeridos para hacer la formulación?
¿Qué disposiciones se toman para evaluar, enmendar o corregir la formulación? ¿Qué
forma toma el producto final?
Prefacio XIII
• Técnica de Aplicación a la Psicoterapia. Esta sección aborda cómo el terapeuta

podría usar la formulación en la terapia. Por ejemplo, ¿se comparte la formulación
directamente con el paciente y, de ser así, en qué forma?
• Caso Ejemplo. Se presenta un ejemplo de caso concreto para ilustrar cómo se
aplica el método en el tratamiento de un individuo específico. Se animó a los autores a
presentar materiales reales utilizados en la formulación de casos, por ejemplo,
transcripciones de entrevistas, cuestionarios o diagramas.
• Formación. Esta sección aborda cómo se capacita mejor a las personas para utilizar
el método de formulación de casos. La razón de incluir esta sección fue proporcionar a los
lectores interesados los pasos concretos a seguir para aprender el método descrito. •
Investigación. Esta sección resume la evidencia científica de la confiabilidad y validez del
método. La decisión de incluir esta sección se basó en el supuesto de que un método
de formulación de casos puede tratarse como un instrumento psicométrico y, por lo tanto,
está sujeto a un escrutinio empírico similar.
Tengo la esperanza de que este texto revisado, incluido el formato estándar, las preguntas
enfocadas, el enfoque ampliado en el multiculturalismo, la mayor integración del material
y la base en la evidencia, brinde a los lectores múltiples y variadas herramientas a las que
recurrir en terapia. . Como dijo una vez uno de mis mentores: “Siempre es útil agregar otra
cuerda a tu arco”.
REFERENCIAS
Bieling, PJ y Kuyken, W. (2003). ¿La formulación cognitiva de casos es ciencia o ciencia

ficción? Psicología clínica: ciencia y práctica, 10, 52–69.
Bruch, M. y Bond, FW (Eds.). (1998). Más allá del diagnóstico: enfoques de formulación
de casos en TCC. Nueva York: Wiley.
Caspar, F., Berger, T. y Hautle, I. (2004). La visión correcta de su paciente: un módulo
individualizado asistido por ordenador para la formación en psicoterapia. Psicoterapia:
teoría, investigación, práctica, formación, 41(2), 125–135.
Eells, TD y Lombart, KG (2003). Formulación de casos y conceptos de tratamiento entre
terapeutas cognitivo-conductuales y psicodinámicos novatos, experimentados y
expertos. Investigación en psicoterapia, 13(2), 187–2004.
Eells, TD, Lombart, KG, Kendjelic, EM, Turner, LC y Lucas, C. (2005). La calidad de las
formulaciones de casos de psicoterapia: una comparación de terapeutas cognitivo-
conductuales y psicodinámicos expertos, experimentados y novatos. Revista de
Consultoría y Psicología Clínica, 73, 579–589.
Hersen, M. y Porzelius, LK (Eds.). (2002). Diagnóstico, conceptualización y planificación
del tratamiento para adultos: una guía paso a paso. Mahwah, Nueva Jersey:
Lawrence Erlbaum.
Horowitz, M. (2005). Comprender el cambio en psicoterapia: una guía práctica para el
análisis configuracional. Washington, DC: Asociación Americana de Psicología.
xiv Prefacio
Meier, ST (2003). Puente de conceptualización, evaluación e intervención de casos.

Thousand Oaks, CA: Sabio.
Needleman, LD (1999). Conceptualización cognitiva de casos: una guía para la práctica
cionadores Mahwah, Nueva Jersey: Lawrence Erlbaum.
Nezu, AM, Nezu, CM y Lombardo, ER (2004). Caso cognitivo-conductual
formulación y diseño de tratamiento: un enfoque de resolución de problemas. Nueva York:
Saltador.
Tarrier, N. y Calam, R. (2002). Nuevos desarrollos en el caso cognitivo-conductual
formulación. Contexto epidemiológico, sistémico y social: un enfoque integrador.
Psicoterapia conductual y cognitiva, 30(3), 311–328.
Westmeyer, H. (2003). Sobre la estructura de las formulaciones de casos. Revista europea de
Evaluación psicológica, 19(3), 210–216.
Contenido
Contenido
PARTE I. INTRODUCCIÓN 1
Capítulo 1 Historia y estado actual de la formulación de casos 3

de psicoterapia Tracy D. Eells
Capítulo 2 Consideraciones multiculturales en la formulación de 33

casos Charles R. Ridley y Shannon M. Kelly
PARTE II. MÉTODOS DE FORMULACIÓN DE CASOS ESTRUCTURADOS 65
Capítulo 3 El enfoque psicoanalítico de la formulación de casos 67

Stanley B. Messer y David L. Wolitzky
Capítulo 4 El tema central de la relación conflictiva: un método básico 105

de formulación de casos Lester Luborsky y Marna S.
Barrett
Capítulo 5 Análisis configuracional: estados mentales, esquemas de persona, 136

y el control de las ideas y el afecto
Mardi J. Horowitz y Tracy D. Eells
Capítulo 6 Patrones desadaptativos cíclicos: formulación de casos 164

en Psicoterapia Dinámica de Tiempo Limitado
Hanna Levenson y Hans H. Strupp
Capítulo 7 El método de formulación del plan 198

John T. Curtis y George Silberschatz
XV
xvi Contenido
Capítulo 8 Formulación de casos en psicoterapia interpersonal 221

de la depresión
John C. Markowitz y Holly A. Swartz
Capítulo 9 Análisis del plan 251

Franz Gaspar
Capítulo 10 Formulación de casos cognitivo-conductuales 290

Jacqueline B. Persons y Michael A. Tompkins
Capítulo 11 Formulación de casos en la terapia conductual dialéctica 317

para el trastorno límite de la personalidad
kelly koerner
Capítulo 12 Formulación de casos para el comportamiento y 349

Terapias cognitivas: una perspectiva de resolución de problemas
Arthur M. Nezu, Christine Maguth Nezu y Travis A. Cos
Capítulo 13 Formulación de casos en la terapia centrada en la emoción 379

Leslie S. Greenberg y Rhonda Goldman
Capítulo 14 Comparación de los métodos: ¿dónde está el terreno común? 412

Tracy D.Eells
Índice 433
PARTE I
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN Historia y estado actual
Capítulo 1
Historia y estado actual de la

formulación de casos de psicoterapia
TRACY D. EELLS
El reconocimiento del papel central que juega la formulación de casos en la planificación e

intervención en psicoterapia ha aumentado desde la primera edición de este manual. La
evidencia de esta afirmación incluye la publicación de varios libros que se centran exclusiva
o principalmente en la formulación de casos, incluidos los de Bruch y Bond (1998), Horowitz
(1997, 2005), Hersen y Porzelius (2002), Meier (2003), Needleman ( 1999), y Nezu, Nezu y
Lombardo (2004), así como la publicación de varios libros sobre métodos de psicoterapia
que incluyen capítulos sobre la formulación como un paso clave en el método (p. ej.,
Benjamin, 2003; Binder, 2004; Silberschatz, 2005). Además, se han publicado importantes
investigaciones y artículos metodológicos/teóricos sobre el tema de la formulación de casos
(Bieling & Kuyken, 2003; Eells, Lombart, Kendjelic, Turner & Lucas, 2005; Caspar, Berger &
Hautle, 2004; Eells & Lombart, 2003; Tarrier & Calam, 2002; Westmeyer, 2003), y se han
iniciado dos revistas revisadas por pares que se centran en la presentación y revisión de
casos (Fishman, 2000; Hersen, 2002). Ambos implican la presentación de casos en un
formato estándar que incluye una sección sobre formulación de casos.
Con estos desarrollos en mente, mi tarea en este capítulo es rastrear la historia del
concepto de formulación en psicoterapia. Mi objetivo principal es proporcionar un contexto en
el que comprender mejor los capítulos sobre métodos de formulación de casos específicos
que siguen. Comienzo con una definición de trabajo y luego reviso las principales influencias
históricas y contemporáneas sobre la forma y el contenido de la formulación de un caso de
psicoterapia. A continuación, propongo cinco tensiones que influyen en el proceso de
formulación de casos de psicoterapia. Finalmente,
3
4 INTRODUCCIÓN
Discuto la formulación de caso en psicoterapia como objeto y herramienta para

Estudio científico. Un tema rector a lo largo del capítulo es que la formulación de casos es una
habilidad psicoterapéutica central que se encuentra en una intersección del diagnóstico.
y tratamiento, teoría y práctica, ciencia y arte, y etiología y descripción.
UNA DEFINICIÓN DE TRABAJO
La formulación de un caso de psicoterapia es una hipótesis acerca de las causas, los precipitantes y
las influencias mantenedoras de las condiciones psicológicas, interpersonales y sociales de una persona.
y problemas de conducta. La formulación de un caso ayuda a organizar la información.
sobre una persona, particularmente cuando esa información contiene contradicciones
o inconsistencias en el comportamiento, la emoción y el contenido del pensamiento. Idealmente, lo
contiene estructuras que permiten al terapeuta comprender estas contradicciones y categorizar
clases importantes de información dentro de una visión del paciente suficientemente abarcadora.
Una formulación de caso también sirve como
un modelo de tratamiento guía y como un marcador para el cambio. debería ayudar
el terapeuta experimenta mayor empatía por el paciente y anticipa posibles rupturas en la alianza
terapéutica (Safran, Muran, Samstag, & Stevens,
2002; Samstag, Muran y Safran, 2004).
Como hipótesis, la formulación de un caso puede incluir inferencias sobre vulnerabilidades
predisponentes o antecedentes basadas en traumas de la primera infancia, una
historia patógena del aprendizaje, influencias biológicas o genéticas, socioculturales
influencias, contingencias de reforzamiento actualmente en funcionamiento, o esquemas y
creencias mal adaptativos acerca de uno mismo o de los demás. La naturaleza de este
La hipótesis puede variar ampliamente dependiendo de qué teoría de la psicoterapia
y psicopatología que utiliza el clínico. Enfoque de los enfoques psicodinámicos
principalmente en los procesos y conflictos mentales inconscientes (Messer & Wolitzky, Capítulo
3, este volumen; Perry, Cooper, & Michels, 1987; Summers,
2003); una formulación de terapia cognitiva podría centrarse en pensamientos desadaptativos
y creencias sobre uno mismo, los demás, el mundo o el futuro (p. ej., Beck, 1995;
Freeman, 1992; Persons & Tompkins, Capítulo 10, este volumen); en contraste, una formulación
conductual tradicionalmente no enfatiza los eventos intrapsíquicos sino que, más bien, se enfoca
en la historia de aprendizaje del individuo y un
análisis funcional relacionado con contingencias ambientales de refuerzo
e inferencias sobre parejas estímulo-respuesta (Haynes & O'Brien, 1990;
Wolpe y Turkat, 1985). Las formulaciones conductuales contemporáneas incorporan cada vez
más la cognición y el afecto como componentes en el funcionamiento funcional.
análisis (Nezu, Nezu, & Cos, Capítulo 12, este volumen; Persons &
Tompkins, Capítulo 10, este volumen). Las explicaciones biológicas también podrían ser
entretejidos en la formulación de un caso. Algunos expertos abogan por buscar conexiones
causales rigurosas entre una condición psicopatológica y sus determinantes (Haynes, Spain y
Oliveira, 1993), mientras que otros enfatizan
Historia y estado actual 5
Lograr una narrativa explicativa que puede no tener una base fáctica en
“verdad histórica”, pero sin embargo es terapéutico en el sentido de que proporciona una
descripción conceptual de la condición del paciente y un procedimiento para mejorarla.
(Frank y Frank, 1991; Spence, 1982). Como hipótesis, formulación de un caso
también está sujeto a revisión a medida que surge nueva información, como indican las pruebas
de la hipótesis de trabajo, y como un médico ve al paciente a través de la lente
de un marco teórico alternativo.
La formulación de casos involucra tanto aspectos de contenido como de proceso. Contenido
Los aspectos comprenden varios componentes que juntos pintan una imagen holística
del individuo y sus problemas. También pueden incluir un componente prescriptivo que se deriva
directamente de las descripciones e hipótesis anteriores y propone un plan de tratamiento (Sperry,
Gudeman, Blackwell,
y Faulkner, 1992). El plan de tratamiento puede incluir detalles como el tipo
de terapia o intervenciones recomendadas, la frecuencia y duración de
reuniones, objetivos de la terapia, obstáculos para lograr estos objetivos, un pronóstico y una
derivación para intervenciones complementarias como la farmacoterapia,
terapia de grupo, tratamiento por abuso de sustancias o una evaluación médica. Alternativamente,
intervenciones distintas a la psicoterapia, o ninguna intervención en absoluto,
podría ser recomendable.
Los aspectos del proceso de la formulación de casos se refieren a las actividades del
clínico dirigidas a obtener la información requerida para desarrollar la formulación.
contenido; por lo general, este proceso consiste principalmente en realizar una entrevista clínica.
Se deben tener en cuenta dos categorías generales de información durante una entrevista para
obtener una formulación. La primera es información descriptiva ,
que incluye datos demográficos; los problemas que se presentan; medidas de afrontamiento tomadas
por el paciente; cualquier historial de problemas o cuidados de salud mental previos;
historial médico; e historia del desarrollo, social, educativa y laboral.
Aunque la selección de información descriptiva nunca puede estar libre de la
influencia de la teoría o la percepción, por lo general no hay ningún intento de interpretar o
inferir significado en esta sección; en cambio, el énfasis está en proporcionar una base de
información confiable. La segunda categoría es la información de significado personal , que se
refiere a cómo el paciente experimentó e interpretó los eventos.
descrito. Para obtener esta información, el terapeuta pregunta y observa cómo
los eventos descriptivos afectaron los pensamientos, sentimientos y comportamiento del paciente.
El terapeuta también puede inferir información de significado personal a partir de narraciones.
dice el paciente.
INFLUENCIAS HISTÓRICAS Y CONTEMPORÁNEAS
En esta sección reviso cinco influencias en la formulación del caso de psicoterapia. Son el
examen médico y la historia clínica, modelos de
psicopatología y su clasificación, modelos de psicoterapia, evaluación psicométrica e investigación
de formulación de casos.
6 INTRODUCCIÓN
El examen médico y la historia clínica

Las principales influencias en la forma y la lógica de la formulación del caso de psicoterapia
son el examen médico y el estudio del caso, que tienen su
raíces en la medicina hipocrática y galénica.1 El surgimiento de la medicina hipocrática en el
siglo V aC marcó un repudio del politeísmo y la mitología como fuentes de enfermedad o
cura. También señaló un abrazo de la razón,
la lógica y la observación en la comprensión de la enfermedad, y la convicción de que
sólo las fuerzas naturales están en juego en la enfermedad. Los médicos hipocráticos creían
que el diagnóstico debe descansar sobre una base firme de observación y emplearon el
pronóstico como un medio para corroborar sus diagnósticos. Ellos
tomó una visión holística de la enfermedad, viendo al paciente como un participante activo
en su cura. Presagiando a los médicos contemporáneos que proponen
"bienestar" y psicoterapeutas que abogan por un enfoque en los "problemas" de los pacientes
en vivir” (Sullivan, 1954), los hipocráticos veían la enfermedad como un evento que ocurre
en el contexto completo de la vida del paciente. Sus esfuerzos de tratamiento fueron
destinados a restablecer el equilibrio de las fuerzas naturales en el paciente.
Trabajar dentro de supuestos teóricos erróneos que involucran humoral
interacción, vitalismo y "calor innato", la tarea básica del Hipocrático
médico era determinar la naturaleza del desequilibrio del humor de un paciente. Con este fin,
se desarrolló un examen físico altamente sofisticado en
el cual el médico, utilizando sus cinco sentidos, buscaba pruebas objetivas para determinar
la causa subyacente de los síntomas observados. De acuerdo a
Nuland (1988), los informes de casos hipocráticos incluían descripciones de cambios
en la temperatura corporal, el color, la expresión facial, el patrón de respiración, la posición
del cuerpo, la piel, el cabello, las uñas y el contorno abdominal. Además, los médicos
hipocráticos probaron sangre y orina; examinaron las secreciones de la piel, la cera de los oídos,
mucosidad nasal, lágrimas, esputo y pus; olían a heces; y observado
pegajosidad del sudor. Una vez que el médico había reunido e integrado este
información, la usó para inferir la fuente del desequilibrio humoral y cómo
hasta dónde había progresado la enfermedad. Sólo entonces se prescribió una intervención.
El principal punto a apreciar es la calidad empírica de este examen. Los síntomas no se
tomaron al pie de la letra, ni se supuso que fueran
el producto de la intervención divina; en cambio, la evidencia objetiva de la
se buscaba la dolencia.
El enfoque en la observación y el empirismo por parte de Hipócrates y sus estudiantes
sentó las bases para los exámenes físicos que se realizan en la actualidad. Eso
también sirve como un credo que vale la pena para el caso de la psicoterapia moderna
formulación. Es importante destacar que los hipocráticos también proporcionan a los
formuladores de casos de psicoterapia moderna la advertencia de que incluso los esfuerzos
concertados de objetividad y empirismo pueden ser víctimas de una creencia excesiva en un
marco teórico en el que se organizan las observaciones.
Antes de que pudiera describirse como moderno, el ethos hipocrático requería
dos ingredientes adicionales: un enfoque en la anatómica (y subanatómica)
estructura y función como fundamento de la enfermedad, y el establecimiento

de la experimentación planificada como un medio para comprender la anatomía y
enfermedad. Estos ingredientes fueron suministrados más de 500 años después de las tasas
de Hippoc por otro médico griego, Galeno de Pérgamo. Antes de Galen, un conocimiento
detallado de la anatomía del cuerpo y cómo la enfermedad lo altera era
considerada información auxiliar en la formación médica, en el mejor de los casos. El énfasis
de Galeno en la anatomía y la estructura puede verse como un precursor fisiológico de
teorías psicológicas actuales que postulan roles centrales para las estructuras mentales.
Estos incluyen conceptos psicodinámicos de id, ego y superego, así como
auto-representaciones, o esquemas, que enfatizan tanto los teóricos e investigadores
cognitivos como algunos psicodinámicos (Segal & Blatt, 1993).
Galeno fue el primero en valorar la experimentación como método para comprender la
anatomía. En una serie de experimentos simples y elegantes, demostró
que las arterias contienen sangre, y que las pulsaciones arteriales se originan en el
corazón. De acuerdo con este espíritu galeniano, la experimentación para probar formulaciones
sobre la “anatomía psicológica” de la psicoterapia individual
pacientes ha sido propuesta por varios investigadores en psicoterapia y
metodólogos (p. ej., Barlow y Hersen, 1984; Carey, Flasher, Maisto y
Turkat, 1984; Edelson, 1988; Edwards, Dattillio y Bromley, 2004; Hombre pez, 2002; Morgan
y Morgan, 2001; Stiles, 2003). Nótese también que muchos
de los autores de los capítulos de este volumen vinculan explícitamente sus métodos de
formulación de casos con psicoterapias apoyadas empíricamente y con una tradición
del empirismo.
Otro avance significativo en la ciencia médica con respecto al diagnóstico ocurrió muchos
siglos después de Galeno. Esta fue la publicación, en 1769,
de De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen de Giovanni Morgagni
(Los Asientos y Causas de Enfermedad Investigados por Anatomía). de morgagni
El trabajo es una compilación de más de 700 historias clínicas bien indexadas, cada una
vincular la presentación de síntomas de un paciente con un informe de patología encontrado en
autopsia y cualquier experimento relevante que se haya llevado a cabo. De Sedibus
fue un logro notable en el sentido de que estableció firmemente el “concepto anatómico de la
enfermedad” de Galeno. Aunque ahora entendemos que la enfermedad es
no solo producto de órganos enfermos sino también de procesos patológicos
ocurriendo en tejidos y estructuras celulares y subcelulares, el reduccionista
todavía predomina el concepto de enfermedad. Un médico del siglo XVIII usando
De Sedibus para tratar a un paciente podría usar el índice para buscar la información de su paciente.
síntomas, que podrían ser referenciados a una lista de procesos patológicos que pueden estar
involucrados. El credo de Morgagni, que los síntomas son el "grito
de órganos que sufren”, es paralelo al supuesto rector de algunos enfoques de formulación de
casos de psicoterapia de que los síntomas representan el “grito” de
estructuras y procesos psicopatológicos subyacentes.
Un segundo logro de Morgagni es su fundación de la
método clinicopatológico de investigación médica, en el que las correspondencias
se examinan entre los síntomas de un paciente y la patología subyacente re
8 INTRODUCCIÓN
ternera en la autopsia. Aunque no existe un equivalente psicológico de la autopsia

concluyente, el advenimiento del método clinicopatológico presagiaba un énfasis en la
obtención de evidencia independiente y corroborante para
fundamentar las relaciones hipotéticas en psicología. De Sedibus de Morgagni
también demostró cómo los avances en la ciencia médica pueden ocurrir caso por caso, y
cómo la integración y organización de la información existente puede hacer avanzar una
ciencia. La creación de revistas de estudios de casos en línea, como
como Pragmatic Case Studies in Psychotherapy (Fishman, 2000), proporciona una
base de datos de casos de psicoterapia con categorías estándar investigables de
información incluida. Tales esfuerzos pueden marcar el comienzo de un De Sedibus
psicológico.
Al extender el alcance de nuestros cinco sentidos, las herramientas y tecnologías de
la medicina también ha contribuido inmensamente a la precisión diagnóstica; al hacerlo,
la medicina ha proporcionado un modelo para la formulación de casos de psicoterapia.
Ejemplos de desarrollos en medicina que ayudaron al diagnóstico incluyen el de Laennec
invención del estetoscopio a principios del siglo XIX, descubrimiento de Roentgen
de rayos X, y desarrollos recientes en técnicas de imágenes cerebrales. si paralelos
existen en psicología, uno podría citar la asociación libre de Freud, la demostración de
Skinner del poder del control de estímulos sobre el comportamiento, la tecnología
de la genética del comportamiento y el advenimiento de la psicometría. Cada una de estas
"tecnologías" se ha sumado a nuestra comprensión de los problemas psicológicos y
funcionamiento psicopatológico. Más adelante en este capítulo, discuto el potencial
para que los métodos estructurados de formulación de casos sirvan como herramientas de investigación.
Como ha demostrado esta revisión del examen médico y el estudio de caso,

la estructura y la lógica de una formulación de caso de psicoterapia tradicional son
modelado de cerca después de la medicina. Los aspectos específicos tomados en préstamo
incluyen un énfasis en la observación; la suposición de que los síntomas reflejan
procesos de enfermedad; la experimentación como medio de descubrimiento; un ideal de
confirmación post mortem (o postratamiento) de la formulación; y una confianza cada vez
mayor en la tecnología para ayudar en el diagnóstico.
Modelos de psicopatología y su clasificación

Las suposiciones de un médico sobre lo que constituye la psicopatología y cómo
los estados psicopatológicos se desarrollan, se mantienen y se organizan,
enmarcar cómo ese clínico formula los casos. Estos supuestos imponen un conjunto
de restricciones axiológicas acerca de lo que el clínico ve como "incorrecto" con un
persona, qué debe cambiar, qué tan posible es el cambio y cómo cambiar
podría efectuarse. Aunque una discusión extensa de la naturaleza y clasificación de la
psicopatología está más allá del alcance de este capítulo, tres
los temas que subyacen a los debates en curso sobre este tema son relevantes para la
formulación de casos. (Para una discusión más amplia, ver Blashfield, 1984; Kendell,
1975; o Millon, 1996.)
Etiología versus descripción
A lo largo de su historia, la psiquiatría ha oscilado entre lo descriptivo y lo

modelos etiológicos de psicopatología (Mack, Forman, Brown, & Frances,
1994). La tensión entre estos enfoques de la nosología refleja tanto la insatisfacción con los
modelos descriptivos como la inadecuación científica del pasado.
modelos etiológicos. Durante el siglo XX, esta tendencia es vista como la de Kraepelin.
la psiquiatría descriptiva dio paso a un enfoque psicosocial inspirado en Adolf
Meyer y Karl Menninger, así como un énfasis freudiano en inconsciente
determinantes de la conducta. Un enfoque en la descripción hasta la virtual exclusión de
la etiología revivió en 1980 con la publicación del DSM-III. Con las consideraciones etiológicas
relegadas a un segundo plano en la actualidad, una
se ha creado un vacío que la formulación del caso intenta llenar, tal vez como
una medida provisional hasta que se establezca una nosología etiológica empíricamente más sólida.
establecido.
Modelos categóricos versus dimensionales
Así como los psicopatólogos han oscilado entre nosologías etiológicas y descriptivas, también
han debatido los méritos de los modelos de psicopatología categóricos versus dimensionales.
Los categóricos o “sindrómicos”
punto de vista es que los trastornos mentales son cualitativamente distintos unos de otros y
del funcionamiento psicológico “normal”. El enfoque categórico expresa el “modelo médico”
de la psicopatología que, además de
viendo la enfermedad como entidades patológicas discretas, también se adhiere a los
siguientes preceptos: (1) las enfermedades tienen causas, cursos y resultados predecibles;
(2) los síntomas son expresiones de estructuras y procesos patogénicos subyacentes; (3) la
provincia primaria pero no exclusiva de la medicina es la enfermedad, no
salud; y (4) la enfermedad es fundamentalmente un fenómeno individual, no
sociales o culturales. El enfoque categórico de la psicopatología se remonta en la historia
reciente al "concepto de enfermedad" de Kraepelin y está incorporado en
DSM-III y sus sucesores. En los últimos años ha ejercido una influencia generalizada en la
investigación y la práctica clínica de la psicopatología y la psicoterapia.
(Wilson, 1993).
Quienes abogan por un enfoque dimensional afirman que la psicopatología
se ve mejor como un conjunto de continuos de normal a anormal. Más ancho y
Frances (1994) argumenta que los enfoques dimensionales ayudan a resolver los dilemas de
clasificación, especialmente en los casos de “ajuste deficiente”; que retienen
más información que los modelos categóricos sobre el funcionamiento “subclínico”;
y que son más flexibles en el sentido de que los puntajes de corte se pueden usar para crear
categorías cuando los objetivos clínicos o de investigación lo requieran.
Con respecto a la formulación de casos, ¿qué diferencia hay si
¿una nosología es dimensional o categórica? Se pueden identificar tres factores:
10 INTRODUCCIÓN
potencial de estigmatización, bondad de ajuste a la visión propia de la organización de la

personalidad y facilidad de uso.
En comparación con los modelos dimensionales, los enfoques categóricos pueden ser
más propensos a estigmatizar a los pacientes debido a una mayor tendencia a cosificar lo que es
en realidad una construcción teórica. Por ejemplo, que le digan que uno “tiene” un
trastorno de la personalidad puede producir o exacerbar sentimientos de ser defectuoso,
especialmente cuando se ofrece como una "explicación" de la condición de uno. Este
“formulación” también puede tener un efecto innecesariamente desmoralizador en el
terapeuta. Los enfoques dimensionales pueden ser menos propensos a la estigmatización
porque se supone que las dimensiones varían de normales a anormales.
rangos y no se asume que representan condiciones psicológicas discretas.
Cuando se expresa en experiencias cercanas, funcionales y específicas del contexto.
términos, una formulación de caso puede servir como un complemento terapéutico a una categórica
sistema, reduciendo así el potencial de estigmatización. Por ejemplo, en lugar
de etiquetar a una persona con un trastorno de personalidad, el terapeuta podría
ofrecer intervenciones basadas en formulaciones tales como, "¿Podría ser que cuando
amenazado por el abandono, te haces daño en un intento de acercar a los demás; pero en
cambio, ¿solo los ahuyentas?”; o “Me pregunto si eres
dejar que otros decidan cómo te sientes, en lugar de decidir por ti mismo”.
El debate dimensional-categórico también tiene implicaciones para el caso
el marco de referencia del formulador para comprender la personalidad. Si uno ve
personalidad en un contexto intraindividual (Valsiner, 1986, 1987), es decir,
como un sistema organizado internamente de partes interconectadas, entonces el enfoque
categórico encaja mejor. Esta visión de la personalidad es consistente con
los ofrecidos por Allport (1961) y Millon (1996), entre otros. los
El enfoque categórico asume que los signos, síntomas y rasgos se agrupan, formando un todo
que constituye una organización mayor que la
suma de sus partes. Así, desde el punto de vista intraindividual, si un paciente
exhibe grandiosidad en una entrevista, lo que sugiere una personalidad narcisista
trastorno, el formulador del caso podría examinar más de cerca la explotación interpersonal o el
derecho, que son otras características de este trastorno. Más allá del DSM-IV-TR a otras
explicaciones del narcisismo, el
El entrevistador también podría prepararse para fluctuaciones repentinas en el estado de ánimo del individuo.
autoestima o por episodios depresivos que van y vienen rápidamente, o él o ella
ella podría examinar en busca de evidencia de usar a otros como "objetos del yo" (Kohut,
1971, 1977, 1984).
Por otro lado, el enfoque dimensional es el mejor ajuste si uno
ve la personalidad individual en un marco de referencia interindividual (Valsiner,
1986, 1987); es decir, como un conjunto de rasgos que no necesariamente se interrelacionan
y que se entienden mejor de acuerdo a cómo se comparan con sus
expresión en otros individuos. Los enfoques dimensionales como el modelo de cinco factores
(Costa y Widiger, 1994) se basan en el supuesto de que el
Las dimensiones no están correlacionadas. Por lo tanto, la puntuación de un individuo en el rasgo
"simpatía" no ayudaría a uno a predecir su grado de "conciencia
ness.” Un clínico que trabaje desde un marco interindividual podría proponer una
conjunto de rasgos cardinales que componen el núcleo de la formulación de un caso.
La facilidad de uso es otra consideración relevante para la formulación de casos, como
la formulación del caso a menudo debe hacerse rápidamente. Como Widiger y Frances
(1994) nota, el enfoque categórico se adapta mejor a la decisión clínica
toma de decisiones, que generalmente implica decisiones discretas, como tratar o no,
hacer la intervención A o la intervención B, y así sucesivamente. Debido a que el proceso de
formulación de casos involucra un estilo similar de toma de decisiones, puede ser más
compatible con un sistema categórico. Las categorías también pueden tener mayor
facilidad de uso para ayudar al terapeuta y al paciente a identificar y etiquetar las experiencias.
Por ejemplo, los "estados mentales" destacados de un paciente pueden incorporarse
en la formulación del caso e introducido en la terapia en un momento apropiado
tiempo (Horowitz & Eells, Capítulo 5, este volumen).
Normalidad versus Anormalidad

En relación con el tema de los modelos dimensionales versus categóricos de la psicopatología,
están las decisiones sobre lo que es y lo que no es un comportamiento normal y
experiencia. Estas decisiones son fundamentales para la tarea de la psicoterapia.
formulación. No solo guían la estructura y el contenido de la formulación y el proceso mediante el
cual se identifica la formulación del caso, sino también
las estrategias de intervención del médico y las metas para el tratamiento. Primero, es importante
reconocer que todas las concepciones de la psicopatología son sociales.
construcciones, al menos hasta cierto punto (Millon, 1996). Reflejan puntos de vista derivados
culturalmente y sostenidos por consenso sobre lo que debe considerarse anormal y lo que no lo es.
Varios criterios pueden ayudar a tomar decisiones sobre lo que es normal o

no. Estos incluyen los siguientes: desviación estadística del comportamiento normativo, angustia
personal, causar angustia en otros, violación de las normas sociales.
normas, desviación de un ideal de salud mental, inflexibilidad de la personalidad,
mala adaptación al estrés y la irracionalidad (p. ej., Millon, 1996; Widiger &
Trullo, 1991). Estos criterios proporcionan una línea de base y un contexto contra el cual
se pueden comparar el comportamiento y las experiencias del paciente. Habilitan la
formulador de casos para comprender mejor a los pacientes al comparar sus respuestas de estrés
con las respuestas de estrés normativas y para evaluar las contribuciones separadas de los factores
disposicionales versus situacionales, culturales, sociales y económicos a la presentación clínica de
un paciente. El formulador del caso no actúa como
juzga las experiencias del paciente pero usa el conocimiento sobre
puntos de vista de normalidad y anormalidad para ayudar al paciente a adaptarse.
En resumen, el contenido y la estructura de la formulación de un caso de psicoterapia
está indisolublemente ligada a los puntos de vista implícitos o explícitos del terapeuta con respecto a
la etiología de los problemas emocionales, el debate dimensional versus categórico sobre los
trastornos mentales y las suposiciones sobre lo que es normal y
anormal en el funcionamiento psicológico de uno.
12 INTRODUCCIÓN
Modelos de Psicoterapia
El enfoque del terapeuta a la psicoterapia, por supuesto, influirá en gran medida
el proceso de formulación del caso y el producto final. En esta sección, reviso cuatro
principales modelos de psicoterapia con un enfoque en sus contribuciones al caso
formulación. Estos enfoques son psicoanalítico, humanista, conductista,
y terapias cognitivas.
Psicoanálisis
El psicoanálisis ha tenido al menos tres influencias principales en el proceso de formulación
de casos de psicoterapia. La principal contribución es que Freud y
sus sucesores desarrollaron modelos de personalidad y psicopatología que
han dado forma significativa a nuestra comprensión de la experiencia y el comportamiento
humanos normales y anormales. Entre los psicoanalíticos más significativos
los conceptos son el determinismo psíquico y la noción de un inconsciente dinámico; la
sobredeterminación, idiogénesis y significado simbólico de los síntomas; la producción de
síntomas como formación de compromiso; los mecanismos de defensa del yo como
mantenedores del equilibrio psíquico; y el tripartito estructural
modelo de la mente. Comenzando con la formulación temprana de que “los histéricos
sufren principalmente de reminiscencias” (Breuer & Freud, 1893/1955, p. 7),
El psicoanálisis ha proporcionado a los terapeutas un marco general para comprender las
experiencias que los pacientes informan en psicoterapia. Más reciente
formulaciones de los teóricos de las relaciones de objeto (p. ej., Kernberg, 1975, 1984) y
Los psicólogos del yo (Kohut, 1971, 1977, 1984) han ampliado nuestra comprensión de las
personas con trastornos de la personalidad.
Una segunda contribución del psicoanálisis a la formulación de casos se relaciona con
una visión ampliada de la entrevista de psicoterapia. Antes de Freud, la entrevista
psiquiátrica se veía de manera similar a una entrevista en un examen médico. Estaba muy
estructurado y se centraba en obtener una revisión del historial y del estado mental, llegar
a un diagnóstico y planificar el tratamiento (Gill,
Newman y Redlich, 1954). Desde Freud, los terapeutas reconocen que los pacientes
a menudo representan sus problemas psicológicos, y especialmente los problemas
interpersonales, en el curso de su descripción al terapeuta. El proceso mismo de la
entrevista se convirtió en una importante fuente de información para la formulación.
Es decir, la forma en que los pacientes organizan sus autopresentaciones y
pensamientos, abordar o evitar ciertos temas y comportarse de manera no verbal se ha
convertido en parte de lo que formula el terapeuta.
Una tercera contribución del psicoanálisis a la formulación es su énfasis
sobre el estudio de caso. Aunque el valor de la historia clínica sigue siendo
debatido (por ejemplo, Morgan & Morgan, 2001; Runyan, 1982; Stiles, 2003), hay
No hay duda de que Freud elevó el perfil científico del método. El caso
El estudio fue el principal vehículo a través del cual Freud presentó y apoyó los preceptos
psicoanalíticos.
Curiosamente, el psicoanálisis no ha incorporado tradicionalmente el concepto de

diagnóstico médico en una formulación (Gill et al., 1954).
El propio desinterés de Freud por el diagnóstico se revela en el índice de la Edición Estándar
de sus obras completas, que no muestra entradas para "diagnóstico" o "formulación", aunque
algunas bajo "anamnesis". Pasnau (1987) y Wilson (1993) argumentan que la falta de énfasis
de los psicoanalistas en el diagnóstico contribuyó a la “desmedicalización” de la psiquiatría a
principios de este siglo.
Estos autores argumentan que el “concepto de enfermedad” no se consideraba compatible o
relevante con el enfoque de los psicoanalistas sobre los determinantes psicológicos
inconscientes de los síntomas en oposición a los determinantes orgánicos, ni con el énfasis
en los estados motivacionales, la historia de vida temprana o los patrones de relaciones interpersonales.
Junto con sus contribuciones a la formulación de casos, los psicoanalistas también han
sido criticados por aplicar formulaciones generales a los pacientes cuando no encajan. Un
ejemplo destacado puede ser el estudio de caso de Dora de Freud (ver Lakoff, 1990). Las
formulaciones psicoanalíticas también han sido criticadas por ser demasiado especulativas
(Masson, 1984), por exhibir un sesgo masculino (Horney, 1967) y por su falta de rigor científico
(Grunbaum, 1984).
Terapia humanista
Tradicionalmente, los defensores de las psicoterapias de orientación humanista han

considerado que la formulación de casos, o al menos el "diagnóstico psicológico", es
innecesaria e incluso dañina. Según Carl Rogers (1951), “diagnóstico psicológico. . . es
innecesario para la psicoterapia
para[centrada
el procesoenterapéutico”
el cliente], y(p.
en220).
realidad
A Rogers
puedeleser
preocupaba
perjudicialque
la formulación colocara al terapeuta en una posición superior en relación con el cliente y
pudiera introducir una dependencia malsana en la relación terapéutica, impidiendo así los
esfuerzos del cliente para asumir la responsabilidad de resolver sus propios problemas. En
palabras de Rogers (1951), “Hay un grado de pérdida de personalidad a medida que el
individuo adquiere la creencia de que solo el experto puede evaluarlo con precisión y que, por
lo tanto, la medida de su valor personal está en manos de otro” (p. . 224). Rogers (1951)
también expresó la objeción filosófica social de que, a la larga, el diagnóstico puede colocar
“el control social de muchos [en manos de] unos pocos” (p. 224). Si bien las críticas de Rogers
sirven como advertencia, también parecen basarse en la suposición de que la práctica del
"diagnóstico psicológico" necesariamente coloca al terapeuta y al paciente en una relación no
colaborativa en la que la formulación se impone de manera perentoria en lugar de alcanzarse
de manera conjunta y modificada. según sea necesario. También es digno de mención que
los exponentes contemporáneos de las terapias fenomenológicas rechazan menos la
formulación que Rogers, pero tienden a enfatizar la formulación de las experiencias momento
a momento del cliente en lugar de proponer patrones globales que describen a un cliente
(Greenberg y Goldman, capítulo 13, este volumen).
14 INTRODUCCIÓN
Las contribuciones de la psicología humanista a la formulación de casos incluyen

su énfasis en el cliente como persona en lugar de un "trastorno" que es
"tratado", su enfoque en el aspecto aquí y ahora de un encuentro humano
en lugar de una "formulación" intelectualizada, y su visión del terapeuta
y el cliente como iguales en su relación. La psicología humanista también toma
una visión holística más que reduccionista de la humanidad. Metodológicamente,
Los enfoques humanísticos también han aportado técnicas que facilitan la visión y
profundización de la experiencia y, por tanto, contribuyen a la formulación de un caso. Estos
incluyen el juego de roles y la técnica de la “silla vacía”.
En su conjunto, estas influencias han atenuado lo que algunos han visto
como los posibles efectos deshumanizantes de la formulación de casos.
Terapia de comportamiento
Históricamente, los terapeutas conductuales han tendido a descuidar la evaluación (Goldfried

& Pomeranz, 1968) y critican el concepto de diagnóstico por razones similares. Estos
incluyen un énfasis en entidades o fuerzas mentales no observables,
un enfoque en la clasificación per se, y preocupaciones sobre la falta de utilidad para ayudar
individuos (Hayes & Follette, 1992). Estos terapeutas prefieren centrarse en un
“análisis funcional” del comportamiento, que implica identificar las características relevantes
del individuo en cuestión, su comportamiento y las contingencias o refuerzos ambientales,
y luego aplicar los principios conductuales.
para hacer alteraciones. Algunos conductistas han reconocido limitaciones en
el enfoque de análisis funcional para la formulación de casos, principalmente debido a las
dificultades en la replicabilidad y los problemas resultantes en el estudio científico de los
pacientes (Hayes & Follette, 1992). Más recientemente, los terapeutas conductuales han
amplió la noción de análisis funcional y la centró en un formato de formulación de casos
(Haynes & Williams, 2003; Nezu, Nezu, & Cos, Chapter
12, este volumen).
A pesar de las críticas que acabamos de citar, los conductistas han hecho en
menos tres contribuciones principales al proceso de formulación de casos. Primero es un
énfasis en los síntomas. Los conductistas se han esforzado por comprender la “topografía”
de la sintomatología, incluidas las asociaciones relevantes de estímulo-respuesta y las
contingencias de reforzamiento. A diferencia de los pensadores dinámicos
Quienes ven los síntomas como símbolo de un problema más fundamental, los conductistas
se enfocan en los síntomas como el problema y apuntan directamente al alivio de los
síntomas. Segundo, más que otros practicantes, los conductistas han enfatizado
fuentes ambientales de angustia. En consecuencia, se ha prestado mayor atención
puesto en cambiar el medio ambiente en lugar del individuo. Una formulación que es más
equilibrada al atribuir un comportamiento desadaptativo al
individuo y su entorno es menos estigmatizante. Tercero, los conductistas han enfatizado
las demostraciones empíricas para apoyar la efectividad
de sus enfoques. Esto incluye medir la sintomatología, aislar
variables causales potenciales, variando sistemáticamente y examinando

los efectos sobre el comportamiento. Esta tradición se remonta a la demostración de Watson
con Little Albert de que las fobias específicas se pueden producir y extinguir de acuerdo con
los principios del condicionamiento clásico.
Terapia cognitiva
En una serie de volúmenes influyentes, Beck y sus colegas han expuesto
formulaciones generales sobre las causas, los desencadenantes y las influencias que
mantienen la depresión (Beck, Freeman, Davis y Associates, 2004), la ansiedad
(Beck, Emery y Greenberg, 1985), trastornos de la personalidad (Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979, y el abuso de sustancias (Beck, Wright, Newman,
y Liese, 1993). Dentro del marco cognitivo, los mecanismos específicos han
ha sido teorizado para trastornos específicos como el trastorno de pánico (Clark, 1986)
y fobia social (Clark & Wells, 1995). Estas formulaciones enfatizan una
conjunto de patrones cognitivos, esquemas y procesos de información defectuosos, cada uno
específico del tipo de trastorno. Las personas deprimidas, por ejemplo, tienden a
se ven a sí mismos como defectuosos e inadecuados, el mundo como excesivamente
exigente y presentando obstáculos insuperables para alcanzar las metas, y los
futuro como sin esperanza. Los procesos de pensamiento de los individuos deprimidos se
describen como reveladores de errores característicos, incluida la realización de inferencias
arbitrarias, la abstracción selectiva de lo específico a lo general, la sobregeneralización y la
dicotomización. Por el contrario, las formulaciones de individuos ansiosos
tienden a centrarse en el tema de la vulnerabilidad, y las de los individuos que abusan de
sustancias pueden centrarse en pensamientos automáticos relacionados con la anticipación
de la gratificación y una mayor eficacia cuando usan drogas o síntomas.
alivio que seguirá a la ingesta de drogas. Hasta hace poco, los psicólogos cognitivos
tendía a centrarse en formulaciones generales para estos trastornos en lugar de en
variaciones dividualistas construidas para un paciente específico (Persons & Tompkins,
Capítulo 10, este volumen). Desde que Persons (1989) publicó su libro sobre casos
formulación desde la perspectiva cognitivo-conductual, hay un aumento
interés en formulaciones individualizadas (eg, Tarrier & Calam, 2002). Como
Persons and Tompkins (Capítulo 10, este volumen) nota, el jurado aún está deliberando
sobre si las formulaciones individualizadas tienen un impacto diferencial en el
resultado de la terapia cognitivo-conductual que cuando se utilizan formulaciones
generalizadas.
evaluación psicometrica
Entre las contribuciones de la psicología clínica a la comprensión de la psicopatología
son el desarrollo de pruebas de personalidad confiables y válidas, estándares para
la construcción y administración de estas pruebas, y la aplicación de la teoría de la
probabilidad a la evaluación. La influencia de estos desarrollos en la psicosis
dieciséis INTRODUCCIÓN
Sin embargo, la formulación del caso de terapia ha sido indirecta y no lo que

potencialmente podría ser. Una razón puede ser una tendencia entre muchas clínicas
psicólogos a ver la psicoterapia y la evaluación psicométrica como empresas separadas y tal vez
incompatibles. En segundo lugar, regularmente han surgido preguntas sobre el valor práctico de la
evaluación psicológica para la psicoterapia (p. ej., Bersoff, 1973; Hayes, Nelson y Jarrett, 1987;
Korchin
y Schuldberg, 1981; Meehl, 1958). De hecho, muy poca investigación ha examinado el beneficio
incremental de la evaluación psicológica en la planificación, implementación y resultado del
tratamiento, a pesar de la disponibilidad de investigaciones.
estrategias para abordar este problema (Hayes et al., 1987).
¿Cuáles son las contribuciones potenciales de la psicometría y el pensamiento psicométrico
a la formulación de casos de psicoterapia? El primero es el uso de medidas validadas de personalidad
y síntomas en el proceso de formulación del caso. Como verá el lector de este volumen, varios
autores rutinariamente
utilizan medidas de síntomas como parte de su método de formulación de casos. Otro
Los autores han discutido las aplicaciones psicoterapéuticas de las medidas utilizadas con
frecuencia, incluido el Inventario de personalidad multifásica de Minnesota—Segunda
Edición (Butcher, 1993), Rorschach (Aronow, Rezinikoff y Moreland,
1994), y Test de Apercepción Temática (Bellak, 1993). Además, Widiger
y Sanderson (1995) abogan por el uso de entrevistas semiestructuradas para
evaluar la presencia de trastornos de personalidad de forma más fiable. Cuantitativo
Los enfoques para evaluar la psicopatología y los eventos de la historia de vida también podrían
proporcionar un medio poderoso para comprender la dinámica de un paciente, como lo sugirió Meehl
(1958) y lo desarrolló Bruhn (1995) con respecto a
primeros recuerdos y por Shedler y Westen con respecto a los trastornos de la personalidad (Shedler
& Westen, 1998; Westen & Shedler, 1999a, 1999b).
Una segunda contribución potencial a la formulación de casos se relaciona con la forma en que
del pensamiento que se asocia con la evaluación psicométrica. una conciencia
de conceptos tales como confiabilidad, validez y estandarización de la administración de una medida
puede aumentar la adecuación de la formulación de un caso al individuo en cuestión. Por ejemplo,
así como la administración estandarizada de pruebas psicológicas es importante para una
interpretación confiable y válida de la
resultados, por lo que podría ser importante que el terapeuta adopte un enfoque estándar en una
entrevista de evaluación para comprender al cliente con mayor precisión
y empáticamente. Para lograr este objetivo, el terapeuta no debe ser
rígido o de madera en un intento de adoptar un enfoque estandarizado pero, en cambio, debe
esforzarse por estar lo suficientemente cerca de los pensamientos y sentimientos del paciente
mientras que también lo suficientemente distante como para seguir siendo un instrumento confiable
para evaluar los problemas del paciente, incluyendo la posible expresión de esos problemas en la
relación terapéutica. Mantener tal postura es particularmente
importante durante la entrevista de psicoterapia porque es la herramienta más utilizada para evaluar
a los pacientes de psicoterapia y también es muy útil.
sujetos a problemas de confiabilidad (Beutler, 1995).
Investigación de formulación de casos
El valor de la formulación de un caso es relativo a su confiabilidad y validez.

La confiabilidad aquí se refiere a qué tan bien los médicos pueden construir independientemente
formulaciones similares basadas en el mismo material clínico; también puede referirse a
la medida en que están de acuerdo en qué tan bien una formulación ya construida o sus
componentes se ajustan a un conjunto particular de material clínico. La validez predictiva se
refiere a qué tan bien la formulación predice la psicoterapia
eventos del proceso o resultado.
En 1966, un psicoanalista de Chicago, Philip Seitz (1966), publicó un artículo que detallaba
los esfuerzos de un pequeño grupo de investigación para estudiar lo que él denominó
“el problema del consenso en la investigación psicoanalítica” (p. 209). Por 3 años,
el grupo de seis psicoanalistas revisó de forma independiente ya sea notas detalladas de
entrevistas de un solo caso de psicoterapia o sueños tomados de
varios casos de psicoterapia. Cada formulador escribió una narración estilo ensayo que
abordaba la situación precipitante, el conflicto focal y los mecanismos de defensa en juego en
el material clínico. Los participantes también informaron de su
razonamiento interpretativo y evidencia tanto que apoya como que se opone a su
formulación. Una vez escritas las formulaciones, se distribuyeron a
cada miembro del grupo que luego tuvo la oportunidad de revisar su formulación a la luz de las
pistas proporcionadas en las formulaciones de los demás. El grupo
se reunió semanalmente para revisar sus hallazgos. A pesar del entusiasmo inicial del grupo,
los resultados fueron decepcionantes, aunque predecibles. Seitz informó que se logró un
consenso de fábrica satisfactorio en muy pocas de las formulaciones.
El valor principal del artículo de Seitz es que alertó a la comunidad de
investigadores y profesionales de la psicoterapia al “problema del consenso”. Si
investigación en psicoterapia aspiraba a ser una empresa científica, el progreso tenía que
hacerse en la coherencia con la que los médicos describen los problemas de un paciente y la
forma de manejarlos. El artículo de Seitz (1966) también es valioso por su
presentación de por qué los médicos tuvieron dificultades para obtener un acuerdo. A
la razón general fue la “inadecuación de nuestros métodos interpretativos” (p. 214).
Una de estas insuficiencias fue la tendencia de los miembros del grupo a hacer inferencias a un
nivel demasiado profundo, por ejemplo, haciendo referencias a “fálico-
Rivalidad edípica” y “temor a la castración”. Seitz (1966) también reconoció que
el grupo colocó "una confianza excesiva en las impresiones intuitivas y una confianza insuficiente
atención a la revisión sistemática y crítica de nuestras interpretaciones”
(pág. 216). Estos comentarios presagiaron los de los investigadores actuales que
han identificado limitaciones y sesgos en el procesamiento de información humana
capacidades (Kahneman, Slovic y Tversky, 1982; Turk y Salovey, 1988).
En los años posteriores a la publicación del artículo de Seitz, varios investigadores se
centraron en mejorar la fiabilidad y validez de las formulaciones de casos de psicoterapia. El
primero en lograrlo con éxito fue Lester.
Luborsky (1977; Luborsky & Barrett, Capítulo 4, este volumen) con su
18 INTRODUCCIÓN
método del tema central de la relación conflictiva (CCRT). Más de 15 estructurados

métodos de formulación de casos han sido propuestos en la literatura (Luborsky
et al., 1993). Aunque la mayoría de estos métodos se desarrollaron dentro de un marco
psicodinámico, los métodos conductuales, cognitivo-conductuales,
También se han propuesto escuelas cognitivo-analíticas y eclécticas/integrativas.
Se ha probado la confiabilidad y validez de varios (Barber & Crits Christoph, 1993). Una
muestra de estos métodos incluye el CCRT
(Luborsky & Crits-Christoph, 1990), el método de formulación de planes (Curtis,
Silberschatz, Sampson, Weiss y Rosenberg, 1988), la relación de roles
el método de configuración del modelo (Horowitz, 1989, 1991), el patrón de mala adaptación
cíclica (Johnson, Popp, Schacht, Mellon, & Strupp, 1989; Schacht &
Henry, 1994), el método de formulación de conflictos idiográficos (Perry, 1994;
Perry, Augusto y Cooper, 1989), la formulación de la respuesta consensuada
(Horowitz, Rosenberg, Ureño, Kalehzan, & O'Halloran, 1989),
formulación de casos cognitivo-conductuales (Persons, 1989, 1995), y Plan
Análisis (Caspar, 1995). Varios de estos métodos se describen en detalle en
este volumen y sus puntos en común se discuten en el último capítulo.
Se ha llevado a cabo una cantidad sorprendente de investigaciones sobre el tema de
formulación de casos, además de la de fiabilidad y validez de las formulaciones. Este trabajo
puede clasificarse en términos generales como centrado en los resultados o en los procesos
(Westmeyer, 2003). La primera categoría es, con mucho, la
mayor de los dos, e investiga una formulación como un producto terminado,
que, esencialmente, es una supuesta hipótesis sobre el funcionamiento psicológico de un
individuo. Desde este punto de vista, los investigadores han evaluado la
propiedades psicométricas de los métodos de formulación de casos, específicamente su
confiabilidad y validez, como se discutió anteriormente (Barber & Crits-Christoph, 1993;
Luborsky y Crits-Christoph, 1998; Personas & Bertagnolli, 1999); la contribución de las
formulaciones de casos a los procesos de psicoterapia (Messer, Tishby,
y Spillman, 1992; Silberschatz, Curtis y Nathans, 1989; Silberschatz,
Fretter y Curtis, 1986) y resultados (Chadwick, Williams y Mackenzie, 2003; Tarrier y Calam,
2002); y el valor de las formulaciones de casos como
modelos explicativos de procesos psicológicos específicos, por ejemplo, formación de
síntomas (L. Luborsky, 1996), duelo (Fridhandler, Eells, & Horowitz,
1999; Horowitz et al., 1993) e inversión de roles (Eells, 1995).
La formulación de casos desde el punto de vista del proceso se centra en las preguntas
como "¿Cómo construyen formulaciones los terapeutas?" (Eells,
Kendjelic, & Lucas, 1998), “¿Son los terapeutas más experimentados o expertos
mejor en la formulación de casos que los novatos? (Eells, Lombart, Kendjelic,
Turner y Lucas, 2005; Mayfield, Kardash y Kivlighan, 1999), y
“¿Cómo se puede entrenar mejor a los terapeutas en la formulación de casos?” (Caspar, Berger,
y Hautle, 2004; Lauterbach y Newman, 1999).
Otra prueba de que recientemente se está prestando mayor atención a los aspectos
científicos de la formulación de casos es el desarrollo de una nueva revista en línea,
Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, que proporciona información innovadora,
conocimiento cuantitativo y cualitativo sobre los procesos de psicoterapia

y resultados, basados en una metodología de formulación de casos (Fishman, 2000).
Un aspecto emocionante de este esfuerzo es la creación de una gran base de datos de estudios
de casos de terapia, cada uno de los cuales se organizará bajo encabezados comunes,
incluyendo uno que aborda la formulación del cliente por parte del terapeuta. Este
La base de datos puede brindar oportunidades para la investigación y el conocimiento de los
procesos y resultados de la psicoterapia que otras metodologías no tienen. Además, algunos
investigadores de la psicoterapia están pidiendo más sistemática
estudio de formulaciones de casos (p. ej., Bieling & Kuyken, 2003; Tarrier &
Calama, 2002). Razones teóricas para programas de un solo tema, caso
investigación de formulación han sido ofrecidos por Kuyken (en prensa), Westmeyer
(2003) y Eells (1991).
En esta sección, he rastreado las influencias históricas y contemporáneas
que han moldeado el proceso y el contenido de la formulación del caso de psicoterapia hasta
lo que es hoy. Como se ha revisado, su forma y estructura se originaron en
Los días helénicos y están profundamente arraigados en la medicina, pero también han sido
alterados de manera significativa por la psicología psicoanalítica, humanista, conductual y
cognitiva. La formulación de casos de psicoterapia también ha sido influenciada por
cómo se entiende la psicopatología, mediante el desarrollo de técnicas psicométricas
evaluación, y por investigaciones recientes en las que la confiabilidad y validez de un
Se ha examinado la formulación del caso.
TENSIONES INHERENTES A LA
PROCESO DE FORMULACIÓN DE CASO
Ahora examino cinco tensiones que deben manejarse en el desarrollo de una formulación
integral del caso. Cada tensión representa objetivos contrapuestos e incompatibles a los que
se enfrenta el clínico al tratar de comprender a un paciente.
El clínico debe reconciliar cada una de estas tensiones si la formulación del caso es
para servir como una herramienta eficaz para la psicoterapia.
Inmediatez versus Exhaustividad

La tarea de formulación de casos es principalmente pragmática. Desde el principio
hora de terapia, el médico necesita desarrollar una idea de la
síntomas, problemas centrales, metas, obstáculos, mecanismos de afrontamiento o defensa,
estilo interpersonal, patrones de comportamiento desadaptativos, situación de vida, etc.
Por esta razón, se necesita una formulación de caso relativamente temprana en el tratamiento.
Al mismo tiempo, cuanto más completa sea la formulación de un caso, sin
pérdida de claridad o enfoque, mejor servirá al médico y al paciente. los
la prioridad dada a la practicidad necesariamente exige un costo en la exhaustividad.
Algunos escritores han aconsejado que la formulación de un caso debe completarse en
una sesión de una hora con un paciente (Kaplan & Sadock, 1998;
20 INTRODUCCIÓN
Morrison, 1993). Sin embargo, puede ser poco realista producir un

formulación integral de casos sobre la base de una sola hora. Sin embargo,
vale la pena señalar que los médicos experimentados comienzan a entretener y descartar
descubrir las posibilidades diagnósticas desde los primeros minutos de la entrevista médica
(Elstein et al., 1978). Lo mismo puede ser el caso de los psicoterapeutas experimentados.
Otro aspecto de la tensión entre la inmediatez y la amplitud es que el clínico observa una
muestra de conducta restringida en un contexto de entrevista relativamente controlado. Esto
puede promover un sesgo de selección y
oscurecer las capacidades y limitaciones de un paciente que serían evidentes en
otros contextos.
En suma, como el terapeuta busca equilibrar las metas de inmediatez y
integralidad, él o ella debe identificar de manera eficiente lo que se necesita para
ayudar al paciente y evitar áreas que pueden ser intrigantes o interesantes pero
tienen poco que ver directamente con ayudar al paciente a mejorar.
Complejidad versus Simplicidad

Uno puede interpretar la tarea de formulación de casos de forma relativamente simple o compleja.
términos. Si se ofrece una construcción demasiado simple, importantes dimensiones de
los problemas de la persona pueden pasar desapercibidos o mal entendidos. si es demasiado
compleja, la formulación puede ser difícil de manejar, consumir demasiado tiempo y ser poco
práctica. Además, cuanto más complejo sea el método de formulación de casos, más
más difícil puede ser demostrar su fiabilidad y validez. Así, un
el equilibrio entre la complejidad y la simplicidad es un objetivo importante en la construcción de
la formulación de casos.
Por supuesto, incluso la más compleja de las formulaciones está muy por debajo de la
complejidad de la persona real que uno entrevista. Como el escritor Robertson
Davies (1994) pregunta y luego responde: “¿Cuántos entrevistadores, me pregunto, han
alguna concepción de la complejidad de la criatura que están interrogando? Hacer
realmente creen que lo que pueden evocar de su tema es el todo
de su 'historia'? No los mejores entrevistadores, seguramente” (p. 20).
Sesgo clínico versus objetividad

Una tercera tensión en el proceso de formulación de casos es entre la actitud del terapeuta
Esfuerzos en la comprensión precisa de un paciente y defectos humanos inherentes en
la capacidad de cada terapeuta para hacerlo. Existe una larga tradición de investigación que
demuestra los límites del juicio clínico, la inferencia y el razonamiento (Garb,
1998; Kahneman et al., 1982; Kleinmuntz, 1968; Meehl, 1954; Turco y
Salovey, 1988). Estos errores incluyen sesgos heurísticos, correlación ilusoria,
descuidando las tasas base y los efectos de “halo” y actualidad. Meehl (1973) identifica múltiples
ejemplos de errores lógicos y estadísticos que pueden socavar
juicio clínico. Estos incluyen sobrepatologizar a los pacientes en el
sobre la base de su "diferencia" del clínico o subpatologizándolos

sobre la base de su “igualdad”; presumir simplemente sobre la base de la coexistencia de
síntomas y conflicto intrapsíquico que estos últimos están causando
el primero; combinar "bondad de corazón" con "blandura de cabeza"; y tratar toda la evidencia
clínica como igualmente buena.
Los psicoanalistas también han sido conscientes desde hace mucho tiempo de cómo las
distorsiones en la comprensión del paciente por parte del terapeuta pueden afectar la terapia. Esta conciencia es
se refleja en términos como “contratransferencia”, “proyección” y “sugerencia” (véase también
Meehl, 1983).
Observación versus Inferencia

Cuarto, todas las formulaciones de casos se basan tanto en la observación como en la inferencia.
sobre los procesos psicológicos que organizan y mantienen la vida de un individuo
síntomas y patrones conductuales problemáticos. Si un médico confía demasiado
fuertemente en el comportamiento observable, él o ella pueden pasar por alto patrones
significativos que organizan los síntomas y problemas de vida de un paciente. Si el clínico
pondera excesivamente la formulación en la inferencia, el riesgo de perder su
aumenta la base empírica. Por lo tanto, un médico debe lograr un equilibrio entre
observación e inferencia. El clínico debe ser capaz de proporcionar un vínculo empírico entre los
procesos psicológicos que se infieren y el paciente.
fenómenos que se observan. Puede ayudar al clínico a etiquetar las inferencias
según lo cerca o lejos que estén de los fenómenos observables.
Formulaciones individuales versus generales

Una formulación de caso es fundamentalmente una declaración sobre un individuo y es
adaptado a las circunstancias de vida, necesidades, deseos,
objetivos, puntos ciegos, miedos, patrones de pensamiento, etc. Sin embargo, al llegar a una
conceptualización de un paciente, el terapeuta debe confiar en su
conocimientos generales sobre psicología y conocimiento de la psicoterapia
y literatura de investigación de psicopatología, así como experiencias pasadas de trabajo con
otros individuos, especialmente aquellos que parecen similares a la persona.
en cuestión. La bondad de ajuste de lo general o teórico a lo específico o individual nunca es
perfecta.
Cuando se intenta equilibrar lo individual y lo general en la construcción de formulaciones
de casos, son posibles dos tipos de errores. primero es el
error de intentar hacer que un paciente se ajuste a una formulación generalizada que realmente
no encaja. Como se mencionó anteriormente, el análisis de Freud de Dora ha sido
criticado en este punto. Los ejemplos no se limitan al psicoanálisis. En
el ámbito cognitivo-conductual, por ejemplo, atribuir el pánico de un paciente
síntomas enteramente a interpretaciones catastróficas de sensaciones corporales pueden
descuidar eventos significativos de la historia de vida o patrones de relación que también
contribuyen al inicio y mantenimiento de los síntomas, así como a la
22 INTRODUCCIÓN
significado que tienen para el paciente. La sobregeneralización también puede resultar de

estereotipar a los pacientes sobre la base de su origen étnico, edad, género, apariencia,
antecedentes socioeconómicos o educación.
Un segundo tipo de error es sobreindividualizar una formulación, descuidando
el conocimiento propio de psicología, psicopatología y trabajo anterior con pacientes de
psicoterapia. Si cada paciente se toma como una tabula rasa completa con
experiencias que son tan únicas que el terapeuta debe desechar todo el conocimiento previo,
entonces el terapeuta le está haciendo un flaco favor al paciente.
Por lo tanto, se debe alcanzar un equilibrio entre un individuo y general
formulación. La humildad es una ventaja en este sentido. El partido entre cualquier
modelo y cualquier individuo es inherentemente imperfecto, y la formulación es
nunca más que una aproximación del individuo en apuros.
FORMULACIÓN DE CASOS COMO HERRAMIENTA CIENTÍFICA
Anteriormente, discutí cómo las formulaciones de casos de psicoterapia se han convertido en

objetos de escrutinio científico a través de estudios de su confiabilidad y validez. Como
objetos de estudio, también se puede investigar la formulación de casos de estudio a partir de la
marco interindividual—por ejemplo, comparando las diferencias entre formuladores de casos
expertos y novatos con respecto al proceso de formulación de casos (Eells & Lombart, 2003;
Eells et al., 2005) o evaluando métodos de capacitación de formuladores de casos (p. ej.,
Caspar , Berger y Hautle, 2004;
Kendjelic y Eells, 2006).
Con demostraciones de la fiabilidad y validez de la formulación de casos.
métodos, también se puede utilizar una formulación de caso como una herramienta de investigación, es decir, como un
medios a través de los cuales se puede avanzar en el conocimiento sobre el funcionamiento

psicológico individual. Aunque la investigación del estudio de casos en psicología
tradicionalmente ha sido vista como parte del descubrimiento más que de la confirmación.
contexto de la ciencia, otras disciplinas científicas e incluso algunas dentro de la psicología se
han beneficiado de la agregación de estudios de casos individuales
dentro del contexto de confirmación. Los ejemplos notables incluyen la medicina (Nuland,
1988), etnografía (Rosenblatt, 1981) y neuropsicología (Shallice,
1989). La investigación de un solo participante tiene una larga historia en la psicología
experimental; de hecho, toda la tradición de investigación del condicionamiento operante está construida
en él (Morgan & Morgan, 2001).
Dentro de la investigación en psicoterapia y psicopatología, una serie de
Surgen preguntas epistemológicas cuando se considera la posibilidad de que un caso
la formulación podría servir como herramienta tanto en las fases de descubrimiento como de
confirmación de la ciencia. Una de estas preguntas es, ¿Cómo podría el uso del caso
Las formulaciones como herramientas de investigación afectan la naturaleza del conocimiento científico.
que posteriormente se acumula? Una respuesta completa a esta pregunta depende
en muchos factores, uno de los cuales es el ingenio, la estructura, el diseño,
exhaustividad, fiabilidad y validez de la formulación del caso específico
método en cuestión. Sin embargo, puede haber dos clases de conocimiento psicológico
para las cuales un método estructurado de formulación de casos sería particularmente
adecuado.
Uno de ellos es el conocimiento sobre el funcionamiento psicológico intraindividual.
Como se señaló anteriormente, el marco de referencia intraindividual se centra en el
individuo como un sistema organizado internamente de partes interconectadas.
Debido a que la formulación de un caso se enfoca en una persona y cómo la
organización interna de esa persona se ha torcido para producir angustia, los diseños
de investigación basados en formulaciones de casos pueden permitir el estudio de los
individuos mientras se preserva la naturaleza sistémica de esos individuos. Tal enfoque
se apartaría de las estrategias de investigación dominantes en psicología, que Valsiner
(1986) describe como basadas en un marco de referencia interindividual.
Según Valsiner (1986), el marco interindividual implica “la comparación de un sujeto
individual (o muestras de sujetos) con otros individuos (muestras) para determinar la
posición de estos sujetos entre sí” (p. 396). Afirmaciones como "El grupo experimental
obtuvo una puntuación más alta en la variable X que el grupo de control" o "Juan
obtuvo un WAIS-R IQ de 112, que está en el percentil 79" reflejan un marco de
referencia interindividual. Estas conclusiones brindan información comparativa, pero no
abordan cuestiones intraindividuales, como la forma en que la variable X interactúa con
las variables Y o Z dentro de cualquier individuo; ni abordan las estrategias de
resolución de problemas preferidas de John, o qué tan bien se integran su inteligencia,
estilo afectivo o motivaciones. En resumen, aunque es útil para responder preguntas
sobre diferencias entre sistemas, el marco interindividual no aborda la variación dentro
de los sistemas que se comparan, excepto como varianza del error.
La distinción entre los marcos de referencia intraindividuales e interindividuales

es particularmente importante a la luz de un cuerpo significativo de literatura que
aborda los problemas epistemológicos que surgen cuando uno fusiona estos dos
marcos (Eells, 1991; Hilliard, 1993; Kim & Rosenberg, 1980; Kraemer, 1978; Lewin,
1931; Morgan & Morgan, 2001; Sidman, 1952; Thorngate, 1986; Tukey & Borgida,
1983). En psicología clínica, esta confusión suele adoptar la forma de un desajuste
entre las preguntas de investigación y los medios utilizados para responderlas. En una
revisión informal, Eells (1991) encontró que la mayoría de los artículos en una
prestigiosa revista de psicología enmarcaban las preguntas de investigación en
términos del funcionamiento psicológico intraindividual, analizaban estas preguntas
desde el marco interindividual y luego volvían al marco de referencia intraindividual al
interpretar los resultados. A primera vista, esta incongruencia entre hipótesis, método
e interpretación puede parecer inocua, ya que las metodologías interindividuales como
el análisis de la varianza y el análisis correlacional dominan la formación en investigación
de la mayoría de los psicólogos y, por lo tanto, tenemos la costumbre de “pensar
interindividualmente” incluso sobre problemas intraindividuales. Sin embargo, una
variedad de estudios sugiere consecuencias dañinas de tales desajustes (p. ej., Kim &
Rosenberg, 1980;
24 INTRODUCCIÓN
Kraemer, 1978; Tukey y Borgida, 1983). Cada uno de estos estudios exploró una
pregunta de investigación desde el marco interindividual y luego exploró la misma
pregunta desde el marco intraindividual usando la misma muestra de individuos.
En cada estudio, los resultados de cada marco llevaron a conclusiones muy
divergentes. La base lógica de esta divergencia ha sido discutida por Sidman
(1952), Thorngate (1986), Valsiner (1986) y otros.
Aunque la formulación de un caso de psicoterapia puede facilitar la
construcción de hipótesis en el nivel de análisis intraindividual y puede
proporcionar un marco para la interpretación de los resultados, también existe la
necesidad de aplicar metodologías que sean apropiadas para analizar datos en
el nivel del individuo. . Se han desarrollado, propuesto o demostrado varios de
estos métodos (p. ej., Bakeman & Gottman, 1986; Barlow & Hersen, 1984; Eells,
1995; Eells, Fridhandler & Horowitz, 1995; Fonagy & Moran, 1993; Gottman 1980;
Jones , Cumming y Pulos, 1993; Rosenberg, 1977: Rudy y Merluzzi, 1984).
La segunda clase de conocimiento psicológico para el cual el uso de

formulaciones de casos como herramientas de investigación podría ser muy
adecuado es el que surge de un marco de referencia "individual-
socioecológico" (Valsiner, 1986). Según Valsiner, este marco enfatiza a los
individuos en las transacciones con otros, centrándose en cómo la asistencia de
un individuo influye en la resolución de problemas que surgen cuando dos
individuos interactúan. Los problemas son vistos como creados y restringidos por
la estructura del ambiente interpersonal y por las metas del individuo en cuestión.
“En este marco de referencia, las acciones y el pensamiento de un individuo para
resolver un problema que ha surgido en la transacción persona-ambiente no es
un evento solitario, sino social” (Valsiner, 1986, p. 400). Un ejemplo de
investigación desde el marco individual-socioecológico es la “zona de desarrollo
próximo” de Vygotsky (Van der Veer & Valsiner, 1991; Wertsch, 1985).
El desarrollo de un programa de investigación basado en la formulación de
casos desde el marco individual-socioecológico puede ser particularmente útil
para mejorar nuestra comprensión de la alianza terapéutica, que es uno de los
predictores más poderosos del resultado (Horvath y Greenberg, 1994).
Dicho programa también podría ayudarnos a comprender mejor los procesos de
cambios individuales en psicoterapia y cómo procesos como la imitación, la
introyección, la identificación y la inversión de roles pueden crear condiciones
tanto para la psicopatología como para la salud psicológica.
CONCLUSIONES
Al comienzo de este capítulo, describí la formulación de casos de psicoterapia

como situada en una intersección de diagnóstico y tratamiento, teoría y práctica,
ciencia y arte, y etiología y descripción. Para concluir el capítulo, vuelvo sobre
este punto. Con respecto al diagnóstico y tratamiento, un caso formu
La lación proporciona una herramienta pragmática para complementar y aplicar un

diagnóstico a los aspectos específicos de la vida de un individuo. También sirve
como vehículo para convertir un diagnóstico en un plan de tratamiento, tanto en
términos de estrategias generales de tratamiento como de “tácticas” con respecto a
la elección de intervenciones específicas. La formulación de un caso de psicoterapia
proporciona un vínculo entre las teorías de la psicoterapia y la psicopatología, por
un lado, y la aplicación de estas teorías a un individuo específico, por el otro. La
formulación del caso refleja una transposición de la teoría a la práctica. Como
ciencia y arte, la formulación de un caso debe incorporar principios y hallazgos
científicos, pero también una apreciación de la singularidad y la humanidad de la
persona en cuestión. En resumen, la formulación de un caso de psicoterapia es una herramienta integra
En manos de un psicoterapeuta que sepa construirlo y utilizarlo, la formulación de
un caso es indispensable.
NOTA
1. Gran parte del material de esta sección se basa en Nuland (1988).
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INTRODUCCIÓN Consideraciones multiculturales
Capitulo 2
Consideraciones multiculturales en
la formulación de casos
CHARLES R. RIDLEY
SHANNON M. KELLY
El campo de la salud mental suele atraer a personas con buenas intenciones.

Los estudiantes que se capacitan para ser consejeros, psicólogos, psiquiatras y trabajadores
sociales generalmente buscan mejorar la vida de los demás y se comprometen resueltamente a
proteger el bienestar de sus clientes. Desafortunadamente, tales buenas intenciones no son lo
suficientemente buenas. A pesar de la mayor atención que han recibido los temas multiculturales
en la investigación, la capacitación y los códigos éticos durante los últimos 30 años, el trato injusto
y la opresión continúan impregnando la mayoría de los rincones del campo (Heppner, Casas,
Carter y Stone, 2000; Ridley, 2005). ).
De hecho, más de medio siglo de investigación destaca la omnipresencia del racismo en el
sistema de salud mental (Ridley, 2005).
La evaluación psicológica no está exenta de esta tendencia. Los profesionales a menudo
malinterpretan los puntajes de las pruebas de los clientes de minorías porque pasan por alto los
antecedentes culturales, las motivaciones y las circunstancias de estos clientes (Cuéllar, 1998;
Ridley, 2005). Al mismo tiempo, los médicos a menudo no consideran sus propios sesgos durante
el proceso de evaluación (Dana, 2005; Ridley, 2005). También tienden a equiparar la evaluación
con pruebas y diagnósticos estandarizados en lugar de con la variedad de técnicas necesarias
para desarrollar una imagen integral de los clientes (Dana, 2005; Ridley, 2005). Además, una de
las herramientas de evaluación más utilizadas, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM; American Psychiatric Association, 2000), ha sido ampliamente
criticada por enfatizar los orígenes individuales de los trastornos mentales y albergar concepciones
eurocéntricas de la normalidad.
33
34 INTRODUCCIÓN
Por lo tanto, los practicantes pueden descuidar fácilmente las influencias de la aculturación, la raza
la identidad y la inmigración en la experiencia humana, por no hablar de la
problemas como el racismo, el sexismo y la homofobia (Kress, Eriksen, Rayle,
y Ford, 2005; Velásquez, Johnson y Brown-Cheatham, 1993). Dado
estos factores, la evaluación psicológica es vulnerable a los mismos estereotipos, prejuicios y
sesgos sistemáticos que impregnan tanto el
sistema de salud y la sociedad en general.
Sin embargo, realizar evaluaciones multiculturalmente competentes puede parecer
desalentador. Como observó Malgady (1996), “Datos empíricos limitados y
preconceptos teóricos aún más escasos obstaculizan a los investigadores, profesionales
profesionales y formuladores de políticas a la hora de decidir si o no, y de ser así,
cómo: una evaluación de salud mental culturalmente informada debe tomar
lugar” (pág. 73). Los alumnos pueden encontrar la evaluación multicultural particularmente
intimidatoria. Después de todo, los currículos de capacitación generalmente enseñan
consideraciones culturales separadamente de las teorías y habilidades generales, a menudo relegándolas
a clases multiculturales especiales (Ridley, Kelly, Mollen, & Kleiner, 2005).
Dada la dificultad de los programas de formación para integrar la cultura y la práctica, es
no es de extrañar que los estudiantes se sientan perdidos cuando intentan incorporar la cultura
consideraciones en la evaluación.
El propósito de este capítulo es doble: (1) explicar por qué los profesionales deben
considerar la cultura al desarrollar formulaciones de casos, y (2) explicar
ofrecer un procedimiento para incorporar factores culturales en la decisión clínica
haciendo. Para lograr nuestros objetivos, organizamos el capítulo en ocho grandes
secciones. En primer lugar, presentamos una definición de cultura. A continuación, discutimos la
importancia de considerar la cultura en la formulación de casos y destacamos algunos temas
críticos en la evaluación multicultural. A continuación, describimos el concepto
marco subyacente al procedimiento de evaluación multicultural (MAP),
que detallamos en la quinta sección. En la sexta sección, exploramos cómo se aplica el MAP a
una variedad de técnicas de formulación de casos. Nosotros
luego muestre este procedimiento en acción presentando un caso de ejemplo. Luego, nosotros
sugiera los pasos que los alumnos pueden tomar para aprender el MAP. Finalmente, discutimos
el apoyo empírico que subyace a este enfoque de evaluación y formulación de casos.
DEFINICIÓN DE CULTURA
Este capítulo aborda las consideraciones culturales en la evaluación y la formulación de casos,

pero ¿qué es exactamente la cultura? Esta pregunta puede parecer
simple, pero una respuesta ampliamente aceptada ha eludido a los psicólogos. Mientras
algunos académicos equiparan la cultura con conceptos tales como raza y etnicidad, por
Por ejemplo, otros sólo definen vagamente la relación entre estos constructos. En este capítulo,
aceptamos la definición de cultura de Marsella y Kameoka (1989):
Consideraciones multiculturales 35
La cultura es un comportamiento aprendido compartido que se transmite de una generación a otra.

a otro con fines de ajuste, adaptación y crecimiento humanos.
La cultura tiene referentes tanto internos como externos. Los referentes externos
incluyen artefactos, roles e instituciones. Los referentes internos incluyen actitudes,
valores, creencias, expectativas, epistemologías y conciencia. (pág. 233)
Esta definición destaca dos características clave de la cultura. Primero, la cultura

impregna todos los reinos de la experiencia humana; por lo tanto, los profesionales deben
descubrir e integrar una amplia gama de datos a lo largo del proceso de ayuda.
En segundo lugar, la cultura tiene dimensiones externas e internas. Considere un árabe
cliente que presenta síntomas depresivos después de perder su trabajo, por ejemplo. Su
referente cultural externo es la expectativa tradicional de que
Los hombres árabes deben mantener a sus familias. Su referente cultural interno es
su vergüenza por no cumplir este papel. A menudo, los aspectos externos de la presentación
psicológica de los clientes son más obvios que los aspectos internos.
(Ridley, Li y Hill, 1998).
Los individuos varían en su adhesión a las normas culturales externas e internas.
referentes, sin embargo. De hecho, aunque el cliente árabe antes mencionado cree firmemente
en el papel tradicional de proveedor masculino de su cultura, otro cliente árabe
el hombre puede que no. Así, una tercera característica de la cultura comprende las diferencias
dentro del grupo entre personas de antecedentes similares. Dadas estas variaciones, los
médicos deben esperar encontrar clientes que adopten valores, actitudes,
creencias y comportamientos que se desvían de sus normas culturales nativas. Estas
las idiosincrasias comprenden una cuarta característica de la cultura. Un quinto y último aspecto
de la cultura es su naturaleza inclusiva. Porque la “cultura” se aplica a cualquier grupo
con un comportamiento aprendido compartido con el propósito de ajuste, adaptación,
y crecimiento, las culturas incluyen grupos definidos por raza, etnia, edad, estatus
socioeconómico, orientación sexual, religión y una variedad de otras características (Ridley et
al., 1998).
LA IMPORTANCIA DE CONSIDERAR
CULTURA EN LA FORMULACIÓN DE CASOS
Como se describió anteriormente, la cultura toca todos los rincones de la experiencia humana.
Ther apy no es una excepción. De hecho, la cultura es un participante invisible y silencioso en
cada interacción médico-cliente, incluida la evaluación psicológica (Dra guns, 1989; Good &
Good, 1986). La relación terapéutica se produce
contra el trasfondo cultural de pueblos, ciudades, regiones y países, y
tanto los médicos como los clientes son productos de sus respectivas culturas (Rollock
& Terrell, 1996). Por lo tanto, la cultura influye en la terapia a través de tres canales:
el cliente, el clínico y el entorno en el que se desarrolla su relación.
La interacción entre estos factores culturales puede ser difícil de manejar. De hecho,
muchos médicos que afirman considerar la cultura en la fórmula del caso
36 INTRODUCCIÓN
la nación no puede articular cómo lo hacen, y a menudo se sienten incompetentes

evaluando la asimilación y aculturación de los clientes (Lopez & Hernandez,
1987; Ramírez, 1994; Ramírez, Wassef, Paniagua y Linskey, 1996).
Cuando los profesionales no tienen en cuenta las influencias culturales en la consejería,
sin embargo, la falta de comunicación, los malentendidos y el maltrato a menudo
ocurrir. De hecho, los médicos que ignoran o minimizan la cultura pasan por alto las realidades
de la vida de sus clientes, sus propias vidas y el contexto de la consejería.
Estos descuidos prácticamente garantizan percepciones inexactas de las circunstancias de los
clientes, malas formulaciones de casos y diagnósticos erróneos (Ridley et al.,
1998; Rogler, 1992, 1993a, 1993b).
Edwards (1982) describió dos tipos de errores de diagnóstico que pueden ocurrir cuando
los profesionales no tienen en cuenta la cultura en la evaluación. error tipo I
implica concluir que el funcionamiento de los clientes es patológico cuando en realidad es
normal dado su contexto cultural y sus circunstancias. ilustrando
este error, Thompson, Blueye, Smith y Walker (1983) describieron un nativo
Cliente estadounidense a quien el personal del hospital consideraba violento e impulsivo hasta
un residente se dio cuenta de que este comportamiento reflejaba necesidades básicas
insatisfechas. Por el contrario, el error de tipo II consiste en no identificar la patología cuando realmente
existe Lewis, Balla y Shanok (1979) descubrieron este error cuando los profesionales
consideraban normales las alucinaciones, la paranoia y la grandiosidad.
y adaptativo para una muestra de adolescentes afroamericanos urbanos de bajos ingresos, a
pesar de que los adolescentes en realidad padecían trastornos psiquiátricos. Tanto los errores
de Tipo I como los de Tipo II a menudo conducen a intervenciones inapropiadas y malos
resultados del tratamiento (Rollock & Terrell, 1996). Cultural
la sensibilidad, por otro lado, maximiza las oportunidades de ganancia terapéutica
y mejora el proceso de diagnóstico (Ridley, Mendoza, Kanitz, Angermeier,
y Zenk, 1994; Ridley et al., 1998; Rogler, 1992, 1993a, 1993b).
CUESTIONES CRÍTICAS EN LA EVALUACIÓN MULTICULTURAL
Claramente, tener en cuenta la cultura de los clientes es esencial para la formulación de casos
sólidos y un servicio justo y eficaz. Pero, ¿cómo sucede esto? dada la cultura
omnipresencia en las relaciones terapéuticas, los médicos podrían preguntarse cómo
posiblemente podrían integrar esta construcción compleja en la práctica. Luego,
ofrecemos el MAP para guiar a los aprendices y profesionales a medida que abordan este
tarea desafiante pero necesaria. Sin embargo, como cualquier técnica de consejería,
los médicos no pueden emplear el MAP en el vacío. De hecho, para entender
y aprovechar los conceptos integrados en nuestro modelo, los profesionales deben
ver el procedimiento en contexto considerando la relación terapéutica,
investigación relevante, tendencias profesionales y patrones sociales. Antes de describir el
MAP, discutimos nueve temas críticos en el contexto multicultural.
evaluación.
Entrega de servicios equitativos
Más de 175 estudios y comentarios separados han descubierto el racismo.

en el sistema de salud mental (Ridley, 2005). Estas publicaciones han revelado que los clientes
de minorías son más propensos que los clientes blancos a estar insatisfechos con su
tratamiento, a ser mal diagnosticados y a ser asignados a junior.
personal (Ridley, 2005). Varias organizaciones profesionales han denunciado estos
discrepancias y pidió una prestación de servicios equitativa. Uno de estos puntos de venta,
la Asociación Americana de Psicología, Oficina de Asuntos de Minorías Étnicas
(1993), ofreció “Pautas para proveedores de servicios psicológicos para
Poblaciones étnicas, lingüísticas y culturalmente diversas”, incluida la directriz 8d, que es
especialmente pertinente para la formulación de casos multiculturales:
“Los psicólogos son conscientes de los contextos sociopolíticos al realizar
evaluaciones y provisión de intervenciones; desarrollan sensibilidad a los problemas
de opresión, sexismo, elitismo y racismo” (p. 47).
La mayoría de los médicos no se dan cuenta de que, incluso con las mejores intenciones,
podría estar desviándose de dichas pautas (Ridley, 2005). Para aumentar la probabilidad de
una prestación de servicios equitativa, los profesionales necesitan métodos fiables para
evaluación multicultural y formulación de casos. El MAP responde a esta llamada:
Es altamente intencional, está claramente delineado y tiene como objetivo mejorar el juicio
precisión al mismo tiempo que disminuye el sesgo.
Integridad de la ciencia y la práctica
El modelo científico-profesional subyace en muchos programas de formación de consejeros

(Spengler, Strohmer, Dixon y Shivy, 1995). No solo animamos
aprendices para realizar y consumir investigaciones relacionadas con este ámbito, pero también
instarles a abordar la evaluación y la formulación de casos desde un punto de vista científico
perspectiva. De hecho, para reducir el riesgo de racismo y juicios sesgados y
para mejorar la solidez de las decisiones clínicas y el tratamiento, los profesionales
deben formular y probar hipótesis con respecto a sus clientes, operacionalizar
sus estrategias de toma de decisiones, autoobservarse, autocorregirse y evaluarse
los resultados de su evaluación (Spengler et al., 1995). La fusión de la ciencia y
la práctica es parte integral del MAP y de la evaluación sólida y la formulación de casos.
El problema de los criterios pseudoéticos
En los Estados Unidos, la teoría y la práctica psicológicas se basan en valores culturales

predominantemente occidentales (Fernández & Kleinman, 1994). Para
Por ejemplo, las conceptualizaciones profesionales de la personalidad y la psicopatología
tienden a favorecer el individualismo sobre la interdependencia, aunque
Las culturas asiáticas, latinoamericanas y africanas a menudo valoran las relaciones sociales
(Bond y Smith, 1996; Markus y Kitayama, 1991). Desafortunadamente, América
38 INTRODUCCIÓN
¿Pueden los médicos recurrir a construcciones de salud mental basadas en Occidente,

independientemente de los antecedentes culturales de sus clientes, lo que generalmente
resulta en un diagnóstico erróneo (Ridley et al., 1998). El término “pseudoético” se refiere
a esta tendencia (Triandis, Malpass, & Davidson, 1973); los médicos que utilizan un
enfoque pseudoético aplican criterios culturalmente específicos (emic) a clientes de otras
culturas como si estos criterios fueran culturalmente universales (etic). El MAP puede
ayudar a los profesionales de la salud mental a evitar este escollo al basar la evaluación
y la formulación de casos en el modelo científico-profesional.
La relación médico-cliente Como se mencionó
anteriormente, la relación médico-cliente es culturalmente compleja.

Aunque esta complejidad puede mejorar la terapia, también puede impedir la evaluación
precisa y la formulación del caso. Good (1993) propuso dos razones detrás de este
obstáculo. Primero, los clientes deben revelarse a sí mismos en la relación terapéutica,
pero las culturas varían en el nivel de intimidad requerido para tal revelación.
En segundo lugar, la transferencia y la contratransferencia que surgen de las diferencias
culturales en la relación médico-cliente pueden complicar la obtención e interpretación
de datos clínicos.
El MAP destaca la importancia de la compleja relación entre médicos y clientes.
Insta a la sensibilidad cultural durante la entrevista clínica y recuerda a los profesionales
que deben nutrir la relación terapéutica monitoreando sus actitudes y sentimientos hacia
los clientes, prestando atención a las actitudes y sentimientos de sus clientes hacia ellos
y abordando la interacción de ambos.
La flexibilidad cognitiva y conductual del clínico Cuando hablamos
de la complejidad cognitiva de los clínicos, nos referimos a la complejidad de su

procesamiento de información y toma de decisiones. La complejidad cognitiva es esencial
para desarrollar la experiencia en todas las ocupaciones, incluidas las del campo de la
salud mental (Ridley et al., 2005). Resaltando este punto, Good year (1997) propuso que
la complejidad cognitiva distingue a los consejeros novatos de los expertos; de hecho, la
forma en que los profesionales conceptualizan los casos, determinan su enfoque con los
clientes y mantienen la motivación es más importante que sus comportamientos en la
sesión. En este sentido, Ronnestad y Skovholt (2003) señalaron que, independientemente
de su nivel de experiencia, los profesionales deben reflexionar continuamente sobre sí
mismos para evitar el estancamiento y garantizar un desarrollo profesional sostenido.
Una vez que los médicos desarrollan habilidades de pensamiento complejo, están
preparados para comportarse con mayor flexibilidad. Los profesionales cognitivamente
complejos tienden a buscar e integrar más información clínica que aquellos con menor
complejidad cognitiva, por ejemplo, y tienden a diagnosticar con mayor precisión
(Holloway & Wolleat, 1980; Spengler & Strohmer, 1994; Watson,
1976). Además, dado que la integración de la ciencia y la práctica requiere

habilidades de pensamiento complejas, la complejidad cognitiva aumenta las posibilidades de los médicos
de abordar científicamente la formulación de casos (Ridley et al., 1998). Como
descrito anteriormente, esta perspectiva científica es esencial para reducir el sesgo y
error en el proceso de evaluación. Nuestro MAP, por lo tanto, incorpora
ejemplos de complejidad cognitiva y flexibilidad conductual, así como amplias oportunidades para
ejecutar y evaluar estas habilidades.
Competencia lingüística
El proceso de evaluación es principalmente verbal (Ridley et al., 1998). Dado este
papel central del lenguaje, la evaluación multicultural está madura para la falta de comunicación entre los
médicos y los clientes. El lenguaje hablado durante el proceso de evaluación puede afectar la expresión
emocional, por ejemplo, y puede
influir en los resultados del diagnóstico (Altarriba & Santiago-Rivera, 1994; Gutt freund, 1990).
Sin embargo, cuando los profesionales son lingüísticamente competentes, el lenguaje

puede ser un activo clínico. Como explica Santiago-Rivera (1994), lingüísticamente
Los clínicos competentes se dan cuenta de que el lenguaje de los clientes es “el método por el cual
conocimientos, creencias y tradiciones se transmiten y están íntimamente relacionados con
la historia y la cultura de un individuo” (p. 74). Afortunadamente, la competencia lingüística
no requiere aprender todos los idiomas nativos posibles de la clientela.
En cambio, los profesionales pueden volverse lingüísticamente competentes a través de métodos
tales como evaluar el dominio y la preferencia del idioma de los clientes, dominar
modismos y expresiones clave de los idiomas nativos de los clientes, y el uso efectivo de intérpretes
(Marcos, Alpert, Urcuyo y Kesselman, 1973; Santiago Rivera, 1995).
La competencia lingüística es esencial para ejecutar nuestro MAP, que tiene

los intercambios verbales entre los médicos y los clientes en su esencia. esta competencia
es especialmente importante al determinar qué métodos de recopilación de datos
son necesarios para la formulación integral del caso. De hecho, lingüísticamente
los médicos competentes están abiertos a utilizar una variedad de métodos de comunicación
(p. ej., narración) para descubrir datos culturales que las barreras del idioma podrían
de lo contrario enterrar.
Ética
La mayoría de los currículos de formación para profesionales de la salud mental incluyen al menos un
curso de etica. Los códigos éticos brindan pautas para garantizar que los médicos establezcan relaciones
profesionales adecuadas y ejecuten procedimientos clínicos adecuados.
procedimientos, y requieren competencia en la práctica (p. ej., American Psychological Association,
2002). Aunque esta competencia engloba una
variedad de ámbitos clínicos, implica un respeto general por los derechos humanos y
dignidad, así como la capacidad de evaluar a los clientes transculturalmente. Desafortunadamente
40 INTRODUCCIÓN
Por supuesto, pocas medidas de evaluación son válidas para su uso con personas culturalmente diversas.
poblaciones, y muchos médicos carecen de un marco coherente para desarrollar
sólidas formulaciones de casos multiculturales (Ridley et al., 1998). Sin embargo,
los profesionales tienen el mandato ético de evaluar a los clientes de manera justa y precisa,
independientemente de los antecedentes culturales. Para ayudar a los médicos a cumplir con estas
obligaciones éticas, nuestro MAP ofrece pautas para las pruebas psicológicas, muestra cómo
para integrar los datos de prueba con otros datos clínicos, y alienta a los profesionales
respetar y examinar críticamente los valores culturales de los clientes.
La prensa de la atención administrada
La atención administrada se refiere a “cualquier sistema de prestación de atención médica en el que

se emplean estrategias para optimizar el valor de los servicios prestados controlando su costo y
utilización, promoviendo su calidad y midiendo
desempeño para asegurar la rentabilidad” (Corcoran & Vandiver, 1996,
pags. 309). La atención administrada afecta la evaluación multicultural de varias maneras
(Ridley et al., 1998). En primer lugar, las corporaciones de atención administrada generalmente
exigen diagnósticos y tratamientos a corto plazo, lo que presiona a los médicos a
evaluar y diagnosticar clientes extremadamente rápido (Miller, 1996a). tan apresurado
la evaluación puede obligar a los profesionales a utilizar atajos cognitivos, lo que aumenta el riesgo
de sesgo y priva a los clientes de evaluaciones exhaustivas y precisas. En segundo lugar, las
empresas de atención administrada a menudo establecen pautas de práctica
para maximizar las ganancias, una mentalidad que a menudo conduce a un trato ineficaz e
inapropiado (Miller, 1996b). Finalmente, en una nota más optimista, el cuidado administrado genera
estándares para la rendición de cuentas (Richardson & Austad,
1991). Debido a que las empresas de atención administrada a menudo quieren pruebas de la eficacia
clínica, los profesionales deben elegir las técnicas que mejor se adapten a sus necesidades individuales.
clientes y ejecutar estas técnicas apropiadamente. Ambas tareas serán
requieren competencia multicultural, que abarca la ciencia-práctica
integridad, complejidad cognitiva, flexibilidad conductual y otras cualidades
aparece en el MAPA.
Insuficiencias de los enfoques actuales
Durante las últimas tres décadas, el creciente reconocimiento de las consideraciones multiculturales
por parte de los profesionales de la salud mental ha producido muchas sugerencias para
evaluación sólida. Estas pautas varían ampliamente, alentando a los médicos a
utilizar métodos no estandarizados, emplear instrumentos específicos de la cultura, evaluar
ajuste psicocultural de los clientes, realizar análisis conductuales, interpretar
defensas relacionadas con la cultura, validar el sistema de creencias culturales de los clientes e
intentar una miríada de otras tácticas para promover la competencia multicultural (Ridley et al.
al., 1998).
Aunque tales sugerencias han ayudado a resaltar la importancia de la cultura,
su utilidad es limitada porque a menudo se describen de forma fragmentaria
(Ridley et al., 1998). La falta de un marco coherente para integrar tales

una variedad de ideas hace que sea difícil no sólo recordar la larga lista de
sugerencias, sino también orquestarlas con fluidez y destreza. Además, la mayoría de las
sugerencias del campo identifican lo que debe suceder en
evaluación multicultural, pero no ofrecen una guía concreta para satisfacer
esas necesidades Aunque abundan las descripciones de los problemas, la dirección y la
metodología generalmente están ausentes en las discusiones sobre la evaluación multicultural.
Finalmente, muchas de las sugerencias mencionadas anteriormente carecen de una base científica
sólida y se derivan de la literatura de evaluación multicultural que está en gran parte sesgada.
Gran parte de la literatura citada en apoyo de estas sugerencias se centra únicamente
en la evaluación de los médicos blancos de los clientes minoritarios, por ejemplo, lo que implica
erróneamente que (1) los profesionales blancos van a la zaga de los profesionales no blancos en
competencia multicultural y (2) los clientes minoritarios requieren especial atención.
consideraciones para ser entendidas, mientras que los clientes blancos no. Nuestro MAPA
aborda estas deficiencias delineando un marco conceptual basado empíricamente que incluye
procedimientos clínicos concretos para guiar la evaluación multicultural.
MARCO CONCEPTUAL DEL MAPA
Antes de profundizar en una discusión detallada del MAP, los participantes deben comprender la
filosofía detrás de nuestro enfoque de evaluación multicultural y
formulación de casos. Con demasiada frecuencia, los supuestos que subyacen a los procedimientos
y técnicas terapéuticos no se expresan, lo que genera confusión y dificulta la
minuciosas críticas académicas. Por lo tanto, hemos decidido hacer explícita nuestra filosofía de
evaluación y conceptualización de casos. Consideramos
La evaluación psicológica es todo el proceso de recopilar, organizar,
e interpretar datos psicológicos sobre los clientes. Conceptualizaciones de casos,
por otro lado, comprenden decisiones basadas en evaluaciones. diez principios
subyacen a nuestra filosofía de evaluación (Ridley et al., 1998).
• Primero, una evaluación sólida es precisa y completa. A pesar de que

la mayoría de los profesionales aspiran a este principio, las decisiones de evaluación a menudo
son inexactos e incompletos. Muchos médicos no consideran la atención médica
raíces de condiciones psicológicas, por ejemplo, como el hipertiroidismo
tendencia a producir síntomas parecidos a la depresión. Evaluaciones incompletas
también podría enfocarse únicamente en los déficits de los clientes en lugar de sus fortalezas.
La omisión de dichos datos puede dar lugar a imprecisiones, diagnósticos erróneos y errores
tratamiento.
• En segundo lugar, la evaluación es un concepto más amplio que la clasificación diagnóstica.
De hecho, una categoría diagnóstica es sólo un descriptor de un individuo.
Por supuesto, los diagnósticos tienen su propia importancia y son una característica válida de
el proceso de evaluacion Las evaluaciones deben ir más allá de las etiquetas, sin embargo, para
42 INTRODUCCIÓN
incorporar una amplia gama de información, incluido el pronóstico, la gravedad,

fortalezas y apoyos sociales. La inclusión de estos datos promueve la exhaustividad y la precisión.
• Tercero, la evaluación psicológica es compleja. la salud mental de los clientes

El estatus surge de las interacciones entre lo psicológico, lo biológico, lo social, lo
factores culturales y orgánicos. A veces, uno de estos aspectos reside en el
corazón del problema actual de un cliente. Otras veces, estos problemas están tan
inextricablemente entrelazados que la etiología de un problema no se puede atribuir a una única causa.
Dada la complejidad inherente a los antecedentes de los clientes, la evaluación es necesariamente
complicada y desafiante.
• Cuarto, la evaluación psicológica es un proceso de decisión progresiva
haciendo. Como se mencionó anteriormente, el objetivo de la evaluación psicológica es la
conceptualización precisa y completa del caso. Como un cuadro clínico gradualmente
se desarrolla, los profesionales deben tomar una serie de microdecisiones; de hecho, apurado
en decisiones diagnósticas más grandes y omitir estas microdecisiones por lo general
conduce a la inexactitud y la falta de solidez. El MAP aborda las nueve microdecisiones que se
muestran en el árbol de decisiones de la Figura 2.1:
1. Después de recopilar datos destacados, ¿tomaré una decisión de evaluación?

basado únicamente en esa información?
2. ¿Qué métodos debo utilizar para recopilar datos no destacados?
3. ¿Cómo respondo a todos los datos (salientes y no salientes)?
4. ¿Qué datos son culturales y cuáles idiosincrásicos?
5. ¿Cómo se aplican las tarifas base a los datos culturales?
6. ¿Qué factores estresantes son de disposición y cuáles ambientales?
7. ¿Qué datos son clínicamente significativos y cuáles son insignificantes?
8. ¿Cuál es mi hipótesis de trabajo?
9. ¿Cuál es mi decisión de evaluación concluyente, incluyendo (a) ¿Cuál es
la naturaleza de la psicopatología (si la hay)? y (b) ¿Cómo encajan los datos no
patológicos pero clínicamente significativos en la evaluación?
¿conclusión?
Estas microdecisiones iluminan la naturaleza procesal de la evaluación.

Dadas las muchas decisiones inherentes a este esfuerzo, proponemos que los médicos deben
ser hábiles, motivados, disciplinados y capacitados para llevar a cabo
evaluaciones multiculturales sólidas y formulación de casos.
• En quinto lugar, como proceso de toma de decisiones , la evaluación implica una
subjetividad considerable. Aunque los profesionales a menudo basan las evaluaciones en datos
aparentemente objetivos, incluidos los resultados de las pruebas, los registros médicos y el comportamiento.
observaciones, también dependen en gran medida de sus percepciones personales. Deciden qué
datos recopilar y determinan la mejor manera de sintetizar e interpretar estos datos en los
informes psicológicos. Así, la subjetividad juega un papel crucial.
papel valioso en la evaluación y formulación de casos. Aunque los médicos
deben manejar su subjetividad para minimizar el sesgo durante la evaluación pro
FIGURA 2.1. Árbol de decisiones de evaluación.
proceso, también deben esforzarse por equilibrarlo con objetividad y apreciar su

habilidad para iluminar las complejidades de las experiencias de los clientes.
• Sexto, una evaluación sólida tiene utilidad clínica. De hecho, sin sonido
evaluaciones en su núcleo, los planes de tratamiento tendrían pocas posibilidades de ser
eficaz. Para entender mejor este concepto, considere los efectos de un
evaluación inexistente o poco sólida. Los médicos que no realizan evaluaciones iniciales de sus
clientes no tienen forma de medir el cambio terapéutico. Además, si los planes de tratamiento se
derivan de los datos de evaluación, la evaluación inexacta
los datos producirían intervenciones equivocadas. Las evaluaciones precisas y completas, por
otro lado, forman bases sólidas para un tratamiento efectivo.
planes
• Séptimo, la cultura siempre es pertinente para la evaluación psicológica.
Por lo tanto, los médicos deben preguntarse continuamente: "¿Cómo es la cultura
relevante para comprender a este cliente? en lugar de, "¿Es la cultura relevante para
entender a este cliente?" Esta mentalidad alienta a los profesionales a considerar no solo cómo
los antecedentes de los clientes pertenecientes a minorías y no minorías influyen en la evaluación,
sino también cómo su propia cultura afecta este proceso.
• Octavo, la evaluación debe incluir la disposición y el medio ambiente .
factores, cualquiera de los cuales puede afectar el funcionamiento normal. Los estresores ocurren en un
contexto cultural, y los clientes los expresan a través de lentes culturales únicos,
independientemente de si provienen de factores de disposición (p. ej., personalidad), factores
ambientales (p. ej., pobreza) o una combinación de ambos. Pelaje
44 INTRODUCCIÓN
Además, los profesionales observan e interpretan estos factores estresantes a través de sus
propias lentes culturales. Por supuesto, separar los factores estresantes sociales de los
factores estresantes disposicionales a menudo es difícil. Nuestro MAP intenta ayudar a los médicos
determinar dónde termina el comportamiento normativo específico de la cultura y la patología
comienza y guía a los médicos a ir más allá de las suposiciones culturales personales al
tomar decisiones clínicas.
• Noveno, una buena evaluación requiere una metodología sistemática basada
en un marco conceptualmente coherente. Después de todo, dada la complejidad inherente a
la vida de todos los clientes, los médicos deben reunir una serie de datos potencialmente
abrumadora para generar una conceptualización del caso. Algún tipo de
marco conceptual es de gran ayuda para guiar la recopilación, interpretación e integración de
estos datos. Nuestro MAP es un intento de proporcionar este marco.
• Décimo, la evaluación psicológica es una responsabilidad desafiante. Como

mencionamos anteriormente, los médicos están éticamente obligados a realizar
y evaluaciones completas independientemente de los antecedentes culturales de sus clientes.
Reconocemos que esta tarea es difícil y potencialmente intimidante. Nosotros
espero, sin embargo, que en lugar de rehuir este desafío, los aprendices
y los profesionales considerarán nuestro MAP y se esforzarán aún más para realizar
evaluaciones sólidas.
EL MAPA
Ahora que hemos descrito nuestra filosofía de evaluación, esbozado los temas críticos
relevantes y establecido la necesidad de considerar la cultura en
formulación de casos, ha llegado el momento de operacionalizar el MAP, que es
representado en la figura 2.2. El MAP presenta tres características distintivas. En primer
lugar, es pragmático. Como lo indica la figura, describe lineamientos concretos y
microdecisiones para promover una evaluación multicultural sólida. Además, el MAP es
flexible. Aunque sus directrices son sistemáticas y
lógico, alienta la cognición compleja mientras desalienta la simplista, rígida
pensando. Finalmente, el MAP es cíclico. Cuando los médicos aprenden nueva información
durante el proceso terapéutico, pueden reciclar a través del MAP para
incorporar estos datos y, en su caso, modificar sus decisiones. De hecho, nosotros
alentar a los profesionales a monitorear sus procesos de pensamiento clínico y a
mantener la autoconciencia cultural a lo largo de la evaluación y la formulación del caso. Tal
auto-reflexión continua es fundamental para convertirse en un practicante experto (Goodyear,
1997; Ridley et al., 2005; Ronnestad & Skovholt,
2003).
Aparte de estas características generales, el MAP engloba tres
características operativas. Primero, el MAP integra puntos de decisión a lo largo
el proceso de evaluación, lo que permite a los médicos abordar las microdecisiones
FIGURA 2.2. Procedimiento de evaluación multicultural.
delineado en la Figura 2.1 y recordándoles que cada microdecisión es vital

a una buena evaluación y formulación de casos. En segundo lugar, el procedimiento consta de
cuatro fases progresivas. La primera fase, identificar datos culturales, implica recopilar datos
clínicos destacados (abiertos) y no destacados (ocultos) a través de
múltiples métodos de recopilación de datos. La segunda fase, interpretar los datos culturales,
pide a los profesionales que organicen e interpreten la información cultural para llegar a
una hipótesis de trabajo. La tercera fase, incorporar datos culturales, abarca la integración de
información cultural con otros datos relevantes para que los médicos puedan probar sus
hipótesis de trabajo. La cuarta fase implica llegar a un
decisión de evaluación sólida. Instamos a los practicantes a reciclar a través de la
procedimiento según sea necesario después de esta fase, así como examinar sus decisiones
de evaluación durante todo el proceso. El operativo final del MAP
característica comprende sus estrategias de eliminación del sesgo, cuyo objetivo es minimizar la
errores de juicio. Estas estrategias no componen una fase separada del
MAPA; más bien, los médicos pueden usarlos para mejorar la precisión en todo el
procedimiento. Sin embargo, antes de discutir estas estrategias, describimos las
Las fases fundamentales de MAP con más detalle.
46 INTRODUCCIÓN
Fase 1: Identificar Datos Culturales
Entrevista Clínica
Entre la variedad de métodos de evaluación disponibles para los profesionales, la entrevista

clínica es la herramienta más popular para recopilar datos (Watkins, Camp bell, Nieberding y
Hallmark, 1995). Aunque las entrevistas clínicas son susceptibles a los juicios erróneos de los
profesionales (Meehl, 1966), permiten
médicos para adquirir una amplia variedad de información durante la evaluación
proceso. De hecho, según Zimmerman (1994), preguntar sobre los clientes
Los antecedentes médicos, psiquiátricos y sociales son esenciales para cualquier entrevista
clínica. Debido a que la cultura siempre es relevante en la evaluación, la exploración de los clientes
los antecedentes culturales también son cruciales para una entrevista clínica completa
(Ridley et al., 1998).
Dado que la cultura es una construcción compleja, los aprendices y los profesionales
podrían preguntarse por dónde deberían comenzar a identificar y recopilar datos culturales
relevantes. Como punto de partida, los médicos pueden pedir a sus clientes que describan y
aclaren sus antecedentes culturales (Scott y Borodovsky, 1990).
Sin embargo, para evitar cargar a los clientes con la responsabilidad de educar
ellos, los profesionales pueden usar entrevistas estructuradas, lo que ayudará a maximizar
la minuciosidad de su búsqueda de datos culturales. La entrevista Person-In-Culture (Berg-
Cross & Chinen, 1995), por ejemplo, comprende 24 preguntas abiertas.
preguntas para ayudar a los médicos a recopilar datos culturales y evitar estereotipar a los
clientes. Los profesionales también pueden extraer información de la lista de Locke (1992) de
10 tipos de información cultural cuando realizan entrevistas clínicas: nivel de aculturación,
temas económicos, historia de opresión, idioma, experiencia de racismo y
prejuicio, cuestiones sociopolíticas, métodos de crianza de los hijos, prácticas religiosas y
espirituales, composición de la familia y valor cultural.
Pantalla de estímulo del cliente
Cuando los clientes acuden a la consejería, traen consigo una enorme cantidad
de información sobre su vida y experiencias. Los médicos generalmente no
conocen esta información de antemano, por lo que evalúan a los clientes. Dado que
diferentes tipos de datos que los clientes pueden albergar sobre sí mismos, la evaluación puede
suponer todo un reto. Por supuesto, la mayoría de los clientes presentan datos abiertos que son fáciles
identificar, incluidos gestos obvios y auto-revelaciones. Muchos clínicos se ven tentados a
terminar sus evaluaciones con estos datos destacados (López &
Hernandez, 1987), pero al hacerlo arroja resultados incompletos, aumentando así
la probabilidad de un tratamiento ineficaz. Por lo tanto, junto con los datos abiertos, los
profesionales también deben buscar e integrar datos encubiertos. Los datos encubiertos no son
identificables automáticamente y pueden incluir problemas como conflictos no expresados,
valores culturales implícitos y recuerdos reprimidos.
A medida que realizan sus evaluaciones, los profesionales pueden dividir tanto las
y datos encubiertos en dos subcategorías: datos idiosincrásicos y culturales.
Los datos culturales abarcan lo que se esperaría de cualquier persona del

la cultura del cliente y por lo general reflejan las normas culturales de ese cliente. Idiosincrático
los datos, por otro lado, son únicos para el cliente y no necesariamente
esperarse de otros clientes de la cultura en cuestión.
Como se mencionó anteriormente, la recopilación de datos abiertos generalmente no es muy laboriosa.
intensivo para los médicos porque esta información es en gran parte obvia. Una vez
reconocen estos datos destacados, los profesionales pueden trabajar a través de la primera
punto de decisión descrito en nuestra filosofía de evaluación: Después de recopilar datos destacados,
¿tomaré una decisión de evaluación basada únicamente en esa información? En este punto, algunos
médicos pueden sentirse listos para llegar a una evaluación
decisión. Sin embargo, deben recordar que las entrevistas iniciales rara vez
producir suficientes datos para informar una conclusión sólida. De hecho, a menos que los clientes sean
especialmente abiertos, cooperativos y perspicaces, los profesionales necesitarán moverse
más allá de los datos sobresalientes inmediatamente obvios y la sonda de más oscuros
datos no salientes. Esta situación lleva a los practicantes a la segunda decisión.
punto: ¿Qué métodos debo usar para recopilar datos no destacados?
Utilice múltiples métodos de recopilación de datos
Aunque la entrevista clínica es la herramienta más común para recopilar datos del cliente, pueden ser
necesarios otros métodos para descubrir la información.
necesarios para una buena evaluación. Estos métodos alternativos pueden ser especialmente
útiles para determinar datos encubiertos, y promueven el enfoque cognitivamente complejo para la
formulación de casos que defendemos. Dana (1993) recomendó tomar historias de vida, por ejemplo,
que permiten a los clientes contar sus
historias de vida sin restricción de los médicos. También sugirió realizar observaciones conductuales
para inferir rasgos de personalidad no observables a partir de
acciones observables. Otros métodos de recopilación de datos incluyen la evaluación de los clientes
desarrollo de constructos psicológicos y culturales, obtención de narrativas posteriores a la evaluación
e involucramiento de la red familiar en la evaluación
(Ridley et al., 1998). Después de utilizar múltiples medios de recopilación abierta
e información encubierta del cliente, los profesionales pueden abordar la tercera decisión
punto en nuestro modelo: ¿Cómo respondo a todos los datos (salientes y no salientes)?
Esta pregunta nos lleva a la siguiente fase de nuestro MAP.
Fase 2: Interpretar Datos Culturales
Diferenciar los datos culturales de los idiosincrásicos
Después de recopilar datos abiertos y encubiertos a través de múltiples métodos, los médicos
normalmente se enfrentan a una montaña de información potencialmente abrumadora. Otorgada,
podrían ignorar algunos o todos estos datos, pero esta elección significaría en competencia: incluso si
la información resulta ser poco importante, descuidar
puede conducir a un error de tipo II, pasando por alto información clínicamente significativa.
48 INTRODUCCIÓN
Por lo tanto, alentamos a los profesionales a prestar atención activa a todos los datos de
evaluación, al menos hasta cierto punto.
Los médicos pueden comenzar a atender activamente la información del cliente
preguntándose qué datos son culturales y cuáles son idiosincrásicos. Para responder a esta
pregunta, los profesionales deben preguntar a sus clientes sobre sus significados y
experiencias personales y compararlos con las normas culturales.
Cuando estos significados y experiencias se superponen con las normas establecidas, es
seguro asumir que se aplican las normas culturales. Por ejemplo, cuando los médicos
preguntan a sus clientes sobre su concepción personal de los roles de género, pueden
aplicar las normas culturales de género si (y solo si) las nociones de sus clientes coinciden
con las de su cultura. Los profesionales pueden llegar a cuatro conclusiones diferentes al
diferenciar los datos culturales de los idiosincrásicos: pueden concluir correctamente que los
datos son culturales, incorrectamente concluir que los datos son culturales, correctamente
concluir que los datos son idiosincrásicos e incorrectamente concluir que los datos son
idiosincrásicos. Llegar a un veredicto correcto requiere que los consejeros consideren otro
punto de decisión: ¿Cómo se aplican las tasas base a los datos culturales?
Aplicar la información de la tasa base a los datos
culturales Algunos autores han argumentado que no utilizar normas estadísticas, o tasas
base, en la evaluación no es ético (p. ej., Norcross, 1991). Sin embargo, dada la multitud de
hallazgos de investigación relevantes, muchos médicos no están seguros de qué información
de tasa base atender. Las tasas base con respecto a los trastornos psicológicos, las
condiciones comórbidas, las condiciones médicas que manifiestan síntomas psicológicos y
las tasas de suicidio en diferentes poblaciones probablemente sean las más importantes
para que aprendan los profesionales (Ridley et al., 1998).
Aunque no existe una fuente única y consolidada como referencia de tasa base, PsycInfo y
otras búsquedas en bases de datos, así como búsquedas en Internet, pueden dirigir a los
profesionales a libros, artículos y capítulos dedicados a temas de interés, que a menudo
incluirán información de tasa base. Una vez que los médicos localizan las tasas base
pertinentes, deben asegurarse de aplicarlas a datos culturales en lugar de idiosincrásicos.
De hecho, sería ilógico interpretar datos idiosincrásicos, que son exclusivos del cliente,
mediante el uso de información de tasa base normativa. Esta advertencia destaca la
importancia del punto de decisión anterior: distinguir los datos culturales de los idiosincrásicos.
Diferenciar los factores estresantes disposicionales de los factores
estresantes ambientales Para ayudar a organizar la gran cantidad de información del cliente
y avanzar hacia una hipótesis de trabajo, los médicos deben determinar qué síntomas
provienen de los orígenes internos del cliente (es decir, factores estresantes disposicionales)
y cuáles provienen de circunstancias externas al cliente. (es decir, estresores ambientales).
Por supuesto, separar los factores estresantes disposicionales de los ambientales puede ser
complicado: las personas rara vez experimentan solo un factor estresante a la vez, y ambos tipos de
Los factores estresantes a menudo ocurren simultáneamente, por lo general se entrelazan estrechamente.
(Ridley, 1984). Los profesionales pueden hacerse una serie de preguntas para facilitar
el proceso de categorización, sin embargo, incluyendo: ¿Cuál es la cantidad típica
de estrés una persona en circunstancias similares con creencias, valores y
costumbres que mi cliente experimentaría de tipos particulares de factores estresantes?
¿Cuáles son las reacciones culturalmente adaptativas y culturalmente inadaptadas a tales
factores estresantes en la cultura de mi cliente? ¿Qué tipo de reacción está exhibiendo mi cliente?
¿Cuánto control tiene mi cliente sobre los factores estresantes? ¿Cuál es el grado en que los
estresores son deseados y no deseados? ¿Cuántos factores de estrés debe manejar el cliente al
mismo tiempo? (Canino y Spurlock, 1994;
Newhill, 1990; Sinacore-Guinn, 1995).
Diferenciar datos clínicamente significativos de datos clínicamente insignificantes
Aunque recomendamos anteriormente que los médicos presten atención a todos los datos clínicos,
llega un punto en el que deben decidir qué información es significativa e insignificante para
generar una hipótesis de trabajo. respuestas a la
tres puntos de decisión previos: distinguir lo cultural de lo idiosincrásico
datos, aplicando tasas base a datos culturales y diferenciando disposiciones
de factores estresantes ambientales, por lo general brindan información sobre la importancia de
los datos, por lo que los profesionales deben reservarse el juicio en este ámbito hasta que
han trabajado a través de los otros pasos de esta fase. Una vez que hayan abordado estos puntos
de decisión, los médicos deben obtener las perspectivas de los clientes.
sobre los datos de evaluación. Cinco preguntas especialmente relevantes para las discusiones
sobre datos culturales son:
1. ¿Qué cree que ha causado el síntoma?

2. ¿Por qué crees que empezó cuando empezó?
3. ¿Qué cree que le hace el síntoma?
4. ¿Qué tan grave es el síntoma? ¿Durará mucho o poco tiempo?
5. ¿Qué tipo de tratamiento cree que aliviará el síntoma?
(Kleinman, 1979; Ridley et al., 1998)?
A veces, las respuestas de los clientes generarán información adicional sobre su problema actual.
Otras veces, tras reflexionar sobre sus conocimientos y formación,
los médicos determinarán que las interpretaciones de los clientes no son sólidas. Sin embargo,
colaborar con los clientes durante este proceso de toma de decisiones
aumentar la probabilidad de que los profesionales clasifiquen correctamente los datos como
significativos o insignificantes.
Formular una hipótesis de trabajo
Después de trabajar a través de los siete puntos de decisión involucrados en la identificación y

Al interpretar los datos culturales, los médicos están listos para construir un hy
50 INTRODUCCIÓN
potesis Ofrecemos siete pautas para abordar esta tarea (Ridley et al.,
1998). En primer lugar, los profesionales deben determinar las consecuencias psicológicas
de un comportamiento para su cliente; ¿es autodestructivo o automejorador? Segundo,
deben determinar si los valores culturales de los clientes contribuyen al deterioro en el contexto
en el que vive el cliente. En tercer lugar, deben decidir
si los comportamientos culturales de los clientes representan extremos, incluso para los miembros de
la cultura nativa del cliente. Cuarto, los médicos deben replantear la psicología
déficit como posibles activos y considerar si la dinámica que inicialmente parece
ser puntos fuertes en realidad podría ser perjudicial. Quinto, deben interpretar
funcionamiento psicológico de los clientes junto con el medio ambiente y sociocultural
influencias. Sexto, deben recopilar las interpretaciones de los clientes sobre el problema que se
presenta. Séptimo, los profesionales deben evitar distorsionar la presentación psicológica de los
clientes con sus propios prejuicios y suposiciones culturales.
Algunas de estas pautas se aplicarán a todos los clientes (p. ej., la directriz 1),
mientras que otros podrían no ser relevantes en ciertos casos (p. ej., directriz 2).
Aún así, si los médicos consideran y trabajan con cada pauta, pueden llegar
conclusiones provisionales sobre la normalidad y anormalidad de los datos de evaluación. Sin
embargo, la palabra clave aquí es "provisional": por naturaleza, trabajar
las hipótesis están sujetas a prueba y revisión. La siguiente fase aborda
Tres estrategias para la prueba de hipótesis.
Fase 3: Incorporar Datos Culturales
Descartar explicaciones médicas
Más de la mitad de los diagnósticos enumerados en el DSM-IV-TR tienen causas orgánicas

potenciales (American Psychiatric Association, 2000). Por lo tanto, los médicos
debe tratar de determinar si la presentación psicológica de los clientes puede tener raíces
biológicas. Aunque la información recopilada durante la entrevista clínica
puede ayudar a los profesionales a descartar explicaciones médicas hasta cierto punto, derivar
a los clientes del ring a los médicos también podría ser apropiado para realizar pruebas adecuadas
hipótesis de trabajo.
Usar pruebas psicológicas
En lugar de realizar “expediciones de pesca” con baterías de pruebas para generar hipótesis, los
médicos deberían utilizar pruebas psicológicas para evaluar la
hipótesis de trabajo de la fase 2 (Spengler et al., 1995). Dada la vasta
variedad de pruebas disponibles, los profesionales no podrían ser expertos en todos
medidas psicológicas. Por lo tanto, deben reconocer los límites de su
competencia y remitir a los clientes para la prueba cuando las necesidades de los clientes quedan fuera
estos límites. Si los médicos carecen de capacitación supervisada en la evaluación de no nativos
Los angloparlantes, por ejemplo, deben referir a estos clientes a alguien
quién es competente en esta área (American Psychological Association, 1985).
Además, cuando los profesionales administran las pruebas ellos mismos,
deben reconocer el sesgo y el error inherentes a muchas medidas psicológicas (Helms, 1992;
Hinkle, 1994; Prediger, 1994; Sedlacek, 1994).
Comparar datos con los criterios del DSM-IV
Porque los diagnósticos pueden mejorar la comunicación entre profesionales y

a veces reflejan realidades clínicas, son una parte importante del proceso de evaluación (Nelson-
Gray, 1994). Sin embargo, muchos diagnósticos no son
válida en todas las culturas (Castillo, 1997). Por lo tanto, aunque alentamos a los profesionales a
comparar los datos de los clientes con los criterios del DSM-IV, lo vemos como solo uno.
pieza del rompecabezas de la evaluación multicultural y solo un paso en la hipótesis
pruebas. De hecho, solo después de que los médicos hayan comparado la información de la evaluación
con los criterios del DSM-IV, empleó pruebas psicológicas y descartó explicaciones médicas en
caso de proceder al noveno punto de decisión: ¿Qué es
mi decisión de evaluación concluyente? Los pasos descritos en la fase 3 pueden ayudar
los profesionales responden a esta pregunta aclarando la naturaleza de cualquier
psicopatología, así como la relevancia de no patológica pero clínicamente
datos significativos.
Fase 4: llegar a una decisión de evaluación sólida
Al identificar, interpretar e incorporar datos culturales en la primera

tres fases del MAP, los médicos deben generar información sólida, precisa y
decisiones completas de evaluación multicultural. El trabajo no termina en
la fase 4, sin embargo. Porque el proceso de ayuda es fluido, cliente importante
la información puede surgir en cualquier momento y debe incorporarse a las formulaciones del caso.
La naturaleza reciclable del MAP habla de esta fluidez y destaca el valor de la flexibilidad y la
complejidad cognitiva de los profesionales.
Peligros potenciales y estrategias de reducción de sesgo
Aunque la subjetividad es un aspecto valioso de la evaluación multicultural y

formulación de casos, los médicos deben trabajar para minimizar los efectos del sesgo para reducir
la probabilidad de errores de juicio. Después de todo, las consecuencias de la mala
la evaluación puede ser grave, incluido un tratamiento inapropiado e ineficaz
que pueden prolongar o empeorar las condiciones de los clientes (Butcher, 1997; Hill & Spengler,
1997; Rollock & Terrell, 1996). Ofrecemos pautas para promover la
complejidad cognitiva y precisión en la evaluación.
Heurísticas de juicio y estrategias de reducción de sesgo relacionadas
Las heurísticas de juicio son reglas de decisión rápida que los médicos suelen ejecutar
automáticamente, a menudo provocando un cortocircuito en el proceso de toma de decisiones y
derrotando el pensamiento científico y complejo esencial para una evaluación sólida (Ridley et al., 2012).
al., 1998; Spengler et al., 1995). Tres heurísticas se relacionan particularmente estrechamente con
52 INTRODUCCIÓN
evaluación: disponibilidad, anclaje y representatividad. Las heurísticas de disponibilidad

implican tomar decisiones basadas en los datos más destacados y fácilmente disponibles.
información clínica (Kahneman, Slovic y Tversky, 1982; Morrow y Deidan,
1992). Un profesional especializado en depresión, por ejemplo, podría centrarse en
información del cliente que se ajusta a los criterios de depresión y hacer clínica
juicios basados únicamente en esta información, aunque igualmente importante
pueden existir datos. Las heurísticas de anclaje, por otro lado, implican centrarse en
la primera información recopilada en la evaluación y restando importancia a los datos
adquiridos más tarde en el proceso (Friedlander & Stockman, 1983). Por ejemplo, un
el médico podría basar las decisiones clínicas solo en la información recopilada durante las
admisiones y no incorporar los datos posteriores. Finalmente, las heurísticas de
representatividad implican depender de esquemas cognitivos existentes, que pueden
llevar a asumir relaciones falsas entre las características del cliente y las categorías
diagnósticas (Nisbett & Ross, 1980; Spengler et al., 1995). un clínico
podría suponer que los clientes asiáticos están orientados al logro con pocas emociones
problemas, por ejemplo, sin considerar la alta tasa de esta población
problemas psicosomáticos (Ridley et al., 1998). De hecho, las heurísticas de representatividad
a menudo implican estereotipar e ignorar las tasas base.
Afortunadamente, existen varias estrategias para superar estas heurísticas.
Primero, los profesionales pueden buscar explicaciones alternativas del comportamiento del
cliente, incluido el racismo, la deficiencia nutricional, los factores socioeconómicos y
cuestiones educativas (Arkes, 1981; Ridley, 2005). Los médicos también pueden conceptualizar
interpretaciones alternativas del comportamiento; reformular las debilidades aparentes como
fortalezas es un ejemplo de esta estrategia (Ridley et al., 1998).
Finalmente, los profesionales pueden retrasar la toma de decisiones hasta que hayan dedicado
tiempo suficiente para la prueba de hipótesis (Spengler et al., 1995). El MAP incorpora esta
estrategia proponiendo cuatro etapas reciclables a trabajar
antes de sacar conclusiones clínicas finales.
Sesgo confirmatorio y prueba de hipótesis disconfirmatoria
Cuando los practicantes confirman sus hipótesis sin tratar de refutar

ellos, muestran un sesgo confirmatorio (Dumont, 1993). Este sesgo a menudo conduce
a diagnosticar patología sin suficiente evidencia para apoyar esta conclusión (Rosenhan,
1973). Para combatir el sesgo confirmatorio, Morrow y Deidan
(1992) sugieren varias estrategias: Pida una combinación de confirmar y
refutar preguntas sobre hipótesis de trabajo, permanecer abierto a los datos
que contradicen las hipótesis de trabajo y consideran las razones por las que las hipótesis de
trabajo pueden ser incorrectas.
APLICACIÓN A TRAVÉS DE MÉTODOS DE FORMULACIÓN DE CASO
La mayoría de los capítulos restantes de este libro describen varios enfoques para
formulación. Estos métodos comparten algunas similitudes, pero son en gran medida
independientes unos de otros. El MAP es diferente, sin embargo. Aunque el

MAP es útil como un proceso independiente, se vuelve especialmente poderoso
cuando se combina con otros enfoques de evaluación. De hecho, no importa
qué método de formulación de casos u orientación teórica adoptan los clínicos,
siempre deben dar cuenta de la cultura de los clientes. Después de todo, como se describió anteriormente,
La cultura impregna todos los aspectos de la experiencia humana, y el trato siempre
ocurre dentro de un contexto cultural. Dado el papel central de la cultura en la ayuda
ignorando o manejando mal las consideraciones culturales durante la formulación del caso
probablemente conducirá a un mal diagnóstico y mal tratamiento. En el otro
Por otro lado, basar las formulaciones de casos en datos de evaluación precisos, completos e
imparciales puede aumentar la probabilidad de un tratamiento adecuado. El MAP puede
guiar a los médicos en la realización de evaluaciones culturalmente sensibles cruciales para
cualquier procedimiento de formulación de casos.
Porque el MAP y los otros métodos descritos en este libro comparten
algunas características, la combinación de estos enfoques debería ser relativamente fluida. Para
ejemplo, el MAP se basa en el modelo científico-practicante y su inherente
prueba de hipótesis. Este modelo impregna el método de formulación del plan.
(PFM), que considera la formulación del plan como una hipótesis de trabajo constantemente
evaluada. También aparece en formulaciones de casos cognitivo-conductuales,
que utilizan hipótesis de trabajo como base de los planes de tratamiento. Además, así como el
MAP aboga por reciclar el proceso de evaluación a lo largo del tratamiento, tanto el PFM como
la psicoterapia dinámica de tiempo limitado
(TLDP) incorporan la evaluación continua y el refinamiento de las hipótesis de trabajo.
El MAP también incluye técnicas que pueden complementar otros enfoques para la
formulación de casos. Los médicos pueden emplear la eliminación de sesgo de MAP
estrategias a lo largo del proceso de tratamiento, por ejemplo, independientemente de su
orientación teórica. Además, nuestro MAP sugiere una variedad de métodos de evaluación para
identificar y atender los datos culturales e idiosincrásicos de los clientes. Algunos métodos de
formulación de casos también alientan a los profesionales a
recopilar una amplia gama de información del cliente; el análisis configuracional, por ejemplo,
aboga por observar tanto los datos verbales como los no verbales. Otros metodos,
incluida la psicoterapia interpersonal de la depresión, se basan principalmente en
entrevistas y medidas estandarizadas comunes para evaluar a los clientes. Las estrategias de
recopilación de datos y las preguntas de decisión planteadas en el MAP pueden informar
estos métodos y aumentar la probabilidad de una formulación sólida del caso.
EJEMPLO DE CASO
Para ilustrar la aplicación del MAP, proporcionamos el siguiente ejemplo de caso de Ridley et
al. (1998).
María es una mujer mexicoamericana soltera de 24 años. Ella fue a
su centro comunitario de salud mental porque "simplemente no se ha sentido
últimamente." En el formulario de admisión, indicó sentirse "bastante deprimida", "infeliz
54 INTRODUCCIÓN
consigo misma” e “incapaz de hacer mucho últimamente”. María fue referida a un

médico de sexo masculino blanco con 2 años de experiencia.
Fase 1: Identificar Datos Culturales

El clínico comenzó su trabajo con María realizando una entrevista clínica.
Además de la entrevista clínica general, llevó a cabo la entrevista Person-In Culture (Berg-Cross
& Chinen, 1995) para obtener información más personal.
significado de los datos culturales de María. Durante este proceso de entrevista, el clínico reunió
datos clínicos manifiestos. La familia de María no tenía antecedentes de problemas psicológicos,
pero usaron los servicios sociales después de emigrar a los Estados Unidos.
Estados para facilitar su ajuste a una nueva cultura. María estaba en primer grado cuando
su familia se fue de México y tomó clases bilingües, lo que la ayudó a adaptarse
y tener éxito en la escuela. Ahora vive en una comunidad predominantemente hispana.
en una ciudad del medio oeste. María describió su estado de ánimo actual como deprimido y
dijo que se ha estado aislando y durmiendo más de lo habitual. A pesar de que
María fue orientada en persona, lugar y tiempo durante la entrevista, ella
Parecía desaliñado y un tanto cauteloso.
Después de esta sesión inicial, el practicante habló sobre María en supervisión. El médico
y su supervisor abordaron primero la cautela de María
e identificó tres posibles interpretaciones de este comportamiento: María podría
haber reaccionado al racismo involuntario por parte del médico; ella podría haber mostrado
transferencia cultural, protegiéndose contra el clínico blanco debido a
interacciones negativas con personas blancas en el pasado; o el médico podría
haber exhibido una contratransferencia cultural, protegiéndose contra la
Cliente mexicano-estadounidense debido a interacciones negativas con mexicanos
estadounidenses en su vida. El supervisor y el practicante decidieron que necesitaban
más información sobre la cautela de María, por lo que decidieron monitorear
esta cuestión en lugar de llegar a una conclusión rápida. A continuación, se dirigieron a la
primer punto de decisión en el MAP: Después de recopilar datos destacados, ¿haré una
decisión de evaluación basada únicamente en esa información? Aunque el médico había asumido
que María estaba deprimida, su supervisor le advirtió que
no había pruebas suficientes para llegar a esa conclusión. Reconociendo su
sesgo confirmatorio, el clínico decidió retrasar su toma de decisiones y
buscar datos adicionales.
Después de la supervisión, el médico consideró el segundo punto de decisión:
¿Qué métodos debo utilizar para recopilar datos no destacados? Decidió realizar un análisis de
comportamiento y le pidió a María que hiciera un seguimiento de sus interacciones con
otros, que revelaron las conductas de evitación de María cuando se enfrentaba a un conflicto
interpersonal. El médico también usó una narración posterior a la evaluación para aclarar el papel
de la cultura en el cuadro clínico de María. Este interrogatorio de seguimiento
iluminó el origen de la evasión de María: Cuando María estaba en medio
escuela, recibió un golpe en la cabeza con una piedra cuando se enredó en un
confrontación entre estudiantes blancos e hispanos. Ha evitado la confrontación desde entonces.
La narración posterior a la evaluación también reveló la
experiencia reciente de racismo en la escuela de medicina, que la llevó a retirarse a

pesar de su beca completa. Luego, el médico usó otras herramientas para descubrir
datos encubiertos, incluida la Escala de calificación de aculturación para
mexicoamericanos (Cuéllar, Harris y Jasso, 1980), que apuntaba hacia el biculturalismo
saludable y la identidad étnica/racial de María. Además, con el consentimiento de María,
el médico entrevistó a su madre y su hermana, quienes dijeron que su depresión
probablemente se debió a que se retiró de la escuela de medicina. Los resultados de
estas evaluaciones llevaron al médico al tercer punto de decisión: ¿Cómo respondo a
todos los datos (destacados y no destacados)?
Fase 2: Interpretar los datos culturales

Aunque el médico sabía que debía considerar todos los datos culturales para llegar a
una hipótesis de trabajo sólida, dudaba que todo lo que había aprendido sobre María
fuera significativo. Tuvo la tentación de descartar la interpretación de los sentimientos
de la familia de María, pero su supervisor identificó esta tentación como la heurística de
anclaje: el médico favoreció los datos consistentes con la depresión presentados
anteriormente en el proceso de evaluación y dudó en incorporar la información reunida
más adelante. Por lo tanto, el médico decidió considerar todos los datos y comenzó a
trabajar en los siguientes cuatro puntos de decisión.
Primero preguntó: ¿Qué datos son culturales y cuáles son idiosincrásicos?
Entre otras cuestiones, consideró las tendencias de evitación de María y determinó
que a veces eran idiosincrásicas ya veces culturales. Eran idiosincrásicos cuando María
evitaba cualquier tipo de conflicto interpersonal, pero eran culturales cuando mostraba
una sana paranoia cultural dadas sus experiencias con el racismo.
Luego preguntó: ¿Cómo se aplican las tarifas base a los datos culturales?
Después de consultar investigaciones relevantes, descubrió que las personas con un
riesgo particularmente alto de altos niveles de estrés incluyen a los estudiantes hispanos
de primera generación (Billson y Terry, 1982) y aquellos que experimentan interrupciones
mientras cursan estudios superiores (Luther y Dukes, 1982). Debido a que esta
información se aplicaba a María, el médico la incorporó en su evaluación.
Luego, el médico preguntó: ¿Qué factores estresantes son disposicionales y
cuáles ambientales? Determinó que el estado de ánimo deprimido, el aislamiento y la
hipersomnia de María eran de disposición, mientras que sus experiencias con el racismo
eran ambientales.
Finalmente, el médico consideró, ¿Qué datos son clínicamente significativos y
cuáles son insignificantes? Decidió que la mayoría de los datos de María eran
significativos, pero su necesidad de clases bilingües al principio de su educación no
estaba relacionada con su salida de la facultad de medicina. De hecho, su bilingüismo
en realidad reflejó una fortaleza que el médico podría considerar en su evaluación.
Después de abordar estas preguntas, el médico comenzó a generar una hipótesis
de trabajo. Aunque no todas las pautas para construir hipótesis de trabajo se aplican a
todas las evaluaciones multiculturales, el médico se basó en varias de ellas, entre ellas:
56 INTRODUCCIÓN
• Determinar las consecuencias psicológicas de un comportamiento para el

individual, es decir, si la dinámica es autodestructiva o automejoradora.
El clínico examinó las consecuencias psicológicas de la evitación de María de los
conflictos interpersonales y determinó que este patrón aumentaba su estado de ánimo
depresivo y paralizaba su búsqueda de su carrera profesional.
metas. Por lo tanto, el médico concluyó que esta dinámica era contraproducente para
María.
• Determinar si el comportamiento cultural de un cliente representa un extremo
incluso para los miembros de la cultura del cliente. El médico reconoció que
un valor cultural, sympatía, relacionado con el cuadro clínico de María. La simpatía es
una “tendencia general a evitar los conflictos interpersonales, enfatizando
comportamiento positivo en situaciones agradables, y desenfatizando los comportamientos
negativos en circunstancias conflictivas” (Triandis, Marín, Lisansky, & Betancourt,
1984). Aunque el clínico respetó este valor, se dio cuenta de que María exhibe
una versión extrema al evitar el conflicto interpersonal a un costo poco saludable.
• No distorsionar la presentación psicológica con los propios sesgos y
suposiciones El clínico consideró sus sesgos y suposiciones acerca de
María al escuchar cintas de audio de sus sesiones durante la supervisión. los
Las cintas revelaron que el médico usaba frases como "tu gente" y "he
he visto a otros hispanos que se sienten así”. El clínico y el supervisor exploraron dos
temas: (1) la contratransferencia cultural hacia María dada la
experiencias emocionalmente desafiantes previas del médico con hispanos y
(2) El bajo nivel de autorrevelación de María derivado de esta contratransferencia.
Reexaminando la cautela de María, el clínico y el supervisor
concluyó que la contratransferencia provocó este comportamiento y que la
por lo tanto, la vigilancia tenía una base cultural realista.
Después de trabajar con estas pautas, el médico desarrolló este

Hipótesis de trabajo: María está experimentando un trastorno del estado de ánimo de
tipo depresivo que se ve exacerbado por sus experiencias pasadas con el racismo.
Además, ella está experimentando un trastorno de personalidad por evitación basado en su
conductas de evitación, especialmente en el contexto del conflicto interpersonal.
Fase 3: Incorporar Datos Culturales

Siguiendo el modelo científico-practicante, el médico luego probó su
hipótesis de trabajo de tres maneras. Primero, descartó explicaciones médicas
pidiéndole a María que se sometiera a un examen físico médico, ya que no había visto
su médico en más de 2 años. El examen reveló hipotiroidismo, que
a menudo produce síntomas depresivos. Por lo tanto, el médico concluyó que María
la depresión podría relacionarse en parte con esta condición médica.
Luego, el clínico usó una batería de pruebas psicológicas para aumentar su
evaluación, incluido el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota,
Segunda edición (MMPI-2) (Hathaway & McKinley, 1991). se refirió a
Velásquez et al. (1997) para asegurar la administración adecuada de la prueba;

recomendaron usar el MMPI-2 con mexicoamericanos; administrando siempre el
MMPI-2 completo; considerar el historial de exámenes de los clientes mexicano-
estadounidenses; y determinar el lenguaje más apropiado para la prueba MMPI-2. Los
resultados del MMPI-2 indicaron un enfoque abierto, no defensivo en la toma de
pruebas, una elevación moderadamente alta en la depresión con quejas somáticas
leves y otras escalas clínicas dentro de los límites normales. Otras pruebas sugirieron
que María estaba experimentando un alto estrés laboral/económico y un alto estrés
familiar/cultural, así como una fuerte preocupación por la afiliación social. Dados estos
resultados, el médico concluyó que María no cumple con los criterios para el trastorno
de personalidad por evitación en toda regla; en cambio, exhibe características de
personalidad evitativa en situaciones específicas.
Finalmente, el médico comparó los datos clínicos de María con los criterios de
diagnóstico de ciertos trastornos del DSM. Para explorar interpretaciones alternativas
de la presentación de María, consideró el trastorno depresivo mayor y el trastorno
distímico dado el estado de ánimo deprimido, la hipersomnia y el aislamiento social
del cliente. Sin embargo, los descartó debido a la condición de la tiroides de María, su
falta de episodios maníacos o depresivos previos y su orientación intacta a la realidad.
El clínico también reafirmó descartar el trastorno de personalidad por evitación, ya que
la evitación de María ocurre solo en situaciones de conflicto interpersonal.
Fase 4: llegar a una decisión de evaluación sólida
En esta fase, el clínico abordó el último punto de decisión en el MAP: ¿Cuál es mi

decisión de evaluación concluyente? Examinó dos subpreguntas: (1) ¿Cuál es la
naturaleza de la psicopatología, si la hay? y (2) ¿Cómo encajan los datos no patológicos
pero clínicamente significativos en la conclusión de la evaluación? El médico determinó
que María estaba experimentando un trastorno del estado de ánimo con síntomas
depresivos que se derivan en parte del hipotiroidismo.
Los factores ambientales estresantes, incluido el racismo, exacerbaron su depresión
basada en la disposición. Además, las expectativas culturales conflictivas complicaron
sus problemas de presentación. El valor de la simpatía reforzó la tendencia de María
a evitar el conflicto interpersonal que enfrentará cuando enfrente el racismo en la
facultad de medicina, pero esta evitación ha creado angustia para María, quien siempre
ha sido una estudiante dedicada. A la luz de estos datos, el médico asignó este
diagnóstico de cinco ejes a María:
• Eje I: 293.93 Trastorno del estado de ánimo por hipotiroidismo con depresión
caracteristicas
• Eje II: V71.09 Rasgos de personalidad evitativa • Eje III:

244.9 Hipotiroidismo • Eje IV: Víctima de racismo,
expectativas culturales en conflicto • Eje V: GAF actual = 55, más alto
en el último año = 70
58 INTRODUCCIÓN
Esta evaluación clínica proporciona orientación para la planificación del tratamiento.

Con el MAP para guiar su evaluación, el médico podría utilizar la eliminación de sesgos
estrategias a lo largo del proceso y tomar decisiones integrales culturalmente sensibles. Si se
hubiera basado únicamente en los enfoques de evaluación tradicionales, el médico probablemente
habría pasado por alto la información cultural relevante y el plan de tratamiento del cliente podría
haber sido menos sólido.
IMPLICACIONES PARA EL ENTRENAMIENTO
Hemos tratado de hacer que el MAP sea lo más fácil de usar posible describiendo
fases y estrategias claras y concretas en el proceso de evaluación multicultural. Sin embargo, los
estudiantes pueden tomar varios pasos para comenzar a aprender y
aplicando nuestro modelo. Por ejemplo, una clave para una buena evaluación y caso
la formulación es aumentar la complejidad cognitiva y practicar la metacognición. Estas medidas
son fundamentales para el desarrollo de la experiencia (Goodyear,
1997), y se relacionan con el énfasis del MAP en el científico-practicante
modelo, reflexión y autoconciencia. Por lo tanto, los estudiantes deben enfocarse no
sólo en las habilidades de ayuda, sino también en su cognición y afecto a lo largo
su formación, incluidos sus niveles de motivación (Ericsson, Krampe, &
Tesch-Romer, 1993). A través del autocontrol, la autoevaluación y la supervisión, los participantes
pueden comenzar a desarrollar una autoconciencia cultural, identificando
sus sesgos y el aprendizaje de su ámbito de competencia (Paniagua, 1994; Salomón, 1992).
Los estudiantes también pueden desarrollar su conocimiento en varias áreas para mejorar
su capacidad para utilizar el MAP. Deben familiarizarse con el método científico, por ejemplo, lo
que aumentará su comodidad con las hipótesis.
formulación, ensayo y revisión. Los participantes también deben comenzar a construir un
base de conocimiento cultural, incluida la información de tasa base y cultural,
problemas sociales, políticos y psicológicos que probablemente surjan entre la población con la
que trabajarán. En el salón de clases, considerando cómo tal
Los factores culturales integrados en la teoría y la práctica prepararán a los estudiantes para
incorporar la cultura en la evaluación (Constantine, 1998).
Los participantes también pueden prepararse para usar el MAP investigando, aprendiendo y
practicando una variedad de métodos de evaluación. Estos métodos deben incluir
observaciones de comportamiento, historias de vida, narraciones posteriores a la evaluación y la
participación de la red familiar, y en conjunto deberían producir una imagen
que comprende tanto datos culturales como idiosincrásicos. Cuando se trata de pruebas
estandarizadas, los estudiantes deben investigar la composición de la estandarización.
muestras y buscar cualquier posible sesgo en la construcción, administración e interpretación de
las pruebas. Finalmente, al aprender sobre el diagnóstico, los alumnos
debe considerar las fortalezas y debilidades de las categorías diagnósticas del DSM,
especialmente a la luz de los antecedentes culturales e individuales de los clientes
(Castillo, 1997).
APOYO A LA INVESTIGACIÓN PARA EL ENFOQUE
Al momento de escribir este artículo, la investigación que examina el MAP ha sido limitada. A pesar de que
han surgido algunas exploraciones teóricas del MAP, incluido Levy
y la discusión de Plucker (2003) sobre el potencial del MAP para evaluar a los superdotados
y clientes talentosos, los autores no conocen ningún estudio empírico que examine el MAP
como un todo. Esta falta de investigación científica podría
provienen del desarrollo relativamente reciente del MAP; tal vez insuficiente
ha transcurrido el tiempo para permitir un estudio empírico significativo. Es más,
dadas sus múltiples fases y estrategias para una evaluación culturalmente sensible
y formulación de casos, el MAP es bastante complejo, por lo que investigar todo el
proceso sería desafiante. No obstante, todas las fases y componentes del MAP están
fundamentados en investigaciones empíricas. Aunque las limitaciones de la página
nos impide discutir esta investigación en detalle, los lectores pueden consultar el
citas enumeradas a lo largo del capítulo y Ridley et al. (1998) para aprender
más sobre el apoyo empírico de nuestro enfoque.
CONCLUSIÓN
Al comienzo de este capítulo, reconocimos las buenas intenciones de

aprendices y practicantes en el campo de la salud mental. La mayoría de estas personas
desean generar evaluaciones integrales y precisas y formulaciones de casos,
independientemente de los antecedentes culturales de sus clientes. El problema es ese
muchos aprendices y médicos no están seguros de cómo trabajar para lograr este objetivo. los
MAP fue desarrollado para proporcionarles la dirección que tanto necesitan. Otorgada,
La evaluación multicultural y la formulación de casos inicialmente pueden parecer
abrumadores. Sin embargo, esperamos que las pautas concretas de nuestro modelo no solo
evitará el desánimo, sino que también inspirará a estudiantes y médicos que
genuinamente quieren seguir las pautas éticas de su profesión para la competencia
multicultural.
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PARTE II
CASO ESTRUCTURADO
MÉTODOS DE FORMULACIÓN
MÉTODOS
El DE FORMULACIÓN DE CASOS ESTRUCTURADOS
enfoque psicoanalítico
Capítulo 3
El enfoque psicoanalítico de la
formulación de casos
STANLEY B. MESSER
DAVID L. WOLITZKY
En este capítulo presentamos una descripción de la formulación de casos

psicoanalíticos tal como se utiliza clínicamente junto con el tratamiento
psicoanalítico. Debido a que se desarrolló en un contexto clínico, es menos formal
y sistemático que otros enfoques de este volumen que se basan en la investigación.
Por ejemplo, el clínico psicoanalítico normalmente no graba las sesiones, no
prepara transcripciones literales ni hace que un panel de jueces califique
formalmente dicho material. Al mismo tiempo, la formulación del caso psicoanalítico
incluye implícitamente muchos de los conceptos revisados en otros capítulos,
como el Tema central de la relación conflictiva (CCRT) (ver Luborsky & Barrett,
Capítulo 4, este volumen) y el comportamiento cíclico desadaptativo (ver Levenson
& Strupp, Capítulo 6, este volumen).
Para los propósitos presentes, podemos definir la formulación del caso
psicoanalítico como un conjunto jerárquicamente organizado de inferencias clínicas
sobre la naturaleza de la psicopatología de un paciente y, de manera más general,
sobre la estructura, dinámica y desarrollo de su personalidad. Estas inferencias
que se generan en el curso de la entrevista informada psicoanalíticamente incluyen
las supuestas razones de la experiencia y el comportamiento del paciente, tales
como síntomas, sueños, fantasías y patrones desadaptativos de las relaciones
interpersonales. Por ejemplo, el médico puede observar que cada vez que el
paciente comienza una nueva relación emocional con una mujer, experimenta un
aumento de los síntomas de claustrofobia. El paciente puede expresar ansiedad.
67
68 MÉTODOS DE FORMULACIÓN DE CASOS ESTRUCTURADOS
sobre estar en un ascensor lleno de gente y quedarse atascado entre pisos. los
La explicación psicoanalítica podría ser que estos síntomas revelan un miedo inconsciente
de quedar atrapado en una relación, lo que puede conducir a la pérdida de una relación.
sentido de identidad personal.
Las inferencias y las interpretaciones que siguen en el curso de la terapia a menudo
incluyen que el terapeuta postule una secuencia probable de hechos históricos.
eventos y los significados que les asigna el paciente, muchos de los cuales
han continuado sin estar disponibles para la conciencia de este último. La naturaleza de
la evidencia y el razonamiento clínico que conducen a tales inferencias clínicas y
los medios para intentar validar las interpretaciones basadas en ellas se abordan a
continuación.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL ENFOQUE
El método de la historia clínica del caso se originó con Freud, y sus primeros casos
estudios siguen siendo enseñados como modelos de pensamiento psicoanalítico. Aunque
otros teóricos como Morton Prince (1905) también utilizaron el caso
método de estudio, fue la amplia confianza de Freud en este método y los puntos de vista
que produjo lo que nos lleva a enfatizar su papel clave en el desarrollo
del enfoque de formulación de casos. Es interesante notar la rara
declaración sobre el enfoque de la historia del caso. En su discusión sobre Elisabeth
von R., Freud (1900/1953) escribió:
Todavía me parece extraño que las historias de casos que escribo se lean como cuentos y
que, por así decirlo, carezcan del sello de seriedad de la ciencia. yo
Debo consolarme con la reflexión de que la naturaleza del sujeto es evidentemente responsable
de esto, más que cualquier preferencia propia. . . . [A]
descripción detallada de procesos mentales como los que estamos acostumbrados a encontrar
en las obras de escritores imaginativos me permite, con el uso de unos pocos
fórmulas psicológicas, para obtener al menos algún tipo de penetración en el
curso de esa aflicción [es decir, histeria].
Y, continuó Freud, las historias de casos proporcionan “una conexión íntima

entre la historia del sufrimiento del paciente y los síntomas de su enfermedad”
(pág. 160).
La historia de los esfuerzos en la formulación de casos psicodinámicos comenzó con
La búsqueda de Freud de métodos de tratamiento más efectivos que el descanso, la
hidroterapia y la estimulación farádica (la aplicación de estimulación eléctrica de bajo voltaje
a las áreas afectadas del cuerpo). Freud comenzó a experimentar con
hipnosis y finalmente llegó a preferir el método de asociación libre en
el cual le indicaba al paciente que dijera todo lo que le venía a la mente. Como nosotros
Ahora sabemos, este método se convirtió en el centro de la evolución del psicoanálisis.
El enfoque psicoanalítico 69
Freud estaba buscando la forma más eficaz de facilitar el recuerdo de

los llamados recuerdos patógenos. La teoría que estaba desarrollando era que el
el inicio de los síntomas coincidió con una experiencia desagradable que el paciente olvidó,
que la cuota de afecto asociada con esta experiencia fue
“convertido” en síntomas, y que la recuperación de esta experiencia y su
afectos asociados fue esencial para el alivio del síntoma (Breuer &
Freud, 1893–1895/1955). La experiencia era tanto deseada como temida al mismo tiempo
porque violaba el código moral de la persona. Como ya es bien sabido, Freud llegó a la idea
de que las histéricas sufren reminiscencias relacionadas con deseos sexuales inaceptables.
Desde el principio, Freud trató de presentar explicaciones plausibles de por qué y

cómo se desarrollaron y mejoraron los síntomas del paciente. frente a un
corriente de secuencias de asociaciones verbales aparentemente inconexas, a menudo
extrañas, Freud quería construir una explicación significativa de la situación del paciente.
comportamiento a menudo irracional. Le llamaron especialmente la atención las lagunas en la
memoria, por la tendencia del paciente a evitar cierto material, y por la naturaleza inexplicable
de los síntomas del paciente. Los supuestos de lo psíquico
el determinismo y la motivación inconsciente fueron centrales en sus intentos de
explicación racional de las dificultades del paciente. El desarrollo subsiguiente de la teoría
psicoanalítica mostró una creciente complejidad y sutileza.
comprensión de la experiencia humana, particularmente desde la perspectiva de
conflicto inconsciente e intrapsíquico, una noción central de la teoría freudiana. los
Los principales principios de la teoría se pueden encontrar en Brenner (1973).
Rapaport y Gill (1959), dos importantes figuras posteriores que contribuyeron a la
estructura de la formulación psicoanalítica de casos, argumentaron que un
la formulación integral del caso tendría que incluir lo siguiente
múltiples perspectivas: dinámica, estructural, genética, adaptativa, topográfica,
y económico. Es decir, correspondiente al orden de los anteriores.
términos, la formulación tendría que abordar los principales conflictos del paciente (dinámicos:
p. ej., deseos y defensas contra esos deseos), aquellos aspectos de la personalidad del
paciente involucrados en los conflictos (estructurales: p. ej.,
id vs. superyó), la etiología histórica y evolutiva de los conflictos
(genético), las formaciones de compromiso adaptativas y desadaptativas involucradas
en las estrategias defensivas y de afrontamiento del paciente (adaptativas), el consciente
versus estado inconsciente de los conflictos (topográficos), y las consecuencias “económicas”
de los factores precedentes, no en el sentido original de
la distribución de investiduras “móviles” y “ligadas”, pero en el sentido más descriptivo de
cuán constreñido y frágil es el ajuste del paciente
en virtud de la excesiva “energía” invertida en sus maniobras defensivas. Aunque las
formulaciones de casos contemporáneas generalmente contienen menos
lenguaje metapsicológico que en el pasado, con la excepción del
desde el punto de vista económico, sí intentan cubrir las perspectivas recién delineadas.
MARCO CONCEPTUAL
Hay tres modelos conceptuales principales en la corriente principal contemporánea.

psicoanálisis en América del Norte: freudiano tradicional, relaciones objetales,
y psicología del yo.1 Cada modelo hace suposiciones diferentes sobre los seres humanos y su
dinámica motivacional central. Algunos médicos optan por
adoptan un enfoque multimodelo en el que hacen valer cada teoría
perspectiva con cada paciente (p. ej., Silverman, 1986). Otros usan el modelo que parece
ajustarse mejor a un caso dado, mientras que algunos terapeutas se apegan a uno
de los modelos para la mayoría de los casos. Pine (1990) argumenta que cada uno de los
modelos se refiere a un dominio importante de la experiencia humana y cada uno tiene un lugar en un
Comprensión integral y multifacética del paciente. Desafortunadamente,
no tenemos un cuerpo de evidencia empírica con respecto a la clínica relativa
utilidad de las diferentes formulaciones que ofrecen los distintos modelos. Ni hacer
sabemos si usar algún modelo en particular o alguna combinación de
modelos es mejor que no usar ningún modelo más allá de un sentido común, implícito
teoría de la personalidad Claramente, estos son temas para el estudio empírico, como señalamos
en la sección de investigación al final del capítulo.
A continuación se presentan las proposiciones centrales de los diferentes modelos, enfocándose
sobre lo que se formula y por qué. (Para una descripción más detallada de cada
modelo, véase Greenberg & Mitchell, 1983.) De acuerdo con la pulsión freudiana/
modelo estructural, el comportamiento humano está determinado por relaciones sexuales y agresivas .
impulsos, que tienen cuatro atributos: una fuente, un objetivo, un ímpetu y un objeto. La fuente
de los impulsos son los procesos somáticos que exigen
la mente. El objetivo del impulso es la gratificación a través de la descarga, y el
el ímpetu es la intensidad del impulso. El objeto de la pulsión es el más variable.
aspecto; la gratificación podría buscarse a través de un objeto inanimado, otro
persona o una parte del cuerpo. El sistema opera de acuerdo con el principio del placer (es decir,
las metas de las personas son reducir la tensión a un nivel óptimo,
maximizar la gratificación del impulso y minimizar el displacer). El principal impulso motivacional
de la persona es buscar la satisfacción de los deseos que son la
derivados psicológicos de los impulsos instintivos. Los deseos son intentos de
restablecer la "identidad perceptiva" con los recuerdos de gratificaciones pasadas
(Freud, 1900/1953). Obstáculos a la gratificación inmediata o a largo plazo
de deseos son inevitables, creando conflictos intrapsíquicos. Es decir, la persona
busca gratificar el deseo pero al mismo tiempo evita buscar la gratificación
cuando los deseos amenazan con dar lugar a la ansiedad, la culpa o el miedo al castigo externo.
En resumen, la teoría freudiana conceptualiza el comportamiento humano desde el
perspectiva del conflicto intrapsíquico.
En el modelo estructural tripartito de id/ego/superego, el id es el depósito de los impulsos,
el superego representa los estándares interiorizados.
y prohibiciones de los padres y la cultura, y el ego modula
impulsar la descarga instituyendo automáticamente defensas. Se activan las defensas
por "ansiedad de señal" basada en la evaluación del ego de que la conciencia o ex
la presión de ciertos deseos puede conducir a la angustia traumática. El director

angustias, o situaciones de peligro de la infancia, son la pérdida del objeto, la pérdida del
el amor del objeto, la angustia de castración y la angustia del superyó (Brenner, 1982).
Estas ansiedades corresponden a las etapas psicosexuales de la vida oral, anal, fálica,
y desarrollo genital. Estos conceptos freudianos clave son parte de la
estructura más grande y compleja de conceptos entrelazados que constituyen el marco de
trabajo para organizar el material clínico. Una formulación basada en estos
conceptos que tiene en cuenta la citada metapsicológica
puntos de vista se centrarán principalmente en las recreaciones repetitivas del paciente
de conflictos y fantasías inconscientes centrales; sus habilidades defensivas, adaptativas y
aspectos del desarrollo; y su influencia en los estilos de carácter y objeto
relaciones (Perry, Cooper y Michels, 1987).
Una característica clave de una formulación freudiana es el énfasis en la fantasía
inconsciente, los conflictos expresados en tal fantasía y la influencia de
tales conflictos y fantasías sobre el comportamiento del paciente tanto dentro como fuera del
consultorio. Un supuesto corolario es que las fantasías inconscientes actuales se basan en
conflictos centrales que se originaron en la infancia.
Se considera que la conducta desadaptativa actual está motivada en gran medida por
fantasías inconscientes, incluso si los pacientes experimentan su conducta como carente de sentido.
de agencia personal o como atribuible principalmente a circunstancias externas. De hecho,
un aspecto significativo del trabajo interpretativo en el curso del tratamiento
es ayudar a los pacientes a darse cuenta de la naturaleza y el alcance de su intención, aunque
no consciente, negación de motivos y afectos que chocan con sus valores y actitudes
conscientes.
En términos generales, los analistas freudianos enfatizan la importancia de los conflictos
edípicos no resueltos, mientras que los partidarios de las teorías de las relaciones de objeto y
de la psicología del yo subrayan la importancia de los problemas preedípicos. Fijado
Brevemente, los problemas preedípicos se refieren a las ansiedades que surgen en los primeros 2 o 3 años de vida.
vida en relación con las preocupaciones sobre la pérdida del "objeto" (es decir, el principal
cuidadores) y la pérdida del amor del objeto, angustias que corresponden, respectivamente,
a las etapas psicosexuales freudianas de desarrollo oral y anal. Estas ansiedades están
potencialmente presentes a lo largo de la vida y el miedo a
su erupción en toda regla es lo que desencadena reacciones defensivas. El director
La angustia de la próxima etapa psicosexual, la etapa fálica, es la angustia de castración que
se dice que surge en relación con el complejo de Edipo del niño (es decir, su
desea destruir al rival por el amor y el afecto de su madre, es decir, su padre). Para los
modelos que se presentan a continuación, son las cuestiones de confianza, seguridad,
autoestima, cohesión y preservación del yo, y los vínculos en conflicto con las figuras paternas
que también han sido fuentes significativas de dolor psíquico las que se consideran
relativamente más importante que los conflictos edípicos en el desarrollo y
mantenimiento de la psicopatología.
Desde una perspectiva de relaciones objetales (y para los propósitos presentes
combinar los diferentes teóricos que representan este enfoque) el énfasis
está en las representaciones mentales interiorizadas del yo y del otro y su
interacciones, particularmente la coloración afectiva de estas interacciones. Este enfoque enfatiza la

tendencia a dividir las representaciones del yo y de los demás en
“bueno” versus “malo” y la dificultad de integrar estas representaciones.
Los conceptos de identificación introyectiva y proyectiva ocupan un lugar destacado en
estas formulaciones. Muchos médicos encuentran estos conceptos especialmente útiles en
describir las dificultades que tienen las personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad
para internalizar un introyecto estable y tranquilizador y para establecer un
sentido diferenciado e integrado del yo. A diferencia de los freudianos tradicionales,
los teóricos de las relaciones de objeto enfatizan la relación humana en lugar de la descarga de
impulsos como el objetivo motivacional central de los seres humanos. En consecuencia, su
formulaciones de desarrollo colocan relativamente más peso en pre-Edipo
experiencia (por ejemplo, la ausencia de una maternidad “suficientemente buena” y otras fallas
ambientales).
Las formulaciones de casos basadas en esta perspectiva, por supuesto, se basarán en
conceptos centrales de una u otra versión de las teorías de las relaciones objetales, principalmente
las propuestas por Klein (1948), Fairbairn (1952), Winnicott
(1965), o Guntrip (1971), por mencionar sólo a los defensores más populares
de este punto de vista. Debido a que esta perspectiva enfatiza la dificultad del paciente
integrando representaciones mentales "buenas" y "malas" de uno mismo y del otro,
Se puede esperar que las formulaciones de casos se centren en la separación del paciente y
desautorización de la ira contra las figuras paternas para no amenazar el vínculo
al objeto del que uno también depende. Como parte de este esfuerzo defensivo, el
El paciente puede presentar una fachada de "buen" comportamiento (por ejemplo, parece conformarse
a los valores y normas de los padres) junto con una tendencia a proyectarse en
otros aspectos del "yo malo" de uno. La formulación de caso completamente desarrollada en
esta o cualquier perspectiva teórica emerge en el curso de adquirir un conocimiento profundo del
paciente en una psicoterapia exploratoria intensiva.
Existe un consenso psicoanalítico general, particularmente entre el objeto
teóricos de las relaciones que en sus relaciones adultas los pacientes recrean las relaciones objetales
internalizadas establecidas en la infancia. Esto es especialmente cierto para
relaciones conflictivas y no resueltas. Entre las claves importantes de la
naturaleza de estas relaciones objetales internalizadas son el recuerdo del paciente de lo que
han sido referidas como “escenas modelo” (Lachmann & Lichtenberg, 1992)
o “esquemas” (Slap & Slap-Shelton, 1991). Este tipo de recuerdos son
organizando experiencias o prototipos de los problemas clave de la persona y puede ser
recreado en la relación con el entrevistador o el terapeuta. Al monitorear la interacción en curso con
los pacientes, los médicos deben estar alerta a las implicaciones interpersonales de las comunicaciones
de los pacientes tanto como a su contenido. Los episodios de relación que relatan los pacientes
suelen ser alusiones a
deseos y temores de lo que podría ocurrir en el curso de la terapia.
El modelo de psicología del self, desarrollado originalmente por Kohut (1971,
1977, 1984), se centra en el desarrollo y mantenimiento de un sistema cohesivo
uno mismo y los factores que promueven el narcisismo sano frente al patológico.
La psicología del yo de Kohut se centra en el fracaso de los padres para proporcionar la
experiencias necesarias para que el niño forme un sentido cohesivo de sí mismo y

actualice con alegría sus ambiciones e ideales. Una noción clave para Kohut es la falla
de los padres en la capacidad de respuesta empática, una falla que no permite que el
niño use a los padres como objetos del self idealizados o como objetos del self que se
reflejan. Las observaciones de los patrones de transferencia son cruciales para formular
los problemas narcisistas del paciente y la forma en que el paciente ha intentado
compensar sus defectos personales. Aunque la teoría de Kohut está más cerca en
algunos aspectos de las opiniones de Carl Rogers que de las de Freud, su trabajo se
ha mantenido en la corriente principal del psicoanálisis estadounidense.
El concepto de objeto del yo se refiere a una representación mental generalmente
inconsciente en la que una persona considera a otra como una extensión del yo que se
utiliza para regular aspectos de su propio sentido del yo (por ejemplo, sentido de
cohesión o autoestima). . Las dos clases principales de objetos del self son los objetos
del self reflejados y los objetos del self idealizados (Kohut, 1971, 1977). Ambos mejoran
el yo apoyándose en las cualidades percibidas contenidas en la representación mental
de los demás, especialmente su poder, fuerza y confianza percibidos. En el caso de un
objeto del self reflejado, la persona puede tener una experiencia como "Me admiras y,
por lo tanto, me siento afirmado como una persona valiosa". En el caso de un objeto
del yo idealizado, el equivalente esquemático sería: "Te admiro, por lo tanto, mi sentido
de mí mismo y mi autoestima se ven reforzados por mi participación vicaria en tu fuerza
y poder". Un ejemplo cotidiano de una experiencia de espejo del objeto del self es la
observación del niño pequeño del brillo atento y alegre en los ojos de su madre, como
podría ocurrir cuando el niño domina una nueva habilidad. Un ejemplo común de una
experiencia de un objeto del self idealizado es la sensación indirecta de poder que
siente el niño pequeño cuando se sienta sobre los hombros de uno de sus padres.
Para Kohut, este tipo de experiencias son reflejos de la empatía de los padres
con respecto a las necesidades del niño y constituyen bloques de construcción cruciales
en el desarrollo de un sentido de sí mismo firme y cohesivo, o lo que él llamaría el
desarrollo de un narcisismo saludable. Es sólo la confianza excesiva en las necesidades
del objeto del self lo que se asocia con la patología del self. Un énfasis esencial en el
enfoque kohutiano del tratamiento es proporcionar a los pacientes las experiencias de
objetos del self que faltan bajo el supuesto de que esto ayudará a reparar los defectos
del self que se dice que se originan por la incapacidad de los padres para servir como
objetos del self apropiados para la fase. Para los terapeutas que operan desde este
punto de vista, la aparición del espejo y las transferencias idealizadoras proporcionarán
datos vitales para una eventual formulación de caso específica para un paciente en
particular.
Los clínicos que prefieran una u otra de las teorías antes mencionadas harán
diferentes formulaciones psicodinámicas tanto al comienzo del tratamiento como a
medida que avanza el tratamiento. Por ejemplo, los kohutianos tienden a ver las
dificultades sexuales en términos de perturbaciones en un sentido cohesivo del yo,
mientras que en la teoría freudiana es más probable que se formule la noción de un yo
fragmentado como una expresión derivada de la angustia de castración.
Lo que el kohutiano toma al pie de la letra es, para el freudiano, meramente manifiesto
contenido sugestivo de un significado “más profundo”, y viceversa para los seguidores
de Kohut.
Perry et al. (1987) afirman que una formulación psicodinámica, como un diagnóstico clínico,
tiene como “función primaria . . . proporcionar una conceptualización sucinta del caso y así guiar
un plan de tratamiento” (p. 543; pero ver
McWilliams, 1998, para un contraste del DSM y los diagnósticos psicoanalíticos).
Tal formulación, basada en cualquier perspectiva teórica que uno prefiera,
“aclara de manera concisa e incisiva los problemas y conflictos centrales, diferenciando lo que el
terapeuta ve como esencial de lo que es secundario” (p. 543).
Instan a que, después de cualquier evaluación inicial, los médicos escriban
al menos una formulación dinámica breve (es decir, de 500 a 750 palabras) como
guía para entender y tratar el caso. La formulación, tal como la conciben
debe centrarse en los problemas actuales de los pacientes a la luz de sus
historias y situaciones actuales; esbozar la dinámica y otros factores que
parecen explicar el cuadro clínico; ofrecer conjeturas sobre los antecedentes individuales de los
pacientes; y predecir el impacto probable de los factores anteriores en
el proceso y el resultado de la terapia. Seguimos tal plan en el ejemplo.
dada a continuación.
LA NATURALEZA DE LA INFERENCIA PSICOANALÍTICA
Antes de pasar a una discusión sobre cómo el clínico psicoanalítico va

acerca de la formulación de un caso real, es útil considerar el proceso de inferencia clínica que
sustenta las formulaciones de casos. De acuerdo con el reconocimiento de que ya no podemos
hablar de la teoría del psicoanálisis, tenemos
la noción cada vez más aceptada de que, al formular un caso, el clínico crea una estructura
narrativa.2 Esta estructura es un intento de proporcionar una
coherente, completo, plausible y, esperamos, un relato preciso de la
el desarrollo de la personalidad del individuo y el funcionamiento actual que se basa
sobre la historia de vida de un paciente en particular tal como esa historia es contada, vivida y
contada por el paciente en el curso del encuentro psicoanalítico. Sin embargo, no hay una
narración única, definitiva e inmutable que contar (Schafer,
1992). Implícito en este punto de vista es que no existe tal cosa como un psicoanalítico
hecho cuando hablamos de la lectura de intencionalidad y significado en
comportamiento y experiencia de los pacientes. Hay observaciones de comportamiento manifiesto.
del cual se extraen inferencias sobre los múltiples efectos psicológicos
significados de lo observado. Además, lo que se observa (es decir, lo que se
atendidos selectivamente), almacenados y recuperados de la memoria para llegar a un
la formulación del caso en un momento determinado está influida por la naturaleza del
interacción paciente-terapeuta y la evolución de la estructura narrativa en
que se coloca. En otras palabras, tanto la observación como la inferencia están saturadas de
teoría (Messer, Sass y Woolfolk, 1988). No es de extrañar que
Se encuentra que los pacientes freudianos tienen sueños freudianos, y los pacientes junguianos
Sueños junguianos.
Cuanto mayor sea el nivel de inferencia en la formulación de casos, más fuerte será la
influencia de las estructuras narrativas particulares a través de las cuales el material
se está conceptualizando. Los conceptos teóricos pueden pensarse como una serie
de lentes a través de las cuales se filtran los datos de observación. Por ejemplo, si
la primera respuesta de un paciente a la Tarjeta I del Rorschach es "una máscara", los médicos
probablemente estaría de acuerdo en que la respuesta connota “ocultamiento”. Sin embargo,
una vez que vamos más allá de la inferencia de "ocultamiento" para hipotetizar lo que
es que se está ocultando y por qué, nos guiamos cada vez más por nuestra teoría preferida.
Como se sugirió anteriormente, la teoría freudiana tradicional postula que
la adaptación al medio requiere que el id sea socializado, renuncie
sus objetivos irrealizables y, en cambio, asegurar para el individuo la mayor gratificación
instintiva con el menor dolor posible. Esta narrativa de desarrollo de “la bestia interior que
necesita ser domesticada” está en consonancia con la idea
que el principio del placer tiene que acomodarse al principio de la realidad si el
organismo es sobrevivir y adaptarse adecuadamente. Como señala Schafer (1992),
La otra estructura narrativa importante de Freud era la del organismo como máquina en la que
el comportamiento está estrictamente determinado a través de cambios en la cantidad.
de energías psíquicas.
Los analistas freudianos formularán material de casos a partir de estos (y otros)
Perspectivas freudianas en diversos grados de distancia de los datos clínicos.
Es decir, se puede hablar en términos de experiencia distante de transformaciones de
energías psíquicas y/o en un nivel más cercano a la experiencia en términos de deseos,
miedos y conflictos. Así, para el freudiano, la inferencia del “ocultamiento”
es probable que genere hipótesis sobre la defensa contra los deseos sexuales y/o agresivos.
Para un teórico de las relaciones objetales influenciado por Winnicott (1965),
la misma inferencia probablemente conducirá a formulaciones en términos del “verdadero
yo” y el “falso yo”. Como otro ejemplo, si creamos una narrativa en la que la idealización se ve
principalmente como una defensa contra la hostilidad
(es decir, una formación de reacción), o si se considera que proviene principalmente
de la búsqueda de un objeto del self idealizado para reforzar el sentido de cohesión y fuerza
personales, dependería en parte de si preferimos
La teoría de Freud o de Kohut. Los que adoptan un enfoque multimodelo (p. ej.,
Silverman, 1986) consideraría más libremente ambas inferencias.
El clínico aporta a la situación analítica no sólo uno o más marcos psicoanalíticos dentro
de los cuales ordenar y organizar la clínica.
datos, sino otros marcos cognitivos que interactúan con el psicoanalítico
Lentes a través de las cuales se ve el material clínico. Es útil, siguiendo
Peterfreund (1976), para pensar en una serie de “modelos de trabajo” que son
aplicado al material. Primero, tenemos nuestro sentido común trabajando
modelo de funcionamiento psicológico, o lo que podría llamarse nuestro modelo implícito
teorías de la personalidad. Aquí se incluyen nociones cotidianas como las siguientes: si la
madre favorece a un hermano sobre otro, el hermano menos favorecido es
propensos a sentirse heridos, desagradables y enojados; la realidad suele ser más decepcionante
de lo que sugeriría la fantasía ilusoria; y las experiencias pasadas tienen un impacto psicológico
en el comportamiento futuro.
En segundo lugar, tenemos un modelo funcional de nosotros mismos basado tanto en el
modelo de sentido común señalado anteriormente y en uno o más psicoanalíticos
modelos a través de los cuales hemos llegado a entendernos a nosotros mismos. Los modelos
de sentido común y psicoanalíticos influyen en el modelo de nosotros mismos, y
estos tres modelos interactúan para influir en nuestra comprensión inicial de la
paciente. Un cuarto modelo que influye en nuestra comprensión de un determinado
paciente se basa en el agregado de las experiencias de uno con pacientes anteriores. Por lo
tanto, los modelos de trabajo múltiples y superpuestos que empleamos incluyen
un modo de sentido común, un modelo teórico preferido, un modelo de nosotros mismos
basado en estos, y un modelo basado en la experiencia con pacientes anteriores.
En general, se podría decir que contar y recontar narraciones es una
medio de situar al protagonista en relación con su vida mental. En
términos de la concepción del lenguaje de acción de Schafer (1976, 1992), esto sería
significa intentar desarrollar una narrativa coherente y plausible en la que el
el paciente llega a una apreciación “apropiada” de su papel como autor y actor en el guión que
se está representando. Desde esta perspectiva, los comportamientos que inicialmente se
entienden como meros “acontecimientos” se relatan como acciones intencionales. Modelos
teóricos alternativos con sus diferentes
énfasis etiológicos daría lugar a diferentes líneas de la historia, a pesar de que todos ellos
compartir un reconocimiento del impacto adverso del trauma infantil. Por ejemplo, en el argumento
freudiano, se tendería a enfatizar la operación
de la defensa como una especie de acción renunciada y, en general, ven al paciente como
responsable de sus dilemas emocionales. Por el contrario, la historia de Kohutian
Las líneas tienden probablemente a colocar al paciente en el papel de víctima. En los extremos,
Se podría considerar que los freudianos “culpan” a la víctima, mientras que los kohutianos podrían
visto como “culpar” a los padres. A su vez, estas perspectivas podrían resultar en
Diferencias sutiles en el sentido de responsabilidad personal de quien uno tiene.
llegar a ser y para el propio futuro.
Aparte de lo que podemos llamar la historia preferida, los analistas comparten
ciertas suposiciones acerca de cómo funciona la mente. Estas suposiciones guían
escucha clínica y la evolución de la formulación psicodinámica. para explicar
todos ellos requerirían al menos un tratamiento de la longitud de un capítulo. por lo tanto, nosotros
limitarnos a los supuestos principales, que incluyen el determinismo psíquico, la motivación
inconsciente, las ideas de desplazamiento y la
equivalencia.
El determinismo psíquico se refiere a la suposición de regularidad legal en
vida psíquica. Es decir, los eventos psicológicos significativos no ocurren en un
base al azar. Por lo tanto, si el paciente cambia de tema en el transcurso de la sesión, una
hipótesis de trabajo que guía la formulación psicodinámica es
que el cambio no es aleatorio sino que es probable que esté vinculado dinámicamente a los
temas anteriores. Esta suposición opera a nivel clínico en términos de la
principio de contigüidad. Por ejemplo, suponga que el paciente dice, en la primera

sesión, que tiene miedo de que si comienza a hablar libremente no será
capaz de contenerse y perderá el control emocional. Hace una pausa momentánea y luego
pregunta dónde se encuentra el baño de mujeres. El clínico supone que estos dos temas
aparentemente dispares están vinculados dinámicamente, como
expresado en la siguiente hipótesis: “El paciente hace un acto inconsciente
ecuación entre el control de pensamientos y sentimientos y el control de
funciones intestinales y vesicales”.
La hipótesis de trabajo que uno podría sostener con respecto a los motivos
inconscientes en juego en este ejemplo podría incluir un deseo de exponerse a sí misma en el conflicto.
con el deseo de evitar la humillación basada en el temor de que su cuerpo sea defectuoso
y ella misma, inferior. Además, se supone que estas posibilidades hipotéticas están fuera
de la conciencia del paciente al comienzo del tratamiento.
El clínico almacenaría estas inferencias en su memoria y escanearía
periódicamente para su "ajuste" con otros aspectos de la evolución de trabajo
modelo del paciente. Si surgiera evidencia de que estas inferencias eran relevantes para la
comprensión de los problemas centrales del paciente, el terapeuta podría
ofrecer interpretaciones basadas en ellos. Por ejemplo, “Me doy cuenta de que cuando
Empezó a ponerse lloroso justo ahora y rápidamente trató de contener sus sentimientos.
Recientemente recordó que de niña tenía miedo de mojar
tus pantalones si estuvieras molesto, y que si lo hicieras, te sentirías mortificado. Me
pregunto si tienes miedo de que llorar aquí te haga sentir
de la misma manera.” La naturaleza de las asociaciones del paciente con tal interpretación,
incluidos los otros recuerdos de la infancia que podrían recordarse,
estar entre los criterios que un clínico psicoanalítico usaría para evaluar la
precisión de la interpretación y su utilidad clínica.
Debe enfatizarse que este es simplemente un ejemplo de cómo un psicoanalista
podría llegar a una inferencia clínica particular, que podría formar parte de una formulación
dinámica. No pretendemos sugerir que este
hipótesis clínica es necesariamente una explicación válida para la contigüidad de
estas dos ideas particulares en las asociaciones del paciente. Solo material clínico de apoyo
adicional, no contaminado por cualquier interpretación sugestiva
del tipo ofrecido anteriormente, podría aumentar la confianza en la hipótesis original.
También debe tenerse en cuenta que no estamos implicando que los analistas sean
necesariamente conscientes de las "reglas de evidencia clínica" implícitas que utilizan.
están usando, pero solo que hay una "lógica clínica" subyacente a lo que podría
ser visto como pura intuición o basado en un pro arcano o místico
impuesto.
Al formular un caso, los clínicos orientados psicodinámicamente usan la mayoría

o todos los modelos de trabajo descritos por Peterfreund (1976), por lo general en un
nivel implícito. Al hacerlo, varían en términos de cantidad y calidad de
evidencia que consideran necesaria para respaldar la formulación de un caso. Ellos también
difieren en el cuidado con que distinguen entre observación e inferencia
y la medida en que sus formulaciones están guiadas por la teoría.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
Y CONSIDERACIONES MULTICULTURALES
Consideraciones Generales
No existen criterios de exclusión para la formulación de un caso psicoanalítico. los
enfoque descrito aquí se puede utilizar con todos los pacientes, aunque la riqueza, el detalle y
la exhaustividad de la formulación dependerá de cómo
auto-revelación que el paciente quiere y puede ser. Las asociaciones libres del paciente, tal
como se suscitan en las sesiones psicoanalíticas, son la principal fuente de información. Sin
embargo, la formulación también puede basarse en entrevistas con alguien que conozca al
paciente o en datos de pruebas psicológicas.
Las formulaciones de casos basadas psicodinámicamente también tienen en cuenta
otra información sobre el paciente. Por ejemplo, en pacientes con enfermedades orgánicas
o factores biológicos que contribuyen significativamente a la patología del paciente,
el conflicto inconsciente desempeñará un papel más modesto en la formulación general del
caso. No obstante, el clínico psicoanalítico observará cuidadosamente la
factores premórbidos en la composición psicológica de tales pacientes que colocan un
sello único sobre cómo se expresa su psicopatología. Así, uno tendrá
No se apresure a inferir que la creciente desorientación con respecto al tiempo, lugar,
y el sentido de identidad personal en un paciente con enfermedad de Alzheimer tiene un
significado dinámico. Al mismo tiempo, las confusiones y distorsiones selectivas a menudo
son comprensibles porque reflejan conflictos de larga data y personalidad
estilos. En una etapa similar de demencia, no todos los pacientes expresarán culpa por
cargando a sus hijos o negar que alguna vez estuvieron casados con su
cónyuge de muchos años. De manera similar, incluso si existe una base genética para la
esquizofrenia o la depresión, todavía nos deja con la necesidad de explicar la
contenido particular del sistema delirante del esquizofrénico o la visión del paciente psicóticamente
deprimido de sus "pecados". Esta forma de mirar
La patología ha caracterizado los enfoques psicodinámicos desde las observaciones de Freud
de las diferencias individuales en la reacción a eventos traumáticos.
Consideraciones multiculturales
Pasamos ahora a las consideraciones multiculturales en la formulación de casos psicoanalíticos.
Para comprender la multitud de factores que dan forma a la personalidad de las personas y
contribuyen a la aparición y mantenimiento de la psicopatología,
necesidad de situar nuestra comprensión de las circunstancias actuales y pasadas de los clientes
y estresores en el contexto de sus antecedentes culturales, étnicos y religiosos. Por ejemplo,
sentimientos de culpa por impulsos sexuales en alguien
quien ha tenido una educacin extremadamente severa y religiosa puede tener un
significado diferente que sentimientos similares en una persona que ha sido criada en un
hogar secular y liberal. Al comprender el significado de un trastorno alimentario, es
es más útil conocer las contribuciones culturales al problema, tales como
la actitud social hacia la delgadez o el tipo de cuerpo ideal.
El estudio del apego en diferentes culturas proporciona un buen ejemplo de la importancia

de que el clínico sea sensible a las diferencias culturales. Rothbaum, Weisz, Pott, Miyake y Morelli
(2000) compararon
Niños americanos y japoneses en situaciones de apego. ellos reportaron
hallazgos en Japón que diferían de los encontrados en las muestras estadounidenses, lo que
apuntaba a la conclusión de que el énfasis occidental en la autonomía y la individuación no se
aplicaba de la misma manera en los japoneses.
niños. Esto puso en tela de juicio la universalidad de algunos supuestos básicos de la teoría del
apego y las predicciones que se harían sobre
posterior competencia y funcionamiento social. Por ejemplo, en relación con el
Estados Unidos la cultura japonesa valora la armonía y la cooperación del grupo
sobre los logros individuales. Se fomenta la inhibición de los sentimientos hostiles; los esfuerzos
asertivos y autónomos se consideran inmaduros. japonés
Las madres son más propensas a reaccionar ante la necesidad de compromiso social del bebé.
que para la individuación y para anticipar las necesidades de sus bebés en lugar de
esperando señales de socorro.
Hallazgos como estos tienen implicaciones importantes para la teoría del apego, que tiene
una estrecha afinidad con las teorías de las relaciones objetales. Las diferencias culturales en los
estilos de apego claramente tienen implicaciones para la formulación de casos
y para la conducción de la psicoterapia. Por ejemplo, en Japón, la evitación de la auto-mejora y una
inclinación a la auto-humillación es culturalmente
normativo como lo es la inhibición de la hostilidad. Las inferencias sobre los problemas narcisistas,
los estilos defensivos y los conflictos centrales del paciente deben tenerse en cuenta.
estas diferencias culturales. En el curso del tratamiento, el terapeuta debe darse cuenta de que la
fuerte piedad filial es la norma culturalmente aprobada para que la negativa
los comentarios sobre los padres de uno probablemente se harían con mayor dificultad
y más culpa. Finalmente, los terapeutas japoneses parecen no preocuparse por satisfacer las
necesidades de dependencia del paciente, mientras que los terapeutas estadounidenses son más
preocupado de que tal gratificación descarrilara la capacidad autónoma del paciente
esfuerzos Es posible que los terapeutas estadounidenses deban suavizar esta actitud cuando
traten a pacientes japoneses, en particular a los inmigrantes recién llegados.
Hablando más ampliamente, aunque podemos considerar la separación, la pérdida y
la muerte como cuestiones universales a las que todos los seres humanos debemos hacer frente, es
Es esencial apreciar la variedad de formas en que las diferentes culturas se organizan para hacerles
frente. Evaluar a una persona de una cultura en la que
comunicación con los muertos es una creencia común no debería automáticamente
llevar a la conclusión injustificada de que se trata de una manifestación de psicosis. Los síndromes
psiquiátricos ligados a la cultura en general deben evaluarse
en el marco de la cultura en cuestión. Un ejemplo de un síndrome ligado a la cultura es el “ataque
de nervios”, que se encuentra comúnmente entre los latinos.
en el Caribe y en algunos países de América Latina. Esta expresión culturalmente reconocida de
angustia, generalmente precipitada por un evento estresante, incluye
una amplia gama de síntomas somáticos, comúnmente acompañados de verbal y,
a veces, física, agresión. El cuadro sintomático se superpone con el
80 MÉTODOS DE FORMULACIÓN DE CASO ESTRUCTURADO
síntomas de un ataque de pánico y se asemeja a algunas categorías DSM-IV-TR pero

podría o no ser indicativo de que la persona tenga un trastorno mental real (Sue, 2004). El
clínico que conoce la cultura de un cliente latino
fondo estará en una mejor posición para evaluar los significados inconscientes de este
síndrome. Desde una perspectiva psicoanalítica se intentaría
discernir los deseos inconscientes que se expresan en los síntomas, la fuerza del yo del
paciente y las posibles razones del fracaso actual de la
defensas de la persona (Lam & Sue, 2001; Okazaki, Kallivayalil, & Sue, 2002;
Sue y Lam, 2002).
Al evaluar a un paciente, el contexto de la evaluación es en sí mismo influyente para
determinar la naturaleza de los datos que se obtendrán. Para ilustrar: Un estudiante
universitario afroamericano de 20 años de edad fue visto en un
gran ciudad urbana. Su queja de presentación era que a menudo se sentía tratado
grosera e irrespetuosamente en esta ciudad en comparación con el trato cortés que
había recibido en su pequeña ciudad natal. Al desarrollar su formulación de caso, el
médico blanco tuvo que considerar hasta qué punto el posible paciente
consideraba que su maltrato por parte de otros tenía motivos raciales y si
podría estar investigando para ver si podía esperar ser tratado con respeto
por el terapeuta.
Nuestro punto de partida es que, comenzando con la relación médico-paciente,
existen múltiples contextos adicionales que incluyen, entre otros,
a, el cultural que el clínico debe tener en cuenta en
para formar una comprensión precisa del mundo interior del paciente y
estresores actuales. Debido a que el enfoque psicodinámico tradicional del caso
está en sintonía con los significados implícitos de la comunicación interpersonal y con las
cuestiones de la confianza y la alianza terapéutica, es un método que
se puede utilizar con pacientes de diferentes orígenes culturales y étnicos. los
El médico debe ser consciente de lo que es normativo para un individuo de un
herencia cultural y étnica particular y cómo el individuo experimenta
ese patrimonio con respecto a variables como la autoestima, los valores sociales y la
actitudes Esto es particularmente importante cuando el paciente está tratando de adaptarse
a una comunidad o cultura que no comparte su origen cultural o socioeconómico. Aunque
sin duda es sabio que el clínico psicoanalítico sea sensible a los temas esbozados
anteriormente, lo que es
más destacados en la práctica psicoanalítica son los temas y cuestiones universales
con los que todos debemos lidiar, independientemente de nuestras particularidades culturales, raciales,
antecedentes étnicos o religiosos.
PASOS EN LA FORMULACIÓN DE CASO
Debería ser evidente que no existe un método universalmente aceptado para

construir un estudio de caso o formulación. Rara vez hay algún entrenamiento formal en
escribir narrativas clínicas durante la escuela de posgrado, residencias psiquiátricas,
o Formación psicoanalítica. Probablemente la aproximación más cercana a tal

entrenamiento ocurre en los cursos de pruebas de psicodiagnóstico impartidos desde
una perspectiva psicodinámica. En tales cursos, a los estudiantes generalmente se les
enseña a organizar los informes de las pruebas en secciones principales, como
"observaciones de comportamiento", "funcionamiento cognitivo" y "funcionamiento de la
personalidad" y a vincular las observaciones en cada sección con una formulación
general de la persona. Esto incluiría las fortalezas de adaptación, las características
patológicas, las consideraciones de diagnóstico y pronóstico, y la idoneidad para el
tratamiento. A esto se agregaría, al escribir resúmenes de psicoterapia, una discusión
sobre cuestiones de transferencia-contratransferencia. Por lo tanto, existen pautas, pero
no un formato preciso o una secuencia específica que deba seguirse al redactar un
caso. Instamos a los estudiantes a evitar la jerga y las generalidades como “sus
defensas están tensas en condiciones estresantes”, y que construyan un retrato del
individuo que haga que la persona “cobre vida”. Desalentamos la especulación excesiva
y recomendamos que las inferencias se establezcan con un grado de convicción
proporcional a la solidez de la evidencia clínica.
A pesar de estas advertencias, hay suficientes puntos en común entre los
psicoterapeutas de orientación psicoanalítica que nos permiten establecer un marco de
conceptos que normalmente se utilizan en los informes de casos, así como sugerir
cómo se debe realizar una entrevista para obtener la información en la que se basa la
formulación. . A esto le sigue un ejemplo de caso que ilustra cómo los conceptos
teóricos y el marco se aplican en la práctica. Con base en los conceptos psicoanalíticos
descritos anteriormente, ahora describimos cómo se cubren en la formulación de un
caso. Al hacerlo, nos hemos basado en el útil formato de Friedman y Lister (1987).
Qué está formulado
Características estructurales de la
personalidad La estructura se refiere a aquellos aspectos del funcionamiento psicológico

que son bastante estables y duraderos. Hay cuatro áreas cubiertas bajo este título.
Funciones del yo autónomo. Estos incluyen alteraciones en las funciones básicas

biológicas, perceptivas, motoras o cognitivas, incluido el lenguaje. De especial
importancia aquí es la adecuación de la prueba de realidad del paciente.
Afectos, impulsos y defensas. Se refiere a las formas características de la persona

de experimentar impulsos y sentimientos y contenerlos. Las preguntas relacionadas
con los impulsos y afectos que se deben considerar en la formulación incluyen las
siguientes: ¿Es la persona capaz de tolerar una variedad de sentimientos sin suprimir
demasiado algunos o sentirse abrumada por otros? ¿Hay un afecto predominante que
tiñe amplias áreas del funcionamiento de la persona? ¿Los afectos estrechamente
relacionados, como la ira, el odio, la irritación y los celos, son suficientemente
¿diferenciados o están todos subsumidos bajo la ira? ¿Qué tan flexible es el

persona responde a nivel emocional a diversas circunstancias?
Las defensas son los mecanismos intrapsíquicos que nos permiten manejar los eventos
externos difíciles y la agitación interna. ¿Cuáles son las defensas características que emplea la
persona? ¿Tienen éxito en permitir que la persona
suficiente respuesta emocional sin experimentar una fuerte ansiedad o depresión? ¿Qué tan maduras
o primitivas son las defensas (p. ej., intelectualización
vs. negación o división)? ¿Están las defensas interfiriendo o restringiendo el
el disfrute de la vida de la persona?
Funciones relacionadas con objetos. Estos se refieren a los modos básicos de la persona de
relacionarse con los demás, incluidas sus representaciones internas de sí mismo y de otros
y los vínculos entre uno mismo y el otro. ¿La persona es capaz de ser confiada, íntima y, al mismo
tiempo, autónoma? ¿Puede él o ella soportar la decepción, la desilusión y la pérdida sin quedar
incapacitado? En
relaciones es la persona demasiado controladora? demasiado sumisa? autodestructivo?
¿demandante?
Funciones relacionadas con uno mismo. Estos se refieren a la capacidad de la persona para mantener
la coherencia, la estabilidad y la evaluación positiva del yo. También incluyen aspectos de las
identificaciones, la identidad, los ideales y las metas del individuo.
¿Son estables los valores de la persona? ¿Coinciden las ambiciones con los deseos y los talentos? Es
la persona demasiado susceptible a la vergüenza y la humillación, la inflación de sí mismo o
deflación de uno mismo? Es decir, qué tan susceptible es el individuo a precipitaciones
caídas en la autoestima?
Características dinámicas de la personalidad
“Así como el punto de vista estructural examina la forma del funcionamiento psicológico, el punto de
vista dinámico examina su contenido. . . . El enfoque está consistentemente en el significado y el
motivo” (Friedman & Lister, 1987; pp. 135–136).
La formulación del caso psicoanalítico responde a las siguientes preguntas en
esta esfera: ¿Cuál es el sentido del síntoma entendido psicoanalíticamente? ¿Qué motiva a la
persona a actuar de manera particular? ¿Cuáles son los
principales áreas de conflicto de la persona, ya sean intrapsíquicas o interpersonales?
Dentro de la teoría psicoanalítica, el conflicto y la ambivalencia se consideran
ser omnipresente en los asuntos humanos.
¿Cuál es la naturaleza del conflicto entre varios motivos tales como
deseos, miedos, impulsos y necesidades? ¿Efectúa el paciente algún compromiso entre ellos que en
realidad oscurece la naturaleza del conflicto? Estas
deseos, miedos y conflictos son a menudo de tipo sexual, dependiente o agresivo.
naturaleza. Por ejemplo, una mujer puede desear disfrutar del sexo más libremente pero sentirse
moralmente negligente y culpable si lo hiciera. Un hombre puede desear tener una relación íntima
con una mujer pero, al mismo tiempo, teme ser engañado.
troleado o engullido por ella, o demasiado dependiente de ella. Una mujer puede desear
hablar y expresarse en un grupo pero teme ser avergonzada o humillada. Cualquiera de
estos conflictos puede conducir a la formación de síntomas, ansiedad o inhibiciones.
A veces, los deseos son especialmente perturbadores y adoptan la forma de

fantasías homicidas, fantasías sexuales ajenas al yo (p. ej., de incesto) o impulsos
primitivos de fusionarse con el objeto. Por ejemplo, una persona puede sentirse enojada
y querer expresarla, pero luego teme perder el control y que la ira emerja como una ira
asesina. Por lo general, hay capas de motivos, significados y conflictos, de los cuales solo
algunos serán evidentes en las entrevistas iniciales. En esta parte de la formulación, el
objeto es describir las diversas áreas de motivos y conflictos, tanto intrapsíquicos como
interpersonales, que pueden operar en niveles conscientes o inconscientes.
Antecedentes del desarrollo
Precediendo y subyaciendo a las facetas estructurales y dinámicas de la personalidad y

la psicopatología de un paciente, hay eventos anteriores que adquieren un significado
particular dependiendo de la fase de desarrollo (o, en lenguaje psicoanalítico, “genética”)
en la que ocurrieron. Estos pueden incluir eventos traumáticos como abandono físico o
emocional, abuso sexual o físico, cirugía, psicosis de los padres o abuso de drogas o
tensiones más moderadas como el nacimiento de un hermano, discordia de los padres,
fracaso escolar, etc.
El significado y el impacto de estos eventos estarán influenciados por su momento, es
decir, la etapa de desarrollo psicosexual y psicosocial por la que estaba pasando la
persona cuando ocurrieron. De esta forma, la formulación tiene en cuenta las etapas de
la infancia, la niñez y la adolescencia, ya que estas han afectado el funcionamiento
psicológico actual de los pacientes.
Características adaptativas: ventajas y
fortalezas Debido a que tiende a haber un énfasis (comprensible) en la formulación del

caso sobre las deficiencias de los pacientes y las formas de interacción desadaptativas,
es importante no descuidar la observación de sus fortalezas. ¿Cuáles son sus logros?
¿Tienen fortalezas intelectuales? aptitudes mecanicas? talentos artísticos? ¿Son capaces
de llevarse bien con los demás? ¿Pueden afirmarse adecuadamente? Etcétera.
En los últimos años, ha habido un reconocimiento creciente de los determinantes

biológicos del comportamiento, así como de las secuelas psicológicas de las enfermedades
y limitaciones físicas (McWilliams, 1999; Morrison, 1997; Summers, 2003). Entre tales
factores se encuentran el temperamento (p. ej., impulsividad), la dotación genética (p. ej.,
inteligencia), enfermedades médicas (p. ej., esclerosis múltiple y VIH/SIDA), condiciones
perinatales (p. ej., síndrome alcohólico fetal), los efectos del abuso de sustancias o la
cabeza. lesión (p. ej., deterioro cognitivo o confusión),
y afecciones psiquiátricas/neurológicas infantiles (p. ej., síndrome de Tourette). Es

oportuno mencionarlos aquí porque, desde una psicoterapia
Desde este punto de vista, la tarea del clínico es ayudar a los pacientes a ordenar los recursos de
su ego para adaptarse a una realidad que a menudo deja poco o ningún espacio para el cambio en
la condición básica. Sin embargo, reconocer tales situaciones y permitir
pacientes para hablar sobre sus miedos, vergüenza o problemas de estima en torno a la
Las dificultades en una atmósfera de aceptación pueden ser invaluables para aumentar su
capacidad de hacer frente.
La entrevista psicoanalítica
La fuente de información más habitual sobre la que se basa la formulación del caso
proviene de una entrevista hábilmente realizada y psicoanalíticamente informada. En
algunos entornos, la información demográfica inicial o incluso más
extensas descripciones de las quejas y antecedentes de la persona, son
obtenido al hacer que el paciente complete una hoja de datos o un cuestionario de
historia de vida. Pruebas objetivas como el Inventario Multifásico de Personalidad de
Minnesota (MMPI) o las escalas de Millon, que son cumplimentadas por el informante,
puede ser usado. En circunstancias especiales, cuando la entrevista deje una
incertidumbre considerable con respecto al diagnóstico y las recomendaciones de tratamiento, un
se emplea una batería completa de pruebas que incluye técnicas proyectivas. los
Este último puede ser especialmente útil para abordar las áreas estructural y dinámica
de la formulación del caso.
Se puede pensar que la entrevista tiene características de contenido y proceso .
(MacKinnon & Michels, 1971), el primero referido a la información a ser
recogidos a través de las palabras y el estilo cognitivo del paciente y el segundo, para
la forma en que el entrevistador y el paciente se relacionan entre sí.
Contenido de la Entrevista Psicoanalítica
Información identificativa. Esto incluye la edad del paciente, sexo, etnia,

nivel socioeconómico, educación, estado civil, ocupación, medios de referencia y situación
de vida.
Principales Quejas/ Síntomas. Esto es lo que el paciente suele querer.

para hablar y es importante tener una idea clara de cada síntoma o
queja. ¿Qué tensiones o eventos precipitaron el presente episodio? Fueron
hubo sucesos anteriores y, de ser así, en qué circunstancias
ocurrieron y cómo se resolvieron?
Antecedentes personales y familiares. Si el tiempo lo permite, uno quiere obtener

una historia de cada período de la vida de la persona: infancia, niñez, adolescencia,
y la edad adulta. El objetivo es discernir los patrones de personalidad de la persona.
se ha desarrollado en el proceso de responder a las fuerzas ambientales que
han sido formativos. Uno puede preguntar por los primeros recuerdos del paciente como
estos a menudo pueden arrojar luz sobre cuestiones dinámicas. Uno nota particularmente
las dificultades que han surgido y los casos de psicopatología que eran evidentes en
cualquier fase del desarrollo.
La historia familiar incluye una descripción de los padres y hermanos en el
la familia de origen del paciente y la forma en que él o ella se sentía e interactuaba
con ellos en la infancia y en la actualidad. Se incluyen los nombres, edades, ocupaciones,
estatus económico y social, relación marital e historia de
enfermedades físicas y emocionales de los miembros más significativos de la familia.
Se presta especial atención a la aparición de problemas psicológicos.
como depresión, hospitalización psiquiátrica, suicidio, alcoholismo u otras
adicción a las drogas y retraso mental.
De manera óptima, se realizarían varias entrevistas para poder recopilar

esta cantidad de información y observar al paciente durante un período de tiempo.
Por lo general, en la prensa de la práctica clínica, solo se dispone de una o dos horas, y
se debe reducir la recopilación de una historia personal o familiar completa.
que luego se combinan en una sección de la narración. Si el paciente continúa con la
psicoterapia, se pueden llenar los vacíos a medida que avanza la terapia.
Proceso de la Entrevista Psicoanalítica

Observando al Paciente. Además de recopilar información de la
paciente, el entrevistador observa el comportamiento del paciente en el transcurso de la
entrevista. La forma psiquiátrica tradicional de referirse a estas observaciones es
el examen del estado mental . Esta es una descripción de las emociones, el
comportamiento, los procesos de pensamiento, el contenido del pensamiento y las
percepciones actuales del paciente. Incluye apariencia, actitud general (¿cooperativa, retraída, seductora?),
estado de ánimo y afecto (¿deprimido, ansioso, plano?), discurso (¿coherente, relevante?),
pensamiento (¿grandioso, delirante, suicida?), percepciones (¿alucinaciones,
desconocimiento?), funciones cognitivas (memoria, inteligencia, juicio y vista) y sensorio
(orientación en cuanto a tiempo, lugar y persona). Este tipo
de información también ayudará a establecer un diagnóstico formal del DSM-IV.
Es importante observar en relación con qué temas dinámicos
y qué eventos muestra el paciente que afectan, ya que estos tenderán a ser los más
importante. Uno también se esfuerza por seguir las asociaciones de los pacientes (es decir, notar las
secuencia en la que se presentan los temas). Esto está de acuerdo con el dicho
psicoanalítico de que el orden de la producción verbal de una persona es en parte
determinado por las fuerzas psíquicas subyacentes inferidas, como se describió anteriormente.
Se toma nota del desarrollo de la transferencia, la contratransferencia y la resistencia.
Los pacientes pueden revelar, incluso en las entrevistas iniciales, la forma
en la que consideran al entrevistador, en función de su relación con los padres
cifras. Puede haber una necesidad exagerada de gratificación de la dependencia.
necesidades, por ejemplo. El entrevistador puede experimentar una contratransferencia

tirar para satisfacer tales necesidades, lo que lo alerta a él o ella a la naturaleza de la
transferencia. En cuanto a la resistencia, se nota cómo y cuándo el paciente manifiesta su
defensa eludiendo el reconocimiento de ciertos sentimientos o sentimientos.
pensamientos, incluidos los relacionados con el entrevistador.
Pasamos ahora a considerar el enfoque general del entrevistador para obtener la
información sobre la cual se construye la formulación.
Postura óptima del entrevistador. En los términos más generales, el paciente debe ser
visto como un compañero en la entrevista, invitado a luchar con
contradicciones, ambigüedades y aspectos desconcertantes de su comportamiento.
Aunque el entrevistador clínico es un experto en el comportamiento humano, el
el paciente es el más versado en los detalles de su funcionamiento y,
por lo tanto, debe ser “comprometido como pensador, sintetizador y co-creador de
hipótesis” (Peebles-Kleiger, 2002, p. 55).
El entrevistador debe mostrar una apreciación del paciente como un
persona completa, y no meramente como un objeto de enfoque clínico. Esto incluye
atendiendo tanto los bienes de los pacientes como sus carencias. uno no esta interesado
únicamente en el diagnóstico, los síntomas o las quejas de los pacientes, sino en su total
funcionamiento de la vida (relaciones laborales y amorosas) en el contexto de su historia de
vida.
Incluso si uno no aprueba lo que hace el paciente, es importante
tratar de aceptar al paciente sin reservas. Uno intenta mantener un cierto grado de desapego
profesional, pero esto no debe interpretarse como
indiferencia. Los entrevistadores tampoco deben permitir que sus propias emociones interfieran
con su juicio. Conocer su propia estructura emocional y sus vulnerabilidades les ayudará a
predecir aquellas áreas en las que es más probable que
perder objetividad.
La información clínica no debe recopilarse de manera cerrada,
pero en el camino donde parece encajar el flujo de la presentación del individuo. Una línea de
pensamiento a menudo lleva al paciente a otra y si una tiene
teniendo en cuenta el formato antes mencionado, se puede obtener mucha información
sin que la entrevista se convierta en una sesión de preguntas y respuestas. De hecho, uno
de las ventajas de una entrevista sobre un cuestionario de papel y lápiz es
que permite al entrevistador observar el flujo de información, afecto y
comportamiento y dar seguimiento a áreas de especial importancia. Esto contrasta con
formatos de entrevista más estructurados como el cognitivo-conductual. Nosotros
Creo que la entrevista psicoanalítica requiere un proceso de escucha más fluido (una atención
uniformemente suspendida) para discernir temas y cuestiones inconscientes que pueden
tomar algún tiempo para aprender y aún más para dominar. Estos
van de la mano con un conocimiento cada vez mayor de la teoría psicoanalítica y
realizar o estar en psicoterapia.
La pauta más general que podemos ofrecer sobre el psicoanálisis en
entrevista es que uno debe tratar de escuchar sin interrumpir con demasiada frecuencia.
Las siguientes son las circunstancias en las que el entrevistador querría en
tervene:
1. Uno quiere saber más sobre algo de lo que el paciente está ofreciendo
espontáneamente. Uno puede simplemente inclinarse hacia adelante expectante, decir "Ajá", "Yo
ver”, o algo similar. Si esto no es suficiente, se puede decir “Me gustaría
escuchar más sobre eso.”
2. El nivel de ansiedad del paciente es demasiado alto o demasiado bajo. Se puede decir, en
el primer caso, "Adelante, lo estás haciendo bien", o "Algo lo hace
difícil para ti hablar conmigo sobre este asunto. ¿Me puede decir qué es?" En
En el caso de baja ansiedad, uno puede necesitar ser más indagador y desafiante.
para despertar algún sentimiento.
3. Fomentar la expresión emocional. Presionar a los pacientes para obtener detalles de
un evento cargado de emociones a menudo hace que lo revivan parcialmente y puede producir una
una imagen más clara de la dinámica.
4. Controlar la irrelevancia y la cháchara. Porque el tiempo es limitado, uno
tiene que mantener el control de la entrevista y desviar a los pacientes de las irrelevancias.
También se debe tratar de comprender la función defensiva que cumple la palabrería excesiva o
trivial.
5. Encauzar la entrevista. Uno puede hacer preguntas que con tacto dirigen
el paciente hacia áreas significativas ya tocadas, o a asuntos
que no se han adelantado. No se debe confundir tacto con timidez; es decir, si uno hace preguntas
con firmeza, sin vacilaciones, es más probable que
para obtener una respuesta útil.
Lo anterior es un conjunto muy condensado de pautas para la entrevista psicoanalítica. Para

una exposición más completa del contenido y proceso de la entrevista ver Bocknek (1991),
McWilliams (1999), Peebles-Kleiger (2002), y
Sullivan (1954). Para una comprensión psicoanalítica más amplia de la personalidad
estructura como se deriva del proceso clínico, recomendamos McWilliams
(1994).
EJEMPLO DE CASO
El siguiente ejemplo de caso sigue una plantilla para organizar y presentar

información recopilada en la entrevista y para formular esa información
dentro de un marco psicoanalítico. La secuencia de elementos de la formulación puede variar de
un caso a otro, aunque preferimos la lógica de comenzar con los bloques de construcción o
elementos estructurales de personalidad y
psicopatología y luego proceder a las características dinámicas y adaptativas. Consideramos
elementos como la pulsión, el ego, el objeto y el yo como complementarios, cada uno de los
cuales proporciona una ventana diferente al paciente. Sin embargo, por
algunos practicantes, más o la mayor parte de una formulación psicoanalítica caerá en uno o más
de estos dominios.
Presentación del Paciente
Información de identificación
Jim es un hombre católico, blanco, casado y de 24 años de edad que cursa su primer año de
universidad y se especializa en ciencias de la computación. Actualmente está de licencia de los EE. UU.
Army que está financiando su educación universitaria, al finalizar la cual deberá 4 años de servicio
como programador de computadoras. Él y su esposa, Audra, con quien ha estado casado durante
5 años, regresaron recientemente de una base militar en el extranjero. Jim fue autoreferido al centro
de consejería de la universidad y este es su primer contacto con los servicios psicológicos.
Problema presentado: queja principal y síntomas

Al tomar un examen en un curso de hardware de computadora, Jim dijo que "se quedó en blanco".
Aunque el profesor tenía fama de duro, Jim se había sentido confiado al presentarse al examen.
Sin embargo, cuando miró la primera pregunta, no podía pensar con claridad, se confundió y se dijo
a sí mismo: “Nunca podré hacer esto. No sé esto. Después de que dejó el examen y buscó la ayuda
de un tutor, quedó claro que conocía el material y que podría haberlo hecho bien si hubiera tomado
el examen.
Jim informó una secuencia similar de eventos que ocurrieron dos veces antes cuando estaba
tomando cursos universitarios en el Ejército. En ambos casos, conocía el trabajo lo suficientemente
bien como para haber obtenido una calificación alta si hubiera cumplido con el examen. No
experimentó este problema específico al tomar exámenes en la escuela secundaria, aunque se
describió a sí mismo como perfeccionista en su trabajo. Por ejemplo, de joven hizo un excelente
trabajo escrito y artístico que los profesores admiraban pero que él arrugaba y tiraba por no ser lo
suficientemente bueno. Aunque podría haber tenido una carrera como artista gráfico, prefiere
campos que sean “sensibles, lógicos y ordenados”.
Historia personal y familiar La
familia de Jim está compuesta por su padre, su madre y tres hermanos menores: Scott (22), que es
1 año menor, Michelle (21), 3 años y medio menor, y Warren (16), que es 8 años menor. Están
viviendo juntos en Arizona. El padre de Jim es mecánico de automóviles y su madre es
administradora de una oficina.
Jim describió a su padre como un hombre que tuvo una infancia muy difícil debido a que su
propio padre murió cuando él tenía 6 años y se quedó con su madre a quien describió como “una
perra”. En la mente de Jim, su padre era "un loco" que no podía tolerar los errores de sus hijos y
juraba,
gritarlos o abofetearlos si su comportamiento no cumplió con sus expectativas.

Rompía muebles y platos cuando estaba enojado. Si Jim estaba visiblemente
molesto, su padre lo llamaría bebé o niña. Obligó a sus hijos a dirigirse a él como
“Señor” y declaró: “Soy Dios y esta casa es mi castillo. Sigues mis leyes.
Cuando Jim tenía 7 años, fue testigo de cómo su padre "inculpaba" a un

hombre que había tratado de engañarlo. El hombre se golpeó la cabeza contra el
cemento y Jim tuvo que limpiar la sangre. Jim decidió en ese momento que nunca
pelearía con su padre y siempre se alejaría de las discusiones. Esta resolución se
vio reforzada en varias otras ocasiones cuando su padre golpeó a otros hombres.
Jim manejó las demandas de su padre diciendo "Está bien, papá, lo que digas".
Agregó que odiaba a su padre y quería decirle que se callara, pero reprimió sus
sentimientos, se sintió “totalmente tenso” y pateó y golpeó las paredes en su lugar
(pero no en presencia de su padre). Él y Scott también se rebelaron en silencio al no
esforzarse deliberadamente por mejorar su desempeño después de los regaños y
amonestaciones de su padre. Cuando Jim era pequeño, admiraba a su padre, que
era cariñoso con él, pero después de los 6 años, nunca estuvo de acuerdo con su
padre. Su padre estaba frecuentemente desempleado y la familia endeudada, y el
padre pasaba cheques sin fondos. A los niños también les robaba dinero que venía
de sus rutas de periódicos, cumpleaños y regalos de familiares.
Jim describió a su madre como cálida, afectuosa y alentadora, y se creía su

hijo favorito. Cuando era un niño pequeño, a menudo se metía en la cama con sus
padres, en el lado de la cama de su madre, y ella lo abrazaba. Su padre puso fin a
esto cuando Jim tenía 6 años. Jim dijo que había momentos en que su madre se
sentaba con su padre en la mesa de la cocina y enviaba a Jim y Scott afuera "como
perros". Siempre sintió que su padre competía con él por la atención de su madre
“como otro niño”, y le molestaba cuando ella atendía a su padre y lo dejaba fuera.
Tenía un sueño recurrente desde los 4 años en el que la familia estaba fuera,
dejándolo solo con su madre que estaba vestida como si fuera a salir con su padre.
También hubo momentos en que su madre decía: "Ojalá no hubiera tenido hijos".
La relación entre sus padres fue tormentosa y los niños le pidieron a su madre
que se divorciara de su padre. Cuando ella amenazaba con hacerlo, el padre de Jim
se arrepentía y lloraba, y “todo el asunto se desvaneció”.
Ella diría que temía que si se iba, su padre se volaría los sesos, lo que Jim cree que
habría sido el caso. Su madre trabajó desde que Jim tenía 11 años, dejándolo a
cargo de sus hermanos. Durante este tiempo, a menudo no había teléfono,
electricidad o comida en la casa.
Jim encontró un respiro en la música, el arte y los libros.
Cuando era adolescente, Jim odiaba a todas las autoridades, como directores,
maestros y policías. Escribió poesía sexual, enojada y violenta en este momento.
Dijo que su educación sexual consistía en el dicho de su padre: "Si quieres follar
alguien, váyase a masturbarse. Estuvo expuesto a películas y revistas pornográficas

que su padre dejaba en la casa, que Jim veía mientras se masturbaba.
El “punto de quiebre” de Jim llegó a los 16 años después de que su padre le

rompiera la nariz a Scott cuando éste se resistió a ser encerrado en el sótano por
una falta menor. Jim comenzó a gritar y maldecir a su padre, diciéndole que no le
pusiera una mano encima a Scott. Dijo que estaba demasiado enojado para tener
miedo y que su padre no lo golpeó. Le dijo a su padre que se iba de casa y que
nunca volvería. Luego comenzó a pasar las horas del día en la casa de su novia
Audra, sintiéndose cercano a sus padres. Él y Audra se comprometieron, pero
rompieron el compromiso brevemente por peleas acerca de que ella era
extremadamente posesiva. Se casaron 3 años después, cuando ella tenía 17 y él
19. Las dos últimas veces que Jim vio a sus padres fue en la boda y un año después,
antes de irse al servicio.
Jim describió a su esposa en términos muy positivos y agregó que aunque
pelearon en el extranjero, ahora discuten muy poco. Mientras estaba en el extranjero,
llegó a sentir que nunca había sido libre de ser responsable de sí mismo y consideró
dejar a Audra. Sintió la presión de ser su ideal y discutió esto con un amigo cercano
del ejército, Bill, quien le dijo que fuera quien quería ser.
Cuando Jim y Bill tuvieron turnos separados, Jim animó a Bill a usar su casa cuando
él no estaba allí. Entonces Bill tuvo una aventura con Audra y, cuando Jim se enteró,
intentaron durante varias semanas tener un matrimonio “abierto”. Un supervisor le
dijo a Bill que se mantuviera alejado de Audra y ella y Jim arreglaron las cosas. Jim
se sintió traicionado por Bill y tenía miedo de golpearlo y matarlo.
Actualmente, Jim se siente bien con su matrimonio, pero él y Audra tienen un

conflicto porque la pornografía lo excita. Disfrutan del sexo, pero a veces él se ve
estimulado por la publicidad sexual, compra la revista Playboy o Penthouse y se
masturba, o va a casas de pornografía y ve películas.
Hasta ahora, Jim ha podido evitar cualquier conflicto directo con oficiales de
mayor rango, pero teme que algún día pueda reaccionar ante un abuso de autoridad,
por ejemplo, riéndose en la cara del general durante la inspección. Odia lo que
representa el ejército y odia al presidente que, según él, no “quiere cuidarnos, sino
que solo quiere pasar a la historia”. A Jim le gustaría dejar este país y vivir en el
extranjero o en las colinas lejos de la gente.
Estado mental
Jim es un hombre de apariencia promedio que llegó a una entrevista vestido

pulcramente ya otra luciendo arrugado y sin afeitar. Su afecto era generalmente
apropiado y de amplio alcance, pero a veces sonreía mientras relataba eventos
inquietantes. En este sentido, cuando se le pide que examine lo que está
experimentando, se aleja de su afecto minimizando, racionalizando o
centrarse en los sentimientos o motivos de los demás. No parece deprimido, ni

es suicida, pero hay una pesadez y seriedad en su estado de ánimo. Él es
tiene miedo de la intensidad de su ira y no luchará por miedo a lastimar
alguien como lo hizo su padre. No mostró evidencia de trastorno del pensamiento, actuación
severa u otra psicopatología grave. es muy inteligente y
tiene buen juicio.
Formulación de casos
En esta formulación de caso, nos basamos únicamente en las entrevistas iniciales porque
los casos clínicos se formulan típicamente en esta coyuntura. Sin embargo, es
importante darse cuenta de que una formulación puede cambiar a medida que aprendemos más sobre
el paciente durante el proceso de psicoterapia. Al formular un caso, es
útil para cubrir cada una de las categorías inferenciales mostradas, aunque se superponen
entre ellos es inevitable
Características estructurales de la personalidad
Funciones del yo autónomo. Al tomar exámenes, la capacidad cognitiva de Jim

el funcionamiento se ve gravemente afectado. Se confunde, se queda en blanco y está
convencido de que no puede continuar. Es decir, el ego de Jim está abrumado por
ansiedad en esta circunstancia, lo que lleva a una respuesta altamente disfuncional.
De lo contrario, el funcionamiento de su ego, incluida la prueba de la realidad, está prácticamente
intacto.
Expresión de impulso y afecto y defensas contra ellos. Jim tiene

problemas para contener y modular la ira feroz que alberga contra todos
autoridades. Ha logrado hacerlo, pero a un costo considerable en términos de
energía psíquica gastada. Es decir, necesita estar constantemente vigilante contra
la posibilidad de que se burle de la autoridad de alguna manera inapropiada, como
como reírse del general del ejército, o arremeter e incluso matar a alguien (como
sintió que podría hacer con Bill). Una de las formas en que se defiende de la ansiedad que
genera este peligro es actuando de manera excesivamente complaciente con su
atacantes percibidos (y reales).
Jim no solo tiene que luchar para contener su rabia contra la autoridad, sino
también para encubrir y desplazar su tristeza por no haber recibido el
el cuidado y cuidado que deseaba. Lo hace minimizando y racionalizando sus propias
necesidades y proyectando su desesperación de tener su dependencia
necesidades satisfechas a otros (p. ej., el presidente “que no se preocupa por la gente”). Otra
forma en la que contiene sentimientos e impulsos perturbadores es
centrándose en áreas de estudio y trabajo que son "sensatas, lógicas y ordenadas"; de ahí su
interés en las computadoras donde el desorden de los sentimientos puede
evitarse fácilmente. Su esfuerzo es mantener el control a toda costa. su unidad/
configuraciones de defensa son caractersticas de un obsesivo-compulsivo per
personalidad, aunque no son lo suficientemente graves o generalizados como para constituir un

trastorno de personalidad.
Funciones relacionadas con objetos. Al relacionarse con los demás, Jim trata de actuar
como si todo estuviera bien y cumpliera con sus expectativas. Quiere verse bien y mantener la
paz, y esta imagen de una persona colaboradora y servicial constituye su representación interna
de sí mismo. Su opinión sobre los demás es que exigen para satisfacer sus propias necesidades,
pero no las de él ni las de los demás, y se aprovechan de él (profesores que esperan demasiado
de sus alumnos; Bill y Audra, que tuvieron una aventura a su costa; sus padres, que lo
maltrataron). él; el presidente que “no se preocupa por nosotros”, etc.). Así, la relación
interiorizada entre el yo y el otro puede caracterizarse como la de donante a receptor o de
víctima a victimario.
Función relacionada con uno mismo. El sentido de sí mismo de Jim es coherente y

bastante estable, pero también bastante negativo y, en cierto modo, falso. Es negativo en la
medida en que está sujeto a fuertes sentimientos de vergüenza por su trabajo o sus acciones y
a una baja autoestima. Es falso en el sentido de que trata de ser el hijo, esposo, militar y
estudiante perfecto pero, al hacerlo, suprime su propia identidad. Jim quiere ser él mismo, hablar
por sí mismo y ocuparse de sus propias necesidades, pero en cambio siente que vive según los
caprichos de su esposa, el ejército y sus profesores. Como tal, no es una persona totalmente
individuada.
Rasgos dinámicos de la personalidad
Un conflicto central para Jim, que es en gran parte inconsciente, es si obedecer servilmente a la
autoridad o burlarse de ella desafiantemente. Actualmente, Jim cumple con los estándares de
los demás, que él asume que son tan irrazonables como los de su padre, o se rebela de manera
pasiva haciendo lo que quiere a escondidas. Por ejemplo, recurre a la pornografía, desafiando
los deseos de su esposa y satisfaciendo sus propias necesidades sexuales. Se presenta al
examen de la universidad, pero se rebela contra el profesor "duro" al quedarse en blanco y
negarse a cumplir con las demandas implícitas del profesor de que se desempeñe, y que se
desempeñe bien. El síntoma de la confusión cognitiva es un compromiso entre el deseo de
seguir su propio camino sin siquiera presentarse al examen y el deseo contrario de ser el
estudiante bueno y obediente que se desempeña sin problemas. Entonces él viene a tomar el
examen pero no se presenta.
Jim evidencia divisiones entre imágenes buenas y malas interiorizadas de ambos padres.
Dice que odia a su padre, pero ha internalizado muchos de los estándares de su padre y
reconoce que todavía siente algo de cariño por él. Él idealiza a su madre, sin reconocer su
rechazo hacia él y sus hermanos como una carga y su incapacidad para interceder en su nombre
ante su brutal padre.
Se pueden considerar varias perspectivas dinámicas para comprender el síntoma principal
de bloqueo de Jim durante los exámenes. Los elementos edípicos pueden
estar interfiriendo inconscientemente con el examen de Jim. Su autoinforme y su sueño

recurrente revelan un fuerte deseo infantil de tener una madre para él solo.
y padre fuera de escena. Se puede suponer que se trata de un deseo sexualizado por el
hecho de que, en el sueño, su madre está vestida como ella.
sería salir con papá, y que, hasta los 6 años, Jim lo abrazaba
con la madre en la cama hasta que el padre la expulsa. Más tarde reconoció que
ella lo besó de una manera que lo hizo sentir incómodo. ¿Se experimentó esto como un
deseo incestuoso sexual, excitante, seguido de repugnancia? Una
La respuesta a este deseo edípico puede ser el desplazamiento de la ira y la ira de Jim.
sentimientos competitivos hacia el padre sobre otras autoridades, como el profesor, a
quien Jim inconscientemente quiere derrotar incluso si eso significa traer
la casa abajo, como Sansón, sobre sí mismo, es decir, reprobando el examen. Otro
motivo para el bloqueo de Jim en la realización de exámenes puede ser la culpa edípica que
exige que se disponga a fallar para no superar a su padre. El deseo
tener a su madre para él solo puede representar tanto elementos edípicos como
anhelos dependientes tempranos y esfuerzos para obtener el tipo de crianza que
necesario para florecer. El concepto de culpa del sobreviviente (p. ej., Weiss, 1993) puede
también estar en juego en su sentimiento de que el destino trató con dureza a sus padres y que
no debe hacerlo mejor en la vida que ellos, ni debe hacerlo mejor que él
"merece". No todas estas perspectivas dinámicas demostrarán ser precisas o
resonante en la comprensión de los síntomas y quejas de Jim, pero más que
uno bien puede aplicar de acuerdo con el concepto psicoanalítico de la
multideterminación de los síntomas. Si Jim entrara en terapia, uno
buscar más evidencia para apoyar o refutar estas hipótesis.
Antecedentes del desarrollo
Jim fue abusado emocionalmente cuando era niño por un padre dominante y controlador
y una madre seductora e inmadura que no lo protegió de su
demandas inapropiadas del padre. Los odia, pero anhela lo que
perdido de niño. Debido a la abrupta retirada de Jim de su
familia durante la adolescencia, nunca fue capaz de resolver su ambivalente
sentimientos hacia sus padres. La pérdida repentina lo ha dejado con un apenas
sentimiento reconocido de tristeza, y existe una falta de separación interna de ellos.
Características adaptativas: activos y fortalezas
Jim tiene activos considerables. Es brillante, artístico, habilidoso con las computadoras,
y reconocido por los demás como tal. Ha encontrado algo de satisfacción escapándose
al arte, la música y los libros. Incluso quitándose a sí mismo de un nocivo
ambiente en la adolescencia habla de sus habilidades de autoconservación. Él tiene
compasión por los demás, incluida su esposa, con quien ahora tiene una relación
razonablemente buena. Sus defensas son lo suficientemente flexibles como para que pueda
acceder a los sentimientos sin sentirse abrumado. También parece confiar en

el entrevistador y capaz de formar una relación terapéutica.
APLICACIÓN A LA TÉCNICA DE PSICOTERAPIA
Dentro de un marco psicoanalítico, un uso de una formulación es determinar la idoneidad para

una terapia psicoanalítica exploratoria y expresiva. los
Es importante considerar los siguientes criterios: (1) la voluntad de compartir
pensamientos y sentimientos personales con el entrevistador; (2) acceso a, y una
capacidad de experimentar y tolerar sentimientos disfóricos tales como ansiedad, culpa,
y tristeza; (3) motivación para el cambio; (4) mentalidad psicológica, o
la capacidad de introspección; (5) flexibilidad de las defensas; (6) el grado y
intensidad de la fijación en las etapas edípicas versus preedípicas; (7) un positivo
respuesta a la interpretación, como afecto demostrable, nuevas asociaciones,
mayor reflexión, recuerdos frescos; y así. La formulación puede ayudar
determinar la idoneidad para una variedad de enfoques, incluida la terapia psicodinámica breve
(cuando se puede discernir un enfoque claro), la terapia de apoyo
(cuando es necesario reforzar las defensas), terapia de grupo (para ayudar a aliviar
problemas interpersonales), terapia conductual (p. ej., para reducir el estrés) y
así sucesivamente.
Otro uso importante de la formulación es establecer metas y resultados.

para la terapia en función del tiempo y la intensidad de trabajo posible. Aquí hay un
conjunto de objetivos para Jim si entrara en una terapia abierta de orientación psicoanalítica:
1. Funciones del yo autónomo: el síntoma. Explorará y comprenderá las dinámicas

subyacentes a su pérdida de conocimiento en las pruebas y obtendrá un alivio sintomático.
2. Cuestiones dinámicas y relacionadas con uno mismo. Adquirirá un sentido más claro de
sus deseos y necesidades y expresar más quién es y qué quiere. Él
estarán menos en conflicto acerca de cumplir versus rebelarse, y tendrán una
mayor sentido de libertad al elegir actuar en cualquier dirección. Su autoestima aumentará y
estará menos sujeta a los golpes de los demás.
3. Afectos, impulsos y defensas. Jim será más capaz de enfrentar y aceptar sus
sentimientos encontrados, incluidos la ira, el anhelo, la privación, la tristeza y la
culpa. Tendrá menos necesidad de escapar, minimizar, racionalizar o proyectar sentimientos.
Estará menos inclinado a manifestar sentimientos violentos y estará algo más relajado y en
paz consigo mismo. Trabajará en expresar
la ira de forma modulada.
4. Relaciones de objeto: general. En sus relaciones con los demás, él
llegan a sentirse menos obligados a consentir automáticamente para cumplir con los deseos de los demás.
necesidades y pedirá apropiadamente que se satisfagan sus necesidades. Es decir, no lo hará
dejarse victimizar o necesitar ver el mundo de acuerdo con la
marcada dicotomía victimario/victimado. En general, tenderá a ser más abierto y

cómodo con la gente.
5. Relaciones de objeto: introyecciones parentales. Jim comenzará a ordenar sus
sentimientos acerca de sus padres y los verá de manera más realista, con sus
características buenas y malas. Se involucrará en un proceso de separación interna de
ellos mientras se siente más libre para visitarlos si así lo desea.
6. Relaciones de objeto: interacción conyugal. Jim resolverá su compulsión de
ver pornografía disfrutándola sin culpa o sin sentir menos necesidad de ella, o ambas
cosas. El papel que juega en su interacción marital se clarificará y al menos se
resolverá parcialmente.
Los aspectos más amplios de un resultado terapéutico satisfactorio son que el

paciente interioriza y llega a utilizar la función de análisis proporcionada inicialmente
por el terapeuta y es capaz de llegar a un estado de autoaceptación más integrado.
Aunque la formulación no se transmite inmediatamente o directamente al paciente, sus
elementos principales se aclararán a medida que avance la terapia.
El papel del terapeuta es actuar como catalizador de la autoexploración del paciente,
utilizando la formulación del caso como hoja de ruta para el viaje. Por lo tanto, además
de su papel en la prescripción de la naturaleza de la terapia y el establecimiento de
metas para ella, la formulación sirve como el timón de un barco, ayudando primero al
terapeuta y luego al paciente a tomar el rumbo que tiene más probabilidades de lograr
el objetivo deseado. costa.
En el caso de Jim, la formulación sirvió como guía para el tratamiento, incluido el
establecimiento de metas. El caso se formuló principalmente de acuerdo con los
conceptos destacados en la teoría freudiana y de las relaciones objetales
contemporáneas. El mayor conflicto de Jim fue visto en términos de impulso/defensa
como uno entre su deseo de desafiar a la autoridad y someterse a ella. Uno podría
esperar que este conflicto se exprese en la forma en que Jim interactúa con el
terapeuta, es decir, de una manera desafiante y/o demasiado complaciente. Las
interpretaciones en la terapia abordarían estos temas y las respuestas del paciente
ayudarían a elaborar la formulación del caso. También se notó que Jim anhela lo que
se perdió cuando era niño, que no se siente lo suficientemente separado de sus padres
y que hay divisiones entre las imágenes buenas y malas interiorizadas de ambos
padres. Estos aspectos de la formulación se prestan más fácilmente a interpretaciones
que se derivan de la teoría de las relaciones objetales, de modo que en este caso los
conceptos de teorías analíticas diferentes pero relacionadas influyen en las
intervenciones del terapeuta. Por ejemplo, la formulación nos llevaría a esperar que
Jim experimente al terapeuta como alguien cuya atención anhela pero de quien espera
recibir muy poco o de quien espera ser maltratado. Estas actuaciones pueden
convertirse en un obstáculo para el tratamiento o la experiencia emocional e
interpersonal correctiva.
encias
Los terapeutas varían en cuánto y en qué nivel comparten su modelo de trabajo

en desarrollo del paciente. La mayoría de los terapeutas ofrecen una tentativa, gen
formulación eral, libre de jerga que apunta a los problemas repetitivos, ajenos al ego
ya algo familiar para el paciente. En la mayoría de los casos, la formulación
presentado por el clínico es más descriptivo que explicativo y no
No incluye la interpretación del contenido inconsciente. De hecho, la mayoría de los clínicos
psicoanalíticos se esfuerzan por crear una atmósfera terapéutica en la que el terapeuta y el
paciente sean coinvestigadores y coautores de una serie de formulaciones que surgirán en las
interacciones momento a momento de los dos.
Participantes. Así, el terapeuta y el paciente deciden los objetivos de la psicoterapia en
colaboración en el contexto de una discusión franca de las condiciones de la psicoterapia.
tratamiento. (Ver Wolitzky, 2003, para una exposición más detallada de la teoría
y práctica de la terapia psicoanalítica.)
CAPACITACIÓN
Para escribir una formulación psicodinámica, los estudiantes necesitan tener conocimiento
de la psicopatología del desarrollo y del adulto y diversas psicoanálisis
teorías También necesitan aprender entrevistas dinámicas y habilidades psicoterapéuticas para
recopilar la información necesaria para construir la formulación.
Por lo tanto, la exposición supervisada al material de la entrevista de admisión, las transcripciones de la terapia,
datos de pruebas de psicodiagnóstico, y sus propios casos de terapia proporcionan la clínica
experiencia para complementar los conocimientos teóricos de los estudiantes. Psicoanalítico
Los programas de formación a menudo consideran la propia terapia psicoanalítica del estudiante.
ser una fuente vital de conocimiento en el desarrollo de la perspicacia clínica necesaria para
crear una formulación dinámica compleja del paciente.
Nuestro punto de vista es que el entrenamiento debe iluminar los puntos de elección para
la intervención en función de la teoría de la patología y el cambio que uno adopta. Así, si se
formula que el paciente sufre principalmente de un trastorno del yo derivado de fallas en la
empatía de los padres, y que el
la mejora de los defectos propios requiere la oportunidad de formar ideales y
transferencias especulares para compensar el fracaso de los padres para funcionar como
objetos del self idealizadores y especulares, entonces uno querrá actuar en
maneras más probables de facilitar este tipo de transferencias. los detalles,
sin embargo, se derivará de la formulación.
Un supervisor de Kohutian alentaría al estudiante a permitir que estos
tipos de transferencias a florecer y tener cuidado de que el paciente no experimente una
retraumatización a manos del terapeuta. Un supervisor freudiano, por otro lado, estaría más
inclinado a señalar la actitud defensiva.
funciones de este tipo de transferencias y aconsejar al alumno para que comience
ofrecer interpretaciones de los deseos y conflictos que presumiblemente subyacen
el material clínico manifiesto, tal como se presenta en la formulación del caso. En realidad,
se ha demostrado que los analistas de diferentes convicciones teóricas pueden ser
distinguen sobre la base de las interpretaciones que están preparados para
ofrecer al paciente (Fine & Fine, 1990). La relación entre teoría y
técnica, sin embargo, es lo suficientemente flexible como para permitir una variación considerable
entre practicantes del mismo enfoque psicoanalítico, ya sea que
son novatos o terapeutas experimentados.
Existe el peligro de que, una vez formulada, la formulación de un caso quede fijada en
la mente del clínico, dejándolo menos abierto a otras posibilidades. Para
Por ejemplo, en un proyecto de investigación en el que participó uno de los autores
hace varios años (Dahl, 1983), los médicos ponderaron la evidencia de acuerdo con sus
propias hipótesis iniciales con más fuerza que otros clínicos.
La participación en el proceso de sacar inferencias y hacer interpretaciones
basadas en material clínico conduce inevitablemente a una preocupación por los
problemas de confiabilidad y validez. Este tema es de vital importancia con respecto
a la solidez de la teoría y la eficacia del tratamiento. Grünbaum (1984)
ha argumentado que los datos del consultorio están “epistemológicamente
contaminados”. Es decir, el factor de sugestión presente en las interpretaciones del
terapeuta, por involuntario que sea, nos impide estar en condiciones de
validar proposiciones teóricas centrales dentro del contexto del tratamiento
situación. Grünbaum también argumenta que el resultado del tratamiento no se puede utilizar para
verificar o refutar la exactitud de las interpretaciones clínicas. Otros (por ejemplo,
Edelson, 1992), sin embargo, discreparon de las conclusiones de Grünbaum.
Para dar un ejemplo de cómo la cuestión de la fiabilidad y la validez puede ser
enmarcado y estudiado, Caston (1993, p. 493) ha señalado que el psicoanálisis está
tanto en peligro por el acuerdo exagerado sobre los estereotipos
fórmulas dinámicas como por falta de acuerdo. Es decir, incluso cuando hay buena
acuerdo entre los jueces (y a menudo no lo hay; ver Seitz, 1966), puede ser
espuria si los jueces utilizan inferencias estereotipadas que no son particulares
a un caso dado. En un estudio diseñado para probar esta hipótesis, Caston y Martin
(1993) utilizaron transcripciones literales de las primeras cinco sesiones de un
psicoterapia grabada en audio. Su novedosa metodología incluía tener
algunos analistas hacen calificaciones sin el beneficio de leer las transcripciones. los
autores demostraron que en la mayoría de los dominios del comportamiento, los analistas acordaron
bien entre ellos y en un grado mayor de lo que se esperaría si
basaban sus juicios en estereotipos teóricos. En otra
palabras, respondían a las particularidades de un caso dado.
Por otro lado, utilizando un método de estudio diferente, Collins y
Messer (1991) ha demostrado hasta qué punto las formulaciones de casos pueden
depender del punto de vista teórico de uno. Descubrieron que dos grupos de
investigación diferentes, guiados por la teoría cognitiva-dinámica de Weiss o por
teoría de las relaciones de objeto, avaló de manera confiable diferentes formulaciones de la misma
casos. Esto planteó la cuestión de si la adherencia del terapeuta a un
o la otra formulación tuvo un efecto diferencial en el progreso del paciente. A
estudiar esto, Tishby y Messer (1995) compararon la relación entre

intervenciones del terapeuta que eran compatibles con una cognitiva-
formulación dinámica o de relaciones de objeto y progreso paciente. Ellos
encontró que las intervenciones del terapeuta compatibles con la formulación de relaciones
de objeto fueron el mejor predictor del progreso del paciente durante la sesión en las fases
intermedias de la terapia psicodinámica breve para los dos pacientes estudiados, como
así como en la fase temprana para uno de ellos. Se necesitan más estudios de este tipo en
que los mismos casos se formulan desde diferentes perspectivas y se estudia la relación de
tales formulaciones con el progreso del paciente y el resultado. Eso
¿Estos y otros métodos formales se describen en los capítulos de este libro?
eso será un importante campo de pruebas para el valor del psicoanálisis
formulación de casos.
Como señalamos anteriormente, ha habido varios esfuerzos (p. ej., McWilliams,
1999; Summers, 2003) para articular la naturaleza de la formulación de casos psicodinámica
tradicional tal como se practica en un entorno clínico, en oposición a una investigación, y
ofrecer sugerencias sobre cómo se pueden aplicar tales formulaciones.
mejorado. Sin embargo, una búsqueda bibliográfica de 1997 (cuando se publicó la primera edición de
apareció este libro) durante la primera mitad de 2005 no pudo descubrir más
de dos o tres estudios de investigación centrados en el tipo de psicodinámica
formulación de caso que hemos descrito. Por el contrario, ha habido varios estudios de
investigación recientes basados en métodos formales y cuantitativos de
formulación psicodinámica (por ejemplo, los enfoques de Luborsky [Luborsky & Barrett,
Capítulo 4, este volumen] y Perry [1997]).
Es desafortunado que haya tal escasez de trabajo empírico sobre el
Estilo narrativo no cuantitativo de formulación de casos utilizado en la práctica clínica habitual.
práctica, ya que este es el contexto en el que el 99% de las formulaciones de casos toman
lugar. Los métodos más formales, aunque útiles para la investigación en psicoterapia, no nos
informan directamente sobre la validez o utilidad de la formulación de casos tal como se lleva
a cabo en la situación clínica típica. es nuestra impresion
que la gran mayoría de los médicos psicodinámicos siguen adoptando la
tradición narrativa. No están especialmente interesados en aplicar métodos más formales y
sistemáticos de formulación de casos con el argumento de que estos
los enfoques cuantitativos no logran captar la riqueza, la sutileza y la complejidad del proceso
clínico.
Como es común en todas las áreas de investigación sobre enfoques psicodinámicos,
hay una compensación inevitable entre la riqueza de la narrativa o la “descripción densa” y
los enfoques cuantitativos y sistemáticos. Para su crédito, investigadores como Luborsky
(Luborsky & Barrett, Capítulo 4, este volumen) y
Perry (1997) han hecho algunos avances en la minimización de los efectos negativos de
este intercambio. Ambos dan cabida a los deseos inconscientes en sus sistemas de
puntuación, pero evitan los altos niveles de inferencia y, por tanto, la falta de fiabilidad. Hay un
desventaja, sin embargo. Por ejemplo, el masoquismo es una cualidad que Luborsky
(1997) dice que no debe inferirse porque no puede puntuarse de forma fiable. Él
describe tres niveles de inferencia de los cuales solo los dos niveles inferiores son
permitido en su sistema. Luborsky da un ejemplo concreto en el que el

el paciente dice: “Así que ni siquiera tengo desempleo llegando”; el deseo
que se infiere es “quiere conseguir dinero” (p. 62). En la formulación de casos,
los clínicos psicodinámicos no quieren verse restringidos a este nivel de inferencia y con mucho
gusto sacrificarán la confiabilidad por la complejidad y la sutileza.
Aunque Perry (1997) reconoce que las formulaciones de “dinámica
los patrones requieren inferencia clínica [sus] evaluadores-observadores deben respaldar cada
afirmación enumerando la evidencia disponible” (p. 142). mientras es
cierto que el sistema de Perry también permite inferencias de deseos inconscientes,
uno tiene la impresión de que el requerimiento de citar evidencia probablemente resulte
principalmente en la postulación de deseos conscientes. De hecho, ni Luborsky
ni Perry reporta el porcentaje de deseos inferidos que se supone que son
inconsciente. Por ejemplo, Perry, que trabaja dentro de un marco de trabajo eriksoniano, enumera
deseos como "Sé consolado, calmado", "Sé perfecto, evita
vergüenza” y “Atención del sexo opuesto”. Se supone que la mayoría de las veces
la atribución de tales deseos se basa principalmente en el contenido manifiesto.
Nuestros comentarios tienen menos la intención de ser una crítica de las teorías de Luborsky y Perry.
trabajo que en explicar por qué la mayoría de los clínicos psicodinámicos no hacen
mayor aprovechamiento de la misma. Sin embargo, debido a que Luborsky y sus colegas han sido
capaz de mostrar que la interpretación del CCRT está correlacionada con la terapia
resultado (Crits-Christoph, Cooper y Luborsky, 1988), la responsabilidad recae en
clínicos psicodinámicos para mostrar que las interpretaciones de inconsciente o
material más profundo son al menos tan eficaces en la promoción de terapia positiva
cambio.
Parece que aparte de los métodos formales de formulación de casos descritos en los
capítulos de este volumen, prácticamente todos los demás trabajos empíricos recientes sobre
formulación de casos han sido realizados por Eells (p. ej., 1997) como
descrito en el Capítulo 1 (este volumen). Lo más relevante para nuestros propósitos es su
inquietante hallazgo de que los médicos novatos y experimentados no diferían en
la calidad de sus formulaciones de casos (Eells, Lombart, Kendjelic, Turner, &
Lucas, 2005), aunque los expertos se desempeñaron mejor que los médicos novatos o
experimentados. Los expertos, sin embargo, eran un grupo pequeño y selecto que
estaban particularmente interesados en la cuestión de la formulación de casos. Ellos eran
o reconocidos a nivel nacional por su trabajo en la formulación de casos, habían desarrollado un
método para la formulación de casos, o habían publicado o realizado talleres sobre el tema:
difícilmente un grupo típico de médicos.
Estos resultados son consistentes con el hecho de que rara vez existe un entrenamiento
riguroso y sostenido en la construcción de formulaciones de casos. En un estudio anterior, Eells,
Kendjelic y Lucas (1998) informaron que cuando relativamente
Se pidió a médicos sin experiencia (residentes de psiquiatría, trabajadores sociales y una
enfermera psiquiátrica) que prepararan formulaciones de casos basadas en viñetas breves,
menos de la mitad incluyeron inferencias sobre las causas de los problemas del paciente y, en
general, utilizaron inferencias de muy bajo nivel.
Eells (1997) advierte que la formulación de un caso “debería servir como
tratamiento orientador de la impresión, como marcador de cambio” (p. 2). Sin embargo,
si los clínicos sin experiencia construyen formulaciones de casos que son principalmente
descriptivas (Eells et al., 1998) y si los clínicos experimentados no son mejores que los
novatos en la formulación de casos (Eells et al., 2005), uno se pregunta cuán confiables
y válidas son tales formulaciones. son como un “tratamiento guía modelo” cuando son
construidos por médicos individuales en el contexto de su práctica clínica habitual. Sin
embargo, una limitación de estos estudios fue que el material clínico era breve y tal vez
carecía de la riqueza necesaria para permitir inferencias complejas. Una de las razones
por las que los médicos psicodinámicos prefieren las entrevistas iniciales abiertas y no
estructuradas es para crear una base de datos más detallada para la formulación de
casos. A pesar de haber hecho sonar estas notas de advertencia, estamos a favor de
nuevos intentos de estudiar empíricamente la formulación de casos y relacionarla con el
proceso y el resultado de la psicoterapia.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Expresamos nuestro agradecimiento a Nancy McWilliams, Katherine Parkerton y Jamie

Walkup por sus útiles sugerencias.
NOTAS
1. Podría argumentarse que la referencia a tres modelos principales descuida el enfoque

interpersonal de Sullivan, las escuelas neofreudianas como Jung, Horney y Adler, y
los discípulos de Klein (p. ej., Schafer, 1994). Esta categorización tampoco da la
debida consideración a los teóricos que han intentado integrar dos modelos como el
esfuerzo de Kernberg (1980) de combinar la teoría tradicional freudiana y la psicología
del yo con los conceptos de relaciones objetales. Sin embargo, la presente clasificación
es suficiente para nuestro objetivo actual de explicar la naturaleza y los problemas
involucrados en la formulación de casos psicodinámicos. También tenga en cuenta
que, para los propósitos presentes, usamos los términos "psicoanalítico" y
"psicodinámico" indistintamente.
2. La sensibilidad posmoderna en la cultura contemporánea no solo se ve en la crítica
literaria y en las humanidades, sino que también ha influido en el psicoanálisis. Como
señala Leary (1994), una característica clave del posmodernismo es que no existe un
conocimiento “verdaderamente objetivo” del “orden real” de las cosas. Aplicado al
discurso psicoanalítico, este punto de vista sugiere que los significados se generan o
crean en un contexto diádico; son una narrativa en coautoría basada en la interacción
de dos subjetividades. Es decir, mientras que en la época de Freud había significados
por descubrir, en la visión posmoderna no hay “significados esenciales” por desenterrar.
De acuerdo con la metáfora arqueológica de Freud, uno podría cavar en capas más
y más profundas del inconsciente y encontrar piezas importantes de la historia pasada
del individuo que vivían en el presente. Incluso si hubiera que abandonar la idea de
que el recuerdo de un evento traumático haría que el síntoma desapareciera, uno
podría volver a la noción de que las interpretaciones que “coinciden con lo que es
real” aliviaría los síntomas. Cuando se hizo evidente que no se podía demostrar de forma fiable ningún
tipo de relación de causa y efecto entre las interpretaciones con contenido específico y la remisión de
los síntomas, se abrió la puerta a la
pluralismo teórico que caracteriza al pensamiento psicoanalítico contemporáneo.
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MÉTODOS
El DE FORMULACIÓN
tema central de la relaciónDE CASOS ESTRUCTURADOS
conflictiva
Capítulo 4
El núcleo conflictivo
Tema de relación
Un método básico de formulación de casos
LESTER LUBORSKY
MARNA S. BARRETT
Un antiguo objetivo de la evaluación de la personalidad: idear una medida fiable de la

patrón de relación central—comenzó a desarrollarse a mediados de la década de 1970. Se realizaron
exámenes detallados de las sesiones de tratamiento para buscar formas
en el que se reveló un patrón central de relación. Los primeros documentos que tratan
con la idea de un patrón de relación central (Luborsky, 1976, 1977) fueron
encontrado para incluir los elementos esenciales del tema central de la relación conflictiva
(CCRT) método (Luborsky, 1998a, 1998b).
Los avances tanto en la puntuación CCRT como en los estudios empíricos con diversos
las poblaciones clínicas han sido lo suficientemente grandes como para requerir una nueva guía CCRT
(Luborsky & Crits-Christoph, 1990, 1998) y una revisión actualizada de su
utilidad. Nuestro objetivo al revisar este capítulo para esta edición fue (1) presentar un conjunto de
reglas más claro y más organizado para medir el patrón de relación central evidente en las sesiones
de psicoterapia, y (2) mostrar cómo
el CCRT puede servir como modelo para el examen detallado y la comprensión del intercambio
paciente-terapeuta.
105
MARCO CONCEPTUAL
La psicoterapia ahora tiene una medida sólida para el estudio del patrón de relación central
en las sesiones de psicoterapia: el CCRT. El principio central de
el método CCRT es que la repetición a través de las narrativas de relación es buena
para evaluar el patrón de relación central. Refleja un subyacente
esquema de la estructura de conocimiento en parte consciente y en parte inconsciente de
cada persona sobre cómo llevar a cabo interacciones relacionales.
A partir de 1973, Luborsky volvió sobre las pistas que lo llevaron a inferir una
patrón de relación central: (1) el patrón de relación de los pacientes se enfoca
narraciones sobre deseos y respuestas en las relaciones con los demás y
con el yo; y (2) el patrón de relación central se definió mejor por
la combinación de los deseos más frecuentes, las respuestas de los demás,
y las respuestas del yo a lo largo de los episodios de relación. En otras palabras,
el CCRT representa una interacción compleja de deseos y respuestas, en
combinación con la omnipresencia de cada uno de estos componentes. Por ejemplo, en el
Caso 2, la Sra. Roberts describe una interacción con un compañero de trabajo en
del cual se informó el siguiente intercambio:
// De hecho una chica me llamó loco hoy//. Y quise llorar// quise contar
ella Creo que tienes que ir a ver a un psiquiatra tú mismo// ya veces la gente
actúa como loca. Le dije // No estaba avergonzado de eso. //
Este episodio de relación incluye deseos (ser asertivo y aceptado), la

respuesta del otro (criticar) y la respuesta del paciente (estar enojado,
no duele). Al examinar varios de estos intercambios de relaciones con diferentes personas,
surgen patrones tales que el terapeuta puede reconocer el elemento central.
tema que define los conflictos de relación para el paciente.
Mientras que las reducciones en la angustia u otras medidas de mejoría sintomática
indican un resultado beneficioso para la terapia, los beneficios del tratamiento pueden
también se identificará a través de cambios en el CCRT. Por ejemplo, los beneficios pueden
ser evidenciado por (1) cambios en los patrones CCRT (Crits-Christoph &
Luborsky, 1998a), (2) reducciones en la omnipresencia de los componentes CCRT (Cierpka
et al., 1998), (3) aumentos en la precisión de la interpretación,
(Crits-Christoph, Cooper y Luborsky, 1998), y (4) dominio de los patrones de relación
centrales (es decir, autocontrol emocional y autocomprensión intelectual) (Grenyer y
Luborsky, 1996).
Al usar el método CCRT para guiar las formulaciones de casos clínicos, cuatro
se hacen suposiciones básicas. En primer lugar, la unidad de texto a puntuar es la narración
contada durante las sesiones sobre episodios de relación. La narración incluye
deseos, la respuesta de otras personas y/o la respuesta de uno mismo. Segundo,
el CCRT se puede extraer de manera confiable de los episodios de relación identificados. A
El tercer supuesto es que el CCRT se basa en la omnipresencia, que es la
El tema central de la relación conflictiva 107
frecuencia de cada componente de la relación dividida por el número de episodios

de relación examinados. Cuarto, el CCRT es un patrón central que es evidente en
una variedad de interacciones de relación.
Desde una perspectiva teórica, cada uno de los supuestos del método CCRT
es consistente con una perspectiva de relaciones objetales sobre los conflictos
interpersonales e intrapersonales. En otras palabras, los conflictos con los demás
y consigo mismo están definidos por patrones tempranos de relación. Además, el
CCRT ofrece una medida operativa de lo que Freud (1912/1958a, 1912/1958b)
concibió como la “plantilla de transferencia”.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN Y
CONSIDERACIONES MULTICULTURALES
Cuando las personas describen episodios de relaciones, proporcionan material

para evaluar su CCRT. Todas las personas, como dijo Freud (1912/1958), tienen
“una placa de estereotipo (o varias)” (p. 100). Nuestra experiencia en el uso del
método CCRT sugiere que la formulación se puede aplicar a personas en todos
los niveles de gravedad psiquiátrica y grupos étnicos y culturales con un patrón
casi único para cada persona. Por ejemplo, aunque tenemos categorías y grupos
estándar en los que encajarían los deseos y las respuestas de la mayoría de las
personas, los primeros trabajos en el desarrollo del CCRT encontraron una
variabilidad considerable entre las narrativas de los pacientes. De hecho, las dos
primeras ediciones del CCRT (Crits-Christoph & Demorest, 1988; Luborsky, 1986)
reconocieron esta variabilidad y permitieron categorías adicionales “a medida” para
las respuestas de pacientes individuales.
Aunque varios estudios han incluido a hombres y mujeres, así como a
personas de diversas etnias, relativamente pocos estudios han examinado
directamente las diferencias entre estos grupos en términos de categorías CCRT.
Uno de los únicos estudios de género (Staats, May, Herrmann, Kersting y König,
1998) examinó los patrones de relación de hombres y mujeres a lo largo de la
terapia de grupo. Aunque algunos estereotipos de género persistieron en las
narrativas (p. ej., las mujeres reportaron más respuestas negativas que sugerían
la necesidad de ser cuidadas) y aumentó el número de respuestas negativas dadas
por los hombres (percibiendo que los deseos están bloqueados y ya no tienen el
control), estas diferencias no se relacionaron con cambios en los síntomas. Estos
hallazgos, aunque limitados, sugieren que las respuestas de género estereotipadas
o el aumento de las respuestas negativas pueden no reflejar patrones
interpersonales desadaptativos sino diferencias de género esperadas.
La investigación sobre las diferencias raciales y culturales en los patrones
CCRT es aún menos clara que la del género. Aunque el método CCRT se ha
utilizado en estudios de investigación con poblaciones alemanas, mexicanas,
italianas y latinoamericanas (Albani, Blaser, Hölzer, & Pokorny, 2002; Charlin
et al., 2001; Contiero et al., 2002; Hinojosa Ayala, 2005), los hallazgos
cuéntanos poco sobre las diferencias potenciales en las narrativas CCRT que influirían en la
práctica clínica. Por ejemplo, los componentes de CCRT en las narraciones de 32 pacientes
alemanas de psicoterapia fueron más confiables
que la que se encuentra en las poblaciones de EE. UU. (Albani, Blaser, Körner, et al., 2002)
sugiriendo la estabilidad de los deseos y las respuestas entre las personas. Por el contrario,
en una muestra italiana, los jueces tenían tan poco acuerdo sobre la asignación de categorías
CCRT que los autores concluyeron que “lingüística y
“significados culturales” de palabras de diferentes idiomas y diferentes personas deben ser
considerados al usar el CCRT con diferentes culturas.
grupos (Dazzi et al., 1998).
Por lo tanto, recomendamos precaución al usar las categorías estándar en pacientes
de culturas fuera de los EE. UU., pero tenga en cuenta que el uso de categorías "a la medida"
puede ser bastante útil, especialmente cuando se desarrolla junto con el
paciente (ver Luborsky, 1986). Además, a pesar de la falta de datos, nos gustaría
especular que cualquier dinámica interpersonal que sea exclusiva de una cultura,
en general, afectan las formulaciones CCRT. Por ejemplo, entre muchos asiáticos
culturas existe un fuerte sentido de interdependencia entre el individuo
y comunidad cultural y una reticencia a discutir problemas fuera del
familia. Por lo tanto, uno podría esperar que tales características resultaran en
narrativas con generalmente menos respuestas, pocos componentes negativos en el
deseos y respuestas, y patrones CCRT que pueden reflejar más
el grupo cultural que el individuo.
En un esfuerzo por demostrar posibles diferencias raciales, hemos seleccionado
ejemplos de casos que involucran a una mujer caucásica y un afroamericano
mujer. Sin embargo, como se puede ver en la formulación CCRT para estos
mujeres (Cuadros 4.2 y 4.3), las diferencias raciales no parecen alterar la
principales temas relacionales. Este hallazgo puede sugerir que dentro de un estadounidense
muestra, las diferencias solo son evidentes a nivel de componente (es decir, un
deseo o respuesta). Sin embargo, se necesitan estudios de investigación con un gran
número de pacientes para abordar completamente las posibles diferencias de raza, cultura
y género en los patrones de CCRT.
El CCRT está en el corazón de la formulación de cada caso. Los procedimientos CCRT

para puntuar los episodios de relación se proporcionan a continuación, así como en la guía
clínica de Book (1998). Hay dos escenarios diferentes en los que un
La CCRT se extrae: (1) durante la sesión, cuando el paciente cuenta sus narraciones
a un terapeuta y el terapeuta los usa en la sesión para hacer formulaciones, o (2) después
de la sesión, cuando un evaluador o investigador revisa el
narrativas, generalmente de transcripciones, luego califica el CCRT.
Identificar un episodio de relación

Hay dos fases principales para calificar un CCRT: durante la “fase A” se identifican los
episodios de relación y durante la “fase B” se extrae el CCRT de los episodios de relación.
Con mucho, la fuente más habitual de episodios de relación son las sesiones de psicoterapia
(ver más abajo para obtener información adicional).
fuentes de los episodios de relación). Estos episodios casi siempre se cuentan de forma
espontánea, con una media de unos cuatro episodios de relación por sesión. Estos episodios
se definen como la parte de una sesión en la que hay un
narración explícita sobre las relaciones con los demás, o en ocasiones, con uno mismo.
En el curso de las narraciones, cada episodio de relación (RE) describe una interacción
entre el paciente y una otra persona principal. Está
parte del trabajo del juez (o del terapeuta) para determinar la otra persona principal
y los límites de los episodios (es decir, dónde comienza un episodio de relación
y termina). Estos episodios tienden a reconocerse fácilmente porque tienen un
estructura narrativa típica, con un principio, medio y final. Además, solo
Antes de que comience una narración, la intención de contar una narración a menudo se
presenta mediante algunos signos habituales, como una pausa, seguida de una declaración directa.
introduciendo la narración. Por ejemplo, después de una pausa, el paciente podría presentar
una narración con la afirmación “Conocí a Joe hoy y tuvimos una conversación”.
oportunidad de hablarlo. En este ejemplo, el nombramiento de otra persona con
quién ha ocurrido un evento es una indicación del comienzo de una narración.
Si el CCRT se califica mediante una transcripción, un juez independiente con experiencia

identifica los límites de cada episodio de relación en la transcripción de la sesión. Luego se
puntúan los componentes de los episodios.
por jueces CCRT capacitados. Aunque cada episodio de relación se puntúa de forma
independiente, la puntuación CCRT se realiza con el conocimiento de las otras narrativas en
el contexto de la sesión. Este “en-el-contexto-de-la-sesión”
la puntuación es importante para guiar al anotador a la evaluación más precisa
mento
Cabe señalar que se necesita algo de práctica para llegar a ser competente en
identificar y puntuar los CCRT durante una sesión. Sin embargo, la competencia puede
obtenerse en un tiempo relativamente corto anotando varias transcripciones fuera
terapia, tomando nota de la RE en sesión y manteniendo una lista de componentes
categorías útiles para la revisión.
La relación Anécdota Paradigmas Entrevista

La entrevista del paradigma de la anécdota de relación (RAP) es un método específicamente
diseñado para aumentar la frecuencia de las narraciones al hacer que el entrevistado cuente
varios episodios de relación. Solicitud directa de narraciones
acerca de las relaciones amplía las fuentes de datos para el CCRT y es par
particularmente útil en la investigación (Luborsky, 1998c). Cada narración es una realidad.

evento en el que hay una interacción específica con una persona específica. La entrevista suele
durar entre 30 y 50 minutos, durante los cuales el entrevistado genera unas 10 narraciones. La
investigación actual sugiere que los CCRT de RAP
narrativas arrojan resultados similares a los CCRT de las narrativas de sesión (Barber,
Luborsky, Crits-Christoph y Diguer, 1995).
El cuestionario de autoinforme CCRT
Además del método tradicional CCRT, un formulario de cuestionario del

CCRT fue desarrollado por Crits-Christoph (1986) que pide a los pacientes que califiquen
en una escala de 1 a 5, qué tan típico es cada uno de una serie de deseos y respuestas de
sus relaciones (ver también Barber, Foltz, & Weinryb, 1998; Dahlbender,
Albani, Pokorny y Kächele, 1998). El cuestionario de autoinforme también pregunta
pacientes a escribir una frase o dos sobre sus principales conflictos. El CCRT
El cuestionario ha demostrado intercorrelaciones significativas dentro de las categorías de
componentes (Crits-Christoph y Luborsky, 1998b) y ha mostrado correlaciones negativas con
medidas de estilo represivo (Luborsky, Crits Christoph y Alexander, 1990). Sin embargo, las
correlaciones con los CCRT generados por RAP fueron generalmente bajas (Crits-Christoph &
Luborsky, 1998b) y
ningún estudio ha comparado aún el cuestionario CCRT con formulaciones CCRT de sesiones
de psicoterapia.
La autointerpretación del CCRT
Otro método para conocer el grado en que los pacientes comprenden su propio patrón de
relación central es mediante el uso de un procedimiento de autointerpretación (Luborsky, 1965).
En este procedimiento, a los pacientes/sujetos se les da una transcripción de sus narraciones
de una sesión o se les
se les pidió que revisaran sus narrativas RAP (ver Crits-Christoph, 1986). En respuesta a cada
narración, los individuos califican cada uno de una serie de deseos y
respuestas sobre el grado en que se aplican a la conducta del individuo en el RE identificado.
Los pacientes/sujetos también describen qué conflicto, si lo hay,
estuvo presente en cada interacción. Investigación sobre la autointerpretación de la
CCRT encontró una consistencia interna razonablemente alta para los deseos (es decir, el mismo
temas identificados en varios RE) con deseos identificados por el paciente consistentes con las
calificaciones de los médicos (Crits-Christoph & Luborsky, 1998b).
Métodos de puntuación
Unidades de puntuación
Habiendo anotado cada episodio de la relación, el juez/terapeuta ahora identifica

los componentes de cada episodio que se pueden puntuar, es decir, los
deseos (W), respuesta de otros (RO) y respuesta de uno mismo (RS). Los componentes a puntuar
están subrayados o identificados por marcas de barra (//) antes
y después del componente en el episodio (ver ejemplos a continuación).
Categorías estándar
Cada componente de un episodio de relación se puntúa de acuerdo con un patrón uniforme.
conjunto de categorías que se han establecido a través de investigaciones previas y
se detallan en la Tabla 4.1 (Barber, Crits-Christoph, & Luborsky, 1998;
Crits-Christoph y Demorest, 1988; Luborsky, 1986). La versión más reciente de las categorías
(Barber, Crits-Cristoph y Luborsky, 1998) es relativamente fácil de usar y se basa en técnicas de
análisis de conglomerados que arrojaron
ocho categorías de W (34 afirmaciones), ocho categorías de RO (30 afirmaciones) y ocho
categorías de RS (30 afirmaciones).1
Aunque una evaluación completa debe incluir una lista de todas las categorías que se
ajustan a la declaración, se deben realizar como mínimo dos calificaciones. los
la categoría que “se ajusta mejor” a la declaración del componente aparece en primer lugar. El segundo
el número que aparece es la siguiente categoría que mejor se ajusta. Una línea debajo de un número significa
es un ajuste exacto a una categoría en la lista; un signo de interrogación significa que el "ajuste" es
cuestionable. Aunque cada una de las categorías de componentes es relativamente distinta, los
pacientes también pueden distinguir las RO que se espera que sucedan .
ROs que ya han sucedido. Los que se esperan deben ser puntuados
como "RO-esperado" para que se puedan hacer comparaciones con RO que tienen
pasó a ver si estos tienen un significado diferente.
El rango de inferencia más deseable para una puntuación adecuada

Al puntuar cada enunciado componente, se puede hacer cierto grado de inferencia.
necesarios para seleccionar la categoría adecuada. Por ejemplo, las declaraciones de los
pacientes pueden encajar directamente en una categoría estándar, de modo que casi ninguna inferencia
es requerido. Por otro lado, se puede requerir un nivel moderado de inferencia cuando la
declaración no se ajusta directamente a una categoría, como en lo siguiente: "Así que ni siquiera
tengo 'desempleo' (dinero) ingresando ". Cuando una
se infiere en cierta medida, el componente se indica entre paréntesis, como una (W), como en el
ejemplo anterior de una categoría inferida
deseo de dinero/seguridad.
La intensidad de cada tipo de componente

La intensidad de cada componente se refiere al grado de afecto reflejado en
la declaración. O el afecto es experimentado directamente por el paciente o el
la experiencia del afecto se infiere del enunciado. La intensidad se clasifica de 1
de “poco o nada” a 5 “mucho”. Por ejemplo, la afirmación “eso me irritó” se calificaría con 4 como
RS; en cambio, “deseo afirmar esto”
TABLA 4.1. Categorías estándar para calificar componentes CCRT

Edición 3 (grupos) Edición 2
Deseos
1. Para hacerse valer y ser independiente 21. Tener dominio propio

28. Ser mi propia persona
34. Para afirmarme
23. Ser independiente
2. Para oponerse, lastimar y controlar a otros 18. Para oponerse a otros

16. Hacer daño a otros
19. Tener control sobre los demás
3. Ser controlado, herido y no responsable 15. Ser herido

20. Ser controlado por otros
29. No ser responsable/obligado
13. Ser ayudado
27. Ser como los demás
4. Ser distante y evitar conflictos 17. Para evitar conflictos

14. Para no ser lastimado
10. Estar distante de los demás
5. Ser cercano y aceptar 4. Para aceptar a los demás

5. Respetar a los demás
9. Ser abierto
6. Tener confianza
8. Ser abierto a
11. Para estar cerca de los demás
6. Ser amado y comprendido 33. Ser amado

3. Ser respetado
1. Para ser entendido
2. Para ser aceptado
7. Ser querido
7. Para sentirte bien y cómodo 30. Tener estabilidad

31. Sentirse cómodo
32. Sentirse feliz
24. Para sentirse bien con uno mismo
8. Para lograr y ayudar a otros 22. Para lograr

25. Para mejorarme a mí mismo
12. Para ayudar a los demás
26. Ser bueno
Respuestas de otros
1. fuerte 24. fuerte

23. Independiente
24. feliz
2. Controlar 26. estricto

20. Controlar
3. Molesto 16. herido

22. Dependiente
28. Ansioso
27. enojado
19. Fuera de control
4. Malo 8. No es de fiar
25. Malo
TABLA 4.1. (continuado)

Edición 3 (grupos) Edición 2
5. Rechazar y oponerse 7. No confíes en mí

6. No me respetes
2. No son comprensivos
4. Rechazar
10. Me disgusta
12. Distante
14. Inútil
17. Oponerse a mí
6. Útil 15. Hazme daño

13. Son útiles
18. Cooperativa
7. Me gusta 30. Me ama
5. Me respeta
9. Me gusta
21. Me da independencia
8. Comprensión 11. Abierto

1. Comprensión
3. Aceptar
respuestas de uno mismo
1. Útil 7. Estoy abierto

1. Comprender
9. Soy útil
2. Poco receptivo 2. No entiendo

8. No estoy abierto
6. No me gustan los demás
3. Respetado y aceptado 28. Siéntete cómodo

29. Siéntete feliz
30. Sentirse amado
4. Sentirse respetado
3. Sentirse aceptado
5. Como otros
4. Oponerse y herir a otros 11. Oponerse a los demás

10. Herir a otros
5. Autocontrolado y seguro de sí mismo 14. Autocontrolado

15. Independiente
18. Seguro de sí mismo
12. Controlar
6. Indefenso 13. Fuera de control

17. Indefenso
19. Incierto
16. Dependiente
7. Decepcionado y deprimido 21. enojado

20. Decepcionado
22. Deprimido
23. No amado
24. Celoso
8. Ansioso y avergonzado 27. Ansioso

26. Avergonzado
25. Culpable
se calificaría con 3 como W. Estas calificaciones se pueden hacer más fácilmente cuando la
formulación CCRT se determina dentro de la sesión porque el efecto se puede observar
directamente.
También es útil indicar si el componente puntuado está a favor o en contra de la
satisfacción de W (ver cuestiones de género). Si el componente está a favor de W, el
componente se considera positivo y está precedido por una P (PRO). Si el componente está
en contra de la satisfacción de W, el componente se considera negativo y está precedido por
una N (NRS).
Un método de puntuación CCRT basado en secuencias de componentes Observar la
secuencia de W, RO y RS dentro de cada episodio de relación puede ofrecer información

adicional sobre los patrones de relación típicos del paciente.
Mientras que el método CCRT habitual se basa en la frecuencia más alta de cada tipo de
componente CCRT independientemente de la secuencia, el método de secuencia de
componentes se enfoca solo en secuencias de componentes en el RE (Luborsky, 1998b;
Dahlbender et al., 1998). El método de secuencia de componentes ha identificado CCRT
similares a las derivadas del método CCRT estándar (Luborsky, Barber, Schaffler y Cacciola,
1998). Además, las secuencias con un mayor porcentaje de interacciones con personas se
asociaron con una mejor salud psicológica (Mitchell, 1995).
Tiempo necesario para puntuar el CCRT Una
formulación del CCRT durante una sesión de psicoterapia no requiere tiempo adicional, ya
que se realiza en la sesión. El terapeuta identifica los episodios de relación a medida que los
describe el paciente y escucha la evidencia de W, RO y RS. Una vez familiarizado con el
CCRT, el terapeuta organiza periódicamente lo que dice el paciente en el marco del CCRT.
Sin embargo, cuando se usa una transcripción de sesión para identificar el CCRT,
puede tomar de 45 minutos a 1 hora leer la transcripción, identificar los RE y calificar cada
componente. Aunque la experiencia ciertamente puede acortar el tiempo necesario, se debe
reconocer que una sesión típica tiene alrededor de 4 RE y cada episodio puede tener varios
W, RO y RS para calificar, lo que requiere una cantidad considerable de tiempo.
Independientemente, el tiempo requerido para usar el método de puntuación CCRT es menor
que el requerido para otras medidas disponibles relacionadas con la transferencia.
Ayuda en la comprensión
En la mayoría de las formas de psicoterapia, y ciertamente en las psicoterapias dinámicas, el
terapeuta trata de hacer una formulación precisa de las principales necesidades del paciente.
conflictos (Luborsky, 1994). Las formulaciones precisas conducirán a la precisión

interpretaciones CCRT, así como limitar la contratransferencia expresada
en las interpretaciones (Singer & Luborsky, 1977). Los pasos para hacer formulaciones e
interpretaciones precisas en la psicoterapia expresiva de apoyo se han descrito para los
pacientes en general (Luborsky, 1984) como
así como pacientes con depresión (Luborsky, Mark, Hole, Popps, Goldsmith,
& Cacciola, 1995); trastorno de ansiedad generalizada (Crits-Christoph, Crits Christoph, Wolf-
Palacio, Fichter y Rudick, 1995) y abuso de sustancias
(Grenyer, Luborsky y Solowij, 1995; Luborsky, Woody, Hole y Velleco,
1995; Mark y Luborsky, 1992; Mark y Faude, 1995).
Para formular el CCRT durante una sesión, el terapeuta escucha los componentes
redundantes a través de las narrativas que cuenta el paciente. El CCRT
se formula haciendo un seguimiento del número de W más redundantes,
los RO más redundantes y los RS más redundantes.
Ayuda para dar forma a las interpretaciones
Como principio general, cuanto más breve sea el plazo del tratamiento, más
es útil un enfoque consistente de las interpretaciones en el CCRT. El patrón CCRT proporciona
más ímpetu para que el paciente reconozca el CCRT y
estimula gradualmente el crecimiento del paciente a través del dominio de los conflictos en el
patrón.
Debido a que el CCRT es una formulación compleja, es inusual que el terapeuta presente
todo el CCRT en una sola interpretación. En cambio, las siguientes pautas ayudarán a decidir
cómo presentar el CCRT por partes para que
que el paciente construye un concepto de un patrón principal y atiende a la
el dominio de los problemas dentro de él.
1. Comience con los aspectos del CCRT que el paciente está más fácilmente
capaz de manejar, como aquellos que son más familiares para el paciente o que ocurren
más frecuentemente a través de REs. Además, elija interpretaciones que involucren la W
y el RO, ya que hay más apoyo empírico para el uso de estos componentes en las
interpretaciones (Crits-Christoph et al., 1998).
2. Forme algunas interpretaciones con componentes CCRT que contienen
el síntoma De esta manera el paciente comenzará a formarse un concepto de la
contexto en el que aparece el síntoma. Al igual que con la Sra. Smyth (Caso 1), la
Las declaraciones repetidas del terapeuta se pueden reducir a una sola unidad principal, "Usted
quieren ser ayudados pero se sienten rechazados y por eso se deprimen”.
3. Porque las reacciones emocionales significativas a menudo acompañan a las negativas
intercambios interpersonales y prestar atención a tales intercambios puede avanzar
tratamiento, es especialmente útil concentrar las interpretaciones en negativos
componentes Sin embargo, cabe señalar que la atención a las emociones
los episodios interpersonales cargados corren el riesgo de rupturas potenciales en la alianza
terapéutica que pueden dificultar el progreso del tratamiento.
4. Elegir un estilo de interpretación que fortalezca la alianza y

no provoca resistencia. Por ejemplo, Watchtel (1993) sugiere que
cualquier matiz de culpabilidad y confrontación al proporcionar interpretaciones puede
estimular la resistencia. Por el contrario, presentar interpretaciones en un
Es probable que una forma que demuestre interés, atención y colaboración mejore la
alianza y aumente la aceptación.
5. Cuando sea necesario, pídale al paciente que describa más detalladamente algunas partes de
un evento o una experiencia. Tal elaboración puede ser útil para el terapeuta.
en la formulación de un CCRT ayudando así al paciente también. por ejemplo, un
paciente describió “una experiencia de sentirse pequeño, casi desmayarse y tener
un subidón de adrenalina.” El terapeuta pidió más información sobre eso.
experiencia y finalmente fue capaz de decir: "Así que te escucho mejor ahora, estás
sintiéndote muy pequeño e indefenso en relación conmigo y eso te asusta y te deprime”.
Ayuda con la atmósfera de tratamiento

En entornos hospitalarios a corto plazo, el CCRT tiene un valor especial. Cuando el
equipo de evaluación inicial incluye un CCRT y luego lo usa para establecer el tratamiento
objetivos, la atmósfera del entorno residencial se vuelve más orientada al tratamiento y
menos orientada a la custodia (Luborsky, Van Ravenswaay, et al.,
1993).
Ejemplos de casos
Los pacientes presentados en los siguientes ejemplos fueron tratados con psicoterapia
de apoyo-expresiva (SE) para la depresión (Luborsky, Mark, et al.
al., 1995) según el protocolo de investigación asignado. Los terapeutas estaban
mujeres y tenía más de 10 años de experiencia clínica. estos ejemplos
están diseñados para ilustrar (1) la formación de una alianza de ayuda, (2) el uso
de episodios de relación identificados para derivar un CCRT (Luborsky, 1998b),
y (3) el uso del CCRT como foco de interpretaciones (Luborsky, Popp,
Luborsky y Mark, 1994).
ejemplo yo
La Sra. Sandy Smyth era una mujer soltera de 32 años, una alcohólica en recuperación,
que acudió para recibir tratamiento por depresión. Además de su largo plazo
distimia (depresión crónica) se deprimió severamente (depresión mayor) cuando
suspendió un curso de capacitación. Su diagnóstico DSM-III-R
basado en la evaluación inicial fue un trastorno depresivo mayor con distimia.
La terapia comenzó desfavorablemente cuando la Sra. Smyth llegó a la mitad de un

hora tarde para su primera cita y luego dijo que no podía
programar la próxima cita. El terapeuta estaba enojado pero lo contuvo.

y usó su propia conciencia para comprender y empatizar con la Sra.
El comportamiento de Smyth en su interacción. Cuando la Sra. Smyth dijo que estaba
temerosa de “sabotearse a sí misma”, la terapeuta indicó que la Sra. Smyth
era correcto tener miedo. Aunque la Sra. Smyth seguía teniendo dificultades para asistir a
las citas, respondió notablemente bien al tratamiento, para sorpresa del terapeuta. De
hecho, en su final
informe la terapeuta señaló que ella "no había esperado que alguien con
una depresión tan severa y que ya estaba haciendo pleno uso de la autoayuda
a través de grupos terapéuticos, como AA, podría haber resuelto su depresión
sin el uso de la psicofarmacología.”
En la entrevista de terminación, la Sra. Smyth dijo que se sentía bien y
“Todo es mucho mejor.” Era menos pesimista y más confiada y
esperanzado. Se sintió más capaz de cuidar de sí misma y ya no mostró la
patrón desorganizado que demostró durante la evaluación inicial. Milisegundo.
Smyth trabajaba regularmente en un trabajo de oficina y había establecido una vida estable
arreglo con una compañera de cuarto.
Seis meses después de la terminación, la depresión de la Sra. Smyth estaba en
remisión; su Inventario de Depresión de Beck era 9. Continuó trabajando a tiempo completo
en el mismo trabajo. Desde la finalización del tratamiento, la Sra. Smyth se enteró de que
estaba embarazada del hombre con el que había estado saliendo durante 11 meses. Milisegundo.
Smyth quiere casarse con su novio, pero él no está tan seguro. Esta situación
la ha dejado sintiéndose enojada y ansiosa, pero capaz de manejar lo que suceda.
Han ingresado a terapia de pareja semanal y ella planea mantener el
bebé.
Una relación de ayuda en psicoterapia pareció surgir
a través de (1) la comunicación de la intención del terapeuta de ayudar y
preocuparse por el bienestar de la Sra. Smyth y (2) el enfoque interpretativo del terapeuta
en torno a la participación continua de la Sra. Smyth en relaciones contraproducentes con
un novio y otras personas que no brindan el cuidado y la ayuda que ella necesita.
necesidades. Aunque el terapeuta se sorprendió de la buena respuesta de la Sra. Smyth
al tratamiento, no es raro que se forme una buena alianza como consecuencia de la
precisión y ayuda del terapeuta.
Formulación CCRT durante la sesión del terapeuta

La siguiente transcripción está tomada de la sesión 3 del tratamiento de la Sra. Smyth.
e incluye cuatro episodios de relación. El CCRT tal como lo formuló el terapeuta durante
la sesión y una muestra de interpretaciones precisas basadas en
los CCRT se proporcionan en la Tabla 4.2. Al formular el CCRT, el terapeuta examinó los
episodios de relación con cada una de las personas principales que
eran el tema de las narraciones. Las interpretaciones se presentan para ilustrar el uso de
la CCRT para ayudar al paciente a tomar conciencia del contexto de relación en el que
aparece la depresión. Se da especial protagonismo a
TABLA 4.2. Resumen de CCRT para el caso 1, Sra. Sandy Smyth, sesión 3
Componentes CCRT en cada episodio

Episodios de relación
(otra persona) Deseo Respuesta de otros Respuesta de uno mismo
RE1: Terapeuta W1: quiero RO1: No dará RS1: Infeliz,

tratamiento tratamiento sin dinero Depresión
RE2: Ex-empleador W1: Quiero trabajo RO1: Me da de alta RS2: Indefenso;
y ayudar RS1: depresión,
Desánimo
RE3: hermano W1: Quiero que me cuiden O1: Me trata mal RS3: Enojarse;
Desánimo
RS1: Depresión
RE4: Novio W1: lo quiero RO1: No da apoyo RS1: Llora, triste;
importar RS3: Ira
Formulación de CCRT por parte del terapeuta durante la sesión
W1: 4RE: Para recibir atención y apoyo

RO1: 4RE: Rechazos
RS1: 4REs: Desánimo y depresión
RS2: 1RE: Indefensión
RS3: 2RE: Ira
Una muestra de interpretaciones "precisas" basadas en el CCRT
Interpretación: “Veo que te deprimes después de tratar con personas que no te dan
lo que necesitas.
Interpretación: “Podrías verme como una de esas personas”.
el síntoma (es decir, la depresión) incluyéndolo en el contexto de los conflictos

de relación. Por ejemplo, en una interpretación el terapeuta dijo: “Veo
te deprimes después de tratar con personas que no te dan lo que tú
necesitar."
Sra. Sandy Smyth, Sesión 3
Puntuación CCRT Episodios de relación
RE 1: Ex-empleadores, calificación de integridad 2.5
NRS: No puedo obtener dinero (17, 20) P: //RSI no puede cobrar el paro//
NRO: Que me dejen de dinero (14, 4) RO porque los ex patrones que meten
un gran hedor, //
(W) Quiere ayuda para conseguir dinero (13, 23) Wso ni siquiera tengo desempleo
llegando.//
NRO: Me despidió (4, 17) P: //RO Los ex empleadores que despidieron—
M: Pidió ayuda (13, 34) // Fui a apelar //
NRO: Cortar ayuda (14, 4) RO y luego los empleadores (borra

garganta) están negando
NRS: Indefenso (17, 19) yo el paro,// no sé— RS quiero decir que realmente
NRS: Deprimido (22, 20) qué movimiento tomar. //RS (pausa) Es

horrible.
RE 2: Ex-empleadores, calificación de integridad 4.0
NRO: Rechazado para trabajo (4, 14) //ROY luego el otro trabajo fue ah, ellos
ni siquiera me dio una oportunidad. // Era
se supone que funciona en esta computadora y
la computadora no estaba conectada y
dijeron, bueno, no tienes que trabajar
eso. // Te estamos reemplazando con algún
otro cuerpo. // Así que fui reemplazado por
NRS: Ira (¿21, 20?) Alguien más. //RSRealmente me molestó //
NRS: No tengo trabajo, nada (¿17, 20?) RS (pausa) porque dejé otro trabajo para
conseguir este trabajo y terminé con
nada en absoluto, no hay desempleo, no
NRS: Estado horrible (22, 20) nada. // RSEs horrible. //
M: Quiero trabajo (ayuda) (13?, 22) Los llamo todos los días, // pero siempre
decir que no tenemos nada. // Es solo
horrible. //
NRS: Indefenso (19, 17) RSPorque no sé a lo que voy
que hacer.
NRS: Desalentado (22, 20) //(Pausa) RSEs realmente desalentador. // Su

tan difícil salir y abrir la puerta
golpeado en mi cara constantemente.
(pausa)//
RE 3: Hermano y cuñada, calificación de integridad 4.5
(W): Para salir del mal rel. (28, 23) //De todos modos, quiero mudarme de Bob
y Jane's (hermano y cuñada)
casa lo antes posible.
NRO: Rechazar (6, 4) //ROTratado como un ciudadano de segunda categoría
allá.
NRS: Sentirse mal consigo mismo (26, 22) //RSNo es muy bueno para mi autoestima. //
Como si ambos fueran adictos y tuvieran la
personalidad de los adictos. //
W: Estar en buen rel. (¿25?, ¿14?) Supongo que yo, prefiero estar sobrio
gente. // Sí. Las viejas cintas comienzan a correr
y es muy malo. //
NRS: Sentirse mal (¿22?, ¿26?) RSI significa que empiezo a pensar negativamente tan pronto
como soy
NRO: Negativo (25, 10) alrededor de ellos, //RO porque ambos son
negativo. //
NRO: Deshonesto (8,15) ROSon deshonestos.
NRO: Bájame (4, 15) //ROActúan como si me estuvieran haciendo una

gran favor //, pero estoy pagando la mitad del alquiler
ahí, por su departamento // y tengo esto
pequeña habitación pequeña, sin armario, y sus trastos
en la habitación y tengo que trabajar alrededor
sus vidas. //
NRS: No le gustan los demás (6, 21) RS (pausa) Entonces, no los soporto.//
RE 4: Novio, calificación de integridad 5.0
PRS: Detener un mal rel. (14, 15) RS Sí, he dejado de hablar con
que
NRO: Rechazar (4, 10?) chico casado //ROporque llegó a ser un verdadero
a .
PRS: Asertivo frente a negativo rel. sobre parar, mal//RSI significa que no estoy
(15, 11) tomando cualquier s —de alguien este
año—por el resto de mi vida
NRO: Deja de hablarme (4, 10) //ROy uh, simplemente dejó de hablar
a mí y eh, no me contactó, //él
ni siquiera—a dónde me iba a mudar
esta semana. //No me contactó //
NRS: Ira (21, 6) RSasí que jódelo, //
NRS: Dejo de tener contacto con él RSI no voy a contactarlo no en
(11, 21) todo tampoco. . . // solo me hace
enojado. //
W: Rechazar otros (18, 23) Realmente no quiero nada que hacer

con él.
NRS: Solitaria, llorando (23, 22) //Nunca más lo haré —RSNochebuena I
Pasé solo en la iglesia llorando mis ojos
porque fue intensamente
M: No sentirse aislado (32, 24) sentimiento de soledad //Varita mágica dije que de ninguna manera lo soy
alguna vez voy a sentir
NRS: Aislado (23, 20) que mal otra vez. De ninguna manera. // RSI estoy aislado
de mis amigos y familiares porque
de este chico que quería, este chico casado.
// Es solo un conflicto entre la honestidad
y deshonestidad. // . . . Yo sólo ah, él enojado
yo fuera //
PRO: Los amigos me dieron apoyo (13, 9) ROTodos mis otros amigos me dieron todo tipo
de
apoyo moral, incluso algo de apoyo financiero
por este horrible
NRO: No dio apoyo (14, 4) dilema en el que estoy ahora. //RONo lo hizo
s —. //Él no me compró un
regalo de Navidad o una tarjeta, o un
cumpleaños-.//
Ejemplo 2
La Sra. Ann Beth Roberts es una mujer negra casada, de 42 años de edad, con dos
hijos adultos. Fue diagnosticada con depresión crónica (DSM-III-R)
y tratada con 20 sesiones de psicoterapia siguiendo el protocolo de tratamiento asociado al
estudio en el que participó (Luborsky, Barber,
et al., 1993). Obtuvo una educación secundaria y, al comienzo del tratamiento, trabajaba como
dependienta en una tienda. Aunque empleada a tiempo completo, la Sra. Roberts
estaba preocupada por un posible despido debido a su constante tardanza. Como
una adolescente a la que le diagnosticaron dislexia y manifestó tener miedo a
otros encontrando esta dificultad y juzgándola negativamente. Estaba extremadamente
preocupada por ser del agrado de los demás y aparentemente usó su tardanza y las
preocupaciones de sus compañeros de trabajo al respecto como una herramienta para ganarse su afecto.
La Sra. Roberts fue bastante clara al comunicar sus pensamientos y ella y
su terapeuta accedió a comenzar el tratamiento centrándose en su problema con retraso
ness.
Durante el tratamiento, la Sra. Roberts se separó de su esposo. Ella
se culpó a sí misma por la separación y trató de comprometerse para sentirse amada por él.
La ira que siente por su esposo tiende a empujarla
ella en los estados de ánimo deprimidos. Como resultado de la separación, ahora vive
con su hijo adulto, que está en tratamiento por drogas, y su hija adulta, que
asiste a la escuela.
El padre de la Sra. Roberts es un alcohólico en recuperación que, durante su infancia,
maltrataba a su madre, también alcohólica. Debido a esta situación,
La Sra. Roberts fue enviada a vivir con su abuela, quien la crió. Aunque la Sra. Roberts sigue
sin estar segura del amor de su madre por
ella, otro enfoque del tratamiento ha sido su deseo de desarrollar una mejor relación con su
madre.
Para la sesión 17, la Sra. Roberts siempre llegaba a tiempo al trabajo. Su depresión
estaba en remisión parcial y mostró una mejoría significativa subjetivamente y en medidas
objetivas de resultado (es decir, la clasificación de Hamilton).
La escala para la depresión disminuyó de 15 a 3 y el Inventario de depresión de Beck pasó de
una calificación de 21 a 10). Dijo que se sentía más competente y confiada en su capacidad
para controlar su estado de ánimo depresivo. En
De hecho, dijo, “Me veo más claramente ahora. . . Me siento mejor conmigo
mismo.”
Formulación CCRT durante la sesión del terapeuta

El segundo ejemplo está tomado de la sesión 17 del tratamiento de la Sra. Roberts.
e incluye cinco episodios de relación. El CCRT tal como lo formuló el terapeuta durante la
sesión y una muestra de interpretaciones precisas basadas en
los CCRT se proporcionan en la Tabla 4.3. Usando métodos similares al Caso 1, el
TABLA 4.3. Resumen de CCRT para el caso 2, Sra. Ann Beth Roberts, sesión 17
Componentes CCRT en cada episodio

Episodios de relación (otra
persona) Deseo Respuesta de otros Respuesta de uno mismo
RE1: Chica en W1: Quiero ser RO2: Ira RS2: Afirmarse a sí mismo
programación respetado/gustado RO1: No me gusta RS1: Depresión

W3: quiero RS4: Ira
afirmarme
RE2: Chica en W1: Quiero ser RO2: Ira RS1: Depresión
programación respetado/gustado RO1: No me gusta RS2: Ayudas
W4: Quiero que me
ayuden
RE3: Jefe M3: Quiero ayudar RO4: Agradecido RS2: Afirmarse a sí mismo
RS2: Ayudas
RE4: Trabajadores W1: Quiero que me respeten/ RO1: No me gusta RS2: Afirmarse a sí mismo
gusten RS5: Respetos

RE5: Compañero de trabajo W1: Quiero ser RO2: Ira RS1: Depresión
respetado/gustado RO1: No me gusta
Formulación de CCRT por parte del terapeuta durante la sesión
W1: 2REs: Ser respetado/gustado

RO1: 4REs: No le gustas
RS1: 2RE: Depresión
RS4: 1RE: Enfadado
RS5: 1RE: Respetos
Una muestra de interpretaciones "precisas" basadas en el CCRT:
Interpretación: “¿Será que a veces, cuando eso sucede, alguien te decepcionó de alguna
manera? ¿Y luego obtienes esa tristeza sin pensarlo conscientemente?
Interpretación: "Realmente quieres gustarle a todo el mundo, ¿no?"
El terapeuta formuló el CCRT examinando los episodios de relación con cada una
de las personas principales que fueron objeto de las narraciones de la sesión.
Sra. Ann Beth Roberts, Sesión 17
Puntuación CCRT Episodios de relación
RE 1: Chica en programación, calificación de integridad 2.0
NRO: Criticar (15, 27) //RODe hecho una chica me llamó loco hoy//.
Y yo
NRS: Enfadado (21, 10) quería c ella //RS, (W) Quería decirle
creo
(W): Afirmar (34, 14) tienes que ir a ver a un psiquiatra tu mismo //

(M): Para ser aceptado (2, 1) (W) ya veces la gente actúa como loca. dije
su
PRS: No herido (14, 15) //RSI no se avergonzaba de ello//
RE 2: Chica en programación, calificación de integridad 3.0
NRO: enojado (27, 10) // . . . R esta chica en particular, ella tipo de

le molesta que me paguen más dinero que
ella hace //. Y ella tiene la capacidad de
hacer muchos trabajos diferentes y ella hace
por lo que piensa que está sobrecargada de trabajo. //
NRO: enojado (27, 10) ROSo me molesta un poco porque, yo, solo estoy
no es lo suficientemente inteligente para hacer muchas cosas diferentes
cosas que ella hace.//

NRO: No me gusta (10, 27) ROSo este programador de otro
departamento vino y me dio un trabajo que hacer
y um, simplemente consiguió, simplemente no le gustó.// Ella
solo estaba pensando en su posición todo
otra vez. Así que creo que fue solo que ella
no me gusta, //
NRO: Celoso (10, 27) ROella pensó que era un trato especial
siendo mostrado//y también ella pensó todo
de los otros trabajos que hacen. Y entonces le dije
Dije bien mañana //
M: Ser ayudado (13, 25) Si me enseñas cómo hacer uno de los trabajos
M: Para mejorarse a sí misma (25, 12) //W,RSI intentará hacerlo.// Bueno, una de las razones por las que
la
PRS: Ayudas (9, 7) supervisor no me ha puesto en ese trabajo, es
haciendo el correo, es que ella tiene miedo de que yo
cometer un error. y he cometido errores
en el pasado haciendo esa medición.
PRS: Ayuda a otros (9, 7) //RSPero no me importa seguir y probar
otra vez.//
NRS: Triste (22, 20) RSSo Me sentí un poco triste por eso.
T: Realmente quieres agradarles a todos.
¿no?
Pa: (suspira) Tengo que pensar en eso. Tú
dijo eso antes. No sé. Supongo que
tengo que pensar que eso—lo que yo—
NRS: Decepcionado (20, 22) porque es como, // RSit era tan
innecesario que ella actúe así.// Yo
no sé si era que yo quería que ella
me gusta
NRS: No entiendo (2, 20) yo o simplemente pensé que //RSella no tenía

razón para enfadarse mientras que ella no lo era tanto
tan enojada conmigo como ella estaba enojada con
toda su carga de trabajo y acabo de recibir algunos de
esa ira lanzada contra mí. No sé.

Tienes que decirme cómo es que yo podría,
podría, podría querer gustarle.
RE 3: Jefe, calificación de integridad 2.0
M: Para ayudar (12, 26) //WY yo, le dije a la administración por qué
¿No acabas de comprarle un café al Sr. Beckner?
fabricante // porque fui y te conseguí saber,
Bueno, no fui a buscarlo. Virginia fue y
PRS: Afirmar (15, 9) lo consiguió pero //RSI la convenció para que lo consiguiera. //
PRO: Agradecido (29, 9) ROSo él solo, vino y me agradeció. //
PRO: Agradece (5, 19) RODijo que si no fuera por mí no lo haría
Tengo ese café porque nadie tenía
alguna vez le compré una cafetera. . .
RE 4: Gente de trabajo, calificación de integridad 1.5
NRO: Crítico (27, 10) //ROY algunas personas me acaban de acusar de

marrón olfateando el
(M): A respetar (3, 17) jefe. //(W), RSI dijo que no soy moreno olvidándolo
sabes.
PRS: Afirmaciones (15, 11)
PRS: Respetos (5, 7) //RSÉl es el presidente.
PRS: Agradecido (30, 16) //RSSi no fuera por él no tendría trabajo.
RE 5: compañero de trabajo, calificación de integridad 2.5
//Y luego en un momento en administración

la señora que era la jefa de administración
ella se fue y el me iba a ofrecer la
cargo de jefe de administración.
PRS: Emocionado (29, 3) //RSY yo estaba toda emocionada pero esa era yo
sintió-//
NRS: Deprimido (22, 17) RSI realmente comenzó a deprimirse nuevamente //
NRS: Indefenso (17, 22) RSporque me di cuenta de que no podía manejar ese trabajo. //
NRO: enojado (10, 27) RQue alguien me había acusado de ser
un sex pot y frente a él, por eso
me estaba ofreciendo el trabajo. //
NRS: Deprimido (22, 17) RSY eso me deprimió. Y eso
me trajo camino
NRO: Crítico (4, 10) abajo.//RO,W Sabes, que dirían
algo como
M: A respetar (3, 7) que. Que no pude hacer el trabajo. todo lo que yo
podía hacer era ser muy cursi para él.//
Y siempre ha sido un perfecto caballero.
y él nunca ha dicho o hecho nada más que
por eso dicen que me ofreció trabajo.
De todos modos no lo entendí.
Formulación posterior a la sesión del CCRT
Los investigadores y otros evaluadores tienen una ventaja sobre el terapeuta "en la sesión"
Formulación CCRT en la que se pueden tomar decisiones sobre qué RE son apropiados
para puntuar. A continuación se resumen los pasos a seguir para la formulación del CCRT
posterior a la sesión:
1. Use solo RE razonablemente completos y solo en unidades de pensamiento

puntuables. Usando transcripciones mecanografiadas de la sesión, un juez primero
identifica los RE apropiados y luego divide cada uno en unidades de pensamiento, que se
indican con barras dobles. Para las unidades de pensamiento determinadas como W, RO
o RS, el juez anota el componente que debe puntuarse justo arriba del comienzo de la
unidad de pensamiento. Por ejemplo, una unidad de pensamiento que representa un RS
se anotaría como: //RSI no puede cobrar el desempleo//. Debido a que las narraciones
sobre episodios de relaciones pueden variar ampliamente en los detalles (es decir, desde
una breve referencia personal hasta la discusión de un evento, incluyendo W, RO, RS y el
resultado), los jueces de RE tienen la tarea de determinar qué Los RE son lo suficientemente
completos como para emitir juicios sobre el CCRT. Basándose en la escala de completitud
de 5 puntos de Likert (Luborsky, 1998b), solo se deben puntuar las RE que tengan una
calificación de completitud de 2,5 o más.
2. Calificar las mismas unidades de pensamiento por parte de todos los jueces CCRT.
Después de la determinación inicial de los componentes de RE que se calificarán, el juez
CCRT califica cada unidad de pensamiento en términos de categorías estándar. Todos los
puntajes se registran en el margen izquierdo de la transcripción. Al seleccionar categorías
estándar, se sugieren dos opciones. Un juez puede elegir las dos categorías estándar que
mejor se ajusten a un componente o calificar todas las categorías estándar para cada
unidad de pensamiento. El puntaje para cada categoría sería entonces la calificación media
más alta de las categorías (como se ilustra en Luborsky, Luborsky, et al., 1995).
3. Comparar el acuerdo de los jueces por kappas ponderados. Si las dos categorías
estándar que mejor se ajustan a un componente se utilizan en la puntuación, los acuerdos
entre pares de jueces CCRT se calculan de acuerdo con el sistema de ponderación de
Luborsky y Diguer (1998) basado en el kappa ponderado de Cohen (1968).2 4. Resume
los resultados. Una vez que se han asignado categorías para cada componente en todas
las RE, se determina un resumen de la categoría principal.
Por ejemplo, en el Caso 1, el resumen de CCRT incluye el deseo, "recibir atención y

apoyo", que está presente en los cuatro RE.
CAPACITACIÓN
Para usar el método durante las sesiones de psicoterapia, los terapeutas solo necesitan
aprender los conceptos básicos del método CCRT. Con algo de práctica, identifica
La selección de RE puede realizarse durante la sesión y examinarse periódicamente en

busca de patrones de componentes que comprendan el CCRT. Por el contrario, el uso
del método CCRT en la investigación requiere mucho más conocimiento y capacitación,
ya que el objetivo es ser lo más completo y completo posible en la identificación y
puntuación de todos los RE.
Independientemente del escenario para el uso del modelo, el paso inicial en el
entrenamiento es familiarizarse con las descripciones generales del método CCRT (ver
Luborsky, 1998b). Habiendo aprendido los componentes del CCRT, la identificación de
un RE y los procedimientos de calificación, el siguiente paso es comenzar a calificar las
transcripciones con las unidades de pensamiento y el componente indicado. En tal
transcripción, el texto del RE se da en el lado derecho de la página con cada unidad de
pensamiento indicada entre paréntesis. La puntuación del componente se coloca a la
izquierda del texto. Para ganar habilidad en la puntuación, un juez principiante (o
terapeuta) debe cubrir la puntuación de la izquierda, puntuar el texto y luego comparar
las dos puntuaciones. Califique solo las partes del texto con unidades de pensamiento
que comiencen con una notación del componente. Después de calificar y comparar
varios casos de práctica, se debe calcular el acuerdo con otros jueces (en los estudios
de confiabilidad, se debe lograr una correlación de .70 o mayor).
Los RE generalmente se pueden identificar después de relativamente poca práctica
(a menudo tan solo dos o tres sesiones). Sin embargo, identificar categorías y usarlas
para formular el CCRT requiere más práctica, particularmente para un novato en
formulaciones psicodinámicas. Sin embargo, incluso con esta advertencia, la mayoría de
las personas pueden volverse expertas en formulaciones CCRT después de cuatro o
cinco sesiones (aproximadamente 20 a 25 RE). Identificar los RE durante una sesión de
terapia y calificar los componentes después de la sesión puede facilitar la familiarización
con la lista de categorías y facilitar el desarrollo del CCRT durante la sesión. También
puede ser útil grabar sesiones en cinta de audio para que los RE y la puntuación de los
componentes se puedan realizar con mayor precisión. Al igual que con cualquier otra
formulación de caso, es posible que sea necesario revisar el CCRT a medida que se
comparta o se descubra información adicional. Este es uno de los puntos fuertes del uso
del CCRT; es decir, permite una rápida evaluación y reformulación de los patrones
relacionales dentro de la sesión, de modo que se puedan ofrecer interpretaciones precisas.
Fiabilidad de la puntuación del CCRT La
fiabilidad del CCRT es generalmente buena (Luborsky & Diguer, 1998).

Las calificaciones de confiabilidad de seis estudios no difirieron notablemente entre ocho
muestras, ni difirieron de un componente a otro. Por ejemplo, hubo un alto nivel de
acuerdo para la completitud del episodio de relación (r = .68), la otra persona principal
en el ER (97 % de acuerdo) y la ubicación del ER (85 % de acuerdo)3. Comparación de
la CCRT para las narrativas de sesión versus sus RAP, las calificaciones de confiabilidad
fueron algo mejores para la sesión
transcripciones (kappas ponderados de 0,64 a 0,81 frente a 0,60 a 0,68 para narraciones RAP).
Esta fiabilidad relativamente buena se obtuvo aunque las muestras
utilizó pocos o ninguno de los procedimientos actualmente recomendados para lograr una
confiabilidad adecuada (Luborsky & Diguer, 1998), que se detallan a continuación.
Recomendaciones
1. Un juez independiente prepara la transcripción de la sesión para su calificación por

los jueces del CCRT. Estos jueces preliminares identifican las unidades de pensamiento
(marcado con barras) y el tipo de componente a puntuar en cada
unidad.
2. Los jueces del CCRT puntúan las dos categorías de mayor rango para cada
componente, aunque la imagen más completa se puede obtener si todos
se puntúan las categorías.
3. Antes de seleccionar a los jueces de CCRT, se les pide a los evaluadores potenciales que hagan
calificaciones de componentes para todos los RE en varias transcripciones de sesiones. Aquellos
evaluadores que alcanzan un nivel aceptable de acuerdo (alrededor de .70) con los otros
Los jueces CCRT son apropiados para su inclusión.
4. Para realizar las evaluaciones más precisas de la fiabilidad, es importante
que cada juez CCRT califique la muestra completa en lugar de solo una pequeña parte.
5. Como se sugirió anteriormente (ver formulación posterior a la sesión del
CCRT), la similitud de puntuación entre los jueces debe medirse
un sistema de ponderación. En un sistema de este tipo, se asignan pesos diferentes a los
diferentes grados de similitud en función de las dos categorías de mejor ajuste para cada uno.
componente.
Vigencia del CCRT

Comparaciones del CCRT con Otras Medidas de Central
Patrones de relación
Las medidas de patrones de relaciones centrales son relativamente nuevas (dentro de los últimos
dos décadas) y varían considerablemente en su fiabilidad y validez. Aunque el CCRT ha
establecido el estándar y se encuentra entre los más avanzados
psicométricamente, hay otras medidas de patrones de relación que son
de importancia: el Análisis Estructural del Comportamiento Social (Benjamin,
1979), Plan Diagnosis (Weiss, Sampson, & Mt. Zion Psychotherapy Research Group, 1986),
Frame (Dahl & Teller, 1994), Check Lists of Psychotherapy Transactions and Interpersonal
Transactions (Kiesler, 1987) y
el Análisis Cuantitativo de Temas Interpersonales (Crits-Christoph, Dem orest, Muenz, &
Baranackie, 1994). Estas medidas, aunque diversas, han
puntos en común en sus categorías básicas, así como aspectos únicos, como se demuestra en
varios estudios de comparación recientes (Horowitz, Luborsky y Popp,
1991; Luborsky y Barbero, 1994; Luborsky, Popp y Barber, 1994).
Dadas las similitudes entre las medidas de los patrones de relaciones centrales, ¿cuáles
son las características clave del CCRT y qué ventajas
tiene esta medida sobre otras medidas igualmente sólidas? En un esfuerzo para
responder a estas preguntas, hemos compilado una lista de características centrales de
el CCRT y su aplicabilidad en varios escenarios.
Características del CCRT
1. Las narraciones sobre episodios de relación se cuentan rutinariamente en las sesiones

de psicoterapia. El promedio de episodios de relación por sesión.
en el Estudio de Psicoterapia de Penn fue 4.1, con un rango de uno a siete
narrativas completas (Luborsky et al., 1998; Luborsky, Barber, & Diguer,
1992). La longitud de cada narración, medida como el número de líneas mecanografiadas
de hablar, fue de 51,1 líneas para las primeras sesiones y osciló entre 7 y 207 líneas
en todas las sesiones (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988).
2. CCRT similares aparecen en diferentes estados de conciencia. Un examen del grado
de similitud entre el sueño y la narración CCRT
formulaciones encontró que para cada uno de los tres componentes CCRT moderado
se obtuvo acuerdo entre los jueces (Popp et al., 1996).
3. Se han establecido los tipos de CCRT más habituales. Esta evaluación demostró que
la W más frecuente fue “ser cercano y aceptar”, la RO más frecuente fue “rechazar” y
“oponerse”, y la más frecuente
los RS frecuentes estaban "decepcionados", "deprimidos" y "enojados".
4. Consistencia de las narrativas. Se ha encontrado una similitud y consistencia significativas.
se ha demostrado para las narrativas de CCRT que relacionan los RE fuera de la terapia con CCRT
narrativas derivadas de las primeras sesiones de psicoterapia (Barber et al., 1995).
5. Consistencia de los CCRT a lo largo del tratamiento. La omnipresencia de la CCRT
desde el principio hasta el final de la psicoterapia muestra moderado
consistencia, con el componente W más consistente (Crits-Christoph &
Luborsky, 1998a). Wilczek, Weinryb, Barber, Gustavsson y Asberg
(2004) encontraron que a pesar de que el CCRT principal no cambió sustancialmente después
de un período de psicoterapia a largo plazo (3 años), los pacientes mostraron
una mayor flexibilidad en el uso de diferentes W, RO y RS en los RE
descrito.
6. Consistencia en los CCRT a lo largo de la vida útil. Se ha demostrado cierto grado de
consistencia del CCRT a través de las edades. por ejemplo, el
Se ha encontrado que la CCRT de los niños es relativamente constante entre los 3 y los 5 años.
años (Luborsky, Luborsky, et al., 1995). Más recientemente, utilizando narraciones RAP para
examinar los cambios CCRT durante la adolescencia, la estabilidad relativa de
Los componentes de CCRT se encontraron entre las edades de 14 a 18 años (Waldinger et al.,
2002).
7. Consistencia de los CCRT en diferentes relaciones. Coherente
con la observación de Freud (1912/1958a) de que la plantilla de transferencia tiende
ser un patrón general a través de múltiples relaciones, encontramos un bastante similar
patrón lar dentro de las narrativas de una persona a través de las relaciones con diferentes
gente. Por ejemplo, en una muestra de 35 pacientes, el CCRT para la relación con el
terapeuta fue significativamente similar al CCRT con otras personas.
(Fried, Crits-Christoph y Luborsky, 1992).
8. Diferencias en CCRT para diferentes diagnósticos. Algunos ejemplos son
vale la pena mencionar. Comparación de pacientes con y sin distimia, Luborsky
et al. (1998) encontraron que aquellos con distimia eran más propensos a desear “hacer
oponerse, lastimar o controlar a los demás”, ven a los demás como “menos molestos” y
se ven a sí mismos como más “receptivos”. En un estudio de pacientes con trastorno
límite de la personalidad (Chance, Bakeman, Kaslow, Farber y Burge-Callaway,
2000), el patrón relacional descrito con mayor frecuencia por los participantes fue un
desear “ser amado y comprendido”, experimentar a los demás como “rechazadores” y
respondiendo con "depresión y desilusión", que es similar a eso
reportado para pacientes deprimidos (ver también Drapeau & Perry, 2004). En otro estudio
de organizaciones de personalidad neurótica, psicótica y borderline
(Diguer et al., 2001) se encontraron más similitudes que diferencias aunque
el grupo psicótico tuvo las respuestas menos negativas y la complejidad narrativa más
baja.
9. Asociaciones del CCRT con las defensas. Porque el CCRT ofrece
patrones generales de relacionamiento se ha postulado que la estructura defensiva de un
individuo se relacionaría con el CCRT. De hecho, los investigadores
(DeRoten, Drapeau, Stigler y Despland, 2004; Luborsky et al., 1990) han
encontraron asociaciones significativas entre defensas, funcionamiento defensivo y
el CCRT.
10. Una mayor penetración de los componentes CCRT en las narrativas se asocia
con una mayor gravedad psiquiátrica. Se ha sugerido que la omnipresencia de CCRT,
que representa la frecuencia de los conflictos entre las ER, se relaciona
a la gravedad de los síntomas. De hecho, Cierpka et al. (1998) han demostrado que
una mayor omnipresencia de los componentes CCRT a través de las narrativas se asocia
con mayor gravedad psiquiátrica, de tal forma que se asoció mayor distrés
con menos RS positivos (ver Crits-Christoph & Luborsky, 1998a).
Este capítulo fue apoyado en parte por el Premio Científico Investigador No. MH 40710-
22, Subvención del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) No. 5U18 DA07085, y
Premio científico de investigación NIDA No. 2KO5 DA00168-24 (a Lester Luborsky).
NOTAS
1. El estadístico kappa ponderado de Cohen (1968), una medida de concordancia entre

jueces, fue significativo para todas las categorías (.60 a .71 para cada una de las 24 respuestas
categorías).
2. Rosenthal (2006) argumenta que las correlaciones de Pearson son una evaluación más
precisa del acuerdo que un kappa ponderado, ya que un kappa basado en tablas más grandes
de 2 × 2 puede no dar juicios precisos de confiabilidad.
3. Los kappas ponderados oscilaron entre .60 y .71.
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MÉTODOS DE FORMULACIÓN DE CASOS ESTRUCTURADOS

Análisis configuracional
Capítulo 5
Análisis configuracional
Estados de ánimo, esquemas de persona,
y el control de las ideas y el afecto
MARDI J. HOROWITZ
TRACY D. EELLS
El método sistemático que proponemos responde a varias preguntas importantes

sobre una psicoterapia: ¿Qué son los cambios deseables? ¿Cómo pueden ocurrir estos?
Y, después de un tiempo en o después de la terapia, ¿qué es lo que cambió? En otra
En otras palabras, el análisis configuracional es una herramienta útil para que los terapeutas la
utilicen en las evaluaciones iniciales, durante el proceso de la terapia y para evaluar su resultado.
Se basa en investigaciones clínicas sobre lo que los médicos pueden observar y
inferir del mismo modo, es decir, sobre estudios de fiabilidad y validez resumidos en libros como
Person Schemas and Maladaptive Interpersonal Patterns (Horowitz, 1991) y Cognitive
Psychodynamics: From Conflict to
Carácter (Horowitz, 1998), así como la Formulación como Base para la Planificación
Tratamiento de Psicoterapia (Horowitz, 1997).
El análisis configuracional es un método de explicación que comienza en el
superficie al indicar qué fenómenos, a menudo signos y síntomas o problemas, se van a explicar.
Luego examina los estados en los que estos hacen o hacen
no ocurren, notando especialmente tanto el estado de ánimo como el control de la emoción en cada
estado. Los primeros pasos son, por lo tanto, (1) el listado de fenómenos y (2) los estados mentales,
incluyendo ciclos de estados o configuraciones de estado (estados deseados, temidos
estados y estados de compromiso defensivos). El tercer paso examina los temas no resueltos que
deben ser examinados y los procesos de control que pueden
impedir su elaboración. El cuarto y más inferencial paso trata
136
Análisis configuracional 137
con el yo y otros modelos de relaciones a seguir que organizaron los diferentes

juego de estos temas emocionales ya que el paciente puede pasar por diferentes
Estados Mentales.
El análisis configuracional (CA) es una herramienta flexible que se puede aplicar a
pacientes difíciles que presentan trastornos de personalidad y síntomas mixtos
problemas, así como con pacientes menos complejos o con problemas bien delimitados para
los que está indicada una psicoterapia breve. CA fue
introducido originalmente por Horowitz en 1979 (ver también Horowitz, 1987) y
se ha actualizado recientemente como un sistema para comprender la psicoterapia
cambio (Horowitz, 2005).
CA es un sistema biopsicosocial de formulación. En cada paso uno considera lo que
puede de cada nivel de causalidad, así como explicaciones interactivas. Por ejemplo, una
causa de un intenso miedo y fuera de control
estado puede ser agotamiento biológico o una lesión descubierta en la amígdala,
otra causa podría ser la estigmatización y victimización de la persona por parte de un
mafia prejuiciosa, otra contribución más podría ser un estado similar reciente de
terror causado por la evocación de un recuerdo traumático.
CA es un enfoque integrador de la formulación de casos en el sentido de intentar una síntesis

teórica (Norcross & Newman, 1992) de psicodinámica
y conceptos cognitivo-conductuales en una nueva teoría, que llamamos “persona
teoría de los esquemas” (Horowitz, 1987, 1988, 1989, 1991, 1997; Horowitz,
Merluzzi, et al., 1991). CA tiene sus raíces en la teoría psicodinámica, especialmente en su
enfatiza el conflicto en las relaciones intrapsíquicas e interpersonales. Organiza significados
personales de acuerdo con configuraciones de deseo-miedo-compromiso. Estas configuraciones
se centran en múltiples esquemas del yo y de los demás,
y sobre el control de los vínculos asociativos entre esquemas con el fin de
manejar el estrés y el conflicto.
El trabajo de Horowitz (1986) sobre individuos con trastorno de estrés postraumático le
proporcionó información sobre cómo estos individuos adaptativamente
y de manera desadaptativa intentan procesar los recuerdos y las fantasías asociadas con los
eventos traumáticos. CA también está influenciado por la ciencia cognitiva,
principalmente modelos de procesamiento de información de actividades mente-cerebro. La
influencia del procesamiento de información sobre CA se ve en el supuesto de CA
que las representaciones mentales median el pensamiento, el sentimiento y la conducta.
Nuestro enfoque en estas representaciones mentales, o esquemas, es consistente con las
demostraciones de los psicopatólogos cognitivos de que los esquemas parecen mediar
trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad (p. ej., Andersen & Limpert,
2001; Esperanza, Rapee, Heimberg y Dombeck, 1990; Segal, Truchon, Horowitz, Gemar y
Guirguis, 1995; Williams, Mathews y MacLeod, 1996).
Nuestro uso del concepto de esquema va más allá de lo que se ha demostrado de forma fiable.
demostrado en la investigación. Nos sentimos justificados al hacerlo, sin embargo, debido al

valor heurístico y práctico de nuestros conceptos y porque reconocemos que CA
es solo un paso inicial para cerrar las brechas entre los hallazgos teóricos y empíricos que
surgen de los laboratorios de ciencia cognitiva y la práctica.
demandas del ajetreado trabajo clínico diario.
El análisis transaccional de Eric Berne (1961) también ha desempeñado un papel en su
énfasis en múltiples estados del yo y transacciones entre ellos. Berne es un
teoría atractiva y engañosamente simple sobre cómo los individuos participan en maniobras
sociales ("juegos") y desarrollan planes de vida inconscientes ("guiones") que
a menudo los privan de la anhelada autoestima e intimidad. Berna propuso una
tríada de estados del yo —padre, adulto e hijo— que compiten por el dominio en
personalidad. Por ejemplo, el papel de “padre” a menudo es severamente crítico y
ofrece sólo afecto condicional. En CA, esto puede corresponder a un esquema de
un crítico interno, o introyectado, como un “padre severo y crítico”.
CA también ha sido influenciado por las teorías interpersonales basadas en circumplex
(Kiesler, 1996) y por la relación conflictual central de Luborsky.
Theme (CCRT; Luborsky & Crits-Christoph, 1990; ver Luborsky &
Barrett, Capítulo 4, este volumen), particularmente su enfoque en deseo-deseo y
Conflictos deseo-miedo.
MARCO CONCEPTUAL
Hay cuatro clases de información que se formulan en CA: significativa
fenómenos clínicos; Estados Mentales; esquemas del yo, del otro y de las relaciones; y el control
de las ideas y el afecto. El proceso de formulación de CA
se mueve paso a paso desde prestar atención a las observaciones sobre un paciente hasta hacer
inferencias sobre el sistema de significado personal de un paciente.
Fenómenos clínicos
Estos incluyen los síntomas que presenta el paciente y la lista de problemas, así como
así como cualquier otro evento observable o cercano a la superficie que ocurra en la sala de
consulta o informado por el paciente como ocurrido en otro lugar. Fenómenos
puede incluir gestos inusuales, expresiones faciales, forma de hablar, temas
discutido, y el estilo de manejo de la emoción. El clínico trata de pagar cerca
atención al paciente sin que sus observaciones se vean excesivamente influenciadas por
consideraciones teóricas a priori o por donde el paciente pueda intentar
para dirigir la atención del médico. Estos fenómenos proporcionan el material para
ser explicado por las restantes clases de información en CA.
Estados Mentales
Los estados mentales son complejos recurrentes y coherentes de afecto, pensamiento,
experiencia y conducta. Se supone que limitan la accesibilidad de ciertos
ideas y afecto. Para ilustrar, Jill, que entró en tratamiento después de la muerte de
su padre, parecía alternar entre estados de ánimo deprimidos e indefensos y excitados . Cuando
se encuentra en un estado de depresión e impotencia , Jill
se sintió incapaz de generar la energía, las habilidades interpersonales o el autoconcepto positivo
que acompañó al estado mental de trabajo excitado . Era como si este último
El Estado nunca existió. De manera similar, cuando está en el estado de trabajo excitado , ella
evitaba pensar en su padre como si pensar en él fuera a precipitar
su estado deprimido e indefenso y las lágrimas que lo acompañan y el miedo a la pérdida
de mando El concepto de estado de ánimo es similar al de estado de ánimo pero es
más inclusivo porque el estado de ánimo generalmente se refiere solo a una emoción que se
mantiene a lo largo del tiempo y no hace referencia directa a la cognición, los comportamientos,
los gestos, las expresiones y similares que lo acompañan.
Además de describir estados en términos de adjetivos, como se acaba de ilustrar,
el médico puede clasificarlos en una de las cuatro categorías amplias que se muestran
en la Tabla 5.1. Como se indica allí, los estados submodulados son aquellos en los que
se expresan emociones intensas y mal controladas; bien modulado
estados, el individuo accede fácilmente e integra una variedad de emociones
y expresiones ideacionales; Los estados sobremodulados implican un control excesivo.
de comportamiento; y los estados titilantes son aquellos en los que el individuo parece fluctuar
rápidamente entre dos estados mentales o experimentarlos.
simultaneamente. La tabla 5.2 muestra cómo una variedad de estados mentales pueden encajar en
estas amplias categorías.
Esquemas de uno mismo, de los demás y de las relaciones
En el corazón de CA se encuentra la suposición de que los individuos poseen un repertorio de

esquemas de persona. Los esquemas son estructuras de conocimiento relativamente estables que ayudan
organizar el autoconcepto de un individuo, el concepto de los demás y los patrones de relación del
yo dominante con los demás (Singer y Salovey, 1991). resultan de
experiencias interpersonales sobreaprendidas y generalizadas, así como de fuentes
constitucionales, genéticas e intrapersonales, que se arraigan en
la estructura psicológica de un individuo. Los esquemas no se experimentan conscientemente,
pero influyen en las experiencias conscientes. Pueden aumentar la eficiencia del procesamiento
de la información al centrar la atención en elementos particulares.
del mundo intrapersonal e interpersonal de uno y al permitirle a uno fácilmente
anticipar su significado. Los investigadores de la cognición social también han postulado los
múltiples yoes como un posible modelo cognitivo de personalidad, social y cultural.
funcionamiento (por ejemplo, Kihlstrom & Cantor, 1984; Kihlstrom et al., 1988; Markus,
1990; Markus y Nurius, 1986; Unemori, Omoregie y Markus, 2004).
Modelos de relaciones de roles
Los modelos de relación de roles (RRM, por sus siglas en inglés) son diagramas que organizan
patrones de interacción básicos o esquemas de relación. Como se muestra en la Figura 5.1, un RRM
tiene tres componentes: un esquema propio, un esquema del otro y una relación
TABLA 5.1. Principales estados de ánimo y cómo los experimentan el paciente y los observadores
Estado mental Definición Experiencia del paciente Experiencia de los observadores
Desregulación submodulada de la expresión Sollozos intensos, Oleadas emocionales

emocional. arrebatos impulsivos de ira; empáticas; urgencia de
impulsividad; sentirse fuera intervenir para ayudar al
de control. paciente a recuperar el control.
Pueden aparecer aumentos "Congelación" en respuesta a
bruscos en la intensidad de ataques de arrebatos de ira.
las expresiones verbales a
medida que el paciente
experimenta oleadas o punzadas emocionales.
Bien modulado Flujo relativamente suave Las demostraciones Interés subjetivo y empatía;
de ideas y afectivas se experimentan se siente conectado con un
expresión como genuinas y los individuo comprometido en un
afectiva. pensamientos como fluidos y espontáneos.
proceso de comunicación
El individuo siente una organizado sin grandes
sensación de equilibrio, disonancias entre los modos de
independientemente de la expresión verbal y no verbal.
intensidad de la expresión
afectiva o ideacional.
Sobremodulado Control excesivo de Constreñido, rígido; Sensación de

la conducta encerrado, ansioso o desconexión, aburrimiento o
expresiva. amurallado. Hay un dificultad para prestar atención.
estrechamiento de la experiencia El observador valora al individuo
a la expresión verbal; el afecto como distante.
parece forzado o fingido; la
persona se siente falsa.
Reluciente Cambio rápido Emocionado, distraído; Perplejidad, confusión,

entre, o experiencia atraído hacia y lejos de atrapada en la excitación del
simultánea de, un tema; alternativamente paciente.
estados mentales subcontrolado y
subcontrolados y sobrecontrolado.
sobrecontrolados.
guion. El guión incluye lo siguiente: (1) una acción anticipada, emoción, deseo o motivación
del yo; (2) la respuesta esperada del otro; (3) la reacción del yo a la respuesta del otro; (4) una
autoevaluación de estas reacciones; y (5) la valoración esperada del otro de estas reacciones.
Los tres primeros a menudo son suficientes.
Como se muestra en la figura 5.2, los modelos de trabajo mental combinan la percepción
de un individuo de una situación real con esquemas de persona a priori. El recuadro más
grande de la Figura 5.2 simboliza las transacciones sociales entre uno mismo y el otro. El
círculo grande a la izquierda representa el yo y sus contenidos,
TABLA 5.2. Diccionario de Estados de Ánimo Organizados por Grado de Modulación y

Coloración Emocional
Grado de modulación
Coloración
emocional submodulado bien modulado sobremodulado
Tristeza Loco Tranquilamente necesitado como si estuviera triste
Llanto fuera de control Llorando Conmoción falsa

Desmoralizado y desinflado Lucha contra el llanto como si estuviera arrepentido
desesperadamente abrumado Conmovedoramente empático

Infelizmente vulnerable
Miedo/ansiedad pánico corporal Preocupación temerosa como si estuviera ansioso
vacío de pánico Vigilancia aprensiva Adormecido por el miedo

Vulnerabilidad asustada Rabia/miedo mixto
Indefensión de pánico nerviosamente irritable
Autodisgusto/ vergonzosa mortificación Deshonra avergonzada Como si la auto-repugnancia
vergüenza/culpa Autodisgusto repugnante Tímidamente tímido vergüenza/culpa

culpa intrusiva Arrepentido
Culpa aterrorizada Enojado autodesprecio
Enfado furia explosiva Enfadado como si estuviera enojado
Rabia de pánico Amargo Fanfarrón

Ira santurrona Resentido Lindamente enojado
Grandiosa belicosidad molesto, escéptico
Berrinche francotiradores
Desafío Gimoteo
Vergüenza/rabia/miedo
Tensión Emocionantemente desorganizado Compromiso tentativo como si estuviera tenso
Confundido Lucha con la

abrumado y dolorido vulnerabilidad
hipervigilante
Ansioso y retraído
Distraído
Lo aburrido Retiro brumoso aburrido Fríamente remoto

Apatía apática Serpenteante
Fuga o coma
Herido y no comprometido
Comunicación Confusión bajo presión Seguro, productivo Informes rígidos

Descarga presurizada Compasivo Exhibición técnica
actividad frenética Compuesto, auténtico como si fuera audaz
Actividad seria pontificación

documentalista
controlado
Compromiso compromiso vertiginoso Compuesto, auténtico como si fuera audaz
tontamente emocionado Actividad seria pontificación

Eufórico y preparado charla social
Brillante (sonriendo, sociabilidad sarcástica
radiante) Como si estuviera alegre
(continuación)
Coloración Grado de modulación
emocional submodulado bien modulado sobremodulado
afecto tontamente cautivado Tierno como si estuviera iluminado

emocional intimidado Compasión asegurada
emoción Hiperactividad excitada Oceánico como si estuviera iluminado

creativa Creatividad frenética Iluminado
Brillante (sonriendo, radiante) flujo creativo
Alegría tontamente cautivado Alegre como si fuera alegre

Tontamente emocionado, histriónico Intercambio
amor cautivado placer coqueto como erotizado

excitación sexual Inundado de erotismo Sensualidad erotizada
excitado sexualmente
simbolizando los procesos mentales de percepción, pensamiento, emoción, esquematización

y planificación de acciones. El modelo de trabajo de la relación entre el yo y el otro se organiza
en parte a través de la actividad perceptiva dirigida al mundo interpersonal y en parte por la
información de esquemas duraderos sobre cómo se desarrollan las transacciones. De este
repertorio de estructuras de significado organizadas, un esquema puede dominar la plantilla
del modelo de trabajo, como lo muestra la flecha gruesa. Los esquemas duraderos de un tipo
también pueden tener capas de formas más progresivas o regresivas.
Los esquemas duraderos pueden no concordar con las propiedades reales del yo y del
otro en la situación de transacción. No obstante, pueden afectar tanto el modelo de trabajo
interno de esa situación que se produzcan reacciones de transferencia. Es decir, la persona
repite un patrón esquematizado anterior que actualmente es “erróneo” de alguna manera.
FIGURA 5.1. Formato para un modelo de relación de roles (RRM).

FIGURA 5.2. Los RRM como modelos de trabajo y esquemas perdurables de personas de la sociedad actual.
actas. Los números dentro de un círculo indican una secuencia de expresiones interpersonales reales.
Configuraciones del modelo de relación de roles
Las configuraciones de modelo de relación de roles (RRMC) son organizaciones de

RRM en un formato de deseo-miedo-compromiso. Como se muestra en la Figura 5.3, el
la mitad inferior de un RRMC comprende RRM deseados y temidos. El RRM deseado organiza
estados de satisfacción. El temido RRM organiza
estados de intenso sufrimiento y pérdida de control. La mitad superior del RRMC
comprende los RRM de compromiso, que organizan estados de mayor control. Los RRM de
compromiso se dividen en versiones más y menos adaptables.
Como se muestra en la figura 5.3, los autoesquemas se organizan dentro de un círculo en el

centro del formato RRMC. Estos múltiples autoesquemas pueden o no
forjarse en la autoorganización supraordenada sugerida por este círculo.
El lector también puede notar que los esquemas con potencial emocional negativo
están a la izquierda de un RRMC y aquellos con potencial emocional positivo para
la derecha. Se pueden construir varios RRMC para casos complejos, clasificando
RRM en conjuntos según el tipo de relación o el tipo de autoesquemas.
Ver Horowitz (1997) y Horowitz, Merluzzi, et al. (1991) para más detalles sobre la construcción
de RRMC y ejemplos clínicos.
Un RRMC completo para el ejemplo de caso que se analiza más adelante en este capítulo
se muestra en la Figura 5.4. Aunque los pacientes inicialmente pueden ofrecer información
que se colocaría en un RRM de compromiso problemático, hemos encontrado
que para fines narrativos, los RRMC se leen mejor comenzando en el punto deseado
cuadrante, moviéndose al cuadrante temido, luego al compro protector
FIGURA 5.3. Formato para configuraciones de RRM.
mise, y finalmente al compromiso problemático. La figura 5.4 se puede resumir narrativamente

de la siguiente manera:
Cuadrante deseado. Esta paciente desea ser una hija adoradora que
admira a su padre idealizado y es apoyada y admirada por él.
Cuadrante temido. Este deseo de admiración mutua se ve obstaculizado por una
se ve a sí misma como una chica demasiado confiada en relación con un resfriado
y figura paterna egoísta que la engaña; ella responde quedándose
leal, pero luego es despreciada y reprime su ira en lugar de mostrar emociones
fuera de control como lo hizo su madre. este escenario
la deja sintiéndose avergonzada y culpable.
Cuadrante de compromiso de protección. Para escapar de este conflicto deseo-miedo y
como consecuencia de ello, el paciente se siente inútil y se disocia
ella misma de importantes figuras masculinas; ella es poco comunicativa, pero
cuando se la alienta, tiene la capacidad de restaurar un concepto de sí mismo como
vale la pena y comprometerse con cautela en el trabajo productivo con los hombres.
Compromiso problemático. Alternativamente, el paciente puede responder a
su conflicto deseo-miedo al verse a sí misma como inútil y degradada
por otros críticos; se retrae pero aún se siente atacada, por lo que desarrolla una
“contraidentidad” como compensación por los sentimientos de inutilidad y para evitar
sentirse demasiado deprimida.
Como ilustra este ejemplo, la información en un RRMC está bastante condensada. Por
esta razón, hemos encontrado que el RRMC es un formato útil
para transmitir de manera eficiente y sucinta una gran cantidad de información; Nevada
FIGURA 5.4. RRMC de Connie.
No obstante, el clínico puede optar por resumir la misma información en un formato narrativo,
como acabamos de hacer.
Control de Ideas y Afecto
El concepto de mecanismos de defensa sigue siendo controvertido en psicología (Singer,

1990). Aunque no se ha llegado a un consenso sobre la existencia de mecanismos de
defensa (Holmes, 1990), el concepto es uno de los
más resistente en psicología clínica y probablemente ha sido uno de los más
útil para quienes practican la psicoterapia.
Aunque se han propuesto muchos mecanismos de defensa, todos se basan en
la suposición de que deben cumplirse tres condiciones previas del funcionamiento mental
para que ocurran las operaciones defensivas (Horowitz, Markman, Stinson, Frid handler y
Ghannam, 1990). La primera condición previa es la presencia de un
fuerza motivacional dirigida a la representación o acción consciente. El segundo es un
capacidad de procesar los motivos en formas accesibles a la representación consciente. En
tercer lugar, está la capacidad de anticipar las consecuencias de las acciones conscientes.
representación o acción. La tercera condición previa es problemática, sin embargo,
porque deja abierta la pregunta de cómo es posible anticipar (y
luego evitar) las consecuencias de una representación consciente sin que
representación misma existente en la conciencia.
La teoría del procesamiento de la información sugiere dos posibles respuestas. Primero,
las consecuencias de la representación consciente podrían anticiparse en el procesamiento
de información inconsciente sin ninguna representación consciente.
Horowitz et al. (1990) sugieren que los rastros de memoria de asociaciones pasadas y
las sensibilizaciones podrían operar enteramente en el procesamiento de información
inconsciente. Una segunda posibilidad es que pequeñas cantidades o períodos de conciencia
podría ocurrir la representación, pero con inhibiciones anticipatorias como resultado de
evaluar estos episodios. Ambas posibilidades suponen un inconsciente “inteligente” (Loftus &
Klinger, 1992), es decir, capaz de evaluar amenazas
y seleccionar operaciones de control que puedan reducir la amenaza. A pesar de
qué “respuesta” se prefiere, es útil pensar en la regulación de
pensamiento y afecto en términos de tres categorías: propósitos, resultados y
procesos (Horowitz, 1988; Wallerstein, 1983).
Propósitos de control
El concepto de un propósito de control proporciona un componente motivacional para

CALIFORNIA. Los propósitos de control incluyen los deseos, metas, esperanzas e intenciones
de una persona; no asumen un conocimiento consciente de estos propósitos. Los propósitos
pueden clasificarse en términos generales como adaptativos o desadaptativos. Adaptado
propósitos son aquellos que facilitan el crecimiento y desarrollo personal, la
satisfacción de necesidades emocionales, relaciones interpersonales, etc.
Los propósitos desadaptativos son aquellos que inhiben el crecimiento y el desarrollo,
limitan la vida y el rango de experiencia del individuo, no satisfacen las necesidades emocionales
e inhiben el desarrollo de relaciones interpersonales sanas.
Los lectores pueden notar que los conceptos "mecanismo de defensa" y "estilo de
afrontamiento" son similares en el sentido de que ambos se organizan para manejar amenazas.
pensamientos y sentimientos. Aunque algunos teóricos caracterizan las defensas como mal
adaptativas y los mecanismos de afrontamiento como adaptativos, estamos de acuerdo con Vaillant
(1992) que hay ventajas conceptuales al ver ciertos defensivos
resultados como adaptativos y otros como desadaptativos. Además, creemos
que tanto los mecanismos de afrontamiento como los defensivos pueden involucrar procesos
regulatorios inconscientes (Horowitz & Stinson, 1995; Horowitz, Znoj, & Stinson,
1996).
Resultados de control
Los resultados son los resultantes de los propósitos y procesos regulatorios involucrados en el
manejo de ideas y afectos conflictivos que apuntan a la representación consciente. Reflejan
diversos grados de desviaciones de la conciencia de
estas ideas y afectan. Así, en lugar de pensar: “Odio a mi difunta
cónyuge”, una persona puede desviar esta idea a “Idealizo a mi difunto
cónyuge” (formación reactiva), “Él tenía sus razones para ser odioso” (racionalización), o “Mis
sentimientos acerca de mi difunto cónyuge no son importantes”
(minimización). Una lista estándar de mecanismos de defensa como la que se encuentra
en los apéndices del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) puede servir
como una lista de resultados de control.
Procesos de control
Los procesos se encuentran entre los propósitos y los resultados. Son análogos a
los diversos caminos que las personas pueden seguir para llegar a un destino
determinado. Hay muchas rutas hacia el mismo destino, pero la ruta puede afectar el
significado de llegar a un destino. Por ejemplo, una persona en duelo podría
racionalizar el pensamiento “Odio a mi cónyuge fallecido” en “Mis sentimientos hacia
mi cónyuge no importan” mediante cualquiera de los siguientes procesos o
combinaciones de ellos: (1) cambiar de tema; (2) disminución del nivel de excitación;
o (3) cambiar de un conjunto representacional multimodal (es decir, la capacidad de
acceder a la información en forma de imágenes, palabras, olores y memorias táctiles)
a un conjunto unimodal (p. ej., sólo palabras).
Para los propósitos presentes, nos referimos a un proceso de control como
cualquiera de una variedad de formas en las que los pensamientos y sentimientos
incipientes pueden inhibirse, facilitarse o regularse de otro modo. Distinguimos tres
categorías de procesos de control. Estos son la regulación del conjunto mental, los
esquemas y el flujo ávido de selección de temas . Resumimos brevemente estas
categorías aquí. Los lectores que deseen una discusión más elaborada de ellos
pueden consultar a Horowitz y Stinson (1995), Horowitz (1997) y Horowitz et al.
(1996); véase también la Tabla 5.3.
Control del conjunto
mental El conjunto mental es el nivel más básico de un proceso de control. Es un

“estado de preparación para procesar una constelación de ideas y emociones” e
incluye “una determinación del próximo tema para la representación consciente y
cómo se procesará este tema” (Horowitz et al., 1990, p. 66) . El estado mental se
refiere a la capacidad presente de un individuo para contemplar y manejar
adaptativamente un tema una vez que entra en la conciencia, así como la disposición
de uno para permitir la entrada de un tema estresante en la conciencia. Algunos de
los parámetros que están determinados por la noción de un conjunto mental son los
siguientes: (1) el establecimiento de una “jerarquía intencional”, que refleja la
capacidad de uno para seleccionar uno entre un conjunto de temas para la
contemplación; (2) "conjunto temporal", o la extensión de tiempo que uno puede
tener en cuenta al procesar un tema (corto plazo frente a largo plazo); (3) “conjunto
secuencial”, que aborda el estilo propio de resolución de problemas, por ejemplo,
sistemático y ordenado, a través de la ensoñación, o caótico y aleatorio; (4) "conjunto
representacional", o el modo en que se forman las ideas y los sentimientos, incluidas
las palabras, las imágenes y el comportamiento, ya sea de forma aislada o en
concierto; (5) locus de atención (hacia el pensamiento o la acción); y (6) nivel de excitación.
TABLA 5.3. Propósitos, procesos y resultados del control en el análisis configuracional
Resultado del control/propósito del control
Proceso de control Adaptado inadaptado
Control del conjunto mental
jerarquía intencional dosificación "Olvidando"
conjunto temporal Telescópico para ganar Enfoque continuo en las crisis,

perspectiva, cerrar negar o evitar
examen para ganar examen de episodios
comprensión recuerdos
conjunto secuencial Planificación, generación de caótico, al azar

imágenes positivas
Conjunto representacional Verbal dominante, otro Entumecimiento, negación, intrusión

modos accesibles a través de la dosificación de imágenes, actuando
locus de atencion Hacia el pensamiento, hacia Fácilmente distraído, disociado

acción
Nivel de excitación Alerta, atento Supresión, somnolencia
Control de esquemas
Alteración de esquemas propios Adaptación flexible Formación de reacción, torneado

contra uno mismo, regresión
Alteración de esquemas de otros Adaptación flexible Proyección, agresión pasiva
Alterando la relación sublimación, socorro, Inversión de roles, proyectivo

esquemas crianza, altruismo identificación, devaluación,
división, excesivo
idealización
Control de selección y flujo de temas
Control de representaciones por:

Facilitación de asociaciones Trabajar a través de “Como si” trabajando,
intelectualización,
rumia
Inhibición de asociaciones Dosificación a adaptativo Negación, represión,

modulación supresión, desautorización,
deshacer, minimizar,
somatización
Secuenciar ideas por:

Buscando información Procesando, intelectualización,
comprensión, aprendizaje desplazamiento
Conceptos de conmutación asociaciones facilitadoras, Aislamiento del afecto,

transiciones suaves, afectan racionalización, deshacer,
y concordancia de pensamiento formación reactiva
Alterando significados Humor, sabiduría, Devaluación narcisista,

apreciación de la ironía exageración, mentira,
control omnipotente
(continuado)
Resultado del control/propósito del control
Proceso de control Adaptado inadaptado
Disposición jerárquica Discurso intencional, autocontrol. Paranoia, suspicacia,

de ideas rigidez
revisión de trabajo Empatía, compasión por Proyección, exteriorización,

modelos el autocontrol culpando
Practicando nuevos modos autoeficacia Regresión, actuación

de pensar y actuar
Nota. Adaptado de Horowitz (1988).
Control de Esquemas. Estos controles regulan los procesos asociados con

el sentido de identidad y de sí mismo de un individuo, así como su forma de pensar,
siente y actúa en las relaciones. Como se muestra en la Tabla 5.3, se podría controlar
el flujo de ideas y afecto hacia la conciencia mediante la alteración de los esquemas del yo,
esquemas de otros y esquemas de relación.
Control de Selección y Flujo de Temas. Esta categoría de controles incluye aquellos que
rigen cómo los individuos seleccionan temas para la contemplación y
cómo estos temas están organizados, representados conscientemente y presentados a
otros. Los individuos pueden controlar el flujo de representaciones ya sea facilitando o inhibiendo
las asociaciones. La secuencia de ideas puede describirse mediante la búsqueda de información o
el cambio de tema. Otros controles en este
categoría están alterando los significados, la complejidad jerárquica o la simplicidad de
información, revisión de modelos de trabajo y promulgación de nuevos modos de
pensando y sintiendo. La Tabla 5.3 presenta resultados adaptativos y desadaptativos para cada
uno de estos procesos.
Estos pensamientos sobre el control de las ideas conflictivas y el afecto proporcionan
un lenguaje cercano a los signos observados durante la psicoterapia. Nuestra experiencia clínica
nos dice que estos propósitos, procesos y resultados de control a menudo son
patrones habituales adoptados por los pacientes, que operan en gran medida fuera de la conciencia.
CA es apropiado para cualquier persona, independientemente de su cultura, que se someta a una

curso de psicoterapia en el que las relaciones interpersonales y los conceptos
de uno mismo y de los demás juegan un papel importante, o cuando uno de los objetivos de la
terapia es alterar el sistema de significados interpersonales del paciente. ca no es
restringida a cualquier modalidad de psicoterapia pero es aplicable a terapias como
diversos como psicodinámicos, cognitivos, interpersonales, experienciales o conductuales.
ioral Una formulación CA puede ofrecer una perspectiva especialmente fresca a los terapeutas
que practican en modalidades no dinámicas que pueden no aceptar la totalidad
teoría a partir de la cual CA creció. La teoría del proceso de control, por ejemplo, puede iluminar
los obstáculos para el éxito del tratamiento basado en principios cognitivo-conductuales. Como se
señaló anteriormente, sin embargo, CA es particularmente apropiado en el
tratamiento de personas con diagnóstico DSM-IV Eje II o aquellos que buscan
cambiar los problemas interpersonales de larga data.
Consideración de múltiples conceptos de uno mismo y otro, y asistente
valores, es especialmente valioso al considerar la influencia de la cultura en la psicoterapia
individual. Un cliente varón puede haber sido enseñado por su padre
que los hombres de su clan no lloran y por su madre que su padre es demasiado estricto
en sus creencias y que en su comunidad los hombres sensibles expresen sus sentimientos.
Obviamente, estas diferencias culturales afectan las cuestiones de control sobre los sentimientos.
y cómo pueden expresarse a medida que ocurren en el tratamiento. El paciente y
Los terapeutas, con tales aspectos de formulación, pueden estar en condiciones de
aclarar las diferencias de valor en la terapia de una manera que lleva al paciente a
hacer su propia evaluación personal de sus propios principios y cambiar ciertas actitudes sobre
su propia identidad ahora y como futuro padre.
PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE FORMULACIÓN DE CASO
Hay cuatro pasos básicos en la formulación de casos de CA. Estos pasos deben ser
hecho en la evaluación y luego repetido durante las fases del proceso de terapia: El
el objetivo es la revisión, corrección y utilización de manera flexible para guiar la técnica. El
objetivo de estos pasos es proceder sistemáticamente a partir de material fácilmente observable
exhibido por un paciente a un conjunto de inferencias que el terapeuta puede usar para comprender
y tratar mejor al paciente. Cada paso se mueve
hacia un mayor nivel de inferencia y se basa en lo aprendido en los pasos anteriores. Los cuatro
pasos son los siguientes: (1) describir clínicamente relevante
fenómenos; (2) identificar el repertorio de estados mentales del paciente; (3)
identificar y organizar los esquemas relacionales centrales del paciente y
esquemas del yo y del otro; y (4) etiquetar temas emocionales no resueltos
y procesos de control defensivo. La Tabla 5.4 resume estos pasos. Los materiales a utilizar son
las evaluaciones de ingreso, las notas de proceso o de progreso y el recuerdo de las sesiones de
terapia por parte del médico. En la investigación, utilizamos grabaciones de audio y video.
o transcripciones de sesiones de terapia. Se remite a los lectores interesados en más detalles a
los tratamientos extensos de Horowitz (1987, 1997, 2005).
Paso 1: Describa los fenómenos clínicamente relevantes

En este primer paso, el médico simplemente hace una lista de signos significativos y
síntomas observados en la terapia o reportados por el paciente que ocurren fuera
terapia. En la práctica clínica diaria, este paso puede tener lugar en el contexto
de las evaluaciones preliminares habituales y actualizadas a medida que surge nueva información.
TABLA 5.4. Pasos en la formulación de casos de análisis de configuración y su aplicación a la

planificación del tratamiento
Fenómenos
Seleccione y describa los síntomas, la lista de problemas y los signos notables.

Estados Mentales
Describe los estados en los que ocurren y no ocurren los fenómenos seleccionados. Describir patrones
de ciclos de estado. Consulte las tablas 5.1 y 5.2 para seleccionar los descriptores de estado.
Esquemas del yo y del otro
Describir los roles, creencias y guiones de expresión y acción que organizan cada estado. Describa
los dilemas de deseo-miedo en relación con los RRM deseados y temidos. Inferir cómo los procesos
de control y los RRM comprometidos pueden evitar tales peligros. Identificar actitudes disfuncionales y
cómo éstas están involucradas en ciclos de estados de mala adaptación.
Control de ideas y emociones.
Describir temas de preocupación durante estados problemáticos. Describir cómo se oscurecen las
expresiones de ideas y emociones. Infiere cómo pueden funcionar los estados de evitación para evitar los
temidos estados submodulados. (Utilice la Tabla 5.3 y el Apéndice X del DSM-IV; Asociación
Estadounidense de Psiquiatría, 1994)
Planificación de técnicas de terapia
Considere las interacciones de fenómenos, estados, controles y RRM. Planifique cómo estabilizar los
estados de trabajo mediante el apoyo, cómo contrarrestar las evitaciones defensivas mediante la
dirección de la atención y cómo alterar las actitudes disfuncionales mediante la interpretación, las
pruebas de un nuevo comportamiento y las repeticiones; integrar el plan psicológico con los planes
biológico y social, cuando así se indique.
Nota. Adaptado de Horowitz (1997). Cada paso también puede incluir niveles sociales y biológicos, así como
contribuyentes del desarrollo pasado a la situación actual.
No hay ningún esfuerzo de inferencia en el Paso 1. En cambio, el clínico anota lo

que vería cualquier observador e interesado. La información que el médico puede
enumerar incluye los síntomas y problemas que se presentan, la postura, el estilo
afectivo, las verbalizaciones o los gestos inusuales, cualquier manierismo idiosincrásico,
los rasgos sobresalientes, el estilo en el que se organiza y presenta la información, los
temas discutidos y el patrón del paciente de cambiar de tema o de atención. de evitar
algunos temas por completo. El terapeuta también debe estar alerta a lo que el paciente
no está diciendo. Si una paciente habla durante varios minutos sobre su madre, luego
pasa a los hermanos y luego a los problemas laborales con un supervisor masculino, el
terapeuta podría preguntarse por qué la paciente no mencionó a su padre.
Es particularmente importante tener en cuenta la "fuga de comportamiento" en esta

etapa del proceso de formulación. Las fugas conductuales son signos exhibidos por un
paciente que pueden sugerir un afecto no expresado o temas significativos. Algunos
ejemplos son la transpiración que está fuera de contexto con el tema actual, un
enrojecimiento de los ojos que aparece y luego desaparece como si el paciente estuviera
a punto de llorar pero luego reprimió las lágrimas, inquietud o un cambio en el estilo
habitual de contacto visual del paciente. .
El terapeuta también debe estar alerta a su reacción ante el paciente.

Una suposición de CA es que los pacientes, sin saberlo, colocan a los terapeutas en roles
que se ajustan a las expectativas, objetivos y temores interpersonales basados en experiencias
previas con otras personas importantes. Por lo tanto, el terapeuta también debe
notar sus propios comportamientos, pensamientos y sentimientos, en particular aquellos
que se desvían de lo habitual.
Al completar el Paso 1, el médico debe tener una lista de observaciones, algunas de las
cuales pueden ser clínicamente significativas, algunas de las cuales pueden no serlo.
ser. El objetivo de los siguientes pasos es seleccionar aquellos que podrían ser significativos y
luego probarlos en la psicoterapia.
Paso 2: Identificar el repertorio de estados mentales del paciente

El clínico comienza a etiquetar los estados mentales agrupando los fenómenos observados en el
Paso 1 en patrones sensibles. Si un paciente se enfada al hablar de que lo han pasado por alto
para un ascenso, dice: "Nada funciona nunca".
por mí", luego se queda en silencio, el terapeuta podría etiquetar estos fenómenos
(indicado en cursiva) como un estado mental de "impotencia enojada". (Se puede ayudar al clínico
a elegir los nombres de los estados consultando la Tabla 5.2.) Terminología del Análisis Estructural
del Comportamiento Social de Benjamin (1993).
(SASB) también es útil para etiquetar estados de ánimo.
Las siguientes sugerencias se ofrecen para ayudar a los terapeutas a seguir
identificar estados de ánimo:
1. Las indicaciones comunes de estados incluyen cambios en la expresión facial,

la entonación y la inflexión del habla, el contenido de los informes verbales, el grado de
conciencia autorreflexiva, nivel general de conciencia y capacidad experimentada para la empatía.
2. Esté alerta al grado de control asociado con un estado. evaluando

el nivel de control prepara el camino para inferir las maniobras de control utilizadas
para evitar estados submodulados.
3. Los estados también se pueden etiquetar como "positivos" o "negativos". Estados positivos
de la mente son aquellos que el paciente probablemente experimenta como más placenteros
que desagradable. Por el contrario, los estados mentales negativos son aquellos que son
experimentado con desagrado o que incluyen valoraciones negativas. Al paso
3, este etiquetado se utilizará para clasificar los esquemas del yo, del otro y de las relaciones.
4. Observe la secuencia en los cambios de estado. ¿Hay un patrón de movimiento?
de un estado a otro? Por ejemplo, un paciente puede entrar en un estado en
que desafía al terapeuta a hacer más por ella, luego cambia a un estado de autodesprecio y,
posteriormente, se vuelve remota y aparentemente indiferente al terapeuta. El terapeuta también
debe estar atento a cualquier
eventos que desencadenan un cambio de estado, como el timbre del teléfono, un aparentemente
comentario inocuo, comenzar una sesión tarde o ver a otro paciente en el
sala de espera. Al final del Paso 2, el terapeuta tiene una lista de estados, cada uno
tentativamente etiquetado como "positivo" o "negativo" y "inframodulado", "sobremodulado" o

"bien modulado". Estos estados pueden no parecer inicialmente
cohesionar bien. La lista puede ser larga o corta, aunque el rango habitual es de
tres a siete.
Paso 3: Identifique los esquemas de uno mismo, del otro y de las relaciones
El tercer paso en la formulación del caso CA es usar la lista de estados mentales para
identificar las opiniones recurrentes de un paciente sobre sí mismo y sobre los demás. Las siguientes
líneas de guía son útiles:
1. Tenga en cuenta expresiones como “Soy el tipo de persona que . . ., " "YO
siempre . . ., ” y “Mi esposo (amigo, padre) es muy . . . persona."
2. Esté particularmente atento a las narraciones contadas por los pacientes. el clínico
puede tener en cuenta un formato RRM para ayudar en la investigación. Por ejemplo, si un
paciente dice: “Me sentí estúpido cuando el profesor me llamó” (esquema del yo), el
El terapeuta puede preguntar: "¿Qué imaginas que estaba pasando por la mente de la
profesora cuando te visitó?" en un esfuerzo por obtener un esquema de otro.
3. Si un paciente se describe repetidamente a sí mismo como tímido con sus amigos
o relata historias que indican esto, uno podría incluir "amigo tímido" como un papel
del yo De manera similar, si el paciente describe a sus amigos como mejores que él o ella
Es decir, el “amigo superior” puede incluirse como un rol del otro.
4. Secuencias de acción, que incluyen comunicaciones sobre intenciones,
los juicios y las emociones se enumeran en un RRM como guiones de transacción.
Estos se pueden notar en pares de verbo-adverbio, como en "acercarse tentativamente",
“se siente menospreciado” y “se retira”. También puede ser útil un diccionario de scripts RRM
publicado en otros lugares (Horowitz, Merluzzi, et al., 1991).
5. Organice los esquemas propios y de otro tipo en RRM, como se muestra en las Figuras
5.1 a 5.4.
6. Incluya recuerdos y fantasías sobre el pasado para mostrar cómo el pa
Se desarrolla la estructura esquemática y motivacional actual del paciente.
7. Etiquete tentativamente los esquemas como compromisos deseados, temidos,
protectores o desadaptativos. Organícelos en RRM y RRMC,
como se muestra en las Figuras 5.1 y 5.2.
Paso 4: Identificar los propósitos, procesos y resultados del control
Debido a que varios controles pueden operar en una sola sesión, recomendamos
centrándose en una parte de una sesión a la vez, tal vez una narración contada por el
paciente. Después de que se haya identificado una sección, primero anote el “estado mental” del paciente.
establecer." Considere las siguientes preguntas: ¿Fluyen las ideas con facilidad y naturalidad?
o de manera restringida? ¿Compiten múltiples ideas por expresarse, o
¿Tiene el paciente dificultad para encontrar ideas? ¿Puede el paciente cambiar de
generalizaciones a recuerdos episódicos y viceversa? que estructura hace
impone el paciente en sus relatos? ¿Son estas narrativas relativamente coherentes o

desorganizadas? ¿Qué tan completos son? ¿Está el paciente alerta y atento o
somnoliento, distante y distraído? ¿Los pensamientos y sentimientos parecen
concordantes o discordantes?
Usando la información anterior para estimar el estado mental del paciente,
considere a continuación cómo se presentan los conceptos de sí mismo y del otro.
Observe los diferentes roles en los que se proyectan el yo y los demás. Las observaciones
de este tipo ayudan al terapeuta a determinar hasta qué punto el paciente altera los
esquemas de sí mismo y del otro para evitar información potencialmente dolorosa.
¿Hasta qué punto estos roles son consistentes o inconsistentes a través de las
narrativas? ¿Describe el paciente a los demás de una manera estereotipada o de una
manera que le permita al terapeuta formular una imagen de un ser humano único?
¿Cómo se representan los temas de poder y afiliación en las narrativas? ¿Se asignan
roles distintos a uno mismo y al otro, o estos roles tienden a mezclarse entre sí?
Finalmente, una consideración detallada de la selección y el flujo de temas puede
ayudar a identificar los procesos de control. Centrándose nuevamente en narrativas
específicas, considere si el paciente se involucra en un autoexamen genuino y enfocado
que tiene como objetivo aumentar la autocomprensión o si hay una cualidad de "como
si" o un tono intelectualizado en las expresiones del paciente. ¿El paciente hace
afirmaciones, luego califica, se retracta o desvía el significado del contenido original?
¿El paciente resta importancia a la importancia de los acontecimientos vitales claramente
importantes? También es útil contrastar cómo se comunica una variedad de temas. Las
ideas, estados y emociones asociados con algunos temas pueden ser "bienvenidos" a la
conciencia, mientras que aquellos asociados con otros temas pueden experimentarse
con dificultad.
Una vez que el terapeuta haya completado estos pasos, la formulación puede
transponerse a una narración o puede permanecer como un RRMC y una hoja de trabajo
con los componentes de la formulación completados.
Por lo general, no compartimos la formulación completa con el paciente en una sola

intervención. Hacerlo produciría inevitablemente una intervención difícil de manejar y
podría abrumar al paciente. En cambio, partes de la formulación se prueban a través de
intervenciones simples y directas. El terapeuta también intenta maximizar el impacto
terapéutico de una intervención basada en formulaciones cronometrándola
apropiadamente, a medida que surgen temas y temas relevantes.
Cada uno de los cuatro pasos mencionados genera información que puede
contribuir al proceso y contenido de la psicoterapia, así como a la evaluación del éxito
del tratamiento. La identificación de fenómenos dignos de mención puede ayudar a
aumentar la autoconciencia, la capacidad de autoobservación y el sentido de control y
autodominio del paciente. Por ejemplo, un paciente sobrecontrolado y emocionalmente
constreñido visto por Eells luchó durante meses para cambiar una destrucción.
patrón interpersonal tivo en el que denigraba a los miembros de la familia, luego se sentía
culpable por su comportamiento agresivo. Pareció alcanzarse un punto de inflexión después de que el
terapeuta señalara lo triste que era que el paciente perpetuara un patrón con sus propios hijos que le
fue infligido cuando era niño. los
la cara del paciente se enrojeció, lo que significa una fuga de comportamiento. Cuando la atención estaba
llamó a su cara sonrojada, el paciente inicialmente indicó una falta de conciencia
pero luego comenzó a sentirse triste y las lágrimas brotaron de sus ojos por primera vez en
terapia.
También es útil terapéuticamente para etiquetar los principales estados de ánimo o para ayudar a
el paciente para hacerlo. Esta actividad ayuda a los pacientes a darse cuenta de lo impermanente
naturaleza de estos estados, que en sí mismo puede ayudar a los objetivos de la terapia. Además,
señalar patrones de cambios de estado ayuda al paciente a evitar entrar en
estados submodulados o en patrones repetitivos de autodeterioro y relaciones interpersonales.
Los esquemas del yo y de otros representados en los RRM y los RRMC también brindan una
forma práctica de ayudar al paciente a comprender las contradicciones internas.
identidad y los patrones diferentes, a veces competitivos, que pueden surgir
en diferentes estados dentro de las relaciones.
Finalmente, una mayor conciencia de los procesos de control puede ayudar a un paciente
reconocer más completamente los patrones de evitar ideas y sentimientos importantes.
EJEMPLO DE CASO
Muerte de un padre
Connie era una mujer caucásica soltera de 28 años con un título universitario
quien, al ingresar a la terapia, se mantenía a sí misma con asistencia por desempleo mientras se
capacitaba para una carrera más satisfactoria. Recientemente había roto una relación de convivencia
con un hombre y se había mudado con otros amigos.
Connie acudió autoreferida con quejas de episodios de llanto y depresión
que comenzó después de la muerte de su padre 5 semanas antes.
Paso 1: fenómenos clínicamente significativos

Connie se quejaba de ataques de llanto intrusivos, que criticaba e intentaba reprimir. Durante las
conversaciones con otras personas, no pudo
seguir el hilo del significado y en su lugar se aturdió. Despues de la muerte de
su padre, su trabajo creativo se detuvo. Estaba asustada por estos síntomas porque parecían conducir
a estados en los que tenía cada vez menos
control sobre ella misma. Estaba preocupada con pensamientos de muerte, experimentó arrebatos
repentinos de tristeza y sintió que su vida carecía de propósito y
dirección.
Los problemas de Connie en la vida incluían frecuentes aventuras amorosas perturbadoras.

Seleccionó a hombres que consideraba fríos y remotos y trató en vano de enseñarles
sobre el amor. Connie tampoco pudo lograr una comprensión adulta de

su relación con su padre, un problema exacerbado por su muerte.
Los temas problemáticos incluían la incapacidad de Connie para comprender el
significado de varios episodios en los que su padre la había rechazado. ella fue incapaz
experimentar ningún resentimiento hacia él por rechazarla, sin haber
para distorsionar el significado de la buena relación que recordaba. Esto llevó a
sentimientos de confusión acerca de quién era ella, quién era él y cómo debería
responder a su muerte apropiadamente. Este problema se intensificó por la incapacidad de
Connie para saber cuál era su posición con respecto a su madre, excepto por una necesidad
relativamente imperativa de ser diferente de ella. Connie, su padre y su
todos los hermanos compartieron una visión de la madre como una persona que dio paso a desordenado,
episodios fuera de control de rabia y depresión.
Paso 2: Estados de ánimo
El estado problemático más perturbador se caracterizó por

y llanto intrusivo. Había otros estados utilizados para evitar el llanto doloroso,
principalmente aumento del sueño y sensación de aturdimiento y distracción. Connie también
experimentó un estado de alta presión en el que se sentía como si fuera a
loca.
Paso 3: esquemas personales y de relación
Connie era vulnerable a los conceptos de sí misma como defectuosa, especialmente con
respecto a su identidad vocacional. Al igual que su padre, obtuvo un título universitario en
negocio y encontró trabajo en la banca. Connie sintió que su carrera estaba en un
callejón sin salida, sin embargo, y su falta de habilidades más avanzadas la dejaron sintiéndose
sin valor. Renunció a su trabajo para reorientar sus valores y desarrollar nuevos
habilidades. Ella estaba en medio de este desarrollo cuando murió su padre. Su
la muerte significó la interrupción de su plan en el que él vendría a ver
que era una persona valiosa, revisar un rechazo que había sentido por el pasado
5 años, y así restaurar una temprana relación adolescente de admiración mutua. Cinco años
antes, su padre se divorció de su madre y Connie se puso del lado
con él. Poco después del divorcio, sin embargo, experimentó a su padre como distante y
rechazante. Durante este tiempo, se casó con una mujer mucho más joven.
que él y tuvieron un bebé, lo que Connie también experimentó como un rechazo.
El rechazo de su padre hacia ella dejó perpleja y preocupada a Connie incluso antes de
su muerte. La última vez que lo vio, Connie había tratado de recuperar el apego positivo de su
adolescencia anterior o al menos averiguar las razones.
por su abandono y lejanía. A veces, veía a su padre como un hombre frío y egoísta que la
había engañado y utilizado en su eventual divorcio de ella.
madre, luego la descuidó y ya no la necesitaba cuando se volvió a casar. Ella
experimentó desprecio y luego se sintió defectuosa o injustamente rechazada. Connie
interpretó la muerte de su padre como un rechazo final porque
significaba la imposibilidad de que él volviera a respaldar su valor. Ella también sintió que
su muerte podría ser su forma de castigarse a sí mismo por rechazarla. Eso es,
el accidente cerebrovascular temprano e inesperado fue visto como una respuesta psicosomática a
su reconocimiento de que había destruido un apego significativo.
Connie no podía identificarse con su madre, aunque había perdido
parte de la base de su identificación con su padre y sus proyecciones
de lo que ella debe ser. Su padre quería el divorcio supuestamente porque
de los accesos de llanto y de ira episódicos y descontrolados de su madre. Connie
temía que al expresar ira, miedo y tristeza reactivos después de su muerte,
se parecería demasiado a su madre. Estos conceptos de uno mismo
y otros se representan en un formato RRMC en la Figura 5.4.
Paso 4: Control de Ideas y Afecto
La muerte del padre de Connie puso en marcha un hilo de pensamiento que

lo ideal sería conducir a una mayor comprensión de su relación pasada con él.
Sin embargo, el logro de este entendimiento parecía estar obstruido por la falta de
voluntad de Connie para experimentar resentimiento, ira y dolor hacia su padre. Cuando
aparecían estos impulsos, los inhibió por miedo a perder el control oa sentirse demasiado
culpable o avergonzada. Si sus esfuerzos de represión no fueran
completamente exitosa, ella era propensa a entrar en el estado mental distraído y
aturdido mencionado anteriormente. Otro control significativo fue la idealización de su
padre, que también sirvió para inhibir una visión de él como frío y rechazante.
Formulación de Procesos Terapéuticos
Connie se sometió a una psicoterapia de 12 sesiones cuyo objetivo era aliviar su

sintomatología, a aumentar los sentimientos de autoeficacia y a mejorar
su comprensión de la relación con su padre, sentando así las bases para una mayor
satisfacción en futuras relaciones íntimas.
Estados Mentales
Connie experimentó un llanto intrusivo con un entrevistador de evaluación, pero

reprimió el llanto mientras hablaba con el terapeuta. El terapeuta detectó
su inhibición y el parpadeo del comienzo de las lágrimas. Él le dijo que él
no la criticaría si llorara. Gradualmente fue capaz de dedicarse al llanto abierto. A medida
que trabajaba con temas de duelo y resentimiento hacia su padre, fue cada vez más
capaz de involucrarse en un estado de trabajo , expresando sus emociones con miedo
a perder el control.
Debido a que el terapeuta fue servicial y se preocupó, ella pudo verlo como
un padre ideal que restablece la relación ideal perdida. Durante algunos episodios,
exhibía un estado brillante , que era como uno mencionado anteriormente.
a como admiración mutua con su padre.
Aunque la mayor parte del tiempo de la terapia la dedicaron ambas personas a trabajar
productivamente juntas, hubo episodios tempranos en los que Connie comenzó a
la entrevista en un estado distraído , sin saber qué decir.
Esquemas de relación y uno mismo
Rápidamente se estableció una alianza terapéutica, facilitada por la intensa necesidad de

Connie, y sus síntomas disminuyeron rápidamente durante las primeras sesiones.
Posteriormente, sin embargo, Connie se mostró escéptica y desafió al terapeuta, como si
estuviera probando si él la rechazaría, si podría tolerarla.
resentimiento, y si podría tener lugar una comunicación significativa.
Una cuestión emergente crítica fue si el terapeuta vería a Connie
como valioso o sin valor porque algunas de sus actitudes podrían ir en contra de su supuesta
postura cultural de conformidad y conservadurismo. Estas
las actitudes de contracultura también se revelaron como actitudes de “contrapadre”.
Como descubrió que el terapeuta no refutaba ni degradaba sus valores, ella
ella misma tendía a sentirlos como más auténticos y un aumento en la autoestima
resultó. A medida que aumentaba su autoestima, estaba más dispuesta a aceptar la
desafío de una mayor exploración de sus ideas y sentimientos.
El tema principal explorado durante la terapia fue la necesidad de comprender el

significado del rechazo de su padre hacia ella. Parecía que Connie desvió
sentimientos de resentimiento y dolor hacia su padre a través de la autodistracción,
supresión del llanto e idealización. A medida que el terapeuta etiquetó estos controles, Connie
fue gradualmente capaz de ponerse en contacto con sentimientos de resentimiento,
debilidad y degradación en relación con su padre. inmersión en
primeras experiencias con sus padres, especialmente con su padre, durante la primera
pocas sesiones la llevaron a centrarse más en su vida actual. Uno de los temas importantes
interpretados por el terapeuta fue la tendencia de Connie a repetir
la relación con su padre en su selección de hombres a los que podía idealizar pero que eran
mayores, fríos y remotos. Parecía que la muerte de ella
padre también creó un punto crucial en el que ella podría rechazar a los hombres por completo
como personas incapaces de devolver amor y cuidado. Otra version
de este tema era la necesidad de rescatar a los hombres y algunos remordimientos que ella tenía
no pudo rescatar a su padre de lo que ella vio como una enfermedad psicosomática.
Formulación de resultado
Estados Mentales
Tres meses después de terminar la terapia, Connie ya no tenía episodios de llanto intrusivo.
Estaba menos deprimida y en general se sentía más
resuelta y capaz de tener largos períodos en los que ella estaba en un trabajo
estado.
Esquemas de relación y uno mismo
Connie sintió una mayor autoestima, lo que vio como un regreso a cómo
ella sintió antes de la muerte de su padre en lugar de un nuevo desarrollo. En el seguimiento,
se dedicaba a revisar el significado de la muerte de su padre y
aceptar el proceso de duelo sin miedos ni bloqueos. Estaba considerando nuevas relaciones
y se había embarcado en una que creía que podría ser potencialmente duradera.
El principal cambio en el estatus de las ideas fue la creación de un concepto de

desarrollo y significado de su relación con su padre. Integró varias autoimágenes y modelos
de relación para que ahora tuviera una
vista central de él no como frío y rechazante sino como presentando múltiples imágenes de
sí mismo: como necesitándola mientras se mantiene distante y expresa una ausencia de
necesita, y como diciéndole que sea independiente mientras le dice encubiertamente que sea
atado a sus puntos de vista y persona. Ella fue capaz de diferenciar su miedo a la debilidad,
la tristeza por la pérdida, el resentimiento por el desprecio y la lejanía de los “desordenados”.
emociones”, y también para desarrollar una visión más compleja y menos estereotipada de
su madre. La premisa de que no podía enfadarse con su padre por
estar en conflicto neuróticamente fue alterado para que ella lo creyera aceptable
para expresar enfado con él y con figuras masculinas afines. A causa de estos
cambios, podría permitirse progresar a través de oleadas de trabajo de duelo
característica del duelo. Era consciente en parte de sus operaciones inhibitorias, pero se
produjo poca o ninguna alteración de este estilo habitual.
CAPACITACIÓN
Debido a que es un método relativamente complejo de formulación de casos de psicoterapia,

el CA requiere un compromiso de tiempo y esfuerzo para aprender. esos familiares
con conceptos psicodinámicos, en particular la teoría de las relaciones objetales y la
psicología, probablemente encontrará CA más fácil de aprender que los que trabajan en
otras modalidades. Un primer paso es familiarizarse con conceptos y terminología tales
como estados mentales, esquemas múltiples y procesos de control. Después de trabajar con
estos términos por un tiempo, se convertirán en una segunda naturaleza. A
El segundo paso, que se puede tomar al mismo tiempo que el primero, es simplemente
pruebe el método en un paciente, nuevo o no nuevo, y compruébelo usted mismo
si uno ha ganado una mejor comprensión del paciente. Tercero, puede
ser útil leer más estudios de casos publicados de individuos formulados
con CA y comparar la formulación propia con la de los autores (ver Horowitz, 1997, 2005).
Se han completado dos estudios que evalúan la confiabilidad de los componentes de los
esquemas de persona de CA (Horowitz & Eells, 1993; Eells, Horowitz, et al., 1995).
Horowitz y Eells (1993) demostraron que jueces clínicos capacitados podían relacionar
correctamente los RRMC con cintas de video de sesiones de psicoterapia de pacientes
para quienes se habían construido los RRMC. Eells, Horowitz, et al. (1995) demostraron
que dos grupos de médicos podían construir RRMC similares cuando trabajaban con el
mismo conjunto de transcripciones de psicoterapia.
También se ha establecido la confiabilidad de las descripciones de los estados

(Horowitz, Ewert, Milbrath y Sonneborn, 1994). Los datos preliminares sobre la
confiabilidad de los propósitos, procesos y resultados del control son prometedores
(Horowitz et al., 1996), especialmente porque muchos investigadores han tenido
dificultades para medir las defensas de manera confiable (Vaillant, 1992).
La validez de un método de formulación de casos se puede establecer de diferentes
maneras. En un estudio de Horowitz, Luborsky y Popp (1991), la validez convergente del
RRMC se midió comparándolo cualitativamente con el método CCRT de formulación de
casos (Luborsky & Crits-Christoph, 1990; véase Luborsky & Barrett, Capítulo 4, este
volumen). Los resultados fueron que los métodos identificaron conflictos emocionales e
interpersonales centrales similares, que el CCRT fue más fácil de realizar, pero que el
RRMC arrojó más información sobre los procesos de defensa. En otro estudio (Horowitz,
Fells, Singer y Salovey, 1995), los RRMC construidos al principio de una terapia a largo
plazo se compararon con transcripciones de psicoterapia en el segundo y tercer tercio de
la psicoterapia. Los hallazgos fueron que los temas clave interpersonales, emocionales y
defensivos identificados al principio de la terapia seguían siendo el foco de atención en
puntos posteriores de la terapia. Esto podría considerarse una forma de validez predictiva.
Otros enfoques que muestran validez han comparado el enfoque RRMC con los del
escalamiento multidimensional utilizando clasificaciones de tipo cuadrícula de repertorio
de adjetivos aplicados a uno mismo y a otras personas significativas. Estos se informan
en detalle en otros lugares (Tunis, Fridhandler y Horowitz, 1990; Eells, 1995; Eells,
Fridhandler y Horowitz, 1995; Hart, Stinson, Field, Ewert y Horowitz, 1995; Merluzzi, 1991).
CONCLUSIÓN
CA es un enfoque sistemático para la formulación de casos. Tiene un buen nivel de

complejidad: permite examinar múltiples estados de ánimo en términos de
múltiples conceptos de sí mismo y otros que pueden organizar temas emocionales de

manera diferente. Además, CA facilita un examen de cómo un paciente se enfrenta a
factores estresantes externos e intenta controlar sentimientos y pensamientos
potencialmente perturbadores. La ventaja del “buen nivel de complejidad” es que evita
inferencias estáticas, unitarias y demasiado simplificadas que se ajustan al paciente
solo algunas veces.
CA procede de la superficie a la profundidad. No se puede completar en una sola
entrevista, pero se puede hacer un buen comienzo y seguir con adiciones y revisiones.
Los niveles se pueden hacer secuencialmente: fenómenos, estados, esquemas de
personas y controles. Pero uno también puede hacer inferencias desde cualquier nivel,
luego avanzar y retroceder para ver si estas inferencias iluminan otras facetas de la
propia formulación. A veces, se revelan autoconceptos realmente claros como aspectos
irracionales de la identidad de un paciente, y luego aclaran cómo etiquetar un estado
mental o inferir una distorsión defensiva.
CA también apunta a la técnica: ¿Qué fenómenos son problemas clave para
abordar primero? ¿Qué intervenciones del terapeuta podrían aumentar los estados
bien modulados y proteger al paciente de los temidos estados fuera de control? ¿Qué
actitudes disfuncionales sobre uno mismo y los demás se pueden cambiar en este
punto del tratamiento? ¿Qué contramedidas están disponibles para modificar los
procesos de control desadaptativos y ayudar al paciente a tolerar las emociones
fuertes de manera más realista? Las respuestas individualizadas a tales preguntas
pueden surgir a medida que se aclara la formulación.
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MÉTODOS DE
Psicoterapia FORMULACIÓN
dinámica de tiempo DE CASOS ESTRUCTURADOS
limitado
Capítulo 6
Patrones cíclicos de mala adaptación

Formulación de Casos en Tiempo Limitado
Psicoterapia Dinámica
HANNA LEVENSON
HANS H. STRUPP
La psicoterapia dinámica de tiempo limitado (TLDP, por sus siglas en inglés) es un enfoque
interpersonal, sensible al tiempo, para pacientes con formas crónicas, generalizadas y disfuncionales de
relacionándose con los demás. Su objetivo es modificar la forma en que una persona se relaciona con él-o
ella misma y los demás. El enfoque no está en la reducción de los síntomas per se.
(aunque se espera que tales mejoras ocurran) sino, más bien, en cambiar patrones arraigados
de relación interpersonal o estilo de personalidad.
Si bien el marco de TLDP es psicodinámico, incorpora los desarrollos actuales en la
psicología interpersonal, de las relaciones objetales y del yo.
teorías, así como enfoques cognitivo-conductuales y sistémicos. El tipo de
formulación que discutimos en este capítulo—el patrón cíclico desadaptativo—
Está estructurado para informar al terapeuta sobre el modo actual de relacionarse del paciente,
los objetivos del trabajo y cómo mantener la terapia en sintonía con estos.
metas.
TLDP hace uso de la relación que se desarrolla entre el terapeuta
y paciente para provocar cambios fundamentales en la forma en que una persona interactúa con
los demás y él mismo. Sus premisas y técnicas son ampliamente aplicables sin importar los
límites de tiempo. Sin embargo, su método de formulación e intervención lo hace particularmente
adecuado para el llamado paciente difícil.
164
Psicoterapia dinámica de tiempo limitado 165
visto en una terapia breve o limitada en el tiempo. Sus fortalezas particulares incluyen (1)
aplicabilidad al tratamiento de pacientes difíciles (amplios criterios de selección),
(2) relevancia y accesibilidad para los médicos capacitados psicodinámicamente que
quieren trabajar de manera más efectiva y más eficiente, (3) escrutinio empírico
del modelo, (4) un marco flexible que permite a los terapeutas adaptarlo a
sus propios estilos terapéuticos únicos, (5) evitar construcciones metateóricas complejas
manteniéndose cerca de los datos observables cuando sea posible,
y (6) constructos que se prestan a una perspectiva integradora
(Levenson, 2003).
Se desarrolló un manual de tratamiento que describe TLDP para la investigación
propósitos y publicado en forma de libro: Psychotherapy in a New Key
(Strupp & Binder, 1984). Un libro de casos clínicos, Time-Limited Dynamic
Psicoterapia: una guía para la práctica clínica (Levenson, 1995), traduce
Principios y estrategias de TLDP en formas de pensar pragmáticamente útiles
e interviniendo para el practicante. En Key Competencies in Brief Dynamic Psychotherapy,
Binder (2004) describe las competencias básicas necesarias
llevar a cabo una terapia interpersonal dinámica en general con un fuerte énfasis en TLDP.
Históricamente, TLDP tiene sus raíces en un marco de relaciones de objetos. Adopta una
perspectiva interpersonal, como lo ejemplifican los primeros trabajos de
Sullivan (1953), y es consistente con los puntos de vista de la sociedad interpersonal moderna.
teóricos (p. ej., Anchin & Kiesler, 1982; Benjamin, 1993; Greenberg &
Mitchell, 1983). La visión relacional se centra en los patrones transaccionales en
en el que el terapeuta está inmerso en la relación terapéutica como observador participante o
participante observador; La transferencia no se considera
distorsión sino, más bien, las percepciones plausibles del paciente de la
comportamiento e intención; y la contratransferencia no indica un fracaso en
parte del terapeuta sino que, más bien, representa sus reacciones naturales
a los empujones y tirones de la interacción con el paciente.
MARCO CONCEPTUAL
Principios
El modelo TLDP se adhiere a siete principios básicos:
1. Las personas tienen una motivación innata para buscar y mantener relaciones humanas.
En términos de la teoría del apego, la orientación del bebé para permanecer conectado con los
primeros cuidadores se basa en las necesidades de supervivencia. Estamos programados para
gravitan hacia los demás (p. ej., los recién nacidos son más propensos a mirar los diseños en
la forma y estructura de un rostro que en otros más abstractos). Cuanto más nosotros
son capaces de establecer una “base [interpersonal] segura” (Bowlby, 1973), la
es más probable que nos convirtamos en individuos independientes, maduros y eficaces.
2. Los patrones de relación desadaptativos se adquieren temprano en la vida, se vuelven

esquematizados, y subyacen a muchas quejas presentadas. Cómo uno se relaciona como
un adulto normalmente surge de las relaciones con los primeros cuidadores de la siguiente
manera. Si los cuidadores (generalmente los padres) están en sintonía con las necesidades de
el niño y son accesibles, el niño se siente seguro y es capaz de explorar el
ambiente—sentirse seguro y amado. Si los cuidadores son inconsistentes, rechazantes y/o
no responden, el niño se sentirá inseguro y podría volverse
ansioso o evitativo. Bowlby (1973) sostuvo que las primeras experiencias con figuras paternas
dan como resultado representaciones mentales de estas relaciones o situaciones de trabajo.
modelos del mundo interpersonal propio. Estas experiencias forman el edificio
bloques de lo que será organizado, codificado experiencial, afectivo y
datos cognitivos (es decir, esquemas interpersonales) que informan sobre la naturaleza
de la relación humana y lo que generalmente es necesario para sostener y mantener la
conexión emocional con los demás. El niño entonces filtra el mundo.
a través de las lentes de estos esquemas que le permite interpretar
el presente, comprender el pasado y anticipar el futuro. Desafortunadamente,
estos esquemas pueden convertirse en una profecía disfuncional y autocumplida si se
las experiencias interpersonales son defectuosas. Por ejemplo, un niño puede ser conciliador
y deferente porque sus padres fueron autoritarios y duros con él. Tendría la expectativa de
que los demás lo tratarían mal.
si no cumpliera. El peligro no es sólo que su sumisión
podría invitar al mismo comportamiento que más temía (dominio de otros)
pero también que porque su “modelo de trabajo” del mundo interpersonal era
fuera de su conciencia, continuaría estando a su merced.
3. Dichos patrones persisten porque se mantienen en las relaciones actuales (causalidad
circular). Este énfasis en las experiencias de la primera infancia
es consistente con la base de gran parte del pensamiento psicoanalítico. Sin embargo,
desde un marco TLDP, la personalidad del individuo no se ve fija en
cierto punto sino, más bien, tan continuamente cambiando como él o ella interactúa
con otros. Los datos de la neurobiología parecen confirmar; Si bien las relaciones juegan un
papel crucial en los primeros años, este proceso de configuración ocurre
a lo largo de la vida (Siegel, 1999, p. 4). Aunque el estilo interactivo disfuncional de uno se
aprende temprano en la vida, este estilo debe ser apoyado en la propia persona.
presente vida adulta para que las dificultades interpersonales continúen. para volver
a nuestro ejemplo: el comportamiento apaciguador y deferente del niño se vuelve bien
practicado en la edad adulta. Como adulto, su cumplimiento le permite
otros para aprovecharse de él en el mejor de los casos y tratarlo con dureza en el peor. Si él
tenido experiencias como adulto (p. ej., ser asertivo y no ser castigado
y ser tratado con respeto y como si tuviera voz) que iba en contra de
su modelo de trabajo internalizado, desde una perspectiva TLDP, se esperaría que cambiara
(con el tiempo) a una visión más sólida y animada de sí mismo
y su mundo relacional.
Este razonamiento es consistente con un enfoque orientado a sistemas, que
sostiene que el contexto de una situación y los procesos circulares que la rodean
son críticos. La patología no reside dentro de un individuo sino que, más bien, es
creado por todos los componentes dentro del sistema (patológico). De acuerdo a
Según la teoría de sistemas (von Bertalanffy, 1969), si cambiamos una parte del sistema, las
otras partes también deben cambiar, porque todo el sistema busca un cambio.
nuevo nivel de estabilización.
4. Por lo tanto, en TLDP, los clientes se ven estancados, no enfermos. Clientela
son vistos como atrapados en un surco que ayudaron a cavar, no como deficientes.
5. Es probable que se reproduzcan patrones de relación desadaptativos en el
relación terapéutica. 1 Una quinta suposición es que es probable que el paciente
interactuar con el terapeuta de la misma manera disfuncional que caracteriza
sus interacciones con otras personas significativas (es decir, transferencia) y puede
intente reclutar al terapeuta para que desempeñe un papel complementario (es decir,
contratransferencia). Desde una perspectiva de terapia interpersonal, esta recreación es
una oportunidad ideal, porque proporciona al terapeuta la misma situación que mete al paciente
en dificultades en el mundo exterior. el terapeuta
se le da la oportunidad de observar el desarrollo del patrón de interacción desadaptativo y
experimentar cómo es tratar de relacionarse con ese individuo. En términos de Sullivan (1953), el
terapeuta se convierte en el participante
observador mencionado anteriormente. La posición relacional-interaccionista de TLDP
sostiene que el terapeuta no puede evitar reaccionar ante el paciente, es decir, el
El terapeuta inevitablemente será empujado y tirado por el disfuncional del paciente.
estilo y responderá en consecuencia. Este tipo transaccional de reciprocidad
y la complementariedad (es decir, la contratransferencia interpersonal) no indica un fracaso por
parte del terapeuta sino que, más bien, representa su
“respuesta de rol” (Sandler, 1976) o “empatía interpersonal” (Strupp
& Binder, 1984). En tales recreaciones, el terapeuta inevitablemente se vuelve
“enganchado” a representar la respuesta correspondiente al patrón flexible y desadaptativo del
paciente (Kiesler, 1988), o en términos de Wachtel (1993),
los pacientes pueden inducir a los terapeutas a actuar como “cómplices”.
Que el terapeuta sea invitado repetidamente por el paciente (inconscientemente)
convertirse en un socio en un dos pasos desadaptativo y bien ensayado tiene sus paralelos en el
aspecto recursivo del desarrollo mental. Por ejemplo, los niños
se cree que las personas que han experimentado una disfunción familiar grave tienen estructuras
y procesos mentales internos desorganizados como resultado; estos procesos desorganizados
perjudican el comportamiento del niño con los demás, lo que hace que los demás
no responder de manera empática, desorganizando así el desarrollo de
la mente aún más (Lyons-Ruth & Jacobwitz, 1999). es un caso de la
los ricos se vuelven más ricos y los pobres más pobres.
Para desengancharse, es fundamental que el terapeuta se dé cuenta de cómo
él o ella está fomentando una réplica del patrón disfuncional y utiliza este
información para intentar cambiar la naturaleza de la interacción de una manera más
manera positiva, involucrando así al paciente en un modo más saludable de relacionarse.
Además, el terapeuta puede invitar colaborativamente al paciente a mirar
lo que está sucediendo entre ellos (es decir, metacomunicarse), resaltar
la recreación disfuncional mientras está ocurriendo o la consolidación de un nuevo

aprendizaje experiencial siguiendo un proceso interactivo más funcionalmente
adaptativo.
Dado que se supone que las interacciones disfuncionales se mantienen en el
presente, incluida la relación actual entre paciente y terapeuta, el terapeuta puede
concentrarse en el presente para alterar el estilo interactivo disfuncional del paciente.
Trabajar en el presente permite que el cambio suceda más rápidamente porque no
se asume que uno necesita trabajar a través de los conflictos de la infancia y
descubrir las "verdades" históricas. Este énfasis en el presente tiene enormes
implicaciones para el tratamiento de las dificultades interpersonales en un breve
período de tiempo.
6. TLDP se enfoca en un patrón principal de relación problemática. Si bien los
pacientes pueden tener un repertorio de diferentes patrones interpersonales
dependiendo de sus estados de ánimo y las particularidades de la situación, el
énfasis en TLDP está en discernir cuál es el estilo de relación más generalizado y
problemático de un paciente (que puede necesitar incorporar varios estilos
divergentes). puntos de vista de uno mismo y del otro). Esto no quiere decir que
otros patrones de relación no sean importantes. Sin embargo, centrarse en los
problemas más frecuentes, algún tipo de interacción, debería tener ramificaciones
para otros esquemas interpersonales menos centrales y es pragmáticamente esencial cuando el tiemp
esencia.
7. El proceso de cambio continuará después de que finalice la terapia.

El objetivo en TLDP es interrumpir el ciclo disfuncional, repetitivo y arraigado del
cliente. Al hacerlo, la intención es promover incursiones en un comportamiento más
saludable, al que teóricamente los demás responderían de manera diferente (más
positiva), aumentando así la propensión de la persona a participar de una manera
más satisfactoria. Al final de una breve terapia, tales cambios apenas han
comenzado a afianzarse. Se espera que con el tiempo, a medida que uno tenga
más oportunidades de practicar tales comportamientos funcionales, las interacciones
con los demás y los esquemas internalizados más positivos resultantes se
fortalecerán. En otras palabras, las sesiones de terapia terminan, pero la terapia
continúa en el mundo real.
Metas
El terapeuta TLDP busca proporcionar una nueva experiencia y una nueva
comprensión para el paciente.
Nueva
experiencia2 El primer y principal objetivo al realizar la TLDP es que el paciente
tenga una nueva experiencia. “Nuevo” se entiende en el sentido de ser diferente y
más funcional (es decir, más saludable) que el patrón desadaptativo habitual para
que la persona se ha acostumbrado. Y la “experiencia” enfatiza

el componente de acción afectiva del cambio: comportarse de manera diferente y apreciar
emocionalmente comportarse de manera diferente. Desde una perspectiva TLDP, se
fomentan comportamientos que significan una nueva forma de interactuar (por ejemplo, más
de manera flexible e independiente) en lugar de comportamientos específicos basados en el contenido
(p. ej., poder ir solo al cine).
La nueva experiencia en realidad consiste en un conjunto de experiencias a lo largo
de la terapia en las que el paciente tiene una apreciación diferente de sí mismo, o
ella misma, del terapeuta y de su interacción. Estas nuevas experiencias
Proporcionar al paciente un aprendizaje experiencial para que los viejos patrones puedan ser
renunciado y nuevos patrones pueden evolucionar.
El terapeuta determina los tipos de nuevas experiencias que son particularmente útiles
para un paciente en particular basándose en la formulación del terapeuta de
el caso. El terapeuta identifica lo que él o ella podría decir o hacer (dentro del
función terapéutica) que muy probablemente subvertiría la inadaptación del paciente
estilo interactivo. El comportamiento del terapeuta le da al paciente la oportunidad
para refutar sus esquemas interpersonales. Este aprendizaje in vivo es un
componente crítico en la práctica de TLDP. El paciente tiene la oportunidad
activamente para probar nuevos comportamientos en la terapia, para ver cómo se siente,
y notar cómo responde el terapeuta. Esta información entonces informa
los esquemas interpersonales del paciente de lo que se puede esperar de sí mismo y
otros.
Estas incursiones experienciales en lo que para el paciente ha sido aterrador
territorio contribuyen a un mayor aprendizaje afectivo. Se crea una tensión cuando
las respuestas familiares (aunque perjudiciales) a la presentación del paciente son
no provisto. A partir de esta tensión se produce un nuevo aprendizaje. Un proceso tan
emocionalmente intenso es lo que “calienta” el proceso terapéutico y permite avanzar más
rápidamente que en las terapias que dependen únicamente
en un aprendizaje más abstracto (generalmente a través de la interpretación y la
clarificación). Como se le atribuye haber dicho a Frieda Fromm-Reichmann, lo que el
paciente necesita es una experiencia, no una explicación.
Hay paralelismos entre el objetivo de una nueva experiencia y los procedimientos
utilizados en algunas técnicas conductuales (p. ej., terapia de exposición) donde
los clientes están expuestos a estímulos temidos sin consecuencias negativas.
Los teóricos cognitivos modernos expresan perspectivas análogas (p. ej., Safran &
Segal, 1990) cuando hablan de procesos interpersonales que conducen a
desconfirmación experiencial. Las similitudes también se pueden encontrar en el plan.
método de formulación de Harold Sampson y Joseph Weiss (1986; ver
también Weiss, 1993; Curtis & Silberschatz, este volumen) en el que el cambio
ocurre cuando los terapeutas pasan las "pruebas" de sus pacientes.
El concepto de una experiencia emocional correctiva descrito 60 años
ago también es aplicable (Alexander & French, 1946). En su libro clásico,
Terapia psicoanalítica: principios y aplicaciones, Alexander y French
desafió la suposición prevaleciente entonces sobre la importancia terapéutica de exponer los

recuerdos reprimidos y proporcionar una reconstrucción genética. En TLDP, un terapeuta puede
ayudar a brindar una nueva experiencia eligiendo selectivamente entre todas las formas útiles,
maduras y respetuosas de estar en
una sesión aquellos aspectos particulares que más efectivamente socavarían una
estilo disfuncional del paciente específico.
Con suficiente calidad o cantidad de estas experiencias, los pacientes pueden
desarrollar diferentes modelos de trabajo interiorizados de las relaciones. De este modo
TLDP promueve el cambio alterando la infraestructura básica del paciente
mundo transaccional, que luego reverbera para influir en el concepto de
uno mismo. Este énfasis en el aprendizaje experiencial permite que TLDP beneficie a un público más amplio.
gama de pacientes (criterios de selección más amplios) que muchos otros tipos de
terapias breves psicodinámicas que enfatizan la comprensión a través de la interpretación.
Nuevo entendimiento
El segundo objetivo de proporcionar una nueva comprensión se enfoca más específicamente en

los cambios cognitivos que el primer objetivo que enfatiza el campo afectivo-conductual. La
nueva comprensión del paciente generalmente involucra una identificación y comprensión de
sus patrones disfuncionales. A
facilitar una nueva comprensión, el terapeuta TLDP puede señalar repetitivos
patrones que se han originado en experiencias pasadas con otros significativos,
con otros significativos presentes, y en el aquí y ahora con el terapeuta.
El hecho de que los terapeutas revelen sus propias reacciones a los comportamientos de los pacientes puede
también ser beneficioso. Los pacientes comienzan a reconocer cómo tienen patrones de relación
similares con diferentes personas en sus vidas, y esta nueva perspectiva les permite examinar
su papel activo en la perpetuación de relaciones disfuncionales.
interacciones.
Aunque los dos objetivos del TLDP se han presentado como entidades separadas,
en realidad, la nueva experiencia y la nueva comprensión son parte del
misma imagen Ambas perspectivas están siempre disponibles, pero en cualquier momento una
se convierte en figura y el otro en fondo. Nuevas experiencias, si van a ser más
que eventos fugaces, tienen elementos de representaciones (entendimiento) de uno mismo
y otros. De manera similar, los nuevos entendimientos, si han de ser algo más que meras
intelectualizaciones, tienen componentes experienciales y afectivos.
Sin embargo, al enseñar TLDP se hace una división conceptual entre el
idea de una nueva experiencia y una nueva comprensión por razones heurísticas; eso
ayuda a los alumnos a prestar atención a los aspectos del proceso de cambio que son útiles para
formulando e interviniendo rápidamente. Además, debido a que los terapeutas entrenados
psicodinámicamente están tan listos para intervenir con una interpretación,
colocar la nueva experiencia en primer plano les ayuda a captar y concentrarse
en el "panorama general": cómo no recrear un escenario disfuncional con el
paciente.
El patrón de mala adaptación cíclica

En el pasado, los terapeutas psicodinámicos breves usaban su intuición, perspicacia y
experiencia clínica para idear formulaciones de casos. Si bien estos métodos pueden
funcionan maravillosamente para el clínico dotado o experimentado, son imposibles de enseñar
explícitamente. Un remedio para esta situación fue el desarrollo
de un procedimiento para derivar un enfoque interpersonal dinámico, el cíclico
patrón de mala adaptación (CMP; Schacht, Binder, & Strupp, 1984).
Brevemente, el CMP describe el "círculo vicioso" idiosincrásico de las interacciones mal
adaptativas en las que entra un paciente en particular cuando se relaciona con
otros. Estos ciclos o patrones implican comportamientos inflexibles que se perpetúan a sí
mismos, expectativas contraproducentes y autoevaluaciones negativas que conducen a
interacciones disfuncionales y desadaptativas con otros (Butler & Binder,
1987; Butler, Strupp y Binder, 1993). El CMP comprende cuatro categorías
que se utilizan para organizar la información interpersonal sobre el paciente:
1. Actos del yo. Estos incluyen los pensamientos, sentimientos, motivos, percepciones y
comportamientos del paciente de naturaleza interpersonal. Por ejemplo, “Cuando me encuentro
con extraños, creo que no querrán tener nada que ver conmigo” (pensamiento). “Tengo miedo
de aceptar el ascenso”
(sentimiento). “Ojalá fuera el alma de la fiesta” (motivo). “Parecía que ella estaba
de mi lado” (percepción). “Empiezo a llorar cuando me enojo con mi esposo” (comportamiento).
A veces estos actos son conscientes como los anteriores, y
a veces están fuera de la conciencia, como en el caso de la mujer que
no se da cuenta de lo celosa que está de los logros de su hermana.
2. Expectativas de las reacciones de los demás. Esta categoría pertenece a todos los
afirmaciones que tienen que ver con cómo el paciente imagina que los demás reaccionarán ante
él o ella en respuesta a algún comportamiento interpersonal (Acto del Yo).
“Mi jefe me despedirá si cometo un error”. “Si voy al baile, nadie
me invitará a bailar.
3. Actos de otros hacia uno mismo. Este tercer grupo está formado por los
Comportamientos reales de otras personas, tal como se observan (o asumen) e interpretan
por el paciente “Cuando cometí un error en el trabajo, mi jefe me rechazó por
el resto del día." “Cuando fui al baile, los chicos me invitaron a bailar,
pero solo porque sintieron lástima por mí”.
4. Actos del yo hacia el yo. En esta sección pertenecen todos los comportamientos o
actitudes del paciente hacia sí mismo, cuando el sí mismo es el objeto de
el patrón interpersonal. ¿Cómo se trata el paciente a sí mismo?
“Cuando cometí el error, me regañé tanto que tuve dificultad para dormir esa noche”. “Cuando
nadie me invitó a bailar, me dije que es porque
Soy gorda, fea y desagradable”.
Además de las cuatro categorías del CMP, el terapeuta también debe

considerar sus reacciones hacia el paciente. ¿Cómo te sientes estando en
la habitación con este paciente? ¿Qué te empuja a hacer o no hacer? Las respuestas internas y
externas del terapeuta al paciente proporcionan importantes
fuentes de información para comprender el patrón interactivo disfuncional de por vida del paciente.
Las reacciones de uno hacia el paciente deben tener sentido.
dado el patrón interpersonal del paciente. Por supuesto, cada terapeuta tiene un
personalidad única que podría contribuir al matiz particular de la reacción que es provocada por
el paciente, pero la primera suposición de un
La perspectiva TLDP es que, idealmente, el comportamiento del terapeuta es predominantemente
formado por los patrones de evocación del paciente (es decir, la influencia del terapeuta
conflictos personales no es tan importante como para socavar la terapia).
El CMP proporciona un marco organizativo que hace comprensible una gran masa de datos
y conduce a hipótesis fructíferas. un CMP
no debe verse como una versión encapsulada de la verdad sino, más bien, como una
narración plausible, que incorpora los principales componentes de la vida actual de una persona
e histórico mundo interactivo. Es un mapa del territorio, no del territorio mismo (Strupp & Binder,
1984). Además, una formulación exitosa de TLDP debería proporcionar un modelo para toda la
terapia. Describe la naturaleza del problema, conduce a la delineación de las metas, sirve como
guía
para las intervenciones, permite al terapeuta anticipar recreaciones dentro
el contexto de la interacción terapéutica, y proporciona una manera de evaluar
si la terapia está en el camino correcto, en términos de resultado al final, así como miniresultados
durante la sesión. Sin embargo, el CMP es un fluido de trabajo
formulación que está destinada a ser refinada a medida que avanza la terapia. El foco
proporcionado por el CMP permite al terapeuta intervenir de maneras que han
la mayor probabilidad de ser terapéutico. Así la terapia puede ser más breve.
y más eficaz al mismo tiempo.
TLDP fue desarrollado para ayudar a los terapeutas a tratar con pacientes que tienen problemas
formando alianzas de trabajo debido a sus relaciones interpersonales disfuncionales de por vida.
dificultades. Sin embargo, desde un punto de vista relacional, muchos síntomas (por ejemplo,
depresión y ansiedad) y problemas en la vida (por ejemplo, discordia marital)
de la relación deteriorada de uno con uno mismo y con los demás; en consecuencia una amplia
Se podría abordar con éxito una variedad de problemas clínicos y presentaciones.
utilizando TLDP.
Se utilizan cinco criterios de selección principales para determinar la idoneidad de un
paciente para TLDP (Strupp & Binder, 1984).3 Primero, los pacientes deben estar en
incomodidad emocional por lo que están motivados para soportar el desafío a menudo
y doloroso proceso de cambio y hacer sacrificios de tiempo, esfuerzo y
dinero según lo requiera la terapia. La mayoría de los terapeutas se han enfrentado al enorme (y
frecuentemente insuperable) problema de intentar tratar a las personas
que son referidos por la corte o “arrastrados” a la sala de consulta por un familiar exasperado.
En segundo lugar, los pacientes deben acudir a las citas e interactuar con el terapeuta, o al
menos hablar. Inicialmente, tal actitud puede ser fomentada por la esperanza o
fe en un resultado positivo. Más tarde podría provenir de experiencias reales de
el terapeuta como un compañero útil.
Tercero, los pacientes deben estar dispuestos a considerar cómo sus relaciones
han contribuido a síntomas angustiantes, actitudes negativas y/o dificultades de comportamiento.
La palabra operativa aquí es "dispuesto". Los pacientes adecuados hacen
en realidad no tienen que entrar por la puerta indicando que tienen dificultades
en la relación con los demás. Más bien, en el toma y daca del encuentro terapéutico, deben
mostrar signos de estar dispuestos a considerar la posibilidad de que
tienen problemas para relacionarse con los demás.
En cuarto lugar, los pacientes deben estar dispuestos a examinar los sentimientos que
pueden obstaculizar relaciones más exitosas y pueden fomentar relaciones más disfuncionales.
Asimismo, Strupp y Binder (1984) elaboran que el paciente necesita poseer
“capacidad suficiente para distanciarse emocionalmente de estos sentimientos para que el
paciente y terapeuta pueden examinarlos conjuntamente” (p. 57).
Y quinto, los pacientes deben ser capaces de tener una relación significativa con el
terapeuta. Nuevamente, no se espera que el paciente se relacione inicialmente de manera
colaborativa. Pero debe existir el potencial para establecer tal relación. Los pacientes no pueden
estar fuera de contacto con la realidad más o menos
deteriorados que tienen dificultad para apreciar que sus terapeutas son personas separadas.
Sería imposible realizar una terapia interpersonal si
el paciente no sabía dónde terminaba él o ella y empezaba el terapeuta.
Los criterios de exclusión para TLDP son muy similares a los criterios para pacientes con
alerta roja en otros enfoques dinámicos breves (MacKenzie, 1988).
Específicamente, los criterios de exclusión de TLDP son:
• El paciente no puede prestar atención al proceso de toma y daca verbal.

con el terapeuta (por ejemplo, el paciente tiene delirio, demencia, psicosis,
o disminución del estado intelectual).
• Los problemas del paciente pueden tratarse más eficazmente por otros medios
(p. ej., el paciente tiene una fobia específica o una enfermedad maníaco-depresiva).
• El paciente no puede tolerar el proceso de terapia interpretativa e interactiva, que a
menudo aumenta la ansiedad (p. ej., el paciente tiene problemas de control de impulsos,
abusa del alcohol y/o sustancias, o tiene antecedentes de
repetidos intentos de suicidio).
Debido a que TLDP reconoce que tanto el terapeuta como el cliente aportan su
propias cualidades personales, historia y valores al encuentro terapéutico, se
es potencialmente sensible a los factores interactivos involucrados en el tratamiento de los clientes
de diferentes razas, culturas, orientaciones sexuales, etc. Sin embargo, como
señalado por LaRoche (1999), defensores de la relación interpersonal-relacional
enfoque podría hacer un trabajo mucho mejor al considerar explícitamente el mayor

contexto en el que tiene lugar cualquier terapia. “Parece crucial extender . . .
[la noción] de transferencia para incluir los principios organizadores y las imágenes
cristalizadas a partir de los valores, roles, creencias e historia de la cultura .
ambiente” (p. 391, énfasis añadido). Por lo tanto, es de suma importancia que el terapeuta
sea consciente y comprenda cómo los factores culturales (en
el sentido inclusivo de la palabra) puede estar desempeñando un papel en los patrones de
vida del paciente y en las dificultades interpersonales, incluidas las que podrían
manifiesta entre terapeuta y paciente. Desde un punto de vista relacional, la
El estilo interpersonal del cliente fuera de la oficina de terapia es una amalgama de
problemas únicos de uno, historia de apego, contexto sociocultural, fortalezas,
etapa de desarrollo, factores familiares y valores, solo por mencionar algunos. Todos
estos contribuyen al mundo supuesto del cliente, o modelos de trabajo. si un
el terapeuta no consideró estos factores, importantes dimensiones interactivas
podría perderse o malinterpretarse, poniendo en peligro todo el proceso y el resultado
terapéutico.
Como parte de esta comprensión, el terapeuta debe tener alguna comprensión (basada
en los datos clínicos y empíricos disponibles) del comportamiento interpersonal normativo y
las expectativas para personas con antecedentes similares (datos culturales). Y esto debe
distinguirse (en la medida
posible) del CMP idiosincrático del individuo. Por ejemplo, en el caso
que se presentará más adelante, el terapeuta es un hombre caucásico que tiene un médico
la licenciatura. El cliente es una mujer afroamericana, administradora de oficina,
y lo suficientemente mayor para ser su madre. Se queja de sentirse inferior y
otras personas manteniéndola a distancia. ¿Se debe entender esto como parte de
su CMP idiosincrásico o como parte de un conjunto de experiencias que comparte con otros
mujeres de color en nuestra sociedad sexista y racista. Y si es compartido por otros
con un trasfondo cultural similar, ¿es su manifestación más extrema? En este caso particular,
la cliente describe cómo anhela la cercanía con sus parientes mujeres y se siente diferente a
ellas en su capacidad para
lograr esta intimidad. Por lo tanto, nuestra hipótesis de que estas experiencias tienen un
Se fortalece el componente idiosincrático.
Además, dentro de la oficina de terapia, el terapeuta también debe considerar
cómo los factores culturales toman un papel activo. Tal vez este cliente está diciendo que ella
se siente sostenida con el brazo extendido porque está trabajando con un hombre blanco
(una recreación de transferencia cultural -contratransferencia). Si este es el caso, ella
El terapeuta podría cometer un error gravemente erróneo al inferir que se trata de un
problema más global para ella. Desde la perspectiva de TLDP, es importante
Ser consciente de los peligros de hacer suposiciones basadas únicamente en la transferencia.
puestas en escena contratransferenciales. Esto nuevamente resalta la importancia de un
formulación integral y en evolución utilizando las categorías CMP.
La mejor manera de juzgar si un CMP es más un artefacto de las diferencias entre el
terapeuta y el cliente es medir las interacciones terapeuta-paciente en
el aquí y ahora de las sesiones de terapia a la luz de lo que dice el paciente
sobre las expectativas y el comportamiento de otras personas (especialmente en la medida en

que sean de la misma raza, género, edad u otros parámetros relevantes). En este caso, la
terapeuta notó que la cliente sentía que sus parientes femeninas
no eran dignos de confianza y que necesitaba protegerse de ellos
distanciándose. Habiendo dicho esto, sin embargo, el terapeuta siempre debe ser
vigilante de la ignorancia cultural y el sesgo que tiene un efecto adverso en el
terapia.4
Con respecto a las consideraciones multiculturales de la naturaleza a corto plazo de
TLDP, se ha encontrado repetidamente que la mayoría de las personas, independientemente
de sus antecedentes, prefieren terapias más breves (Sue, Zane y Young, 1994). Sin embargo,
hasta que haya datos de investigación que nos informen, “los profesionales de la salud mental deben
tenga cuidado al usar modelos breves con poblaciones diversas y debe
adaptarlos a la situación cultural y social única del cliente” (Welfel,
2004, pág. 347). Hasta donde sabemos, no existe una investigación de resultados de TLDP que
examine la influencia de las variables culturales. Sin embargo, hay algunas publicaciones
relevantes intrigantes (aunque limitadas). Usando estudiantes asiático-americanos, los
participantes fueron asignados al azar para leer un cuestionario cognitivo
(CT) o justificación del tratamiento TLDP para la depresión (Wong, Kim,
Zane, Kim y Huang, 2003). Aquellos con bajos niveles de identidad blanca calificaron
la justificación de CT como más creíble que la de TLDP, mientras que aquellos con
la alta identidad blanca no calificó las dos razones de tratamiento de manera diferente.
Sin embargo, análisis posteriores revelan que estos estudiantes (que en realidad no eran
clientes) estaban solo moderadamente involucrados en la tarea, posiblemente limitando
Generalización a poblaciones reales de pacientes. Por otro lado, Li
(2003), en un estudio teórico, explica cómo TLDP se adapta bien
a las necesidades de los estadounidenses de origen chino al examinar los paralelos entre diez
Los valores de TLDP y los principios básicos del confucianismo, el taoísmo y el budismo. Ella
argumenta con optimismo que TLDP algún día puede convertirse en el
tratamiento psicoterapéutico de elección para la población estadounidense de origen chino.
Con respecto al uso de TLDP con diferentes grupos de edad, hemos visto
pacientes de 18 a 92 años en nuestros estudios y prácticas clínicas. Señalando que
Los conflictos en las relaciones cercanas actuales son quejas comúnmente presentadas.
por clientes mayores, Nordhus y Nielsen (1999) extendieron la aplicación de
TLDP a adultos mayores mediante la presentación de una ilustración de caso. “Encontramos el
formato de patrones desadaptativos cíclicos especialmente valioso para el tratamiento
propio esfuerzo así como para supervisar el proceso” (p. 946).
Flasher (2000) también defiende el uso de la formulación TLDP con un
grupo de edad en el extremo opuesto del continuo: los niños. ella nota que
mientras que TLDP fue desarrollado para su uso con adultos, “esta base interpersonal
El modelo se considera consistente con la literatura reciente sobre el desarrollo infantil.
y psicopatología que enfatiza la centralidad de las relaciones entre pares,
esquema interpersonal y sesgos de atribución social en el desarrollo de
comportamiento interpersonal desadaptativo” (p. 239). Flasher demuestra con un
TABLA 6.1. Pasos en la formulación e intervención de TLDP
1. Deje que el paciente cuente su propia historia con sus propias palabras.
2. Explorar el contexto interpersonal relacionado con los síntomas o problemas.
3. Utilice las categorías del CMP para recopilar, categorizar y sondear la información.
4. Escuche los temas en el contenido del paciente (sobre relaciones pasadas y presentes) y
forma de interactuar en la sesión.
5. Sea consciente de las reacciones recíprocas (empujes y tirones contratransferenciales).
6. Esté atento a recreaciones de interacciones disfuncionales en el tratamiento
relación.
7. Explorar la reacción del paciente a la evolución de la relación con el terapeuta.
8. Desarrolle una narrativa (historia) de CMP que describa el patrón interactivo disfuncional predominante del
paciente.
9. A partir de este CMP, describa los objetivos del tratamiento.
10. Facilitar una nueva experiencia de relacionamiento más adaptativo dentro del ámbito terapéutico
relación y/o con otros en la vida del paciente de acuerdo con el CMP (Objetivo 1).
11. Ayudar al paciente a identificar y comprender su patrón disfuncional tal como ocurre con el terapeuta
y/u otras personas en su vida (Objetivo 2).
12. Ayudar al paciente a apreciar la función adaptativa de su manera de
interactuando
13. Revisar y refinar el CMP a lo largo de la terapia
estudio de caso que la formulación de TLDP se puede utilizar para adaptar

individualmente el tratamiento para niños con agresión, rechazo y otros patrones
interpersonales problemáticos.
Con respecto al sesgo de género, Levenson y Davidovitz (2000) encontraron
que los terapeutas masculinos dedicaban un porcentaje significativamente mayor de
su tiempo clínico a la terapia breve que sus contrapartes femeninas y era más
probable que prefirieran terapias a corto plazo. Sin embargo, se sabe poco sobre el
resultado de la terapia breve según el género del terapeuta.
La Tabla 6.1 contiene los pasos en la formulación e intervención del TLDP. Estos
“pasos” no deben considerarse como técnicas separadas aplicadas de manera lineal
y rígida, sino más bien como pautas para que el terapeuta las utilice de manera
fluida e interactiva. En las sesiones iniciales, el terapeuta deja que el paciente cuente
su propia historia (Paso 1) en lugar de depender de la entrevista psiquiátrica
tradicional, que estructura las respuestas del paciente en categorías de información
(historial de desarrollo, educación, etc.). Al escuchar cómo el paciente cuenta su
historia (p. ej., con deferencia, con cautela o dramáticamente), así como el contenido,
el terapeuta puede aprender mucho sobre el estilo interpersonal del paciente. Luego,
el terapeuta explora el contexto interpersonal de los síntomas o problemas del
paciente (Paso 2). ¿Cuándo surgió el problema?
¿Empiezan los problemas? ¿Qué más estaba pasando en la vida del paciente en ese momento,
especialmente de naturaleza interpersonal? Mediante el uso de las cuatro categorías del CMP
y sus propias reacciones (Paso 3), el terapeuta comienza a desarrollar una imagen del mundo
interpersonal idiosincrásico del paciente, incluyendo las opiniones del paciente sobre sí mismo
y las expectativas del comportamiento de los demás. El terapeuta escucha los temas en el
material emergente al ver puntos en común en el
patrones transaccionales del paciente sobre persona, tiempo y lugar (Paso 4). Como
Como parte de la interacción con el paciente, el terapeuta puede verse obligado a responder
de manera complementaria, recreando una danza disfuncional.
con el paciente Al examinar los patrones de la interacción aquí y ahora, y al usar las
expectativas de las reacciones y el comportamiento de los demás.
de Otros componentes del CMP, el terapeuta se da cuenta de su o
sus recreaciones contratransferenciales (Pasos 5 y 6). El terapeuta puede
luego ayude al paciente a explorar sus reacciones a la relación que
se está formando con el terapeuta (Paso 7). Al incorporar toda la historia
y presentar información temática interactiva, el terapeuta puede desarrollar una
descripción narrativa del CMP primario idiosincrático del paciente (Paso 8).
A partir de esta formulación, el terapeuta discierne los objetivos del tratamiento.
(Paso 9). El primer objetivo consiste en determinar la naturaleza de la nueva experiencia (Paso
10). El terapeuta discierne lo que él o ella podría decir o hacer (dentro de
el papel terapéutico) que muy probablemente subvertiría o interrumpiría el ciclo
naturaleza dinámica del estilo interactivo desadaptativo del paciente. Coherente
Con esta forma de conceptualizar una nueva experiencia, Gill (1993) sugiere
que lo que se necesita son transferencias-contratransferencias mutativas específicas
interacciones. La interacción terapeuta-paciente “tiene que ser sobre el derecho
contenido, un contenido que llamaríamos perspicacia si se hiciera explícito”
(pág. 115).
Tradicionalmente, en TLDP se piensa que la intervención más potente capaz de
proporcionar una nueva comprensión (Paso 11) es el examen de la
interacciones aquí y ahora entre el terapeuta y el paciente. es principalmente
a través de las observaciones del terapeuta sobre la recreación del ciclo
patrón desadaptativo en las sesiones que los pacientes comienzan a tener un in vivo
comprensión de sus comportamientos y valor del estímulo. Al determinar cómo
el patrón ha emergido en la relación terapéutica, el paciente tiene quizás por primera vez la
oportunidad de examinar la naturaleza de tales comportamientos en un ambiente seguro.
Por lo general, es útil que el terapeuta comparta su formulación

con el paciente en cualquier nivel que el paciente pueda comprender, y para
colaborar con el paciente para obtener un entendimiento mutuo de la naturaleza disfuncional
de sus interacciones. Sin embargo, el grado en que un
el paciente puede unirse al terapeuta en la elaboración de una nueva narrativa de vida es limitada
por factores tales como su capacidad intelectual, capacidad de introspección,
mentalidad psicológica y la calidad de la alianza terapéutica.
El terapeuta puede ayudar a despatologizar (Paso 12) el estado actual del paciente
comportamiento y síntomas ayudándolo a comprender su desarrollo histórico. Desde el punto

de vista del TLDP, los síntomas y los comportamientos disfuncionales son el intento del
individuo de adaptarse a situaciones que amenazan la relación interpersonal. Por ejemplo, en
terapia un pasivo, ansioso
El cliente comenzó a comprender que de niño tenía que ser servil y
hipervigilante para evitar golpes. Este aprendizaje le permitió ver
su actual estilo interpersonal desde una perspectiva diferente y le permitió
tener algo de empatía por la difícil situación de su infancia.
El último paso (13) en el proceso de formulación implica la continua
refinamiento del CMP a lo largo de la terapia. En una terapia breve, el terapeuta no puede
esperar a tener todos los “hechos”, antes de formular el caso y
interviniendo A medida que avanza la terapia, nuevos contenidos y datos interactivos
disponible que podría fortalecer, modificar o negar la formulación de trabajo.
Consideramos que la formulación es esencial para la comprensión de la

caso. No necesariamente se comparte con el paciente, pero bien puede depender
en la capacidad del paciente para manejar el material. En lugar de presentar
generalizaciones intelectuales al paciente, la comprensión compartida de lo que
es importante trabajar en la terapia es un proceso derivado de la colaboración.
Para algunos pacientes con mínima capacidad de introspección y abstracción, el
El escenario interpersonal problemático nunca puede ser enunciado per se. Más bien, el
El enfoque puede permanecer muy cerca del contenido de los problemas que se presentan y
preocupaciones del paciente (p. ej., querer ser más respetado en el trabajo).
El terapeuta, sin embargo, utiliza constantemente el CMP para informarse sobre cómo facilitar
una nueva experiencia de sí mismo y del otro en la sesión.
(p. ej., el paciente se experimenta a sí mismo como un socio respetado y responsable en el
proceso terapéutico). Algunos pacientes ingresan a la terapia con bastante
buena comprensión de sus propios patrones interpersonales contraproducentes y que se
perpetúan a sí mismos (p. ej., “He decidido entrar en terapia en este momento
porque puedo ver que me van a despedir de este trabajo, al igual que todos los demás
trabajos, si no dejo de enemistarme con mi jefe”). En estos casos, el terapeuta
y el paciente pueden articular conjuntamente los parámetros que fomentan tal comportamiento,
generalizar a otras situaciones cuando corresponda, y estar alerta para reconocer
su ocurrencia en la terapia.
El CMP es crítico para guiar al terapeuta en la dirección del
intervenciones más facilitadoras. Los siguientes ejemplos de dos pacientes
con comportamientos aparentemente similares pero diferentes CMP ilustrarán. El patrón
interpersonal desadaptativo de Marjo Rie sugería que ella había arraigado profundamente
creencias de que no podía ser apreciada a menos que fuera la entretenida,
ingenio efervescente. Cuando intentó bromear durante la mayor parte del
quinta sesión, su terapeuta dirigió su atención al contraste entre sus bromas y su

ansiosamente retorciendo su pañuelo. (Nueva experiencia: el terapeuta invita a la
posibilidad de que él pueda estar interesado en ella incluso si ella estuviera ansiosa y
no alegre).
El patrón disfuncional de toda la vida de Susan, por otro lado, reveló una postura
mansa fomentada por las repetidas burlas de su padre alcohólico. También intentó
bromear en la quinta sesión, retorciendo nerviosamente su pañuelo.
El terapeuta de Susan escuchó con interés los chistes y no los interrumpió. (Nueva
experiencia: el terapeuta puede apreciar que ella toma el centro del escenario y no
humillarla cuando es tan vulnerable). En ambos casos, las intervenciones del terapeuta
(observar el comportamiento no verbal, escuchar) estaban bien dentro del repertorio
aceptable del terapeuta psicodinámico. No hubo necesidad de hacer nada fingido (p.
ej., reírse a carcajadas del chiste de Susan), ni hubo una demanda de responder con
una postura terapéutica similar a ambas presentaciones.
En estos casos, la conducta de los terapeutas dio a los pacientes la oportunidad

de refutar sus propios esquemas interpersonales. Con suficiente calidad y/o cantidad
de estas experiencias, los pacientes pueden desarrollar diferentes modelos de trabajo
internalizados de relaciones. De esta manera, TLDP promueve el cambio al alterar la
infraestructura básica del mundo transaccional del paciente, que luego repercute para
influir en el concepto de sí mismo.
EJEMPLO DE CASO
En el momento de su terapia, la Sra. Follette era una mujer afroamericana de 59 años,

empleada, viuda y con tres hijas adultas. Había estado en terapia individual y de grupo
varias veces en el pasado. Su terapeuta fue la Dra.
David, un residente de psiquiatría masculino de cuarto año que fue aprendiz en el
programa de terapia breve dirigido por el primer autor. Durante su primera sesión con la Sra.
Follette, el Dr. David no estaba seguro de cómo podría ayudarla. Se presentó sin una
agenda clara, solo dijo que tenía algunas dificultades de memoria. Había sido derivada
por el servicio de neurología al no encontrar evidencia de un problema orgánico. El Dr.
David hizo algunas pruebas formales del estado mental, pero tampoco encontró ningún
deterioro perceptible de la memoria. Para la tercera sesión, la Sra. Follette dijo que su
memoria “ya no me molestaba”. En este punto, no estaba claro qué quería lograr en la
terapia.
Sin embargo, el Dr. David se basó en los procedimientos de formulación de casos

de TLDP para ayudarlo a comenzar a comprender por qué la Sra. Follette estaba allí y
qué podía hacer para ayudar, para discernir el "modelo de trabajo mental disfuncional
y el correspondiente patrón interpersonal desadaptativo que está oculto en simple ".
vista” (Binder, 2004, p. 141, énfasis añadido). Usó las categorías del CMP para
recopilar, clasificar y sondear información interpersonal. Mesa
TABLA 6.2. CMP de la Sra. Follette
Actos del yo: el paciente se siente cohibido en presencia de otros, en particular de sus
compañeros en un entorno no laboral. El paciente mantiene un "caparazón" a su alrededor que le
permite mantener a los demás "a distancia". (“No quiero depender de nadie. No me importa lo que
piensen los demás”). Aunque anhela cercanía y aceptación, teme la intimidad. (“Me pone nerviosa
cuando otras personas se acercan demasiado a mí”). Como resultado, permanece algo aislada y
sola. (“Paso la mayor parte del tiempo sola y eso me sienta bien. Estoy muy bien, gracias”). La
paciente cree que no necesita a otras personas. En repetidas ocasiones se fija metas profesionales
que eventualmente cumple, pero luego se siente insatisfecha.
Expectativas de los demás: el paciente cree que los demás no son confiables. (“Si dependes de
las personas, siempre te decepcionarás. Cuando necesites a alguien, no estará ahí. Las demás
personas siempre querrán que hagas cosas por ellos. Realmente no les importa uno”). Ella cree
otros no están dispuestos a brindar cercanía y cariño cuando es necesario. Ella espera que los
demás la lastimen si depende de ellos, y piensa que los demás la tratarán mejor cuanto más
independiente sea. La paciente cree que los demás a menudo no son honestos con ella. También
espera que los demás la perciban como inferior.
Actos de los demás hacia sí mismo: Los temores del paciente de permitir que otros se acerquen a
él o la conozcan al revelar cosas sobre sí mismo lleva a los demás a sentirse alienados y
distanciados. (“Mi tía solo se preocupa por sí misma y realmente no está interesada en lo que tengo
que decir. Mis hijas se tienen la una a la otra y no me necesitan mucho”). Otros ven a la paciente
como fuerte e independiente y no interesada en, o en necesidad de su ayuda o amistad. Algunos
otros tratan a la paciente como si fuera inferior. (“Todo el apoyo que he recibido en el pasado ha
sido engañoso. Los miembros de mi familia dijeron que no tenía material para la universidad”).
Actos del yo hacia uno mismo (introyecto): el paciente se ve a sí mismo con una mente inferior y,
por lo tanto, siente que es inadecuado. (“Una vez que alcanzo mis metas, me siento insatisfecha
conmigo misma. Mi memoria me está fallando y eso realmente me molesta. Tal vez mi forma de ser
se deba a que mi cordón umbilical estaba enrollado alrededor de mi cuello cuando nací”). Ella se
considera a sí misma ser desagradable. El paciente se siente culpable. Se ve a sí misma como
vulnerable con la necesidad de mantener el control y parecer fuerte. Ella tiene un mayor sentido de
responsabilidad por su propio bienestar.
Reacción del terapeuta al paciente: El Dr. David se sintió superfluo y desanimado por su aparente
autosuficiencia y aparente desinterés en su ayuda.
6.2 contiene parte del diálogo de la Sra. Follette (entre paréntesis) de la primera
sesión organizada de acuerdo con los cuatro componentes del CMP.
Al formular inicialmente el CMP, a algunos terapeutas les preocupa si han
colocado correctamente lo que dice el paciente en la categoría correcta. Hay
pautas simples, como que el propio comportamiento del paciente hacia los
demás generalmente se incluye en Actos del yo, mientras que los
comportamientos dirigidos hacia uno mismo generalmente se incluyen en
Introyecto. Pero algunas veces el significado de un comportamiento particular
(ya sea que esté dirigido a otros o hacia uno mismo) no es tan obvio.
Afortunadamente, uno no necesita obsesionarse con la ubicación correcta porque estas categorías
diseñado para tener valor heurístico, para ayudar al terapeuta a obtener, evaluar y organizar
una gran cantidad de datos entrantes; eventualmente todos los componentes serán
combinados en una sola narración.
Siguiendo los pasos del TLDP para la formulación del caso, el Dr. David también observó
cómo y qué sentía y pensaba en su presencia. Se dio cuenta del tono emocional y la secuencia
de transacciones con ella como
las sesiones progresaron. Tomó nota de cómo sus descripciones de sus interacciones con los
demás mostraban temas redundantes que podían entretejerse en patrones recurrentes. Al final
de la tercera sesión, el Dr. David
fue capaz de discernir un estilo de relación que conjeturó que era bastante problemático para
la Sra. Follette. Basado en sus interacciones con él, lo que ella
dijo sobre sus relaciones con los demás y su reacción hacia ella, construyó una versión
narrativa de su CMP (ver Tabla 6.2).
Debido a que el Dr. David pudo derivar un patrón de mala adaptación cíclica,
y la Sra. Follette cumplieron con los criterios básicos de selección para TLDP sin
criterios de exclusión, fue aceptada en el tratamiento. El paciente, sin embargo, no podía venir
a terapia semanalmente. Cada dos semanas ella
tuvo que tomar clases de capacitación comercial durante el tiempo que normalmente tomaría
reunirse con el Dr. David. Así que se acordó un calendario revisado; Sra. Follette
vendría a terapia cada dos semanas. En total, iba a recibir 10
Sesiones repartidas en 20 semanas.
El Dr. David resumió la narrativa interpersonal de la Sra. Follette de la siguiente manera:
Esta es una mujer que emite señales de que no necesita nada.
de nadie, porque teme que nadie estará allí para ella si fuera vulnerable. Ella mantiene la
guardia alta, para no salir lastimada, pero su distanciamiento
comportamientos (su pseudoindependencia) desaniman a los demás, asegurando la misma
reacción que ella más teme.
A partir de esta formulación inicial, el Dr. David derivó los dos objetivos del tratamiento.
La nueva experiencia fue que la Sra. Follette se experimentara a sí misma bajando la guardia
y volviéndose vulnerable mientras interactuaba con un
terapeuta que no retrocedió ni le hizo demandas de manera intrusiva.
El nuevo entendimiento fue que ella comenzara a apreciar cómo sus comportamientos de
distanciamiento hacían que otros se alejaran.
Cómo se relaciona la formulación con las intervenciones de tratamiento
El Dr. David ahora podía ver cómo el CMP de la Sra. Follette había sido recreado en
las primeras sesiones con él. Al comienzo de la terapia, se había sentido desapegado y
confuso en las sesiones. Después de construir la casa de la Sra. Follette
CMP, el Dr. David comenzó a apreciar cómo fue su reacción ante el paciente.
no es un obstáculo sino, más bien, un ejemplo in vivo de lo que se necesita cambiar si
la terapia fuera beneficiosa.
Los primeros minutos de la quinta sesión (que tuvo lugar durante la
10ma semana de terapia) captura el estilo interactivo del paciente. Aunque la Dra.
David había obtenido su comprensión del patrón de interacción desadaptativo de la Sra.

Follette algunas semanas antes, encontró este intercambio actual bastante consistente con su
formulación de trabajo. Comparar el material clínico en curso con el CMP es una forma de
refinar constantemente la formulación de trabajo.
TERAPEUTA: ¿Alguna idea?
PACIENTE: No realmente. No. No hay pensamientos reales. Las cosas simplemente están
avanzando. ¿Tienes alguna idea? ¿Qué pasa con tus pensamientos? (Risa)
¡Oh Dios!
TERAPEUTA: ¿De qué tipo de pensamientos estabas hablando?
PACIENTE: ¿Quiere decir de qué tipo de pensamientos estaba hablando cuando

¿Te preguntó cuáles eran tus pensamientos?
TERAPEUTA: Ajá.
PACIENTE: Oh, sus pensamientos sobre mí, [Uh huh.] y lo que hemos estado haciendo.
(Pausa) Si te está ayudando.
TERAPEUTA: ¿Si me está ayudando?
PACIENTE: Sí, claro, para lograr sus objetivos.
TERAPEUTA: Hmmm. ¿Cuál ves que es mi objetivo?
PACIENTE: Bueno, debe ser para convertirse en… ¿qué… psiquiatra o qué? ¿Qué?
¿Un psiquiatra?
TERAPEUTA: Ajá.
PACIENTE: ¿Cómo va eso?
TERAPEUTA: Es interesante que veas la terapia como algo que me ayude [Sí, lo es. . . ] en mi
objetivo.
PACIENTE: . . . ¿no es así?
TERAPEUTA: Supongo que en general todo lo que hago me lleva hacia eso. Ah, pero me
pregunto si piensas que nuestro encuentro es más para mí que para ti. Parecía que eso
era lo que estabas sugiriendo.
PACIENTE: Hmmm. Bueno, creo que para ambos, de verdad. Ya sabes, esta es una situación
de doble propósito. Entro aquí y esto es para ayudarlo a obtener, supongo, su certificación
o lo que sea. Y, ah, me estás ayudando, y yo te estoy ayudando, en cierto modo.
TERAPEUTA: ¿Eso, me pregunto, deja algún espacio para el cuidado?
En este intercambio, el Dr. David respondió (brevemente) a las realidades de su

entrenamiento. Confirmó la percepción del paciente de que estaba sacando algo para sí mismo
de su reunión, pero luego devolvió la discusión al tema más amplio de su interacción. En un
intento de introducir un
tono afectivo en la naturaleza del intercambio: tú me rascas la espalda yo te rasco la

tuya, el Dr. David planteó la posibilidad de preocuparse.
De acuerdo con el CMP de la Sra. Follette, ella no cree que otros estarán allí
para brindar cercanía cuando sea necesario. Al sugerir que el cariño podría ser un
ingrediente importante de su relación, el Dr. David estaba brindando una mini-nueva
experiencia que iba en contra de las expectativas de la Sra. Follette sobre cómo se
comportan los demás. En medio de la misma sesión (Sesión 5) se discuten los temas
de terminación. Debido a que las sesiones eran cada dos semanas, su tratamiento
estaba a la mitad en este punto.
TERAPEUTA: Lo único en lo que estoy pensando también es en lo que mencionaste

antes en la sesión sobre el final de la terapia y, ya sabes, donde, ah, hablamos
sobre la última semana de esta será la primera semana de junio, [Uh huh.] que
es el cuatro de junio. Me pregunto cómo te sientes al respecto y cómo te está
afectando. ..
PACIENTE: Me siento muy bien con eso porque, ah, no tengo ningún ardor
problemas . . .
En una terapia de tiempo limitado, es importante que tanto el paciente como el

terapeuta sean conscientes de la finitud de la terapia. Aquí el terapeuta le pregunta
a la paciente qué siente acerca de la fecha de finalización inminente, a lo que la
paciente responde que se siente “bien”. Sin embargo, el terapeuta, al comprender la
tendencia del paciente a retroceder durante los momentos de vulnerabilidad percibida,
exploró la reacción de la Sra. Follette como se ilustra en la siguiente interacción.
TERAPEUTA: Lo único que dijiste una vez fue, ah, querías asegurarte de no empezar
a depender de las 2:30 los jueves. [Uh huh.] Porque cuando eso termina, te
quedas sin, sin eso [Hmmm.] y eso sería una sensación muy incómoda. [UH
Huh.]
Así que me hace preguntarme, ah, si tu sensación cómoda de terminar el 4 de
junio, ah, está bien porque la sensación de que, bueno, me aseguraré de no
volverme demasiado dependiente de esto, y me aseguraré de que Me contengo
hasta cierto punto. Entonces podríamos terminar el cuatro de junio y no
importaría, porque nunca me habría permitido depender de esto en primer lugar.
PACIENTE: Bueno, eso es una forma de protección, ya sabes. Si no me protejo yo,

¿quién lo hará? Y no digo que eso sea cierto, pero podría ser, ya sabes, podría
ser.
Aquí el terapeuta no tomó a la paciente al pie de la letra y aceptó sin comprender

lo que ella había dicho. Tampoco la contradijo ni infirió que sus percepciones fueran
superiores a las de ella. Lo que hizo fue cuestionar su "comodidad" en términos de
otras cosas que ella mencionó anteriormente. Él le recordó que
ella había dicho que no quería depender de sus sesiones. Luego preguntó en
voz alta si ella se sentía cómoda con terminar pronto debido a sus temores de
volverse dependiente.
Varias veces durante la quinta sesión, el Dr. David confrontó amablemente
a la Sra. Follette con lo que ella misma había dicho en sesiones anteriores. Estas
intervenciones llevaron a la paciente a justificar su “contención” como una forma
de “protección”, para no convertirse en una “loca balbuciente”. Una vez más, la
Dra. David exploró su estrategia para evitar convertirse en un "caso perdido".
La paciente no estuvo de acuerdo en que temía quedar devastada si se
adentraba demasiado en estas “cosas viejas”, porque tenía otras “válvulas de
escape” en su vida. Nuevamente, el Dr. David le recordó lo que ella dijo
anteriormente en la terapia: “Y, sin embargo, usted dijo antes que una de las
cosas que podría hacer para protegerse es nunca involucrarse en primer lugar
como una forma de asegurarse de que estaba juntos cuando saliste por la puerta.
De esta manera, el Dr. David confrontó la negación de la Sra. Follette de su
tendencia a evitar y distanciarse.
El Dr. David usó la confrontación suave varias veces durante esta quinta
sesión. Se mantuvo muy atento al material que la Sra. Follette estaba presentando
y usó esta información de manera empática para confrontar su postura rígida y
retraída. Su enfoque combinó contenido y proceso.
Lo que él dijo es importante en términos del patrón defensivo de ella, pero cómo
lo dijo en el contexto de su relación fue aún más significativo. Dr.
David le estaba brindando a la Sra. Follette una serie de nuevas experiencias en
las que la escuchaban y respondían: la estaba ayudando a luchar para enfrentar
sus miedos.
La Sra. Follette luego habló sobre cómo ella y el Dr. David deben estar en
el "mismo avión". Ella le dijo que sabía que él siempre tenía una “agenda”. A
mitad de la sesión, se lanzó a reconocer cómo ella y el Dr. David hablaron sobre
la "relación entre el terapeuta y el cliente".
PACIENTE: Así que nos sentamos aquí y hablamos sobre la relación entre
el terapeuta y el cliente. (Risa)
TERAPEUTA: ¿Qué piensas de eso?
PACIENTE: (Risas) ¡Creo que es divertido! realmente lo hago
TERAPEUTA: Ajá. ¿Qué piensas sobre eso? ¿Se te ocurre algo? Que se te
viene encima. . . hablando de nuestra relacion?
PACIENTE: Bueno, ciertamente hace una mejor ra. . . ah, siento, ya sabes, venir
aquí [Uh huh.] y verte y hablar contigo, ya sabes, porque tenemos ese tipo
de relación, ah, ya sabes, siempre ayuda.
[Uh huh.] Ah, ya sabes, ah, ya sabes, me ayuda. No hablaremos de si te
ayuda o no. Pero en fin, una dimensión, ah,
eso, ah, eso puede ser algo más que nosotros, tal vez necesitemos poner
sobre la mesa, ah, para que lo discutamos.
Cuando la paciente dijo que hablar de su relación era divertido, lo dijo de una
manera muy abierta y honesta. En ese momento parecía estar más presente y más
conectada afectivamente con el Dr. David que antes. Hablar de la relación dentro
del contexto de esa relación es algo muy íntimo. El mismo proceso exige confianza.
Continuando con el último intercambio, el Dr. David se dio cuenta de la "pista" de la
paciente de que podría haber algo más que ella podría necesitar desmentir.
tipo de.
TERAPEUTA: Algo particular en mente que estabas. . . [¿Eh?] ¿Algo

en particular en mente en lo que estabas pensando cuando dijiste eso?
PACIENTE: Ajá, sí, ajá.
TERAPEUTA: ¿Qué, qué fue eso?
PACIENTE: (Ríe) Es gracioso, sabes, ah, de todas las sesiones de terapia en las
que he estado, nunca mencioné el hecho de que mi padrastro, ah, (pausa)
exigió, cuando estaba a punto , qué, 20, 21, lo que sea. Ah, mi madre había,
ah, ido a Chicago a pasar el verano y, ah, ya sabes, estuvimos allí, y, ah, ya
sabes, y es bastante difícil decir que me obligó a tener relaciones sexuales con
él. Pero ya sabes, se redujo a eso. Y eso no me molestó hasta, oh, supongo
que hace unos diez años, y luego, ya sabes, lo que sea, volvió muy vívidamente.
Y, ah, de todos los terapeutas con los que he estado y con los que he hablado,
nunca he mencionado ese pequeño aspecto. Y, ya sabes, tenía mucha
curiosidad por eso.
Sabes, me preguntaba sobre eso, ah, por qué nunca, ya sabes, mencioné eso
como un problema, que sucedió. . . .
TERAPEUTA: (Suavemente, en tonos mesurados) Ha sido una tarea bastante
pesada [Uh huh.] haber pasado. [Uh huh.] Este no era solo un padrastro, sino
que te crió como. ..
PACIENTE: Bueno, claro, sí. Siempre lo miro como mi padre, cierto. Y, ah, ah, ya
sabes, alguien que piensas que es tu padre, cuando hace uno de esos, ya
sabes, y lo que no, te vuelve muy, ah, muy distante, muy distante.
La paciente pudo contarle a su terapeuta un secreto que había estado

guardando durante 39 años. Sin embargo, contó sobre la violación en su manera
característica, intelectualizada ("Tenía mucha curiosidad"), minimizando ("ese
pequeño aspecto"). El Dr. David no se comprometió con el paciente en este nivel,
sino que respondió de manera afectiva en contenido y tono. Se aseguró
correctamente de que para entablar una conversación con la Sra. Follette sobre la comprensión del mo
compartir su secreto sería una colusión con su evitación de su necesidad de

ser consolado y reconocido e inhibiría su conexión en un
nivel más afectivo. Su comentario sobre la naturaleza de "trabajo pesado" de su experiencia
es similar a la introducción anterior del concepto de "cuidado". Dr.
David estaba tratando de ver si la Sra. Follette podía relacionarse con él y con su propia
experiencia en un nivel emocional más profundo. Su reacción afectiva al escuchar
su secreto también validó su percepción de que ella había soportado un incidente
verdaderamente traumático cuando era más joven.
Después de escuchar el secreto, los terapeutas experimentados pueden imaginar varias
formas terapéuticamente válidas que el Dr. David podría haber tomado (p. ej., derivación).
a un grupo de sobrevivientes de incesto). Sin embargo, optó por permanecer dentro del marco de
el CMP y continuar enfocándose en la vulnerabilidad, confianza,
y cuestiones de distancia. La propia paciente, tras revelar su secreto, habló
sobre una consecuencia interpersonal consistente con la conceptualización del Dr. David
(pseudoindependencia vs. intimidad). “Te vuelve muy, muy distante—
muy distante.” El Dr. David mantuvo el enfoque al preguntarle a la Sra. Follette si ella
se había sentido más distante de su padre desde entonces, y luego amplió esta
comportamiento específico a las implicaciones más amplias de su estilo de distanciamiento con
otras personas en general. Este reconocimiento de patrones ayuda a los pacientes a descubrir
motivos en su forma de relacionarse; “Debe haber hecho muy difícil
ten alguien en quien puedas confiar, si tu propio padre te hizo esto.” los
El paciente accedió fácilmente a esta interpretación.
En los minutos finales de esta misma sesión, el Dr. David exploró con
el paciente cómo experimentó un cambio en su manera de interactuar con
él en la sesión.
TERAPEUTA: Sólo quiero señalar algo. he comentado antes

sobre esa sensación de que hay un caparazón a tu alrededor, esa distancia. yo
noté cuando entraste hoy, había mucho ese sentimiento
de nuevo [¿De qué?], hay un caparazón a tu alrededor [Oh.] Pero en algún lugar en
medio de la sesión se siente como si eso hubiera cambiado. [Ajá.] Yo
Siente mucha más apertura y calidez acerca de ti [Uh huh.] ahora que al principio de la
sesión. [Um huh.] ¿Eres consciente de eso? Tú
sientes alguna diferencia?
PACIENTE: Mmm. . . (pausa). Sí, creo que sí. Creo que sí. He llegado a algunos,
He llegado a algunas, ah, reales, ah, decisiones sobre, ya sabes, sobre mí mismo y
sobre adónde quiero ir. Y el hecho es que no puedo seguir adelante si
Estoy sosteniendo todas estas cosas. Sabes, no puedo moverme. [Sí.] Quiero decir, yo
no puede ser parte de, ya sabes, estar con otras personas y sentirse cómodo
[Uh huh.] siempre y cuando guarde un montón de cosas. . . . Pero tu
sabes, me siento mucho más suelto, y mucho más a gusto, y mucho. . . Sabes,
Quiero soltar algunas de estas cosas que he estado reteniendo. no puedes
Aguanta algo, qué, ah, 37, 8 años y no te afecta. Tú tienes

dejarlo ir.
TERAPEUTA: Entonces, en otras palabras, ¿piensas que retener algunas de estas cosas
ayuda a crear una distancia entre tú y otras personas?
PACIENTE: Sí. Supongo que sí. Creo que sí. Ah, eh, creo que sí.
En esta interacción, el Dr. David compartió los cambios positivos que observó
en la Sra. Follette, consistente con su formulación. Especialmente en la terapia breve,
hay que concienciar a los pacientes de lo que están haciendo bien. Nosotros necesitamos
para construir sobre sus fortalezas y hacer que sus cambios en una dirección más saludable sean
obvios para ellos. Muy a menudo, cuando los pacientes comienzan a relacionarse de una manera más positiva
manera, son completamente inconscientes de ello. Los terapeutas pueden ser muy útiles para
pacientes al señalar estos cambios. Desafortunadamente, a menudo con un médico
modelo, nos acostumbramos más a señalar disfunciones y déficits. Cuando el Dr. David
presentó lo que la Sra. Follette estaba haciendo diferente,
lo hizo examinando su efecto interpersonal sobre él. Dijo que sintió un
mucha más apertura y calidez en algún lugar a la mitad de la sesión; eso
fue la Sra. Follette quien hizo la conexión entre la apertura y
compartiendo su secreto.
Cuando la sesión estaba por terminar, la Sra. Follette mencionó
que aunque normalmente no se reuniría la próxima semana, pensó
ella podría salir a tiempo para hacer una cita con el Dr. David la próxima semana. Entendemos
esto como evidencia en sesión de que ella
me sentí más confiado y más seguro con el Dr. David. Había corrido riesgos en este quinto
sesión y el Dr. David no había explotado su mayor vulnerabilidad. Eso
Parecía que ahora podía extenderse aún más y dejarse convertir en
más involucrada en su terapia con él.
Al final de la terapia, tanto el paciente como el terapeuta pensaron que el breve
la terapia había sido bastante útil. La Sra. Follette respondió a varias medidas de autoinforme
para evaluar el resultado en TLDP (Lista de verificación de síntomas-90R,
Derogatis, 1983; Inventario de Problemas Interpersonales, Horowitz, Rosenberg, Baer,
Ureno, & Vallasenor, 1988). Su nivel de angustia sintomática
se redujo a una cuarta parte de lo que era en la ingesta. Por ejemplo, en la admisión ella
indicó que una pérdida de interés o placer sexual le estaba causando
angustia; al terminar, informó que este problema no la estaba molestando en
todos. De manera similar, el nivel de angustia interpersonal de la Sra. Follette se redujo a la mitad.
Por ejemplo, en la admisión respondió que confiar demasiado en otras personas
le estaba causando bastante angustia; por terminación este había dejado de ser
un problema. Además, al terminar, la Sra. Follette expresó sus problemas
estaban mucho mejor y el Dr. David también pensó que había hecho un progreso considerable.
Seis meses después de que la Sra. Follette terminara su breve terapia, Hanna Leven
hijo, el director del Programa de Terapia Breve, la contactó para una entrevista de
seguimiento semiestructurada. En esta entrevista, a la Sra. Follette se le hicieron
algunas preguntas generales sobre su terapia con el Dr. David. El siguiente extracto
viene después de que la paciente hablara sobre lo que había ganado con la terapia.
ENTREVISTADOR: ¿Y ha podido utilizar lo que ha experimentado y aprendido en

su terapia desde entonces? ¿Ha hecho una diferencia?
PACIENTE: Ah, sí. Oh sí. Oh sí. Creo que lo sorprendente de esto es que debido a
que me he recuperado, mis familiares me tratan de manera diferente.
Y no sé si tal vez en vez de mi ser. . . Mmm. (pausa) No
sé cómo decirlo. Pero parece como si reconocieran la novedad en mí, y por lo
tanto las cosas que dijeron e hicieron antes no las hicieron. Y tal vez porque
sintieron que no me he vuelto desafiante ni nada, pero me he convertido en mi
propia persona.
ENTREVISTADOR: ¿Y de alguna manera les comunicaste eso?
PACIENTE: Correcto. Derecha. Sin decir eso. Derecha.
ENTREVISTADOR: ¿Tiene alguna idea de lo que están recogiendo?
PACIENTE: No tengo idea. Supongo que es, ah, (pausa) No lo sé. No tengo ni idea.
Tal vez el video [se está grabando en video], uno se puede ver a sí mismo.
Pero en la medida en que no puedo verme mentalmente a mí mismo, no sé
qué es lo que ahora estoy lanzando a otras personas que están recibiendo.
Hay un nuevo Joan Follette. No es la vieja Joan Follette. E incluso las personas
que no he visto en mucho tiempo, hay algo en mí que es diferente y lo
mencionan.
ENTREVISTADOR: ¿Lo hacen?
PACIENTE: O te has vuelto más bonita o algo así. Ellos no saben lo que es. Y sé lo
que es. Porque he decidido que, ah, supongo que tengo mucha más confianza
en mí mismo. Y creo que eso es lo que tal vez está saliendo y ellos ven. (pausa)
Así que ha sido un verdadero proceso de crecimiento. En otras palabras, he
llegado a la mayoría de edad.
Este intercambio ilustra el principio principal por el cual se cree que la TLDP
se generaliza fuera del consultorio del terapeuta. Idealmente, la experiencia de un
paciente en la terapia breve ayuda a desmentir sus arraigadas expectativas
interpersonales disfuncionales y, por lo tanto, lo alienta a probar comportamientos
nuevos pero inestables con otras personas. En este caso particular, la Sra. Follette
pudo mostrarse más vulnerable, confiada y autorreveladora (es decir, quitó el
“caparazón” que la rodeaba) en sus sesiones, alentada por la postura terapéutica
positiva del Dr. David (p. ej., no intrusiva, empática). comprensin y confrontacin
suave) y la adherencia a las interrelaciones temticas
asunto personal. En este extracto de seguimiento, la Sra. Follette evaluó claramente la

se beneficia de la terapia en términos interpersonales. Ella dio pruebas de que ella
estaba probando actitudes y comportamientos más accesibles y accesibles con
sus parientes que comenzaron a verla como literalmente más atractiva. Luego relató cómo sus
familiares a su vez “me tratan diferente”. No estaba segura ("Yo
no tengo idea”) exactamente lo que les estaba comunicando para que
actuar de manera diferente, pero sabía que veían "algo en mí que es diferente". Lo que es
crítico aquí no es la comprensión precisa del paciente de algunos
principio abstracto sobre su CMP sino, más bien, su capacidad para generalizar su
aprendizaje experiencial con el Dr. David a otras personas en su vida. Aquí están entonces los
comienzos de un patrón adaptativo cíclico. Aunque las breves sesiones de terapia habían
terminado, la Sra. Follette continuó con el trabajo terapéutico.5
CAPACITACIÓN
Aspectos Clínicos del Entrenamiento

Para el lector que tiene curiosidad por saber más sobre la formulación de casos de TLDP
e intervención, recomendamos un enfoque multifacético que incluya lectura, supervisión,
consulta (experto o compañero) y talleres con videos instructivos. Actualmente están disponibles
dos manuales de TLDP Psychother apy in a New Key (Strupp & Binder, 1984) describe los
principios básicos
y estrategias de TLDP; Psicoterapia dinámica de tiempo limitado: una guía para
Clinical Practice (Levenson, 1995) proporciona un enfoque de libro de casos práctico y
pragmático. Las cintas de video instructivas también están disponibles comercialmente.6
Después de leer más sobre TLDP, le recomendamos que se familiarice con el
pasos en la formulación e intervención del TLDP descritos en la Tabla 6.1 y la revisión de la
Escala de Estrategias Terapéuticas de Vanderbilt (VTSS) y el manual adjunto incluido en los
apéndices del libro de Levenson (1995). Próximo,
Los terapeutas pueden practicar el diseño de formulaciones CMP y objetivos TLDP para
sus pacientes problemáticos (p. ej., aquellos con malas alianzas terapéuticas).
Pasar por este ejercicio incluso para pacientes en curso en terapias a largo plazo puede ser
muy informativo para ayudar a los terapeutas a ver más claramente dónde
podrían estar en connivencia involuntaria con pacientes en algún modo disfuncional
dinámica. Para aquellos terapeutas que deseen probar una terapia TLDP, recomendamos
sesiones de video o grabación de audio y luego revisar estas sesiones usando
el VTSS para evaluar la adherencia y las áreas deficientes que necesitan más atención
y/o orientación. La consulta entre pares (o si es posible, expertos) es invaluable en
tomar conciencia de los matices en el intercambio terapéutico que informan a la
CMP. Ya está disponible un nuevo formato de aprendizaje, que consiste en un interactivo
sitio web donde aquellos que están aprendiendo TLDP pueden enviar sus formulaciones en tres
casos objetivo y luego recibir la versión de un experto (Levenson, 2006). Además, se realizan
talleres sobre TLDP a nivel nacional y regional a través de universidades y asociaciones
profesionales.
Al enseñar TLDP a los médicos (ya sean neófitos al

profesionales de campo o experimentados), hemos preferido utilizar grupos pequeños
supervisión centrada en cintas de vídeo o audio de horas de terapia en combinación con sesiones
didácticas, también utilizando cintas de vídeo para ilustrar la enseñanza
(Levenson & Strupp, 1999).7 Mientras los alumnos miran las cintas de estos
sesiones en un enfoque de cuadro detenido, se les pide que digan lo que está pasando en
las viñetas, para distinguir entre material relevante e irrelevante, para
proponer intervenciones que un terapeuta podría usar, para justificar sus elecciones y para
anticipar el comportamiento momento a momento de los pacientes. este aprendizaje
El enfoque es consistente con el formato de enseñanza de "instrucción anclada",
donde el conocimiento que se va a aprender está específicamente ligado a un problema particular
utilizando la participación activa del alumno en un contexto que es muy similar al
condiciones reales (Binder, 1993, 2004; Schacht, 1991).
Cada aprendiz graba en video a un paciente durante una terapia completa (hasta 20
sesiones) y luego revisa en privado su videocinta completa de la terapia de esa semana.
sesión y selecciona porciones para mostrar en la supervisión del grupo. este formato
permite a los alumnos recibir comentarios de sus compañeros y supervisores sobre su técnica, así
como observar el proceso de una terapia breve con otras díadas paciente-terapeuta. De esta
manera, los alumnos aprenden cómo debe ser el modelo.
adaptado para atender la dinámica particular de cada caso y también lo que es
generalizable sobre TLDP entre pacientes. Al comienzo de la terapia,
los aprendices diseñan un CMP y objetivos para sus pacientes. Se realizan cambios en el
formulaciones a medida que crece el conocimiento clínico, lo que permite a los alumnos observar la
proceso recíproco de formulación que informa la dirección de la terapia,
que luego informa la naturaleza de la formulación.
Levenson ha delineado 10 similitudes entre la supervisión en TLDP
y TLDP en sí mismo (trabajar activamente con la "resistencia" del aprendiz; centrarse en los aprendices'
tener una nueva experiencia además de adquirir conocimientos; esperar que los aprendices
continuar incorporando e integrando lo que han aprendido después de que termine la rotación de
entrenamiento) (Levenson, Butler, & Bein, 2002). El lector que esté particularmente interesado en
la capacitación de TLDP puede consultar el libro de Levenson
(1995), porque contiene transcripciones reales de intercambios entre el supervisor y los pasantes
mientras tratan con material clínico y didáctico.8
Estudios de Investigación de la Formación
Strupp y su grupo de investigación emprendieron una investigación directa sobre los efectos del
entrenamiento en el desempeño del terapeuta. Estos estudios (Vanderbilt II) exploraron los efectos
del entrenamiento manual en TLDP para 16 terapeutas experimentados (8 psiquiatras y 8
psicólogos) y 80 pacientes (Strupp, 1993).
Los principales resultados indican que el programa de capacitación fue exitoso en
cambiando las intervenciones de los terapeutas congruentes con las estrategias TLDP (Henry,
Strupp, Butler, Schacht y Binder, 1993), y que estos cambios se mantuvieron incluso
con los pacientes más difíciles (Henry, Schacht, Strupp, Butler y Binder,
1993a). Sin embargo, un análisis posterior sugirió que muchos de estos terapeutas
no alcanzó un nivel aceptable de dominio de TLDP (Bein et al., 2000).
Entre los hallazgos más llamativos se encuentran las diferencias en los efectos del entrenamiento
debido a si el terapeuta estaba en el grupo del Entrenador A o del Entrenador B.
Los terapeutas del Entrenador A mostraron mayores cambios en la adherencia al TLDP. En cuanto a
las diferencias entre los estilos de los dos entrenadores, indicó que
El enfoque del Entrenador A fue más directivo, específico y desafiante. Este
El hallazgo llevó a los investigadores a sugerir cómo maximizar los efectos del entrenamiento:
• Elija terapeutas competentes pero relativamente menos experimentados.

• Seleccionar terapeutas que sean menos vulnerables a los efectos negativos del entrenamiento
(por ejemplo, menos hostil y controlador).
• Suponga que incluso los terapeutas experimentados son novatos en el enfoque de aprendizaje.
• Proporcione comentarios cercanos, directivos y específicos a los terapeutas y concéntrese en

los propios procesos de pensamiento de los terapeutas.
Con respecto a la capacitación de terapeutas principiantes, Kivlighan y sus colegas encontraron

que los clientes de terapeutas TLDP novatos informaron más
trabajo terapéutico y sentimientos más dolorosos que los vistos por el control
consejeros (Kivlighan, 1989), y la supervisión en vivo era más probable que fomentara
Habilidades de TLDP en comparación con la supervisión grabada en video (Kivlighan, Angelone,
y Swoffford, 1991). Multon, Kivlighan y Gold (1996) demostraron
que los aprendices de consejeros preprácticos pudieron aumentar su adherencia
a estrategias TLDP con capacitación; además, un estudio relacionado (Kivlighan,
Schuetz y Kardash, 1998) descubrieron que cuanto más se centraban los alumnos en el aprendizaje
como un fin en sí mismo, mejor lo hacían. En otro estudio de entrenamiento,
Levenson y Bolter (1988) encontraron que los valores y actitudes de los alumnos hacia la terapia breve
de sala se volvieron más positivos después de un seminario de 6 meses y
supervisión de grupo en TLDP. Otras investigaciones han apoyado estos hallazgos.
(Neff, Lambert, Lunnen, Budman y Levenson, 1997).
En un estudio innovador, LaRue-Yalom (2001) buscó estudiar el resultado a largo plazo de la
capacitación en TLDP. Los participantes fueron 90 profesionales que
anteriormente (en promedio, hace 9 años) aprendieron TLDP durante sus 6 meses
rotación de pacientes ambulatorios en un gran centro médico. Los resultados indicaron que estos
los profesionales todavía usaban TLDP y recurrieron a aspectos de su capacitación en TLDP
en su actual trabajo diario. Muchos dijeron que habían integrado estrategias TLDP
en su trabajo a largo plazo también.
Los antecedentes de TLDP provienen de un programa de investigación empírica iniciado a principios

de la década de 1950. Strupp (1955, 1960) encontró que la intervención de los terapeutas
ciones reflejaron su actitud personal (positiva o negativa) hacia los pacientes. Un trabajo
posterior (Strupp, 1980) reveló que los pacientes que eran hostiles,
negativista, inflexible, desconfiado o de otra manera muy resistente, uniformemente
tuvo malos resultados.
Strupp razonó que los pacientes difíciles tenían estilos caracterológicos
eso les dificultó mucho negociar buenas relaciones de trabajo
con sus terapeutas. En tales casos, la habilidad de los terapeutas para manejar el clima
terapéutico interpersonal se vio severamente puesta a prueba, y se volvieron
atrapados en reaccionar con negatividad, hostilidad y falta de respeto. Porque el
terapias fueron breves, esta incapacidad para formar una alianza terapéutica rápidamente
tuvo efectos nocivos en toda la terapia.
Henry, Schacht y Strupp (1990) encontraron que para casos de resultados pobres
(sin cambios en los introyectos de los pacientes), los terapeutas y los pacientes manifestaron
Las comunicaciones más hostiles y la cantidad de declaraciones hostiles y controladoras de
los terapeutas se relacionaron con la cantidad de autoculpaduras de los pacientes.
declaraciones. Además, los terapeutas cuyas autoevaluaciones previas a la terapia revelaron
más hostilidad dirigida hacia ellos mismos eran más propensos a tratar a sus
pacientes de manera desafiliativa. Y todo esto ocurrió para la tercera sesión.
de terapia! Una investigación posterior (Hilliard, Henry y Strupp, 2000) profundizó
demostrado que los introyectos de pacientes y terapeutas tienen un efecto directo sobre
el proceso de la terapia, que afecta el resultado.
Quintana y Meara (1990) encontraron que la actividad intrapsíquica de los pacientes
se volvió similar a la forma en que los pacientes percibían que sus terapeutas los trataban
en terapia a corto plazo. Un estudio que examina el cambio relacional (Travis, Binder,
Bliwise, & Horne-Moyer, 2001) encontraron que después de TLDP, los pacientes cambiaron
significativamente sus estilos de apego (de inseguro a seguro) y aumentaron el número de
sus temas de apego seguro.
Johnson, Popp, Schacht, Mellow y Strupp (1989), usando una modificación del CMP,
encontraron que para un solo caso, los temas de relación eran
identificaron que eran similares a los temas derivados usando otra psicodinámica
modelo de relación (método del tema de la relación conflictiva central, CCRT;
ver Horowitz & Eells, Capítulo 5, este volumen). (Ver Henry, 1997, para más
información sobre esta modificación de CMP y formulación de casos interpersonales).
El Proyecto de Psicoterapia a Corto Plazo de VA (el Proyecto VAST) examinó el proceso

y el resultado de TLDP con una población con trastornos de personalidad
(Levenson y Bein, 1993). Como parte de ese proyecto, Overstreet (1993) encontró
que aproximadamente el 60 % de los 89 pacientes masculinos lograron resultados
interpersonales o sintomáticos positivos después de la TLDP (promedio de 14 sesiones).
Al terminar, el 71% de los pacientes sintieron que sus problemas habían disminuido. Un quinto
de los pacientes pasó al rango normal de puntuaciones en una medida de problemas
interpersonales.
Un estudio de seguimiento a largo plazo del Proyecto VAST de esta población (Bein,
Levenson y Overstreet, 1994; Levenson & Bein, 1993), encontró que el paciente
las ganancias del tratamiento se mantuvieron y se reforzaron ligeramente. Además, en

el momento del seguimiento, el 80 % de los pacientes pensaba que sus terapias les
habían ayudado a afrontar sus problemas de forma más eficaz. En un estudio de
efectividad naturalista de 75 pacientes tratados con TLDP, los pacientes neuróticos y
psicosomáticos evidenciaron una mejoría significativa en la terminación, así como en
los seguimientos a los 6 y 12 meses (Junkert-Tress, Schnierda, Hartkamp, Schmitz, &
Tress , 2001). Aquellos diagnosticados con trastornos de personalidad también
mejoraron, pero en menor grado.
El estudio de Hartmann y Levenson (1995) utilizando los datos del proyecto VAST
encontró que la formulación de casos TLDP es relevante en una situación clínica real.
Las formulaciones de casos de CMP escritas por terapeutas tratantes (después de las
primeras una o dos sesiones con sus pacientes) transmitieron datos confiables y
válidos a otros médicos. Quizás lo más significativo sea el hallazgo de que se lograron
mejores resultados cuanto más se centraron estas terapias en temas relevantes para
los CMP de estos pacientes.
Partes de este capítulo se han reimpreso de Time-Limited Dynamic Psychotherapy: A Guide to

Clinical Practice (copyright 1995 de Hanna Levenson) con permiso de Basic Books, miembro de
Perseus Books, LLC.
NOTAS
1. Recientemente, algunos médicos e investigadores han cuestionado apropiadamente la

inevitabilidad de las recreaciones disfuncionales en sesión del patrón más generalizado que
se muestra con otras personas significativas (p. ej., Binder, 2004; Connolly et al., 1996).
2. El objetivo de una nueva experiencia presentada aquí y en otros lugares con más detalle
(Levenson, 1995) es una modificación de la presentada originalmente por Strupp y Binder
(1984).
3. Previamente, respaldamos los criterios de selección de TLDP tal como lo describen Strupp y
Binder (1984). Ahora Levenson considera que la TLDP puede ser útil para los pacientes,
incluso cuando no cumplan con estos criterios, siempre que el terapeuta sea capaz de
discernir los temas redundantes involucrados en sus transacciones interpersonales.
4. Por supuesto, uno no puede pasar por alto el hecho de que esta cliente puede ver a sus
parientes (es decir, personas de la misma raza) como no confiables debido al racismo
introyectado de la cultura blanca dominante. Por lo tanto, el terapeuta TLDP es prudente al
adoptar el punto de vista de que los parámetros culturales y los modelos de trabajo
interpersonal están inextricablemente entrelazados.
5. Considerando que todos los médicos e investigadores son muy conscientes de los múltiples
factores que podrían explicar un autoinforme tan positivo del resultado del tratamiento (p. ej.,
necesidad de complacer al entrevistador, evitación de conflictos y justificación de la inversión
en la terapia), la Sra. El comportamiento de Follette durante la entrevista (más contacto visual,
postura más relajada, más uso del “yo”, menos declaraciones vagas, etc.) eran consistentes
con su relato de los cambios que había experimentado en su vida.
6. Para videos instructivos, comuníquese con Hanna Levenson, Levenson Institute for
Capacitación, 2323 Sacramento Street, segundo piso, San Francisco, CA 94115
(Liftcenter@aol.com; www.HannaLevenson.com); Asociación Americana de Psicología, 750
First Street NE, Washington, DC 20002; Películas psicológicas y educativas, 3334 E Coast
Highway #252, Corona del Mar, CA 92625.
7. Ver Levenson y Strupp (1999) para recomendaciones específicas sobre el entrenamiento en
psicoterapia dinámica breve.
8. Para discusiones adicionales sobre entrenamiento, ver Levenson y Burg (2000), Levenson
y Evans (2000), y Levenson y Davidovitz (2000).
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El
MÉTODOS
método de
DEformulación
FORMULACIÓN
del planDE CASOS ESTRUCTURADOS
Capítulo 7
El método de formulación del plan
JUAN T. CURTIS
GEORGE SILBERSCHATZ
El Método de formulación del plan (PFM) se desarrolló como una forma de hacer operativo
el proceso en el que participan los médicos al formular un plan clínico.
caso. La evolución del PFM fue impulsada por la necesidad de desarrollar
formulaciones integrales para la investigación clínica, es decir, formulaciones
que identifican no sólo los problemas manifiestos y latentes de un paciente, sino también la
metas declaradas y no declaradas del paciente para la terapia, posibles obstáculos y
resistencias para lograr estos objetivos, y cómo es probable que el paciente trabaje en
Terapia para resolver los problemas. Antes del desarrollo del Método de Diagnóstico del
Plan (un precursor del PFM, ver Curtis & Silberschatz, 1997),
Las formulaciones clínicas integrales no se usaron en la investigación en psicoterapia
debido a los problemas para obtener una adecuada confiabilidad entre jueces (DeWitt,
Kaltreider, Weiss y Horowitz, 1983; Seitz, 1966).
El PFM no constituye un nuevo método para formular un caso. De hecho, los
componentes de la formulación de un plan y los procesos involucrados en
desarrollarlo son comunes a la mayoría de los enfoques de la formulación de casos de
psicoterapia. El PFM se desarrolló originalmente para estudiar el Control-Dominio
Teoría de la psicoterapia (Weiss, 1986, 1993) y se ha utilizado principalmente
en la investigación de esta teoría. Sin embargo, el PFM es teórico cruzado y tiene
sido empleado en estudios de otras teorías de la terapia (por ejemplo, Collins &
Messer, 1998, 1991; Persons, Curtis y Silberschatz, 1991). El PFM requiere que los
médicos revisen y evalúen el material clínico para determinar
lo que es relevante y necesario para comprender un caso particular y desarrollar un plan
de tratamiento. El PFM es único porque permite a los médicos
198
El método de formulación del plan 199
que comparten una orientación teórica común para desarrollar una formulación de caso
integral confiable .
Las aplicaciones clínicas del PFM son las mismas que las de cualquier formulación: El
PFM identifica los objetivos de un paciente, los conflictos e inhibiciones
que inhiben o impiden que el paciente persiga o alcance estos objetivos,
la(s) fuente(s) de estos conflictos e inhibiciones, información que podría ser
útil para el paciente en la comprensión y superación de sus conflictos,
y comportamientos o intervenciones por parte del terapeuta que serán útiles. El PFM puede
diferir de otros enfoques en una suposición básica,
que una formulación precisa de un paciente individual a menudo se puede desarrollar
bastante temprano en la terapia. De hecho, con fines de investigación (p. ej., predecir las
respuestas del paciente a las intervenciones a lo largo de una terapia), planifique
las formulaciones se han desarrollado en tan solo una sola entrevista de admisión.
En el uso clínico, el terapeuta está bien servido al tratar de formular la
plan tan pronto como sea posible en la terapia. Sin embargo, cuando lo utiliza un terapeuta,
la formulación del plan no es una creación estática grabada en piedra al principio de la terapia.
Más bien, es una hipótesis de trabajo que se evalúa y ajusta constantemente en función de
factores tales como las respuestas del paciente a las intervenciones y
el surgimiento de una nueva historia.
Durante más de 25 años, el Grupo de Investigación en Psicoterapia de San Francisco

(anteriormente conocido como el Grupo de Investigación en Psicoterapia Mount Zion) ha
realizado estudios de psicoanálisis, psicoterapia psicodinámica y psicoterapias de tiempo
limitado (para obtener una descripción general de esta investigación, consulte Silberschatz,
2005b). Un enfoque principal de esta empresa ha sido estudiar el papel de
el analista o terapeuta en el proceso de tratamiento. En concreto, el grupo
ha tratado de identificar qué es lo que hace un terapeuta que conduce a la mejora, el
estancamiento o el deterioro del paciente en el curso del tratamiento. En una variedad de
estudios, el grupo ha probado la amplia hipótesis de que cuando un terapeuta responde de
acuerdo con las metas de terapia del paciente, el paciente
mostrar una mejora inmediata en el proceso del tratamiento y que este
la mejora se traducirá en un resultado global positivo de la terapia. De
Por supuesto, esta hipótesis es engañosamente simple, porque ¿cómo se identifica,
operacionalizar y responder apropiadamente a las metas de un paciente para la terapia?
En la práctica clínica, la formulación de un caso suele ser implícita o explícitamente
desarrollada por el terapeuta para comprender el significado de los problemas de un paciente
individual, para evaluar la idoneidad de las intervenciones terapéuticas y para medir la
respuesta al tratamiento (ver Perry, Cooper , &
Michels, 1987). Para mantener su investigación lo más clínicamente relevante posible, el
San Francisco Group decidió emplear formulaciones de casos individuales en
estudios del proceso y resultado de la psicoterapia. Sin embargo, como se señala en
la introducción, con el fin de emplear formulaciones clínicas, la investigación

grupo tuvo que abordar el problema de hacer que los médicos estuvieran de acuerdo entre
ellos mismos, un problema que había acosado a los investigadores durante años. Joe Caston, un
miembro del grupo de investigación que desarrolló el Método Plan Diagnóstico
(Caston, 1977, 1986), el precursor del PFM, hizo la pionera
trabajar en esta área.
El Método del Plan de Diagnóstico se empleó en estudios de psicoanálisis y de
psicoterapias psicodinámicas de tiempo limitado para desarrollar formulaciones. Mientras que el
Método de Diagnóstico del Plan demostró ser muy confiable
(Caston, 1986; Curtis, Silberschatz, Sampson, Weiss y Rosenberg, 1988;
Rosenberg, Silberschatz, Curtis, Sampson y Weiss, 1986), necesitaba ser
modificado para asegurar la independencia de los jueces y endurecer los procedimientos de
desarrollo de los puntos sobre los que se desarrolla la formulación final
(ver Curtis et al., 1988, para una descripción más completa del Método de Diagnóstico del Plan
y Curtis & Silberschatz, 1997, para una discusión del
problemas con este método). Un nuevo procedimiento, la Formulación del Plan
Método (Curtis & Silberschatz, 1991, 1997; Curtis, Silberschatz, Sampson,
& Weiss, 1994) fue así desarrollado.
MARCO CONCEPTUAL
Tanto el PFM como el anterior Plan Diagnosis Method se desarrollaron para estudiar una teoría
psicoanalítica cognitiva de la terapia (Control-Dominio).
Teoría) desarrollada por Joseph Weiss (Weiss, 1986, 1993; véase también Silber Schatz,
2005a). La Teoría del Control-Dominio sostiene que la psicopatología
proviene en gran parte de creencias patógenas que, a su vez, se desarrollan a partir de experiencias traumáticas.
Experiencias que suelen ocurrir en la infancia. Las creencias patógenas sugieren que
la búsqueda de ciertos objetivos pondrá en peligro a uno mismo y/o a otra persona y
por lo tanto, son aterradores y constrictivos. En consecuencia, un individuo es altamente
motivado a cambiar o refutar estas creencias con el fin de perseguir su o
sus metas Creencias irracionales en el poder de uno para lastimar a otros, temores excesivos de
represalias, sentimientos de indignidad y expectativas exageradas de ser
abrumado por sentimientos como la ira y el miedo son todos ejemplos de creencias
que pueden actuar como obstrucciones para la búsqueda o el logro de las metas.
En terapia, el paciente utiliza la relación con el terapeuta para intentar desmentir las
creencias patógenas. La función del terapeuta es ayudar
el paciente comprende la naturaleza y las ramificaciones de las creencias patógenas mediante
la interpretación y permitiendo que el paciente pruebe estas creencias en el
relación terapéutica. La manera en que un individuo trabajará en
psicoterapia para refutar creencias patógenas, superar problemas y
alcanzar las metas es el “plan” del paciente. El plan no es un esquema rígido que el
el paciente seguirá invariablemente; más bien, comprende áreas generales en las que el
paciente querrá trabajar y cómo es probable que el paciente lo lleve a cabo.
trabajo (ver Weiss, 1986, 1993, para una descripción completa de la teoría; también
véase Curtis y Silberschatz, 1986; Silberschatz y Curtis, 1986; y Silberschatz,
2005c, para una discusión más detallada de las aplicaciones de la teoría a la práctica clínica.
fenómenos). Las formulaciones desarrolladas de acuerdo con la teoría de Weiss tienen cinco
partes componentes: los objetivos del paciente para la terapia; las obstrucciones (creencias
patogénicas) que inhiben al paciente de perseguir o lograr estos
metas; los eventos y experiencias (traumas) que conducen al desarrollo de
las obstrucciones; los conocimientos que ayudarán al paciente a lograr la terapia
metas; y la forma en que el paciente trabajará en terapia para superar los obstáculos y lograr
las metas (pruebas).
Para formular las creencias patogénicas y los objetivos de la terapia de un paciente individual,
el clínico (o, en un contexto de investigación, el equipo formulador) debe considerar
los antecedentes culturales y étnicos del paciente (ver, por ejemplo, Bracero, 1994).
Las creencias de uno están formadas por los significados atribuidos a la(s) experiencia(s), y
el significado de estas experiencias está moldeado en cierta medida por la familia
así como por el entorno cultural. Por ejemplo, en un nivel muy básico, un
El niño que crece con padres bulliciosos y emocionalmente inestables puede responder de
manera diferente (y atribuir un significado diferente) a los sentimientos emocionales de sus padres.
arrebato que un niño cuyos padres suelen ser callados y poco demostrativos. De manera
similar, un niño que crece en una cultura que valora y promueve el respeto filial y la
dependencia intergeneracional puede desarrollar creencias marcadamente diferentes (y metas
de vida diferentes) que un niño criado en una cultura diferente.
que promueve la independencia y la autonomía. Sin embargo, por la misma razón, se
Es importante no asumir que el origen cultural o étnico de uno solo
dicta la naturaleza de las creencias patógenas de ese individuo o sus metas.
La formulación de un plan es específica para cada caso y, para ser precisa, debe desarrollarse
con una apreciación de las diferencias culturales y étnicas pero sin ideas preconcebidas sobre
cuáles son o deberían ser las creencias y objetivos del paciente. Así es
Es importante comprender qué experiencias fueron traumáticas para el individuo y por qué, y
qué creencias se desarrollaron a partir de estas experiencias.
Se puede desarrollar una formulación de plan para todas las personas que sufren de
psicopatología psicógena. Con fines de investigación, el PFM ha sido
aplicado a niños (Foreman, 1989; Gibbins, 1989), adolescentes y
adultos de todas las edades (Curtis & Silberschatz, 1991), incluidos casos geriátricos
(ver Silberschatz y Curtis, 1991). Además, se ha empleado el PFM
en la investigación psicobiográfica (Conrad, 1995) y estudiar la terapia familiar
(Bigalke, 2004). La mayoría de los casos que hemos formulado en nuestra investigación
han recibido diagnósticos del Eje I del DSM-III-R de distimia o trastorno de ansiedad
generalizado, frecuentemente acompañados por un Grupo C del Eje II
trastorno de la personalidad (DSM-III-R; Asociación Americana de Psiquiatría, 1987).

Los casos han mostrado sintomatología de leve a grave, con estrés psicosocial de
moderado a catastrófico.
Como se señaló anteriormente, la formulación de un plan desarrollado para uso

clínico se puede caracterizar como una hipótesis de trabajo (o un conjunto de
hipótesis) cuya precisión está siendo evaluada constantemente por el médico. El
médico monitorea cuidadosamente las respuestas del paciente a las intervenciones
para determinar si están de acuerdo con lo predicho por la formulación. De no ser
así, la formulación debe modificarse en consecuencia. Una formulación también se
puede alterar o elaborar en base a nuevos datos (p. ej., recuerdos y patrones de
transferencia) que surgen en el curso de la terapia.
Por el contrario, las formulaciones de planes desarrolladas con fines de
investigación se basan únicamente en las transcripciones de las primeras horas de
terapia, sin incluir información adicional (p. ej., sobre el tratamiento posterior o el resultado).
Al restringir los datos a partir de los cuales se desarrollan las formulaciones del plan,
estas formulaciones se pueden usar, por ejemplo, para predecir la respuesta de un
paciente a la intervención de un terapeuta en las últimas horas de la terapia (p. ej.,
Silberschatz, 1986; Silberschatz & Curtis, 1993; Silberschatz, Fretter y Curtis, 1986).
Para una terapia breve, normalmente usamos una entrevista inicial y las primeras 2
horas de terapia del caso; para el estudio de un psicoanálisis solemos emplear la
ingesta y las primeras 10 horas de tratamiento. Sin embargo, hemos formulado de
forma fiable casos de psicoterapia individual basados en tan solo una entrevista
(Curtis et al., 1994; Perry, Luborsky, Silberschatz y Papp, 1989) y un caso de terapia
familiar en las dos primeras sesiones de terapia (Bigalke, 2004).
Para nuestra investigación, normalmente usamos tres o cuatro jueces clínicos.
Todos los jueces tienen experiencia y se adhieren a la Teoría de Control-Dominio de
la psicoterapia de Weiss. Hemos utilizado jueces con grados muy variados de
experiencia clínica y de experiencia en la aplicación de la teoría a la terapia (Curtis
& Silberschatz, 1991).
El PFM consta de cinco pasos:
1. Los jueces clínicos revisan de forma independiente las transcripciones de las

primeras horas de terapia y cada uno desarrolla una formulación para el caso. Luego,
cada juez crea listas de objetivos, obstrucciones, traumas, percepciones y pruebas
"reales" y "alternativas" para el caso. Las definiciones e instrucciones dadas a los
jueces para completar este paso son las siguientes (del manual de la PFM):
traumas. Un trauma es el (los) evento (s) y la (s) experiencia (s) que conducen al desarrollo
de una creencia patógena. Los siguientes son ejemplos de traumas y las creencias patógenas
resultantes:
• Durante la adolescencia de la paciente, su madre la llamaba “puta” cuando

expresaba interés por los chicos. En consecuencia, no disfruta del sexo porque
cree que es malo. • Su padre criticaba sus éxitos en la escuela y se mostraba
dolido cuando su hijo lo superaba (p. ej., le ganaba al ajedrez). En consecuencia, el
paciente no se permite seguir vigorosamente su carrera porque cree que hacerlo
dañaría a su padre.
• Su madre tenía pocos amigos y con frecuencia le confiaba su decepción con su

padre. En consecuencia, el paciente no se ha mudado de casa porque cree que
su madre se sentiría abandonada si él se fuera.
Más de un trauma puede contribuir a la formación de una creencia patógena y más de

una creencia puede desarrollarse a partir de un trauma determinado. Para los propósitos de la
formulación de este plan, no es necesario que desarrolle una lista exhaustiva de todos los
traumas que contribuyeron a una creencia patógena dada o que tenga en cuenta cada creencia
patógena en la lista de traumas que desarrolle. En su lugar, identifique esos traumas y las
creencias patogénicas resultantes que son paradigmáticos de los conflictos que este paciente
está tratando de resolver en la terapia. No necesitas desarrollar traumas alternativos (irrelevantes).
Cuando escriba traumas, siga el formato de describir el trauma y luego anote la creencia
patogénica resultante (vea los ejemplos anteriores).
Obstrucciones. Las obstrucciones son las creencias patógenas irracionales —y los
temores, la culpa y las ansiedades asociados— que obstaculizan o impiden que una persona
persiga sus objetivos. Por lo general, estas creencias son inconscientes en las primeras fases
de la terapia. Estas creencias irracionales actúan como obstrucciones porque sugieren que se
producirán ciertas consecuencias indeseables si el paciente persigue o alcanza cierto objetivo
o objetivos. Por ejemplo:
• La paciente evita que le vaya bien en la escuela porque siente que su hermana se
sentiría humillada por sus éxitos. • La paciente actúa distante y distante con sus
compañeros porque cree que sus
la madre se sentirá abandonada si ella (la paciente) tiene amigos.
• El paciente se aleja de las personas, sintiendo que no querrán tener nada que ver
con él, porque siente que es básicamente una persona malvada y despreciable.
Una obstrucción es más que una simple creencia en que debe influir de alguna manera
en los pensamientos, sentimientos o comportamientos del paciente. Por lo tanto, alguna
consecuencia negativa debe estar asociada con la creencia para que sea una obstrucción. Por
ejemplo, si el primer ejemplo anterior se escribiera: “Si el paciente tiene éxito, superará a un
hermano”, no se consideraría una obstrucción ya que no se asocia ninguna consecuencia
negativa con superar a un hermano (de hecho, este ítem podría ser sólo una declaración de hecho).
De manera similar, afirmar que “la paciente cree que si está felizmente casada dejará atrás a
sus padres”, no calificaría como una creencia patógena sin tener en cuenta las consecuencias
de la creencia (p. ej., “la paciente se mantiene alejada de los hombres porque cree que sus
padres estarían devastados si ella se casara y se fuera de casa”).
También tenga en cuenta que la culpa por sí sola no es una creencia patógena sino,
más bien, una respuesta a una creencia patógena. Así afirmando que “la paciente evita las
relaciones con los hombres porque la harían sentir culpable hacia sus padres”, o “los padres
Al paciente no le va bien en la escuela porque se sentiría culpable haciéndolo mejor que su

hermano”, no es una descripción adecuada de las obstrucciones. En cada caso, la causa
o la razón de la culpa necesita ser aclarada. Así, el primer ejemplo, podría ser
mejor escrito, “Al paciente no le va bien en la escuela porque siente que su éxito humillaría a su hermano”.
El segundo ítem podría decir: “El paciente evita
relaciones con hombres porque cree que sus padres estarían devastados si
ella se casó."
Una creencia patógena puede actuar como una obstrucción en más de un área. Para
ejemplo, la creencia de un paciente de que su independencia perjudicará a uno de sus padres podría llevarlo
inhibirse en sus interacciones con sus padres, restringir su vida social y/o
abandonar los objetivos de su carrera. No necesita ser exhaustivo al enumerar todas las formas en
que una creencia dada podría actuar como una obstrucción. Más bien, intente anotar el comportamiento
más importante o ejemplar en el que influye la creencia patógena. si tomas nota
más de una forma en que una creencia patógena actúa como una obstrucción, por favor haga
ellos artículos separados. Por ejemplo, “La paciente se ha abstenido de tener citas y
no ha seguido su carrera académica porque cree que sus padres la necesitan
permanecer cerca de casa para protegerlos”, debe reformularse como dos ítems, uno señalando
cómo la creencia le ha impedido tener citas y el otro describe cómo ha afectado su carrera académica.
Al escribir obstrucciones, siga el formato de declarar el efecto o la consecuencia de la creencia

patógena, seguido de la creencia patógena. Es decir, “[E]l
hace (o no hace) (pensamiento, sentimiento, comportamiento) porque cree eso (creencia patógena)”.
Metas. Las metas del paciente para la terapia representan comportamientos potenciales, afectos,
actitudes o capacidades que al paciente le gustaría alcanzar. Estos objetivos pueden ser
altamente específico y concreto (p. ej., casarse) o más general y abstracto (p. ej.,
la capacidad de tolerar la culpa). Mientras que en un nivel la(s) meta(s) de un paciente para la terapia pueden
ser conceptualizado como la superación de una(s) creencia(s) patógena(s) (p. ej., para superar su creencia
que casarse destruirá a su madre), con el fin de crear un plan
formulación, por favor no lo haga. En su lugar, enumere como objetivo la(s) forma(s) de superar el
podría manifestarse una creencia patógena (p. ej., casarse)—incluir la creencia patógena
creencia(s) bajo Obstrucciones. Del mismo modo, evite escribir metas que sugieran la genética
de un problema (p. ej., para superar su identificación con su padre y ser más asertivo); de nuevo, solo
indique cómo podrían manifestarse las metas (p. ej., para ser más asertivo) y deje la genética para la
sección de Obstrucciones. (p. ej., cree que su padre se sentiría abrumado si fuera más asertivo de lo que
había sido su padre).
Las quejas que presenta el paciente pueden no reflejar con precisión sus objetivos.
para terapia El paciente puede no ser capaz de reconocer sus verdaderos deseos porque, por ejemplo,
son inconscientes o se experimentan como demasiado audaces o
ambicioso. Por lo tanto, la evaluación de los objetivos de un paciente requiere una formulación dinámica
del caso. Por ejemplo, un paciente puede expresar su deseo de casarse. Sin embargo, una lectura
cuidadosa de las primeras sesiones puede revelar un fuerte sentido de obligación
casarse. Por lo tanto, lo que el paciente puede querer inicialmente, pero es incapaz de articular, es
la libertad de elegir no casarse.
Al escribir metas, siga el formato “Para ” (p. ej., “Sentirse cómodo
diciendo 'no' a los demás”. “Poder buscar un mejor trabajo”. “Sentirse
mayor confianza en uno mismo”).
Pruebas. Un método por el cual un paciente intenta refutar la patogenicidad
creencias y expectativas irracionales es observando el comportamiento del terapeuta en respuesta

a las pruebas Las pruebas son acciones por parte del paciente que están diseñadas para evaluar el peligro o
seguridad de perseguir una(s) meta(s) particular(es). Al realizar la prueba, el paciente observa la
conducta del terapeuta para ver si confirma o desmiente una expectativa irracional o una expectativa falsa.
creencia. Por ejemplo, un paciente que siente que lastimará a otros si es enérgico
podría poner a prueba esta creencia observando si el terapeuta está molesto cuando él (el paciente)
discute con él o actúa con decisión e independencia. El mismo paciente podría
también pruebe observando la reacción del terapeuta cuando él (el paciente) se vuelve pasivo
en activo, por ejemplo, actuando herido o molesto cuando el terapeuta es audaz o miope.
Necesitará usar su juicio clínico para inferir (sobre la base de la ingesta

y primeras 2 horas de terapia) la naturaleza de las pruebas que el paciente probablemente presentará
al terapeuta. Preste atención a las pruebas que se realizan en las primeras 2 horas de terapia, ya
que esto puede proporcionar pistas sobre cómo funcionará este paciente en las siguientes.
horas.
Al escribir pruebas, siga el formato, "[S]he will do X to work on (o test)
creencia patógena Y” (p. ej., “Ella actuará indiferente al terapeuta y a la terapia
para trabajar en su creencia de que no debe hacer demandas a los demás”. “Él exagerará su esfuerzo
ocupacional (p. ej., parecerá 'despiadado') para ver si el terapeuta desaprueba sus legítimas
aspiraciones profesionales como sintió que hicieron sus padres”).
Perspectivas. Los insights son conocimientos que ayudan al paciente a lograr sus objetivos.
para terapia Este conocimiento pertenece a la naturaleza, orígenes y manifestaciones de
creencias patógenas del paciente y generalmente es incompleto o no está disponible para el paciente
al comienzo de la terapia. Un paciente puede obtener información sobre el contenido
de una creencia patógena (p. ej., un sentimiento irracional de responsabilidad omnipotente por la
bienestar de los demás), en las identificaciones y conformidades engendradas por patógenos
creencias (p. ej., al suspirar por un hombre, el paciente actúa como patético y, por lo tanto, no
amenazante, su madre), en las raíces históricas de una creencia (por ejemplo, cuando el paciente
actuó de manera independiente cuando era niño, su madre actuó herida), e incluso en sus metas
para la terapia (como en el ejemplo del paciente que quería sentirse libre de no casarse antes de
perseguir su deseo consciente de casarse).
Al escribir las ideas (relevantes y alternativas) para este caso, siga las
formato, "tomar conciencia de que " (p. ej., "tomar conciencia de que ella
se ha inhibido de tener relaciones sexuales placenteras con hombres porque
se siente culpable permitiéndose mayor placer del que ha experimentado su madre”
y “tomar conciencia de que ha inhibido su progreso ocupacional para evitar
lograr un mayor éxito que su padre y mantenerse en una posición inferior
con su padre").
Todos los elementos en la formulación de un plan están escritos en un formato estándar para
facilitar la comparación entre elementos y para ayudar a ocultar qué juez creó
cual articulo.
Como se ha señalado, se instruye a los jueces para que incluyan en sus listas ambos elementos
creen que son relevantes para el caso y cualquier elemento que consideren razonable para
el caso, pero de menor relevancia (p. ej., elementos de los que no están seguros o
elementos que en un momento pensaron que eran muy relevantes pero que finalmente decidieron
que eran de menor relevancia). Estos elementos "alternativos" no son simplemente
“hombres de paja” que pueden descartarse fácilmente. De hecho, estos artículos a veces reciben
calificaciones altas por parte de otros jueces.
2. Las listas de los jueces se combinan en listas maestras de traumas, metas,
obstrucciones, pruebas e intuiciones. En las listas maestras, los autores de los artículos
no están identificados, y los ítems desarrollados por cualquier juez dado son aleatorios
distribuidos dentro de la lista apropiada.
3. Las listas maestras de objetivos, obstrucciones, traumas, percepciones y pruebas.
se devuelven a los jueces clínicos que califican de forma independiente los artículos en un 5-
escala de Likert por su relevancia para el caso (0 = no relevante; 1 =
poco relevante; 2 = moderadamente relevante; 3 = muy relevante; 4 = muy
muy relevante).
4. Debido a que se desarrollan diferentes formulaciones para cada caso, no
tiende a haber una superposición relativamente pequeña de elementos entre casos. En consecuencia,
la confiabilidad se mide para cada uno de los cinco componentes del plan (objetivos, obstrucciones,
pruebas, percepciones, traumas) para cada caso calculando una correlación intraclase para las
calificaciones de los jueces (Shrout y Fleiss, 1979). Dos figuras son
calculada, la confiabilidad estimada del juez promedio (r(1), a la que se refiere
Shrout y Fleiss como ICC 3, 1) y el coeficiente alfa, la confiabilidad estimada de las calificaciones de
los jueces K (r(K), referido por Shrout & Fleiss como ICC 3, K).
5. Después de determinar la confiabilidad, el desarrollo de la formulación final involucra un
proceso de dos pasos. Primero, los elementos clasificados como de menor relevancia para el caso
se eliminan de la lista. Esto se hace tomando la media
de calificaciones de los jueces por ítem, determinando la mediana de las calificaciones medias de
los ítems por categoría (goles, obstrucciones, etc.), y luego eliminando todos los ítems
dentro de cada categoría que caen por debajo de la calificación media para esa categoría. En
nuestra experiencia, este es un criterio conservador; los elementos finales suelen tener
recibió calificaciones medias que caen en o por encima del rango "altamente relevante". los
El segundo paso implica que un equipo separado de jueces revise individualmente los elementos
finales para identificar redundancias. Los jueces luego se reúnen y deciden
consensualmente qué elementos son redundantes y deben eliminarse. Los elementos restantes se
incluyen en la formulación final.
La formulación del plan tiene el siguiente formato: hay una descripción del paciente y de las
circunstancias de la vida actual del paciente, seguida de una narración de las quejas que presenta
el paciente. Luego los goles,
se enumeran las obstrucciones, las pruebas, las percepciones y los traumas del paciente. Como cada
la formulación del plan es específica para cada caso, el número de goles, obstrucciones, pruebas,
percepciones y traumas identificados varía de un caso a otro; no hay optimo
número de estos artículos. Dependiendo de la naturaleza de la formulación y
cómo se utilizará, se puede incluir un párrafo que resuma las principales características de los
elementos individuales debajo de cada una de las rúbricas. (Un manual completo del PFM está
disponible de los autores. Véase también Curtis & Silber Schatz, 2005, sobre la aplicación de la
teoría al desarrollo de casos
formulaciones).
Una suposición básica detrás del desarrollo de la formulación de un plan es que un

El médico no puede y no debe proceder a tratar a un paciente sin comprender los verdaderos
objetivos terapéuticos de ese individuo y los conflictos que surgen.
han inhibido al paciente de obtener esos objetivos. Al igual que con todas las formulaciones, la
formulación del plan contiene la comprensión del médico de la
causas y manifestaciones de los síntomas y conflictos del paciente. De acuerdo con la Teoría del
Control-Dominio, las causas se pueden discernir a partir de la
traumas que ha vivido el individuo (Curtis & Silberschatz, 2005;
Silberschatz, 2005a; Weiss, 1986, 1993). La identificación de traumas puede
alertar al terapeuta sobre problemas potenciales en la terapia, en particular sobre qué
Weiss describe como creencias patógenas. Estas son creencias que sugieren que el
la búsqueda o el logro de objetivos conducirá a un peligro para uno mismo y/o para los demás.
Por ejemplo, las personas que han sufrido negligencia y abandono
es probable que trabajen en cuestiones de confianza y dignidad básicas, como se manifiesta en
creencias sobre su valor y/o la confiabilidad de los demás (Silberschatz
y Curtis, 1991; Weiss, 1993). Del mismo modo, un paciente que proviene de una familia
en el que los miembros experimentaron pérdidas significativas o discapacidades podrían haber
culpa de supervivencia derivada de creencias patógenas de que el éxito personal en la vida
haría daño a otros (Bush, 2005). Por lo tanto, la conciencia de los traumas experimentados por un
paciente puede alertar al terapeuta sobre las obstrucciones o enfermedades patogénicas.
creencias, sobre las que el individuo querrá trabajar en terapia. Una foto de
Las creencias patogénicas del paciente a menudo pueden aclarar los verdaderos objetivos del paciente para
terapia, así como el significado y el origen de los síntomas. Sin una formulación, el terapeuta no
puede determinar si las metas establecidas por el paciente
representan verdaderos objetivos o compromisos de tratamiento (es decir, objetivos menos ambiciosos) o
incluso metas falsas (p. ej., cuando los pacientes se sienten culpables por sus verdaderas metas y
presente con metas que incluso pueden ser opuestas a sus verdaderas aspiraciones—ver Curtis &
Silberschatz, 1986, 2005).
Identificar los traumas soportados por un paciente y el consecuente
creencias patógenas que se desarrollaron pueden ser esenciales para comprender la
significado de las conductas de un paciente. Tal comprensión le permite al terapeuta responder a
estos comportamientos apropiadamente. Una buena ilustración de esto.
es cuando un paciente está probando convirtiendo pasivo en activo, es decir, cuando un
El paciente que ha sido traumatizado por los comportamientos de los demás actúa de manera similar.
conductas con el terapeuta. Por ejemplo, un paciente que fue repetidamente
intimidado por un padre puede ser crítico y discutidor con el terapeuta como parte de un esfuerzo
por dominar este trauma infantil (ver Weiss, 1993, pág.
y Silberschatz, 2005a, para una explicación detallada de las pruebas). En tales
En ocasiones, puede parecer que el paciente se resiste o incluso sabotea el tratamiento. Sin
embargo, una comprensión profunda de las creencias patogénicas del paciente y de la manera en
que estas creencias pueden ser probadas en la terapia
puede ayudar al terapeuta a ver estos comportamientos por lo que realmente son,
los intentos activos del paciente de trabajar y dominar un problema literalmente

llevarlo a la terapia. En un nivel más amplio, la formulación del caso puede
ayudar al terapeuta a determinar qué grado de actividad por parte del
El terapeuta será apropiado y útil para el paciente. Por ejemplo, un paciente que fue
traumatizado por padres entrometidos puede estar igualmente traumatizado —o, como
mínimo, puede fallar en pruebas importantes— por un terapeuta activo.
Por otro lado, un terapeuta pasivo, “neutral” podría traumatizar a un paciente que ha
experimentado negligencia o abandono. Finalmente, una formulación
es necesario para evaluar el progreso de la terapia. Sin metas claras
y un sentido de lo que debe suceder para que el paciente los logre, el terapeuta no puede
evaluar el progreso y es probable que la terapia fracase. Cuando el
la terapia no va de acuerdo con la formulación, sugiere que el
el terapeuta no está usando la formulación apropiadamente o que la formulación
está mal y necesita ser revisado. Los pacientes no cambian sus planes básicos.
Pueden cambiar la forma en que tratan de lograr sus planes; por ejemplo, pueden probar
nuevas estrategias de prueba si el terapeuta falla constantemente.
ciertos tipos de pruebas o trabajar en diferentes objetivos si la terapia no ayuda
ellos progresan en ciertas arenas (ver Bugas & Silberschatz, 2005; Curtis &
Silberschatz, 1986). Sin embargo, estos pueden ser vistos como cambios en el enfoque, no como un
cambio en el plan general del paciente.
¿Debe el terapeuta compartir la formulación con un paciente? En un sentido,
el curso de la terapia puede verse como el despliegue y la explicación de un
plano del paciente. Sin embargo, cómo y cuándo se hace esto puede ser complicado. Puede
tomar tiempo para que el terapeuta se sienta seguro con una formulación, para el
El terapeuta también está, en cierto sentido, probando la formulación en el curso de la
terapia. Ciertamente, compartir una formulación inexacta con un paciente
sería problemático. Compartir una formulación precisa también puede ser problemático si,
por ejemplo, desalienta la prueba del paciente y/o
identifica conflictos inconscientes de los que el paciente aún no es consciente o
listo para considerar. Por lo tanto, las preguntas sobre cuándo y cómo compartir la
formulación con un paciente se responden mejor considerando lo que sugiere la formulación
sobre cómo es probable que el paciente escuche y responda a
tanto las palabras como las acciones del terapeuta (para una ilustración clínica detallada,
ver Bloomberg-Fretter, 2005).
EJEMPLO DE CASO
El siguiente caso se extrae de nuestra investigación en curso sobre el proceso y

resultado de la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado (Silberschatz, Curtis,
Sampson y Weiss, 1991). La paciente, "Jill", fue remitida a la investigación
proyecto de su hija (ella misma, terapeuta). Jill se sentía crónicamente ansiosa
y abatida por las circunstancias de su vida, sin embargo, se sentía impotente para efectuar
algún cambio. Jill no tenía vida social, fuera de su familia, y se sentía sola y
frustrado.
La formulación del plan para Jill que se presenta aquí no es la del terapeuta;
más bien, fue desarrollado varios años después de la terminación de la terapia por un
equipo de cuatro médicos basado en transcripciones escritas de una entrevista de admisión
y las primeras 2 (de un total de 16) horas de terapia. Los médicos formuladores
no sabía nada del caso aparte de lo que figuraba en las transcripciones; es decir, no
supieron nada de lo que pasó en las últimas horas
del caso o sobre el resultado. También estaban ciegos en cuanto a la identidad de
el terapeuta
Presentación de quejas
Jill es una mujer caucásica viuda de 59 años que actualmente vive con
su madre viuda. Sus hijos son adultos y viven fuera de casa.
aunque proporciona alguna ayuda financiera a sus dos hijos menores
que están terminando sus estudios. Trabaja como secretaria ejecutiva en una gran
corporación y también trabaja medio tiempo vendiendo muebles para el hogar desde su
apartamento.
La principal queja de Jill al iniciar la terapia fue su incapacidad para tolerar vivir con
su madre, a quien describió como excesivamente necesitada, dependiente e intrusiva. Se
sentía paralizada por resolver la situación.
También expresó su preocupación por su peligrosa situación financiera; cuando
su marido murió dejó un “imperio” financiero que se derrumbó rápidamente,
obligándola a declararse en bancarrota (que incluía perder su casa y
muchas de sus posesiones) y dejándola con problemas fiscales duraderos.
Expresó su preocupación por tener sobrepeso y por su falta de participación con los
hombres. Se sentía ansiosa, deprimida y abrumada por
sus circunstancias
Formulación de planes
traumas
Los padres de Jill estaban infelizmente casados. El padre de Jill era un hombre poderoso y extrovertido.
hombre, mientras que su madre era pasiva y solitaria. La madre de Jill a menudo actuaba
pasiva, indefensa y dependiente y recurría a Jill en busca de cariño y apoyo.
De hecho, Jill estaba más cerca de su padre, y esto provocó celos e ira en
su madre. Ninguno de los padres respondió a las necesidades y deseos de Jill; en cambio,
siguieron sus propias agendas. Ambos padres eran controladores y manipuladores y
socavaban constantemente los logros de Jill al atribuirse el mérito de
o manipulándolos para sus propios fines. Jill nunca se animó
sobresalir, ser independiente o perseguir sus propias metas.
Los siguientes son los traumas individuales desarrollados para Jill por el equipo de
formulación:
Su madre estaba infelizmente casada, aislada y pasiva. En consecuencia, Jill tiene

problemas para disfrutar la vida y ser asertiva, porque cree que su madre se siente
dolida y humillada por su éxito.
Su madre estaba infelizmente casada y recurrió a Jill en busca de apoyo y consuelo. En
consecuencia, Jill se sintió responsable de cuidar a su madre.
Su madre a menudo actuaba pasiva, indefensa y dependiente. En consecuencia, Jill infirió

que era su trabajo cuidar de los deseos y necesidades de su madre.
Cuando Jill era niña, su madre a menudo no respetaba los sentimientos y necesidades de
Jill, sino que se concentraba en lo que ella necesitaba de Jill. En consecuencia, Jill
infirió que sus sentimientos y necesidades eran relativamente poco importantes y no
merecían ser satisfechos.
Cuando era niña, su madre estaba celosa de su cercanía con su padre. En consecuencia,
se volvió culpable por tener algo para sí misma que excluía a su madre.
Los padres de Jill socavan constantemente sus logros al “arreglar” o “arreglar” cosas para
ella. En consecuencia, creía que ella misma no debería lograr o ser competente.
Cuando Jill dejó la universidad, sus padres la dejaron y no la animaron a volver. En

consecuencia, concluyó que no debería ser dependiente y tener una vida propia.
Metas
Los objetivos generales de la terapia de Jill son obtener una sensación de control sobre su vida y
la libertad de satisfacer sus necesidades emocionales y físicas. Quiere sentirse cómoda
reconociendo sus habilidades y su competencia. Al mismo tiempo, quiere sentirse más cómoda
criticando a los demás. Quiere sentirse menos responsable de los demás y con más derecho a
perseguir sus propios deseos y necesidades, incluso cuando parezcan estar en desacuerdo con
los de los demás.
Los siguientes son los objetivos individuales desarrollados para Jill por la formulación
equipo:
Para honrar sus sentimientos y necesidades.

Ser más asertivo en el cuidado de sus necesidades.
Para desahogarse sin sentirse culpable
Tener más confianza en su capacidad para hacer las cosas por sí misma.
Sentirse cómodo con su competencia.
Perseguir actividades e intereses agradables.
Disfrutar de vivir sola y hacer las cosas sola
Pensar claramente en el dinero y manejar sus finanzas.

Sentirse menos agobiado y responsable de los demás.
Superar el sentimiento de responsabilidad por la felicidad de su madre.
Sentirse menos obligada a ayudar a su madre.
Para superar su culpa por dejar atrás a su madre mientras disfruta de su
propia vida
Para superar su culpa por no satisfacer los deseos y necesidades de su madre.
Para que su madre se mude de su casa.
Ser menos tolerante con el maltrato de los demás.
Para evitar ser manipulada por los “viajes de culpa” que ella siente
madre se acuesta sobre ella
Sentirse menos culpable por su disgusto y disgusto por su madre.
No sentirse culpable por criticar a su madre.
Para aceptar su enfado con su marido.
Para llorar a su difunto esposo
Obstrucciones
En pocas palabras, Jill cree que sus habilidades y logros dañarán a otros. Estas
creencias parecen haberse desarrollado a partir de su relación.
con sus padres. Si bien se sentía cercana a su padre, también sentía que él esperaba
poco de ella y que realmente no apoyaba su independencia o autonomía. Su madre
estaba celosa de la relación de Jill con su padre y actuó
abandonado y descuidado por Jill. Como resultado de estas experiencias, Jill se ha
inhibido y/o se ha sentido excesivamente responsable de los sentimientos y necesidades
de otros.
Las siguientes son las obstrucciones individuales desarrolladas para Jill por el
equipo de formulación:
Evita disfrutar más de la vida porque cree que los demás serán
celoso o sentirse excluido.
Ella no tiene vida propia porque piensa si lo hace
lastimará tanto a su madre como a su padre.
No se siente cómoda siendo competente porque siente que su competencia humilla
a su madre debido al sentido de inadecuación de su madre.
quacy
Actúa abrumada e impotente frente a sus problemas financieros porque cree que
sería desleal a su madre mostrar mayor ingenio y resiliencia que su madre.
No toma el control de sus finanzas porque cree, identificándose con su madre

indefensa, que no puede ser más competente que su esposo o su padre.
No puede sentirse menos agobiada porque cree que si se siente

mejor, su madre se sentiría peor en comparación.
Siente que debe seguir cuidando a su madre, ya que su esposo

lo hizo, porque sería desleal a su esposo hacer lo contrario.
Se siente culpable por no satisfacer los deseos y necesidades de su madre porque cree que
está siendo mala y/o está descuidando su responsabilidad.
Asume la responsabilidad del bienestar de su madre porque cree que, de lo contrario, su

madre se sentiría abandonada y desatendida.
No puede disfrutar de vivir sola porque cree que hacerlo

sería desleal a su madre, que no puede tolerar estar sola.
Ella se ocupa de los deseos y necesidades de su madre y sacrifica los suyos.

porque cree que las necesidades de su madre no se cubrirían de otro modo.
deben cumplirse.
Ella piensa que su amor por su padre ha lastimado a su madre.
Pruebas
En terapia, Jill trabajará para refutar sus creencias patógenas. Por ejemplo,
ella puede poner a prueba su creencia de que los demás necesitan verla como pasiva e indefensa al
actuando audaz y asertivo con el terapeuta para ver si desaprueba y/o
o está amenazado por este comportamiento. Con el mismo fin, puede actuar pasivamente
o dependiente para ver si el terapeuta necesita sentirse superior a ella. Este mismo
el comportamiento también puede reflejar una prueba de pasivo a activo. Es decir, Jill puede actuar
como dependiente o incompetente para ver si el terapeuta se siente indebidamente responsable de
o agobiado por sus necesidades.
Las siguientes son las pruebas individuales desarrolladas para Jill por el formulador
equipo:
Pruebas de transferencia
Ella actuará impotente, y luego verá si el terapeuta se hace cargo, para trabajar
en su creencia de que sus padres la necesitaban para estar indefensa.
Actuará pasivamente al ocuparse de sus propias necesidades para trabajar en su creencia
de que no debe ser audaz.
Se jactará de su competencia para ver si el terapeuta se siente amenazado.
ened, como ella siente que su madre lo hace.
Ella actuará con valentía en relación con el terapeuta para ver si esto le molesta.
Ella actuará dependiendo del apoyo y consejo del terapeuta para ver si
el terapeuta disfruta estar en un papel superior.
Vacilante, revelará sus éxitos laborales para poner a prueba su creencia de que tener éxito
es desleal a sus padres.
Demostrará una visión independiente en la terapia y luego la deshacerá.
trabajar en su creencia de que no debe ser independiente.
Ella intentará atender las necesidades de su terapeuta para trabajar

en su creencia de que las necesidades de los demás son más importantes que las suyas.
No entenderá declaraciones claras y precisas del terapeuta.
para trabajar en su creencia de que no debe ver las cosas
claramente.
No estará de acuerdo con el terapeuta para probar su creencia de que no creer
lo que le dicen habría lastimado a su padre.
Expresará enojo hacia la terapia (terapeuta) para probar su creencia.
que otros son dañados por su ira.
Pruebas pasivas en activas
Ella actuará dependiendo del terapeuta para ver si el terapeuta se siente responsable
por ella.
Actuará como incompetente e impotente para ver si el terapeuta se vuelve
sobrecargada, como lo hace con su madre.
Se quejará de que el terapeuta ha descuidado sus necesidades para ver si
el terapeuta se siente culpable e intenta compensarla.
Ella acentuará lo negativo en su vida para ver si el terapeuta se siente
lo siente por ella y trata de rescatarla.
Perspectivas
A Jill se le ayudará a lograr sus objetivos de terapia mediante el desarrollo de conocimientos

en la genética de sus creencias patógenas y cómo estas creencias han influido en sus
pensamientos, sentimientos y acciones. Le ayudará comprender cómo la relación con sus
padres la hace sentir incómoda
con sus propios esfuerzos competitivos e independientes. Ella puede descubrir cómo
estas experiencias la llevan a sentir que debe proteger a los hombres (p. ej., su padre y su
esposo) sin desafiarlos o estar en desacuerdo con ellos sino, en cambio, comportarse de
manera dependiente y pasiva hacia ellos. Similarmente,
ella puede ser ayudada al reconocer cómo sus actitudes hacia los hombres reflejan, en
parte, identificándose con su madre pasiva e incompetente. ella puede ver como
esta identificación ha servido para proteger a su madre, por quien Jill siente una
responsabilidad excesiva de proteger y cuidar. En general, se ayudará a Jill
al comprender cómo ha sacrificado sus propios deseos y ambiciones por sentir la
responsabilidad omnipotente de las necesidades y la felicidad de los demás.
Los siguientes son los conocimientos individuales desarrollados para Jill por el equipo
de formulación:
Darse cuenta de que se ha sentido culpable por los bienes adquiridos ilegalmente por su familia.
ganancias.
Tomar conciencia de que se impedía a sí misma saber de su

prácticas comerciales cuestionables del marido para proteger a su padre

(cuyas prácticas comerciales también eran cuestionables).
Tomar conciencia de que su olvido de los negocios de su esposo protege a su
madre, quien desconocía las dificultades comerciales de su esposo (el
padre de la paciente).
Tomar conciencia de que se ha sentido culpable por tener una vida propia,
dependiente de la madre, porque siente que la abandona o la desatiende.
Tomar conciencia de que se siente culpable hacia su madre por un sentido

irracional de omnipotencia y responsabilidad.
Tomar conciencia de que tratar con su madre de manera más razonable es
difícil porque significaría superar a su madre.
Tomar conciencia de que su miedo a estar sola es una identificación
inconsciente con su madre por la culpa de ser más independiente.
Tomar conciencia de que infirió que ella era responsable del bienestar de su
madre porque su madre actuó pasiva y dependiente cuando Jill era una
niña.
Tomar conciencia de que se sentía culpable por estar más cerca de su padre
que de su madre y que ahora siente que debe compensar el daño y la
traición de su madre de esta manera.
Darse cuenta de que su madre veía la vida de una manera desalentadora y
desalentaba sus ambiciones, y se desanimó por cumplir.
Tomar conciencia de que su incapacidad para controlar sus finanzas proviene

de una identificación con la incompetencia de su madre, debido a la culpa
de tener una vida mejor que la madre.
Tomar conciencia de que su excesivo sentimiento de responsabilidad hacia su
madre representa identificarse con el comportamiento de su esposo y padre.
Tomar conciencia de que siente la obligación de cuidar a su madre porque su

esposo la atendió muy bien (Jill).
Tomar conciencia de que muchas veces se deja dominar por sentimientos de
obligación y deber irracionales y contrarios a sus propios derechos y
necesidades.
Tomar conciencia de su culpa inconsciente por tener más y hacerlo mejor que
los demás porque cree que se verán lastimados.
Tomar conciencia de que se siente culpable por ser emocionalmente asertiva
con su esposo, y que esa culpa le dificulta hacer valer sus necesidades.
Tomar conciencia de que inconscientemente teme que tendrá que pagar un

precio por hacerlo bien y, por lo tanto, se detiene.
Tomar conciencia de que las dificultades de sus padres para dejarla salir de
casa e ir a la universidad la hacían sentir indecisa y con falta de confianza.
Se deben enfatizar varios puntos con respecto a cómo el terapeuta

debe utilizar una formulación del plan. En primer lugar, mientras que la formulación de un plan
por lo general identifica una serie de objetivos en los que un paciente podría querer trabajar en
terapia; es el paciente, y no el terapeuta, quien realmente determina la
foco del tratamiento. Como se discutió con mayor detalle en otro lugar (Curtis &
Silberschatz, 1986, 1997; Silberschatz, 2005a; Weiss, 1993), una premisa básica de la
formulación del plan y su aplicación es que la formulación identifica el plan del paciente para
ayudar al terapeuta a ayudar al paciente.
para promulgar ese plan. En otras palabras, ayuda al terapeuta a seguir al paciente,
no liderar el tratamiento.
La formulación del plan también ayuda al terapeuta a comprender los síntomas y quejas
del paciente. Por ejemplo, la infelicidad de Jill podría ser
vista como una reacción normal y esperable a los eventos de la vida real y sus consecuencias
(p. ej., la muerte de su esposo, sus preocupaciones financieras y la carga
de cuidar a un padre anciano). Sin embargo, la formulación del plan hace que sea
claro que su desesperación y depresión son en gran medida reacciones a su identificación
con su madre pasiva y su conformidad con su padre autoritario
y marido. En consecuencia, la terapia debe centrarse en sus inhibiciones.
de hacerse cargo de su vida y no, por ejemplo, de su duelo o de sus problemas
de pérdida
La formulación del plan también proporciona orientación para comprender y

respondiendo al proceso de la terapia y, en particular, a las necesidades del paciente.
pruebas Por ejemplo, según la formulación del plan, las protestas de Jill de
ser incompetente y abrumado puede verse como pruebas y como formas de
tratando de refutar sus creencias patógenas más que como signos de resistencia. De manera
similar, la formulación del plan puede ayudar al terapeuta a evaluar
el verdadero significado de cualquier informe de Jill sobre su crítica o rechazo de
su madre (p. ej., ¿está exagerando la intensidad o lo inapropiado de
cualquier altercado que tenga con su madre debido a sus omnipotentes sentimientos de
responsabilidad por esta mujer y su culpa por querer emanciparse de esta relación tóxica).
(Ver Curtis y Silberschatz, 1986, 1997;
Silberschatz, 2005a; Silberschatz y Curtis, 1986, 1991; Weiss, 1986, 1993,
para obtener más información a través de discusiones sobre cómo se usa la formulación del plan
en psicoterapia).
CAPACITACIÓN
Como se señaló anteriormente, mientras que el PFM fue desarrollado para estudiar la Teoría
del Control-Dominio de la psicoterapia, ha sido aplicado por otros investigadores que
adherirse a una postura teórica diferente (Collins & Messer, 1991) y a
terapias llevadas a cabo bajo orientaciones teóricas muy diversas, tanto
psicodinámicos y no psicodinámicos (Curtis & Silberschatz, 1991;
Curtis et al., 1994; Personas et al., 1991). Así, a los efectos de la formación en
el PFM, la primera consideración es que los clínicos compartan y estén bien

versado en una posición teórica común. Cabe señalar que esto es a menudo más fácil decirlo
que hacerlo. Uno de los hallazgos interesantes de la adaptación del
PFM para uso de otros investigadores es que las teorías y sus aplicaciones son
a menudo mal operacionalizados, y los médicos que piensan que comparten una perspectiva
común pueden encontrar, después de aplicar el PFM, que difieren ampliamente
en cómo entienden o aplican esa perspectiva (Collins & Messer, 1991;
véase también Seitz, 1966). Vemos esto como un punto fuerte del PFM; no es asi
permitir el pensamiento descuidado. Una vez que un grupo de médicos comparten un común,
perspectiva teórica bien operacionalizada, el PFM se puede aplicar con
buena confiabilidad (Collins & Messer, 1988; Curtis & Silberschatz, 1991).
Incluso los médicos relativamente inexpertos han podido desarrollar formulaciones de planes con
fiabilidades que se acercan a las de los veteranos más experimentados de
el procedimiento (Curtis & Silberschatz, 1991).
Hemos obtenido excelentes confiabilidades aplicando el PFM a largo y largo plazo.

terapias a corto plazo de diferentes entornos (programas de investigación, privados
clínicas, clínicas hospitalarias y universitarias), tratados bajo diferentes modelos teóricos
(incluyendo psicoterapia psicodinámica, psicoanálisis,
psicoterapia interpersonal y terapia cognitivo-conductual) (Curtis &
Silberschatz, 1991; Curtis et al., 1994; véase también Persons et al., 1991;
Silberschatz, Curtis, Persons y Safran, 1989). En seis casos reportados
en otro lugar (Curtis & Silberschatz, 1991), el coeficiente alfa promedió de la siguiente manera:
goles, .90; obstrucciones, .84; pruebas, .85; percepciones, .90.
Otros investigadores han utilizado el PFM con buena fiabilidad. collins
y Messer (1988, 1991) emplearon el PFM y obtuvieron buenos resultados interjueces.
confiabilidad entre sus jueces, que generalmente tenían menos experiencia clínica que los jueces
típicos utilizados por nuestro grupo de investigación. Hemos encontrado
no hay diferencias significativas entre las calificaciones de los jueces que han tenido antecedentes
experiencia con el PFM y los que no la tenemos, ni hemos encontrado nivel
de experiencia clínica para ser una barrera para el aprendizaje de este método (Curtis &
Silberschatz, 1991).
La validez del PFM se ha probado en estudios en los que se han utilizado formulaciones
para medir el impacto de las intervenciones del terapeuta (Fretter, 1984; Norville, 1989;
Silberschatz, 1978, 1986; Silberschatz & Curtis,
1993; Silberschatz et al., 1986; ver también Silberschatz, 2005b, para una visión general de esta
investigación) y el progreso del paciente en psicoterapia (Nathans,
1988; Silberschatz, Curtis y Nathans, 1989). Por ejemplo, en varios estudios hemos demostrado
que la "precisión" de las intervenciones del terapeuta
(definido como el grado de adherencia de la interpretación al individuo
formulación del plan del paciente) predice el progreso posterior del paciente en la terapia
(Broitman, 1985; Fretter, 1984; Silberschatz, 1986; Silberschatz y Curtis,

1993; Silberschatz, Curtis, Fretter y Kelly, 1988; Silberschatz, Curtis y
Nathans, 1989; Silberschatz et al., 1986; véase también Bush y Gassner, 1986).
En estudios preliminares, también hemos demostrado que un resultado específico del caso
medida, Logro del plan, que califica el grado en que un paciente tiene
logró los objetivos y las percepciones y superó los obstáculos identificados en su
o la formulación de su plan se correlaciona altamente con otros resultados estandarizados
mide y es un buen predictor del funcionamiento del paciente en el seguimiento posterior a la
terapia (Nathans, 1988; Silberschatz, Curtis y Nathans, 1989). Estas
Los estudios respaldan la hipótesis de que la formulación del plan identifica factores importantes
que influyen en la naturaleza y el mantenimiento de la salud de un paciente.
psicopatología. La relevancia clínica de estos hallazgos se refleja en la
hecho de que cuando los terapeutas responden de acuerdo con el plan de un paciente conduce a
mejora tanto en el proceso como en el resultado.
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MÉTODOS DE
Psicoterapia FORMULACIÓN
Interpersonal DE CASOS ESTRUCTURADOS
de la Depresión
Capítulo 8
Formulación de Casos en Interpersonal

Psicoterapia de la depresión
JOHN C. MARKOWITZ
HOLLY A. SWARTZ
La psicoterapia interpersonal (IPT, por sus siglas en inglés) es un enfoque de tiempo limitado simple,
práctico y comprobado que se desarrolló originalmente para tratar pacientes ambulatorios con depresión
mayor. Su éxito en una serie de ensayos clínicos aleatorizados (Weissman,
Markowitz, & Klerman, 2000) ha llevado a su expansión para tratar una variedad de
subtipos depresivos y otros síndromes psiquiátricos. En este capítulo, nos centramos en la TPI como
tratamiento para el trastorno depresivo mayor. Hasta hace poco IPT
fue practicado casi exclusivamente por investigadores, pero sus logros de investigación se han
incorporado a las guías de tratamiento, fomentando el interés entre los médicos y su difusión en la
práctica clínica. El difunto Gerald L.
Klerman, quien con Myrna M. Weissman, PhD, desarrolló IPT, creía
que la investigación de procesos debe esperar la prueba de la eficacia de una intervención.
Por lo tanto, la investigación de IPT se ha centrado en el resultado más que en el proceso. A pesar de que
los investigadores han mantenido un seguimiento cuidadoso de la adherencia del terapeuta de TPI
a la técnica (Hill, O'Grady y Elkin, 1992; Markowitz, Spielman, Scarvalone y Perry, 2000), la mayoría de
los estudios de TPI han examinado si trata eficazmente los diagnósticos objetivo, en lugar del proceso
dentro de las sesiones. Caso
formulación, un aspecto importante del proceso de tratamiento, es fundamental para la
enfoque IPT pero ha recibido poco estudio específico hasta la fecha.
En este capítulo, describimos los elementos de la formulación de casos IPT y
su función en el contexto clínico. La formulación de casos en TPI es principalmente una herramienta de
tratamiento más que una construcción teórica (ver Tabla 8.1). Sirve para ambos
221
TABLA 8.1. Características de la formulación del caso IPT
Un simple.
B. Emplea un “modelo médico” de enfermedad psiquiátrica.
C. Basado en la vinculación de:
1. diagnóstico médico de enfermedad psiquiátrica (depresión) con 2. circunstancias
interpersonales del paciente D. Se enfoca en una de cuatro áreas de problemas
interpersonales: 1. Duelo (duelo complicado)
2. Disputa de roles 3.
Transición de roles 4.
Déficits interpersonales C.
Explícitamente entregado al paciente.
D. Determina el enfoque del tratamiento de tiempo limitado.
E. El terapeuta y el paciente deben ponerse de acuerdo sobre la formulación para que continúe el tratamiento.
F. Generalmente bien aceptado por el paciente como afectivamente significativo.
ayudar al terapeuta a comprender al paciente y a enfocar y avanzar en este tratamiento

semanal generalmente agudo (12 a 16 sesiones).
El quid de la TPI es el vínculo empíricamente demostrado entre el estado de ánimo
y los acontecimientos de la vida interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron,
1984). Los terapeutas de TIP ayudan a los pacientes a identificar eventos vitales
específicos y problemas interpersonales que parecen relacionados temporal y
temáticamente con el inicio y el mantenimiento de sus depresiones, utilizando esta
información para ayudarlos a comprender la conexión entre su estado de ánimo y su
situación de vida actual. Los pacientes aprenden que al alterar su entorno interpersonal,
pueden mejorar su estado de ánimo y aliviar su trastorno del estado de ánimo. La
formulación del caso IPT es el medio inicial para organizar esta información crucial, el
enfoque de todas las sesiones de terapia posteriores y transmitirla al paciente.
La formulación de un caso de TPI debe ser coherente, convincente tanto para el
terapeuta como para el paciente, fundamentada en las experiencias interpersonales del
paciente y vinculada al inicio o la persistencia del trastorno del estado de ánimo. Dentro
de este marco de trabajo, la formulación del caso encapsula tanto los principios rectores
de la TPI como los problemas particulares del paciente individual (es decir, aquellos que
distinguen a este paciente de otros con problemas interpersonales o diagnósticos
similares). Que la formulación del caso conduzca lógicamente al plan de tratamiento es
una condición sine qua non de la TPI. De hecho, la formulación del caso impulsa el
tratamiento y se convierte en el foco de la TPI. La capacidad de desarrollar y entregar
rápidamente tal formulación es para muchos terapeutas uno de los aspectos más difíciles
pero más valiosos del aprendizaje de una psicoterapia enfocada y de tiempo limitado como la TIP.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
IPT fue desarrollado en la década de 1970 por el difunto Gerald L. Klerman, Myrna M.
Weissman y colegas como un psico simple, reproducible y comprobable
Psicoterapia Interpersonal de la Depresión 223
terapia para pacientes ambulatorios con depresión mayor (Klerman et al., 1984). Ellos
basó la terapia tanto en las ideas de la escuela interpersonal de psicoanálisis (Sullivan, 1953)
como en la investigación que demuestra el efecto sobre el estado de ánimo
eventos de la vida y factores estresantes (Klerman et al., 1984). Meyer, Sullivan, Fromm
Reichmann y otros psicoterapeutas interpersonales de finales de la década de 1940 y
La década de 1950 había enfatizado la importancia de los eventos ambientales como
contrapeso al enfoque estrictamente intrapsíquico que dominaba el psicoanálisis.
Posteriormente, la investigación corroboró la teoría al demostrar que los episodios depresivos
surgen con frecuencia después de la pérdida de un ser querido (es decir, depresión
relacionada con la muerte), en el contexto de conflictos maritales (lo que ocurre con la IPT).
términos una “disputa de roles”), en el contexto de un cambio importante en la vida (una
“transición de roles”), o en ausencia de apoyos sociales (“déficits interpersonales”)
(Weissman et al., 2000). Por el contrario, los apoyos sociales protegen contra la depresión
(Klerman et al., 1984; Brown & Harris, 1978; Kendler et al., 1995).
MARCO CONCEPTUAL
IPT se enfoca en el concepto intuitivamente razonable de que los eventos en el propio

El entorno psicosocial afecta el estado de ánimo y viceversa. cuando es doloroso
ocurren eventos, el estado de ánimo empeora y la depresión puede resultar en individuos
vulnerables. Por el contrario, el estado de ánimo deprimido compromete la capacidad de manejar
el papel social de uno, lo que generalmente conduce a eventos negativos. Este concepto
simple pero poderoso forma el núcleo de IPT y su formulación de casos. Terapeutas TIP
utilizar las conexiones entre el estado de ánimo, el entorno y el rol social para ayudar a los
pacientes a comprender su depresión dentro de un contexto interpersonal y para
enseñarles a manejar su rol social y su entorno para resolver problemas
sus problemas interpersonales y aliviar el síndrome depresivo.
IPT no defiende una teoría causal. Los acontecimientos de la vida no necesariamente
provocar un episodio depresivo, que es multideterminado. A menudo infeliz
Los eventos siguen al inicio de la depresión a medida que el trastorno del estado de ánimo afecta las habilidades sociales.
marcha. Independientemente de la etiología de un episodio depresivo, el ser humano

la mente busca el significado de la vida y conecta voluntariamente los eventos de la vida con
sus consecuencias aparentes. El objetivo es establecer una conexión que el paciente
encuentra creíble, con el fin de proporcionar un contexto para el episodio depresivo y,
más importante, un escape de ella. La formulación de la caja proporciona el vehículo
por comunicar este razonamiento al paciente.
Puede ser útil en este momento comparar la TIP y el caso psicodinámico.
formulaciones. De las psicoterapias manualizadas para la depresión que han
ha sido probado en ensayos de tiempo limitado, IPT se encuentra entre los más cercanos a
las psicoterapias psicodinámicas que practican muchos terapeutas. Ambos se centran en los
sentimientos y las relaciones del paciente. No obstante, la formulación de casos de TPI difiere
marcadamente de la formulación psicodinámica descrita por Messer y
Wolitzky (ver Capítulo 3, este volumen). La formulación IPT se concentra
sobre la relación del paciente con el mundo que lo rodea y su depresión

síntomas más que en procesos o conflictos internos (Markowitz,
Svartberg y Swartz, 1998), haciendo hincapié en los problemas interpersonales actuales más
que en los del pasado. El terapeuta de TIP reconoce que los aspectos de las relaciones pueden
repite patrones y tiene raíces en el pasado, pero enfatiza que una intervención realizada en el
presente, sin abordar conflictos pasados, puede mejorar el entorno interpersonal actual y
aliviar la depresión del paciente.
A diferencia de un enfoque psicodinámico, la TIP no considera la

problemas intrapsíquicos relacionados con la formulación del caso o el impulso del tratamiento.
La transferencia, los sueños y las fantasías no se interpretan. Subliminalmente, sin embargo,
el conocimiento de la psicodinámica puede informar el enfoque del terapeuta para
un paciente determinado (p. ej., influir en la forma en que el terapeuta interactúa con un
paciente histriónico, paranoico o dependiente). Muchos terapeutas de TIP piensan
psicodinámicamente, pero hablan con el paciente y formulan el caso.
alrededor—circunstancias actuales de la vida. A diferencia de un psicoanalista, el terapeuta
de IPT es generalmente activo y expresivo en las sesiones. La estructura y el plazo de
IPT requiere que la formulación se presente explícitamente al paciente no
después del final de la tercera sesión, la culminación de la fase de apertura
de IPT.
El terapeuta IPT usa un modelo médico, definiendo la depresión como una enfermedad
médica independiente de la personalidad o el carácter del paciente. Como se discutió
explícitamente en la formulación del caso, esta enfermedad médica emplea un
modelo de estrés-diátesis: es decir, la depresión tiene fundamentos biológicos que
interactuar con los eventos de la vida ambiental. La formulación ofrece al paciente una
enfoque esperanzador, optimista, fortalecedor y con visión de futuro al identificar una
enfermedad tratable y alentar al paciente a buscar la felicidad
al mismo tiempo que ofrece estrategias para lograr ese objetivo.
Como parte de la formulación del caso, al paciente se le asigna explícitamente la
“papel de enfermo”, que exime al paciente depresivo que se culpa a sí mismo de la
responsabilidad de haberse enfermado, pero lo acusa de trabajar para recuperarse.
mejor (Parsons, 1951). Esto anima al paciente a separar la depresión
de su sentido de sí mismo, y participar activamente en IPT. también permite
al terapeuta para proporcionar psicoeducación sobre la depresión, otra parte importante de la
formulación y el tratamiento de la TPI.
El terapeuta conceptualiza y presenta la formulación del caso dentro
la primera de una a tres sesiones. Las tareas terapéuticas en esta fase inicial
de tratamiento incluyen diagnosticar la depresión como un trastorno médico, determinar la
naturaleza y los cambios en las relaciones clave en el "inventario interpersonal" del paciente y
presentarle al paciente una formulación de caso interpersonal que vincule el inicio del trastorno
del estado de ánimo del paciente con uno. de cuatro
áreas focales de problemas interpersonales (véanse las tablas 8.1 y 8.2).
Aunque IPT utiliza poca jerga, el área del problema interpersonal de IPT se etiqueta y
se incluye explícitamente en la formulación del caso. En cierto sentido, el término
TABLA 8.2. Tareas de la Fase de Apertura del IPT
Por lo general, las primeras de una a tres sesiones. Los objetivos

incluyen: 1. Diagnosticar la depresión ("modelo médico")
2. Obtener el inventario interpersonal 3.
Establecer el área del problema interpersonal 4. Asignar
el papel del enfermo 5. Desarrollar un plan de tratamiento
6. Hacer la formulación interpersonal 7. Obtener el
acuerdo del paciente con la formulación 8. Establecer
la alianza terapéutica 9. Comenzar la psicoeducación 10
Infundir esperanza
se convierte en la formulación del caso. Las cuatro áreas problemáticas de IPT son (1) duelo
(depresión relacionada con la recuperación), (2) disputa de roles, (3) transición de roles y (4)
déficits interpersonales. El duelo se refiere a los síntomas depresivos que se extienden más
allá de la gravedad habitual o del período de duelo esperado después de la muerte de una
persona importante en la vida del paciente. Una disputa de roles es un desacuerdo con un
cónyuge, jefe, padre, amigo, familiar o compañero de trabajo. La transición de roles abarca
eventos importantes de la vida, como la graduación, la jubilación, la mudanza, el cambio de
trabajo, el diagnóstico de una enfermedad grave, el divorcio, etc. Las “pérdidas” conceptuales
(p. ej., la pérdida de un sueño o un ideal) que no implican la muerte de una persona significativa
se clasifican como transiciones de roles en lugar de aflicción. La última categoría, los déficits
interpersonales, es la menos desarrollada y peor denominada y probablemente conlleva el peor
pronóstico. Define un patrón de larga data de relaciones empobrecidas o conflictivas.
Los déficits interpersonales significan realmente la ausencia de acontecimientos vitales y, por

tanto, la inaplicabilidad de las tres primeras opciones.
La formulación del caso asigna explícitamente al paciente un área problemática:
“Tu mudanza de California a Nueva York ha sido muy difícil para ti.
Esta transición de rol ha significado llegar a una ciudad nueva y extraña mientras perdía
contacto con amigos y renunciaba a una casa que amaba. Nos centraremos en cómo
esta transición de roles se relaciona con su depresión y exploraremos cómo puede
hacer que esta transición sea más manejable para usted. Eso debería ayudar tanto a tu
situación de vida como a tu estado de ánimo”.
El paciente debe estar de acuerdo con la prominencia del área problemática propuesta en la
formulación del caso y estar de acuerdo en trabajar en ella antes de que la TPI pase a su
segunda fase.
Aunque los pacientes pueden encajar en varias o en todas las cuatro áreas problemáticas
de la TPI, la necesidad de un enfoque claramente delimitado dicta limitar la elección a una, o
como máximo dos, áreas problemáticas, para que el tratamiento no se vuelva difuso y pierda
coherencia tanto para el terapeuta como para el paciente. . La formulación del caso debe
considerarse una ficción organizadora y simplificadora, una destilación de la historia

el paciente ha relatado inicialmente, cuyo objetivo es ayudar al paciente a comprender
tanto lo que ha estado sucediendo en su vida como lo que sucederá en
tratamiento. Como tal, la narración debe ser clara y concisa, en lugar de
complicado por una lista de posibles focos interpersonales. Desde un punto de vista práctico,
si existe alguno de los primeros tres focos, los déficits interpersonales pueden ser
descartado. Muchos pacientes se presentarán tanto con una disputa de roles como con un rol
transición, pero con frecuencia el tratamiento puede subsumir uno dentro del otro
marco, y el terapeuta puede elegir el enfoque que hace el más
sentido clínico, o evoca el afecto más fuerte del paciente.
¿Cómo se conoce la formulación “correcta”? A veces un solo
problema exige atención, y el curso parece claro. El paciente puede
presentar material que conduzca en la dirección de sólo una de las cuatro áreas
problemáticas. Incluso aquí, existe el peligro de que una disputa de roles encubierta u otra
área problemática interpersonal pueda ser significativa, por lo que el terapeuta debe buscar
todas las posibilidades Aun cuando el paciente presente una historia complicada caracterizada
por múltiples problemas interpersonales, el terapeuta está obligado a
seleccione un área problemática como foco de tratamiento. La combinación de lo aparente
la validez aparente y la "aceptación" del paciente sugiere que el terapeuta tiene
elegido un enfoque "suficientemente bueno".
IPT después de la Formulación
La segunda fase de la TIP, que comprende la mayor parte de las 12 a 16 sesiones de un

tratamiento típico de la depresión, se centra en el área del problema interpersonal
seleccionado en la formulación del caso. Cada una de las cuatro áreas de problemas interpersonales
tiene una estrategia de tratamiento particular. Es la coherencia de estas estrategias,
en lugar de elementos particulares de lo que es un enfoque declaradamente ecléctico,
que hacen de la IPT un tratamiento enfocado y diferenciado. La formulación IPT
determina la dirección y la mecánica del tratamiento que sigue.
Al tratar la depresión relacionada con el duelo, el objetivo del terapeuta es
ayudar al paciente a llorar y luego, gradualmente, a explorar nuevas actividades y relaciones
para reemplazar las perdidas. Se alienta a los pacientes a contar las
aspectos buenos y malos de su relación con el difunto; para describir
las cosas que hicieron juntos o nunca tuvieron la oportunidad de hacer; describir detalles de
la muerte y su relación con esa situación. Se anima a los pacientes a mirar recuerdos y
álbumes de fotografías, a visitar la tumba y, en
otras formas de evocar a la persona perdida para facilitar la catarsis. Una vez que el proceso
de duelo comienza en serio, el terapeuta a menudo pasa gran parte de las sesiones
escuchando empáticamente. A medida que avanza la terapia, el terapeuta ayuda al paciente
explorar nuevas áreas de interés, nuevas actividades y nuevas relaciones.
Para una disputa de roles, el terapeuta ayuda al paciente a examinar la disputa.
y buscar su resolución. A veces, los pacientes deprimidos imaginan que una relación ha
llegado a un callejón sin salida, pero una simple aclaración o discusión con
la pareja resuelve la disputa. Cuando existe una disputa seria, el

El terapeuta ayuda al paciente a explorar lo que quiere de la relación y qué opciones existen para
negociar esas metas deseadas. Las habilidades que
los pacientes deprimidos a menudo necesitan autoafirmación, expresión de ira o social
la asunción de riesgos se puede desarrollar en el juego de roles durante las sesiones, con el implícito
objetivo de que el paciente intente estos comportamientos durante la próxima semana.
Si todos los esfuerzos de los pacientes no logran resolver un verdadero punto muerto en una disputa de roles, el
El terapeuta puede ayudar al paciente a disolver la relación, llorar su pérdida y
buscar mejores alternativas.
Un paciente deprimido en una transición de rol siente que la vida está fuera de control. En
Al formular el caso, el terapeuta redefine y etiqueta explícitamente este aparente caos como una
transición de rol que implica la pérdida de un viejo rol familiar y
la asunción potencial de uno nuevo. El objetivo terapéutico es ayudar al
el paciente transite esta transición con la mayor suavidad posible y con la mayor ventaja posible. Se
alienta al paciente a ver tanto los aspectos buenos como los malos del
antiguo rol y los beneficios y responsabilidades del nuevo; para llorar la pérdida de
el pasado y aceptar las posibilidades del presente y del futuro.
Déficits interpersonales es una categoría por defecto: el paciente no tiene
duelo complicado, una disputa de roles o una transición de roles. Tales pacientes
Tienden a tener poco suceso en sus vidas y pocas relaciones. Están
generalmente aislados y tienen problemas para establecer o mantener relaciones. En definitiva, son
pacientes más difíciles de tratar con cualquier psicoterapia, y quizás más en TPI por sus déficits
globales en la
área en la que trabaja IPT (Elkin et. al., 1989). El objetivo es ayudar al paciente.
reconocer el vínculo entre el estado de ánimo y sus dificultades sociales, para ayudar al paciente a
ampliar sus habilidades sociales y obtener comodidad social. esto es a menudo
similar a intentar modificar aspectos de la personalidad en una breve intervención:
una tarea más difícil pero no imposible.
En la fase final de la IPT, las últimas sesiones, el paciente por lo general ha
mejorado. En ensayos clínicos, las tasas de remisión con IPT (típicamente definidas como
Las puntuaciones de la escala de calificación de Hamilton para la depresión [HRSD] = 6) generalmente varían
del 40 al 50% (Elkin et al., 1989; Markowitz, Kocsis, et al., 1998; Frank
et al., 2000; O'Hara, Stuart, Gorman y Wenzel, 2000; Mufson et al.,
2004). La tasa de respuesta a IPT solo (definida como = 50% de disminución en HRSD
puntuaciones) se informó como 63% en un ensayo (O'Hara et al., 2000). Estas tasas de respuesta
y remisión son comparables a las observadas en ensayos agudos de
farmacoterapia para la depresión (Thase & Rush, 1997). Para pacientes que
han logrado la remisión, el terapeuta observa que se acerca el final de la terapia, que los objetivos
de aliviar la depresión y resolver los problemas interpersonales
se han logrado áreas problemáticas, y reconoce que es triste romper
formar un buen equipo. La tristeza se aborda como una respuesta normal a las relaciones interpersonales.
separaciones y diferenciado de la depresión. Para reforzar la confianza del paciente en sí mismo a
medida que se acerca la terminación, el paciente y el terapeuta revisan el
los logros del paciente durante la terapia breve, que a menudo se contradicen
considerable—en la solución del área de problemas interpersonales y en la

reducción de los síntomas. También revisan los síntomas de la depresión, el
potencial de recaída y los problemas interpersonales que podrían desencadenar una
recaída en el paciente.
No todos los pacientes logran la remisión total de la depresión solo con IPT,
pero pocos se van con las manos vacías: la mayoría al menos progresa en su área
de problemas interpersonales. Para los pacientes con síntomas persistentes, el
terapeuta puede señalar que no es el paciente el que ha fallado sino el tratamiento,
que prometía aliviar la depresión de forma concomitante a medida que se resolvía el
problema interpersonal. Es importante que estos pacientes todavía sintomáticos no
se sientan culpables por su papel en la terapia si han trabajado en ella, y que dejen
el IPT al tanto de las opciones alternativas de tratamiento antidepresivo. Por ejemplo,
una secuencia de IPT seguida de un aumento con farmacoterapia para los que no
respondieron y los que respondieron parcialmente a la IPT resultó en una remisión
completa para el 79% de los pacientes con antecedentes de depresión mayor
recurrente (Frank et al., 2000). Un estudio reciente de otra psicoterapia de tiempo
limitado para la depresión encontró que entre las personas con depresión crónica
que no respondieron a un curso agudo de psicoterapia, el 42% respondió
posteriormente a un curso de farmacoterapia (Schatzberg et al., 2005). El terapeuta
puede citar estos resultados alentadores para los pacientes, instándolos a continuar
buscando un tratamiento que funcione para ellos.
CONSIDERACIONES MULTICULTURALES
Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
En general, IPT no ha requerido adaptaciones para grupos étnicos o culturales

particulares. El terapeuta de TIP siempre debe ser sensible a los aspectos del
entorno interpersonal del paciente, incluidas las influencias culturales. En el único
ensayo que estudió específicamente el origen étnico como moderador del resultado,
la TPI fue aceptada y brindó los mismos beneficios a los pacientes blancos,
afroamericanos e hispanos con infección por VIH y síntomas depresivos, mientras
que se encontró un peor resultado para el puñado de afroamericanos. sujetos
tratados con terapia cognitivo-conductual (TCC) (Markowitz, Spielman, Sullivan y
Fishman, 2000). Grote et al. (2004b) demostraron que la TPI se puede adaptar para
satisfacer las necesidades de mujeres deprimidas antes del parto y de bajos ingresos
de una clínica obstétrica pública utilizando una entrevista etnográfica previa al
tratamiento para comprender el contexto cultural de la depresión de la paciente y
facilitando sistemáticamente el acceso a servicios sociales a medida que estas
necesidades se hicieron evidentes. El trabajo piloto con este grupo de mujeres, en
su mayoría afroamericanas, sugiere que la flexibilidad en los horarios y una mayor
atención a las necesidades básicas (p. ej., alimentación y vivienda adecuadas)
ayudan a que la IPT sea relevante para esta población (Grote et al., 2004a). Mufson
et al. (2004), quienes trataron a adolescentes deprimidos con IPT en una sección predominantemente la
de la ciudad de Nueva York, terapeutas bilingües capacitados e instrumentos traducidos

al español para que tanto sujetos anglosajones como latinos pudieran participar en la
proyecto.
La TIP parece requerir pocas adaptaciones para trabajar con pacientes de diferentes
orígenes culturales. Como IPT requiere que el terapeuta tome una detallada
historia de las relaciones interpersonales y el funcionamiento del paciente, los terapeutas
pueden usar fácilmente este marco para averiguar qué constituye
y expectativas “anormales” en la cultura del paciente. Por ejemplo, las interacciones de un
padre autoritario con un niño obsequioso pueden sonar inicialmente como una disputa de
roles encubierta, pero sondear los antecedentes culturales del paciente puede llevar al
terapeuta a concluir que esto representa un problema cultural.
estándar aceptable dentro del entorno del paciente. A veces es útil
indagar si el paciente tiene preocupaciones acerca de trabajar con un terapeuta de
antecedentes culturales diferentes e invitar al paciente a indicar cuándo
el terapeuta parece malinterpretar aspectos de las relaciones interpersonales del paciente
vida debido a tales diferencias.
Desarrollado en los Estados Unidos, IPT se ha utilizado con poca cultura
ajuste en América del Norte, gran parte de Europa, Puerto Rico y Brasil. En
el único ensayo de psicoterapia controlado jamás realizado en África hasta la fecha, un
La intervención grupal basada en IPT produjo mejoras dramáticas para los aldeanos
infectados por el VIH y deprimidos en Uganda en comparación con el tratamiento habitual
(Bolton et al., 2003). Esta versión de IPT usó conceptualizaciones locales de
depresión y costumbres sociales incorporadas. Por ejemplo, mientras que en la TPI estándar
se anima a los pacientes a comunicar directamente sus insatisfacciones en el contexto de
las relaciones interpersonales, en Uganda
las mujeres no confrontan directamente a los hombres. En cambio, se animó a una mujer
que no estaba satisfecha con el comportamiento de su esposo a afirmar su disgusto.
más oblicuamente pero culturalmente sintónicamente: al cocinarle deliberadamente una mala
comida. Esto se entendió fácilmente como desaprobación uxorial (Verdeli et al.,
2003). En la sociedad de Uganda, los roles sociales de hombres y mujeres son distintos,
lo que requería que los investigadores que realizaban este ensayo fueran unisex
grupos de terapia dentro de las aldeas y que los terapeutas sean del mismo
género como sus pacientes. Sin embargo, este estudio subrayó que las relaciones interpersonales básicas
Los problemas relacionados con la depresión fueron similares en culturas muy diversas.
Los criterios de inclusión y exclusión para IPT dependen del síndrome bajo
tratamiento. La IPT se ha utilizado con éxito para tratar la depresión mayor aguda
trastorno; varias subpoblaciones de pacientes deprimidos, incluidos pacientes adolescentes,
geriátricos, VIH positivos y posparto (Weissman et al.,
2000); otros síndromes psiquiátricos como la bulimia (Fairburn, Jones,
Peveler, Hope y O'Connor, 1993; Weissman et al., 2000); y con menos éxito, el abuso de
sustancias (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman y Kleber,
1983; Carroll, Rounsaville y Gawin, 1991). Para cada uno de estos estudios, un
el diagnóstico sindrómico basado en criterios diagnósticos contemporáneos fue un criterio
de inclusión y (excepto en los estudios de abuso de sustancias) IPT demostró
superior a una condición de control en un ensayo controlado aleatorio. más, menos

las aplicaciones validadas de IPT incluyen el tratamiento de embarazadas deprimidas
mujeres (Spinelli & Endicott, 2003), fobia social (Lipsitz, Markowitz,
Cherry, & Fyer, 1999), trastorno distímico (Markowitz et al., 2005) y
terapia adyuvante para pacientes tratados con litio con trastorno bipolar (Frank
et al., 2005). Por lo tanto, el paciente de TPI modal sufre de un estado de ánimo significativo
trastorno u otro diagnóstico del Eje I.
La TPI se ha utilizado con mayor frecuencia para tratar a pacientes moderadamente
deprimidos. La farmacoterapia concurrente no excluye a un paciente de la TPI
(a menos que así lo especifique el protocolo de investigación); de hecho, su énfasis en un médico
modelo hace que la IPT sea fácilmente compatible con la medicación antidepresiva. A
“megaanálisis” de pacientes tratados con psicoterapia (IPT o CBT) (n =
243) sola o IPT más farmacoterapia antidepresiva (n = 243) encontrada
que el tratamiento de combinación no ofreció ninguna ventaja incremental para levemente
pacientes deprimidos, pero tuvo una eficacia significativamente mayor para los pacientes gravemente
deprimidos (Thase et al., 1997). Las mujeres deprimidas tratadas con TPI combinada y farmacoterapia
desde el principio tuvieron tasas de remisión significativamente más bajas que las mujeres deprimidas
tratadas primero con TPI sola, con
luego se agregó farmacoterapia solo para los que no respondieron a la TPI (66 % frente a 79 %, p
= .02) (Frank et al., 2000).
Psicoterapia y farmacoterapia combinadas para la depresión nunca
le va peor que la monoterapia, incluso si la combinación no siempre es superior. En un estudio de 12
semanas de otra psicoterapia, los investigadores asignaron
681 personas con depresión crónica recibieron farmacoterapia sola (nefa zodone), psicoterapia sola
(sistema de análisis cognitivo-conductual de psicoterapia) o su combinación. En esta población de
pacientes crónicos,
las tasas de respuesta fueron significativamente más altas en los individuos asignados al tratamiento
combinado en relación con cualquiera de los tratamientos como monoterapia (Keller et al.,
2000). Como anécdota, muchas personas parecen beneficiarse de la combinación
de alivio de síntomas farmacoterapéuticos y apoyo psicoterapéutico,
desarrollo de habilidades y cambio de perspectiva.
Los criterios típicos de exclusión para los estudios de investigación de TPI incluyen psicosis,
riesgo grave de suicidio u homicidio y, salvo en los estudios que abordan estos trastornos, abuso activo
de sustancias. Estos criterios se aplican razonablemente a las actividades no relacionadas con la investigación.
pacientes Otro grupo al que le puede ir mal en IPT son los individuos con graves déficits
interpersonales. Un nuevo examen de los datos de un gran estudio que comparó la TPI con la TCC
sugirió que a los pacientes con graves déficits interpersonales les va mejor en un tratamiento
cognitivo-conductual que en la TPI (Sotsky et al.,
1991). Este hallazgo contrario a la intuición sugiere que los pacientes pueden necesitar, a priori, un
mínimo de habilidades interpersonales o una crisis interpersonal focal para
beneficiarse al máximo de IPT.
A medida que la IPT pase de los ensayos clínicos a la práctica general, es probable que su
enfoque principal permanezca en indicaciones diagnósticas específicas, un alarde de otros pocos.
las psicoterapias pueden hacer. Como se señaló, apuntar a un diagnóstico específico y medicalizado
nosis es parte de la fórmula de tratamiento. Sin embargo, los principios de IPT son, en
esencia, universalmente aplicables: casi todas las personas pueden encontrar una relación
entre su estado de ánimo y la situación interpersonal. Cuán diluido de forma diagnóstica
La IPT puede convertirse en práctica clínica aún está por verse.
La formulación de casos de TPI generalmente requiere entre una y tres sesiones de un

Tratamiento de 12 a 16 semanas. Su duración depende de la complejidad de la historia
clínica del paciente y de la competencia del terapeuta. Formular
el caso, el terapeuta necesita (1) diagnosticar la depresión como una enfermedad médica;
(2) evaluar las relaciones interpersonales, haciendo un inventario interpersonal;
(3) establecer un área focal de problemas interpersonales; y (4) realizar intervenciones
terapéuticas iniciales.
Diagnóstico de la depresión
El terapeuta adopta un enfoque psiquiátrico formal, diagnosticando la psicopatología con
base en los criterios diagnósticos actuales (es decir, DSM-IV-TR; American
Asociación Psiquiátrica, 2000). Los terapeutas confían en una entrevista psiquiátrica
estándar para revisar cuidadosamente la duración y la gravedad de los síntomas. Porque
diagnosticar la depresión es vital para la formulación del caso, el terapeuta debe
evaluar con precisión todos los criterios pertinentes.
Los terapeutas utilizan con frecuencia medidas como la HRSD (Hamilton,
1960) para asegurar una revisión completa de los síntomas y para educar al paciente
a cerca de ellos. El uso de un instrumento estandarizado enfatiza que el paciente es
no (como él o ella se siente a menudo) idiosincrásicamente perezoso, obstinado, malo o
misteriosamente abrumado, pero sufre de un común, discreto, comprensible,
y un trastorno tratable que no es culpa del paciente. Medidas de evaluación
debe repetirse regularmente para demostrar el progreso del paciente en la terapia. El
terapeuta debe recolectar suficientes datos en la entrevista inicial para ser
capaz de incorporar a la formulación del caso una declaración sobre la naturaleza,
el inicio y la gravedad de la enfermedad de un paciente. En el contexto del diagnóstico de
un episodio depresivo, al paciente también se le asigna el rol de enfermo.
Evaluación de las relaciones interpersonales

(Haciendo el Inventario Interpersonal)
En las entrevistas iniciales, el terapeuta también desarrolla el “inventario interpersonal”, un
catálogo de relaciones importantes en la vida del paciente. Esto es
no es un instrumento formal sino que se refiere a una anamnesis completa, en la que el
El terapeuta pregunta sobre las personas importantes en la vida del paciente, y en particular
sobre su vida actual: relaciones con el cónyuge, hijos, padres,
jefe, amigos y otros. El terapeuta intenta establecer una relación temporal entre el inicio de la
depresión y los cambios en el estado de ánimo del paciente.
relaciones interpersonales, utilizando tanto preguntas abiertas como cerradas.
Es importante explorar las omisiones en el inventario interpersonal como
así como las relaciones que el paciente discute más fácilmente. Por ejemplo, si un paciente
describe en detalle las relaciones con amigos y jefes, pero pasa por alto los intereses románticos
y la familia, el terapeuta debe investigar estas áreas. los
El terapeuta no solo se preocupa por las relaciones en sí, sino también por sus patrones,
cualidades, nivel de intimidad y deseos e intenciones no recíprocos.
que el paciente y sus seres queridos puedan tener. ¿Cómo el paciente atiende necesidades y
confronta a las personas? El terapeuta debe obtener suficientes detalles para
comprender estas relaciones. Por ejemplo, si un paciente dice: “Lo más
persona importante en mi vida es mi esposa y nos llevamos de maravilla”, dijo el
el terapeuta preguntaría: “Cuénteme más sobre ustedes dos”. Si una pregunta abierta no logra
el grado de detalle requerido, el terapeuta
seguiría con preguntas más estructuradas, tales como:
"¿Cuánto tiempo has estado casado?"

“¿Tu esposa sabe lo mal que te has estado sintiendo?”
“¿Es alguien a quien puedes decirle fácilmente tus sentimientos? (Si no, ¿a quién
¿decir?)"
“¿Qué le has dicho exactamente? ¿Cómo se dividen las responsabilidades del hogar?”
“¿Cómo están tus finanzas?”

“¿Qué pasa con su relación sexual?”
“¿Discutís mucho? ¿Cómo comienzan esos desacuerdos? como ellos
¿final?"
“¿Ha cambiado algo entre ustedes dos en los últimos
¿meses?"
La postura del terapeuta es inquisitiva, empática y respetuosa.

Aunque el pasado determina de manera importante estos patrones y sus
cronicidad, el terapeuta se enfoca en las relaciones actuales y en las recientes
cambios en las relaciones que pueden proporcionar el enfoque interpersonal en el
fase media de TPI. El terapeuta pregunta sobre las relaciones de la infancia del paciente con
familiares y amigos, pero no explora estas relaciones pasadas.
relaciones con la misma profundidad que las relaciones significativas actuales. La información
sobre el desarrollo psicosocial del paciente es un antecedente útil.
material, pero no se incorpora a la formulación del caso excepto de pasada. Por ejemplo, una
formulación de caso podría incluir la siguiente declaración
sobre la relación pasada de la paciente con su padre. Nótese, sin embargo, que
la atención del paciente se dirige al presente:
“Tus dificultades con tu esposo suenan similares a los problemas que tuviste
con tu padre, con tu consejero de campamento y con varios muchachos
amigos en el pasado. Pareces aguantar lo que los hombres en tu vida

quiere, y luego lo resiente en silencio. Eso parece ser parte de su disputa de roles
con su esposo y está contribuyendo a su depresión.
Puede haber otras formas de manejar estas situaciones: usted está en posición de
esperar, de insistir en un mejor trato de su esposo. Lo hace
eso tiene sentido para ti? . . . Hablemos de cómo usted podría ser capaz de
mejore la forma en que maneja las cosas con su esposo”.
Establecer un área de problema interpersonal
Habiendo completado un inventario interpersonal, el terapeuta debe decidir

¿En cuál de las cuatro áreas problemáticas de IPT cae el problema del paciente (es decir,
aflicción, disputa de roles, transición de roles o déficits interpersonales). en Cornell,
Los terapeutas usan una lista de verificación llamada Clasificación del área de problemas interpersonales.
Escala (IPARS; Markowitz, 1998). El IPARS simplemente asegura que el terapeuta ha
considerado todas las posibilidades relevantes al elegir entre las cuatro áreas de problemas
interpersonales. Los terapeutas que están aprendiendo IPT pueden encontrar el IPARS un
recordatorio útil de la gama de posibles formulaciones para esta terapia. Las sesiones de
tratamiento grabadas en audio o video también pueden ayudar a los terapeutas a revisar
ya que buscan construir áreas problemáticas interpersonales para los pacientes.
Al elegir un área problemática, el terapeuta debe centrarse en los eventos
interpersonales sobresalientes en la vida del paciente que están temporalmente próximos al
inicio (o exacerbación) del trastorno. Estos eventos suelen surgir de la
historia. Ocasionalmente, la historia y el inventario interpersonal están vacíos. Tal
un paciente tiene una vida social empobrecida con pocas relaciones significativas,
ninguno de los cuales puede haber cambiado. Tales pacientes a menudo tienen esquizoide o
otros trastornos de la personalidad, lo que dificulta el tratamiento pero no
imposible. Estos pacientes caen en la categoría predeterminada de “interpersonal
déficits.” El terapeuta típicamente describe el problema al paciente como “un
dificultad para establecer o mantener relaciones”. El objetivo de la terapia entonces
se convierte en encontrar un ajuste social mejor y más cómodo. Alternativamente, estos
pacientes pueden padecer un trastorno distímico, cuya cronicidad
conduce a una escasez de relaciones interpersonales y eventos (Markowitz,
1998).
Los elementos de la situación de un paciente variarán, y es importante
subsumir los problemas específicos del paciente en un área de problema general. Al
etiquetar el problema (tanto como se etiqueta la depresión), el paciente comienza a
imponer significado y orden a una experiencia que se ha sentido aleatoria y fuera de lugar
de mando Esto reduce inmediatamente la ansiedad y brinda al paciente y al terapeuta un
lenguaje común en el cual discutir los problemas a medida que se desarrolla el tratamiento.
Realización de intervenciones terapéuticas iniciales
Desde el principio el terapeuta ofrece esperanza, un punto de vista optimista alternativo

a la perspectiva deprimida del paciente, la convicción de que la depresión es un tratamiento
trastorno capaz. Muchos pacientes experimentan una mejoría sintomática inicial apenas
inician la terapia en esta nueva atmósfera de esperanza. Este
proporciona impulso para el tratamiento. (Por supuesto, si el terapeuta luego falla
para entregar los bienes, estas ganancias iniciales pueden desaparecer.) Un oyente
comprensivo y comprensivo, un escenario, un ritual y una explicación para el paciente.
los males constituyen parte del armamento no específico de la mayoría de las
psicoterapias (Frank, 1971) e ingredientes explícitos de la TPI. Provisión de una
formulación de caso simple, clara e intuitivamente razonable, basada en la
experiencia de vida interpersonal reciente y portadora de un significado afectivo,
probablemente tiene un beneficio terapéutico más allá de sus funciones como explicación
y marco técnico para el tratamiento.
Selección del tratamiento apropiado

Antes de presentar la formulación del caso, el terapeuta debe decidir si
La TPI es una opción apropiada para el paciente. ¿Tiene el paciente un trastorno para el
cual la TPI ha demostrado eficacia (p. ej., trastorno depresivo mayor)? ¿Parece el
paciente interesado en el tratamiento y capaz de comprometerse con
el terapeuta? ¿Se adaptaría mejor el paciente a otra modalidad de tratamiento, como
TCC o farmacoterapia?
La presentación de opciones terapéuticas al paciente debe seguir desde y
completar la formulación del caso. De hecho, la terapéutica diferencial debería determinar
qué tipo de formulación de caso le da el terapeuta al paciente. Si se
eran evidentes que IPT no era el tratamiento de elección, el terapeuta
debe abandonar la formulación de caso TPI y en su lugar presentar una alternativa
psicoterapéutica o psicofarmacológica.
Haciendo la Formulación Interpersonal

Aunque las sesiones posteriores desarrollan el área del problema interpersonal, la primera
una a tres sesiones debe proporcionar su esqueleto sólido. una vez cómodo
con una formulación de caso, y habiendo decidido que la TPI es una opción apropiada, el
terapeuta se la presenta directamente al paciente. En IPT, la formulación
se establece explícitamente y marca el final de la fase de apertura del tratamiento.
El paciente debe estar de acuerdo con esta formulación antes de que la IPT pueda continuar.
en su fase media. Este acuerdo es más que una aquiescencia simbólica.
Subraya el papel activo esperado del paciente en el tratamiento, y
afirma la alianza terapéutica. Quizás lo más importante, las señales de acuerdo
que el paciente y el terapeuta comparten una comprensión de la situación del paciente
y pueden tratar de abordarlo conjuntamente. Sin tal acuerdo, la terapia podría
se desvanece de forma vaga y no concluyente en lugar de centrarse en el área de
mayor valor afectivo para el paciente.
Si el paciente no está de acuerdo con la formulación del terapeuta, que
Ocurre raramente, según nuestra experiencia: el terapeuta y el paciente explorarían más
a fondo el entorno y la situación interpersonal del paciente. Basado en esto
información añadida, el terapeuta podría entonces proponer una nueva formulación para
el paciente a considerar.
Una mujer deprimida, que se había negado a hablar con su madre por el
6 meses anteriores debido a un desaire percibido, se le presentó inicialmente una
formulación de caso que vinculaba sus síntomas depresivos con
una disputa de roles con su madre. El terapeuta sugirió que la madre
había proporcionado previamente un apoyo importante para el paciente, y que
su "enemistad" había contribuido significativamente a la desesperación del paciente y
aislamiento. La paciente impugnó este punto de vista, argumentando que ella y su
madre había tenido dificultades frecuentes, que su madre a menudo se ausentaba
se separó de su vida durante largos períodos de tiempo, y que experimentó este episodio
“como todas las otras veces”. Por otro lado, ella
sintió que un cambio en su relación con un compañero de trabajo, que se había deteriorado
durante el mismo período de tiempo, fue más significativo porque
“Me afecta todos los días”. Aparentemente para probar esto al terapeuta, el
el paciente contactó a la madre entre sesiones e hizo planes para ver
ella, pero negó cualquier conexión con su depresión porque esto no
aliviar sus síntomas.
El terapeuta recopiló más información sobre el estado del paciente.
dificultades laborales, aprendiendo que el trabajo había funcionado como un refugio para los
paciente de su difícil situación familiar, pero ahora se había vuelto tenso
con conflicto La formulación fue replanteada como una disputa de roles con el
compañero de trabajo del paciente. Aunque el terapeuta sintió la disputa con el
madre tambin era importante, la inversin afectiva del paciente en su
La lucha con su compañero de trabajo fue impresionante. Sintiendo que cualquiera de las
disputas de roles podría servir como un enfoque de tratamiento, el terapeuta seleccionó el
eso significó más para el paciente, quien aceptó la reformulación y
procedió con IPT.
Formulación de Casos en la Fase Inicial del Tratamiento
En la fase inicial (sesiones 1 a 3), el terapeuta de TIP explica el tiempo

límite, el objetivo de tratar el área del problema interpersonal y el trastorno del estado de ánimo
(en lugar de los rasgos de personalidad u otros objetivos), el rol de enfermo y las expectativas
del terapeuta del paciente en el tratamiento. Estas expectativas son
que el paciente se vuelva experto en la naturaleza y el tratamiento de la depresión,
aprender la conexión entre el estado de ánimo y los problemas interpersonales, y utilizar este
conocimiento para enfrentar su área de problemas interpersonales.
Formulación de Casos en las Fases Media y Final del Tratamiento
En las fases intermedia y final de la terapia (sesiones 4 a 12 o 16), se menciona con frecuencia
la formulación del caso. Es útil repetir al menos una versión comprimida de la formulación por dos
razones: corrige la tendencia
de pacientes deprimidos a caer en auto-culpabilización, y mantiene temática

continuidad y el enfoque del tratamiento. Durante las sesiones, el terapeuta plantea repetidamente
el área del problema interpersonal en el centro de la formulación:
la enfermedad depresiva y el “duelo complicado”, “la disputa de tu rol
con tu esposo”, “la transición de roles por la que estás pasando”. Tal
términos cosifican como externos los problemas y cuestiones que el paciente deprimido
ha interiorizado previamente y se ha culpado a sí mismo. el acercamiento a
pacientes con déficits interpersonales difiere un poco. Debido a que decir que un paciente tiene
"deficiencias interpersonales" puede sonar crítico y probablemente no sea útil, el terapeuta se
refiere en cambio a "su incomodidad al acercarse a él".
personas” o “su aislamiento social” en lugar de usar la etiqueta formal de la
área problemática.
El terapeuta de IPT pasa la mayor parte de cada sesión abordando problemas
planteadas en la formulación del caso. Cada sesión comienza con la pregunta,
"¿Cómo has estado desde la última vez que nos vimos?" para enfocar inmediatamente el
paciente sobre temas interpersonales contemporáneos. Si el paciente se desvía
desde el enfoque (recordar un sueño, discutir un problema no relacionado, etc.), el terapeuta
escucha con empatía pero luego guía al paciente de regreso al original
foco invocando la formulación del caso. El terapeuta podría decir:
“Parece que tus hijos han sido muy difíciles de manejar para ti.
esta semana. Debido a que la depresión a menudo hace que las personas se sientan frustradas y
abrumado, no es sorprendente que el cuidado de los niños pueda ser difícil para usted
en este momento. Pero volvamos a lo que ha estado pasando con su marido. Como
discutimos antes, esa disputa de roles parece estar relacionada con su
depresión; si puede solucionar ese problema, su depresión desaparecerá.
ascensor y probablemente le resultará más fácil hacer frente a sus hijos.”
Alternativamente, el terapeuta podría aprovechar el tema de la división parental de

responsabilidades de cuidado de los niños para llevar de nuevo a la disputa del rol marital.
Los terapeutas sólo abandonan la formulación del caso en circunstancias inusuales. Por
ejemplo, si el paciente desarrolla repentinamente nuevos síntomas que ponen en peligro la vida,
como ideación suicida activa o psicosis franca, el caso
se abandonaría la formulación para atender a la seguridad del paciente. Si el
el paciente experimentó un evento importante e inesperado en su vida a mitad del tratamiento
(la muerte de una persona importante, cambios significativos en el nivel socioeconómico
estado, etc.), sería razonable suspender el enfoque de tratamiento inicial en
para atender las necesidades apremiantes del paciente. Uno esperaría volver a
el enfoque tan pronto como sea posible pero, alternativamente, podría considerar renegociar
el enfoque interpersonal o abandonar el enfoque de tratamiento TPI.
La brevedad del tratamiento deja poco margen de error en la formulación de TPI
casos. El terapeuta debe usar las sesiones iniciales de tratamiento para enérgicamente
busque todas las áreas de problemas interpersonales potenciales y determine un enfoque de
tratamiento antes de embarcarse en la fase intermedia del tratamiento. es un
probable que un terapeuta diligente descubra, a la mitad del tratamiento, que ha

juzgado mal la prominencia de un área problemática elegida. Sin embargo, si en la
fase intermedia surgiera un área problemática interpersonal encubierta e imponente,
el terapeuta tendría que renegociar el contrato de tratamiento para solucionarlo.
Otras aplicaciones de la formulación de casos de TPI

Poner la depresión (u otros trastornos psiquiátricos) en un contexto interpersonal y
social también puede ser una técnica útil para los terapeutas que no usan TPI. Los
pacientes deprimidos tienden a mirar hacia adentro y a culparse a sí mismos como
débiles, perezosos, impotentes, defectuosos y malos, olvidando la conexión
generalmente intuitiva de que los eventos afectan nuestro estado de ánimo y
viceversa. Los pacientes que reciben medicación antidepresiva, por ejemplo, pueden
sentirse aliviados al recordar el efecto que los factores estresantes ambientales tienen
en sus vidas y escuchar que la medicación pronto les dará más energía e iniciativa para lidiar con este es
ors.
EJEMPLOS DE CASOS
Ejemplo de caso 1
El primer caso es un ejemplo de la “fórmula” utilizada para compartir la formulación
del caso con el paciente durante la fase inicial del tratamiento. El tono de voz debe
ser serio, empático, pero relajado y conversacional:
“Tienes una enfermedad llamada depresión mayor, como discutimos cuando

hicimos la escala de calificación de depresión de Hamilton. Nuevamente, no es
tu culpa, no es algo por lo que te culpes, pero necesitamos tratarlo. Su trabajo
durante las próximas semanas será ser un paciente con una enfermedad
médica llamada depresión. Debe concentrarse en su tratamiento y no
preocuparse demasiado si aún no se siente como siempre. La buena noticia
es que la depresión es muy tratable y espero que se sienta mucho mejor en
cuestión de unas pocas semanas.
“Por lo que me has dicho, creo que tu depresión tiene algo que ver con
lo que ha estado pasando en tu vida: a saber, [la transición de roles por la que
has estado pasando en tu carrera/las cosas no han sido las mismas desde que
murió su esposo, y ha tenido problemas para llorar realmente su muerte/la
disputa de roles que está teniendo con su esposa/lo que no ha estado
sucediendo en su vida: las dificultades que tiene para hacer o mantener
relaciones]. Si resuelves ese problema, no solo estarás mejor por haberlo
resuelto, sino que tu depresión también debería desaparecer. ¿Tiene eso
sentido para ti?
“Hay varias formas comprobadas de tratar la depresión. Uno es
con psicoterapia interpersonal, que es un breve tratamiento antidepresivo

tratamiento que se enfoca en la conexión entre su trastorno del estado de ánimo y lo que
sucede en su vida. Comprender esa conexión
y usar esa comprensión debería permitirle elegir las mejores opciones para lidiar con su
situación y ayudarlo a sentirse mejor. Si tu eres
dispuesto, y esto tiene sentido para usted, lo que sugeriría es que
pasar las próximas 12 semanas trabajando en esto. IPT ha sido cuidadosamente
Probado en estudios de investigación y demostrado que trata eficazmente el tipo de
depresión que tienes. Así que tenemos una buena oportunidad de hacer dos cosas
en las próximas 12 semanas: de ayudarte a resolver tu [problema interpersonal: p. ej.,
disputa de roles] y, al mismo tiempo, sacarte de esta
horrible episodio de enfermedad depresiva”.
Ejemplo de caso 2
Este caso es un ejemplo de disputa de roles. Ilustra los procesos necesarios para dilucidar la
formulación de un caso a partir del material clínico. también muestra
cómo se reconocen los patrones de comportamiento de larga data, pero no directamente
abordado en IPT.
La Sra. A, una empresaria católica recién casada de 31 años, presentó su primer episodio de
depresión mayor, que había durado 11 años.
meses. Ella había comenzado a sentirse presionada por su esposo de un año, para
con quien había estado comprometida durante 3 años antes de la boda. Sr. A, aunque
“por la igualdad de derechos de la mujer”, había comenzado sutilmente, y luego con fuerza, a
animarla a dejar el trabajo para tener hijos. ella amaba a su esposo
y dio la bienvenida a la eventual maternidad, pero se había definido a sí misma durante mucho tiempo a través de
su trabajo, había sido promovida recientemente y se resistía a renunciar a su
trabajo. Alrededor de este tiempo, la Sra. A notó la aparición de trastornos del sueño, pérdida de
energía, apetito y libido. Se sentía culpable por su ira no expresada pero consciente hacia su
esposo, sintiendo que si estaban teniendo tal
problemas tan temprano en el matrimonio, su futuro estaba condenado. Ella comenzó a ver un
psicoterapeuta pero abandonó después de 8 meses, sintiendo que no estaba progresando. Lo que
precipitó su segunda búsqueda de tratamiento fue una
período menstrual tardío que le hizo temer estar embarazada.
La Sra. A informó una puntuación HRSD de 28 (es decir, significativamente elevada) y
cumplió fácilmente los criterios del DSM-IV para la depresión mayor. Ella no reportó antecedentes de
abuso de sustancias, distimia u otro trastorno psiquiátrico. su madre tenia
sido tratado por depresión. Cuando su padre había muerto 3 años antes,
ella había podido llorar, sintiéndose triste pero no deprimida. El mayor de dos
hermanas, la Sra. A describió una infancia razonablemente feliz con
y padres exigentes, pero cariñosos. Su papel en la casa había sido el de
lograr altas calificaciones y honores escolares para la aprobación de sus padres y para
servir a veces como madre sustituta de su hermano. Había tenido dos relaciones sexuales
significativas, de varios años cada una, antes de conocerla.
esposo. Apreciada en su trabajo por su arduo trabajo, describió buenas relaciones con su jefe
y compañeros de trabajo. La Sra. A se describió a sí misma como generalmente
ser una “persona alta” que sacaba lo mejor de las cosas, manejaba estoicamente las
decepciones y no le gustaba enfadarse. Ella y su marido habían tenido
surgieron pocos desacuerdos antes de que surgiera el tema de su trabajo, ya que generalmente
se remitía a sus deseos. Él, aunque cada vez más preocupado por su deterioro
estado, parecía no captar la importancia de su trabajo para ella, ni los efectos
de sus propios deseos: el empeoramiento de su depresión era para él solo otra razón para
que ella dejara de trabajar.
En este punto, el lector puede querer detenerse y hacer un balance. ¿Qué áreas
problemáticas interpersonales parecen perspectivas probables como enfoque para la terapia?
Hay poca sugerencia aquí de un duelo complicado, dada la capacidad de duelo de la Sra. A y
la falta de conexión temporal entre la muerte de su padre, un estresor interpersonal
significativo, y el inicio de su
desorden de ánimo. Tampoco hay evidencia de una disputa de roles en su lugar de trabajo. A
casa, sin embargo, nos encontramos con una evidente disputa de roles con su marido, que
La Sra. A parece desconcertada acerca de cómo manejar. Su matrimonio y la promoción
laboral podrían constituir transiciones de roles (al igual que el embarazo): de hecho, parecen
tirar de direcciones opuestas en su sentido de identidad.
y trayectoria de vida. Sus buenas relaciones y matrimonio argumentan contra los déficits
interpersonales; dada la presencia de áreas problemáticas alternativas,
en cualquier caso evita usar ese foco. Por lo tanto, la elección se encuentra entre una disputa
de roles y una transición de roles.
El terapeuta de la Sra. A decidió enmarcar la formulación como una disputa de roles,
sintiendo que la lucha con su marido era más central que el papel
transiciones (Una transición de roles centrada en el matrimonio habría sido diferente
principalmente en semántica.) Ella dijo:
“Hemos diagnosticado el problema como una depresión mayor; aunque te sientas

culpable por su situación, eso es solo un síntoma de su enfermedad, llamada
depresión. No es tu culpa. Tu puntuación de Hamilton es bastante alta: 28.
Pero no te preocupes, dentro de unas semanas intentaremos tenerte abajo
7, en el rango normal. Y, sabes, tu depresión parece haber
comenzó con la presión de su esposo sobre usted para que detuviera el trabajo que
sido, y sigue siendo, muy importante para usted. Parece que no sabes cómo
manejar esa situación, y creo que eso está contribuyendo a su depresión. A esto lo
llamamos disputa de roles.
“Existen varios tratamientos efectivos para la depresión, que incluyen
medicación antidepresiva, que ha dicho que no quiere. Podemos
hablar sobre las razones a favor y en contra de la medicina. Otro enfoque es
llamada psicoterapia interpersonal, o IPT. IPT trabaja ayudándote
entender la conexión entre lo que está pasando en tu vida y
cómo eso podría afectar su estado de ánimo; una vez que entiendas eso, puedes
descubra cómo manejar las situaciones de su vida. A medida que resuelves esos inter
asuntos personales—para ti, la disputa de roles con tu esposo—eres

muy probable que se sienta mejor. IPT ha sido probado en estudios de investigación y
resultó ser un tratamiento altamente efectivo para la depresión como la suya. Eso
también funciona en cuestión de semanas: deberíamos poder tratar su depresión
reuniéndose semanalmente durante 12 semanas. ¿Eso te parece bien?”
Lo hizo. Aunque en ese momento vio pocas posibilidades de salir del "lío" de su vida, la
Sra. A se sintió aliviada por la formulación y
estuvo de acuerdo con IPT. Regresó a la semana siguiente sintiéndose considerablemente mejor,
feliz de descubrir que no estaba embarazada. Terapia centrada en el aprendizaje
afirmar sus necesidades a su marido, primero haciendo un juego de roles con su terapeuta, y
en ver la ira como una respuesta normal y útil a su entorno social que
podría expresarse sin culpa.
Después de 4 semanas, la puntuación de Hamilton había caído a 9, a las 8 semanas a 4, y
al final eran 3. La Sra. A usó las semanas de terapia para abrir una
diálogo equilibrado con su esposo, quien comenzó a reconocer la importancia del rol laboral de
su esposa, estaba encantado con su mejoría sintomática (aunque algo desconcertado por su
nueva asertividad), y accedió a
posponer la paternidad por un par de años.
El terapeuta reconoció que muchos de los patrones de la Sra. A eran de larga data, pero
las sesiones se centraron en sus relaciones actuales fuera de la oficina.
más que en su infancia. A mitad de la terapia, la Sra. A informó que había
tuvo una larga y provechosa charla con su madre sobre los derechos de la mujer y la
papel de la esposa en el matrimonio. Estuvieron de acuerdo en que la Sra. A haría bien en no
repetir la postura demasiado sumisa de su madre. En las sesiones finales, la Sra. A trató
con los problemas de terminación sin problemas. Seis meses y 12 meses después,
el terapeuta recibió cartas de la Sra. A informando que continuaba con la eutimia.
Varios años después, recibió un anuncio de bebé en una carta que explicaba
que el Sr. y la Sra. A ahora habían acordado felizmente la paternidad. Sra. A, quien
había recibido otro ascenso, planeaba seguir trabajando a tiempo parcial después de su licencia
de maternidad.
Ejemplo de caso 3
Este caso presenta a un paciente con duelo complicado.
La Sra. B, una mujer afroamericana soltera embarazada de 26 años, fue
derivada a la clínica de salud mental por su obstetra, quien estaba preocupada
sobre la actitud de la Sra. B hacia su embarazo. La Sra. B había faltado a varias visitas prenatales
y se negó a hacerse los análisis de sangre prenatales solicitados por el obstetra.
Al presentarse en la clínica de salud mental, la Sra. B inicialmente desconfiaba de

su terapeuta, que era blanco y considerablemente mayor que ella. La Sra. B respondió a las
preguntas con un "sí" o un "no", reacia a dar más detalles. Preocupado
que la Sra. B no regresaría para el seguimiento si los problemas de compromiso no fueran
abordado, el terapeuta dejó de lado su evaluación formal de la depresión y comenzó a hablar con
la Sra. B sobre cómo se sentía al ir a una clínica de salud mental.
La Sra. B admitió que se sentía como una carga más y creía que no sería
vale la pena el billete de autobús de ida y vuelta a las sesiones. El terapeuta aventuró que tal vez
la Sra. B se estaba preguntando cómo “una anciana blanca” sería capaz de
entender su situación, y mucho menos ayudarla con ella. La curiosidad de la Sra. B era
irritado por la voluntad del terapeuta de discutir la edad y la raza tan abiertamente. Milisegundo.
B sonrió y dijo que sí estaba preocupada por eso: “A veces
los blancos piensan que lo que es normal para nosotros es anormal”. El terapeuta preguntó si
La Sra. B estaría dispuesta a educarla sobre el mundo de la Sra. B y decirle si
ella "no lo entendió". La Sra. B dijo que lo haría, especialmente si el terapeuta prometía “no
mirarme raro” cuando revelara su historia.
En lugar de comenzar con una evaluación formal de la depresión como la
HRSD, el terapeuta invitó a la paciente a contar su historia. La Sra. B reveló un
conmovedora historia de abandono temprano, transportado de casa en casa cuando era niño
porque su madre consumidora de crack no pudo cuidarla; un período de 5 años
del uso intensivo de drogas y alcohol en la adolescencia tardía; y una serie de relaciones
insatisfactorias con los hombres durante la adolescencia y la edad adulta. No obstante, la Sra. B
había recibido su GED y había trabajado en el mismo puesto de recepcionista durante 5 años.
Aunque la Sra. B relató esta parte de la historia
de hecho, se puso a llorar al informar que 2 años antes, otro embarazo había terminado con una
muerte fetal a los 8 meses de gestación. Ella tenía
no estaba seguro de la paternidad de este primer bebé porque se había convertido
embarazada durante un período de promiscuidad asociado con el consumo de drogas. Ella intentó
poco convincente decir que no le "importaba" esta pérdida y que se había alegrado
volver al trabajo sin tener que preocuparse por mantener a un huérfano
niño.
El terapeuta, sensible a las rupturas potenciales en la relación terapéutica, se mostró
empático pero gentilmente sugirió que el embarazo anterior podría ser
influyendo en sus sentimientos acerca de su embarazo actual. Aunque la Sra. B inicialmente
negó esta posibilidad, pronto admitió que temía que su actual
el embarazo también resultaría en muerte fetal porque había fumado marihuana
varias veces durante el embarazo y creía que el uso previo de drogas había causado
el último mortinato.
Durante las dos primeras sesiones, el terapeuta le dio a la Sra. B una retroalimentación positiva
sobre su voluntad de expresar sus pensamientos y sentimientos, halagando
ella en su voluntad de revelar sus miedos y creencias. El terapeuta también
gradualmente obtuvo una historia de síntomas depresivos, aprendiendo que la Sra. B's
estado de ánimo había decaído y su sueño se volvió errático 5 meses antes, cuando
supo que estaba embarazada. Uso de la escala de depresión posparto de Edimburgo
(EPDS; un instrumento diseñado para evaluar los síntomas depresivos durante el embarazo)
(Cox, Holden y Sagovsky, 1987), el terapeuta determinó que
La Sra. B obtuvo una puntuación moderadamente elevada de 14 y se beneficiaría de tratar
mento
El inventario interpersonal hizo evidente que la Sra. B estaba aislada.

No tenía contacto con su familia de origen. El padre de su bebé estaba casado con otra
mujer y desconocía el embarazo de la Sra. B. Tenía algunos amigos del trabajo pero no
socializaba fuera de la oficina. Muchos de sus amigos de la adolescencia seguían
abusando de las drogas y el alcohol, y ella había tenido poco contacto con ellos desde
que logró la sobriedad tras su primer embarazo. Su única fuente de apoyo era su iglesia.
Asistía todos los domingos y participaba en un grupo de estudio bíblico una vez por
semana. Su pastor había visitado su casa varias veces después de su primer embarazo,
pero ella informó que se sintió insensible en ese momento y rechazó la mayoría de las
ofertas de ayuda y apoyo.
En este punto, el terapeuta consideró dos posibles áreas problemáticas: una
transición de roles (embarazo) y duelo por la pérdida del bebé. Debido a que había otras
opciones, el terapeuta no consideró los déficits interpersonales. Habría sido plausible
enmarcar este caso como una transición de rol de “no embarazada” a “embarazada”, pero
eligió enmarcar el problema como duelo no resuelto porque la paciente admitió que a
menudo pensaba en el bebé muerto y rezaba para preguntar. perdón por sus pecados
que, según creía, habían llevado a la muerte del bebé. El terapeuta formuló el caso para
el paciente de la siguiente manera:
“Notaste que tu estado de ánimo cambió poco después de saber que estabas
embarazada. Aunque inicialmente estaba emocionada por tener un bebé, pronto
comenzó a preocuparse de que este bebé también muriera. No has estado
durmiendo bien y no has aumentado tanto de peso como deberías.
Ambos son síntomas de depresión. También ha evitado las citas con su obstetra
porque se siente desesperanzada por tener un bebé sano. La desesperanza es
otro síntoma de la depresión. Me parece que tu depresión está ligada a sentimientos
no resueltos sobre tu primer embarazo. Aunque una parte de ti siente que el bebé
no era una “persona real”, otra parte de ti se vio fuertemente afectada por la
pérdida de tu primer hijo.
Perder un hijo es una experiencia terrible. Pudiste alejar estos sentimientos
durante 2 años y no pensar en el bebé, pero ahora que estás embarazada, esos
sentimientos, por muy indeseables que sean, se han convertido en una gran parte
de tu vida. Sugiero que nos concentremos en sus sentimientos acerca de la pérdida
de su primer bebé y cómo están afectando su embarazo actual.
Su estado de ánimo debería mejorar a medida que desentrañamos los vínculos
entre sus dos embarazos y la ayudamos a comprender y expresar sus sentimientos
sobre el bebé que murió”.
Tenga en cuenta que en esta formulación de caso, el terapeuta usó deliberadamente

frases cargadas de emociones como "su primer hijo" y "el bebé que murió".
Observó la respuesta del paciente a estas frases para asegurarse de que el paciente
pudiera tolerar el material cargado de afecto. El paciente se puso lloroso pero no
indebidamente angustiado o inquietantemente distante durante el foro.
mulación Esto le dio a la terapeuta razones para creer que estaba en lo cierto.
pista con la formulación del caso. Si el paciente hubiera indicado una incapacidad para
manejar este tipo de procesamiento emocional, el terapeuta podría haber decidido
replantear el caso como una transición de roles, lo que le habría permitido a la paciente abordar
los problemas del duelo de manera oblicua mientras se enfocaba en temas más neutrales
relacionados con el embarazo actual.
Durante el tratamiento, el terapeuta instó a la Sra. B a revisar la experiencia del primer
embarazo, sus expectativas sobre el primer bebé, su medicación
uso, y la entrega. Quedó claro que la Sra. B nunca le había preguntado a sus médicos
sobre el motivo de la muerte fetal: admitió que podrían haberle dicho
ella en el parto pero recordaba poco de ese día. En casa del terapeuta
instando, la Sra. B le pidió a su obstetra actual que discutiera las razones médicas de la
nacimiento de un niño muerto. Cuando su obstetra revisó el cuadro, parece que el bebé murió
porque el cordón umbilical estaba enrollado alrededor del cuello, no por
el consumo de drogas. El obstetra le aseguró a la Sra. B que este es un evento desafortunado pero raro.
resultado que era poco probable que se repitiera. Le aconsejó a la Sra. B que dejara de usar
marihuana durante el embarazo, pero le aseguró que todas las pruebas hasta la fecha eran normales.
y que no hubo indicios de malformaciones fetales en un reciente
sonograma
Liberada de la culpa por la muerte fetal, la Sra. B comenzó el proceso de duelo
por su bebé perdido. Relató que el bebé había sido una niña y que ella
había elegido un nombre para ella. Dejó de referirse al bebé perdido en
términos genéricos, usando en su lugar su nombre elegido de Tamika. Aunque ella
La puntuación EPDS inicialmente empeoró a 20 durante el difícil proceso de duelo,
se redujo a 4 (rango normal) a medida que avanzaba la terapia. La Sra. B se permitió pensar en
el nuevo bebé y comenzó a planificar el
nacimiento. Asistía regularmente a las citas prenatales. En preparación para
las demandas del período posparto, el terapeuta animó a la Sra. B a
construyó su red social y la persuadió para que aceptara ofertas de ayuda de
su iglesia
La última cita de IPT de la Sra. B tuvo lugar 3 semanas después del nacimiento sin
complicaciones de una niña saludable. La Sra. B orgullosamente presentó a su bebé a la
terapeuta e informó que le estaba yendo bien a pesar de las demandas de cuidar sola a un recién
nacido. Además de felicitar a la Sra. B por ambas
su bebé y su arduo trabajo en IPT, el terapeuta revisó el riesgo de nuevos
depresión durante el período posparto, instando a la Sra. B a llamar a la clínica si
notó el resurgimiento de los síntomas depresivos. La Sra. B accedió a hacer un seguimiento
según fuera necesario.
Ejemplo de caso 4
Este caso describe a un paciente con déficits interpersonales. Como es típico de
tales pacientes, IPT produjo ganancias significativas, incluida una nueva conciencia de
y cambios en los comportamientos interpersonales, pero el estilo de personalidad subyacente
no se modificó en 16 semanas. El paciente requirió remisión para más

tratamiento al final del curso de IPT.
La Sra. C, una asistente legal divorciada de 42 años, fue referida por su internista
después del estudio de una serie de quejas médicas no fue revelador. La Sra. C informó sentirse
triste y desesperanzada durante muchos meses. Su somático múltiple
preocupaciones incluyen dolores de cabeza recurrentes, dolores de estómago, dolores de espalda y
hinchazón Estaba satisfecha con el examen completo de su internista, pero
dijo: "Todavía no me siento bien". Su puntaje HRSD fue de 16, lo que refleja un alto
nivel de quejas somáticas.
No hubo factores estresantes recientes claros. La Sra. C había trabajado en las mismas
oficinas legales durante 12 años. Estaba orgullosa de su trabajo y conocida en la oficina.
como alguien que "siempre podría salir adelante en un apuro". A pesar de su reputación y evidente
placer en su trabajo, la Sra. C tenía poco contacto con sus compañeros de trabajo. Generalmente
trabajaba sola en un cubículo y pasaba sus almuerzos en un
restaurante local leyendo novelas. La Sra. C vivía sola. ella estaba separada de
su familia, que vivía lejos. Tenía una amiga, la Sra. D, con quien
Hablaba a diario por teléfono pero veía raramente. Le gustaba leer y coser.
Una ávida bailarina folclórica, asistía a sesiones grupales de baile dos veces por semana. Ella
interactuó con los miembros del grupo allí, pero no formó relaciones fuera
las actividades programadas.
La Sra. C no tenía relaciones románticas actuales pero había estado casada
brevemente a los 30 años. Había conocido a un hombre en un fin de semana de baile folclórico y
involucrarse íntimamente. Pasaron varias noches juntos durante un 2-
mes antes de que la Sra. C se diera cuenta de que estaba embarazada. contra el hombre
deseos, la Sra. C interrumpió el embarazo. Paradójicamente, se sentía tan culpable
sobre el aborto que más tarde accedió a casarse con él cuando la presionó. los
el matrimonio terminó menos de un año después.
El terapeuta ya había revisado todas las arenas interpersonales y encontró un
escasez de relaciones. Sin embargo, la Sra. C cumplía con los criterios para el trastorno depresivo
mayor y quería ayuda. El terapeuta se quedó con las relaciones interpersonales.
categoría de déficits por defecto y accedió a tratar al paciente. los datos sobre
el matrimonio, que surgió como una sorpresa dada su presentación socialmente aislada, muestran
la importancia de llevar una historia cuidadosa y buscar niveles de funcionamiento superiores. El
terapeuta ofreció la siguiente formulación:
“Tus muchos problemas físicos pueden estar relacionados con un trastorno del estado de
ánimo. Según esta puntuación de Hamilton y mi impresión clínica, tiene una
trastorno depresivo mayor, que a menudo causará o empeorará los problemas físicos que
usted describe. La depresión también te lo pone difícil
sentirse motivado para salir y pasar tiempo con la gente. has hablado
sobre lo mucho que disfruta socializar durante el baile folclórico, pero descubre que
interactúas muy poco con la gente en otros momentos. has dicho eso
le gustaría ver más a la Sra. D y tal vez involucrarse en otra relación romántica. Siento que
tu depresión está relacionada con tu dificultad.
encuentro cultural y estar con la gente. Podríamos pensar en formas de

desarrollar relaciones interpersonales más satisfactorias y, al mismo tiempo,
ayudarlo a aliviar sus síntomas depresivos. ¿Tiene sentido?"
La Sra. C estaba sorprendentemente entusiasmada con esta formulación y

aceptó el tratamiento. Inicialmente, el terapeuta le pidió a la Sra. C que considerara
los cambios que le gustaría hacer en su única relación existente. La Sra. C pensó
que le gustaría pasar más tiempo con la Sra. D en persona, en lugar de por teléfono,
pero temía que la Sra. D "no estuviera interesada". El terapeuta la animó a pensar en
opciones para plantear esta posibilidad a la Sra. D.
Alentada por el juego de roles en las sesiones de terapia, la Sra. C decidió arriesgarse
a pedirle a la Sra. D que fuera al cine. Para su sorpresa, la Sra. C no solo disfrutó de
la salida, sino que la Sra. D la invitó a cenar la semana siguiente.
Complacida por este éxito, la Sra. C comenzó a considerar ampliar sus contactos
sociales. Aunque dijo que le gustaría pasar tiempo con más personas, carecía de las
habilidades sociales necesarias para iniciar el contacto. Tomando un enfoque de
capacitación en habilidades sociales, la terapeuta sugirió que considerara entablar
una conversación con una compañera bailarina folklórica, la Sra. E, a quien quería
conocer. Nuevamente jugaron un papel para probar la situación en un ambiente
“seguro” antes de que la Sra. C lo intentara fuera de la oficina.
Como ilustra este ejemplo, el terapeuta debe ser bastante activo con estos
pacientes, alentándolos a asumir riesgos interpersonales ya desviarse de su rutina.
Debido a que estos pacientes carecen de habilidades interpersonales, la sugerencia
directa, el juego de roles y el análisis de la comunicación se vuelven intervenciones
particularmente importantes. Es importante no presionar demasiado a estos pacientes
socialmente ansiosos, sino construir lentamente sobre los éxitos iniciales.
La Sra. C logró entablar una conversación con la Sra. E en la siguiente sesión
de danza folclórica y se sorprendió cuando la Sra. E le pidió que se uniera a ella y a
dos acompañantes masculinos para tomar una copa después. Reflexivamente, la
Sra. C rechazó la invitación. Al revisar los eventos en la terapia, la Sra. C admitió que
tenía miedo de repetir los eventos que la llevaron a casarse y sintió que un trago con
hombres inevitablemente conduciría a “sexo y complicaciones”. El terapeuta la animó
a encontrar una actividad más neutral. La Sra. C finalmente accedió a sugerirle a la
Sra. E que salieran a comprar yogur helado, en lugar de una bebida, después de la
próxima clase.
Con mucha persuasión y práctica, la Sra. C comenzó a pasar tiempo
regularmente con la Sra. D y la Sra. E. Al final de las 16 sesiones, socializaba todas
las semanas, pero aún estaba lejos de su objetivo declarado de una relación
romántica. Sus síntomas físicos habían cedido un poco y su estado de ánimo era mucho más brillante.
Su puntaje de Hamilton de 10 mejoró un poco, pero se mantuvo en el rango levemente
deprimido.
El terapeuta felicitó a la Sra. C por los avances que había logrado en la terapia
y le dijo que debido a que ya había progresado, era una
buena candidata para psicoterapia continua para seguir trabajando en ella

metas. La refirió para continuar con la psicoterapia de apoyo con otro médico. (La continuación
del IPT habría sido otra opción razonable).
CAPACITACIÓN
La capacitación IPT está disponible para terapeutas de todas las disciplinas de salud mental.
Los requisitos previos son varios años de experiencia como psicoterapeuta y
experiencia con el trastorno a tratar (p. ej., depresión mayor). A
obtener capacitación IPT específica, los terapeutas interesados deben leer el IPT
(Weissman et al., 2000) e idealmente asistir a un taller de capacitación.
Debido a la creciente demanda de terapias de tiempo limitado, específicas para el diagnóstico
y de potencia demostrada como IPT, se están realizando más talleres
para terapeutas experimentados y residentes psiquiátricos están aprendiendo IPT en un
número de programas de formación (Markowitz, 1995, 2001). Sesiones de entrenamiento
a menudo se publican en el sitio web de la Sociedad Internacional de Psicoterapia Interpersonal
(ISIPT) (www.interpersonalpsychotherapy.org).
La revisión del manual (Weissman et al., 2000) y un taller de capacitación generalmente
serán suficientes para que los médicos experimentados obtengan una apreciación general de
la técnica IPT, que luego pueden tratar de aplicar a sus prácticas.
Sin embargo, para dominar la técnica, los terapeutas deben grabar en video o audio
tres casos de entrenamiento y revisarlos de cerca, sesión por sesión, con un
supervisor de IPT capacitado. La medición en serie de los síntomas también es importante.
Completar con éxito tres casos supervisados le da al terapeuta información informal.
certificación en IPT. En la actualidad no hay credenciales clínicas específicas para
terapeutas con experiencia en TPI, aunque el ISIPT está explorando cómo los grupos de
terapeutas de TPI en diferentes países están abordando este problema.
APOYO A LA INVESTIGACIÓN PARA IPT
Al desarrollar la IPT, Klerman y Weissman antepusieron el resultado a la investigación del

proceso. Sentían que la investigación de procesos tenía un interés limitado si el
no se pudo demostrar que el tratamiento tuviera eficacia. Ahora que la eficacia de
Se ha demostrado IPT (Weissman et al., 2000; Elkin et al., 1989;
Frank et al., 1990), parece indicada la investigación de procesos. Hasta la fecha poco se ha
se ha hecho, sin embargo.1
Unos pocos datos preliminares respaldan la confiabilidad de las formulaciones de casos
de TPI. Tres psicoterapeutas de investigación de IPT escucharon 18 cintas de audio de
sesiones iniciales de tratamiento de IPT con pacientes distímicos usando IPARS para probar
acuerdo sobre la elección de áreas problemáticas interpersonales. Los kappas para la
presencia o ausencia de cada una de las cuatro áreas problemáticas de IPT fueron 0,87 para com
duelo duplicado, 0.58 para disputa de rol, 1.0 para transición de rol y
0,48 para déficits interpersonales. Kappa para el acuerdo sobre cuál de las áreas problemáticas
disponibles proporcionaría el mejor enfoque clínico fue de 0,82 (Mark Owitz, Leon, et al., 2000). Estos
hallazgos sugieren que los terapeutas de TIP tienden a
estar de acuerdo en determinar las áreas problemáticas focales en base a los antecedentes de admisión.
Otro estudio preliminar indica que los tratamientos IPT en realidad se enfocan
en el área del problema interpersonal elegido en la formulación del caso y que
los pacientes y los terapeutas perciben ganancias en la resolución de estos problemas. Los investigadores
evaluaron pequeñas muestras de pacientes con trastorno distímico o
trastorno de estrés postraumático (TEPT) utilizando la Escala de resultados de psicoterapia interpersonal
(IPOS), una medida cruda de 5 puntos de si el foco
el área del problema cambió durante la terapia. Pacientes (n = 24) y terapeutas (n = 7)
en un estudio de resultados IPT de tiempo limitado del trastorno distímico, y los pacientes (n =
10) en un ensayo abierto para PTSD, completó el IPOS al finalizar el tratamiento. Todos los sujetos
distímicos que respondieron (n = 24) y los terapeutas (n = 21) informaron ganancias interpersonales: los
pacientes distímicos obtuvieron una puntuación de 4,39 (DE = 0,52).
de 5, terapeutas 4,27 (DE = 0,53). Los pacientes con TEPT calificaron 4,77 (DE = 0,34). Las calificaciones
IPOS de pacientes y terapeutas mostraron correlaciones de tendencia con la mejoría sintomática
(Markowitz, Bleiberg, Christos y Levitan, 2006). Este
las pruebas iniciales del IPOS respaldan el vínculo teórico entre la resolución de crisis interpersonales y
la mejora clínica en IPT, lo que proporciona indirectamente
apoyo para el valor clínico de la formulación del caso IPT.
La investigación en la Universidad de Pittsburgh también proporciona evidencia indirecta
para la confiabilidad y validez de la formulación de casos en IPT. franco y colegas
encontraron que los pacientes en un estudio de 3 años que usaron TPI mensual de mantenimiento tenían
mejores resultados cuando sus sesiones de mantenimiento se centraron en un tema interpersonal claro.
Pacientes cuyas sesiones tenían alta especificidad interpersonal

sobrevivieron una media de 2 años antes de desarrollar depresión, mientras que aquellos con
un enfoque interpersonal bajo ganó solo 5 meses de protección antes de la recaída. De hecho, sin
embargo, este estudio permitió que las sesiones de terapia de mantenimiento
centrarse en cualquier tema interpersonal, que por lo tanto puede haber divergido de la
formulación original del caso agudo (Frank, Kupfer, Wagner, McEachran y
Cornés, 1991).
CONCLUSIÓN
La formulación de casos es una faceta relativamente poco estudiada pero importante del proceso inicial.
fase de IPT. Ahora que se ha demostrado la eficacia de la TPI para varios trastornos del estado de
ánimo y no afectivos, la investigación sobre los ingredientes de la TPI,
incluida la formulación de casos, merece mayor atención. lectores de este
capítulo que no están capacitados en IPT pueden, no obstante, experimentar con el uso
los principios inherentes a la formulación de casos IPT en la evaluación y tratamiento de pacientes con
depresión y otros trastornos psiquiátricos.
NOTA
1. Una buena excepción muestra que los pacientes más difíciles que "rechazan la ayuda" alejan a
los terapeutas de un paradigma TPI puro, mientras que la gravedad de los síntomas iniciales
no afecta el desempeño del terapeuta (Foley, O'Malley, Rounsaville, Prusoff y Weissman,
1987) . Foley et al. sin embargo, no abordan directamente la formulación de casos.
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MÉTODOS
Análisis DE FORMULACIÓN DE CASOS ESTRUCTURADOS
de planos
Capítulo 9
Análisis de planos
francisco caspar
Plan Analysis es un método desarrollado para servir como base para la conceptualización
de casos clínicos y la planificación de terapias. La información clínicamente relevante
sobre el comportamiento y la experiencia de un individuo se recopila a través de una
observación cuidadosa y se sintetiza en un todo significativo. La perspectiva instrumental
y la medida en que se toma a lo largo del análisis es una especialidad del enfoque que se
encuentra detrás de su utilidad clínica y su claridad.
Las preguntas fundamentales que guían el Análisis del Plan son las siguientes: ¿Por
qué razón una persona se comporta de una manera determinada? O, específicamente,
¿qué propósito consciente o no consciente podría subyacer a un aspecto particular del
comportamiento o la experiencia de un individuo? El enfoque del Análisis del Plan está,
por lo tanto, en los medios-fines o relaciones instrumentales. Las estrategias instrumentales
de un paciente se representan en estructuras Plan dibujadas, una ayuda visual utilizada
en la práctica y la investigación para obtener una visión general del funcionamiento del
paciente y, por lo tanto, como base para desarrollar conceptualizaciones de casos (Figura 9.1).
Los planes (basados en la definición de Miller, Galanter y Pribram, 1960) y en cierto
contraste con el significado coloquial (que se refleja en su escritura mayúscula de "Plan"),
a menudo no son conscientes. No se ven como entidades reales en el funcionamiento de
un paciente, sino más bien como construcciones en la visión de los observadores. En
contraste con el significado de “plan” en el concepto de “Diagnóstico del plan” de Mount
Zion (Curtis & Silberschatz, Capítulo 7, este volumen; Weiss & Sampson, 1986), en el
concepto de Análisis del plan, se considera que los pacientes tienen muchos Planes que
son independientes, se complementan o están en conflicto entre sí. Además, los Planes
no solo están relacionados con lo que un paciente quiere en terapia: el conjunto de las
estrategias interpersonales e intrapsíquicas de un paciente se ven como una estructura
jerárquica de Planes. Otro
251
FIGURA 9.1. Estructura del Plan esquemático. Las metas o propósitos (elementos superiores) son
más altos en la dimensión vertical que los medios que les sirven (elementos subordinados).
Las líneas relacionan Planes que están en relación instrumental directa entre sí. Elementos
a nivel de conductas se formulan en forma indicativa; Planes en imperativo
forma.
aspectos más allá de las estrategias instrumentales, como las cogniciones y las emociones,
también se incorporan en Plan Analysis, pero se abordan desde y
organizada por la estructura instrumental de los Planes. En contraste con otros
enfoques clínicos que enfatizan unilateralmente los aspectos conductuales o motivacionales,
el análisis del plan integra ambos en un concepto equilibrado.
El Análisis del Plan no pretende ser una teoría psicológica comprensiva. Es más bien un
enfoque teórico pragmático combinado con un enfoque concreto.
metodología. El análisis del plan se puede ver como un conjunto de reglas heurísticas listas
para ser utilizado de una manera más o menos completa. Estas características—parsimonia
teórica y uso flexible—junto con la inclusión de varios aspectos cada uno de
que están en el primer plano de una u otra forma tradicional de terapia
hacer del Análisis del Plan un instrumento que puede ser utilizado por terapeutas con diversos
antecedentes. Es especialmente útil para los terapeutas que enfatizan
análisis funcional (como los terapeutas cognitivo-conductuales), ya sea relacionado con
funcionamiento interpersonal o intrapsíquico, y al creciente grupo de
terapeutas con una postura integradora, ya que a la mayoría de estos terapeutas les gusta
combinar conceptos y técnicas a nivel individual, y una actitud flexible
El modelo de conceptualización de casos que es independiente de las orientaciones
terapéuticas puede proporcionar una guía útil en el análisis, así como en la planificación de la terapia.
Desde la primera edición del lector de conceptualización de casos de Eells, la necesidad
ha aumentado bastante, ya que a pesar del enorme progreso con tratamientos específicos de
trastornos respaldados empíricamente, los profesionales se sienten, sin embargo, abandonados
con todos los pacientes que no encajan en una de las categorías diagnósticas
(Beutler et al., 2003), o vienen con características complicadas.
Análisis de planos 253
Siempre que el repertorio de posibles intervenciones fuera limitado, el caso

conceptualizaciones pueden haber sido de uso limitado: no hizo todo eso
gran diferencia en el procedimiento terapéutico. La gran variedad de posibles
intervenciones que los terapeutas cada vez más integradores pueden utilizar hoy en día
necesita dirección, que pueden obtener de conceptualizaciones de casos flexibles.
El Análisis del Plan está perfectamente en línea con los enfoques orientados hacia los
principios en lugar de las técnicas específicas del trastorno (Castonguay & Beutler, 2005),
aunque también es razonable utilizar este último como parte de un más complejo
terapia. El enfoque está dedicado a optimizar la terapia en lugar de proporcionar una
terapia "estándar aceptable" (Beutler et al., 2003), y en lugar de usar información
cuantitativa (como el enfoque de la terapia prescriptiva por
Beutler & Harwood, 2000), utiliza principalmente información cualitativa para desarrollar
una comprensión funcional del paciente individual. Estos conceptos
comparten la orientación básica y se complementan entre sí.
El enfoque de Análisis del Plan en su forma original (designado “análisis de comportamiento

vertical ” debido al análisis jerárquico de medios y metas)
fue desarrollado alrededor de 1976 por Klaus Grawe y Hartmut Dziewas como un
ayudar a comprender mejor el comportamiento interaccional de los pacientes en la terapia
de grupo conductual. Análisis tradicionales de comportamiento funcional (designados
“horizontal” debido a las cadenas características de estímulo, reacción, consecuencia,
etc.) estaban demasiado concentrados exclusivamente en los problemas del paciente,
y eran una base insuficiente para afrontar relaciones terapéuticas difíciles. Por lo tanto,
fueron percibidos cada vez más como reduccionistas.
y, por lo tanto, inadecuado para la comprensión teórica y clínica del comportamiento y la
experiencia de los pacientes.
Sin embargo, el análisis de comportamiento vertical no fue originalmente un enfoque
integral para el análisis de problemas. Dejó explícitamente muchas preguntas abiertas, en
términos tanto de teoría como de aplicación práctica. En 1980, Grawe elaboró
la relación entre su enfoque del Plan y el procesamiento de la información
Acercarse. El análisis sistemático de las emociones, de los problemas de los pacientes,
y de otras partes del funcionamiento de los pacientes fueron luego elaborados por
Gaspar (1984). Una conciencia de la falta de una noción adecuada de cómo
los cambios dentro y fuera de la terapia podían ser explicados y predichos estimularon el
desarrollo de la teoría del esquema de Klaus Grawe (1986) . Esquema
La teoría es más completa que el análisis del plan, ya que incluye una teoría del cambio
y un modelo para una comprensión heurística de la psicoterapia.
(ver Grawe, Donati y Bernauer, 1994; Grawe, 2004). Grawe persiguió la
enfoque de ampliar cada vez más su enfoque al incluir paso a paso más conceptos
(Grawe, 2004), mientras que el enfoque de Análisis del plan fue más "conservador" al
limitarse a un mínimo de conceptos y suposiciones inmediatamente.
necesarios para un abordaje de conceptualizaciones de casos. Durante muchos

años, el enfoque del Plan fue visto como un modelo que ya era muy poderoso para
ayudar a los terapeutas a comprender los fenómenos con los que se enfrentaban
en la terapia, y que idealmente una vez sería tan poderoso que en la mayoría de
los casos no sería necesario cambiarlo. complementado con otros enfoques.
Mientras tanto, enfatizamos que el Análisis del Plan no debe tratar de dar cuenta
de todo sino, más bien, limitarse a los supuestos teóricos y las heurísticas prácticas
esenciales para su propósito específico. Debe tener una función claramente
definida para los terapeutas: es decir, entregar una imagen actual de un paciente
desde una cierta perspectiva, específicamente, instrumental.
Otras tareas y perspectivas (por ejemplo, el funcionamiento de sistemas más
grandes) deben incorporarse mediante otros enfoques. Los conceptos que van más
allá del Análisis del plan se formularon y publicaron en publicaciones relacionadas
pero separadas (Caspar, Rothenfluh y Segal, 1992; Caspar, 1998, 2003; Caspar y
Berger, 2006, Caspar, Koch y Schneider, 2004). La recompensa de la resistencia a
la tentación de aumentar el poder del enfoque agregando más y más elementos es
la solidez y la compatibilidad con otros enfoques complementarios y, sobre todo,
con aquellos que los terapeutas han aprendido antes de conocer el Análisis del Plan.
El Análisis del Plan tiene raíces, tiene similitudes y es compatible con un gran
número de conceptos en los campos de la psicoterapia, la psicología básica y
social, y dominios relacionados. La concordancia con el estado de desarrollo de
una psicología empíricamente orientada y el uso de sus conceptos es, en efecto,
una característica identificatoria del Análisis del Plan, que vale la pena mencionar
aquí, aunque las limitaciones de espacio no permiten hacer más que algunos
enlaces explícitos. en el texto que sigue.1 El antiguo concepto de Análisis del Plan
también es muy compatible con conceptos más recientes, como el modelo de
regulación de Carver y Scheier (2002; Berger, 2005), que transmite una nueva
comprensión de lo que son los Planes.
MARCO CONCEPTUAL
El Procedimiento Terapéutico como Proceso de Construcción Creativa
Ciertas reglas relativas a la técnica son muy generales y su aplicación no difiere
mucho de un paciente a otro. Ejemplos son las reglas clásicas de la terapia
Rogeriana. Sin embargo, la gran mayoría de las técnicas de intervención disponibles
para los terapeutas de las diferentes escuelas de terapia solo se pueden aplicar de
manera eficiente si se seleccionan y se adaptan a la medida de un paciente
específico en una situación específica. Es común la opinión de que un terapeuta
tiene un repertorio de técnicas listas para ser aplicadas que pueden, por ejemplo,
describirse en manuales. Por supuesto, esta visión de “aplicación” incluye el
concepto de adaptar el procedimiento a cada paciente individual (con cierta tensión
resultante entre las pretensiones de proceder de forma estandarizada y adaptada
individualmente). Creemos que es más realista y
en última instancia, más útil conceptualizar el procedimiento terapéutico no como un

aplicación de técnicas, sino más bien como un proceso de construcción continua de nuevo de un
procedimiento individualizado para hacer justicia simultáneamente a
tantos factores relevantes como sea posible. Tales factores o premisas son, como se mencionó
anteriormente, la conceptualización del caso individual, el conocimiento general
sobre los trastornos y el cambio, conocimiento de las técnicas terapéuticas utilizadas como
prototipos de procedimientos terapéuticos en lugar de seguir literalmente los manuales, y precondiciones
profesionales y privadas por parte del terapeuta.
Algunos de estos factores se mantienen estables en el tiempo, por lo que el procedimiento con
diferentes pacientes pueden parecer similares en la superficie. Además, al igual que en
la vida cotidiana: gran parte del proceso de construcción se ejecuta de forma automatizada.
Por lo tanto, no podemos experimentar u observar el procedimiento terapéutico como
necesariamente siempre construyendo algo nuevo. Desde un punto de verdad de
Sin embargo, una perspectiva de construcción es más apropiada que una vista de aplicación, como
puede demostrarse fácilmente mediante un microanálisis del procesamiento de información de los
terapeutas. Además, desde un punto de vista pragmático,
La perspectiva de la construcción hace que el proceso de construcción sea más accesible para
reflexión y optimización. Una preocupación siempre debe ser que en el procedimiento "individualizado"
las necesidades personales de los terapeutas podrían jugar un papel más importante.
que las necesidades del paciente de una manera que es desventajosa para este último. Una
conceptualización diligente del caso contribuye a maximizar el alcance
al que se satisfacen las necesidades reales de un paciente y una situación concretos, y
Los controles de calidad deben monitorear el proceso y el resultado independientemente del
punto de vista del terapeuta.
Los elementos del análisis del plan
planes
Todo Plan consta tanto de una meta o componente motivacional como de la

medios para alcanzar este objetivo, o, en otras palabras, un componente de operaciones.
Los planes están estructurados de manera jerárquica. Un Plan puede instrumentalmente
servir a otro Plan, es decir, el primero está subordinado jerárquicamente al
último. El criterio es, aunque los dos criterios se superponen, no es abstracción.
(como en Horowitz et al., 2006) sino instrumentalidad. Un Plan superordinado determina el componente
objetivo de un Plan subordinado, que a su vez sirve como
los medios para el Plan superior. El comportamiento humano puede entenderse
como el intento de satisfacer las necesidades básicas más importantes de uno de una manera dada, pero
también cambiable, ambiente. La estructura jerárquica de los Planes equivale a la suma de estrategias
conscientes y no conscientes, interpersonales e intrapsíquicas que un individuo ha desarrollado a lo
largo de su vida para
este fin (Gasiet, 1981). Si bien se supone que, en principio, todos los individuos
tienen las mismas necesidades básicas, el peso de los Planes varía de persona a persona
y situación a situación.
La regulación del comportamiento no es en gran medida consciente. No somos conscientes

quiere decir en un sentido de lenguaje neutral y cotidiano más que en un sentido psicoanalítico del
inconsciente. Dada la capacidad limitada para el procesamiento de información consciente, sería
imposible considerar la gran
número de premisas o restricciones relevantes en la mayoría de las situaciones sin
control no consciente. Especialmente la regulación del comportamiento no verbal es
en gran medida inconsciente. Las partes automatizadas del comportamiento social rara vez son
incorporado en el autoconcepto, o, más específicamente, en las explicaciones subjetivas que un
individuo da de su comportamiento, especialmente para problemas
aspectos. En un enfoque que busca hacer justicia a la persona como un todo
y para apoyar su desarrollo posterior, el acceso a los menos conscientes
partes de la regulación del comportamiento es especialmente importante: un terapeuta profesional,
por supuesto, no sólo debe tratar con el concepto de sí mismo del paciente, sino también
con lo que Grawe (1986) denomina el “yo regulador” real. Concretamente, se trata sobre todo de
observar e interpretar de forma sistemática la conducta verbal y no verbal y relacionar las emociones.
a la estructura del Plan.

Es típico de las estructuras del Plan que cada elemento superior (objetivo)
de cierta importancia tiene varios elementos subordinados (medios), dado que
medios adecuados nunca tienen un efecto perfecto y garantizado (especialmente en el
dominio interpersonal). Por lo tanto, se suelen combinar varios medios o
estrategias simultánea o secuencialmente; dependiendo de una sola estrategia para
lograr una meta importante conduce a un funcionamiento frágil y es un factor que contribuye a la
psicopatología (ver más abajo). También es típico de las estructuras del Plan que los medios sirvan
para múltiples objetivos. Por lo general, los comportamientos o subplanes son
no desarrollado para servir un Plan a la vez sino para hacer justicia a tantos Planes
y otras restricciones como sea posible. Este principio, representado por múltiples
líneas que van de un Subplan a varios Planes superiores, se designa
“determinación múltiple”. El grado en que una persona tiene éxito creativamente.
integrar varios Planes en un comportamiento o estrategia subordinada es un factor determinante de
la salud mental.
Es práctico y ayuda a desarrollar una visión general de todo el funcionamiento si
elementos como las emociones y las cogniciones también se ven e integran
desde una perspectiva instrumental. Por ejemplo, la idea (cognición) “Necesito
ser perfecto”, que sería un elemento típico de las conceptualizaciones cognitivas de casos (Persons,
1989; Persons & Tompkins, Capítulo 10, este volumen)
puede estar incrustado en el funcionamiento de una persona de muchas maneras. puede representar
un deseo desesperado de finalmente obtener la atención y el aprecio de los demás, porque como
un ser perfecto uno simplemente merece esto, puede representar resistencia
de un paciente deprimido en contra de probar soluciones menos que perfectas que
podría conducir a una nueva decepción, y así sucesivamente. Si y cómo la idea
“Necesito ser perfecto” debería tratarse depende, por supuesto, de una visión válida
del significado más profundo de la idea.
emociones
Las emociones son un aspecto importante en el funcionamiento de un individuo, y en

psicoterapia es de particular importancia desarrollar una sólida comprensión de por qué surgen las
emociones en situaciones particulares. Plan Analysis incorpora un enfoque pragmático que está
en línea con varios enfoques psicológicos que conceptualizan la emoción como su objetivo central
y, por supuesto, en
detalle mucho mayor. Hay teorías que diferencian entre sentimientos,
emociones y afectos según el criterio de la conciencia. Por el contrario, el análisis del plan
considera la medida en que una emoción es consciente en un
continuo de consciente a inconsciente. En una mirada más cercana, por lo general algunos
partes o aspectos de una emoción son más bien conscientes, otras no conscientes.
Uno puede, por ejemplo, ser consciente del desencadenante de una emoción particular, pero
no de la emoción en sí, o viceversa. Así, no distinguimos sistemáticamente entre categorías de
emoción. En nuestro contexto tampoco es fructífero
diferenciar entre las llamadas emociones básicas y las emociones derivadas pero,
más bien, para mantener una comprensión amplia de lo que es una emoción. Esta perspectiva
está respaldada por posiciones similares en la psicología general (p. ej.,
Ortony, Clore y Foss, 1987) y psicología clínica (Greenberg y
Safran, 1987), y por nuestra experiencia en el análisis de situaciones concretas. En
En la conceptualización del Plan Análisis de las emociones hay igual espacio para
emociones "básicas", como "triste" o "feliz", emociones "cognitivas" como
emociones “molestas”, “orientadas a la acción”, como “vigorosa”, y emociones “fisiológicas”, como
“mareado”.
En el análisis de casos individuales, las emociones se abordan en términos
de sus relaciones con Planes instrumentales, de los cuales una función instrumental directa de
una emoción es sólo una posibilidad. Se consideran cuatro aspectos: (1)
qué Planes están bloqueados o amenazados (cuando surgen emociones negativas), (2)
qué Planes adicionales determinan la naturaleza de la emoción que realmente
desarrolla, (3) qué Planes sirven para superar y tratar las emociones, y
finalmente, (4) para los cuales Planes, la emoción misma tiene posiblemente un papel instrumental.
función.
Planes bloqueados/ favorecidos. Suponemos que las emociones negativas, como

El miedo, la ira, la vergüenza y la tristeza suelen surgir cuando se llevan a cabo planes importantes.
amenazado o bloqueado (en esencia, "amenazado" y "bloqueado" significan
el mismo concepto, pero generalmente uno u otro término es más apropiado dependiendo de la
concreción de la amenaza y otros factores). mientras un
persona es capaz de actuar de acuerdo a sus Planes más importantes, hay
sin excitación significativa. Una persona se excita (negativamente) cuando Planes
están bloqueados o amenazados, o (positivamente) cuando surgen nuevas oportunidades para
perseguir Planes importantes (Planes favorecidos). Aspectos centrales de la vida de un individuo.
El autoconcepto y la visión del mundo juegan un papel importante en el individuo.
el funcionamiento del ser humano y, por lo tanto, puede verse desde una perspectiva instrumental.
Por lo tanto, tener experiencias incompatibles con la experiencia previa
y el autoconcepto también representa una forma de amenaza o bloqueo. si un
La amenaza provoca fuertes emociones, uno puede suponer que están involucrados Planes
importantes y que existen alternativas dentro de la estructura existente que podrían ser
fácilmente aplicados faltan y no pueden desarrollarse fácilmente. Este enfoque es
en línea con los conceptos de Mandler (1979) y Lazarus y sus colegas
(Lázaro, 1966; Lázaro, Kanner y Folkman, 1972).
Por ejemplo, estar enfermo antes de un examen provoca reacciones emocionales más fuertes
dependiendo de si el éxito en el examen representa Planes importantes (finalmente terminar los
estudios, conseguir un trabajo bien remunerado, satisfacer
las expectativas del padre, etc.) o si hay alternativas disponibles (examen
en una fecha posterior, alternativas para terminar los estudios en este campo en particular, etc.).
La amenaza o bloqueo puede consistir en una restricción en la capacidad de uno para
actuar debido a un cambio en el entorno, una pérdida de habilidades individuales (debido a
envejecimiento, enfermedad o como resultado de emociones fuertes), o la pérdida de importantes
personas u objetos. Una amenaza también puede provenir de la propia estructura del Plan de un
individuo, por ejemplo, cuando los Planes entran en conflicto entre sí. Más concretamente, esto
significa que un comportamiento al servicio de un Plan tiene efectos secundarios negativos.
en otro Plan. Todas las acciones, después de todo, tienen efectos secundarios positivos y negativos
más allá del efecto principal buscado. Una amenaza puede estar vinculada a una situación concreta,
o puede ser difusa y de largo plazo. Un ejemplo
de los segundos sería cuando se descuida una necesidad básica durante un largo período de tiempo.
tiempo debido al estilo de vida que una persona ha elegido. La noción de conflictos como resultado
de efectos secundarios en otros Planes es clínicamente extremadamente poderosa, como
Trae los conflictos "desde las nubes" de lo abstracto hasta un nivel muy concreto: al observar una
estructura de Plan (parcial) dibujada, el terapeuta y el paciente pueden rastrear directamente qué
efecto secundario de qué Subplan tiene consecuencias negativas para qué otro. Plan, por qué se
usa esta estrategia a pesar del lado
(¿Planes terceros que excluyen alternativas más adaptativas?), ¿qué más
podrían desarrollarse alternativas adaptativas en la terapia, y así sucesivamente.
Una amenaza no tiene por qué existir objetivamente. Es la experiencia subjetiva de
amenaza que importa. Por lo tanto, una única señal situacional, que quedó impresionada
en un individuo, puede desencadenar una sensación de amenaza en una situación que objetivamente
hablar no es amenazante en absoluto (condicionamiento clásico). O bien, una interpretación puede
estar distorsionada (como lo enfatizan los enfoques cognitivos). La valoración de la amenaza no
necesita ser consciente. En muchos casos, un Análisis del Plan puede
ayudar al terapeuta y al paciente a comprender qué Planes específicos se vieron amenazados, lo
que provocó reacciones emocionales que el paciente no podía comprender previamente.
Al hacer estas suposiciones, nuestro concepto no sigue los enfoques terapéuticos que asumen
que las emociones son “poscognitivas”, es decir, que
las emociones son causadas por una serie de operaciones cognitivas en un sentido estricto.
En particular, al enfatizar la comunicación análoga (en particular, no verbal)
dicación, el enfoque de Plan Analysis es altamente compatible con el enfoque representado por
Zajonc (1980) y más recientemente Damasio (1995) en
cuyas reacciones emocionales pueden ser mucho más rápidas que la evaluación cognitiva.
Con el supuesto de que los Planes bloqueados suelen ser Planes de naturaleza interpersonal, el
enfoque del Análisis del Plan está de acuerdo con el de Averill.
(1980) teoría de la emoción dado su énfasis en la dimensión social. Plan
El análisis nos permite rastrear en detalle, cómo se desarrollan las emociones complejas en el
paciente individual en un contexto dado a lo largo del tiempo, ya sea durante años o divisiones de un
segundo (Scherer, 2001).
Las emociones positivas se desarrollan de manera inversa a las emociones negativas.
(es decir, cuando surgen situaciones o percepciones que son favorables para importantes
Planes). Aquí se presta menos atención a las emociones positivas que a las negativas.
no porque tales emociones o el bienestar psicológico en general sean menos
importante sino, más bien, porque el Análisis del Plan es un método para desarrollar un
comprensión del estado actual de los pacientes, y en este contexto una detallada
la comprensión de las emociones negativas es de particular importancia.
Hay dos razones por las que el concepto de amenaza o bloqueo es de especial importancia
para comprender las emociones en el contexto de la terapia.
Primero, los pacientes acuden a terapia cuando han llegado a un callejón sin salida, que
es decir, cuando se enfrentan a un bloqueo oa muchos bloqueos. Tales situaciones, con algunas
excepciones típicas, van acompañadas de fuertes reacciones negativas.
emociones, y en la terapia uno quiere comprender estas emociones y relacionarlas con la situación
concreta de bloqueo. Además, el grado de incoherencias por conflictos entre los Planes y una
realidad que no se ajusta
con los Planes de una persona está directamente relacionado con estados psicopatológicos
(Grosse Holtforth y Grawe, 2003; Grawe, 2004). Segundo, la situación de terapia se caracteriza
como una situación en la que el terapeuta da repetidamente
impulsos que son perturbadores para el paciente porque él o ella no puede (y es
no debe) integrarlos fácilmente sin adaptar sus estructuras. Esta incompatibilidad entre las
intervenciones del terapeuta y las estructuras existentes del paciente ha sido ampliamente discutida
bajo el tema de
“resistencia” (Caspar & Grawe, 1981). Con base en el concepto de asimilación-acomodación de
Piaget (1977), Grawe (1986) considera que este enfoque perturbador
funcionar como un importante factor de cambio en la terapia. De acuerdo con esta perspectiva,
algunas emociones negativas que surgen durante la terapia se consideran inevitables.
Planes que dan forma a la emoción. El aspecto de amenazar o bloquear

capta, sin embargo, sólo un factor en el desarrollo de las emociones negativas y positivas. ¿Qué
emoción particular surge en respuesta a una amenaza?
o la situación de bloqueo puede depender de Planes adicionales. Por ejemplo, si el
el carácter de la situación sugeriría emociones agresivas (p. ej., la suegra de un paciente restringe
los derechos del paciente de manera dominante),
tales emociones pueden prevenirse mediante Planes para evitar la agresión. Esto aumenta la
probabilidad de otras emociones negativas, como la ansiedad. Ahí
puede ser incluso una falta total de emoción consciente, con tensiones que se expresan en síntomas
psicosomáticos. A veces, el tipo de amenaza ya sugiere una reacción emocional específica. Por lo
general, sin embargo, es posible una cierta gama de reacciones emocionales. Aquí se ve la tremenda
influencia, a menudo específica de la cultura, de la experiencia previa en el manejo de las emociones.
Planes de afrontamiento. Otro aspecto de la relación entre Planes y emociones es la evidente

tendencia a evitar las emociones negativas y buscar las positivas. La mayoría de las actividades
humanas podrían entenderse desde esta perspectiva. Si realmente existe o se anticipa una emoción
negativa, generalmente una persona activa Planes más o menos adaptativos para eliminarla o
prevenirla. Estas estrategias de afrontamiento pueden apuntar a la fuente de la perturbación; es decir,
la persona puede tratar de eliminar la fuente de la amenaza. Estas serían las estrategias más
completas. Ejemplos son completar el trabajo que ha causado noches de insomnio, buscar nuevos
amigos cuando uno está deprimido debido a una pérdida, o si la amenaza ha surgido internamente
debido a conflictos entre Planes, tratando de desarrollar una comprensión de los propios conflictos a
través de la terapia. Con frecuencia, se deben adquirir habilidades y capacidades y se deben disminuir
las ansiedades en la terapia antes de que sean posibles las actividades de afrontamiento adecuadas.
Desafortunadamente, no siempre es posible eliminar la perturbación en su origen. Por ejemplo,

el individuo no puede simplemente evitar la amenaza de perder el trabajo durante una depresión
económica, una enfermedad terminal o desastres técnicos y naturales. En tales casos, puede ser
necesario un comportamiento de afrontamiento paliativo destinado a lidiar con las emociones negativas
en sí mismas.
Dependiendo de la situación, puede ser más eficiente enfrentar la emoción directamente o limitar la
conciencia de la emoción, hasta el extremo de la represión total inclusive.
Las estrategias de afrontamiento y evitación pueden ser una gran parte de la actividad humana.
Si este es el caso (como suele ocurrir con los pacientes con problemas graves), la mayoría de los
planes de afrontamiento no están orientados hacia amenazas y emociones concretas relacionadas
con ellas, sino más bien hacia la protección de los "puntos sensibles". Es plausible que estas
estrategias de evasión se desarrollaron originalmente a partir de situaciones concretas en las que los
Planes fueron amenazados y bloqueados. Los puntos dolorosos tempranos probablemente estén
relacionados con la amenaza de perder a los cuidadores principales o al menos de perder su amor y
atención y las consiguientes amenazas de vergüenza y vergüenza. En el adulto, sin embargo, estos
puntos dolorosos y las estrategias de evitación relacionadas con ellos se han vuelto independientes
de las condiciones bajo las cuales se desarrollaron y se manifiestan directamente en la determinación
del comportamiento.
Las emociones positivas no se evitan sino que se buscan, o eso se podría pensar. Aunque esto
es cierto en general, si uno examina el asunto más detenidamente, se da cuenta de que para casi
todo el mundo, ciertas situaciones, que en general provocarían emociones positivas, en el mejor de
los casos provocarían emociones ambivalentes. Puede estar presente un miedo generalizado a ser
arrastrado por emociones positivas: Salir bien en los exámenes significa hacerlo mejor que los demás,
lo que
puede ser tabú; completar la formación profesional puede generar inseguridad

acerca del futuro; un aumento en la importancia de una relación puede activar ansiedades
en torno a la posible pérdida de la pareja o de uno mismo
autonomía. Weiss y Sampson (1986; Curtis y Silberschatz, Capítulo 7,
este volumen) han elaborado la idea de la culpa y el miedo que se desarrollan a partir de
desarrollos positivos de una manera que es altamente compatible con el análisis del plan,
que es, por cierto, solo un ejemplo de cómo se pueden hacer referencia y utilizar conceptos
de diferente origen cuando se utiliza el análisis del plan.
Planes para los que la emoción tiene una función instrumental. Finalmente
las propias emociones, o los hechos relacionados con las emociones, pueden tener una
función instrumental dentro de la estructura del Plan de un individuo. Para empezar, ellos
puede tener la función general de apoyar el comportamiento. es, por ejemplo,
difícil retirarse de una fuente de conflicto si uno está lleno de energía. Este
es mucho más fácil si uno está impotente, ansioso o deprimido. Es difícil acercarse a otras
personas si uno no está de buen humor o no es capaz de traer
uno mismo en tal estado de ánimo. Un ejemplo de esto son los pacientes socialmente
ansiosos que solo pueden afirmarse cuando logran entrar en un estado
de rabia de antemano. Este ejemplo muestra una vez más cuán inseparablemente vinculados
las funciones intrapsíquicas e interaccionales son. En este caso vemos cómo la rabia
dinamiza y quita dudas (intrapsíquica) y al mismo tiempo potencia
Comportamiento expresivo que probablemente impresionará a otros (interaccional).
Se podrían dar muchos ejemplos de cómo las emociones ansiosas apoyan y
justifican la conducta de evitación, las emociones depresivas apoyan y justifican el
retraimiento depresivo, la ira apoya y justifica la conducta agresiva, etc.
adelante. Esta función instrumental directa de las emociones es tan común que es
solo se le da una consideración explícita en un Análisis del plan cuando ayuda a explicar
una observación específica.
Otra función de las emociones observada con frecuencia es la interacción
impacto que pueden tener cuando se expresan. Los agorafóbicos de atención
a menudo obtienen como resultado de su ansiedad es un ejemplo clásico de la instrumental
refuerzo de un trastorno particular. Un estado de ánimo deprimido puede tener un impacto
similar, según el sistema de interacción. Mostrar un nerviosismo hostil puede hacer que otra
persona retroceda y mantenga una mayor distancia después de haberse acercado
demasiado. Un ejemplo de un intrapsíquico concreto
función es el efecto paralizante de la ansiedad o estados depresivos, justificando
la evitación de un conflicto que parece irresoluble (divorcio de una persona suicida)
socio, saliendo de un anciano maestro homosexual en un conservador rural
comunidad, etc). En general, se desarrollan elaboradas estrategias de afrontamiento
cuando las emociones son o serían fuertes y duraderas, y las funciones instrumentales
tienen que ser particularmente consideradas cuando una emoción dura a pesar de
efectos negativos evidentes.
Estos son los aspectos más importantes de la relación entre las emociones
y Planes. Lectores especialmente familiarizados con una teoría de la emoción u otra
Puede tomar las ideas básicas presentadas aquí como punto de partida. Obviamente,
tales lectores podrán considerar diferentes aspectos de una manera mucho más sofisticada
de lo que sería posible sin el conocimiento específico
ellos tienen. A pesar de algunas limitaciones en la conceptualización de la emoción por el
Análisis del Plan, debemos enfatizar que en nuestra experiencia, considerando
los aspectos presentados anteriormente, por lo general es posible comprender
adecuadamente las emociones relevantes en la terapia. Más allá de esta experiencia
general, un argumento específico a favor de nuestro enfoque es el énfasis en Plan Analysis en
un análisis cuidadoso de la conducta no verbal instrumental y reactiva, y su
relación con la motivación. Esto es de especial importancia dado que las emociones
a menudo solo se expresan de manera no verbal en formas sutiles. El análisis de la emoción.
Se le ha dado mucho espacio en este capítulo porque (1) la comprensión y
tratar con las emociones es una piedra angular en toda psicoterapia, y (2) el tema ejemplifica
cómo el Análisis del Plan, a pesar de su énfasis en las relaciones instrumentales, no se
limita al análisis de la conducta instrumental abierta.
Trastornos
Desde el punto de vista del Análisis del Plan, los desórdenes pueden tener una función
instrumental directa. Es decir, han sido desarrollados y/o son mantenidos por un
ventaja intrapsíquica o interpersonal que tienen en el funcionamiento de un
persona. Por supuesto, tal ventaja no suele ser consciente y, a menudo,
queda oculto por las evidentes desventajas y el sufrimiento subjetivo del paciente.
Por ejemplo, los ataques de pánico dolorosos y aterradores de un paciente sirvieron
hipotéticamente al propósito de distraerlo del dolor insoportable relacionado con la
negligencia de su madre. Inicialmente, la terapia orientada a los síntomas exitosa funcionó
contra la resistencia difusa de un paciente generalmente muy cooperativo, pero el pánico
desapareció después de una fase de apertura y tratamiento del duelo.
Un análisis individual de Planes expone la totalidad de las estrategias instrumentales
de una persona y ayuda a encontrar puntos en los que las hipótesis instrumentales.
tener sentido sin presionar prematuramente al paciente a una sola hipótesis. Ejemplos
comunes, que son, por supuesto, conocidos por los terapeutas de diversas orientaciones,
son las agorafobias que obligan a la pareja a quedarse en casa, los trastornos psicosomáticos
que proporcionan una razón aceptable para retirarse de una
trabajo demasiado exigente, comportamiento compulsivo que reduce la ansiedad difusa, etc.
en. Mientras que tales hipótesis pueden aplicarse fácilmente a un paciente sin preceder al
Análisis del Plan, preguntas como "bajo qué condiciones un paciente podrá dejar de usar
este problema como parte de una estrategia" requieren
análisis más diligentes, y a menudo nos sorprende realmente un desorden que no
teniendo la función instrumental “común”. Caspar (1987, 2000), por ejemplo, describe un
caso en el que la ansiedad agorafóbica y la depresión no
no sirven para atar a un compañero sino, más bien, para paralizar el poder del paciente
deseo fuerte pero subjetivamente extremadamente amenazante de divorciarse de ella
marido violento.
En suma, los trastornos pueden a veces, pero no generalmente, ser vistos como
una función instrumental, que a menudo se desarrolla más tarde en un proceso patogénico. Si no
tienen una función instrumental, no significa que
son independientes de las estrategias instrumentales de un individuo. A menudo ellos
son efectos secundarios de las estrategias instrumentales. Por ejemplo, cuando las personas se
alejan de situaciones subjetivamente amenazantes, esto representa una evitación típica, que
caracteriza a los trastornos de ansiedad a menudo más que los sentimientos reales.
de ansiedad en el presente y, a menudo, la evitación y el retraimiento también conducen a
una pérdida de conductas activas y experiencias positivas, que es típica de los trastornos
depresivos. La depresión puede tener o no un carácter instrumental.
función en sí mismo; principalmente, debe verse como una consecuencia de la evitación
y retiro que parecen tener una función instrumental. Incluso si las estrategias que determinan
unilateralmente la vida de un individuo no sirven únicamente
objetivos de evitación (por ejemplo, cuando una persona trabaja en exceso), existe un alto riesgo
de descuidar necesidades importantes y esforzarse demasiado, con todo tipo de
Consecuencias bien conocidas.
Cuantas más situaciones activan los Planes de una persona que sirven para proteger el dolor
puntos y menos flexible es la estructura del Plan en el sentido de encerrar sólo
cuantas alternativas, más se utilizan los pocos Planes disponibles cuando
tener fuertes efectos secundarios negativos, y cuanto mayor sea la probabilidad de que no
quedan muchas situaciones y dominios en los que la persona puede tener
experiencias. Los planes a menudo se ejecutan en el sentido de estrategias pobres de "más de lo
mismo", no porque sean efectivos sino porque son
no, en ausencia de alternativas más efectivas: Si un individuo tiene sonido
estrategias para alcanzar una meta, se pueden aliviar una vez que el efecto está allí. Es el
incapacidad para alcanzar un estado estable positivo que hace que el individuo continúe con las
estrategias disponibles a pesar de que son ineficaces
y lleno de efectos secundarios.
Aunque puede haber estructuras muy rígidas y poco desarrolladas para
que es difícil imaginar un entorno en el que funcionarían
libre de problemas, la visión interaccionista del Análisis del Plan sugiere siempre
ver los problemas como una interacción de estructuras y situaciones individuales
que necesitan ser dominados (aunque las situaciones usualmente no ocurren independientemente
de las estructuras del Plan de un individuo, ¡el desarrollo así como la interpretación de una
situación depende en gran medida de la estructura!). Puede haber
estructuras que permiten a un individuo dominar una amplia gama de situaciones o tareas difíciles
que se presentan a lo largo de la vida, pero no existe tal cosa como un
"estructura perfecta". Esto se ilustra con los trastornos de estrés postraumático: aunque algunos
individuos parecen ser superiores a otros en la superación incluso
traumas extremos, probablemente haya impactos traumáticos que serían demasiado
grave para cualquier individuo.
Por lo tanto, la tarea de un terapeuta no es superponer conceptos simplistas de patogenia a
los individuos, sino rastrear cómo fue posible que un
el trastorno se ha desarrollado con las condiciones previas estructurales y situacionales dadas.
ciones y su interacción. No nos esforzamos por un complejo impresionante

análisis sino como una base útil para producir ideas de lo que se podría hacer
terapéuticamente y para adivinar qué efectos individuales (incluida la resistencia) se pueden
esperar de cualquier intervención.
Aunque el análisis de los trastornos del Plan suele ser muy individualizado
y tiene en cuenta una gran cantidad de datos individuales, etiológicos existentes
y conceptos terapéuticos de diversos orígenes pueden y deben ser utilizados para
la ventaja del paciente, como se ejemplifica con las Estructuras del Plan “prototípicas” para
la depresión, la ansiedad y los trastornos psicosomáticos en Caspar (1995).
Por ejemplo, se puede promover la comprensión de la depresión de un paciente
por la teoría de la pérdida de reforzamiento de Lewinsohn (1974), Seligman (1975)
enfoque de indefensión aprendida, el concepto de pensamiento disfuncional de Beck, Rush,
Shaw y Emery (1979), Klerman, Weissman, Rounsaville y
El enfoque interpersonal de Chevron (1984), los conceptos psicodinámicos de
evitando la agresión manifiesta y los conceptos sistémicos. Normalmente depende de
el caso individual cuánto puede contribuir cualquier concepto, y por lo general
es combinando conceptos, a menudo complementados con ideas desarrolladas para un
paciente específico, que se obtiene una visión suficientemente completa.
En general, el concepto de desorden del Análisis del Plan es muy abierto e individual.
La razón principal de un trastorno puede estar en el pasado, puede estar en
el presente, puede ser intrapsíquico o interpersonal. Por lo general, en el análisis del plan,
uno no se enfoca unilateralmente en "la" causa, sino que considera diferentes
factores causales que operan en diferentes puntos. Normalmente es la interacción de
estos factores que provocan y mantienen un problema. El precio de esto
(supuestamente más verídica) es que normalmente produce resultados más complejos
conceptualizaciones de casos. La recompensa es que por lo general también produce varios
puntos en los que se puede lograr el cambio terapéutico: le da a un terapeuta,
específicamente uno cuyo repertorio no está limitado por las restricciones de
una escuela específica de terapia: una gama más amplia de posibilidades en comparación
con la mayoría de los enfoques de los que somos conscientes (Grawe, Caspar y
Ambühl, 1990; Grawe, 2004; ver también más abajo).
Esta sección sobre el marco conceptual del Análisis del Plan debe
no puede concluirse sin mencionar la visión de “segunda generación
teorías” de Grawe (Grawe, Donati y Bernauer, 1994). Grawe designa teorías de
psicopatología y terapia que están disponibles hoy en día como
“Teorías de primera generación”: Se han desarrollado en base a un número limitado
rango de observaciones empíricas que generalmente se seleccionan por su consistencia
con una teoría particular. Por el contrario, las teorías de segunda generación
debe estar en línea con todos los hallazgos empíricos relevantes para el dominio para
que se reclama la validez de la teoría. Por ejemplo, una teoría de la ansiedad
La terapia debe incluir conceptos que expliquen por qué la ansiedad a menudo disminuye
con la exposición, pero estaría incompleta sin referirse a la
hecho de que la ansiedad también puede tratarse sin exposición (como lo demuestra, por
ejemplo, la terapia centrada en el cliente). El objetivo es, pues, luchar por una com
integral “psicoterapia general” (Grawe, 2004) sin limitaciones a priori desventajosas.
El análisis del plan es un enfoque flexible que deja mucho espacio para la concentración.
o énfasis en los aspectos que son de especial interés para el usuario, incluidos los
aspectos culturales. Con la inclusión de canales de comunicación verbales y no verbales,
cualquier cosa que exprese algo relevante (p. ej., ropa, símbolos de estatus y señales no
verbales sutiles) puede incluirse en la comunicación.
análisis. El concepto da mucho peso al entorno en el que un
Se desarrolla la estructura del plan: Los efectos deseados así como los efectos no
deseados de los comportamientos dependen del entorno cultural. También determina
qué suposiciones sobre uno mismo y los demás son correctas y adaptativas, qué
emociones son aceptables, qué recursos tiene una persona, qué comportamientos son
llamativo o no, y así sucesivamente. Un terapeuta que está familiarizado con una
(sub)cultura puede reconocer más fácilmente lo que es especial para un paciente en particular y
necesita atención. La información sobre aspectos culturales se puede hacer explícita en el
estructura misma (“evitar conflictos con las normas culturales del padre”), “marcos”
adicionales, que pueden usarse como notas al pie, o en el caso escrito
conceptualización. Halcour (1997) ha utilizado el método para comparar la resolución de
problemas en diferentes culturas, Schütz (1992) para analizar la autopresentación de los
políticos en las culturas estadounidense y alemana.
El análisis del plan, como se indicó anteriormente, se desarrolló originalmente para
comprender los patrones de comportamiento interaccional de los pacientes en terapia de
grupo. Con desarrollos posteriores, se convirtió en un enfoque generalmente adecuado
para apoyar la comprensión de los aspectos instrumentales del funcionamiento humano,
ya sean intrapsíquicos o interpersonales, relacionados o no con los problemas
que trajo a un paciente a terapia, o relacionado con psicoterapéuticos o
otras relaciones. Aunque se enfatiza la estructura instrumental,
otros elementos, como las condiciones previas ("el mundo siempre está al límite,
y debo armonizar para evitar la catástrofe”) y las consecuencias de las funciones
instrumentales, u otras partes de los patrones (como estados mentales;
Horowitz, 1979; Horowitz & Eells, Capítulo 5, este volumen), se incluyen
en el análisis, y a menudo su papel se vuelve más claro cuando se integra en un
análisis funcional. Aunque el énfasis está en la estructura actual, hay
puede—dependiendo del caso—ser mayor énfasis en tratar de entender
cómo se desarrolló originalmente la estructura y en qué medida han cambiado las
condiciones previas bajo las cuales tuvo lugar este desarrollo, abriendo
nuevas posibilidades para el futuro (ver abajo).
A menos que existan incompatibilidades severas con algunos supuestos
fundamentales (por ejemplo, que el comportamiento puede ocurrir sin control consciente, o que
comportamientos con algún tipo de ventaja en la supervivencia tienen una mayor probabilidad
de sobrevivir y generalizarse), el enfoque general de Análisis del Plan
se puede combinar fácilmente con otros conceptos existentes especializados para un tipo
específico de trastorno o grupo de clientes. Llegados a este punto, parece justo afirmar
que el enfoque tiene su potencial siempre que sea interpersonal e intrapsíquica.
Es necesario entender las estrategias conscientes y no conscientes, dado que
el aspecto instrumental es siempre una clave central, si no la más central, de una
comprensión de tales estrategias.
Las estrategias instrumentales juegan un papel para la persona (relativamente) sana
(por ejemplo, en la autoterapia de un aprendiz de terapia), para aquellos que tradicionalmente
han sido denominados pacientes “neuróticamente perturbados”, pero también para pacientes
psicóticos o personas con un estado fuertemente determinado por un
discapacidad física, ya sea en los genes, el cerebro u otras partes del cuerpo
(por ejemplo, después de un accidente). Un problema nunca es una explicación completa para un
del estado del paciente, pero siempre hay factores interpersonales que complican o alivian,
estrategias de afrontamiento más o menos adecuadas, etc., que determinan en gran medida si
un paciente ha alcanzado la mejor adaptación posible o se encuentra en un callejón sin salida
que lo hace o su mirada terapéutica
apoyo. La base biológica del funcionamiento sano y patológico
nunca se puede ver de forma aislada, y las influencias siempre van en varias direcciones
(Caspar, 2003; Caspar et al., 2004).
Algunos trastornos que actualmente se encuentran entre los más difíciles para
la psicoterapia, como los trastornos de la personalidad, tienen claramente un fuerte componente
interpersonal, y existe un gran potencial para el uso del Análisis del Plan
en este dominio. Terapeutas de pacientes con trastornos del Eje I del DSM y
Los trastornos de personalidad comórbidos, “ego-sintónicos”, necesitan enfrentar desafíos para
la relación terapéutica que se originan en los trastornos de personalidad.
o acentuaciones, y este es el terreno de juego para Plan Analysis y su concepto
de complementariedad. Conceptos cognitivos como el enfoque de esquema por
Young (1994) son fácilmente compatibles con Plan Analysis, que puede utilizar
Contenidos de esquemas preformulados de trastornos particulares de la personalidad para
complementar el enfoque más individualizado e inductivo del Análisis del Plan.
Finalmente, uno no necesita estar enfermo en el sentido de la psiquiatría clásica.
trastornos para aprovechar un Plan Reflejo analítico del funcionamiento instrumental de uno en
sus aspectos adaptativo y desadaptativo. Por lo tanto, el enfoque también es muy útil en la
propia terapia de los terapeutas en
formación y en contextos no clínicos.
Hasta hace poco, el Análisis de planes se ha utilizado ampliamente en la terapia de la
ansiedad, la depresión y los trastornos psicosomáticos y, en cierta medida, en los trastornos
obsesivo-compulsivos y las adicciones. Los colegas lo han usado en otros
dominios, como el trabajo con niños (Schonauer, 1992; Klemenz, 1999).
El análisis de las diferencias culturales (Halcour, 1997) o autopresentación de
políticos (Schütz, 1992) ya ha sido mencionado. en un experimento
estudio, Schmitt, Kammerer y Holtmann (2003) han demostrado que el uso
del Análisis de Planes en la formación de médicos mejora su capacidad para

llevarse bien con los pacientes a nivel de relación. Porque el enfoque es tan
general y compatible con enfoques más específicos, es difícil ver una
limitación para su uso. Si hay limitaciones, provienen de una perspectiva de utilidad, es decir,
si es realmente necesario hacer una evaluación individual detallada.
análisis de cada nuevo caso de agorafobia, por ejemplo. Es cierto que muchos
las percepciones pueden transferirse de la agorafóbica “típica” a una nueva
paciente agorafóbico. Pero también es cierto que si uno mira más de cerca, una
agorafóbico "estándar" a menudo tiene algunas peculiaridades sorprendentes que son
crucial para el éxito de la terapia, en particular si la terapia no se limita a aliviar el problema
principal, sino también a hacer que el paciente sea más feliz y más feliz.
resistente a las recaídas.
Con recursos limitados, los análisis individuales integrales pueden reservarse para un
grupo selecto de pacientes diferentes. Sin embargo, muchas veces no es fácil
saber de antemano cuándo vale la pena un análisis completo y cuándo lo hace
no. Con respecto a esta cuestión de maximizar la utilidad, otra ventaja del Análisis del Plan es
relevante, a saber, la posibilidad de adaptar flexiblemente
el nivel de resolución de dominios específicos en el funcionamiento de un paciente (ver abajo),
y desarrollar un concepto de los problemas dentro del mismo marco
como el concepto de la relación terapéutica. El análisis del plan no es un método
que se aplica o no, sino, más bien, un conjunto de reglas heurísticas de las que un
Se puede aplicar una selección más grande o más estrecha a un paciente o a una parte de su
o su funcionamiento total. Por lo tanto, incluso en entornos en los que una
la conceptualización del caso sería un lujo (por ejemplo, en una emergencia psiquiátrica
unidad), se pueden usar algunas reglas heurísticas del análisis del plan (por ejemplo, para
establecer una buena alianza).
Los criterios de exclusión se relacionan más con los terapeutas que con los pacientes.
Aunque los buenos análisis de planes requieren una sólida intuición clínica en muchas partes del
el procedimiento, el método también requiere (además de la intuición) algo de pensamiento
analítico racional. Incluso cuando se combina con una gran dosis de creatividad, algunos
los terapeutas no están interesados en el razonamiento disciplinado, y algunos parecen ser
incapaces de manejar mentalmente la complejidad. Una dificultad adicional para los terapeutas
a quienes les gustan las verdades simples, tal como las proporcionan las escuelas dogmáticas de psicoterapia,
parece estar en aceptar una perspectiva constructivista. Por otra parte,
Los terapeutas que están cansados de enfoques dogmáticos o simplistas encuentran ricos y
gratificantes posibilidades de trabajar hacia una comprensión individualizada
de sus pacientes, incluso de aspectos difíciles de su funcionamiento.
Comentarios generales
La riqueza del asesoramiento técnico disponible para transferir Planes de manera flexible e
individual y desarrollar conceptualizaciones de casos de Análisis de Planes es una desventaja.
propiedad distinguida del enfoque. La técnica de inferir Planes se ha desarrollado con

mucho más detalle de lo que podría describirse aquí (Caspar, 1995). Sin embargo, los
principios más importantes pueden resumirse brevemente.
El procedimiento varía dependiendo del propósito del análisis.

Mientras que el procedimiento de investigación es necesariamente algo más sistemático
(ver Caspar, 1995), el procedimiento en la práctica diaria puede, dentro de ciertos límites,
adaptarse de manera flexible para satisfacer las necesidades y preferencias individuales. El
análisis del plan es un enfoque heurístico por naturaleza. Una descripción paso a paso en
un sentido algorítmico facilitaría una primera aplicación; sin embargo, sería contrario a la
naturaleza del enfoque. Las ventajas de un enfoque heurístico se vuelven obvias muy
rápidamente. Las experiencias de los análisis anteriores pueden utilizarse en los posteriores,
y los psicoterapeutas se vuelven cada vez más eficientes. Hacemos hincapié en que los
análisis del plan siempre deben ser muy individuales.
Se desaconseja el uso de elementos estándar (como se usan en otros enfoques) porque,
desde nuestro punto de vista, el riesgo de poner en peligro el ajuste individual y, por lo
tanto, la utilidad en favor de la velocidad y la fácil comparabilidad es demasiado grande
(Caspar, 1988). Ese análisis no necesita comenzar desde cero, sino que puede basarse en
conceptos existentes, como esquemas típicos para trastornos particulares (por ejemplo,
Young, 1997), o Planes prototípicos, como se mencionó anteriormente.
Debido a que la representación gráfica de estructuras instrumentales de Planes es
una parte tan característica del Análisis de Planes, puede ser necesario enfatizar que tal
estructura es solo un paso intermedio: El producto crucial es una conceptualización de caso
que se basa en un análisis de Planes pero podría, si fuera necesario, formularse
completamente sin hacer referencia explícita a la construcción del Plan. Los elementos
típicos de tal conceptualización de caso se describen más adelante junto con un ejemplo de
caso.
Información Utilizada en el Proceso de Inferir Planes En el Análisis
de Planes, todo tipo de información puede y debe ser utilizada. Las siguientes fuentes son
normalmente las más importantes:
• Observaciones dentro o fuera de la terapia •

Informes de los pacientes sobre su comportamiento y sobre eventos dentro y fuera de
la terapia • Informes introspectivos de los pacientes sobre sus experiencias y
pensamientos,
incluyendo fantasías y ensoñaciones
• Efectos del comportamiento de los pacientes en los compañeros de interacción
(terapeuta y observadores, miembros del grupo en terapia de grupo y compañeros
de interacción fuera de la terapia), incluidos los pensamientos, emociones y
tendencias de comportamiento estimulados en ellos
• Cuestionarios •
Informes de familiares, amigos, enfermeras, miembros de un grupo de terapia, etc.
Es típico del Análisis del Plan dar mucho peso a los datos directamente observables.
información, y en particular a la conducta no verbal instrumental y reactiva . Claramente,
una conceptualización de caso comprensiva pero manejable en la práctica necesita
concentrarse en lo conspicuo, es decir, en la información.
que se puede esperar que sea informativo para el caso individual.
Como se indicó anteriormente, se supone que sólo partes de la vida de un individuo
funcionamiento son conscientes. El alcance del reflector que hace partes de
el propio funcionamiento consciente está limitado por naturaleza, y su alcance está aún
más restringido por una tendencia a proteger los "puntos dolorosos". Por lo tanto, los
informes introspectivos a menudo brindan información significativa, pero muchos aspectos de un
funcionamiento del paciente no son accesibles para él o ella misma. La información
proporcionada por el paciente nunca se utiliza directamente, sino que siempre debe evaluarse:
¿Se puede usar directamente como información verdadera (paciente dice: “Creo que
atraigo a esta mujer porque soy confiable”, análisis: “muéstrate como
confiable” sirve al plan “hazte atractivo”) o la declaración
debe interpretarse más (p. ej., con respecto a su función en la alianza terapéutica: "hazle
saber al terapeuta que eres confiable", o con respecto a
el autoconcepto: “se apega a su visión de ser confiable” sirve al Plan
“mantener el autoconcepto de ser una persona atractiva”)?
Conceptos básicos de la inferencia de planes
Normalmente, una hipótesis del Plan se desarrolla en base a varias observaciones. Por
ejemplo, “la mala conducta de este niño podría servir al Plan de obtener el
atención de la madre: Es más frecuente cuando está ocupada con otras cosas,
y el niño se molesta cuando el Plan se bloquea por la atención continua a
tareas en competencia”.
Las preguntas útiles en el proceso de inferir Planes son:
• ¿Qué emociones e impresiones me provoca el paciente y

¿en otros?
• ¿Cómo quiere el paciente que yo y los demás seamos? ¿Qué quiere el paciente
que hagamos yo o los demás?
• ¿Qué imagen de sí mismo trata de transmitirme el paciente?
¿y otros?
• ¿Qué imagen de sí mismo trata de alcanzar o mantener el paciente?
tain para él o ella?
• ¿Qué comportamiento mío o de otros en esta situación no sentiría?
correcto o sería difícil para mí o para otros hacer o lograr.
¿Qué comportamiento mío o de los demás trata de prevenir el paciente?
Las respuestas a todas estas preguntas son, por supuesto, sólo hipotéticas. Como
como siguiente paso se debe buscar información que confirme, rechace o diferencie.
Relacionado con el ejemplo anterior, se podría preguntar:
“¿El niño también muestra el mismo mal comportamiento con otras personas, siempre
con la madre, o solo en cierto tipo de situaciones?
En la práctica, hay cuatro formas generales de inferir Planes:
• A partir de un comportamiento se infiere un Plan directamente y posteriormente se

examina si otros comportamientos observados confirman esta hipótesis,
o uno busca tal comportamiento de confirmación (o diferenciación).
• Se busca un denominador común en varios comportamientos, se infiere un
Planifique y luego busque más comportamientos que lo justifiquen.
• Uno infiere un Plan del impacto del paciente en un compañero de interacción, busca
los medios por los cuales el paciente causa este impacto,
y luego busca una conducta que justifique aún más.
• Los planes se infieren de las huellas que dejan en las reacciones de un paciente
(por ejemplo, en las emociones cuando un Plan está bloqueado).
• Los planes se infieren de arriba hacia abajo, en contraste con los de abajo hacia arriba
procedimiento en las otras cuatro formas de inferir Planes. Uno se pregunta, por
ejemplo, “¿Cómo satisface este paciente su necesidad de
¿tal y tal?" Esta dirección de búsqueda complementa la común
búsqueda ascendente y es especialmente útil para encontrar dominios deficitarios
en la estructura del Plan de un paciente.
Es importante incluir aspectos que representen fortalezas y recursos

de un paciente, y prestar atención a cómo la estructura individual está entrelazada con el
funcionamiento del entorno de un paciente. Para el primero es
útil que el concepto de Análisis del Plan de ninguna manera sugiera un énfasis a priori en las
partes problemáticas. El análisis del plan es un medio especialmente bueno
de mostrar cómo las partes problemáticas pueden ser vistas en relación con
partes que funcionan bien, y cómo incluso las partes problemáticas encierran elementos
positivos que se pueden usar y promover. En lo que se refiere al funcionamiento de un
individuo en su entorno, la compatibilidad del enfoque con los enfoques sistémicos debido a
la visión instrumental compartida es un problema.
ventaja especial.
Formulación
Los planes deben formularse de la forma más individual posible. Con frecuencia
Los términos idiosincrásicos utilizados por el propio paciente pueden ayudar a desarrollar una
estructura muy distintiva. Recomendamos formular la etiqueta de comportamientos en forma
indicativa (p. ej., “comenta a otros sobre su iniciativa para la
personas sin hogar”), y Planes en forma de un imperativo dirigido hacia uno mismo
(por ejemplo, "ganar el aprecio de otras personas"). Lo primero indica que en la actualidad
no se pretende descomponer el respectivo comportamiento en componentes (Subplanes), lo
segundo ayuda a evitar incluir involuntariamente elementos no instrumentales. Por ejemplo,
“ansiedad” en esta forma no sería un
elemento propio de la estructura de un Plan; debe formularse de tal manera

que su posición en la estructura se vuelve más obvia (por ejemplo, "mantener
ansiedad”—sirviendo al Plan de mantener al esposo en casa—o “hacer frente a
ansiedad”—con el medio de beber en exceso). La forma imperativa es
no tiene la intención de sugerir la conciencia de la parte respectiva de uno
marcha.
El proceso de inferir planes

El proceso de inferir Planes se extiende a lo largo de todo el curso de la terapia,
nunca realmente completado. Las intervenciones se basan siempre en un entendimiento
provisional. No obstante, los primeros minutos de terapia suelen ser muy
informativo porque los pacientes tratan de dar forma a la situación de interacción en línea
con sus necesidades interaccionales dominantes, en el sentido de Argyle (1969)
resolución de problemas interaccionales. Siguiendo (o aumentando la rutina, incluso
durante) una entrevista de admisión bien realizada, por lo general es posible inferir la
Planes que son los más importantes para personalizar la relación terapéutica. Esta parte de la
planificación de la terapia tiene la mayor prioridad al comienzo de una terapia, y es fundamental
porque muchas terapias que se estancan en el
fase inicial lo hacen como consecuencia de una mala relación terapéutica.
Como se indicó anteriormente, el nivel de resolución se puede adaptar de manera flexible
en diferentes partes del funcionamiento del paciente. Por ejemplo, si “perfeccionismo” es
conspicuo pero no considerado muy importante, puede ser representado en
solo un Plan sin consumir más espacio y atención, mientras que
pueden abordarse extensamente cuando se consideren importantes. A menudo, un problema es
primero representado de manera simple y diferenciado con más detalle más adelante
cuando su importancia se hace evidente, o si el rango de validez de un Plan
necesita ser especificado.
Conceptos de varias fuentes (desde el sentido común hasta el tradicional
teorías de aprendizaje, ideas psicodinámicas, etc.) pueden utilizarse como fuente de
ideas de cómo los elementos individuales del funcionamiento de un individuo pueden ser
interrelacionados. En cualquier caso, los conceptos teóricos deben utilizarse de tal manera
que una idea dada tiene sentido inmediato en la conceptualización del caso individual. Por
ejemplo, el concepto de “colusión” de Willis (1982) puede ser útil, pero
los conceptos psicoanalíticos tienen que ser válidos para el paciente individual usando
sentido común.
El proceso de análisis de Planes puede parecer predominantemente racional-analítico,

especialmente cuando se describen reglas prácticas explícitas. De hecho, es deseable por
razones obvias que la mayor parte posible del proceso
debe ser racional y explícito. Por otro lado, cuando uno se esfuerza por
procesar información en bruto y unirla de tal manera que un significado
modelo de un paciente individual se desarrolla como base para una terapia que va
más allá de la superficie, debe reconocerse que inevitablemente intervienen procesos intuitivos.
Desempeñan un papel especialmente importante en los pasos de
“enmarcando” la información en bruto, especulando creativamente sobre posibles funciones

instrumentales y juzgando si una conceptualización de caso elaborada realmente captura cuál
es la esencia de un caso desde una perspectiva intuitiva.
Punto de vista. El procesamiento racional-analítico e intuitivo debe combinarse de tal manera
que se complementen y controlen entre sí.
Por supuesto, la búsqueda y recopilación de datos y la inferencia de Planes
normalmente no son neutrales desde el principio. Están determinados por los esquemas o
hipótesis del terapeuta y muchos otros factores que limitan o mejoran
acceso y tratamiento de la información. Sin embargo, si uno sigue las reglas
de aportar siempre varias evidencias concretas para cada hipótesis,
de permanecer curioso ante lo inesperado, y de prestar atención a
posibles sesgos y participar honestamente en la apertura, las distorsiones severas pueden
suele evitarse; Las primeras hipótesis explícitas tienden a ayudar a revelar en lugar de
ocultar lo que no está en consonancia con ellos. El Análisis del Plan, como todos los enfoques
comparables, siempre se mueve entre la Escila de ser sobreinterpretativo y
proyectar inapropiadamente conceptos sobre un paciente y el Caribdis de
no tener en cuenta factores clínicamente importantes, basado en una reticencia
para participar en interpretaciones más profundas. No hay manera de minimizar el riesgo.
de un tipo de error sin aumentar el riesgo del otro. Siguendolo
las reglas anteriores y siendo siempre conscientes del riesgo de errar, y de
el grado en que uno ha elegido ser interpretativo en un análisis concreto,
los errores pueden mantenerse dentro de un rango aceptable. En un contexto de investigación,
El acuerdo entre jueces ha sido verificado repetidamente y resultó ser de satisfactorio a bueno.
Si resulta en el curso de la terapia que las predicciones
basados en la conceptualización del caso (entre otros sobre los efectos de las intervenciones
derivadas de la conceptualización del caso) son correctos (o no),
tales observaciones no pueden validar o invalidar una conceptualización en un
sentido estricto, sino que son una contribución a la corrección de errores al menos evidentes.
Se supone que el Análisis del Plan proporciona una imagen del funcionamiento actual de
un paciente, incluida una idea de cómo se ha desarrollado una estructura y
cuál es el potencial para el futuro. Por ejemplo, se puede calcular que
el estado de indefensión y dependencia, en el que una estructura particular
se ha desarrollado, ya no existe objetivamente. En otros casos amenazas de que
impedido el desarrollo de partes importantes de una estructura saludable no
ya no existen, y así sucesivamente. Con base en tal conceptualización de casos, el terapeuta
determina qué partes deben cambiar para aumentar las posibilidades
para resolver los problemas obvios y eventualmente conducir a una vida más satisfactoria en
general. Por ejemplo, se podría enfatizar la necesidad de promover
conocimiento de algunos aspectos del propio funcionamiento para aumentar el grado de
libertad de viejos patrones; se podría enfatizar la necesidad de adquirir
habilidades para hacer más probable que se domine una situación difícil;
o uno podría enfatizar la necesidad de trabajar a través de emociones particulares para
minimizar la necesidad de evitar tales emociones en el futuro.
Normalmente, varios procedimientos prototípicos de origen diverso prometen
conducir al mismo efecto principal. Por ejemplo, las emociones pueden ser estimuladas y
trabajado a través de técnicas de dos sillas de la Gestalt, mediante la elaboración centrada en el cliente
del contenido emocional de lo que informa un paciente, o mediante el comportamiento
exposición y posterior discusión de las experiencias. Obviamente, todos los procedimientos posibles
tienen efectos secundarios positivos y negativos que determinan en gran medida
en gran medida el efecto general de la terapia. Por ejemplo, uno de los procedimientos puede, además
de tratar con una emoción, profundizar en el conocimiento; otro
puede mejorar las expectativas de autoeficacia; otro puede en cambio enfatizar la alianza terapéutica, el
otro mejorarla, y así sucesivamente. La conceptualización de un caso de Análisis del Plan debe
responder a la pregunta sobre qué—lado negativo
efectos (por ejemplo, resistencia) o positivos (por ejemplo, una buena alianza como consecuencia de
pacientes que se sienten comprendidos en partes centrales de su persona o que son apoyados por el
terapeuta) pueden esperarse. Cuanto menos se restringe un terapeuta
a priori por preferencias exclusivas para una escuela de terapia cuanto mayor sea la
posibilidad de lograr realmente el efecto principal deseado con un balance óptimo de efectos secundarios.
Estamos a favor de una visión sobria, independiente de la escuela y estrictamente funcional de los
métodos de terapia, que deberían usarse como prototipos en un
proceso de construcción de un procedimiento optimizado individualmente (ver arriba).
Las conceptualizaciones de casos de Plan Analysis sirven para varios propósitos:
servir como base para la planificación general de una terapia en el sentido recién descrito (es decir, para
determinar el cambio deseable y predecir los efectos principales y secundarios de las intervenciones).
Tal planificación se realiza en parte fuera de la sesión de terapia y en parte durante la misma.
Además, las conceptualizaciones de casos son (a menudo en forma simplificada)

presente en la mente de un terapeuta cada vez que él o ella ve a un paciente o piensa
sobre él o ella, sirviendo de base para rápidas interpretaciones, predicciones,
y decisiones Por ejemplo, un paciente puede sacar a relucir un tema completamente inesperado y un
terapeuta debe decidir muy rápidamente si es
seguir mejor lo que se planeó originalmente para la sesión (p. ej., porque
el nuevo tema se interpreta como un indicador de resistencia), completamente
cambiando al nuevo tema, o utilizando el nuevo material para el antiguo objetivo. Eso
Parece ser típico que los terapeutas que utilizan el concepto de Plan sean flexibles en un sentido
estratégico (Thommen, Ammann y von Cranach, 1988). Ellos
se adhieren a planes terapéuticos importantes, pero lo hacen de una manera flexible en la medida en que
en cuanto a los medios se refiere, y son capaces de aprovechar las posibilidades que ofrece una
situación concreta. En la mayoría de las terapias hay partes en
en el que un terapeuta juega un papel estructurador muy activo, y hay partes en
qué procesos se están desarrollando bien sin mucha acción abierta del terapeuta,
y el terapeuta solo los monitorea en un alto nivel de presencia mental, siempre listo para intervenir
cuando sea necesario.
Siempre se utiliza una conceptualización de caso para el análisis de la situación del paciente.
problema(s) así como los requerimientos y posibilidades en la terapéutica
relación. Las relaciones problemáticas y terapéuticas pueden entrelazarse en
Muchas maneras. Cualesquiera que sean las relaciones específicas que puedan existir, una buena relación es
la base para liberar los recursos que un paciente necesita para trabajar en los problemas—
con la necesidad de una buena dosis de cercanía con los pacientes a los que amenaza una buena
relación. Idealmente, un terapeuta desarrolla ideas sobre los planes interpersonales más
importantes de un paciente en el fondo de su mente.
paralela a la conversación en el primer encuentro. Así un terapeuta puede
comenzar inmediatamente a ofrecer una relación terapéutica complementaria. Aunque algunos
elementos de una relación terapéutica son favorables para la mayoría
pacientes, como la empatía y la aceptación incondicional, un complemento
La oferta de relación en nuestro sentido suele ser mucho más específica. hace justicia
al hecho de que las necesidades de interacción varían entre diferentes pacientes y pueden
ser muy difícil de satisfacer para pacientes con problemas y necesidades conflictivas en
el dominio interaccional. Cuanto más preciso y personalizado sea un terapeuta
puede actuar, más puede alcanzar con recursos limitados.
Aunque ciertamente es bueno si el terapeuta y el paciente están bien emparejados.
de entrada, no siempre es posible encontrar una combinación ideal para
razones externas, ni siempre es posible reconocer y predecir todas las
Necesidades de interacción que tendrá un paciente durante el curso de la terapia. Finalmente,
hay pacientes que no coinciden con ningún terapeuta, salvo que éste se adapte
mucho a las necesidades del paciente. La adaptabilidad del terapeuta es
más poderoso que el emparejamiento paciente-terapeuta (Beutler & Clarkin, 1990).
En muchas relaciones terapéuticas que son interaccionalmente menos complicadas, una
comprensión intuitiva es suficiente para evitar errores graves.
y permitir que se desarrolle un vínculo terapéutico sólido. Los pacientes amistosos-sumisos son
en general más fáciles que los pacientes fríos y hostiles (Caspar, Grossmann, Unmüssig y
Schramm, 2005). Los análisis elaborados revelan puntos más precisos donde el terapeuta puede
intervenir. Los terapeutas más flexibles
están en su procedimiento, menor es el riesgo de estresar la relación innecesariamente. Además,
una conceptualización integral del caso debe incluir la información necesaria para construir una
oferta de relación complementaria individualizada. La conducta del terapeuta complementario no
se limita a
significa reaccionar en la forma en que un paciente parece sugerir un comportamiento problemático.
La teoría del aprendizaje podría incluso llevar a esperar que tal contingencia
la conducta tendría un efecto de refuerzo, y esto no carece de validez.
Sin embargo, desde el punto de vista del análisis del plan, un terapeuta no debe reaccionar
en el nivel de comportamiento, pero desarrollan activamente una estrategia que es complementaria
en el nivel de Planes superiores, que en sí mismos no son problemáticos.
Por ejemplo, un paciente puede pasar mucho tiempo en terapia quejándose,

guiado por Planes superordinados hipotéticos como “mostrar al terapeuta
lo mal que te encuentras”, lo que sirve a un Plan para hacer que el terapeuta
tratar al paciente con cuidado, o un plan para hacer que el terapeuta tome la
problemas seriamente y participar plenamente en la terapia. Con tal paciente, el
El terapeuta no debe reaccionar de forma contingente (en el sentido de la teoría del aprendizaje:
siguiendo inmediatamente en el tiempo) con piedad reticente. dependiendo del individuo
análisis, la mejor estrategia sería mostrar activamente que uno está completamente comprometido
con la terapia, que ha entendido lo mal que están las cosas, que uno
no ser demasiado exigente, etc. El proceso de desarrollo de una estrategia complementaria a partir
de un análisis del comportamiento del paciente se ilustra en
Figura 9.2. El concepto se explica con mayor detalle en Caspar et al.
(2005).
Si se puede realizar un comportamiento complementario en este sentido, los pacientes pueden
renunciar a sus estrategias problemáticas porque ya tienen lo que
ellos quieren. Es crucial no subir demasiado en la jerarquía, ya que las cosas se vuelven
demasiado abstracto y general cuando uno se acerca a las necesidades humanas generales, pero alto
suficiente para dejar atrás las estrategias/medios problemáticos y llegar a motivos no problemáticos
que, como tales, no restringen al terapeuta. el terapeuta
apacigua activamente e incluso sobresacia estos motivos siempre que sea posible,
pero no inmediatamente después del comportamiento problemático del paciente, ya que esto podría
reforzar la conducta. Aunque el comportamiento problemático de larga data suele ser muy persistente,
con frecuencia el comportamiento del paciente cambia drásticamente.
cuando el terapeuta encuentra y hace precisamente lo correcto. El tiempo y la atención que fueron
absorbidos por los intentos de los pacientes de llevar al terapeuta a
la posición interactiva deseada ahora se liberan repentinamente para el trabajo real en
los problemas). Esto no excluye confrontar a los pacientes con algunos aspectos de su funcionamiento
comportándose de manera no complementaria, pero esto
FIGURA 9.2. Comportamiento del terapeuta complementario. Explicación en el texto.

debe ser una intervención en primer plano, con un trasfondo seguro de una relación
generalmente complementaria.
Un tema final en el uso del Análisis de Planes en la terapia es la comunicación con
los pacientes acerca de “sus Planes”. El análisis del plan le da al terapeuta principalmente
un medio para desarrollar una visión clara de un paciente. Dado que aumentar el insight
es un objetivo importante en la mayoría de las terapias, los terapeutas normalmente se
comunicarán con sus pacientes al menos sobre partes de su punto de vista, pero más
bien en términos de una esencia o un insight derivado, no necesariamente en términos
de Planes. Si partes de la estructura de un Plan se discuten explícitamente, la discusión
debe restringirse a un número limitado de Planes y relaciones. Todo lo demás sería
demasiado exigente para la mayoría de los pacientes, y los pacientes a los que les va
bien con tipos complejos de análisis son a menudo aquellos cuya tendencia a racionalizar
el terapeuta no desea seguir adelante.
EJEMPLO DE CASO
El ejemplo de caso sigue un caso real. Si bien sigue siendo un ejemplo típico, se han
cambiado algunos elementos para proteger los derechos del paciente y agregar algunos
aspectos que ilustran el enfoque. No fue seleccionado por demostrar cómo los aspectos
cruciales pueden ser descubiertos exclusivamente por Plan Analysis. El análisis
corresponde al estado típico después de tres o cuatro sesiones. Su complejidad está por
debajo de lo que sería típico para la conceptualización de un caso de investigación, y en
el extremo inferior de lo que se necesitaría para derivar una planificación de terapia
sensata. Para los lectores con cierta experiencia, las estructuras parecen mucho menos
complicadas, pero aquí los lectores para quienes tales estructuras son nuevas no deben
asustarse. La estructura de la figura 9.3 ciertamente les parece complicada, pero la
primera impresión es engañosa, y el texto que los guía a través de la estructura debería
hacerlo inteligible y digerible. Las similitudes de los temas abordados con otros enfoques
incluidos en este libro son obvias, como se analiza en detalle en Caspar (1995).
Las explicaciones que normalmente no se incluirían en la conceptualización de un caso

están impresas en cursiva.
1. Situación de vida actual del paciente (resumen sin análisis más

profundo)
El Sr. W, un hombre soltero de 37 años, trabaja en un puesto administrativo. Le gusta su
trabajo, en el que es y se siente muy competente, y gana más de lo que necesita para
su modesto estilo de vida. Originalmente no tenía educación superior, pero con una
asombrosa inversión de energía ha realizado una formación adicional como adulto en
paralelo a su trabajo. Es relativamente pequeño, tiene un poco de sobrepeso, no es feo
pero ciertamente no es muy atractivo físicamente. Se viste discretamente, y en su
comportamiento no verbal, no atrae a mucha gente.
277
en
el
texto. Planes
que
dan
forma
a
la
emoción
(manifestación),
C
=
Planes
de
afrontamiento,
F
=
Planes
en
los
que
la
emoción
tiene
una
función
instrumental).
Explicación
adicional FIGURA
9.3.
Estructura
del
plano
dibujado
de
la
ilustración
del
caso.
Las
abreviaturas
en
la
estructura
(*F01,
*E01
*E03)
apuntan
a
información
adicional,
no
relacionada
instrumentalmente
(F
=
cuadro
“general”
con
información
no
especificada;
abierto
a
cualquier
información
adicional
que
deba
almacenarse
explícitamente,
E
=
cuadro
de
emociones
con
información
relacionada
con
las
emociones
siguiendo
el
concepto
explicado
anteriormente:
S
=
Situación,
–
Planes
bloqueados,
M
=...
atención. En su tiempo libre asiste a diversos cursos, la mayoría relacionados con su

trabajo, y colecciona y repara relojes antiguos.
Todavía está muy enredado con sus padres. Viven en un pueblo del vecindario y él
los visita varias veces a la semana, a menudo para cenar.
Además, su madre llama varias veces a la semana, lo que él experimenta como
controlador. Llevó a sus padres a la segunda entrevista (usualmente invitamos al menos
a una persona cercana al paciente) y, de hecho, parecían muy interesados en él en la
manera controladora e impotente que ya había descrito, pero no comprendían mucho la
dimensión psicológica. de sus problemas En su opinión, estaba bien; esperaban que
algún día tuviera una familia, pero no había prisa. Se abordó al terapeuta como un médico
capaz de ayudar de alguna manera pero que en realidad no era importante porque no
había un problema real. Los padres estaban bastante callados y no interactuaban entre
ellos. La madre controlaba al paciente con señales pequeñas, a menudo no verbales.
El paciente no tiene muchas experiencias con mujeres debido a su naturaleza

tímida, pero recientemente tuvo una relación más cercana con una mujer que tenía
problemas mentales y era dependiente pero explotadora y controladora hasta el punto
de que finalmente terminó la relación.
Las dificultades del Sr. W están en el dominio de los contactos privados; sufre de
fobia social. Es ansioso y evitativo principalmente con las mujeres, pero también con los
hombres (p. ej., en el trabajo cuando el tema de una conversación no es profesional o
relacionado con sus relojes). Sin embargo, se las arregló para llegar a una posición en la
que, en el trabajo, no sufre demasiado por su discapacidad.
Los motivos para buscar terapia son que todavía se siente involucrado con su relación
pasada y que siente que tendría dificultades para establecer una relación estable e
intensa con una mujer, aunque su ideal sería tener una buena familia con hijos. Ha visto
a otro terapeuta durante cuatro sesiones por la misma razón, pero terminó la terapia
porque, en su opinión, el terapeuta simultáneamente le impuso muchos de sus propios
conceptos y lo presionó para que hiciera cosas, pero no lo apoyó lo suficiente cuando lo
necesitaba.
El Sr. W no tiene problemas médicos, financieros o de otro tipo significativos.
2. Biografía (Resumen sin análisis más profundo)

El paciente creció en un pueblo cerca de una ciudad más grande. Describe a sus padres
como buenos padres, quienes, sin embargo, nunca mostraron mucho afecto o interés
personal por él. Suena como si fueran socios confiables pero poco románticos entre sí.
Él es el único hijo.
Pasó la escuela sin problemas pero también sin mucha ilusión. No tuvo contactos
intensos con niñas o niños, y parece que ha vivido en un mundo de deportes (pasivos) y
construcción de modelos de aviones.
Cuando tenía unos 3 años, sus padres fundaron una pequeña fábrica para
ropa interior, que consumía toda su energía y tiempo. se dieron por vencidos
cuando tenía 15 años debido a las difíciles condiciones económicas. Como cree el paciente, tampoco
tenían la capacidad necesaria para convencer a los bancos de que proporcionaran el
préstamos necesarios para sobrevivir a un período difícil. El episodio terminó sin ganancias o pérdidas
significativas. Ahora su padre trabaja como empleado en la misma
campo, y ambos padres tienen demasiado tiempo para cuidar al paciente.
Originalmente sus padres procedían de familias campesinas. Aparte de una misteriosa muerte
prematura de la madre de su madre, no se sabe nada llamativo.
sobre la familia, y el paciente parece no estar muy interesado en este tema.
(Normalmente, una sección con resultados de una batería de evaluación respondida
por el propio paciente y una persona cercana a él seguiría aquí, pero es
se omite para ahorrar algo de espacio y porque no es específico del enfoque de análisis del plan).
3. Los planes y recursos positivos más importantes del paciente

La descripción dada aquí se refiere a la estructura dibujada en la Figura 9.3. Los Planes positivos, en
contraste con los Planes de evitación, son Planes que atienden necesidades positivas.
de una persona. A menudo, los Planes de evitación superordinados también contienen planes subordinados.
Planes positivos, y viceversa; la distinción no es, pues, una clasificación distintiva, sino que sirve para
dar cierta estructura a la descripción. siempre que el
El texto dice que el paciente “tiene” un Plan, esto debe entenderse como una hipótesis en sentido
constructivista. La descripción de Planes en los temas 3 y 4 es
más detallado que en la mayoría de los casos; la mayoría de las veces solo los planes más importantes
se destacaría para los lectores que ya estén familiarizados con el concepto.
Hay varios Planes positivos que vale la pena mencionar: El paciente quiere
formar una familia, lo que incluye establecer una relación cercana (que representa una meta en sí
misma). Este Plan no se apoya en un repertorio suficiente de
estrategias, que es la principal razón por la que el paciente busca terapia. Su
permanecer en estrecho contacto con sus padres puede, en parte, ser visto como el reemplazo de una
familia propia. El Plan de establecer una relación cercana fue lo suficientemente importante como para
hacerlo entablar una relación en la que pudiera
han reconocido los problemas mucho antes. Tuvo en cuenta lo negativo
efectos secundarios ya que al menos subjetivamente tenía pocas alternativas. (En una Estructura del
Plan más detallada, uno podría, por ejemplo, relacionar instrumentalmente las distorsiones en su
percepción de esta mujer con el Plan dominante de establecer una relación cercana).
El Plan de mantenimiento de un autoconcepto positivo (que todo el mundo tiene

de alguna manera, pero que se enfatiza para él porque varios conspicuos
Los subplanes pueden estar relacionados con este Plan) determina una amplia gama de comportamiento.
Las partes positivas de este Plan, que también tienen valor en sí mismas, son las siguientes: su
búsqueda del éxito profesional, que incluye la formación continua, y sus actividades de ocio. El hecho
de que sea muy confiable es un recurso importante, junto con una voluntad fuerte evidente y
habilidades intelectuales que eran
no se usó completamente porque a sus padres no les importaba mucho la educación, ni

¿eran buenos modelos? su lucha por la autonomía y por una posición igualitaria
con el terapeuta son a la vez Planes positivos y de evitación (ver abajo). A pesar de su necesidad
de mantener el control y la falta de rutina en más
comunicación personal, tiene buenas habilidades en conversaciones relacionadas con
temas no personales.
4. Los planes de evitación más importantes del paciente

El paciente se caracteriza por una larga lista de Planes de evitación. Muy relevante
es un Plan de evitar el rechazo, que incluye estrategias de evitación que son
típico de los fóbicos sociales, como no exponerse a situaciones en
qué debilidades podrían revelarse, y alejamiento general de situaciones en las que falta un tema
impersonal que dé estructura. Así finge no tener tiempo para conversar después del trabajo,
para pausas para el café y
“charlas estúpidas” y evita ser promovido a una posición en la que
las habilidades serían requeridas a un grado más alto. Estos Planes de evasión tienen
también condujo a la falta de habilidades y experiencia relacionadas con tales situaciones, lo que
aumenta el riesgo de fracaso y por lo tanto la tendencia a evitar. el evita
llamando la atención sobre sí mismo, entre otras cosas por su vestimenta discreta y gestos y
dicción discretos. Un subplan específico para evitar
el rechazo es ceder a ser controlado por sus padres. su mantenimiento
intensos contactos con su antigua familia, y el compromiso en actividades no personales
tienen, además de una función positiva, también una función de distracción
de necesidades interpersonales insatisfechas a las que de otro modo se enfrentaría plenamente.
Protege la relación con sus padres y al mismo tiempo
al mismo tiempo su autoconcepto, con el que la dependencia sería incompatible,
evitando un debate sobre la relación.
Otro Plan relacionado es evitar las decepciones en las relaciones cercanas. Porque desea
desesperadamente una relación cercana y porque
no tiene experiencia en hacer frente constructivamente a la decepción, ve la
necesidad de evitar más decepción absolutamente. Su señalamiento de cómo
hasta qué punto está deprimido después de la última experiencia negativa y también su ansiedad
social puede tener la función de impedirle entablar una nueva relación.
El asegurarse de que no le faltan habilidades cruciales ciertamente tiene un

función positiva como se mencionó anteriormente, sino que también sirve para evitar repetir las
experiencias negativas de sus padres con la falta de habilidades en su negocio.
ness.
Los planes al servicio del mantenimiento de la autonomía y el control pueden entenderse
históricamente como resultado de la necesidad de defenderse de su
los intentos de los padres de controlarlo (p. ej., por sus propios intereses). el mantiene
controlar de forma activa, entre otros, indicando verbal y no verbalmente lo que espera que
haga o no haga el terapeuta. También muestra signos de
resistencia pasiva (p. ej., al no poder dejarse llevar por los ejercicios de imaginación,
lo que requeriría ceder algo de control, y al olvidar las tareas asignadas).
Sus problemas son una amenaza para su autoestima. Por lo tanto, culpa a los
demás ya las circunstancias por los fracasos y busca explicaciones situacionales y
somáticas aceptables. No centrarse en su propia contribución también puede
interpretarse como un intento de mantener su ansiedad, lo cual es vergonzoso, pero
lo protege de dejarse llevar por situaciones potencialmente más vergonzosas. Otro
Plan subordinado es mejorar (relativamente) a sí mismo criticando a los demás; a
veces parece estar monitoreando activamente su entorno en un esfuerzo por
encontrar algo que pueda criticar. Esta fue también una impresión dominante
informada por su terapeuta anterior.
En suma, sus Planes de evitación le dificultan utilizar situaciones que le
permitirían tener experiencias positivas en línea con sus Planes positivos.
5. Conflictos entre Planes

La estructura del Sr. W se caracteriza por una serie de conflictos entre Planes, lo
que resulta en comportamientos ambivalentes y compromisos problemáticos.
Un conflicto central es entre establecer una relación cercana y evitar
decepciones/ser rechazado. Sus Planes de evitación dificultaban el desarrollo de
habilidades y la búsqueda de situaciones que aumentaran las posibilidades de
encontrar una buena relación. El hecho de que haya tenido una relación con una
mujer dependiente, desigual (aparentemente libre de riesgos) puede verse como un
compromiso entre los dos Planes. Navegar por Internet (que era menos común en
ese momento) puede verse como un compromiso entre participar y evitar el contacto.
Los Planes de Logro también están en conflicto con los Planes de retiro y
evitación. El compromiso es involucrarse en actividades impersonales en las que los
contactos personales son limitados.
Sus Planes de control están en conflicto con su Plan de mantener un contacto
familiar intenso y el Plan de mejorar su situación mediante la terapia, porque están
relacionados con aceptar un fuerte control de su madre y potencialmente dar al
menos algo de control al terapeuta. Sus compromisos son evitar la conciencia de su
dependencia de sus padres y los intentos débiles ocasionales de escapar del control,
y en la terapia los intentos persistentes de controlar al terapeuta.
6. El autoconcepto del paciente (Esto

incluye los medios más importantes para mantenerlo para sí mismo y los medios
para transmitirlo a los demás. También se incluye información sobre las partes de su
funcionamiento que el paciente aparentemente desconoce).
El paciente se ve a sí mismo como una persona confiable, competente y con buenas

cualidades como potencial hombre de familia. Es importante para él tener un igual
posición al terapeuta. Probablemente, debido al descuido de sus padres, tiene miedo secreto
de no ser amado y, por lo tanto, trata de reprimir o
justificar las debilidades. El grado en que su comportamiento y experiencia están
determinados por los Planes de evitación y la dependencia de sus padres no está
representado en su conciencia.
7. Los estresores más importantes y los más importantes

Situaciones positivas para el paciente: fuerte positivo
y emociones negativas
Las situaciones más estresantes son claramente aquellas en las que expondría
mismo al escrutinio y al rechazo, en particular por parte de las mujeres. Por lo general, puede
Evítales; si no, experimenta ansiedad. La pérdida de su relación cercana,
incluso si no era bueno, era muy doloroso para él. Cuando experimenta el conflicto entre
escapar del control de sus padres y ser rechazado por tales intentos, se siente estresado y
molesto, aunque está
no tan consciente de su dependencia como lo son los observadores.
Positivas son las experiencias de éxito en su trabajo y actividades de ocio (p. ej.,
recibir elogios por su colección de relojes y habilidad para repararlos).
También experimenta una emoción positiva cuando puede escapar del control en su
lugar de trabajo y juegos para tener tales experiencias.
(Algunas de las emociones experimentadas se mencionan explícitamente y se
relacionan con la estructura del Plan [Figura 9.3] por los tipos de relaciones descritos en
el texto anterior. Establecer tales relaciones explícitas a menudo proporciona información
adicional y es una prueba de hasta qué punto el paciente ya ha sido comprendido.)
8. Relación entre los Problemas y la Estructura del Plan:

¿Dónde tuvo éxito (parcialmente) el paciente en la resolución de problemas?
La fobia social es el resultado de sus Planes de evitar el rechazo y mantener un concepto

positivo de sí mismo está siendo amenazada por la exposición y el logro.
situaciones, y por Planes positivos conflictivos. La evitación concreta resultante lo ocupa y
restringe las experiencias positivas. En particular, en contacto con mujeres aún no ha
desarrollado habilidades y experiencia, lo que lleva
a un círculo vicioso. Los planes para evitar el rechazo de sus padres lo mantienen en una
ambiente que además inhibe un desarrollo apropiado para su
años. Es positivo que el paciente haya logrado adquirir una buena formación
y una buena posición. Los contactos relacionados con el trabajo y la afición y el contacto
con sus padres impiden el aislamiento completo, pero este último es obviamente un
callejón sin salida.
9. La opinión del paciente sobre sus problemas y por qué el

paciente entró en un callejón sin salida
En general, el paciente tiene una visión de sus problemas que corresponde al tema
8, con la excepción de una tendencia a culpabilizar a los demás, a utilizar su
desánimo y su ansiedad como excusas contra el cambio, y a negar la dependencia
de sus padres. El impasse se desarrolló como consecuencia de la falta de aliento
de sus padres u otras personas, lo que le impidió desarrollar habilidades y
experiencias adecuadas a su edad y necesarias para lograr una situación
correspondiente a sus deseos. Se desarrolló un círculo vicioso con evitación y una
creciente falta de expectativa de autoeficacia.
10. La Relación Terapéutica Los fuertes

Planes del paciente de mantener el control junto con su deseo de que el terapeuta
estructure la situación y asuma la responsabilidad, y la búsqueda permanente de
cosas que el paciente pueda criticar, son ciertamente perjudiciales. También se
debe considerar el miedo al rechazo ya las amenazas a su autoconcepto positivo.
El miedo a las decepciones en las relaciones cercanas puede llevar al paciente a
probar al terapeuta antes de permitirse una relación más cercana con el terapeuta.
De acuerdo con el concepto de una relación complementaria, el terapeuta

debe animar activamente al paciente a mantener el control y siempre pedir permiso
cuando necesite restringir el control del paciente. Debe mejorar activa y
positivamente la autoestima del paciente y enfatizar su posición de igualdad (p. ej.,
abordando las habilidades del paciente siempre que pueda, mencionando la
experiencia del paciente en su trabajo y admitiendo abierta pero asertivamente la
inseguridad cuando ocurre). La estrategia general es hacer que las estrategias
problemáticas de control y defensa del paciente sean superfluas en la medida de
lo posible y, en cambio, evitar su uso en lugar de reaccionar contingentemente a
ellas a tiempo.
11. Esquema general de lo que en la terapia podría ayudar al

paciente a desarrollarse en una dirección deseable La relación
terapéutica es una preocupación importante en esta terapia y debe desarrollarse
como se describió anteriormente.
De acuerdo con lo que el paciente espera de la terapia, la fobia social y su
capacidad para lograr y mantener una relación cercana deben ser tratados con alta
prioridad. Las metas a alcanzar son la reducción de pensamientos disfuncionales
(“ser rechazado me mataría”, “uno es amado o completamente rechazado”, etc.),
trabajar con emociones relacionadas con el escrutinio y el rechazo (incluidas las
experiencias que tuvo en el pasado), construyendo habilidades concretas necesarias
en la interacción interpersonal (sobre todo con mujeres), y habilidades
necesarios para hacer frente a los fracasos y la ansiedad. Es fundamental que el paciente tenga
Experiencias positivas con situaciones previamente evitadas para mejorar su expectativa de
autoeficacia. Se podría ganar mucho si él satisficiera parte de su
necesidades interpersonales en otras relaciones para que no todo sea
cargado en esa relación cercana que tanto desea.
Los medios para alcanzar estos objetivos serían, por ejemplo, los siguientes:
• Debatir sus suposiciones e interpretaciones (como en la terapia cognitiva).

ay)
• Activar emociones previamente evitadas—por ejemplo, utilizando técnicas de terapia
Gestalt (aunque habría que prestar mucha atención para no amenazar su necesidad
de control)—y, sobre todo, mediante
exposición bien preparada
• Mejorar sus habilidades mediante el juego de roles y asignaciones para su verdadero
mundo, además de construir autoinstrucciones en el sentido de Meichen baum (1974)
• Discusiones y tareas concretas relacionadas con el establecimiento de varios

relaciones personales
• Incluir a sus padres ocasionalmente en un intento de obtener su apoyo para los procesos
por los que su hijo necesita pasar, o al menos intentar
para neutralizar posibles socavamientos de su parte
El procedimiento sería en parte planificado y en parte aprovecharía las oportunidades que

brindan las situaciones que ocurren en la vida del paciente y de
fluctuaciones en las activaciones del Plan y motivaciones en la vida del paciente.
CAPACITACIÓN
El análisis del plan debe verse como un conjunto de conceptos heurísticos, reglas y estrategias.
Aunque desarrollar buenas conceptualizaciones de casos de Análisis de planes requiere tener
a su disposición la mayor parte de este conjunto, el uso de Análisis de planes es
no es un asunto de todo o nada. Algunos de los elementos requeridos para el Análisis del Plan
(tales como la observación diligente del comportamiento no verbal; conceptos etiológicos
heurísticos del desarrollo de estados depresivos, etc.) son generalmente útiles en
práctica de la psicoterapia y no específica del Análisis del Plan. La medida en
que un terapeuta o aprendiz tiene tales elementos disponibles determina en gran medida
qué queda por entrenar y en qué nivel de competencia el enfoque puede
utilizarse después del entrenamiento. Basado en conceptos y habilidades generalmente útiles,
algunos elementos especiales adicionales deben transmitirse a la mayoría de los terapeutas
interesado en el Análisis de Planos.
Se puede adquirir un cuerpo básico de conocimientos conceptuales y técnicos.
leyendo. Hay literatura que describe el manejo de muchos detalles y
proponiendo ejercicios que pueden ser realizados individualmente o en pequeños grupos con
fuera un entrenador humano (Caspar, 1995). El ideal es, por supuesto, cuando, con base en
lectura previa, las habilidades prácticas se pueden entrenar en contacto directo, por ejemplo,
mediante el juego de roles y luego analizando pacientes reales en terapia con
participantes del taller. Los aprendices no solo aprenden una técnica sino que también aprenden una
mucho sobre sí mismos al compararse a sí mismos y sus conclusiones con
otros: ven puntos ciegos en su percepción, tendencias a sobreinterpretar, o lo contrario, perder
puntos clínicamente importantes por ser demasiado reacios a las interpretaciones, etc.
Debido a que los primeros análisis incluyen muchas discusiones necesarias y

aclaraciones, requieren mucho más tiempo que los análisis posteriores, pero
representan pasos de aprendizaje necesarios para convertirse en un experto. Mientras que uno
puede necesitar un día o más para una primera conceptualización integral del caso,
un experto en su práctica habitual necesita una hora o incluso menos para trabajar
los puntos cruciales para un caso de dificultad media. En nuestra experiencia, los estudiantes
generalmente familiarizados con la psicoterapia necesitan alrededor de dos semanas guiadas
para desarrollar la competencia necesaria para producir análisis de investigación completos y
confiables, pero para la mayoría de los terapeutas, un taller de 2 o 3 días, idealmente
con algo de tiempo para practicar por su cuenta, les permite desarrollar conceptualizaciones de
casos razonablemente buenas y clínicamente útiles.
Acuerdo entre evaluadores
Es obvio que los intentos de determinar la "confiabilidad" de los planes complejos

estructuras y conceptualizaciones de casos de la misma manera que se haría
para valores cuantitativos de, por ejemplo, escalas de personalidad o temas
(por ejemplo, Luborsky & Barrett, Capítulo 4, este volumen) sería inapropiado.
Hemos argumentado con mayor detalle en otro lugar (Caspar, 1995) que los coeficientes de
concordancia simples ocultan más que revelan los factores que determinan la precisión real de las
conceptualizaciones de casos. Comparaciones reportadas por Caspar
(1995) y continuado desde entonces (ver, por ejemplo, Caspar et al., 2005) muestran que
en promedio, la concordancia clínicamente significativa es razonablemente buena, pero varía al
igual que en el caso de enfoques similares, dependiendo, entre otros, de
la homogeneidad de los antecedentes de los analizadores y las propiedades de los pacientes.
Aunque podemos estar satisfechos con la fiabilidad, al mismo tiempo
enfatizar la utilidad en la práctica clínica y de investigación, que es más difícil
cuantificar pero es un criterio importante.
Contenido de las estructuras del plan y efectos del uso del análisis del plan
Varios estudios han elaborado estructuras típicas del Plan: por ejemplo, en
comparar estructuras de pacientes con fobia social con estructuras de pacientes
con trastornos psicosomáticos, o buscando Planes típicos para pacientes
con depresión, trastorno límite de la personalidad y esquizofrenia y

personas con experiencias extraordinarias. En una serie de estudios, Plan Analysis
se ha utilizado para analizar la resistencia de los pacientes y ha resultado útil para comprender y
predecir fenómenos de resistencia. la relacion de
complementariedad en la relación y el resultado y la probabilidad de
también se ha investigado la complementariedad en función de las variables del paciente
(Caspar et al., 2005).
Los efectos del uso de conceptualizaciones de casos de Plan Analysis se han investigado en
varios estudios. Un estudio de Thommen et al. (1988) sobre cómo los terapeutas regulan su
comportamiento y por Schmitt et al. (2003) sobre los efectos de
El entrenamiento de interacción basado en el Análisis del Plan con médicos ya ha sido
mencionado. Grawe et al. (1990) encontraron que en una comparación de terapeutas centrados en
el cliente y terapeutas conductuales de amplio espectro que utilizan
análisis de comportamiento funcional versus Análisis de Plan, en promedio todas las formas de
la terapia produjo buenos resultados. Los últimos terapeutas, sin embargo, tenían mejor
logros relacionados con objetivos de pacientes individualmente importantes, y tenían,
sobre todo, una relación terapéutica sorprendentemente mejor, junto con una menor
las tasas de deserción. Nuestro temor de que los pacientes puedan sentir que sus terapeutas piensan
más de ellos de lo que dicen, que hablan de una manera demasiado complicada,
o que prestan muy poca atención a los sentimientos del paciente resultaron no ser
justificado. En general, las terapias basadas en Plan Analysis son algo mejores en medidas de
resultado importantes y, sobre todo, son superiores en un amplio espectro.
de medidas de proceso. Un aspecto de gran importancia es que los terapeutas eran,
al igual que sus pacientes, mucho más satisfechos con lo que hacían. Otro resultado sorprendente
no fue el hecho sino el grado en que el procedimiento terapéutico en las terapias basadas en el
Análisis de Planes era más rico en cuanto a los tipos de
técnicas utilizadas: El uso de Plan Analysis parece conducir a significativamente
más ideas sobre cómo proceder que los análisis conductuales tradicionales.
NOTA
1. Se puede solicitar al autor un texto más explícito al respecto.
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MÉTODOS
FormulaciónDE
de FORMULACIÓN DE CASOS ESTRUCTURADOS
casos cognitivo-conductuales
Capítulo 10
Cognitivo-Conductual
JACQUELINE B. PERSONAS
MICHAEL A. TOMPKINS
Este capítulo describe los antecedentes históricos y los fundamentos conceptuales

de la formulación de casos cognitivo-conductuales (CB), analiza el papel de los
factores culturales, ofrece una opinión sobre cuándo la formulación de casos es útil
(siempre), explica los pasos necesarios para desarrollar una CB. formulación de caso,
presenta un ejemplo de caso, discute temas de capacitación y resume brevemente la
investigación.
El modelo de formulación de casos CB presentado aquí tiene múltiples orígenes

históricos. El más importante es probablemente el análisis funcional (Haynes y O'Brien,
2000; Nezu, Nezu, Friedman y Haynes, 1997), que tiene sus orígenes en la teoría del
condicionamiento operante y la tradición en psicología del estudio del organismo
individual (Morgan y Morgan, 2001). También confiamos en gran medida en las
formulaciones basadas en la evidencia para trastornos y síntomas particulares que
han sido desarrollados durante los últimos 50 años por los teóricos del CB.
También confiamos en las teorías que sustentan esas formulaciones de trastornos,
especialmente la teoría cognitiva de Beck, las teorías del aprendizaje (p. ej., las
teorías del aprendizaje asociativo, el condicionamiento operante y el modelado) y las
teorías de la emoción (Lang, 1979). También tomamos prestados métodos para
formular el caso desarrollados por otros terapeutas CB (Beck, 1995; Koerner, Capítulo 11, este
290
Formulación de casos cognitivo-conductuales 291
volumen), y de escritos clínicos sobre la formulación del caso por otros CB

terapeutas (Freeman, 1992; Padesky, 1996; Tarrier & Calam, 2002).
En este capítulo hacemos varios cambios sustanciales a nuestras presentaciones anteriores
(Persons, 1989; Persons & Davidson, 2001; Persons, Tompkins,
& Davidson, 2000), incluidos los de la edición anterior de este volumen
(Personas y Tompkins, 1997). Presentamos la formulación como un elemento de
un enfoque de prueba de hipótesis para el trabajo clínico; confiamos más en el diagnóstico,
permitimos formulaciones basadas en teorías de condicionamiento y emoción (en
nuestro trabajo anterior, las formulaciones siempre se basaron en el conocimiento cognitivo de Beck.
teoría), simplificamos el formato de la formulación, y describimos un
hoja de trabajo que ayuda en el proceso de desarrollo de la formulación de un caso. Nosotros
discutir todos estos cambios en detalle a continuación.
MARCO CONCEPTUAL
Formulación de casos como un elemento de una prueba de hipótesis

Enfoque del trabajo clínico
La formulación del caso CB es un elemento de una prueba de hipótesis empírica.
enfoque del trabajo clínico que tiene tres elementos clave, evaluación, formulación e intervención.
La información obtenida durante la evaluación se utiliza para
desarrollar una formulación, que es una hipótesis sobre las causas de los trastornos y problemas
del paciente, y que se utiliza como base para la intervención. A medida que avanza el tratamiento,
el terapeuta retrocede repetidamente para
la fase de evaluación , recopilando datos para monitorear el proceso y el progreso
de la terapia y usar esos datos para revisar la formulación y la intervención según sea necesario.
Este capítulo se centra principalmente en la pieza de formulación de
ese modelo
Cualidades de una buena formulación de caso CB
Una buena formulación de CB tiene varias cualidades. Tiene buena utilidad de tratamiento,
es decir, contribuye a la efectividad del tratamiento (Hayes, Nelson, &
Jarrett, 1987). Es parsimonioso; es decir, ofrece el mínimo detalle
necesario para cumplir con la tarea de guiar un tratamiento efectivo, y está basado en la evidencia.
Elaboramos un poco aquí lo que queremos decir con una formulación de caso basada en evidencia.1
Una formulación de caso CB basada en evidencia es aquella que está respaldada por
evidencia. Por supuesto, todos los médicos se esfuerzan por desarrollar formulaciones de casos que sean
apoyado por evidencia. Lo que distingue a las formulaciones de casos CB es la
tipos de evidencia que los terapeutas CB valoran y usan. Los terapeutas de CB colocan un
alto valor en la evidencia de estudios controlados y en el uso de objetivos
medidas para recopilar datos sistemáticos sobre el caso en cuestión.
El terapeuta CB se basa en varios tipos de estudios controlados en el
proceso de formulación de casos, incluidos los estudios de los mecanismos básicos subyacentes
a los síntomas o trastornos de fijación (por ejemplo, el hallazgo de Kring y colegas,
revisado en Kring & Werner, 2004), que la disminución de la expresión de la emoción observada
en individuos con esquizofrenia no se acompaña de una disminución de la experiencia de la
emoción), hallazgos epidemiológicos (p. ej., que el trastorno bipolar
el trastorno y el abuso de sustancias son frecuentemente comórbidos), y aleatorizados
ensayos controlados (p. ej., el hallazgo de que el tratamiento para el control del pánico [PCT]
proporciona un tratamiento eficaz para el trastorno de pánico [Barlow, Craske, Cerny, &
Klosko, 1989], un hallazgo que brinda cierto apoyo a la formulación
que sustenta PCT, a saber, que los síntomas de pánico son el resultado de catastrófico
interpretaciones erróneas de sensaciones somáticas benignas).
El terapeuta CB también se basa en los datos del caso en cuestión, al igual que todos los
clínicos. Sin embargo, los terapeutas CB probablemente confíen más que otros terapeutas
sobre diagnóstico y datos objetivos en el proceso de desarrollo y prueba
formulación de hipótesis. Por ejemplo, en nuestro centro, usamos con frecuencia medidas de
autoinforme de síntomas de ansiedad, depresión y obsesivo–
trastorno compulsivo para realizar un seguimiento del progreso en los pacientes que tratamos
por esos problemas. Nuestra sala de espera tiene archivos de medidas (usamos el Beck Depression
[Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979], el Inventario de Ansiedad de Burns [Burns, 1998] y la Escala
Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown
[Goodman et al., 1989]); pedimos a nuestros pacientes que vengan 5 minutos antes para
su sesión de terapia, complete cualquier medida o medidas que se estén
para monitorear el progreso, y presentárselo al terapeuta al comienzo de
La sesión.
La distinción nomotética/idiográfica
El término “nomotético” se deriva de la palabra griega nomos, que
Significa ley y se refiere a leyes generales de comportamiento. Una teoría nomotética , por
ejemplo, describe las leyes generales de funcionamiento que se aplican a todos los individuos
o grupos de individuos (por ejemplo, los principios del condicionamiento operante, o el
propuesta de que los síntomas del trastorno de pánico resultan de malas interpretaciones
catastróficas de sensaciones somáticas benignas). La palabra idiográfico se deriva del vocablo
griego idios, que significa propio y privado, y
se refiere a teorías que son aplicables a un caso específico particular (Cono,
1986). El método de formulación de casos descrito aquí enfatiza el uso
de formulaciones nomotéticas basadas en la evidencia como base para el desarrollo de
formulaciones ideográficas .
Niveles de Formulación
La formulación ocurre en varios niveles: el nivel de síntoma, trastorno o
problema y caso. Por ejemplo, el síntoma de alucinaciones auditivas
ha sido conceptualizado por los terapeutas CB como pensamientos que son atribuidos por
el individuo a una fuente externa (Kingdon & Turkington, 2005). Un trastorno o problema suele
consistir en un conjunto de síntomas o comportamientos problemáticos. Por ejemplo, el
trastorno depresivo mayor ha sido conceptualizado como
formado por pensamientos automáticos, emociones negativas y comportamientos problemáticos
que resultan de la activación de esquemas negativos por eventos vitales estresantes
(Beck et al., 1979). El problema del incumplimiento del tratamiento experimentado
por John, el paciente descrito en nuestro ejemplo de caso, fue conceptualizado como
que consiste en falta de asertividad y otros comportamientos de evitación, negativa
cogniciones (p. ej., "¿cuál es el punto?") y emociones negativas (p. ej., disforia)
que surgen de los esquemas de John de sí mismo como inadecuado, de otros como críticos,
y del futuro como sin esperanza. La formulación a nivel del caso es una
hipótesis sobre las causas de todos los síntomas, trastornos y
problemas y cómo se relacionan. Usamos el término “problema” en dos
formas: para referirse a dificultades que no son síntomas o trastornos (p. ej., incumplimiento
del tratamiento), y de forma genérica que incluye todos los síntomas, trastornos y problemas.
Este capítulo se centra principalmente en la formulación en el
nivel del caso.
Componentes de la Formulación del Caso CB

La formulación del caso CB es una hipótesis que une, en una breve narración o diagrama, los
mecanismos que causan y mantienen todos los problemas del paciente.
problemas, los orígenes de los mecanismos y los precipitantes que actualmente están activando
los mecanismos para causar los problemas. la formulación
también describe las relaciones entre los problemas. Proporcionamos un ejemplo de caso y
luego discutimos cada componente (problemas, mecanismos, orígenes, precipitantes) en
detalle.
Ejemplo: Formulación del Caso de Juan

John es un hombre estadounidense de origen japonés de 37 años, soltero y de segunda generación.
que vive solo y trabaja por cuenta propia como diseñador web. John, que tiene hepatitis C, fue
remitido por su nefrólogo para el tratamiento de la depresión y
mala adherencia médica. Su principal queja al terapeuta fue: "Mi
el doctor dice que no estoy mejorando y que es hora de nuevas ideas”.
El terapeuta de John desarrolló la siguiente formulación de su caso. los
los orígenes, mecanismos y precipitantes se identifican entre paréntesis [p. ej., orígenes ], y los
problemas están en cursiva.
Causado por [origen] una probable vulnerabilidad biológica a la ansiedad (como lo
demuestra la aparente ansiedad social de su madre) y por criarse en un hogar en el que
(debido a la timidez de su madre y su dificultad para adaptarse a
la cultura americana) había pocos visitantes y por lo tanto pocos modelos de fácil
interacción social, y en el que su padre estaba en gran parte ausente, pero cuando
presente a menudo brutalmente crítico y atacante, John desarrolló [mecanismos]
esquemas de los demás como críticos y rechazantes, de sí mismo como débil, extraño y
indefenso, y del futuro como sin esperanza. Estos esquemas, activados por
[precipitantes] el empeoramiento de sus problemas médicos y la creciente presión de
su médico para cumplir con las recomendaciones de tratamiento, han exacerbado la
ansiedad social de John y sus comportamientos pasivos, inseguros y evasivos. Los
problemas médicos de John también desencadenan [precipitantes] sus esquemas al
causando síntomas físicos (sudoración, temblores, fatiga y mareos)
que teme que otros se den cuenta y luego piensen que es raro o débil. Además, la
ansiedad social y la falta de asertividad de John empeoran su falta de cumplimiento,
porque los síntomas le impiden seguir algunas de las recomendaciones de su médico (p.
ej., asistir a un grupo de autoayuda para la hepatitis C).
e incluso de participar plenamente en las discusiones de planificación del tratamiento con
su medico El incumplimiento, por supuesto, agrava su condición médica y los síntomas
que le preocupa que otros noten. Las opiniones de Juan sobre
mismo como débil y del futuro como sin esperanza, junto con todos sus otros
problemas, causar depresión y pensamientos e impulsos suicidas. Juan hace frente
con angustia a través de la evitación (que conduce al aislamiento social que genera
evidencia para apoyar su creencia de que los demás lo rechazan y que él es raro),
y abuso de alcohol (que exacerba su enfermedad hepática, depresión y aislamiento
social).
Problemas. Usamos el término “problemas” para referirnos a situaciones abiertas o manifiestas.

síntomas, trastornos o dificultades que tiene el paciente en cualquiera de los siguientes
dominios: síntomas psicológicos/psiquiátricos; problemas interpersonales, laborales,
escolares, médicos, financieros, de vivienda, legales y de ocio;
y problemas de salud mental o tratamiento médico (Linehan, 1993;
Nezu y Nezu, 1993; Turkat y Maisto, 1985). Una formulación integral del caso da cuenta
de todos los problemas del paciente en todos estos dominios; la
La noción es que para comprender el caso completamente, el terapeuta debe saber
cuáles son todos los problemas y cómo están relacionados. El hecho de que la
formulación incluya todos los problemas del paciente no significa que vayan a
todos serán tratados en terapia. Por ejemplo, el paciente ilustrado aquí tiene hepatitis C,
¡e incluso la terapia CB no proporciona un tratamiento efectivo para la hepatitis C! Sin
embargo, una conceptualización integral del caso de John requiere
atendiendo su enfermedad médica.
Mecanismos. El corazón de la formulación es una descripción de los mecanismos

o procesos (p. ej., en este caso, esquemas) que están causando y manteniendo los
problemas del paciente. La formulación del caso CB enfatiza los mecanismos psicológicos
pero también puede incluir mecanismos biológicos y somáticos.
Orígenes de los Mecanismos. Aquí la formulación describe el distal

factores causales que causan los mecanismos (en contraste con los mecanismos, que
pueden ser vistos como factores causales próximos o inmediatos de los problemas). Para
ejemplo, si se usa la teoría de Beck, como en el caso de John, la parte de “orígenes”

de la formulación describe cómo John aprendió los esquemas que causan su
problemas. La sección de orígenes de la formulación también puede identificar el
causas de mecanismos biológicos, como en el caso de John, donde probablemente genética
causas de los mecanismos biológicos que impulsan los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad de John
son identificados. Factores culturales (p. ej., en el caso de John, la crianza por parte de japoneses)
padres estadounidenses) también suelen ser relevantes aquí, así como factores familiares,
factores sociales (p. ej., el hecho de que los padres de John rara vez recibían invitados) y
aspectos del entorno físico, como el hecho de que la familia de John
Vivía en un barrio en el que había pocos estadounidenses de origen japonés.
Precipitantes de los Problemas Actuales. La mayoría de las formulaciones nomotéticas de

CB son hipótesis de diátesis-estrés, que proponen que los síntomas y problemas resultan de la
activación de vulnerabilidades psicológicas y/o biológicas por una o más diátesis o factores
estresantes que pueden ser internos, externos o externos.
biológicos, psicológicos o alguna combinación de estos. A veces el
precipitantes son eventos que causan la aparición inicial de un trastorno o síntoma
(p. ej., un ascenso puede desencadenar un episodio de trastorno bipolar) y, algunas veces, como
en el caso de John, los precipitantes son eventos que desencadenan una exacerbación de
problemas de larga data.
Atarlo todo junto. Uno de los propósitos de una formulación es unir

los elementos de un caso (orígenes, mecanismos, precipitantes, problemas) en un
narración coherente para que puedan entenderse como un todo y no como un
lista de hechos dispares no relacionados. La formulación del caso se presenta en un
párrafo, como en el ejemplo anterior, o en un diagrama con flechas (por ejemplo, véase O'Brien
& Haynes, 1995; Persons & Davidson, 2001).
Criterios de inclusión/exclusión
La terapia CB siempre está guiada por una formulación. Por ejemplo, PCT de Barlow
se basa en una formulación nomotética del trastorno de pánico que surge de gato
malas interpretaciones astróficas de sensaciones somáticas benignas (Barlow y Craske,
2001). El clínico que trabaja con un cliente en particular individualiza este
formulación nomotética del pánico pidiendo al cliente que describa las cogniciones ansiosas
particulares que tiene, las sensaciones corporales particulares que teme,
y las situaciones particulares que evita. El médico puede individualizar
la formulación nomotética sobre la marcha, y para un caso simple esto es a menudo
suficiente.
Sin embargo, encontramos que una formulación individualizada completa y escrita
es útil en el tratamiento de clientes que tienen múltiples problemas o desórdenes
pacientes o que no progresan bien en el tratamiento. Los terapeutas, en particular los

inexpertos, a menudo se sienten abrumados por clientes complejos y con múltiples problemas.
El terapeuta se pregunta qué problema abordar primero, cómo
para seguir el progreso en la terapia, y cómo intervenir apropiadamente. los
El método de formulación de casos CB es particularmente útil cuando se trabaja con
estos clientes debido al énfasis del método en un problema integral
Lista. El proceso simple de hacer una Lista de problemas para un cliente que tiene
muchos problemas pueden ser útiles tanto para el terapeuta como para el cliente. además, el
La formulación proporciona un marco para comprender cómo se relacionan los problemas y
cómo se relacionan con los mecanismos psicológicos hipotéticos subyacentes, lo que permite
al terapeuta intervenir en múltiples dominios de problemas (p. ej., seguridad financiera,
interpersonal y personal) y aún ver los
la terapia como tema central.
Consideraciones multiculturales
La terapia CB ha afirmado durante mucho tiempo el importante papel del contexto, que incluye
contexto sociocultural, en el desarrollo psicológico (Hayes & Toarmino,
1995). Los factores socioculturales son los estándares contra los cuales las personas juzgan
su comportamiento como normal y esperable o patológico. Por ejemplo,
taijin kyofusho es una forma común de fobia social en Japón caracterizada
por la ansiedad acerca de la autopresentación y el desempeño públicos y, en particular, por
la preocupación más específica de la cultura de que el comportamiento social inapropiado de
uno, como mirar fijamente, hará que los demás se sientan incómodos. lo sociocultural
la expectativa de que es inapropiado hacer que otros se sientan incómodos refleja
la importancia dada en Japón a la interacción armoniosa. Como resultado,
Los síntomas del taijin kyofusho pueden ser menos indicativos de psicopatología en
Japón de lo que serían en otras culturas. Este ejemplo ilustra la
forma en que una comprensión de los factores culturales puede afectar la visión del terapeuta de
la gravedad o naturaleza de los problemas del paciente e incluso el diagnóstico.
Los factores culturales también pueden desempeñar un papel en los orígenes de los
esquemas u otros mecanismos hipotéticos, como en el ejemplo de John. Así, para desarrollar
una formulación integral del caso de un cliente que ha sido criado en otra cultura o por padres
o cuidadores que han venido de otra
cultura, los médicos harían bien en consultar con el cliente o con otros
conocedor de la cultura.
En general, es esencial que los terapeutas de CB recopilen información sobre las
variables socioculturales de un cliente (grado de asimilación o aculturación, creencias
religiosas, identidad racial, estatus socioeconómico, cultura tradicional).
fuentes de apoyo social, por ejemplo, la familia nuclear o extendida, y
valores socioculturales—Experiencia histórica multicultural de la cultura del cliente
en los Estados Unidos) al desarrollar una formulación de caso. el caso de juan
nos desafía a considerar los factores familiares, sociales y culturales que podrían
influir o reforzar los problemas que tiene con la asertividad y social
ansiedad. Aunque John nació en los Estados Unidos, sus padres emigraron de Japón. Su
terapeuta podría preguntarse si sus padres esperaban que John se adhiriera a las normas
culturales japonesas sobre asertividad o
las de los Estados Unidos, que exigen la voluntad de incomodar a los demás al servicio de
la expresión de un anhelo o deseo personal. El terapeuta sabe que la madre de John solía
pasar la mayor parte del tiempo en casa.
y tenía pocos amigos o intereses externos. ¿Es esta evidencia de que la madre de John
ella misma tenía fobia social, o era simplemente su dificultad para aculturarse? De manera
similar, ¿hasta qué grado, si es que lo hay, es la falta de asertividad de John con su médico (o
incluso su terapeuta) un reflejo del valor que la cultura japonesa le da a
respetar y cumplir con las autoridades, en lugar de una característica de
su ansiedad social? El terapeuta sabe que el padre de John criticaba a
a él. ¿En qué medida influye este factor familiar en la ansiedad social de John?
y falta de asertividad en relación con los posibles factores culturales? las respuestas a
cualquiera de estas preguntas no solo podría influir en lo que John ve como un problema y,
por lo tanto, en la disposición de John para trabajar en colaboración con el terapeuta, sino
que también puede influir en las opiniones del terapeuta sobre los mecanismos psicológicos
hipotéticos que sustentan los problemas de John.
El terapeuta discutió todos estos temas con John, teniendo cuidado de ser
consciente de los factores culturales que podrían influir en la discusión, por ejemplo,
teniendo cuidado de no asumir que John y el terapeuta necesariamente tenían la
misma definición o visión del valor de la asertividad. Juan indicó que
no consideraba que los factores culturales ejercieran una influencia tan grande en su
ansiedad y dificultad con la asertividad como factores familiares (un factor crítico
y rechazo del padre, la ausencia de un modelo adecuado de comportamiento asertivo, y la
exposición limitada a situaciones sociales como un niño debido a su
aislamiento social de la madre), y esta visión se refleja en la formulación de
su caso.
Para desarrollar una formulación de caso, sugerimos que el clínico lleve a cabo estos
pasos en orden: (1) obtener una Lista de Problemas comprensiva; (2) asignar un diagnóstico
DSM de cinco ejes; (3) seleccionar un “diagnóstico de anclaje”; (4) seleccione un
formulación nomotética del diagnóstico de anclaje para usar como plantilla para
los mecanismos psicológicos hipotéticos parte de la formulación; (5) individualizar la plantilla
para que la formulación tenga en cuenta los detalles de
el caso en cuestión y para todos los problemas de la Lista de problemas y sus
relaciones; (6) proponer hipótesis sobre los orígenes de la psicología
mecanismos; y (7) describir los precipitantes del episodio actual de enfermedad
o exacerbación de los síntomas. Estos pasos proporcionan la información necesaria para
escribir una formulación del caso (ver ejemplo de Juan). mientras lleva a cabo
estos pasos, el terapeuta puede querer configurar una hoja de trabajo y escribir
cada paso a su vez. Nos esforzamos por llevar a cabo todos estos pasos y redactar una
fórmula después de tres o cuatro sesiones.
Describimos aquí cada paso del proceso de obtención de una formulación de caso.
Por supuesto, el orden descrito aquí es idealizado; de hecho, muchos
las cosas suceden en tándem o en un orden diferente. Por ejemplo, en el proceso
de desarrollar una Lista de Problemas (paso 1), el terapeuta estará pensando en
y recopilar información sobre cómo se relacionan los problemas entre sí y qué mecanismos
podrían estar causándolos o manteniéndolos (pasos 4
y 5).
1. Obtenga una lista completa de problemas

Una lista de problemas completa describe todos los problemas que tiene el paciente en
todos estos dominios: síntomas psicológicos/psiquiátricos; interpersonal, ocupacional,
escolar, médica, financiera, de vivienda, legal y de ocio
problemas; y problemas de salud mental o tratamiento médico. Aunque la exhaustividad es
importante, también lo es mantener la
Lista de problemas a una longitud manejable para que el terapeuta pueda mantener una comprensión de ella.
Si la lista tiene más de 10 elementos, es una buena idea agrupar algunos de los
problemas juntos para acortar la lista a 5–8 elementos. es útil para
Plantee los problemas en un formato simple, usando una palabra o dos para nombrar los
problema, seguido de una descripción del problema. Es útil cuando es posible describir los
elementos cognitivos, conductuales y emocionales de los problemas.
(p. ej., el problema de falta de asertividad de John con su médico implica comportamientos
típicos de escuchar a su médico hacer recomendaciones de tratamiento que él
no entiende pero no habla para hacer preguntas sobre ellos debido a
sus siguientes pensamientos: "Si hablo, mi médico se enfadará y pensará que soy
un pelele").
La principal estrategia que utilizan la mayoría de los terapeutas para recopilar una lista
completa de problemas es la entrevista clínica. Es útil comenzar la entrevista preguntando
el paciente para describir los problemas que le preocupan. Después de este
se ha hecho, el terapeuta puede pedir un informe de estado en cada dominio que
aún no se ha abordado (Persons et al., 2000).
La tensión a la que siempre se enfrenta el terapeuta es la presión de moverse.
rápidamente para abordar las preocupaciones actuales del paciente mientras obtiene la
información necesaria para comprender cómo las preocupaciones actuales son parte de un mayor
contexto. Las herramientas de evaluación de papel y lápiz son útiles para resolver esta
tensión. Pedimos a nuestros pacientes que completen y traigan a su entrevista inicial
varias escalas de autoinforme, incluyendo la SCL-90-R (Derogatis, 2000), la
Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck et al., 1979), el Inventario de Ansiedad por Quemaduras
Inventory (BAI; Burns & Eidelson, 1998), una modificación del CAGE para
evaluar el uso de sustancias (Mayfield, McLeod y Hall, 1974), y las respuestas
a preguntas sobre trauma, abuso, problemas legales e historial de trastornos mentales
tratamiento de salud. También hemos desarrollado una breve evaluación de papel y lápiz
del funcionamiento diario y la satisfacción en múltiples dominios de la vida (David son, Persons, &
Valus, 2005), que está disponible en nuestro sitio web en
www.sfbacct.com).
La observación cuidadosa puede alertar al terapeuta sobre problemas que los pacientes
es posible que no reconozca o verbalice, como llegar tarde, una apariencia desaliñada y, de
particular importancia porque a menudo son una razón clave por la que los pacientes buscan
tratamiento, deficiencias en las habilidades interpersonales, como el contacto visual deficiente.
Estos comportamientos y fenómenos arrojan información valiosa sobre los problemas e incluso
sugieren hipótesis sobre los mecanismos subyacentes.
La información sobre problemas de salud mental anteriores y su tratamiento es particularmente
importante porque brinda información importante sobre dichos problemas.
cosas como la tendencia a suspender el tratamiento prematuramente. La historia del tratamiento
también puede generar ideas diagnósticas importantes que al menos otros terapeutas
tenía (p. ej., un historial de tratamiento con litio sugiere la posibilidad de que
el paciente puede tener trastorno bipolar).
Cuando el terapeuta observa problemas de los que el paciente no es consciente
o que el paciente no acepta (por ejemplo, un diagnóstico de trastorno bipolar),
el terapeuta puede o no desear insistir inmediatamente en que el paciente
aprobar estos como problemas. Para decidir si hacer esto y cuándo hacerlo, puede ser útil la
formulación del estuche de aroma na. Por ejemplo, los pacientes que creen
“Si tengo problemas, no valgo nada” puede no ser receptivo a colocar un nuevo
elemento en la lista de problemas hasta que se sientan más confiados en el terapeuta. A
mutuamente acordado en la lista de problemas es ideal pero no siempre posible.
2. Asignar un diagnóstico DSM de cinco ejes

El papel del diagnóstico en la terapia CB es un tema complejo (Follette, 1996). Nosotros
animar al médico a confiar en el diagnóstico porque proporciona un enlace a
formulaciones nomotéticas basadas en la evidencia, la literatura sobre tratamientos apoyados
empíricamente (EST, por sus siglas en inglés) y la literatura sobre psicopatología experimental.
El clínico no suele hacer una valoración diagnóstica con calidad de investigación
pero podría usar partes de las herramientas formales de entrevista de diagnóstico en ciertas clínicas
situaciones (p. ej., cuando se realiza la detección del trastorno bipolar); para una revisión de las
opciones actuales y su utilidad clínica, consulte Antony y Barlow (2002).
La lista de problemas se superpone considerablemente con la información proporcionada
por los Ejes I–IV del DSM. La lista de problemas podría incluso incluir uno o
más de los trastornos del Eje I del paciente enumerados como el propio trastorno (p.
trastorno depresivo o trastorno obsesivo-compulsivo). O, la lista de problemas
podría rebanar el pastel de manera un poco diferente; por ejemplo, si hay varios trastornos de
ansiedad, el médico podría agruparlos a todos como un problema de
ansiedad. O, si el paciente tiene fobia social en el Eje I, personalidad evitativa
desorden en el Eje II, y está socialmente aislado en el Eje IV, todo esto podría ser
agrupados como aspectos de un problema en la Lista de problemas, tal vez
denominada ansiedad social y aislamiento. La regla general que guía la selección.
y el formato de los problemas en la Lista de problemas es de utilidad clínica. Usando esto

regla, el clínico podría optar por incluir un problema importante en la
Lista de problemas más de una vez; por ejemplo, el terapeuta de John enumeró tendencias suicidas
pensamientos e impulsos como un problema por derecho propio además de incluirlo
como un síntoma del problema de los síntomas depresivos.
Nuevamente guiado por la noción de utilidad clínica, la tarea del terapeuta no es
simplemente colocar en la lista de problemas todos los trastornos del DSM del paciente (esto
estrategia haría innecesaria la Lista de problemas). En cambio, el Problema
List es un lugar para comenzar a describir problemas de una manera que ayude al terapeuta a
desarrollar una conceptualización CB del caso. A menudo esto significa un enfoque
sobre los síntomas y una descripción de los efectos conductuales, cognitivos, emocionales y
aspectos somáticos de los problemas. Así, por ejemplo, en lugar de simplemente colocar
fobia social en la Lista de problemas, el terapeuta de John enumeró algunos de los
aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y somáticos de la ansiedad social de John. De
esta manera, la descripción del problema de ansiedad social y aislamiento
esboza una formulación a nivel de problema o trastorno que guiará el tratamiento de ese problema
e incluso comienza a describir cómo la ansiedad social
problema está relacionado con el problema de incumplimiento médico de John.
Por lo general, no es útil enumerar los trastornos del Eje II per se en el Problema
List, porque hay pocas formulaciones y tratamientos empíricamente respaldados para los trastornos
de la personalidad y porque la superposición de síntomas y
problemas de los trastornos del Eje I y el Eje II es tan extenso. En cambio, enumerar
algunos de los síntomas significativos y comportamientos problemáticos del Eje de un paciente
II trastorno o trastornos facilita la conceptualización y el tratamiento desde una
Mirador CB.
3. Seleccionar un Diagnóstico de “Anclaje”

Aquí el médico selecciona un diagnóstico primario o de anclaje que se utilizará
para guiar la selección de una plantilla nomotética para la formulación del caso idiográfico. Usando
el principio de parsimonia, un enfoque útil para seleccionar un diagnóstico recurrente es elegir el
diagnóstico que explica la mayor
número de problemas en la lista de problemas, es decir, el diagnóstico que más interfiere con el
funcionamiento del paciente. Prácticamente, una implicación de esto
regla es que si un paciente tiene trastorno bipolar, esquizofrenia o trastorno limítrofe
trastorno de la personalidad (trastornos que pueden explicar muchos de los problemas que se
presentan), el médico puede querer seleccionar este diagnóstico como el diagnóstico de anclaje.
A veces es útil elegir un diagnóstico de anclaje basado en la

metas actuales del tratamiento. Así, por ejemplo, si el paciente tiene trastorno bipolar
bajo buen control y quiere tratar sus síntomas de pánico, el diagnóstico de trastorno de pánico
podría servir como diagnóstico de anclaje. Aun así, el clínico
querrá tener en cuenta el trastorno bipolar a medida que avanza el tratamiento.
Becker (2002) proporciona una descripción fascinante de su método para integrar
ing conceptualizaciones e intervenciones de varios trastornos y TAE en el tratamiento de un

solo caso complejo. La decisión sobre la selección de un diagnóstico de anclaje es clínica y
pragmática guiada por principios de parsimonia y utilidad clínica en lugar de una basada en
cualquier ciencia, ya que hay poca investigación disponible sobre este tipo de toma de
decisiones clínicas.
4. Seleccione una formulación nomotética del diagnóstico de anclaje Si está disponible
una formulación nomotética basada en la evidencia del diagnóstico de anclaje, seleccione

una para que sirva como plantilla para la formulación del caso ideográfico. Por ejemplo, en
el caso presentado aquí, las formulaciones nomotéticas del trastorno de ansiedad social
desarrolladas por Clark y Wells (1995) y Rapee y Heimberg (1997) sirvieron como modelo
para la formulación del caso de John. A veces, se dispone de más de una plantilla de
formulación nomotética (p. ej., múltiples TAE y formulaciones basadas en la evidencia están
disponibles para el trastorno depresivo mayor). En esta situación, el terapeuta puede querer
seleccionar el que le resulte más familiar, el que sea más aceptable para el paciente o el
que parezca ajustarse mejor al caso (Haynes, Kaholokula y Nelson, 1999).
Cuando no se dispone de una formulación nomotética basada en la evidencia, el

terapeuta puede adaptar una plantilla que se ha propuesto para otro trastorno o síntoma al
caso en cuestión, como lo ilustran Opdyke y Rothbaum (1998), quienes utilizaron las
formulaciones e intervenciones respaldadas empíricamente. para un trastorno del control
de los impulsos (tricotilomanía) como modelo para una formulación y un plan de intervención
para otros trastornos del control de los impulsos para los que no se dispone de un protocolo
con apoyo empírico (p. ej., cleptomanía y piromanía). Otra opción para el terapeuta cuando
no hay una plantilla nomotética a partir de la cual trabajar (p. ej., no se ha desarrollado
ninguna o no está fácilmente disponible, y, por ejemplo, el paciente tiene vómitos psicógenos)
es desarrollar una formulación utilizando las principales teorías de la psicopatología
apoyadas empíricamente. , especialmente aquellos que sustentan muchas de las tecnologías
ecológicamente racionales actualmente disponibles. Estas teorías generales incluyen la
teoría cognitiva de Beck, las teorías del condicionamiento operante y asociativo, y las teorías
de la emoción y la regulación emocional, como la teoría bioinformativa de Lang (1979) y la
teoría de la regulación emocional de Gross (1998). Un ejemplo elegante es el uso de la
teoría del condicionamiento operante como base para la formulación y el tratamiento de un
niño con migraña (O'Brien y Haynes, 1995).
5. Individualice la plantilla Para
individualizar la formulación nomotética, el terapeuta debe recopilar los detalles de los

aspectos cognitivos, conductuales, emocionales y somáticos de los problemas del paciente,
así como detalles sobre cómo se relacionan los problemas.
Por supuesto, no todos los problemas resultan de la hipótesis psicológica
mecanismos que son el corazón de la formulación. Algunos problemas resultan en su

totalidad o en parte de factores biológicos, ambientales u otros factores no psicológicos,
como en el caso de problemas médicos, problemas financieros que resultan de la bancarrota
de un empleador, o trastorno bipolar o ansiedad que probablemente tiene una base biológica
o genética (en un caso en el que muchos miembros de la familia también tengan estos
problemas). Además, ¡algunos miedos son racionales!
Algunos problemas son la consecuencia de otros problemas. Por ejemplo, como
consecuencia del consumo de alcohol para escapar de su estado de ánimo depresivo, John
ahora tiene un problema con el alcohol y su función hepática está peor. A menudo, las
flechas causales van en más de una dirección: la depresión conduce al consumo de alcohol,
lo que a su vez probablemente exacerba la depresión de John.
6. Proponer hipótesis sobre los orígenes de los mecanismos Aquí el terapeuta
pregunta y recopila información para generar hipótesis sobre cómo el paciente desarrolló los
esquemas, cómo el paciente aprendió las conductas disfuncionales o no logró aprender las
funcionales, cómo el paciente desarrolló una emoción o déficit de regulación emocional, y
cómo el paciente adquirió una vulnerabilidad biológica o genética. Para ello, el clínico
recopilará antecedentes familiares de trastorno psiquiátrico, así como antecedentes familiares
y sociales que identifiquen eventos y factores clave en la crianza y el desarrollo del paciente.
7. Describa los precipitantes del episodio actual de enfermedad o la

exacerbación de los síntomas Para obtener información sobre los precipitantes
y las situaciones desencadenantes, el terapeuta puede pedirle al paciente y/o a alguien

cercano que describa la secuencia de eventos que conducen a los problemas que se
presentan. . A medida que el individuo hace esto, el terapeuta estará pensando en las
hipótesis del mecanismo propuesto, en un esfuerzo por unir o vincular de alguna manera
lógica los precipitantes y los mecanismos. AT Beck (1983) analiza este tema muy
elegantemente, proponiendo que se esperaría que la pérdida interpersonal y el rechazo
precipitaran la depresión en pacientes que tienen esquemas relacionados con la dependencia,
mientras que se esperaría que el fracaso precipitara la depresión en pacientes que tienen
esquemas relacionados con el fracaso y la pérdida. de autonomía.
Después de recorrer estos siete pasos, el terapeuta tendrá la información necesaria

para escribir una formulación del caso.
La formulación del caso guía la toma de decisiones del terapeuta a lo largo del tratamiento.
Dado que, como parte de la formulación del caso, el terapeuta recopila una Lista de
problemas completa, la formulación ayuda al terapeuta a adaptar el
formulaciones y terapias nomotéticas de CB basadas en evidencia, que generalmente

dirigirse a un solo trastorno, al paciente con múltiples problemas (¡la mayoría de los pacientes!).
La formulación también guía la intervención en la sesión de terapia. Las descripciones de los
problemas de John utilizando un formato CB que implicaba describir los problemas en términos
de sus emociones primarias, cogniciones y comportamientos mostraron
que la conducta de evitación y pasividad de John eran aspectos de la mayoría de los
problemas en su lista de problemas, incluidos los problemas de incumplimiento
con su atención médica, aislamiento social y falta de asertividad, depresión y
abuso de alcohol. Por lo tanto, la formulación indujo al terapeuta de John a enfocarse en el
pasividad y evitación temprana y frecuente.
Para usar el modelo para guiar la toma de decisiones clínicas en la sesión de terapia, el
terapeuta desarrolla una formulación de una instancia particular de un
Problema de comportamiento o síntoma que guía la intervención para abordar ese
comportamiento o síntoma. Esta formulación, que podría denominarse formulación a nivel de
situación, se basa en una evaluación detallada de la situación misma, pero
también en las formulaciones a nivel de síntoma, trastorno, problema y/o caso desarrolladas
anteriormente. Así, cuando el terapeuta se enteró de que John interrumpió su
medicamentos antidepresivos sin discutir el asunto con nadie (incluido el terapeuta), la
hipótesis inicial del terapeuta sobre este comportamiento
fluyó de la formulación a nivel de caso que ya se había desarrollado,
que ofreció al terapeuta las hipótesis iniciales de que el comportamiento de John
resultó de su esquema sobre el futuro como sin esperanza (y por lo tanto el tratamiento
como ineficaz), o de sus esquemas de que es un cobarde si necesita medicamentos, o que
otros (que pueden incluir al terapeuta) lo atacarán y criticarán si no puede recuperarse sin
medicamentos o no está contento con el lado.
efectos
La formulación del caso puede incluso ayudar al terapeuta a identificar distorsiones en
los datos de progreso del autoinforme. Datos de autoinforme como la depresión de Beck
Inventario (BDI), que el terapeuta de John recopiló semanalmente para monitorear el
progreso, son tan transparentes que son fácilmente manipulables. Basado en el
propuesta de la formulación de que John teme ser criticado y rechazado por otros
cuando no están contentos, el terapeuta de John sabía que John podría tender
subinformar los síntomas en el BDI para complacer al terapeuta y
por lo tanto, evaluó sus puntajes BDI semanales como posiblemente sesgados a la baja
y recopilado datos adicionales para evaluar la validez de los datos de BDI y para
monitorear el progreso de John en la terapia.
Una formulación de caso CB es especialmente útil cuando la terapia no es
va bien. Por ejemplo, la terapia de John progresó a trompicones. Él
no cumplió con las tareas asignadas, canceladas con frecuencia
citas en el último minuto, fue incapaz de sugerir una sola adecuada
objetivo del tratamiento y, en general, no participó significativamente en la terapia. Al revisar la
formulación, el terapeuta planteó la hipótesis de que
El esquema de John sobre sí mismo ("Soy un debilucho") y los demás ("Los demás son críticos
y rechazantes") podría estar contribuyendo al callejón sin salida terapéutico. los
El terapeuta le presentó a John la sugerencia de que tal vez él no podía
comprometerse con un curso de terapia porque temía que el terapeuta lo menospreciara

y considerara a John como un débil y un cobarde si admitía que tenía algunos
problemas con los que necesitaba ayuda. John accedió a que esto podría ser cierto.
Para abordar este problema, el terapeuta sugirió que examinaran las ventajas y
desventajas de suponer que el terapeuta actuaría de esta manera. Una sesión
dedicada a este ejercicio abrió la puerta a algunos ejercicios de reestructuración
cognitiva centrados en esta creencia problemática y a un plan en el que periódicamente
John "probaría" al terapeuta afirmando, por ejemplo, que tenía problemas para
entender al terapeuta (cuando de hecho, lo entendía bastante bien) para ver si el
terapeuta se frustraba e impacientaba con John. Prescribir este comportamiento fue
particularmente útil en el sentido de que John tendía a poner a prueba al terapeuta ya
los demás de todos modos. Utilizando estas estrategias, John gradualmente se
comprometió más con la terapia y progresó satisfactoriamente.
El terapeuta CB siempre incluye al paciente en el proceso de desarrollar la

formulación y usarla para guiar la intervención, basándose en lo que Padesky (1996)
llama conceptualización de caso hombro con hombro. Existe alguna evidencia de que
una formulación compartida contribuye al éxito terapéutico (consulte la revisión de la
investigación a continuación). Recomendamos presentar la formulación y el plan de
intervención por partes, buscando la opinión del paciente en cada paso en lugar de
presentar la formulación completa de una sola vez, lo que puede ser abrumador y
alienante.
EJEMPLO DE CASO
Aquí presentamos la información que obtuvo el terapeuta de John mientras realizaba

los “Pasos en la formulación del caso” descritos anteriormente.
1. Obtenga una lista completa de problemas

Pensamientos e impulsos suicidas
John informa pensamientos suicidas (p. ej., "¿Cuál es el punto? No hay nada que se
pueda hacer por mí", "Solo quiero que todo esto termine", "Si esto es la vida,
muéstrame la salida") que son típicamente provocada por contratiempos en su
condición médica. La frecuencia e intensidad de sus pensamientos e impulsos suicidas
han aumentado en los últimos 6 meses a medida que su condición médica se ha
deteriorado. Un par de veces al mes, John consulta la página web de Hemlock Society,
pero niega haber decidido un plan o tener los medios para actuar de acuerdo con sus impulsos.
Hepatitis C
En 1990, John resultó herido en un accidente automovilístico y recibió una transfusión
de sangre que lo infectó con el virus de la hepatitis C. Aunque Juan es
recibiendo terapia con interferón, no parece que se esté beneficiando. Su

el hígado está moderadamente cirrótico y muchos días se siente bastante enfermo. La condición
de John es potencialmente mortal y, si empeora, es posible que se necesite un trasplante de hígado.
John experimenta varios síntomas incómodos asociados con su hepatitis C y la terapia con
interferón, que incluyen enrojecimiento, mareos, fatiga y
temblores
Mala adherencia médica
John tiene un extenso historial de mala colaboración con su equipo médico.

Su nefrólogo ha sugerido que John considere terapias alternativas para
su hepatitis C, algunas de las cuales son experimentales, pero John no discutirá
estas alternativas con su médico, preocupándose de que si hace preguntas
sobre ellos "el doctor pensará que soy un llorón y se dará por vencido conmigo". Además, John se
niega a seguir las recomendaciones de tratamiento si implican
conocer a otros, como asistir a un grupo de apoyo de hepatitis C, porque
“solo los perdedores van a esos grupos de apoyo” y porque experimenta una ansiedad significativa
en situaciones sociales. John también se niega a tomar medicamentos antidepresivos porque cree
que “no funcionará” y la decisión de usar medicamentos “simplemente demuestra que soy un
completo perdedor”. John rara vez pregunta a sus médicos
preguntas sobre sus recomendaciones o se niega directamente a aceptar las recomendaciones;
en cambio, simplemente no los sigue.
Sintomas depresivos
John informa tristeza, sentimientos de inutilidad y desesperanza, anhedonia,

dificultad para hacer cualquier cosa, fatiga e interrupciones en el sueño y el apetito,
puntuación de 32 (depresión severa) en el BDI (Beck, Ward, Mendelsohn,
Mock y Erbaugh, 1961). John tiene pocos contactos con los demás, en su mayoría sentado
en casa navegando por Internet o participando en salas de chat. No se involucra en actividades
placenteras porque predice: “No será divertido de ninguna manera”, y porque a menudo se siente
fatigado debido a su condición médica.
Ansiedad social y aislamiento social
John informa que las situaciones sociales lo ponen extremadamente ansioso. Él tiene
nunca salió y solo tiene uno o dos amigos de la infancia a los que rara vez
ve Debido a su ansiedad social, no está dispuesto a unirse a un grupo de apoyo para la hepatitis
C, reunirse regularmente con su médico y trabajar en estrecha colaboración con su
médico, para abordar su situación médica o considerar otras intervenciones médicas que
implicarían interacciones con otros. En varias ocasiones,
John se quedó sin medicamento, pero no llamaría a su médico para que lo renueve.
o incluso pedir una recarga a la farmacia porque estaba demasiado ansioso para hacer
la llamada. Su escala de fobia social (Heimberg, Mueller, Holt, Hope y
Liebowitz, 1992) puntuación = 47, y califica como extremadamente cierto, "Temo que pueda
me sonrojo cuando estoy con otros”, “me preocupa temblar o temblar cuando otras
personas me observan” o “me da pánico que otros puedan verme desmayarme o estar
enfermo”. John cree que es un "geek" y que es un mal conversador, aunque sus
habilidades sociales evaluadas informalmente en la oficina del terapeuta parecen estar
dentro de los límites normales. Él piensa que los demás son mucho más hábiles
socialmente que él y que "solo están esperando para llamarme sobre mis cosas". Para
agravar la ansiedad social de John, experimenta una variedad de síntomas físicos
(sudoración, mareos, sofocos) secundarios a la terapia de hepatitis C e interferón que
activan sus preocupaciones sociales.
Comportamiento no asertivo
John no es asertivo en sus relaciones personales y profesionales. Por ejemplo, acepta

proyectos de diseño web que sabe que no podrá completar en lugar de negociar un
cronograma apropiado con el empleador.
Como resultado, con frecuencia no logra completar los proyectos a tiempo, lo que genera
dificultades para asegurar y mantener los trabajos de diseño web. No está recibiendo la
atención óptima para su condición médica porque no puede solicitar cambios en su
tratamiento o abogar por tratamientos alternativos que ha investigado.
Su comportamiento poco asertivo está impulsado por pensamientos como "pensarán que
soy un llorón" o "simplemente se enojarán conmigo y entonces será aún peor".
Abuso de alcohol
John bebe de cuatro a cinco copas de vino al día, generalmente por la noche.
John niega antecedentes familiares de abuso de sustancias, apagones, conducción bajo
la influencia o problemas financieros o legales como resultado de su consumo de alcohol.
Sin embargo, continúa bebiendo a pesar de que el médico le ha señalado en repetidas
ocasiones que la bebida está poniendo en peligro su función hepática debido a su
enfermedad crónica (hepatitis C). John informa que continúa bebiendo porque no tiene
nada más que hacer y "Estoy condenado de todos modos, ¿cuál es el punto de dejar de
hacerlo?". John se niega a considerar el tratamiento para su abuso de sustancias porque
implicaría contactos sociales que provocarían ansiedad; él etiqueta a las personas que
asisten a las reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA) como “un montón de perdedores
quejumbrosos”.
2. Asignar un diagnóstico DSM de cinco ejes El
diagnóstico DSM de John es el siguiente:
• Eje I Trastorno de ansiedad social, tipo generalizado

Trastorno depresivo mayor, recurrente, grave
Trastorno distímico, inicio temprano
Abuso de alcohol
• Eje II Trastorno de personalidad por evitación • Eje

III Hepatitis C • Eje IV Apoyo social inadecuado,
dificultades financieras • Eje V 45
3. Seleccione un diagnóstico de “anclaje” El
diagnóstico de anclaje de John es el trastorno de ansiedad social.
4. Seleccionar una formulación nomotética del diagnóstico de anclaje La formulación
nomotética del trastorno de ansiedad social (Clark & Wells, 1995) (Rapee & Heimberg,
1997) asume que la ansiedad social resulta de la interacción de las vulnerabilidades
biológicas y psicológicas de un individuo con las vulnerabilidades sociales, culturales y
sociales. estresores , familiares y biológicos. El trastorno de ansiedad social se caracteriza
por la evitación de situaciones sociales debido al miedo excesivo y exagerado a la evaluación
negativa por parte de los demás, acompañado de una fuerte excitación fisiológica y angustia.
A veces, el individuo socialmente ansioso teme que sus síntomas físicos de ansiedad sean
el foco de atención y utiliza conductas de seguridad (p. ej., usar suéteres de cuello alto para
ocultar el rubor) para sobrellevar la situación. Estos comportamientos de seguridad y
evitación de situaciones sociales impiden que el individuo obtenga evidencia que refutaría
sus malas apreciaciones cognitivas.
Otras formulaciones nomotéticas relevantes: Ninguna.
5. Individualice la plantilla Para llevar a
cabo este paso, el terapeuta explicó los detalles de los factores clave biológicos/somáticos,
conductuales y cognitivos de los problemas de John.
Factores biológicos/ somáticos
Los síntomas físicos que John experimenta cuando está ansioso y que desencadenan la
ansiedad/activan sus esquemas incluyen sofocos, mareos, fatiga y temblores. La fatiga es
una parte tanto de su ansiedad como de su depresión.
Estos síntomas también están asociados con su hepatitis C y la terapia con interferón.
Factores de comportamiento
Los aspectos conductuales clave de las dificultades de John son los comportamientos de
evitación, incluida la falta de autoafirmación con amigos, clientes de su negocio web y
médicos. No inicia contactos sociales a pesar de la soledad; nunca ha salido con alguien
aunque le gustaría tener una relación. el evita
ir a fiestas o hablar por teléfono. Evita firmar con su nombre o escribir en público por
miedo a que los demás noten que le tiembla la mano.
Los comportamientos de seguridad (comportamientos que exhibe John para evitar
la evaluación negativa de los demás) incluyen usar camisas oscuras para que si suda,
sea menos notorio, y sostener algo en sus manos cuando habla con la gente para que
si su mano tiembla, se se nota menos.
Factores cognitivos
Los aspectos cognitivos de los problemas de John son los siguientes:
• Esquema: “Soy un perdedor, un llorón, un friki, un cobarde, un

indefenso”. • “Otros son críticos y rechazantes”. • “El mundo es
sombrío”. • “El futuro es incontrolable y sin esperanza”. •
Supuestos condicionales: “Si pido lo que quiero, la gente me
pondrá
yo abajo.
• Pensamientos automáticos típicos: la depresión y los impulsos suicidas son
causados por pensamientos como "¿Cuál es el punto? No hay nada que se
pueda hacer por mí", "Solo quiero que todo esto termine", "Si esto es la vida,
muéstrame la salida." El comportamiento no asertivo está impulsado por
pensamientos como: "Pensarán que soy un llorón", o "Simplemente se enojarán
conmigo y entonces será aún peor", y "Otras personas tienen más habilidades
sociales que yo". soy y están esperando para llamarme en mis cosas.”
6. Proponer hipótesis sobre los orígenes de los mecanismos Para desarrollar

hipótesis sobre los orígenes de los mecanismos, el terapeuta de John obtuvo una
historia familiar y cultural detallada que enfatiza eventos que probablemente estén
relacionados con los mecanismos propuestos.
John es hijo único, nacido de padres japoneses que emigraron a este país justo
antes de su nacimiento. Su padre vino a los Estados Unidos para asistir a la escuela
de posgrado y actualmente trabaja como ingeniero aeroespacial y parece haberse
aculturado fácilmente. La madre de John, por otro lado, no ha aprendido inglés, en
gran parte porque era demasiado tímida para buscar ayuda o tomar clases de inglés
como segundo idioma; está mayormente confinada en su casa y acepta pocas visitas.
John informa que era un niño muy tímido. No hablaba con nadie más que con sus
padres y algunos amigos cercanos hasta los 6 años y pasaba mucho tiempo solo
jugando o leyendo en su habitación. Su padre rara vez estaba cerca, ya que trabajaba
muchas horas y viajaba mucho por su trabajo.
John recuerda a su padre como muy crítico con John, a menudo degradándolo en un
esfuerzo por motivar a John a trabajar más duro en la escuela oa salir y socializar ("Si
eres inteligente, enséñamelo, de lo contrario, cállate"). Cuando Juan lloró,
su padre lo llamaría "cobarde" o "llorón". la madre de juan era

en gran medida incapaz de protegerlo porque era muy tímida, estaba deprimida y dependía de
su esposo. Los padres de John se divorciaron cuando él tenía 10 años.
y Juan vivía con su madre. Su padre mostró poco interés en gastar
tiempo con John, por lo que John pasaba la mayor parte de su tiempo, cuando no estaba en la escuela, en casa
con su madre. Debido a que la madre de John era tímida y estaba deprimida, pocas personas
entró en su casa y no pudo organizar citas para jugar u otras actividades sociales para John.
7. Describa los precipitantes del episodio actual de enfermedad

o Exacerbación de síntomas
Aunque la ansiedad social de John parece ser crónica, su depresión actual
El episodio parece ser precipitado por el deterioro de su condición médica.
y su opinión de que no se puede hacer nada para ayudarlo, así como su continua
aislamiento social.
El terapeuta de John usó toda esta información para desarrollar la formulación de
El caso de John proporcionado en la p. 7 arriba.
CAPACITACIÓN
Aunque construir una formulación de caso es bastante difícil, se sabe poco

sobre cómo capacitar a los médicos para hacer esto. Por lo tanto, ofrecemos observaciones
en base a nuestras propias experiencias de entrenamiento. Descubrimos que los aprendices vienen a nosotros para
respuestas a dos tipos de preguntas sobre sus casos. El primer tipo de pregunta es una pregunta
técnica o de "cómo hacer", como "¿Cómo completo un
¿Registro de pensamientos? o "¿Cómo diseño un experimento de comportamiento con este
¿cliente?" El segundo tipo de pregunta es “¿Qué hago si . ?” o una pregunta .de
. formulación,
como "¿Qué hago si el cliente falla repetidamente en completar su tarea de terapia?" o ”¿Qué
hago si el cliente se niega a establecer
una agenda para la sesión? Creemos que es fundamental que nosotros, como docentes,
mantener la distinción entre estos dos tipos de preguntas claramente en mente,
y que enseñemos a nuestros alumnos a distinguir estas dos cuestiones. aprendices
Quienes entiendan la distinción harán preguntas más claras y, por lo tanto, aumentarán la
probabilidad de que obtengan la ayuda que necesitan. Pero aún más
importante, los aprendices a quienes se les enseña a distinguir entre técnica y
preguntas de formulación comprenderán el papel esencial de la formulación en
terapia CB. Con demasiada frecuencia, los alumnos ven la terapia CB como una serie de técnicas
o estrategias que el terapeuta lanza a los clientes hasta que uno de ellos se pega. En cambio, la
terapia CB es una forma de pensar en la que el terapeuta usa formulaciones CB para comprender
a su cliente y como guía para seleccionar intervenciones.
y solución de problemas cuando surgen obstáculos. Uno de nuestros principales entrenamientos.
objetivos es transmitir esta idea a los alumnos.
Hemos encontrado que el entrenamiento en la formulación de casos CB ocurre mejor

en un grupo pequeño donde los terapeutas pueden trabajar juntos para formular sus
propios casos y los de los demás. Hemos encontrado que surgen ciertas dificultades
típicas y que los aprendices pueden ayudarse unos a otros a superarlas.
Los participantes a menudo tienen dificultades para hacer una Lista de problemas, lo
que la convierte en un buen lugar para comenzar cualquier discusión sobre un caso nuevo
o la revisión de un caso en curso. Los problemas más comunes incluyen la dificultad para
obtener una lista exhaustiva, especialmente la tendencia a omitir problemas médicos o “no
psicológicos” (p. ej., problemas financieros o legales). Alentamos a los alumnos a buscar
problemas sistemáticamente considerando los dominios enumerados en px. Los alumnos
a veces describen los problemas en jerga (p. ej., "codependencia") o en términos vagos
(p. ej., baja autoestima o problemas de comunicación). El mejor remedio para estas dos
dificultades es enfatizar la importancia de describir los aspectos anímicos, cognitivos y
conductuales de los problemas. Algunas veces el aprendiz no parece entender
completamente todas las ramificaciones de un problema particular para el cliente. Para
desarrollar esto, es útil pedirle al aprendiz que piense por qué el problema del cliente (p.
ej., el estado de ánimo deprimido) es un problema para él. En respuesta, el terapeuta
puede enterarse de que el cliente ya no ve a sus amigos, está a punto de perder su trabajo
debido al ausentismo y ha aumentado su consumo de alcohol. Sorprendentemente, a
veces los aprendices pueden sentarse con un cliente que tiene problemas obvios de
cuidado personal y no pensar en preguntar sobre ejercicio, sueño, dieta o arreglo personal.
Otro problema más con el que se encuentran los participantes al desarrollar una Lista de
problemas es la falta de identificación de problemas (p. ej., conductas de autolesión o
abuso de sustancias) que el cliente no desea discutir o no percibe como un problema.
A veces, los alumnos no reconocen los problemas que pertenecen a la Lista de

problemas porque el cliente parece haberlos resuelto. En este caso, puede ser útil para el
aprendiz aprender que algunas soluciones son de hecho problemas, como en el caso del
cliente que “resuelve” sus problemas evitándolos. Por ejemplo, un aprendiz presentó una
breve lista de problemas para un cliente que había sufrido una serie de ataques de pánico
que habían comenzado 15 años antes. El cliente no identificó otros problemas. Sin
embargo, cuando se le preguntó al aprendiz: “¿Qué problemas conoce que el cliente ya
haya resuelto por sí mismo?” la Lista de problemas se amplió para incluir una serie de
"soluciones" evasivas de larga data que habían resultado en la pérdida del trabajo del
cliente y la disolución de su matrimonio.
Alentamos a los alumnos a generar hipótesis de formulación temprano. Esta

recomendación está respaldada por la evidencia recopilada por Elstein, Shulman y Sprafka
(1978), quienes, en estudios de resolución de problemas médicos por médicos, encontraron
que “los médicos competentes comienzan a generar hipótesis en los primeros momentos
de su encuentro con los clientes” (p. ix). Los alumnos suelen ser reacios a ofrecer hipótesis
a menos que estén seguros de que son correctas.
Como resultado, ofrecen muy pocas hipótesis o demoran demasiado en ofrecerlas.
Sugerimos que los alumnos generen hipótesis de formulación tan pronto
como la primera llamada telefónica de un posible cliente o al conocerlo por primera vez
en la sala de espera. ¿Cómo podría explicar que el cliente tardó 2 semanas en
devolver su llamada para programar una cita de consulta? Por qué podría
el cliente estará parado afuera de la sala de espera con la puerta de la sala de espera
abierta cuando sales a tu encuentro?
Además, los aprendices (¡y los terapeutas experimentados!) no consideran
suficientes alternativas y pueden volverse demasiado apegados a sus hipótesis de formulación y
tener dificultad para prescindir de una hipótesis que no es útil.
Para ampliar el número de alternativas consideradas en el proceso de generación de formulaciones,
recomendamos que la formulación de cada caso comience con una
período de lluvia de ideas en el que el terapeuta ofrece tantas ideas como sea posible,
absteniéndose de juzgar o editar cualquier hipótesis ofrecida por el
grupo, no importa cuán tonto pueda parecer. Cuando se generan varias hipótesis, puede comenzar
el proceso de edición. Incluso entonces, es útil mantener varios
hipótesis sobre la mesa para un caso particular y generar intervenciones
en base a cada hipótesis. De esta manera, se recuerda a los participantes que el objetivo es
no para encontrar la formulación "correcta", sino para volverse hábil en generar
hipótesis y utilizarlas para formular estrategias de intervención. Dirigirse
el problema del apego excesivo a las hipótesis fallidas, alentamos a los alumnos
revisar periódicamente el progreso del tratamiento con el cliente e informar sobre
esto al supervisor o consultor.
Escribir una formulación de caso completa e integral para cada cliente puede no ser práctico
para los médicos ocupados. Sin embargo, el proceso de desarrollar una formulación escrita es un
excelente ejercicio de capacitación. como aprendices
aprenden a desarrollar formulaciones, pueden encontrar útil escribir las
información requerida para cada uno de los ítems que se encuentran en la sección “Pasos en
Construcción de formulación de casos”. La importancia de esta habilidad para los aprendices
se destaca por el hecho de que la mayoría de los aprendices tratan a clientes complejos y, a
menudo, refractarios al tratamiento.
Un puñado de estudios ha examinado la confiabilidad entre evaluadores de la formulación de

casos CB, con resultados adecuados pero no sobresalientes (Kuyken, Fothergill, Musa,
y Chadwick, 2005; Personas y Bertagnolli, 1999; Personas, Mooney y
Padesky, 1995). Como indicamos en nuestra discusión sobre las cualidades de un buen
CB, consideramos que la utilidad del tratamiento es más importante que la confiabilidad entre
evaluadores (de hecho, diferentes terapeutas pueden tener diferentes formulaciones, pero esas
formulaciones aún pueden ser útiles para guiar un tratamiento efectivo). Por esa razón, enfocamos
esta breve revisión principalmente en la
utilidad de tratamiento de la formulación del caso, es decir, el grado en que la
la formulación contribuye a un buen resultado del tratamiento (Hayes et al., 1987).
Dos ensayos no controlados del método descrito aquí han demostrado que
tratamiento de pacientes deprimidos (Persons, Bostrom y Bertagnolli, 1999) y ansiosos deprimidos

(Persons, Roberts, Zalecki y Brechwald, 2005)
guiado por una formulación de caso CB y el seguimiento del progreso semanal tienen resultados
similares a los resultados de los pacientes tratados en manuales estandarizados
tratamientos en los ensayos controlados aleatorios. Ir más allá de lo específico
formato descrito aquí, varios tipos de diseños de investigación proporcionan evidencia relevante,
y ofrecemos algunos aspectos destacados de ellos aquí.
Un puñado de ensayos aleatorios que compararon los resultados de pruebas estandarizadas
La terapia CB versus la terapia CB guiada por la formulación de un caso muestra que el
tratamiento basado en la formulación no es diferente o, a veces, es un poco mejor
que el tratamiento estandarizado sobre el resultado del tratamiento agudo y el mantenimiento de
las ganancias (Jacobson et al., 1989; Schneider & Byrne, 1987; Schulte,
Kunzel, Pepping y Schulte-Bahewnverg, 1992). Ningún estudio demuestra que
el tratamiento basado en la formulación obtiene peores resultados que los estandarizados
tratamiento. Aunque Schulte et al. (1992) el hallazgo se informa con frecuencia
como muestra de que los pacientes que recibieron tratamiento individualizado tenían peor
resultados, lo leemos como que no muestra una diferencia entre individualizado
y tratamiento estandarizado. Schulte et al. (1992) asignó aleatoriamente 120
fóbicos a un tratamiento de exposición estandarizado, tratamiento individualizado o
tratamiento de control en yugo. Aunque un análisis de varianza múltiple (MANOVA)
mostró que las tres condiciones de tratamiento diferían significativamente en el p < .05
nivel para tres de nueve medidas de resultado en el postratamiento, estos resultados
se desvaneció con el tiempo (apareciendo en solo dos medidas a los 6 meses de seguimiento,
y en ninguno a los 2 años de seguimiento), y ninguna prueba estadística que examine
comparaciones por pares de los tres grupos de tratamiento, con el fin de identificar
se presentó qué tratamiento fue el mejor y cuál el peor.
Los estudios futuros sobre la utilidad de tratamiento de la formulación podrían examinar las
variables de resultado además del resultado agudo y a largo plazo; nosotros
predeciría que el uso de una formulación de caso individualizado debería
tienen efectos sobre el cumplimiento del tratamiento, la calidad de la relación terapéutica, el
abandono y la recaída. Sin embargo, dos estudios de los efectos de la formulación compartida
sobre el cumplimiento y la deserción tienen resultados mixtos. amigos,
Persons y Merkel (1986) mostraron que los pacientes que veían las causas de
su enfermedad en términos de modelo médico (por ejemplo, trastorno de neurotransmisores)
tenían menos probabilidades de abandonar prematuramente y sin colaboración (p. ej., sin decirle
al terapeuta sus intenciones) que los pacientes que respaldaron
causas modelo no médicas (por ejemplo, el mal de ojo) de su enfermedad psiquiátrica.
Addis y Jacobson (2000), sin embargo, no lograron encontrar la relación predicha entre la
aceptación del tratamiento por parte del paciente y el cumplimiento del trabajo en casa.
Addis y Jacobson (2000) y Fennell y Teasdale (1987) mostraron

que la aceptación de la justificación del tratamiento por parte del paciente predice el resultado del
tratamiento. Estos hallazgos indican que la percepción del paciente de que
la formulación nomotética que sustenta el tratamiento es aplicable a su
situación contribuye a un buen resultado del tratamiento. Este paciente-terapeuta

el acuerdo sobre la formulación es ampliamente visto como un aspecto de la alianza
terapéutica (Tracey y Kokotovic, 1989), que por supuesto ha
se ha demostrado que predice el resultado del tratamiento.
Otra literatura relevante es la literatura sobre el emparejamiento de tratamientos,
que investiga si hacer coincidir el tratamiento con las características del cliente
conduce a mejores resultados. Esta es una gran literatura con un gran número de
hallazgos negativos (ver Dance & Neufeld, 1988). Varios (ver Addis y Jacobson, 1996) han
sugerido que las razones de los resultados negativos pueden incluir un bajo poder estadístico
y la falta de examen de las predicciones derivadas teóricamente, y esta observación es
consistente con la observación (Addis y Jacobson, 1996).
Jacobson, 1996) que los estudios prospectivos que prueban las predicciones derivadas
teóricamente han producido algunos hallazgos más positivos, como las demostraciones de
que los clientes de alta externalización y baja resistencia mejoraron más.
en la terapia grupal CB que los clientes de baja externalización y alta resistencia
(Beutler, Machado, Engle, & Mohr, 1991) y los hallazgos (ver revisiones de
Nelson-Gray, 2003 y Haynes, Leisen y Blaine, 1997, que funcional
el análisis tiene una buena utilidad de tratamiento en el tratamiento del comportamiento severo
problemas, incluido el comportamiento auto agresivo.
Los estudios revisados aquí convergen para proporcionar cierto apoyo a la
afirmación de que confiar en una formulación de caso CB puede contribuir al resultado del
tratamiento. Sin embargo, se han realizado relativamente pocos estudios para examinar
esta pregunta directamente. Por esa razón, probablemente sea justo decir que el
El apoyo empírico más fuerte para la utilidad de tratamiento de una formulación de caso CB
proviene actualmente de la confianza del método en formulaciones nomotéticas basadas en
evidencia como plantillas para la formulación ideográfica y de
los datos ideográficos que el terapeuta recopila para probar la clínica
utilidad de la formulación.
NOTA
1. Agradecemos al servidor de listas de la Society for a Science of Clinical Psychology,

especialmente a Jonathan Abramowitz, John Hunsley, Howard Garb y Drew Westen,
para una discusión útil sobre este tema
REFERENCIAS
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MÉTODOS
Terapia DE FORMULACIÓN
dialéctica conductual DE CASOS ESTRUCTURADOS
Capítulo 11
Formulación de casos en dialéctica
Terapia conductual para borderline

Desorden de personalidad
KELLY KOERNER
La terapia conductual dialéctica (DBT; Linehan, 1993a, 1993b) es un tratamiento cognitivo

conductual desarrollado originalmente como un tratamiento ambulatorio para
clientes diagnosticados con trastorno límite de la personalidad (BPD) y posteriormente adaptados
para otras poblaciones y entornos de tratamiento (ver investigación
sección para más detalles). La formulación de casos es esencial para una gestión eficiente y eficaz.
DBT. La intervención hábil de DBT está guiada por una teoría de etapas de tratamiento,
teoría biosocial de la etiología y mantenimiento del TLP, principios conductuales e ideas sobre
patrones comunes que interfieren con el tratamiento. Este
El capítulo introduce los conceptos y el método de formulación de casos en DBT.
Marsha Linehan y sus colegas de la Universidad de Washington desarrollaron DBT como un

tratamiento para mujeres con antecedentes de parasuicidio que conocieron
criterios para TLP. (El parasuicidio es cualquier conducta autolesiva intencional que incluye pero
no se limita a los intentos de suicidio). Al ver cintas de video de
sesiones de terapia de Linehan, ella y su equipo de investigación identificaron aspectos de
su estilo y sus modificaciones de técnicas cognitivo-conductuales que
parecía eficaz. Luego, el tratamiento se estandarizó en manuales de tratamiento (Linehan, 1993a,
1993b).
317
DBT es un tratamiento integral que integra cognitivo-conductual

intervenciones con atención plena (cf. Revisión de Baer [2003] de esta literatura)
y comparte elementos en común con los enfoques psicodinámico, centrado en el cliente,
Gestalt, paradójico y estratégico (cf. Heard y Linehan, 1994).
La filosofía dialéctica influye en todos los aspectos de la TDC, desde la yuxtaposición
rápida de las técnicas de cambio y aceptación hasta el uso de ambas por parte del terapeuta.
estilos de comunicación irreverentes y cálidamente receptivos. Sin embargo, su
principio rector es simple. DBT se basa en la teoría de que la mayoría de los
comportamientos "límite" regulan emociones desreguladas o son consecuencia de fallas.
Regulación emocional. Esta desregulación de las emociones interfiere con la resolución de
problemas y crea problemas por derecho propio. Comportamientos desadaptativos,
incluyendo comportamientos extremos como el parasuicidio, función para resolver
problemas. En particular, la mejora del dolor emocional insoportable es siempre
sospecha como una consecuencia que refuerza el comportamiento disfuncional. Aunque
tales respuestas extremas son comprensibles dado el caos crónico
y el sufrimiento experimentado por muchas personas con TLP, el refrán constante en DBT
es que se puede encontrar una mejor solución. La mejor alternativa a
el suicidio es construir una vida que valga la pena vivir. DBT disminuye mala adaptación
resolución de problemas mientras se trabaja para mejorar las capacidades y la motivación
necesarias para mejorar la calidad de vida del cliente.
El tratamiento integral (1) mejora las capacidades, (2) mejora la motivación para
cambiar, (3) asegura que las nuevas capacidades se generalicen a lo natural
ambiente, (4) mejora las capacidades y la motivación del terapeuta para tratar a los clientes
de manera efectiva, y (5) estructura el ambiente de manera esencial para
apoyar las capacidades del cliente y del terapeuta (Linehan, 1996). Por ejemplo, los clientes
mejoran sus capacidades aprendiendo habilidades para regular las emociones, tolerar
angustia emocional cuando el cambio es lento o es poco probable que sea más efectivo en
conflictos interpersonales y controlar la atención para participar hábilmente en el momento.
También pueden mejorar las capacidades a través de la farmacoterapia. El cliente y el
terapeuta colaboran en la terapia individual para
Motivar el cambio al identificar patrones asociados con el comportamiento problemático y
al abordar las inhibiciones, la cognición y las contingencias de refuerzo que interfieren con
la resolución de problemas de una manera más efectiva. Para generalizar nuevos
comportamientos en situaciones de la vida diaria, el terapeuta individual
utiliza consultas telefónicas y terapia in vivo (es decir, terapia fuera del
oficina). Una reunión de consulta semanal proporciona a los terapeutas técnicas
ayuda y apoyo emocional para seguir siendo capaz y motivado para tratar a los clientes
efectivamente. Estructurar el ambiente tanto para los clientes como para los terapeutas es
realizado según sea necesario por el director de la clínica, y para el cliente a través de la
gestión de casos, terapia familiar o terapia ambiental. En la adaptación de DBT, el particular
la distribución de funciones a los modos de prestación de servicios depende de los recursos
de un entorno dado; lo esencial es que cada función esté en
lugar. Por lo general, un terapeuta principal se asegura de que un cliente dado tenga cada
función prestándola o actuando como intermediario de servicios. Con frecuencia el individuo
Terapia dialéctica conductual 319
la terapia tiene la responsabilidad principal del manejo y tratamiento de crisis

planificación. La formulación del caso influye en cada una de estas funciones, pero es
particularmente relevante para el terapeuta principal que realiza la psicoterapia individual.
MARCO CONCEPTUAL
La formulación de casos basada en la teoría es la piedra angular de DBT. Para algunos clientes,
la gran cantidad de problemas graves (a veces potencialmente mortales) que
debe abordar la terapia dificulta que los terapeutas establezcan y mantengan un enfoque de
tratamiento. Por ejemplo, es difícil decidir qué tratar
primero cuando el cliente tiene numerosos problemas (pánico, está deprimido, bebe
demasiado, regresa repetidamente a una relación abusiva, se vuelve mudo durante las interacciones
del tratamiento y tiene tendencias suicidas crónicas). Seguir la inquietud más apremiante del
cliente puede resultar en una gestión de crisis diferente
enfoque cada semana. La terapia puede sentirse como un automóvil que se sale de control, apenas
evitar el desastre, con una sensación de avance pero no de progreso significativo. Con clientes
que tienen múltiples problemas graves, gestión de crisis
y la reducción provisional de problemas agudos puede dominar la terapia hasta el
medida en que un tratamiento eficaz y eficiente se vuelve improbable.
Las decisiones de tratamiento se complican aún más porque los clientes con
El comportamiento parasuicida crónico y la extrema sensibilidad emocional a menudo actúan
en formas que angustian a sus terapeutas. Por ejemplo, a pesar de la experiencia o
entrenamiento, puede ser una lucha para manejar las propias reacciones emocionales cuando un
El cliente tiene tendencias suicidas recurrentes y rechaza la ayuda que se le ofrece y exige la
ayuda que no puede dar. Incluso cuando el terapeuta está a la derecha
pista, el progreso puede ser lento y esporádico. Todos estos factores pueden inducir la
terapeuta a cometer errores, incluidos cambios prematuros en el tratamiento
plan. En DBT, una solución parcial a este problema es utilizar un modelo basado en la teoría.
formulación de casos para guiar las decisiones de tratamiento.
En un nivel introductorio, cinco conjuntos de conceptos teóricos son importantes en la
formulación de casos de DBT: (1) teoría del tratamiento por etapas; (2) biosocial
teoría de la etiología y mantenimiento del TLP; (3) principios de aprendizaje
e ideas de la terapia conductual sobre los procesos de cambio; (4) patrones de comportamiento
comunes de TLP y dilemas creados por la dialéctica
naturaleza de estos patrones, que interfieren con los esfuerzos por cambiar; y (5)
orientación dialéctica al cambio. Estos cinco conjuntos de conceptos se pueden considerar los
"lentes" a través de los cuales se detectará cualquier comportamiento problemático.
visto. Así como uno podría inspeccionar el mismo objeto a través de la lectura
anteojos, anteojos infrarrojos, un anteojo de joyero, un microscopio de alta potencia,
y un satélite en órbita, estos cinco lentes conceptuales hacen evidentes diferentes facetas del
comportamiento problemático. El terapeuta DBT busca la oportunidad de fomentar el cambio con
cada lente. Formulación de casos basada en la teoría
resuelve la variabilidad confusa en hipótesis específicas que guían la evaluación

e intervención.
Etapas del tratamiento: Comportamiento al objetivo en DBT

La primera lente conceptual son las etapas del tratamiento. Este es el sentido común
noción de que el alcance actual del comportamiento desordenado determina qué
las tareas de tratamiento son relevantes y factibles. Modelo de tratamiento por etapas de DBT
(Linehan, 1993a, 1996) prioriza los problemas que deben ser abordados en
un punto particular en la terapia de acuerdo con la amenaza que representan para una calidad de
vida razonable. La relevancia de las conductas problemáticas se determina tanto
por la severidad y complejidad del comportamiento desordenado del cliente en el
momento, así como el progreso de la terapia. La primera etapa del tratamiento con
todos los clientes de DBT es un pretratamiento, seguido de una a cuatro etapas posteriores.
El número de etapas subsiguientes depende de la extensión del trastorno de conducta cuando el
cliente comienza el tratamiento.
En la etapa de pretratamiento, los comportamientos primarios a los que apuntar son el terapeuta
y acuerdo del cliente en cuanto a los objetivos del tratamiento y compromiso mutuo para
tratamiento. Antes de comenzar el tratamiento formal, DBT requiere que todas las partes
acordar los objetivos esenciales y el formato básico del tratamiento que se ofrece y comprometerse
verbalmente con ellos. Debido a que DBT requiere un consentimiento voluntario en lugar de
coaccionado, tanto el cliente como el terapeuta deben
tiene la opción de comprometerse con DBT sobre alguna otra opción que no sea DBT.
Así, por ejemplo, en una unidad forense o cuando un cliente está legalmente obligado a
tratamiento, no se considera que haya ingresado a DBT hasta que se obtenga un compromiso verbal
considerado. En el pretratamiento, una vez que el terapeuta
se compromete con el cliente, la prioridad es obtener compromiso en la terapia.
• La etapa 1 de la terapia se enfoca en los comportamientos necesarios para lograr

esperanza de vida, control de la acción y suficiente conexión con el tratamiento
y capacidades conductuales para lograr estos fines. El tiempo de tratamiento se distribuye para dar
prioridad a los objetivos en el siguiente orden de importancia: (1) comportamiento suicida/homicidio u
otro comportamiento que amenaza la vida de forma inminente; (2) comportamiento de interferencia
de la terapia del terapeuta o del cliente; (3) comportamiento que severamente
compromete la calidad de vida del cliente; y (4) deficiencias en las capacidades conductuales
necesarias para realizar cambios en la vida.
• La etapa 2 se enfoca en las respuestas de estrés postraumático y traumatizantes.
experiencias emocionales. Su objetivo es sacar al cliente de una desesperación emocional incesante.
• La etapa 3 sintetiza lo aprendido, aumenta el respeto por uno mismo y

un sentido permanente de conexión, y trabaja para resolver problemas en
vivir.
• Etapa 4 (Linehan, 1996) se centra en la sensación de incompletitud que
muchas personas experimentan, incluso después de que los problemas en la vida son esencialmente
resuelto. La tarea es abandonar el "ego" y participar plenamente en el momento.

con el objetivo de liberarse de la necesidad de que la realidad sea diferente de lo que es en
el momento.
Aunque las etapas de la terapia se presentan linealmente, el progreso a menudo es
no es lineal y las etapas se superponen. No es raro encontrar un obstáculo en el escenario
1 que requiere un retorno momentáneo a las tareas de pretratamiento. De hecho, con
algunos clientes esto ocurre repetidamente a lo largo de la terapia. La transición de
la etapa 1 a la etapa 2 suele estar llena de dificultades, y no es inusual
avanzar y retroceder entre las dos etapas durante bastante tiempo. Etapa 3
no solo se superpone con la etapa 2 sino que, a veces, es una revisión de los mismos problemas
desde un punto de vista diferente. La etapa 4 es a menudo un esfuerzo de toda la vida que
requiere reconocimiento y aceptación en lugar de finalización. Al terminar o antes de
interrupciones significativas del tratamiento, especialmente si no está bien preparado, el cliente
puede volver brevemente a los comportamientos de la etapa 1. La poca frecuencia de
comportamientos de la etapa 1, así como la velocidad de reregulación (en lugar de la presencia
de cualquier instancia de comportamiento) define las diferencias entre
etapas
A lo largo de cada etapa de la terapia, la formulación del caso está organizada por la
extensión del comportamiento desordenado que determina la relevancia y factibilidad de
tareas de tratamiento. Aunque los principios de la formulación de casos son consistentes
a lo largo de todas las etapas de DBT, el enfoque en la formulación de casos varía con
la etapa de la terapia. El resto de este capítulo trata sobre la formulación de casos para la etapa
1 de DBT.
Teoría biosocial: el papel central de la desregulación de las emociones

La segunda perspectiva que guía la formulación de casos DBT es una teoría biosocial
de la etiología y mantenimiento del TLP. Linehan teoriza que la transacción de una vulnerabilidad
biológica a la desregulación de las emociones con un entorno de citas inválidas, con el tiempo,
crea y mantiene comportamientos limítrofes.
patrones. Desde el punto de vista biológico, se cree que las personas con TLP son
predispuesto a tener (1) alta sensibilidad a los estímulos emocionales (es decir, reacciones
inmediatas y umbral permitido para el inicio de la reacción emocional); (2) alto
reactividad (es decir, intensa experiencia y expresión de la emoción y cognitiva
desregulación que acompaña a una alta excitación); y (3) un lento retorno a
excitación inicial (es decir, reacciones duraderas que contribuyen a una alta sensibilidad al
siguiente estímulo emocional). Ampliación de Gottman y Katz (1989)
definición, la regulación de las emociones requiere la capacidad de (1) disminuir (o aumentar)
la excitación fisiológica asociada con la emoción, (2) reorientar la atención, (3) inhibir la acción
dependiente del estado de ánimo, (4) experimentar emociones sin
escalada o embotamiento, y (5) organizar el comportamiento al servicio de la externa,
objetivos no dependientes del estado de ánimo. Investigaciones emergentes sugieren que
aquellos con personalidad límite experimentan estados aversivos más frecuentes, más intensos
y más duraderos (Stiglmayr et al., 2005) y que la vulnerabilidad biológica
bilidad puede contribuir a las dificultades para regular la emoción (p. ej., Juengling et
al., 2003; Ebner-Priemer et al., 2005).
La transacción con un entorno social particular, denominado "el entorno de citas
inválidas", puede crear o exacerbar esta vulnerabilidad biológica.
En un entorno de validación óptima, una persona es tratada de una manera
que fortalece aquellas respuestas bien fundadas o justificadamente en
términos de los hechos empíricos, la inferencia correcta o la autoridad aceptada, y
aquellos que son efectivos para alcanzar los objetivos finales del individuo. El ambiente
óptimo trata al individuo como relevante y significativo, valida las respuestas válidas del
individuo e invalida las inválidas.
El entorno invalidante, sin embargo, no logra confirmar, corroborar,
o verificar la experiencia del individuo y no le enseña al individuo lo que
las respuestas son o no probables de ser efectivas para llegar a la persona
metas. Los ambientes invalidantes comunican que las respuestas características del
individuo a los eventos (particularmente las respuestas emocionales) son incorrectas.
inexacta, inapropiada, patológica o que no debe tomarse en serio. Por
Simplificando en exceso la facilidad para resolver problemas, el entorno no enseña
el individuo a tolerar la angustia o formar metas y expectativas realistas.
Al castigar la comunicación de experiencias negativas y solo responder
a manifestaciones emocionales negativas cuando se intensifican, el entorno
enseña al individuo a oscilar entre la inhibición emocional y la comunicación emocional
extrema.
Eventualmente, los individuos aprenden a invalidar sus propias experiencias y
buscar en el entorno social inmediato pistas sobre cómo sentirse y
pensar. La consecuencia principal del entorno invalidante es castigar (o dejar de
fortalecer adecuadamente) el comportamiento autogenerado. autogenerado
Los comportamientos son respuestas únicas y no censuradas de un individuo que no
están principalmente bajo el control de consecuencias sociales aversivas inmediatas o
refuerzos externos o arbitrarios inmediatos. Es decir, el comportamiento autogenerado
es "intrínsecamente motivado" o "operante libre".
Podría argumentarse que el abuso sexual infantil es el prototipo en el entorno de
validación relacionado con el TLP, dada la correlación observada
entre el TLP, la conducta suicida y los informes de abuso sexual infantil
(Wagner y Linehan, 1997). Sin embargo, debido a que no todas las personas que
cumplen con los criterios de BPD reportan antecedentes de abuso sexual, ni todas las víctimas de
abuso sexual infantil desarrollan TLP, no está claro cómo
explicar mejor las diferencias individuales en la etiología. La teoría de Linehan argumenta
que es el aspecto invalidante del abuso sexual infantil lo que
más crucial para el desarrollo de BPD (Wagner & Linehan, 1997). Hallazgos interesantes
sugieren que la intensidad/reactividad del afecto negativo es un factor más fuerte.
predictor de síntomas de TLP que el abuso sexual infantil y que mayor
la supresión del pensamiento puede mediar en la relación entre los síntomas del TLP y
el abuso sexual infantil (Rosenthal, Cheavens, Lejuez, & Lynch,
2005).
La naturaleza transaccional de este modelo implica que los individuos pueden

llegar a patrones de conducta del TLP a través de rutas muy diferentes: a pesar de una
vulnerabilidad moderada a la desregulación de las emociones, un entorno suficientemente
invalidante puede producir patrones de TLP. Del mismo modo, incluso un nivel "normal" de
invalidación puede ser suficiente para crear patrones BPD para aquellos que son
altamente vulnerable a la desregulación emocional. El resultado transaccional es un
Interrupción de las funciones organizativas y comunicativas de la emoción.
La etapa de tratamiento y la teoría biosocial sugieren hipótesis generales (es decir, determinan
“qué” se debe evaluar cuando se formula un
caso TDC). En particular, la hipótesis corriente para cualquier comportamiento problemático
específico es que es una consecuencia de la desregulación emocional, un intento de modular la
emoción, o ambos. Los principios de comportamiento traducen estos
ideas generales en hipótesis específicas sobre un individuo dado.
Teoría del Cambio: Principios de Aprendizaje y Terapia Conductual

La tercera perspectiva utilizada en la formulación de casos DBT es una teoría del comportamiento.
de cambio. En general, el comportamiento desordenado persistente se considera como resultado de
déficit de capacidades así como problemas de motivación. Principios de
el aprendizaje y las ideas de la terapia conductual especifican métodos para analizar el
comportamiento e influir en el cambio de comportamiento. Para entender una problemática específica.
comportamiento, la formulación de casos DBT se basa en el análisis funcional o comportamiento
análisis de la cadena. Aquí es donde "el caucho se encuentra con el camino", donde el general
hipótesis sobre el comportamiento problemático guían el análisis de
antecedentes y consecuencias que mantienen (motivan) la conducta problemática actual. Es
probable que cada individuo tenga un patrón único de variables
controlar el comportamiento problemático, y estas variables pueden diferir de una
conjunto de circunstancias a otro.
El análisis cuidadoso de los antecedentes y las consecuencias es particularmente importante
debido al papel central de la desregulación emocional en el TLP. el sello
de la desregulación emocional es la inestabilidad. Por lo tanto, las capacidades interrumpidas por
la desregulación de las emociones (p. ej., un sentido permanente de sí mismo, la resolución de
conflictos interpersonales y la acción orientada a objetivos) también es probable que sean inestables.
a través de los escenarios y a lo largo del tiempo. Cuando los terapeutas asumen erróneamente que
los comportamientos covarían, pueden esperar consistencia más allá de lo que produce el cliente.
Del mismo modo, al suponer que una disincronía observada es un rasgo como,
el terapeuta puede tratar al cliente como demasiado frágil. Es útil distinguir
entre capacidades en un contexto particular (si una persona puede hacer algo en las mejores
circunstancias posibles), dificultad de desempeño en contextos específicos (facilidad con la que
una persona puede realizar una determinada respuesta),
y rasgos (comportamiento típico o promedio en diversos contextos) (ver Paulhus
& Martin, 1987, para una distinción similar). Manteniendo estas distinciones en
mente ayuda al terapeuta a evaluar si el cliente carece de una habilidad o tiene la
habilidad pero está inhibido de responder hábilmente.
Un análisis de la cadena de comportamiento es un análisis en profundidad de los eventos

y factores situacionales antes y después de una instancia particular (o conjunto de instancias) del
comportamiento objetivo. El objetivo es proporcionar una descripción precisa y razonablemente
completa de los eventos conductuales y ambientales asociados con el problema de conducta. Se
presta mucha atención a las interacciones recíprocas entre los eventos ambientales y las
respuestas emocionales, cognitivas y abiertas del cliente.
Un análisis en cadena comienza con una definición clara del comportamiento problemático.
Luego, el terapeuta y el cliente identifican tanto los factores generales de vulnerabilidad (aquellos
factores que son el contexto en el que los eventos precipitantes tienen más influencia, por
ejemplo, enfermedad física, privación del sueño u otras condiciones que influyen en la reactividad
emocional) como los eventos precipitantes específicos que iniciaron la cadena. de eventos que
condujeron a la conducta problemática. Luego, el terapeuta y el cliente identifican cada vínculo
entre el evento desencadenante y la conducta problemática para generar una descripción
detallada de cada pensamiento, sentimiento y acción que movió al cliente del punto A al punto B.
Finalmente, el terapeuta y el cliente identifican las reacciones inmediatas y tardías. del cliente y
otros que siguieron el comportamiento problemático. Esta evaluación detallada le permite al
terapeuta identificar cada coyuntura en la que una respuesta alternativa del cliente podría haber
producido un cambio positivo y evitado las condiciones que conducen al comportamiento
problemático. Cuando ocurren vínculos disfuncionales (conductas que interfieren con el logro de
las metas a largo plazo del cliente), el terapeuta evalúa qué conducta alternativa habría sido más
adaptativa y hábil y por qué esa alternativa más hábil no sucedió.
La ausencia de desempeño calificado se debe a uno de los siguientes cuatro

factores, vinculados a los procedimientos de cambio de la terapia
conductual: Primero, el cliente puede no tener las habilidades necesarias en su repertorio;
es decir, el cliente tiene un déficit de capacidad. DBT considera que los déficits de habilidades
específicas son particularmente relevantes para el TLP y, por lo tanto, el terapeuta evalúa si los
clientes pueden (1) regular las emociones; (2) tolerar la angustia; (3) responder hábilmente al
conflicto interpersonal; (4) observar, describir y participar sin juzgar, con conciencia y centrándose
en la eficacia; y (5) manejar su propio comportamiento con estrategias distintas al autocastigo.
Cuando los clientes carecen de estas habilidades, la capacitación en habilidades es apropiada.

Sin embargo, si la evaluación reveló que el cliente a veces se comporta de manera más
efectiva en situaciones similares, entonces el terapeuta evalúa cuál de los otros tres factores
interfirió con un comportamiento más hábil. La segunda posible razón de la falta de desempeño
hábil es que las circunstancias refuerzan el comportamiento disfuncional o no logran reforzar el
comportamiento más funcional. El comportamiento problemático puede conducir a resultados
positivos o preferidos, o crear la oportunidad para otros comportamientos preferidos o estados
emocionales. Los comportamientos efectivos pueden ser seguidos por resultados neutrales o
punitivos, o los resultados gratificantes pueden retrasarse. Si se identifican contingencias
problemáticas, las intervenciones de gestión de contingencias son apropiadas.
La tercera posibilidad es que las respuestas emocionales condicionadas bloqueen

respuesta más hábil. Los comportamientos efectivos pueden verse inhibidos o desorganizados
por miedos injustificados, vergüenza, culpa o emociones intensas o fuera de control. La persona
puede ser “emocional-fóbica”. Ella o él pueden tener patrones
de conductas de evitación o escape. Si este es el caso, está indicada alguna versión del
tratamiento basado en la exposición.
La cuarta posibilidad es que los comportamientos efectivos sean inhibidos por comportamientos defectuosos.
creencias y suposiciones. Las creencias y suposiciones defectuosas pueden preceder
confiablemente a los comportamientos ineficaces. La persona puede desconocer las contingencias
o reglas que operan en el ambiente o en la terapia. Si se identifican problemas aquí, las estrategias
de modificación cognitiva son apropiadas.
Patrones de comportamiento del TLP y dilemas dialécticos
El cambio en los objetivos primarios (disminución de los comportamientos que amenazan la vida,
la terapia y la calidad de vida, y aumentos en las habilidades conductuales) es el enfoque principal.
de DBT etapa 1. Sin embargo, para tratar con éxito los objetivos primarios, es posible que también
sea necesario abordar otros comportamientos (secundarios) o patrones de comportamiento.
A partir de la observación clínica de los problemas que impiden (y causan estragos)
on) tratamiento y progreso clínico, Linehan (1993a) destiló patrones organizados en polos
dialécticos. Cada patrón describe un aspecto de la transacción entre la experiencia de
desregulación emocional y una historia de
consecuencias sociales incurridas como consecuencia de la desregulación emocional.
Como implica la palabra “dialéctica”, los individuos con TLP frecuentemente saltan de un
patrón de comportamiento que subregula a otro que sobrerregula la emoción, la incomodidad de
cada extremo desencadena la oscilación entre los patrones de respuesta. Estos patrones se
perpetúan y crean nuevos
problemas. Estos objetivos secundarios son a menudo comunes a través del comportamiento
cadenas y comunes a través de las etapas del tratamiento.
Esta cuarta perspectiva orienta al terapeuta hacia patrones de conducta que
puede destruir el tratamiento si no se trata directamente. Cada patrón resalta el
dilemas que enfrentan tanto el cliente como el terapeuta siempre que sea
se inicia el cambio. El objetivo de DBT es ayudar al cliente a llegar a una síntesis o
equilibrio más eficaz de las tendencias conductuales opuestas.
Vulnerabilidad emocional y autoinvalidación

La vulnerabilidad emocional se refiere al sufrimiento intenso que acompaña a la
experiencia de desregulación emocional. Por analogía, las personas con TLP pueden
ser considerado el equivalente emocional de las víctimas de quemaduras donde la más mínima
el movimiento causa un dolor extremo automático. Porque el individuo no puede
controlar el inicio y fin de eventos internos o externos que influyen
respuestas emocionales, la experiencia en sí es una pesadilla de intenso dolor emocional y la
lucha por volver a regular. Esta imprevisibilidad frustra por
expectativas personales e interpersonales porque la persona a menudo puede cumplir con las
expectativas en un estado emocional pero no en otro, lo que lleva a frecuentes
frustración y desilusión tanto en el cliente como en los demás. Incluso la desregulación de las
emociones positivas crea dolor. Por ejemplo, un cliente informó: “Yo
estaba tan feliz y emocionada cuando fui a casa para las vacaciones, no podía
soportarlo. Me reí demasiado fuerte, hablé demasiado, todo lo que hice fue demasiado grande
¡para ellos!" Estos individuos desesperan de esa vulnerabilidad a lo incontrolable.
la emoción disminuirá cada vez más y el suicidio puede parecer la única forma de evitar más
sufrimiento. El suicidio también puede ser una comunicación final para un público poco comprensivo.
La vulnerabilidad emocional es un vínculo importante con el parasuicidio
y por lo tanto se convierte en un objetivo en sí mismo
El sufrimiento asociado con la incapacidad para regular las emociones crea numerosos
obstáculos en la terapia. Casi cualquier movimiento terapéutico evoca
algo de dolor emocional, tanto como lo hace el desbridamiento en el tratamiento de graves
quemaduras La sensibilidad a la crítica hace que sea doloroso recibir la retroalimentación necesaria;
la desregulación durante la sesión (disociación, pánico, ira intensa) interrumpe las tareas
terapéuticas; generalización y seguimiento de los cambios en la sesión y
los planes salen mal. La terapia en sí puede ser traumática. Una comprensión de la vulnerabilidad
emocional significa que el terapeuta debe comprender y tener en cuenta la
dolor intenso que implica vivir sin “piel emocional”. El terapeuta DBT es empático, entrena y
tranquiliza y, lo que es más importante, trata la desregulación de las emociones en la sesión. Por
ejemplo, en respuesta a intensas emociones
reacciones durante tareas terapéuticas (p. ej., hablar sobre un evento del
semana), el terapeuta valida la experiencia incontrolable e impotente de
excitación emocional y enseña al individuo a modular la emoción en sesión.
La autoinvalidación ocurre cuando el cliente responde a su propio comportamiento (o a la

ausencia del comportamiento autogenerado necesario, como la emoción).
control) como inválida, asumiendo las características del entorno invalidante. La autoinvalidación
adopta al menos dos formas. Por un lado, los clientes
pueden juzgarse a sí mismos con dureza por su vulnerabilidad ("No debería ser así
manera”), actúan de manera autopunitiva y sienten odio hacia sí mismos. La experiencia es de
uno mismo como agente de su propia muerte. En este caso, el parasuicidio puede funcionar como
castigo por la transgresión. Por otro lado, los clientes pueden negar
e ignorar su vulnerabilidad ("Yo no soy así") y mantener irrealmente
expectativas altas o perfeccionistas. Al hacerlo, el cliente minimiza el
Dificultad para resolver los problemas de la vida. Al ignorar o bloquear la experiencia emocional, la
persona no solo pierde la información necesaria para resolver problemas, sino
interrumpe las funciones organizativas y comunicativas de la emoción. La auto invalidación es a
menudo un eslabón crucial en la cadena de comportamiento hacia el parasuicidio.
El aumento de la autovalidación y la disminución de la autoinvalidación se vuelven esenciales
objetivos secundarios. El enfoque explícito en la necesidad de un yo apropiado
la validación es un sello distintivo de DBT.
La intensa incomodidad de cualquiera de los resultados extremos en una oscilación ser
entre experimentar la vulnerabilidad y la invalidación de esa experiencia. los

El dilema de June, un cliente, se convierte en a quién se debe culpar por este predicamento.
Ella es capaz de controlar el comportamiento (como otros creen que puede) pero
no lo hará y, por lo tanto, es "manipuladora", o es tan incapaz de controlar las emociones como
se siente a sí misma, lo que significa que siempre será así.
camino y la condena a una interminable pesadilla de descontrol. junio puede intentar
para cumplir expectativas que están fuera de línea con sus capacidades y fallan, se sienten
avergonzada, y decide que merece ser castigada o muerta. O ella puede
ver su vulnerabilidad y ajustar sus estándares. Pero si otros no lo hacen también
cambiar sus expectativas de ella, ella puede enojarse porque nadie le ofrece
necesitaba ayuda y se convenció de que el comportamiento suicida es el único medio
para comunicar que no puede hacer lo que se espera.
El dilema en la terapia es que centrarse en aceptar la vulnerabilidad y
Las limitaciones pueden llevar a June a la desesperación de que siempre tendrá los problemas
Ella tiene; centrarse en el cambio, sin embargo, puede llevarla a entrar en pánico porque
sabe que no hay manera de cumplir con las expectativas de manera consistente. Además, si ella
cambia su comportamiento problemático, puede sentirse avergonzada de poder
haber hecho lo que se esperaba todo el tiempo pero no lo hizo porque era "perezosa"
o "manipulador". Para negociar este dilema, el terapeuta DBT flexiblemente
combina, momento a momento, el uso de la aceptación solidaria y
estrategias de cambio confrontativo. El terapeuta comunica, de palabra y
De hecho, que June está haciendo lo mejor que puede pero debe hacerlo mejor.
Activo-Pasivo y Competencia Aparente

El segundo conjunto de tendencias conductuales opuestas es la pasividad activa y la
competencia aparente. Activo-pasividad es la tendencia a responder a los problemas.
pasivamente y regularse a sí mismo, si es que lo intenta, regulando los aspectos relevantes del
entorno. Regularse uno mismo mediante la regulación del entorno no es un problema per se, el
problema es que el individuo con
BPD no es lo suficientemente hábil para regular su entorno.
Por ejemplo, Paula, una clienta, regresa de una hospitalización psiquiátrica.
y su compañera de cuarto le pide que se mude. En lugar de buscar una nueva
lugar para vivir, Paula pasa el día en la cama y permanece en silencio durante la terapia a pesar
de todos los esfuerzos del terapeuta para fomentar la resolución activa de problemas. paula
se siente incapaz de hacer lo necesario sin más ayuda, y de hecho lo es. Si acababa de recibir
el alta con una pierna rota, ayuda
podría estar próxima. Sin embargo, sin déficits observables, puede obtener
retroalimentación de que es socialmente inaceptable necesitar “demasiada” ayuda o consuelo
o ser “demasiado” dependiente. Por lo tanto, ella evita obtener la ayuda necesaria o intenta
obtenerla de una manera que los demás experimentan como exigente.
otros. Es decir, la regulación de su entorno para resolver su problema es deficiente o poco hábil
e ineficaz. A medida que la situación empeora, el terapeuta
se frustra porque Paula crea una crisis que podría resolverse fácilmente si
se las arreglaría activamente (obtendría el periódico, encontraría otro lugar). Su experiencia, sin
embargo, es que la situación es desesperada, haga lo que haga.
Este estilo de resolución de problemas, actuando extremadamente inadecuado y pasivo en
ante la ayuda insuficiente y, en ocasiones, magnifican los problemas si son
no se toma en serio, a menudo se aprende demasiado de los fracasos repetidos a pesar de
los mejores esfuerzos de uno en un entorno en el que se minimizan las dificultades. Permanecer pasivo
de una manera que activa a otros confirma que, de hecho, el

los problemas no podrían haberse resuelto sin ayuda, que en efecto las cosas son
tan malo como se afirma. Si bien la regulación de esta manera puede ser eficaz, la dependencia excesiva
en este patrón de comportamiento a menudo significa que los problemas no se resuelven y la vida se complica.
peor. Este patrón puede contribuir al parasuicidio de muchas maneras, incluyendo
aumentando el estrés de la vida a medida que los problemas quedan sin resolver, alejando a los
ayudantes y haciendo del suicidio uno de los pocos medios de comunicar que se necesita más ayuda.
necesario.
Los cambios terapéuticos quedan bajo el control de la relación terapéutica.

en lugar de generalizar adecuadamente al entorno natural del cliente a menos que este patrón se aborde
directamente. En consecuencia, en DBT es tan importante enseñar al cliente a resolver problemas como
resolver los problemas.
Como le dijo un terapeuta de DBT a un cliente con pasividad activa: “Puedo verte
está trabajando duro en la terapia, pero no está trabajando inteligentemente. Tienes que
aprende a crear tu propia terapia, no solo a seguir órdenes”. Los objetivos secundarios aquí son disminuir
los comportamientos de pasividad activa y aumentar
resolución activa de problemas, especialmente habilidades para manejarse uno mismo de manera más efectiva
y el entorno de uno.
La competencia aparente es la suma total de las respuestas conductuales que influyen en los
observadores para sobreestimar y sobregeneralizar las capacidades de respuesta.
La competencia aparente toma una de dos formas. En primer lugar, es probable que los observadores
sobregeneralizar cuando las expresiones verbales y no verbales de emoción son congruentes. A
menudo, los clientes verbalizan emociones negativas extremas pero transmiten
poca o ninguna angustia no verbal. Es probable que los observadores en estos casos
creer no verbal sobre la expresión verbal cuando, de hecho, es el canal verbal que es la expresión más
precisa. En segundo lugar, los observadores sobregeneralizan
cuando ignoran el contexto crítico necesario para el comportamiento hábil. Por ejemplo, en el contexto
de un estado de ánimo positivo o una relación positiva, muchos
Las conductas se realizan con más facilidad. En la medida en que Paula es una persona relacional y
tiene poco control sobre su estado emocional (como era de esperar
cuando el problema central es la desregulación emocional), entonces ella tiene poco control
sobre sus capacidades conductuales. Competencia variable y condicional
a través de los entornos y con el tiempo puede deberse a las capacidades de comportamiento que son
excesivamente dependiente del estado de ánimo o del contexto.
Sin embargo, la ausencia de la competencia esperada se interpreta como manipulación y

disminuye la voluntad de ayudar de los demás. La implicación adicional aquí es que otros tienen dificultad
para saber cuándo la persona necesita ayuda,
creando así el entorno invalidante. Aquí el objetivo es aumentar
expresión precisa de la emoción y las competencias y para disminuir el comportamiento

que depende demasiado del estado de ánimo y el contexto.
El dilema en la terapia es que la pasividad activa y la competencia aparente dificultan que el
terapeuta determine el nivel de ayuda que necesita.
debería ofrecerse dado lo que Paula puede hacer por sí misma. En ocasiones y por diversas
razones, puede necesitar más ayuda de la que necesitan los de su entorno.
dispuesto o capaz de proporcionar. La competencia aparente conduce a otros (incluido el
terapeuta) a esperar más de lo que se puede entregar. La apariencia de competencia también
insensibiliza al terapeuta y a otros a la comunicación de bajo nivel.
de angustia “Hacer por” el cliente cuando el cliente es pasivo pero tiene
la capacidad de ayudarse a sí misma refuerza la indefensión aprendida problemática
y le impide aprender a resolver problemas de forma activa. Pero abandonar a Paula
a sus propios medios sin la ayuda suficiente impide el entrenamiento adecuado de habilidades,
aumenta el pánico y aumenta la probabilidad de disfuncionalidad adicional.
comportamiento. El terapeuta DBT negocia este dilema respondiendo a la comunicación de
angustia de bajo nivel con ayuda activa y entrenamiento de un comportamiento más efectivo
mientras insiste en que el cliente resuelva activamente sus propios problemas.
Crisis implacable y duelo inhibido

La crisis implacable se refiere a un patrón de comportamiento que se perpetúa a sí mismo en el que
la persona con TLP crea y es controlada por incesantes sentimientos aversivos
eventos. La vulnerabilidad emocional y la impulsividad se combinan para hacer una primera
precipitar rápidamente una bola de nieve en problemas peores, como cuando una persona actúa
impulsivamente para disminuir la angustia e inadvertidamente aumenta los problemas. Para
Por ejemplo, gritar de ira a un asistente social y terminar impulsivamente una entrevista necesaria
para completar una solicitud de vivienda puede resultar en que no pueda
reprogramar con otro trabajador antes de ser desalojado y sin hogar. Las reacciones exageradas
incomprensibles tienen más sentido cuando se ven en un contexto de experiencias repetidas de
impotencia. La incapacidad de recuperarse por completo.
de cualquier crisis antes de que llegue la siguiente conduce a un "debilitamiento del espíritu"
(Berent, 1981) asociado con el parasuicidio y otras conductas de emergencia.
Este patrón de crisis de la semana interfiere con el seguimiento de cualquier plan de tratamiento
conductual y ha llevado a DBT a separar el manejo de crisis
(psicoterapia) desde el entrenamiento de habilidades (psicoeducación). Los objetivos secundarios
son disminuir el comportamiento generador de crisis y aumentar la toma de decisiones realistas y
el buen juicio.
El duelo inhibido es una respuesta de evitación automática e involuntaria de
experiencias emocionales dolorosas, una inhibición del desarrollo natural de
respuesta emocional. El individuo no experimenta, integra,
o resuelve las reacciones a eventos dolorosos pero, en cambio, aumenta inadvertidamente
sensibilización a las señales y reacciones emocionales mediante la evitación y el escape. L os
individuos borderline están constantemente expuestos a la experiencia de la pérdida, empiezan
el proceso de duelo, inhiben automáticamente el proceso evitando o
extraer de las señales relevantes, volver a entrar en el proceso, y así sucesivamente. El duelo
inhibido puede estar asociado con trauma infantil o revictimización como un
adulto, o puede ser evocado por las muchas pérdidas que son la consecuencia actual del
afrontamiento desadaptativo. El duelo inhibido es el objetivo principal de
etapa 2 de DBT, pero se apunta en la etapa 1 cuando está vinculado a la primaria
objetivos El objetivo es disminuir el duelo inhibido y aumentar la emocionalidad.
experimentando
El dilema en la terapia es que la crisis implacable y el duelo inhibido
interferir con las tareas cruciales de la terapia. Intervenciones conductuales sistemáticas,
particularmente la terapia basada en la exposición que trata el trauma, no son factibles
cuando estos patrones prevalecen. Es difícil dedicarse a “descubrir”
trabajar y, simultáneamente, inhibir las reacciones de duelo y evitar la exposición
a las señales que evocan la memoria de la pérdida y el trauma del pasado, particularmente cuando uno
está en crisis perpetua. Evitar y escapar de los sentimientos dolorosos con
los comportamientos inadaptados que generan una crisis aumentan inadvertidamente la
exposición a las pérdidas inducidas por la crisis, lo que a su vez aumenta la evitación de las señales
a través de un comportamiento desadaptativo adicional, y así sucesivamente. En parte, este
patrón diferencia a un cliente en etapa 1 de uno en etapa 2. El terapeuta DBT espera
expresiones oscilantes de angustia extrema y completa inhibición del afecto
y enseña al cliente las habilidades necesarias para tolerar la experiencia emocional sin
involucrarse en un comportamiento que empeore la situación mientras disminuye la
comportamientos que conducen a una mayor pérdida de relaciones y otras cosas que ella o ella
el valora
Dialéctica del cambio: principios rectores filosóficos

Se ha hecho referencia a la dialéctica como la lógica del proceso y como un sistema coherente
de exploración y comprensión del mundo (Basseches, 1984; Kamenstein,
1987; Levins y Lewontin, 1985; Riegel, 1975; Pozos, 1972). Dentro de DBT
(cf. Linehan y Schmidt, 1995), la dialéctica proporciona un contexto primordial
para la conceptualización de casos. En contraste con los cuatro lentes revisados hasta ahora,
la dialéctica cambia la atención del cliente solo al contexto dentro del cual
el cliente interactúa. El “caso” que se formula, desde una perspectiva dialéctica, no es el
individuo per se sino las relaciones entre los
cliente, la comunidad del cliente, el terapeuta y la comunidad del terapeuta.
Los factores que afectan al terapeuta se vuelven tan importantes como los que afectan al
cliente.
Como visión del mundo, hay varios principios esenciales de la dialéctica. Primero,
se asume que un “todo” es una relación de “partes” heterogéneas en polaridad
("tesis" y "antítesis") a partir de cuya "síntesis" se desarrolla un nuevo conjunto de
“partes” y, por lo tanto, un nuevo “todo”. Las partes, que no tienen nada intrínseco o
significado previo en sí mismos, son importantes sólo en relación con
entre sí y en relación con el todo que definen. Considerar que los fenómenos están
heterogéneamente compuestos tiene implicaciones importantes para
formulación de casos. El hecho de que las partes no sean meramente diversas sino que también estén en
contradiccin u oposicin entre s centra al observador no en un
identificación taxonómica de las partes, sino más bien en la relación o interacción de las partes a
medida que avanzan hacia la resolución.
Un segundo principio de la dialéctica establece que las partes adquieren propiedades sólo como
componentes de un todo particular. La misma parte puede tener diferentes cualidades cuando se
ve como un aspecto de diferentes totalidades. Partes de diferentes totalidades
encarnará diferentes contradicciones y síntesis dialécticas. La importancia de este punto para la
conceptualización de casos es que ningún fenómeno clínico puede entenderse aislado del
contexto en el que ocurre. Debido a que el sistema en sí mismo es dinámico, la relación siempre
cambiante entre
los fenómenos clínicos y sus contextos también deben ser un foco de evaluación,
conceptualización y cambio.
Un tercer principio es que las partes y los todos son interrelaciones, no una mera colisión
de objetos con propiedades fijas y límites inmutables. Como tal,
las partes no pueden participar en la creación del todo sin simultáneamente
siendo ellos mismos afectados por el todo. Una implicación importante de este
punto de vista es que es imposible que los clientes no alteren el sistema de terapia dentro
que interactúan (y que no existirían sin ellos), incluso cuando
se ven afectados simultáneamente por el sistema. Atención a las “partes” otras
que el cliente, por lo tanto, es tan importante como la atención al cliente.
Cuarto, como ya se mencionó, la dialéctica reconoce que el cambio es un aspecto de todos
los sistemas y que está presente en todos los niveles de un sistema. La estabilidad es la
ocurrencia rara, no la meta idealizada. La dialéctica no es ni el cuidadoso equilibrio de fuerzas
opuestas ni la fusión de dos corrientes abiertas sino, en cambio,
es la compleja interacción de fuerzas opuestas. Equilibrio entre fuerzas,
cuando se encuentra, se descubre en un nivel más alto de observación, es decir, observando el
proceso general de afirmación, negación y formación de una nueva, más
síntesis inclusiva (Basseches, 1984, pp. 57–59).
El examen de las metáforas fundamentales de la dialéctica (materialismo dialéctico versus
idealismo dialéctico) sugiere cómo la dialéctica se relaciona con la conceptualización de casos
DBT. En el materialismo dialéctico, la “energía” o fuerza que finalmente impulsa la creación y
síntesis de los opuestos son los esfuerzos de
humanos para forzar el cambio en su mundo. Por el contrario, en el idealismo dialéctico
este proceso está energizado por la verdad universal (es decir, el universo mismo impulsa
el proceso). La formulación del caso DBT se mueve de un lado a otro entre los dos
puntos de vista, empleando la actividad humana como el motivador en algunos casos (por ejemplo,
señalando la contradicción entre los ideales creados y defendidos en un
la cultura y los tipos reales de cuerpo de los individuos) y contradicciones naturales más amplias
en otros (por ejemplo, la interacción del azar y la habilidad en el resultado de las intervenciones
humanas). Mientras que la filosofía del materialismo dialéctico relevante para DBT (correspondiente
a la teoría del comportamiento como fundamento de DBT)
ve a los humanos como imponiendo un orden en un mundo indiferente, el idealismo dialéctico
(correspondiente a las raíces de DBT en la psicología Zen) cree que nosotros
puede reconocer y experimentar una unidad y un patrón inherentes a la organización

del universo. El materialismo dialéctico enfoca la terapia y el terapeuta en la aplicación
de procedimientos de cambio, y la formulación del caso identifica tanto lo que necesita
cambiar como los procedimientos que serían más efectivos. El idealismo dialéctico
centra la terapia y el terapeuta en la aceptación radical del todo: principio, medio y
final.
Para resumir el marco conceptual de la formulación de casos de DBT, la etapa
del tratamiento influye en qué comportamientos problemáticos se enfocan en la
terapia, así como en las metas hacia las que se trabaja. La teoría biosocial enmarca
la hipótesis clave sobre qué variables son centrales para el desarrollo y mantenimiento
de las conductas problemáticas. Los principios de aprendizaje sugieren tanto métodos
de análisis de comportamiento como de cambio. Los patrones conductuales del TLP
y los dilemas dialécticos sugieren patrones conductuales secundarios vinculados
funcionalmente tanto al comportamiento problemático per se como a las dificultades
para cambiar estos patrones. La dialéctica entre el cambio y la aceptación, entre el
materialismo dialéctico y el idealismo dialéctico, es la dialéctica central de DBT e
informa la conceptualización del caso en todos los niveles de tratamiento.
Los terapeutas DBT intentan reconocer las formas en que la raza y el origen étnico
se combinan con otros aspectos de la identidad (género, estatus socioeconómico,
orientación sexual, etc.) como variables de control del comportamiento del cliente. Al
mismo tiempo, los practicantes de DBT comienzan con la suposición de que los
terapeutas son falibles y que el conocimiento desigual, los sesgos, los prejuicios y los
errores cognitivos pueden interferir con una evaluación e intervención precisas,
particularmente en casos complicados en los que las emociones son altas. En
consecuencia, muchos aspectos de la DBT están explícitamente estructurados para
ayudar al terapeuta a superar los sesgos de percepción e interpretación que interfieren
con la terapia. Por ejemplo, una función crucial del equipo de consulta de DBT es
garantizar que las múltiples perspectivas ayuden a equilibrar y corregir la empatía
fenomenológica del terapeuta. De manera similar, la postura explícita adoptada al
realizar un análisis de cadena es evitar ideas preconcebidas y permanecer cerca de
las variables de control ideográficas. Si bien los pasos de la formulación de casos
descritos aquí no se ven alterados por factores culturales o étnicos, el contenido de la formulación en sí s
En cuanto a los criterios de inclusión y exclusión, la mayoría de las investigaciones
que utilizan este enfoque se han realizado con personas que cumplen los criterios
para el TLP. Sin embargo, a medida que la base de investigación de la DBT se ha
expandido a poblaciones de pacientes diferentes al TLP, parece que la DBT puede
ser más efectiva para personas con múltiples problemas crónicos graves cuyas
dificultades se derivan en gran parte de la desregulación de las emociones (Linehan,
2000).
PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE FORMULACIÓN DE CASO
Hay tres pasos para formular un caso DBT: (1) recopilar información
sobre los objetivos del tratamiento, (2) organizar la información en un formato útil,
y (3) revisar la formulación según sea necesario.
Paso 1: Reúna información sobre los objetivos del tratamiento
Definición e Historia del Problema

Esta es la tarea esencial de la formulación de casos DBT: En las sesiones iniciales uno
debe evaluar la gama de problemas del cliente para determinar la etapa apropiada
de tratamiento Un cliente está en la etapa 1 si él o ella está mínimamente comprometido con el
tratamiento y tiene un comportamiento que amenaza la vida y/o para el suicidio, un comportamiento
que interfiere con la terapia y/o comportamientos que comprometen severamente la calidad de vida
del cliente. Cuando el cliente ingresa a la terapia en la etapa 1,
identificar en colaboración y obtener un historial de estas áreas objetivo primarias.
La primera área objetivo incluye cinco tipos de comportamiento (en orden descendente de
prioridad): comportamientos de crisis suicida, actos parasuicidas, ideación suicida
y comunicaciones, expectativas y creencias relacionadas con el suicidio y afecto relacionado con el
suicidio. Ya sea antes del tratamiento o al principio del tratamiento, el terapeuta
debe obtener una historia completa de parasuicidio. En el protocolo de investigación de la Universidad
de Washington, la Entrevista de Historia de Parasuicidio (PHI-2; Linehan,
Heard y Wagner, 1995) se utiliza para obtener esta historia. El PHI solicita todos los detalles sobre el
parasuicidio durante el último año, incluido exactamente lo que fue
hecho, la intención de la acción y si se requirió atención médica.
Esta historia es esencial para evaluar con precisión el riesgo de suicidio, para comenzar a identificar
situaciones que evocan el parasuicidio y la ideación suicida, y para el manejo de crisis suicidas. En
particular, se deben identificar las condiciones asociadas con
intentos de suicidio casi letales, actos de parasuicidio con alta intención de morir, y
otro comportamiento parasuicida médicamente grave.
La segunda área objetivo, las conductas que interfieren con el tratamiento, incluye la conducta
del cliente o del terapeuta que afecta negativamente la relación terapéutica o compromete la eficacia
del tratamiento. Para
clientes esto puede incluir sesiones perdidas, hospitalización psiquiátrica excesiva, incapacidad o
negativa a trabajar en terapia y demandas excesivas en el
terapeuta. Para los terapeutas esto puede incluir olvidar citas o ser
llegar tarde a ellos, no devolver las llamadas telefónicas, ser desatento, arbitrariamente
cambiar las políticas y sentirse desmotivado o desmoralizado con respecto a la terapia.
La información sobre estos objetivos debe obtenerse del tratamiento previo.
antecedentes y antecedentes de supervisión previa.
La tercera área objetivo, comportamientos que comprometen severamente la
calidad de vida, incluye comportamientos que alteran la estabilidad o el funcionamiento y
reducir así los efectos del tratamiento. Una evaluación diagnóstica puede ayudar a evaluar
la gama de problemas que experimenta un cliente. Entrevistas diagnósticas estructuradas

como el Examen Internacional de Trastorno de la Personalidad (Loranger,
Janca y Sartorius, 1997) y la Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad
del DSM IV (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer y Williams,
1997; American Psychiatric Association, 1994) son útiles. Los trastornos del estado de ánimo y
de ansiedad, el abuso de sustancias, los trastornos alimentarios y los fenómenos psicóticos y
disociativos, así como la incapacidad para mantener una vivienda estable y en la atención de
problemas médicos, deterioran la calidad de vida del cliente y pueden
también influyen en el comportamiento parasuicida e interfieren con la terapia.
Este historial permitirá una definición operativa del objetivo específico
comportamientos Debe anotarse la frecuencia, la duración y la gravedad pasada y presente del
problema; por ejemplo, “El cliente se corta los brazos con una navaja, de dos a dos”.
tres veces al mes, en el pasado requería hasta 20 puntos, pero en el último
año sin necesidad de atención médica”; o "El cliente pierde uno de cada
cuatro sesiones y luego llama en una crisis, exigiendo ayuda por teléfono”.
Análisis de cadena
El siguiente paso es especificar las variables de control para cada comportamiento objetivo.
Volviendo a la metáfora de ver el comportamiento a través de las lentes de
teoría del tratamiento por etapas, teoría biosocial, principios conductuales, patrones conductuales/
dilemas dialécticos y dialéctica, es como si el terapeuta
era un inspector de control de calidad que examinaba tramos de cadena en busca de problemas
con enlaces individuales. Los clientes monitorean los comportamientos objetivo usando una tarjeta de diario
que se revisa al comienzo de cada sesión de DBT. A medida que el terapeuta revisa la tarjeta,
pregunta sobre la semana y se observa a sí mismo y a
el cliente en sesión, él o ella toma esos tramos de la cadena de comportamiento
que terminan en parasuicidio, conducta que interfiere con la terapia o conducta que interfiere
con la calidad de vida del cliente.
Los análisis de cadena repetidos identifican los precipitantes, los factores de vulnerabilidad,
enlaces y consecuencias asociadas con cada objetivo principal. Cada enlace (en
sesión o fuera) se considera a la luz de si la respuesta del cliente es funcional o disfuncional, es
decir, si hace que el cliente se acerque o se aleje
de objetivos a largo plazo. Este proceso de clasificación está guiado por hipótesis sobre
variables de control sugeridas por la teoría biosocial, los principios conductuales,
y los patrones de comportamiento/dilemas dialécticos. La teoría biosocial sugiere que el
problema central es el de la desregulación de las emociones; sugiere además que las condiciones
que han creado la desregulación emocional han llevado a
otros déficits de habilidades predecibles. Los enlaces disfuncionales comunes pueden incluir
desregulación de emociones específicas, intolerancia a la angustia, castigo y estrategias
perfeccionistas de autorregulación, pensamiento no dialéctico, generador de crisis
comportamientos, activo-pasividad, competencia aparente, autoinvalidación y duelo inhibido.
Los principios e ideas conductuales de la terapia conductual
sugerir la búsqueda de variables de control en el entorno actual y
examinando las formas en que los déficits de habilidades, las respuestas emocionales, la cognición y
las contingencias interfieren con una respuesta más hábil. Por ejemplo, Don, un
cliente, puede experimentar un alivio inmediato de la ansiedad intensa cuando se corta
sus muñecas y no tienen otros medios confiables para reducir la ansiedad. Además, esporádicamente,
sus padres separados se hacen cargo de él después de
incidentes graves de parasuicidio. Es importante tener en cuenta que aunque el cuidado y la atención
aumentan después del parasuicidio, esto puede tener o no
sido una consecuencia intencionada y puede o no aumentar la probabilidad
de suicidio o parasuicidio. Particularmente al evaluar las contingencias
manteniendo el parasuicidio, el terapeuta debe evaluar (en lugar de asumir)
la relación funcional entre consecuencias y parasuicidio.
Los patrones de comportamiento/dilemas dialécticos también sugieren problemas
patrones que pueden ocurrir a través de las cadenas y prevenir el cambio terapéutico.
Mantener una perspectiva dialéctica le recuerda a uno que debe preguntarse: “¿Qué está siendo
dejado de lado?”, ampliando así los análisis para incluir el efecto que el cliente tiene sobre
el terapeuta y la influencia de la propia comunidad y contexto del terapeuta en el proceso de la
terapia. A medida que se gana información sobre la cadena de
eventos que conducen a comportamientos problemáticos y dificultades con el cambio
desde cada una de estas perspectivas surgen patrones.
A veces, una intervención mínima puede reemplazar un eslabón débil (p. ej., sugerir una
solución que el cliente no había considerado). Con mayor frecuencia, un vínculo problemático
necesitará una buena cantidad de trabajo antes de ser reemplazado por más
comportamiento funcional. Entonces, la tarea de evaluación pasa a ser determinar qué
comportamiento funcional específico debe reemplazar enlaces disfuncionales y lo que
El procedimiento de cambio reemplazará mejor el comportamiento objetivo.
Análisis de tareas
Identificar comportamientos de reemplazo para cada comportamiento objetivo y los más habituales.
los vínculos disfuncionales requieren un análisis de tareas. Esto significa una secuencia de
comportamiento paso a paso para el conjunto particular de circunstancias necesarias para eludir
los enlaces disfuncionales y llegar al comportamiento deseado. La necesidad de soluciones
específicas para situaciones puede ser un desafío increíble, por ejemplo, cómo
hace uno, en medio de una excitación emocional extrema, inhibir el asociado
impulso de acción y hacer lo que es efectivo para ese momento? paso a paso que es
¿necesario? Hay tres grupos de donde sacar ideas. Primero, uno debería considerar reemplazar los
vínculos disfuncionales con habilidades DBT. Permaneciendo consciente de la
equilibrio entre la aceptación y el cambio, uno debe considerar relaciones interpersonales
Habilidades para cambiar o abandonar el entorno, regulación de emociones (observación de
emociones, descripción de emociones, experiencia de emociones, control de la atención, calmarse
a sí mismo, etc.), tolerancia a la angustia (incluida la aceptación radical), atención plena, habilidades
de autogestión, resolución activa de problemas. resolución de conductas, congruentes
Comportamientos emocionales y expresivos, comportamientos de autovalidación (actuar para
aumentar el respeto por uno mismo en lugar de la pasividad activa y la competencia aparente).
charranes). En segundo lugar, uno debe mirar a la literatura psicológica sobre el tratamiento
y psicología normal para comportamientos de reemplazo. Y, finalmente, se debe
considerar la experiencia personal. En situaciones similares, ¿cómo exactamente uno
¿resolver el problema?
De las soluciones específicas de la situación del análisis de tareas surge una
comprensión de los obstáculos más generales que interfieren con la sustitución del
comportamiento disfuncional. En otras palabras, en todas las situaciones, los clientes
experimentan problemas recurrentes cuando intentan adoptar un comportamiento más funcional. Aquí,
nuevamente, las ideas de la terapia conductual sugieren una de cuatro clases de problemas.
El cliente puede carecer de las habilidades necesarias (déficits conductuales que impiden
participar en los comportamientos deseados), pueden tener reacciones emocionales que
interfieren con el comportamiento hábil o creencias que son incompatibles con ser
eficaz, o algo en la situación puede descarrilarlo (control de estímulo inadecuado que
provoca conductas de interferencia o inhibe la conducta dirigida a un objetivo).
Estos pasos estándar de evaluación del comportamiento se utilizan para determinar

variables de control y estrategias apropiadas de cambio de comportamiento. Una
Sin embargo, se necesita un paso más con muchos clientes de BPD. La pregunta es
¿Qué interfiere con el uso directo de las estrategias de cambio? Aquí deben considerarse
objetivos secundarios y, en particular, los dilemas dialécticos de vulnerabilidad emocional/
autoinvalidación, competencia aparente/pasividad activa y crisis implacable/duelo inhibido.
Asimismo, la atención debe
abonarse a la relación transaccional de los particulares con la totalidad
sistema: intraorgánico, dentro de la terapia y entre los terapeutas del individuo y el entorno.
Paso 2: organice la información de manera útil

Dentro de los primeros 2 meses de tratamiento, se debe organizar la información sobre
cada área objetivo en un formato escrito. El propósito aquí es crear un formato que ayude
a identificar áreas que necesitan una mayor evaluación, priorizar las áreas que necesitan
cambios y considerar sistemáticamente las vías apropiadas.
de intervención. El contenido de la formulación representará una síntesis de
las cinco perspectivas (etapa de tratamiento, teoría biosocial, teoría conductual
del cambio, dilemas dialécticos que interfieren con el cambio y dialéctica
per se) en un solo enunciado del problema, sus variables de control y
los comportamientos necesarios para pasar de un comportamiento problemático a un comportamiento
preferido.
La formulación escrita debe estar en un formato que sea útil para aquellos
quién lo usará. Un formato escrito es particularmente importante con clientes suicidas. Las
presiones y la complejidad del trabajo con suicidas crónicos,
Los clientes multiproblemáticos aumentan las probabilidades de que un terapeuta pase por
alto, olvide o de alguna manera pase por alto conexiones importantes que un formato escrito
traer a foco. Para algunos una narración sería más útil, mientras que para otros
ers una representación visual sería lo mejor. La característica esencial es que la información sobre
cada comportamiento objetivo se organice para guiar una evaluación posterior.
y mantener una clara prioridad de los objetivos a tratar. Consulte la Figura 11.1 en el
La sección "Ejemplo de caso" a continuación muestra una ilustración de la información unidireccional
se puede organizar
Paso 3: Revisar la Formulación

Las formulaciones DBT están bajo constante revisión a medida que se aprende más sobre el
factores que influyen en el comportamiento problemático o que interfieren con el comportamiento
preferido. Estas revisiones tienden a ser refinamientos de las hipótesis originales, pero al
veces pueden ser necesarias revisiones significativas. Es difícil decidir, sin embargo,
si uno está trabajando desde una formulación equivocada o si uno está en
medio del progreso lento y esporádico esperable con esta población de clientes.
Una reevaluación más fundamental de la formulación, el plan de tratamiento,
o ambos están justificados cuando hay estancamiento o impasse en la terapia. En
DBT el énfasis está en cambiar la formulación o el plan de tratamiento
basado en la evidencia de una evaluación posterior en lugar de basarse en las respuestas
emocionales del terapeuta a este trabajo a menudo difícil. El terapeuta DBT
La primera suposición es que la falta de colaboración o progreso es una falla en la evaluación
dialéctica (es decir, algo se pasó por alto al conceptualizar el caso).
y el tratamiento). El trabajo del terapeuta es idear una reformulación que
hará que el cliente se mueva hacia las metas acordadas.
El terapeuta busca cualquier información sobre el cliente que pueda ser
omite, y de una manera práctica plantea preguntas con respecto a la formulación con el cliente. El
terapeuta revisa las notas del caso, en particular los análisis en cadena escritos, y consulta con
otros miembros del equipo de tratamiento.
para buscar patrones relevantes que no se notaron.
Los impasses en DBT también pueden ser causados por fallas en la técnica de equilibrio
(por ejemplo, por demasiado énfasis en el cambio o en la aceptación); el terapeuta usa
el equipo de consulta y supervisión para decidir la mejor manera de recuperar el equilibrio (Waltz,
Fruzzetti, & Linehan, 1998). Donde otros enfoques podrían ver la falta de cambio como resistencia
o falta de motivación,
DBT ve los patrones a la luz de los determinantes ambientales. En particular,
el terapeuta DBT considera cómo él o ella puede estar contribuyendo al estancamiento terapéutico.
Deben examinarse las transacciones entre el cliente y el terapeuta, así como el contexto más amplio
dentro del cual trabaja el terapeuta.
La transacción entre un cliente con TLP y un terapeuta puede conducir a un callejón sin salida
terapéutico o incluso ser iatrogénica incluso con terapeutas que son muy
eficaz con otros clientes. Los clientes con TLP con frecuencia tienen relaciones interpersonales.
conductas que interfieren con la capacidad del terapeuta para administrar el tratamiento.
Las habilidades deficientes para autorregular las emociones y las acciones relacionadas con las emociones son
una fuente común de dificultad. Esto no es específico para clientes con BPD.
En todos los tipos de tratamiento, "dificultad del cliente" en lugar de gravedad de los síntomas
puede tener una influencia más importante en la capacidad del terapeuta para administrar de
manera competente la terapia hepática (p. ej., O'Malley, Foley, Rounsaville y Watkins, 1988). La
hostilidad y el rechazo de la ayuda pueden ser extremadamente difíciles de responder para los terapeutas.
y los clientes con TLP tienen más que su parte justa de comportamientos interpersonales difíciles.
Como ha señalado Linehan, tales clientes a menudo parecen reforzar
conductas iatrogénicas del terapeuta y castigar las conductas efectivas. Además,
bastante independientes del cliente per se, factores exclusivos del terapeuta en particular, como
deficiencias en las habilidades terapéuticas, trabajo estresante o condiciones del hogar, o
interacciones difíciles con otros terapeutas que tratan al cliente, pueden hacer
la realización de un tratamiento eficaz extremadamente difícil. Habilidades limitadas, estrecho
Los límites personales y los conflictos con otros miembros del personal que afectan la interacción
terapeuta-cliente deben evaluarse y su papel en el tratamiento.
considerado en la conceptualización del caso.
La formulación del caso guía cada intervención. Por lo general, no faltan

comportamiento problemático entre los clientes borderline crónicamente suicidas, y el
lucha es elegir dónde intervenir y cómo sostener la intervención en el
frente al cambio lento y la angustia extrema. Elegir bien en la etapa 1 de DBT
significa “elegir la longitud correcta de la cadena” que conduce a los objetivos primarios del
tratamiento (parasuicidio, comportamiento que interfiere con la terapia y comportamiento que
interfiere con la calidad de vida del cliente) y trabajar en el cambio dondequiera que se encuentre
el cliente. esa cadena En la metáfora de inspeccionar longitudes de
cadena en busca de eslabones problemáticos, nuestro inspector de control de calidad se enfrenta a un problema urgente
tarea. Él o ella debe inspeccionar la cadena que se usará como cuerda de rescate; de hecho,
¡la cadena ya está en uso! Por ejemplo, cuando un cliente está en riesgo inminente de
suicidio, los vínculos que más necesitan inspección y corrección son los asociados con el peligro
inmediato. En esencia, el inspector va por el borde,
kit de herramientas en la mano, y arregla cada enlace a su alcance durante la hora de terapia,
preferiblemente de una manera que le enseñe al cliente a arreglar enlaces por el resto de la semana
entre sesiones. Cuando el cliente está más lejos del borde, el terapeuta puede
“inspeccionar y reparar” aquellos eslabones que ocurren antes en la cadena. Un importante
El punto en DBT es que el terapeuta siempre se mueve por el cambio en la sesión cuando se
presenta la oportunidad. El siguiente ejemplo de caso ilustra
cómo la formulación de casos DBT guía la intervención.
EJEMPLO DE CASO
Paso 1
Nuestra cliente compuesta, Mary, es una mujer blanca de 27 años que tiene un historial de
parasuicidio que incluye dos intentos de suicidio casi letales. Desde el
PHI-2, el terapeuta se enteró de que Mary se ha lastimado golpeándose la cabeza e

ingiriendo sustancias nocivas desde los 10 años. Actualmente usa una navaja para
cortarse los brazos y las piernas y sufre una sobredosis de medicamentos recetados.
Debido al abuso físico y la negligencia, los servicios de protección infantil la sacaron de
la custodia de sus padres biológicos a los 10 años. A través de varias colocaciones en
hogares de guarda, esperaba poder volver a vivir con su familia, donde esperaba recibir
la el cuidado y la asistencia que sentía que necesitaba para encarrilar su vida. A los 16
intentó suicidarse después de una llamada telefónica en la que su madre le decía que no
quería que Mary volviera a casa y que preferiría que dejara de llamar. Mary se cortó
ambas muñecas y solo por casualidad un amigo la encontró antes de morir. Esto condujo
a la primera de muchas hospitalizaciones psiquiátricas posteriores.
Mary fue remitida al programa DBT después de su segundo intento casi letal.
Después de un período de 6 meses de alto funcionamiento (trabajo, relación romántica,
tratamiento ambulatorio exitoso para la dependencia del alcohol), fue despedida del
trabajo. Por razones económicas se mudó con su pareja romántica. Mary se deprimió, no
pudo encontrar trabajo y, cuando su compensación por desempleo disminuyó, discutió
violentamente con su pareja hasta que, en un estado de ira intensa, se fue. Luego tuvo
un ataque de pánico, condujo hasta un lugar apartado y tomó una sobredosis de
medicamentos recetados (que siempre llevaba en su bolso) con la intención de morir.
Mary tenía diagnósticos previos de trastorno alimentario (no especificado), depresión

mayor con rasgos psicóticos y dependencia del alcohol. Cuando comenzó DBT, cumplía
con los criterios de TLP y distimia, tenía ataques de pánico pero no cumplía con los
criterios de trastorno de pánico y evitaba socialmente pero no cumplía con los criterios
de trastorno de personalidad por evitación ni fobia social.
Para la sesión 3, Mary y su terapeuta habían llegado a un acuerdo de que sus
principales prioridades durante un año serían detener su comportamiento cortante y sus
intentos de suicidio (parasuicidio, objetivo principal etapa 1), reducir el uso de
hospitalizaciones psiquiátricas (tanto las que interfieren con la terapia como las de
calidad). comportamiento que interfiere en la calidad de vida), y reducir la frecuencia de
los ataques de pánico (comportamiento que interfiere en la calidad de vida y también en
la cadena hacia el parasuicidio), y reemplazarlos con un afrontamiento más hábil.
Después de 4 meses en el programa DBT de terapia individual y entrenamiento de
habilidades grupales, Mary y su terapeuta individual identificaron la secuencia más típica
de eventos que condujeron tanto al corte como al aumento de la ideación suicida. Un
análisis en cadena del comportamiento de crisis suicida recopilado aproximadamente 2
meses después de la terapia es representativo. A última hora de la noche, Mary llamó a
su terapeuta (que acababa de regresar de vacaciones esa noche), sollozando: “Se
acabó”, y le dijo que quería morir y que todo lo que podía hacer era cortarse la garganta.
Cuando el terapeuta comenzó a evaluar el riesgo de suicidio inminente, Mary recibió una
llamada en la otra línea. Regresó al terapeuta para decirle que había sido su pareja, llorando y diciendo que la
Mary dijo que podría pasar la noche y accedió a una sesión temprano a la mañana
siguiente.
En el análisis de la cadena conductual durante la siguiente sesión, identificaron los

factores de vulnerabilidad (dificultades en el trabajo) y el evento desencadenante
inmediato (una discusión con su pareja sobre si Mary debería o no dejar su nuevo trabajo
de medio tiempo). En el trabajo, se le pidió a Mary que se hiciera cargo de un proyecto
que se había establecido claramente en la descripción de su trabajo, pero que no tenía
idea de cómo hacerlo. En lugar de pedir ayuda o pedir que se modificara la tarea,
estableció estándares poco realistas para su desempeño (autoinvalidación). A medida
que avanzaba la semana de orientación, comenzó a fallar en la tarea, pero nunca
comunicó de manera efectiva que estaba teniendo dificultades (competencia aparente).
Salió del trabajo el jueves temprano con migraña y se reportó enferma el viernes.
Durante el fin de semana, se acostó en el sofá luchando contra una migraña,
reflexionando sobre el trabajo. Durante una conversación con su pareja sobre sus
problemas laborales, Mary dijo que estaba pensando en renunciar y su pareja dijo:
“Espero que no estés pensando que te voy a apoyar. Ya no puedo soportar que
renuncies”. Se produjo pánico ante la idea de estar sola para manejar un problema que
experimentaba como abrumador y fuera de su control, pero en cuestión de segundos se
transformó en furia con su pareja por retirarle la ayuda y presionarla para que no
renunciara. A medida que aumentaba la discusión y la ira, Mary comenzó a tener
imágenes vívidas de cortes en las muñecas y de la sangre que brotaba. En la sesión, no
pudo etiquetar la emoción más que decir que se sentía “increíblemente tensa, alterada”,
deseaba desesperadamente que alguien la ayudara y pensó: “No entiendes. No puedo
soportar esto. La discusión terminó con el comentario de despedida de su pareja: “Esto
no va a funcionar”. Mary luego se sentó sola en su apartamento oscuro. Empezó a
invalidar su decepción por su pareja y sus dificultades legítimas en el trabajo, planeó
suicidarse cortándose las venas, imaginó el proceso de morir, de encontrarse con su
abuela cariñosa que había muerto hace 2 años, y se repetía a sí misma que ella había
fallado de nuevo, las cosas nunca mejorarían, y estar muerto detendría el dolor. A medida
que esto continuaba, la ira disminuía y aumentaban las lágrimas, la tristeza, el vacío y la
apatía. Mientras sacaba las navajas, pensó en su terapeuta y llamó al servicio de
contestador.
Durante la sesión, mientras el terapeuta y el cliente revisaban los elementos del

análisis en cadena, Mary volvió a experimentar la autoinvalidación y la vulnerabilidad
emocional como la noche anterior. Esta ocurrencia en la sesión brindó la oportunidad de
tratar directamente dos de los vínculos clave que conducen a un aumento de los impulsos
suicidas. El terapeuta orientó a Mary sobre la oportunidad de practicar las habilidades
que había aprendido ahora en sesión para volver a regular y participar en el análisis en
cadena y vinculó esta práctica en sesión con el objetivo de poder hacerlo fuera de sesión.
Paso 2
La figura 11.1 muestra un resumen más general de los eventos que llevaron a la
conducta de crisis suicida de Mary.
341
*Ocurre
en
sesión
también. Reducir
los
factores
de
vulnerabilidad:
remediar
los
déficits
de
habilidades
que
contribuyen
a
los
problemas
en
el
trabajo
(asertividad
yautoinvalidación
que
interfieren
para
obtener
ayuda
suficiente);
manejo
adecuado
del
dolor
para
las
migrañas. Análisis
de
la
tarea
inicial
Eliminar
significa:
compromiso
con
el
seguimiento
para
deshacerse
del
"alijo"
en
el
hogar
yel
bolso;
tirar
las
navajas
de
afeitar. asertividad,
*autoinvalidación
ycompetencia
aparente
conducen
a
problemas
laborales. CRISIS
DE
SUICIDIO
2
MESES
EN
TERAPIA
Factores
de
vulnerabilidad
Migraña Factores
de
vulnerabilidad INTENTO
DE
SUICIDIO
JUSTO
ANTES
DE
ENTRAR
EN
TERAPIA
Los
déficits
en Deprimido Despedido
npoder
—encontrar
un
nuevo
trabajo
o
FIGURA
11.1.
Instantánea
de
análisis
cadena
yanálisis
de
tareas
para
el
objetivo
1:
Comportamiento
potencialmente
mortal
alos
2
meses.
Argumento
con
romántico
Enlaces
de
eventos
precipitantes
Hablando
de
problemas
trabajo
con
el
compañero,
compañero
dice
"No
puedo
soportar
que
renuncies
más". Evento(s)
precipitante(s)
Socio
de
enlaces
Trate
la
rumiación
sobre
fallas
pasadas
(programación
de
actividades
los
fines
de
semana,
exposición,
entrenamiento
de
habilidades
yreestructuración
cognitiva
para
modificar/
hacer
frente
a
la
vergüenza
abrumadora). Tratar
los
vínculos
clave:
aumentar
la
tolerancia
ala
angustia
en
el
contexto
de
un
conflicto
en
la
relación. El
argumento
aumenta
la
imagen
de
cortarse
las
muñecas
yderramar
sangre Miedo
intenso
no
—“Ella
va
a
ayudar”—
rápidamente
se
convierte
en
furia
hacia
la
pareja
Rumiando,
*“He
vuelto
a
fallar”,
*“Cosas
*Intensa
vergüenza
“Ella
no
entiende,
no
soporto
esto”.
ydeja
el
apartamento
nunca
mejorará”,
“Estar
muerto
detendrá
el
dolor” El
compañero
dice:
“Esto
no
va
a
funcionar” Conduce
a
un
lugar
aislado Ataque
de
pánico Ira
intensa,
sale
furioso
Toma
OD
(llevado
prescrito
saca
navajas Planeando
suicidarse
cortándose
el
encuentro
con
las
muñecas
de
la
abuela,
imágenes
de
morir
y Comportamiento
problemático Medicamentos
de
comportamiento
problemático
en
el
bolso
en
todo
momento)
Terapeuta
de
llamadas Llorosa,
triste,
vacía, Consecuencias
apatía,
disminución
de
la
ira. Consecuencias
Se
necesita
una
evaluación
adicional ??
En primer lugar, su vulnerabilidad a la desregulación de las emociones se vio aumentada

por las migrañas recurrentes. Segundo, ella tenía una variedad de problemas que resultaron de
no mantener un trabajo. La mayoría de los problemas de trabajo se originaron por no ser
apropiadamente asertivo y por una apariencia de competencia, los cuales
impidió que obtuviera la ayuda necesaria. En tercer lugar, el tiempo no estructurado a solas daba
lugar regularmente a pensamientos rumiantes sobre fracasos pasados y a una tendencia a la baja.
Espiral del estado de ánimo que culminó en vergüenza abrumadora, ansiedad y ataques de
pánico de síntomas limitados. Finalmente, cuando la situación se complicó aún más
por conflicto con una pareja, tenía pánico, ira e intensos impulsos de cortarse
ella misma y escapar. El mejor predictor de una cadena que termina con un aumento
la ideación suicida o un intento de suicidio fue su interpretación de la probabilidad de reconciliación
con su pareja frente a estar solo para siempre.
Incluso un breve análisis de la tarea sugiere muchas posibilidades de lo que podría
cambio para reducir el comportamiento de crisis suicida de Mary. El manejo adecuado del dolor
de las migrañas reduciría su vulnerabilidad a la desregulación emocional.
Los déficits de habilidades que contribuyen a los problemas en el trabajo (falta de asertividad
adecuada y de competencia aparente) se remediarían con habilidades
asistencia grupal y trabajo sistemático en terapia individual para aplicar estos
nuevas habilidades al entorno laboral. Además, el terapeuta individual podría observar
por la tendencia de Mary a minimizar los problemas y las discrepancias entre la experiencia
emocional y la expresión durante la sesión y alentar el cambio cada vez que ocurrían estos
comportamientos. Otro vínculo disfuncional con el parasuicidio es
el patrón de rumiación sobre fracasos pasados. El terapeuta podría usar un
variedad de estrategias, desde la programación de actividades durante los fines de semana hasta
la exposición y la reestructuración cognitiva para modificar la abrumadora vergüenza evocada
por pensamientos de fracasos pasados. Además de las habilidades de regulación emocional y
tolerancia a la angustia que se enseñan en las sesiones de grupo, el terapeuta también podría
enseñar técnicas básicas de manejo del pánico. Medidas prácticas como quitarse las navajas de
afeitar y no tener una dosis letal de ningún medicamento en su hogar o
bolso disminuiría su riesgo de autolesión impulsiva (autogestión
habilidades y manejo de contingencias). Un área final para una evaluación adicional
destacado por este análisis de la cadena es identificar exactamente de qué se trata el
pérdida de una relación amorosa que conduce a intentos de suicidio. Por ejemplo, María
creía que si ella hace que alguien que la amaba la rechace, ella merece
muerete; que si estuviera muerta la otra persona se arrepentiría de haberla dejado;
que no estaba dispuesta a existir a menos que fuera amada intensamente; y que ella
era incapaz de hacerlo por sí misma. Una vez más, hay muchas posibilidades
estrategias para romper el vínculo entre la amenaza de pérdida interpersonal y
conducta suicida, incluida la modificación cognitiva de las creencias que mantienen
el suicidio como solución eficaz, fortaleciendo la tolerancia al sufrimiento y la realidad
habilidades de aceptación, fortaleciendo la relación terapéutica para proporcionar otra fuente de
amor y respeto, aumentando otras fuentes de apoyo social,
y aumentar las habilidades (y el reconocimiento de esas habilidades) para hacer frente a los
problemas cotidianos de la vida.
La formulación escrita ayuda al terapeuta a seleccionar, de todas estas áreas potenciales de

cambio, aquellas que tienen más probabilidades de reducir el parasuicidio. Porque
Los intentos de suicidio de Mary habían sido tan casi letales que la principal preocupación del terapeuta
El objetivo era romper el vínculo entre la amenaza de pérdida interpersonal y el suicidio.
comportamiento. Esto incluyó aumentar las habilidades de Mary para mantener buenas relaciones,
trabajo en pareja, acuerdos prácticos sobre no mantener relaciones letales.
los medios disponibles y el uso activo de las habilidades de tolerancia a la angustia durante los
conflictos de relaciones. El otro objetivo seleccionado como central fue detener la rumiación.
sobre fracasos pasados y aumentar la capacidad de Mary para autovalidarse y regular las reacciones
de vergüenza. Mientras el terapeuta buscaba oportunidades para
cambio en cada una de las áreas en el análisis de tareas, estas dos áreas de cambio
se convirtió en el foco principal de la primera etapa de la terapia.
Paso 3
A medida que avanzaba la terapia, quedó claro que parte de la evitación social de Mary
se debió a la preocupación de que si aumentaba sus interacciones con los demás,
perdería los estribos y se volvería físicamente violenta. Redujo esa posibilidad limitando las
interacciones sociales, poniendo pocas exigencias al entorno para evitar la frustración y la ira, y
limitando su expresividad emocional en general. Dada su historia de agresión física hacia otros,
estas preocupaciones eran realistas. En consecuencia, las técnicas de manejo de la ira

se agregaron como una intervención central. El equipo de consulta también ayudó al
El terapeuta vio que ella estaba respondiendo a las declaraciones hostiles y amenazas de suicidio de
Mary disminuyendo las demandas al cliente, reforzando sin darse cuenta
estos comportamientos y aumentando su frecuencia con el tiempo. Los análisis indicaron que el
terapeuta estaba experimentando un ambiente de trabajo hostil como
bueno, lo que disminuyó su tolerancia a la hostilidad y el estrés del cliente. El terapeuta tampoco
estaba capacitado para evaluar y tratar el suicidio creíble.
amenazas Mediante la resolución de problemas con el terapeuta sobre su propio entorno de trabajo y
sus efectos en el tratamiento, así como brindando apoyo,
estímulo y entrenamiento de habilidades (con respecto a la respuesta a los comportamientos suicidas),
el equipo ayudó al terapeuta a disminuir la tasa de refuerzo del terapeuta del comportamiento hostil y
suicida y a tolerar el "estallido conductual" resultante que ocurrió antes de que el comportamiento
disminuyera.
CAPACITACIÓN
El entrenamiento en la conceptualización de casos DBT puede ser una tarea compleja, dependiendo
de la formación y experiencia previa del terapeuta a formar. Debido a que DBT integra la terapia
conductual con un enfoque psicológico oriental extraído del zen, el terapeuta debe pensar como un
conductista y experimentar como un estudiante zen. Además, las hipótesis empíricas
generar y verificar el marco en el que se asienta la conceptualización del caso DBT requiere
una mente flexible y habilidad en la prueba lógica y científica de hipótesis. La necesidad de
usar las propias reacciones hacia el cliente pero no dejar que las propias reacciones
emocionales controlen la formulación del caso requiere terapeutas que sean capaces de pensar
con claridad bajo estrés y regular las emociones en situaciones en las que casi cualquier
persona tendría un nivel razonable de activación emocional. El énfasis en el tratamiento sobre
el uso de principios psicológicos básicos, así como procedimientos de terapia conductual,
sugiere que el entrenamiento en DBT debe comenzar después de que el individuo ya esté
razonablemente bien capacitado en terapia conductual. Hasta la fecha, nuestro método principal
de capacitación de terapeutas de investigación ha sido combinar lo siguiente en un programa
de capacitación/supervisión continuo: un seminario didáctico formal intensivo (aproximadamente
100 horas), supervisión de casos individuales (1 hora semanal), capacitación didáctica continua
en principios de Conceptualización de casos de DBT, observación y discusión de videos de
tratamiento de expertos, descripción grupal de la conceptualización de casos de varios casos
de capacitación (1 hora semanal), consulta del equipo de pares de DBT (1 hora semanal) y
varias lecturas a través de comunicaciones por correo electrónico y artículos de revistas.
La eficacia de DBT ahora ha sido evaluada en siete ensayos clínicos aleatorios bien
controlados por cuatro equipos de investigación independientes (Koons et al., 2001; Linehan,
Armstrong, Suarez, Allmon y Heard, 1991; Linehan et al., 1999; Linehan, Dimeff, et al., 2002;
Turner, 2000; Verheul et al., 2003, van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & van den Brink,
2005; Linehan, Comtois, et al., 2002). Además, ha demostrado eficacia en ensayos controlados
aleatorios para adultos mayores con depresión crónica (Lynch, Morse, Mendelson y Robins,
2003) y personas con trastornos alimentarios (Telch, Agras y Linehan, 2001). La DBT se ha
adaptado para otras poblaciones y entornos (cf. Dimeff & Koerner, 2000) y se ha examinado
para una variedad de problemas clínicos en varios ensayos no controlados o no aleatorios (es
decir, Bohus et al., 2000; Comtois, Elwood, Holdcraft, & Simpson, 2002; Koons, Betts, Chapman,
O'Rouke & Robins, en prensa; Rathus & Miller, 2002).
En todos los estudios, DBT ha resultado en reducciones en comportamientos auto agresivos,

intentos de suicidio, ideación suicida, desesperanza, depresión, abuso de sustancias y
comportamiento bulímico.
Hasta el momento, no hay investigaciones sobre si la adecuación de la conceptualización
de casos realmente afecta los resultados del tratamiento.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
En este capítulo hemos introducido los conceptos básicos y el método de formulación de casos
utilizados en la terapia individual DBT para la etapa 1. DBT se guía por
la teoría etiológica de que el comportamiento “límite” es una función de la desregulación

emocional. En los intentos por recuperar el equilibrio emocional, los clientes oscilan
entre patrones de comportamiento extremos que se perpetúan a sí mismos y presentan
obstáculos significativos para el cambio. La Etapa 1 de DBT busca disminuir el suicidio
y los comportamientos que interfieren con la terapia y la calidad de vida del cliente. La
revisión repetida y detallada de instancias particulares de comportamiento problemático
identifica los antecedentes y consecuencias únicos que mantienen la cadena de
eventos ambientales y experienciales que conducen al comportamiento problemático.
A través de este proceso, el terapeuta identifica déficits de habilidades, cognición,
respuestas emocionales y contingencias que interfieren con un comportamiento más
funcional. El terapeuta usa esta información para seleccionar las estrategias de cambio
apropiadas (entrenamiento de habilidades, modificación cognitiva, terapia de exposición
y manejo de contingencias). La falta de colaboración y el impasse terapéutico son de
esperar y deben dar lugar a una revisión adicional de cómo ambas partes contribuyen
a los problemas en la terapia. La formulación es un "trabajo en progreso", en constante
revisión, pero manteniendo la coherencia con respecto a los comportamientos objetivo
y el marco conceptual dentro del cual se analizan.
La formulación de casos es un elemento crucial de una DBT eficaz y eficiente. A

pesar del tiempo que toma, la formulación de casos debe ser un estándar de atención
con clientes con múltiples problemas interpersonales. La formulación de casos ayuda
a dirigir la actividad enfocada, incluso cuando el terapeuta está bajo presión, y sirve
como punto de referencia para cambios reflexivos en el plan de tratamiento.
Gracias a la Dra. Marsha M. Linehan por su contribución a una versión anterior de este capítulo ya
Thomas Winter por su ayuda en la preparación del manuscrito.
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MÉTODOS
Las terapiasDE FORMULACIÓN
conductuales DE CASOS ESTRUCTURADOS
y cognitivas
Capítulo 12
Formulación de casos para el

Terapias conductuales y cognitivas
Una perspectiva de resolución de problemas
ARTHUR M. NEZU
CHRISTINE MAGUTH NEZU
TRAVIS A. COS
Comenzamos señalando que la terapia cognitivo-conductual no es una estrategia

terapéutica única sino, más bien, el término general para un grupo en expansión de
técnicas y enfoques de tratamiento conductual y cognitivo que comparten una historia
y una visión del mundo comunes. Como tal, el término “terapia cognitivo-conductual”
puede resultar engañoso para aquellas personas que no están familiarizadas con la
amplitud del alcance representado por decenas de técnicas diferentes. Por ejemplo,
O'Donohue, Fisher y Hayes (2003) incluyen más de 65 técnicas diferentes de terapia
conductual y cognitiva en sus compendios “enciclopédicos” (ver también Freeman,
Felgoise, Nezu, Nezu y Reinecke, 2005). Como tal, una etiqueta más precisa, como
se indica en el título de nuestro capítulo , sería terapias conductuales y cognitivas (o
terapias cognitivas y conductuales) . un enfoque singular específico. Tenga en cuenta
que el orden CBT, en lugar de BCT, se usa por convención, en lugar de sugerir la
primacía de un tipo de estrategia sobre el otro.
349
Definición de TCC
Definimos la TCC como una visión del mundo que enfatiza un enfoque empírico
a la formulación de casos clínicos, intervención y evaluación de problemas humanos
(Nezu, Nezu, & Lombardo, 2004). es un concepto
marco orientado a comprender, con base en hallazgos científicos, tanto los aspectos
“normales” como los anormales del comportamiento humano, así como a articular un
conjunto de pautas basadas empíricamente mediante las cuales se puede cambiar el comportamiento.
Durante su nacimiento y adolescencia, la terapia conductual se definió como la aplicación
de las “leyes modernas del aprendizaje” (p. ej., Hersen, Eisler y Miller,
1975) y estuvo representado por intervenciones clínicas basadas en operante
(por ejemplo, economías simbólicas) y clásicos (por ejemplo, desensibilización
sistemática) paradigmas de condicionamiento. Inicialmente surgió del marco filosófico
del conductismo, que se centró exclusivamente en los eventos y comportamientos que
eran observables y objetivamente cuantificables. Un sello importante de este
enfoque fue su insistencia en la verificación empírica de sus diversas intervenciones.
A principios de la década de 1970, la terapia conductual, junto con la psicología en

En general, experimentó un cambio de paradigma parcial, mediante el cual una
"revolución cognitiva", en parte, influyó en los investigadores y médicos conductuales tradicionales.
para subrayar el papel mediador que los procesos cognitivos pueden jugar en relación
con el comportamiento. Esto sugirió que los mecanismos cognitivos de acción en
por derecho propio deben servir como objetivos significativos para el cambio. Tales
procesos cognitivos incluían mecanismos de autocontrol, creencias de autoeficacia,
resolución de problemas, autoesquemas negativos y creencias irracionales. Como tal,
durante los últimos 20 a 30 años, el dominio, los conceptos y los métodos de este
enfoque global han continuado expandiéndose en gran medida para incorporar una miríada de
estrategias de terapia conductual y cognitiva (Nezu, Nezu, & Lombardo,
2004). Más recientemente, la terapia conductual ha experimentado el surgimiento de una
“tercera ola” de estrategias de tratamiento, como la aceptación y el compromiso
terapia, que se caracterizan “por la apertura a las tradiciones clínicas más antiguas, una
centrarse en el segundo orden y el cambio contextual, un énfasis de la función sobre
forma, y la combinación de repertorios flexibles y efectivos” (Hayes,
2004, pág. 639).
Nuestro enfoque de la TCC cae dentro de un marco clínico experimental e incorpora
una definición amplia del funcionamiento humano que
incluye acciones manifiestas, fenómenos cognitivos internos, la experiencia de
afecto, fenómenos biológicos subyacentes e interacciones sociales (p. ej., matrimonio,
familia, amistades y cultura superpuesta). Estos componentes
varían en complejidad desde eventos moleculares (es decir, de nivel inferior) (p. ej.,
fumar un cigarrillo, hiperventilación o un comentario crítico hecho durante una
interacción diádica) a construcciones pluralistas y multidimensionales más molares (es
decir, de nivel superior) (p. ej., habilidades sociales complejas o cómo hacer frente al
estrés de acumulación).
Las terapias conductuales y cognitivas 351
TCC y Formulación de Casos
Históricamente, la preponderancia de los primeros esfuerzos empíricos extendidos por

Los clínicos e investigadores de la TCC tenían como objetivo desarrollar, mejorar y
validar los protocolos de evaluación y tratamiento en lugar de en el proceso
del juicio clínico invocado al diseñar dichos protocolos para un cliente en particular (Haynes,
1994; Nezu & Nezu, 1989). Específicamente, como se señaló anteriormente, se han desarrollado
una multitud de intervenciones de TCC eficaces
para el tratamiento de una amplia gama de trastornos psicológicos. Los teóricos orientados a
la TCC también han participado en gran medida en el avance de los protocolos de evaluación
con base empírica para tales trastornos. Sin embargo, pocos
intentos académicos han abordado la traducción de los datos de evaluación en
recomendaciones para el diseño del tratamiento. A diferencia de las líneas guía de tratamiento
ómnibus que a menudo se asocian con otras orientaciones teóricas, la TCC
respalda el concepto de que el tratamiento debe aplicarse ideográficamente, centrándose
en las características únicas de un caso dado a través de varios pacientes y
variables ambientales. Sin embargo, a menos que se preste especial atención a
este proceso de toma de decisiones, la formulación de un caso particular y el plan de tratamiento
en el que se basa, pueden ser erróneos (Nezu & Nezu, 1989). los
La necesidad de enfoques sistemáticos para la toma de decisiones clínicas se vuelve
especialmente importante dado el cuerpo de literatura que documenta la vulnerabilidad que
incluso los tomadores de decisiones profesionales tienen para cometer errores de razonamiento
humano omnipresentes (Garb, 1998).
Aunque el movimiento hacia el desarrollo de intervenciones respaldadas empíricamente
para trastornos psicológicos específicos ha avanzado mucho en lo que respecta a
identificar protocolos clínicos eficaces (Chambless & Hollon, 1998),
los médicos en ejercicio estarían de acuerdo en que es raro el paciente que representa un
“caso de libro de texto”, donde él o ella cumple con los criterios exactos de inclusión y exclusión
requeridos por el ensayo controlado aleatorizado (RCT). En otras palabras,
existen variaciones significativas con respecto tanto al paciente como al entorno.
factores (p. ej., raza, edad, religión, nivel socioeconómico, diagnósticos comórbidos,
y estado civil) incluso entre personas que acuden a terapia por el mismo
presentando problemas. Por el contrario, argumentaríamos que las intervenciones basadas en
la evidencia respaldadas por ECA válidos internamente tienen mucho que ofrecer a los médicos.
(Nezu & Nezu, en prensa). De hecho, es la acumulación de tal investigación
datos en los que se basa realmente la TCC. Colectivamente, esta dualidad sugiere que
mientras que “las prendas de alta calidad existen, una talla no sirve para todos”. Como tal,
los terapeutas necesitan aplicar de manera creativa protocolos clínicos basados en la evidencia de
manera personalizada.
Modelos de formulación de casos de TCC
En los últimos años, para abordar las preocupaciones antes mencionadas, cuatro
Se han desarrollado modelos de formulación de casos relacionados con la TCC (Nezu, Nezu,
Peacock y Girdwood, 2004). El modelo por Personas (ver Personas y

Tompkins, Capítulo 10, este volumen) está más alineado con la Terapia Cognitiva tradicional (con
T mayúscula) desarrollada inicialmente por Beck (p. ej., Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979), en lugar de una TCC de base amplia, por lo que otorga primacía a
los factores cognitivos contenidos en dicho modelo (p. ej., distorsiones cognitivas) al conceptualizar
la psicopatología e identificar
variables etiológicas clave. enfoque de Linehan (ver Koerner, Capítulo 11, este
volumen) se desarrolló para abordar el proceso de formulación de casos cuando se lleva a cabo
una terapia conductual dialéctica, una forma de TCC diseñada originalmente para
el tratamiento de las personas con trastorno límite de la personalidad. Un tercer enfoque,
desarrollado por Haynes (p. ej., Haynes & Williams, 2003), es
llamados "modelos de casos clínicos analíticos funcionales", que ayudan a guiar el
proceso de hacer coincidir los mecanismos de tratamiento con las variables causales, en parte, por
cuantificar la fuerza de las relaciones entre los factores etiológicos hipotéticos y los problemas
psicológicos. Nuestro modelo aboga por el uso de
ciertos principios de resolución de problemas como un medio para fomentar el proceso de
aplicando creativamente un enfoque basado en la evidencia para la formulación de casos.
Aunque estos cuatro modelos varían en el énfasis que ponen en varios
factores, también son evidentes varias similitudes. Estos incluyen (1) enfatizar
el papel que juega un análisis funcional en la comprensión del comportamiento humano,
(2) defender la creencia de que es probable que los problemas de comportamiento tengan múltiples
causas que pueden ser dinámicas con el tiempo, (3) reconocer que el juicio clínico sesgado puede
influir negativamente en las decisiones de tratamiento, y (4) estar
susceptible a un enfoque constructivo, incluyendo así metas de tratamiento positivo (Nezu, Nezu,
Peacock, & Girdwood, 2004). el resto de
este capítulo se centra en nuestro modelo de resolución de problemas de formulación de casos.
MARCO CONCEPTUAL
Nuestro modelo de formulación de casos de TCC se basa en tres principios generales: (1)
conceptualizar el funcionamiento humano y la psicopatología dentro de
el marco de un análisis funcional; (2) confiar en la literatura empírica para identificar objetivos
clínicos significativos específicos para un problema psicológico dado, así como intervenciones
clínicas orientadas a impactar significativamente
sobre tales problemas; y (3) colocar al clínico de la TCC en el papel de "problema
solucionador.”
Análisis funcional
La formulación de un caso de TCC implica realizar un análisis funcional, que es
la integración derivada de la evaluación del médico de los aspectos funcionales importantes
relaciones entre variables (es decir, los efectos de una variable dada sobre otras).
Es un meta-juicio y una síntesis de varios juicios sobre la conducta de un cliente.
problemas y metas, sus efectos, variables causales y mediadoras relacionadas,

y las relaciones funcionales entre tales variables (Haynes & O'Brien,
2000).
Al conceptualizar las metas del tratamiento, recomendamos adoptar inicialmente la
distinción entre las metas de resultado final y las de resultado instrumental.
realizado por Rosen y Proctor (1981). Los objetivos de resultados finales son generales.
metas de la terapia que representan la razón por la que se inicia el tratamiento (p. ej., mejorar
una relación marital o disminuir el comportamiento fóbico)
y reflejar los objetivos hacia los cuales se dirigen realmente los esfuerzos de tratamiento.
Estos objetivos se diferencian de los objetivos de resultados instrumentales (IO)
(también llamados "resultados intermedios", por ejemplo, Mash & Hunsley, 1993),
que son aquellos efectos que representan los instrumentos por los cuales se pueden lograr
otros resultados. IOs, dependiendo de sus relaciones funcionales para
otras variables, pueden tener un impacto en los resultados finales (p. ej., aumentar
autoestima puede reducir la depresión) o en otras OI dentro de una cadena causal hipotética
(p. ej., mejorar la capacidad de afrontamiento de las personas puede aumentar
su sentido de autoeficacia, que a su vez puede disminuir la depresión).
Clínicamente, los IO reflejan las hipótesis del terapeuta sobre las variables que se cree
que están causalmente relacionadas con los resultados finales. OI
pueden verse como variables independientes (IV), mientras que los resultados finales
representar variables dependientes (VD). Las variables IO pueden servir como mediadores,
que son aquellos elementos que dan cuenta o explican la relación entre otras dos variables,
similar a un mecanismo causal (es decir, el mecanismo de acción por el cual el IV influye en
el DV). También pueden servir como
moderadores, o esos tipos de factores (p. ej., características del paciente) que pueden
influir en la fuerza y/o dirección de la relación entre dos o
más otras variables (Haynes & O'Brien, 2000). En general, el subyacente
La suposición de este enfoque es que lograr los diversos IO conducirá, ya sea directa o
indirectamente, a lograr los resultados finales. De esta forma,
Las variables IO denotan objetivos potenciales para intervenciones clínicas.
Hacer la distinción entre IO y objetivos de resultados finales puede
ayudar a guiar el proceso de planificación, implementación y evaluación del tratamiento (Nezu,
Nezu, Friedman y Haynes, 1997). Además, puede ayudar a
identificar cuando el tratamiento no está funcionando. Mash y Hunsley (1993), por ejemplo,
sugieren que el objetivo principal de la evaluación debe ser la corrección temprana.
retroalimentación, en lugar de una simple evaluación en un punto final del éxito
o logro fallido de la meta final de un paciente. Por ejemplo, si un
Si se encuentra que una intervención de resolución de problemas es ineficaz para generar
cambios reales en la capacidad de afrontamiento de un paciente deprimido, entonces dicha
información proporciona una retroalimentación inmediata de que este tratamiento en particular, como
implementado, puede no estar funcionando. Por lo tanto, para reducir la probabilidad de
fracaso del tratamiento, la evaluación del éxito en el logro de los IO (p. ej., mejora en la
capacidad de resolución de problemas) debe preceder a una evaluación de
si se alcanzaron los objetivos finales (p. ej., disminución de la depresión).
Enfoque basado en la evidencia
Una orientación CBT se ha alineado tradicionalmente con una basada en la evidencia.

enfoque para comprender y tratar los problemas humanos. por ejemplo, un
La conceptualización de la TCC con respecto a la etiopatogenia de un trastorno psicológico particular
se basa menos en la experiencia clínica y las conjeturas teóricas, y más en estudios de investigación
bien controlados que involucran
poblaciones de pacientes. Esto no quiere decir que la investigación no controlada
las fuentes de información no tienen sentido; más bien, una visión del mundo de la TCC se extiende
primacía a la validez de la información si se deriva de lugares empíricos.
Sin embargo, la literatura empírica existente sobre la etiopatogenia de los trastornos
psicológicos, así como su tratamiento, es incapaz de
actualmente proporciona prescripciones ideográficas para todos los pacientes que experimentan todos
tipos de problemas Además, existen diferentes hipótesis causales con respecto a varias relaciones
IO-resultado final para un trastorno clínico determinado. Para
Por ejemplo, existen varias teorías cognitivo-conductuales sobre la etiopatogenia de la depresión
mayor. Estas teorías difieren en el grado en que
enfatizan las variables IO potenciales, como las distorsiones cognitivas (por ejemplo, Beck
et al., 1979), disminución de los niveles de experiencias sociales positivas (p. ej., Hoberman
& Lewinsohn, 1985), capacidad ineficaz para resolver problemas (p. ej., Nezu, Nezu,
& Perri, 1989) y habilidades sociales deficientes (eg, Hersen, Bellack, & Himmel hoch, 1980). Aunque
estas relaciones particulares OI-resultado último
están respaldados por investigaciones, los estudios han demostrado diferencias individuales en los
factores causales, es decir, ninguna variable independiente puede explicar
100% de la varianza al explicar por qué un individuo determinado se deprime.
En segundo lugar, los ECA, por el requisito de que sean válidos internamente
(por ejemplo, los criterios de inclusión requieren muestras de pacientes homogéneas), actualmente
se caracterizan por lagunas sustanciales en el conocimiento con respecto a la eficacia
de una estrategia de TCC dada a través de varias características del paciente. Por ejemplo,
a pesar de que se ha encontrado que la Terapia Cognitiva es un enfoque efectivo
para mejorar la depresión en adultos, existen pocos estudios centrados en su eficacia
para la depresión entre poblaciones que difieren en varias características de los pacientes (raza,
edad, antecedentes religiosos, estatus socioeconómico, presencia de
comorbilidad, etc.).
Dadas las limitaciones anteriores de la literatura empírica existente, la
El clínico de la TCC necesita traducir el conocimiento nomotético existente basado en la evidencia
idiográficamente para multitud de pacientes diferentes de una manera significativa.
Argumentamos que poner al terapeuta en el papel de solucionador de problemas puede facilitar
la eficacia de esta traducción, el tercer gran precepto de nuestro modelo.
La terapia como resolución de problemas
Al ver al clínico como un solucionador de problemas, definimos el "problema del terapeuta" como
aquel en el que se le presenta una serie de quejas por parte de un
persona que busca ayuda para reducir o minimizar dichas quejas. Además,
Los problemas de los terapeutas también pueden implicar ayudar a los pacientes a alcanzar metas positivas,
tales como desarrollar una nueva carrera, volverse más asertivo u obtener un
promoción. Esta situación se considera un problema porque los clientes actuales
estados representan una discrepancia de su estado deseado, por lo que una variedad de
impedimentos (es decir, obstáculos o conflictos) impiden o dificultan la
para que alcancen sus objetivos sin la ayuda de un terapeuta. Tales impedimentos pueden
incluir características del paciente (p. ej., conductuales, cognitivas o afectivas)
excesos o déficits) y el medio ambiente (por ejemplo, falta de recursos físicos o sociales).
Dentro de este paradigma, la "solución" del clínico está representada por aquellos
estrategias de tratamiento que ayuden a los pacientes a lograr sus objetivos. identificando
el plan de tratamiento más eficaz para un cliente dado que está experimentando una
trastorno particular, dada su historia única y circunstancias de vida actuales, por un terapeuta
determinado, se convierte en el objetivo principal de la terapia.
El proceso de resolución de problemas
Nuestro enfoque para la formulación de casos cognitivo-conductuales y el diseño del tratamiento se

basa en gran medida en el modelo prescriptivo de resolución de problemas sociales.
desarrollado por D'Zurilla, Nezu y sus colegas (p. ej., D'Zurilla &
Nezu, 2006; Nezu, 2004). Adaptado para el propósito actual, nuestro modelo de
La formulación de casos de TCC se centra en dos procesos principales de resolución de problemas:
orientación al problema y resolución racional de problemas.
La orientación al problema se refiere al conjunto de respuestas orientadoras (p. ej., creencias
generales, suposiciones, valoraciones y expectativas) en las que uno se involucra.
al intentar comprender y reaccionar ante los problemas en general. En esencia, esto representa la
visión del mundo de una persona con respecto a los problemas. En el
contexto actual, la visión del mundo de un médico implica el marco cohesivo
que guía los intentos de comprender, explicar, predecir y cambiar el comportamiento humano. Una
visión del mundo de la TCC subraya la importancia de dos importantes
temas—multiplismo crítico planificado y sistemas generales.
El multiplismo crítico planificado es la perspectiva metodológica que aboga por el uso del
“operacionalismo múltiple” (Shadish, 1993). Con respecto
a la formulación del caso, esto propugna la noción de que un síntoma particular puede
resultado de muchas permutaciones de múltiples factores causales y múltiples
caminos causales. Por ejemplo, al desarrollar la formulación de un caso para un cliente deprimido, el
terapeuta de la TCC debe emprender una búsqueda de pruebas tanto de confirmación como de
refutación con respecto a la relevancia para esta persona en particular con respecto a una variedad
de variables causales respaldadas empíricamente.
tales como distorsiones cognitivas (p. ej., sobregeneralizaciones de comentarios negativos
o pensamiento dicotómico), dificultades médicas (p. ej., hipotiroidismo
o efectos iatrogénicos de los medicamentos), habilidades de autocontrol deficientes (p. ej., dificultad
para establecer metas realistas o ser demasiado autocrítico), ineficacia
resolución de problemas (p. ej., incapacidad para predecir las consecuencias de las propias acciones o
disminución de las creencias de autoeficacia) y baja tasa de refuerzo (p. ej., habilidades
sociales ineficaces para obtener un refuerzo social positivo, o disminución de los recursos
para participar en actividades placenteras).
Una perspectiva general de sistemas hace hincapié en la noción de que las variables de
resultado final y las OI pueden relacionarse entre sí de forma mutuamente interactiva.
maneras, en lugar de una simple manera unidireccional y lineal (Nezu et al.,
1997). Por ejemplo, varios factores biológicos, psicológicos y sociales
pueden interactuar entre sí para iniciar y mantener diversos síntomas físicos angustiantes no
causados biológicamente (p. ej., dolor torácico no cardíaco).
dolor o fibromialgia) de la siguiente manera (Nezu, Nezu, & Lombardo,
2001)—aprendizaje imitativo temprano dentro de una familia, donde un padre responde a
estrés con síntomas físicos indebidos, puede servir como un factor de vulnerabilidad
psicológica que influye en la manera en que un niño interpreta la experiencia de los síntomas
físicos (es decir, malestar gastrointestinal) bajo situaciones estresantes.
circunstancias. Dichos factores cognitivos pueden influir en su comportamiento.
(p. ej., evitar el estrés, buscar la tranquilidad de sus padres o concentrarse
atención indebida al malestar “causado” por los síntomas). Esto a su vez
puede conducir al refuerzo de los padres de la conducta y una exacerbación de
los síntomas, lo que puede conducir a una intensificación de las creencias del niño sobre el
comportamiento adecuado en determinadas circunstancias, y así
adelante.
Como tal, el clínico de TCC debe evaluar la manera en que tales

Las variables patogénicamente involucradas interactúan recíprocamente entre sí en
con el fin de obtener una imagen más completa y completa de un paciente
red única o conjunto de cadenas de comportamiento. Esto permite identificar mejor aquellas
variables de OI que juegan un papel causal clave para priorizar dichas variables.
variables como objetivos de tratamiento inicial. Además, este enfoque permite que el
terapeuta para delinear numerosos objetivos potenciales simultáneamente (por ejemplo,
cambiar el pensamiento negativo, disminuir el comportamiento desadaptativo o mejorar
estado de ánimo negativo), lo que aumenta la probabilidad de éxito si un grupo de
tales variables se convierten en objetivos de intervenciones efectivas.
La resolución racional de problemas implica un conjunto de operaciones cognitivas y
conductuales específicas que ayudan a resolver problemas de manera efectiva. Estos incluyen (1)
definición y formulación del problema (es decir, delinear las razones por las
situación dada es un problema, como la presencia de obstáculos, así como
especificar un conjunto de metas y objetivos realistas para ayudar a guiar los esfuerzos
posteriores de resolución de problemas); (2) generación de alternativas (es decir, lluvia de ideas
gran cantidad de posibles soluciones con el fin de aumentar la probabilidad de que el
finalmente se identificarán las ideas más efectivas); (3) toma de decisiones (es decir,
llevar a cabo un análisis sistemático de costo-beneficio de las diversas alternativas
identificar y luego sopesar sus posibles consecuencias positivas y negativas si se llevan a
cabo, y luego, en base a esta evaluación, desarrollar un
plan de solución general); y (4) evaluación de la solución (es decir, monitoreo y
evaluar la eficacia de un plan de solución después de su implementación para
para determinar si el resultado es satisfactorio). Son estas operaciones específicas de resolución de

problemas las que debe aplicar el clínico de la TCC al realizar la formulación de un caso, como se
describe más adelante en la sección “Pasos en el caso”.
Formulación."
Una fortaleza tanto del sistema de constructo CBT como de nuestra formulación de caso
modelo es la posible aplicabilidad generalizada entre poblaciones, problemas y trastornos del
comportamiento, entornos de evaluación y edades. Las principales limitaciones se imponen
únicamente por la falta de datos empíricos que existen para varios
variables relacionadas con el paciente. Además, debido a que enfatiza un enfoque científico para
comprender el comportamiento humano, el modelo de resolución de problemas de
la formulación de casos es especialmente útil en momentos en que hay poco disponible en
la literatura para guiar la toma de decisiones del terapeuta (Nezu, Nezu, &
Lombardo, 2004). Por lo tanto, consideramos que nuestro modelo es apropiado para todos
tipos y rangos de problemas de los clientes y para todos los tipos de poblaciones de pacientes.
Por último, este enfoque es particularmente útil con complejos o complicados
casos, ya que tales casos se componen de una multitud de posibles variables causales y objetivos
de intervención.
La brecha en el conocimiento señalada anteriormente es particularmente aguda con respecto a
poblaciones minoritarias, como aquellas con diferentes antecedentes culturales
(Tanaka-Matsumi, Seiden y Lam, 1996). En particular, el basado en la evidencia
la literatura es escasa con respecto a la información relativa a las intervenciones respaldadas
empíricamente para personas de minorías étnicas (Hall, 2001). Así es
importante en cualquier enfoque de formulación de casos para incorporar un conjunto de pautas
sobre el papel de la diversidad con respecto tanto a las consideraciones etiológicas como a las
pautas de tratamiento de forma individual para cada paciente.
Nuestro modelo considera la diversidad multicultural como una variable de diferencia individual
que siempre debe tenerse en cuenta al realizar un caso.
formulación. Argumentaríamos que se adoptaría una perspectiva similar cuando
trabajando con individuos gays y lesbianas, personas que se identifican fuertemente
con una filosofía religiosa o espiritual particular (ya sea tradicional o no tradicional), y personas con
un nivel socioeconómico extremo (NSE) (pobres o ricos). De esta manera, podemos comprender
mejor lo que podría considerarse “normal” dentro de los parámetros de un
dado el "mundo" del paciente, así como para identificar los problemas que podrían existir
simplemente debido a las diferencias entre el estatus cultural de la persona y otros
grupos de la sociedad, ya sean de naturaleza dominante o minoritaria. Como tal, los siguientes
factores también deben investigarse para evaluar su relevancia etiopatogénica para un paciente
dado: (1) etnia/raza/cultura autodefinida
identidad; (2) grupo cultural autoidentificado; (3) historial de inmigración; (4) ca
estatus cultural; (5) condición de minoría percibida; (6) nivel de pobreza; (7) experiencia de
discriminación; y (8) valores basados en la cultura.
En general, los objetivos de la formulación de casos de TCC son (1) obtener una descripción detallada
comprensión de los problemas que presenta el paciente, (2) identificar aquellas variables que están
funcionalmente relacionadas con tales dificultades, y (3) delinear
objetivos, metas y objetivos del tratamiento. En esta sección, describimos brevemente
los pasos para llevar a cabo dicha formulación, que implica principalmente aplicar operaciones
específicas de resolución de problemas a lo largo del proceso para
lograr dichos objetivos (para obtener detalles adicionales sobre las bases conceptuales de estos
pasos, consulte Nezu, Nezu y Lombardo, 2004).
Paso 1: identificar los resultados finales

De acuerdo con el enfoque del multiplismo crítico, los médicos utilizan un "embudo
enfoque” a la evaluación (Mash & Hunsley, 1993), por lo que inicialmente
llevar a cabo una investigación de banda ancha en una multitud de áreas y
eventualmente reducirlo a aquellas variables que son específicamente relevantes
a un cliente dado. Con respecto a los resultados finales, esto implica identificar
posibles dificultades que un paciente está experimentando a lo largo de una amplia gama de la vida
dominios, tales como las relaciones interpersonales (por ejemplo, conyugal, familiar, padre-
niño y amigos), carrera, trabajo, finanzas, sexo, salud física, educación,
el ocio, la religión y el logro de metas personales. Como evidencia acumulada
indica que no existen problemas en un dominio dado, el enfoque del proceso de evaluación se
estrecha ("bajando por el embudo").
Tenga en cuenta que los resultados finales pueden ser definidos por el paciente (p. ej., pacientes
afirma: “Me siento muy triste y quiero sentirme mejor”, “Tengo mucha dificultad para tener buenas
relaciones con el sexo opuesto”) o el terapeuta
traducciones de las quejas que presenta el paciente. Estos pueden implicar un diagnóstico formal (p.
ej., trastorno obsesivo-compulsivo o depresión mayor) o
una serie de afirmaciones sobre objetivos específicos (p. ej., “mejorar las relaciones interpersonales”,
“aumentar la autoconfianza y la autoestima” o “reducir
dolor"). Cabe señalar que en función de los cambios que pueden ocurrir debido
al tratamiento, los objetivos de resultados finales pueden ser descartados o modificados, o nuevos
los puede agregar el paciente o el terapeuta.
Paso 2: Identificar resultados instrumentales potencialmente relevantes

A continuación, el terapeuta comienza a identificar aquellas variables IO que es probable que sean
causalmente relacionado con los objetivos finales delineados. Para aumentar el
probabilidad de que los médicos sean capaces de realizar una revisión exhaustiva de la
dominios representativos de variables de IO potencialmente relevantes, recomendamos

que aborden las siguientes dimensiones de base amplia: (1) variables relacionadas
con el paciente (es decir, factores relacionados con los propios pacientes, incluidos los
de comportamiento, afectivos, cognitivos, biológicos y socio/étnicos/ variables de
antecedentes culturales); y (2) variables relacionadas con el entorno (es decir, factores
IO relacionados con el entorno físico o social de uno). La tabla 12.1 contiene una lista
de varias categorías y ejemplos dentro de estos dominios.
Además, los médicos también utilizan el enfoque de generación de alternativas
(GOA) para aumentar la probabilidad de que las variables de IO más importantes y
destacadas se identifiquen en última instancia. La estrategia GOA involucra un proceso
de dos pasos: (1) buscar en la literatura basada en evidencia y (2) aplicar el método
de lluvia de ideas para la producción de ideas.
Inicialmente, el terapeuta busca en la literatura basada en la evidencia para
identificar aquellas variables de IO que se han encontrado asociadas etiológicamente
con un objetivo de resultado final determinado. Como ejemplo, una búsqueda
exhaustiva de la literatura sobre los principales objetivos comunes de IO para la
ansiedad social podría generar la siguiente lista: (1) disminuir la excitación fisiológica
intensificada; (2) disminuir las creencias disfuncionales; (3) mejorar las habilidades interpersonales; (4) de
TABLA 12.1. Dominios y categorías de variables de resultado instrumentales

potencialmente relevantes
Variables relacionadas con el paciente
• Factores de comportamiento
• Déficits conductuales (p. ej., déficit de habilidades sociales, falta de asertividad)

• Excesos conductuales (p. ej., comportamiento compulsivo, agresión) •
Factores afectivos
• Emociones negativas (p. ej., ansiedad, depresión, ira) • Factores
cognitivos • Deficiencias cognitivas (p. ej., incapacidad para predecir
las consecuencias) • Distorsiones cognitivas (p. ej., interpretaciones erróneas
del significado de los eventos) • Factores biológicos
• Vulnerabilidades biológicas (p. ej., mayor excitación ante el estrés) •

Enfermedad médica (p. ej., obesidad) • Limitaciones físicas (p. ej., no
deambulación) • Características demográficas (p. ej., género, edad) • Factores
socio/étnicos/culturales
• Etnicidad (p. ej., autoidentificación con una subcultura en particular) •

Orientación sexual (p. ej., gay, lesbiana y bisexual) • Religión/espiritualidad (p.
ej., autoidentificación con una determinada religión/espiritualidad)
fe)
• Estado socioeconómico (p. ej., pobre y rico)
Variables relacionadas con el entorno
• Entorno físico (p. ej., vivienda, hacinamiento y clima) • Entorno social (p. ej.,
cónyuge/pareja, familia, amigos y compañeros de trabajo)
arruga el estrés general; (5) mejorar los déficits específicos de habilidades sociales; (6)
disminuir el enfoque en las sensaciones corporales; y (7) abordar los trastornos comórbidos
relacionados, si están presentes (Nezu, Nezu y Lombardo, 2004).
El médico de la TCC también identifica variables de IO adicionales que pueden ser
relevantes para un paciente específico que no se encuentran en la literatura existente (p. ej., si
existe poca investigación sobre los factores culturales relacionados con un trastorno dado)
utilizando pautas de lluvia de ideas. La lluvia de ideas aboga por la adopción de los siguientes
tres principios generales de resolución de problemas: (1) la cantidad es importante (es decir,
cuantas más ideas se produzcan, más probable es que se generen las potencialmente más
efectivas); (2) aplazar el juicio (es decir, se pueden generar más alternativas de alta calidad si
se aplaza la evaluación hasta que se haya compilado una lista completa de posibles soluciones);
y (3) pensar en estrategias y tácticas (es decir, identificar estrategias de solución o enfoques
generales, además de tácticas específicas, aumenta la producción de ideas).
Relacionado con la formulación de casos, el principio de estrategias-tácticas se refiere a

la noción de clases de respuesta. Las clases de respuesta funcional son aquellos grupos de
comportamientos que a primera vista pueden parecer muy diferentes en su forma pero son
similares en sus relaciones funcionales con el resultado final (Haynes, 1996). Por ejemplo, hay
muchas formas en que una persona puede obtener dinero: invertir en acciones o bienes raíces,
trabajar por un sueldo, mendigar, robar, vender posesiones, prostituirse o pedir dinero prestado
a un banco (es decir, varias tácticas). Todos estos comportamientos son topográficamente
diferentes, pero los efectos de estos comportamientos pueden ser similares: todos conducen a
la obtención de dinero (es decir, una estrategia funcional).
Paso 3: Realice un análisis funcional A continuación,
el médico realiza un análisis funcional, asegurándose de abordar los factores distales (p. ej.,
trauma temprano e hitos del desarrollo) y proximales (p. ej., eventos estresantes recientes)
dentro de este análisis. Una relación funcional se refiere a la covariación que existe entre dos
o más variables. Tenga en cuenta que esta asociación puede significar causalidad (es decir, A
"causó" B), así como una relación recíproca simple sin invocar causalidad (es decir, A cambia
cuando B cambia y viceversa). En este último caso, la covariación podría describir una relación
funcional en la que una variable sirve como factor de mantenimiento de la segunda variable.
Por ejemplo, B puede no ser la "causa" original de A, pero sirve como la razón por la que A
persiste (por ejemplo, B podría servir como un estímulo que desencadena A, o B sirve para
aumentar la probabilidad de que A persista debido a su propiedades de refuerzo en relación
con A).
El acrónimo SORC puede ser un medio útil para resumir varias relaciones funcionales
entre variables. Por ejemplo, si el problema que se presenta (por ejemplo, el comportamiento
fóbico) se identifica como la respuesta a cambiar (es decir,
el resultado final), entonces la evaluación puede determinar qué variables

funcionan como antecedentes (p. ej., objeto fóbico), que sirven como consecuencias (p. ej.,
aumento de la ansiedad y posterior evitación del objeto), y
que funcionan como mediadores orgánicos o moderadores de la respuesta
(p. ej., presencia de problemas comórbidos). En este marco, una variable puede ser
identificado como un estímulo (S; antecedentes intrapersonales o ambientales),
variable organísmica (O; biológica, conductual, afectiva, cognitiva o socio/
variables étnicas/culturales), respuesta (R) y consecuencia (C; intrapersonal,
efectos interpersonales o ambientales engendrados por la respuesta).
Para ilustrar este encadenamiento SORC, considere el caso de Paul, un paciente
que entró en tratamiento porque se ha estado sintiendo "realmente deprimido durante
los últimos meses.” Una posible formulación de caso, siguiendo un enfoque de evaluación
integral, podría ser la siguiente: Paul experimenta un estado de ánimo deprimido (R) cuando está
solo (p. ej., en su dormitorio por la noche o solo ).
e inactivo por las noches), se siente cansado y piensa en sus fracasos pasados
y la reciente ruptura con su novia, que desencadenan pensamientos de autoculpabilidad
y desesperanza (S). Su reacción depresiva suele implicar un estado de ánimo triste,
aumento de la fatiga, pensamientos de soledad, desesperanza y desesperación, y
ligeras sensaciones de ansiedad (topografía de la respuesta global). Cuando
Paul comienza a sentirse deprimido, le cuesta levantarse de la cama
e intentar contrarrestar el estado de ánimo depresivo (C). A menudo, cuando los amigos
llaman para animarlo, tiende a concentrarse en su estado interno (O) y generalmente se niega a
socializar con ellos. Este comportamiento suele irritar a su
amigos, que luego dejan de llamarlo (otra C), lo que a su vez refuerza su
sentimientos de rechazo y aislamiento. Tenga en cuenta que esta es solo una cadena causal:
es probable que haya múltiples cadenas causales operando al mismo tiempo.
Para ilustrar cómo la formulación de casos y el diseño del tratamiento están íntimamente
ligados, tenga en cuenta que se pueden identificar estrategias de intervención para abordar cada
una de las variables dentro de esta cadena causal. Por ejemplo, (1) el
Se puede reducir la cantidad de tiempo que Paul pasa aislado (enfóquese en el
estímulo); (2) Paul puede ser entrenado en habilidades de autocontrol para redirigir
su atención hacia eventos y habilidades positivas (enfoque en el “organismo”);
(3) se le puede enseñar habilidades de relajación para contrarrestar los sentimientos de depresión
cuando está solo (enfóquese en la respuesta); (4) A Paul se le puede enseñar habilidades de
resolución de problemas para facilitar su capacidad de identificar formas alternativas de reaccionar en
respuesta a los sentimientos depresivos, como el desarrollo de nuevas relaciones sociales
(centrarse en la consecuencia); y (5) se le puede ayudar a desarrollar nuevas actividades
placenteras (centrarse en el estímulo).
Paso 4: seleccione los objetivos de tratamiento
La selección de variables IO que servirán como objetivos de tratamiento se puede lograr

aplicando ciertas pautas para la toma de decisiones. El objetivo aquí es seleccionar IO
variables que, cuando se enfocan, pueden maximizar el éxito del tratamiento. La toma de decisiones
eficaz se basa en una evaluación de la utilidad de las alternativas, que en
a su vez está determinado por (1) la probabilidad de que una alternativa logre un
objetivo particular, y (2) el valor de esa alternativa.
Estimaciones de probabilidad
Las estimaciones de probabilidad involucran dos evaluaciones de probabilidad: (1) que una
alternativa logrará una meta particular, y (2) que la persona que implementa la alternativa podrá
hacerlo de manera óptima. Con respecto al caso CBT
formulación, esto se traduce en contestar las siguientes preguntas con
relevancia específica para el paciente en cuestión:
• ¿El logro de este objetivo de IO conducirá al resultado final deseado, ya sea directamente o
mediante el logro de otro objetivo de IO relacionado?
• Con base en la literatura empírica, ¿se puede lograr esta meta de IO de manera tan exitosa?
con éxito?
• ¿Tengo yo, como terapeuta, la experiencia para implementar aquellas intervenciones que
están orientadas a cambiar este problema objetivo?
• ¿Está realmente disponible el tratamiento necesario para lograr este objetivo de IO?
Estimaciones de valor
El valor de las ideas se estima abordando las siguientes cuatro dimensiones específicas:
1. Consecuencias personales (tanto para el terapeuta como para el paciente)

• Tiempo, esfuerzo o recursos necesarios para llegar al IO
• Costo o ganancia emocional involucrados en alcanzar este resultado
• Coherencia de este resultado con los propios valores éticos.
• Efectos físicos o potencialmente mortales relacionados con el cambio de este alquitrán
obtener problema
• Efectos de cambiar esta área problemática en otros problemas objetivo.
2. Consecuencias sociales (es decir, efectos en otros, como un cónyuge/pareja

otros, miembros de la familia, comunidad más grande)
3. Efectos a corto plazo (p. ej., consecuencias inmediatas)
4. Efectos a largo plazo (p. ej., consecuencias a largo plazo)
Al usar estos criterios para evaluar la utilidad de una alternativa dada, el clínico de TCC en
realidad realiza un análisis de costo-beneficio para cada alternativa.
problema objetivo potencial generado previamente. En esencia, las variables IO se asociaron con
una alta probabilidad de maximizar los efectos positivos y minimizarlos.
Los efectos negativos deben seleccionarse como problemas objetivo iniciales. Por lo tanto, la
los criterios de probabilidad y valor se utilizan para guiar la selección de problemas objetivo y para
priorizar qué áreas abordar al principio de la terapia.
Paso 5: Desarrollar un Mapa de Patogénesis Clínica
El siguiente paso en la formulación de casos de TCC consiste en desarrollar un

mapa de patogénesis, o CPM (Nezu & Nezu, 1989; Nezu, Nezu, & Lombardo,
2004), que es una descripción gráfica de las variables hipotéticas que contribuyen al inicio y
mantenimiento de las dificultades de un paciente dado,
especificando las relaciones funcionales entre sí usando SORC sin menclatura. Se puede ver
como un análisis de ruta o un diagrama de modelado causal.
desarrollado ideográficamente para un paciente en particular (Nezu et al., 1997). En esencia, el
CPM ofrece una declaración concreta de la relación causal inicial del terapeuta.
hipótesis contra las cuales probar hipótesis alternativas. A medida que se obtiene nueva
información y se confirman o desmienten varias predicciones, la
El CPM se puede modificar.
Un CPM incorpora los siguientes cinco elementos: (1) variables distales;
(2) variables antecedentes; (3) variables orgánicas; (4) variables de respuesta;
y (5) variables consecuentes.
Variables distales
Estos incluyen aquellas variables históricas o de desarrollo que tienen potencial

valor etiológico con respecto a la aparición inicial de vulnerabilidades particulares
o por los propios trastornos psicológicos o síntomas angustiosos.
Los ejemplos incluyen trauma severo (p. ej., violación o combate), experiencias de aprendizaje
temprano, falta de modelos sociales apropiados para el comportamiento responsable y
acontecimientos negativos de la vida. Identificar estas IO distales puede ayudar a predecir varios
respuestas a ciertos estímulos (p. ej., las experiencias de la primera infancia de ser ridiculizado en
público podrían predecir las respuestas de ansiedad como adulto en lugares públicos).
Variables antecedentes
Este conjunto de elementos incluye los diversos aspectos relacionados con el paciente (es decir, conductuales,
variables cognitivas, afectivas, biológicas, socio/étnicas/culturales) y relacionadas con el entorno
(es decir, el entorno social y físico) que pueden servir como
desencadenantes proximales o estímulos discriminativos para otros factores IO, o con respecto a
los síntomas angustiantes mismos. Un ejemplo del primer tipo.
de situación involucra la variable ambiental de aislamiento social, que
puede desencadenar ciertos pensamientos negativos (por ejemplo, "Soy un perdedor porque soy
una vez más solo en casa un sábado por la noche sin nada que hacer!”) que
puede desencadenar sentimientos de tristeza y desesperanza. Un ejemplo de lat
ter situación es el factor social de “ser rechazado” al pedirle a alguien

para una cita, lo que puede servir para desencadenar fuertes sentimientos de depresión.
Variables orgánicas
Estos incluyen cualquiera de los diversos tipos de variables relacionadas con el paciente. Tal
factores pueden representar mediadores de respuesta, (es decir, variables que ayudan a explicar
por qué una respuesta dada ocurre en presencia de ciertas variables antecedentes)
o moderadores de respuesta (es decir, variables que influyen en la fuerza y/o
dirección de la relación entre un factor antecedente y una respuesta).
Los ejemplos de variables mediadoras incluyen habilidades sociales deficientes (variable conductual),
distorsiones cognitivas relacionadas con la desconfianza hacia otras personas (variables cognitivas).
variable), aumento de la excitación y el miedo (variable emocional), corazón coronario
enfermedad (variable biológica) y antecedentes étnicos relacionados con la comprensión del significado
de un conjunto particular de síntomas (socio/étnico/
variable cultural). Un ejemplo de una variable moderadora organísmica es la capacidad de resolución
de problemas, que se ha encontrado que disminuye la probabilidad de experimentar depresión en
circunstancias de alto estrés (Nezu, 2004).
Variables de respuesta
Esta categoría se refiere a ciertas variables IO relacionadas con el paciente que son
muy estrechamente relacionado con uno de los objetivos finales del paciente
(por ejemplo, la ideación suicida está fuertemente asociada con el comportamiento suicida), o la
conjunto de síntomas angustiantes que constituyen los resultados finales en sí mismos (p. ej., depresión,
dolor, abuso de sustancias o un matrimonio angustiado).
Variables Consecuentes
Estos incluyen la gama completa de aspectos relacionados con el paciente y el medio ambiente.
variables que ocurren en reacción a una variable de respuesta dada. Dependiendo de
la naturaleza y la fuerza de la consecuencia, la relación respuesta-consecuencia puede servir para
aumentar o disminuir la probabilidad de que la consecuencia
respuesta que ocurre en el futuro (a través del proceso de refuerzo y castigo positivo y negativo). Por
ejemplo, el comportamiento de evitación (la respuesta)
en reacción a un estímulo temido (variable antecedente) puede servir para disminuir un
variable organísmica mediadora (excitación aumentada a lugares altos), por lo tanto
lo que conduce a una disminución del miedo y la ansiedad (consecuencia) a través de un paradigma de
refuerzo negativo. Tales variables consecuentes son a menudo una de las principales razones
por qué varios comportamientos desadaptativos continúan persistiendo (por ejemplo, una disminución en
la ansiedad relacionada con la fobia que resulta del comportamiento de evitación sirve para reforzar
negativamente tal respuesta, aumentando así la probabilidad de que tal
una respuesta persistirá en el futuro).
Paso 6: Evaluar la validez del CPM Habiendo
construido un CPM, el terapeuta luego busca determinar su validez. Esto se puede

lograr de dos maneras: validación social y prueba de hipótesis.
La validación social implica que el médico de la TCC comparta el CPM inicial con
el paciente (y otras personas importantes, si están involucradas). Se puede buscar la
retroalimentación del paciente con respecto a la relevancia, importancia y prominencia
de los problemas y objetivos objetivo seleccionados. Tener el CPM en forma pictórica
hace que este proceso sea mucho más fácil.
En segundo lugar, las hipótesis comprobables que se basan en la formulación
del caso original también se pueden utilizar para verificar el MPC. Específicamente, el
terapeuta puede evaluar el resultado intentando confirmar y refutar las hipótesis
generadas por CPM. Por ejemplo, si un CPM inicial indica que el principal problema
que presenta un paciente involucra ansiedad relacionada con dificultades interpersonales
y temores de rechazo social, entonces el terapeuta puede delinear ciertas declaraciones
predictivas. Una predicción podría sugerir que este paciente tendría puntajes altos en
una medida de evitación social. Otra hipótesis podría sugerir que durante un juego de
roles estructurado que involucre una situación social (p. ej., conocer gente nueva), él o
ella experimentaría ansiedad, mostraría signos visibles de tensión e informaría sentirse
angustiado. Las confirmaciones y no confirmaciones de tales predicciones pueden
ayudar al médico a evaluar la veracidad y relevancia del CPM inicial.
Un segundo conjunto de hipótesis puede ocurrir en un momento posterior. Esto

implica evaluar los efectos de las estrategias de tratamiento implementadas sobre la
base del CPM (ver Nezu, Nezu y Lombardo, 2004, para una descripción detallada de
cómo la formulación de casos impulsa la planificación del tratamiento). Esta forma
particular de validación proporciona una poderosa fuente de información sobre la
validez del CPM. Si el CPM hipotético es válido, la modificación de las variables
causales importantes identificadas en el modelo debe asociarse con los cambios
previstos en los problemas de comportamiento asociados y el logro de objetivos. Si la
intervención exitosa con variables instrumentales no se asocia con los efectos
esperados, la validez de contenido del CPM se vuelve cuestionable.
Las estrategias de formulación de casos e intervención en TCC son específicas para

cada cliente. No existe una forma genérica de tratamiento o “libro de recetas” a seguir
basado en el resultado de las hipótesis del terapeuta. Más bien, la individualidad del
análisis funcional conduce a objetivos y rutas potenciales para alcanzar esos objetivos
que son específicos de cada cliente. Es decir, la TCC se basa en la aplicación
ideográfica de principios nomotéticos; no es un ómnibus “uno
talla para todos” enfoque terapéutico. Por lo tanto, nuestro modelo de formulación de casos
está íntegramente unido al plan de tratamiento. En esencia, el CPM proporciona
el trabajo de base para un mapa de tratamiento que puede facilitar el logro de la meta general.2
El CPM a menudo se comparte con el cliente para obtener una retroalimentación inicial
sobre su veracidad. Además, es utilizado en colaboración por el terapeuta.
y el cliente como un medio para identificar los objetivos específicos de la terapia y los
impedimentos para el logro de esos objetivos. Sin embargo, no todos los clientes
beneficiarse de la presentación de la CMF. Los terapeutas pueden optar por compartir
sus hipótesis e ideas sobre los subobjetivos y obstáculos del tratamiento de una manera menos
manera formal. Cada cliente tendrá diferentes deseos, expectativas y
Habilidades cognitivas que pueden afectar las decisiones sobre cuánto o cuán poco
debe ser compartido directamente. Por un lado, compartir el CPM con el paciente puede ser
útil como medio de educación y mejora de la motivación.
Cuando se comparte esta formulación, el paciente puede estar más motivado para
“trabajar duro en la terapia” ya que él o ella es capaz de comprender más concretamente
el proceso. Alternativamente, el número y la gravedad de las dificultades de comportamiento
que han sido identificados como obstáculos para el logro de la meta pueden ser demasiado
desalentadores para ciertos pacientes. En general, es recomendable utilizar un lenguaje de
sentido común al presentar las MPC a los pacientes.
EJEMPLO DE CASO
Para ilustrar la aplicación de nuestro modelo, presentamos el caso de Sandra,

una mujer blanca de 56 años de ascendencia italiana y fe católica. sandra
era una viuda reciente que trabajaba en el departamento de recursos humanos de una
hospital local. Es madre de tres hijos, cuyas edades oscilan entre los 20 y
30 años. En el momento de su sesión inicial, un niño estaba en la universidad,
mientras que los otros dos estaban casados y vivían a varias horas de distancia. Las quejas
iniciales de presentación de Sandra consistían en síntomas de depresión y
ansiedad, preocupaciones crónicas, miedos a la muerte y dolor de pecho sin explicación médica
dolor (es decir, dolor en el pecho sin enfermedad cardiovascular o gastrointestinal subyacente
conocida). Debido a estos problemas, informó que se sentía cada vez más limitada en lo que
podía lograr en casa y en el trabajo. Ella vino
a terapia afirmando que se sentía muy angustiada, aunque no suicida, y
confundido sobre qué hacer.
Presentación Inicial
Durante la primera sesión, Sandra informó sobre varios eventos estresantes en curso en
su vida que creía que contribuía a sus sentimientos de depresión y
ansiedad. La más importante fue la reciente muerte de su esposo, John, quien murió de una
infarto aproximadamente 18 meses antes. Desde entonces, Sandra
sentía que estaba crónicamente deprimida. También informó sentir una culpa significativa
por sentirse así porque creía que “debía ser fuerte” por sus hijos
y la familia extendida, ya que todavía estaban luchando con la inoportuna de John
muerte. Sin embargo, experimentó además una sensación de "estar atrapada" en el
papel de cuidador con respecto a esta familia extendida en un momento en que era
ella, que había perdido su propio medio principal de apoyo emocional y práctico. Además, la
muerte de su esposo había generado preocupaciones importantes.
sobre su futuro.
Otra queja sintomática importante se refería a episodios periódicos de
dolor torácico agudo durante los últimos 6 meses. Sin embargo, los resultados de extensas
pruebas para problemas cardiovasculares o gastrointestinales subyacentes fueron
negativo. Como resultado, Sandra afirmó que “los médicos no parecen encontrar una
explicación médica y más de uno ha sugerido que todo está en mi cabeza”.
Informó que el dolor de pecho la ha hecho faltar al trabajo, la ha mantenido
de hacer actividades que disfruta, y ha llevado a una serie de preocupaciones sobre
su salud.
Además, Sandra informó que su trabajo era extremadamente estresante. Ella
indicó que tenía una supervisora muy exigente, que aunque a veces
era sensible a los problemas médicos de Sandra y a las preocupaciones en torno a la
muerte de su esposo, a menudo establecía plazos poco realistas que se volvieron
abrumadores para Sandra. Además, había rumores frecuentes de recortes en la
hospital, lo que exacerbó sus preocupaciones económicas y su preocupación por mantener
un trabajo dadas las frecuentes ausencias por dolor de pecho y citas médicas.
Un factor estresante final importante para Sandra involucró sus interacciones con su
Familia extendida. El núcleo familiar de su esposo vivía en un italoamericano
comunidad y tenía vínculos estrechos con su familia extendida en Nápoles, Italia.
Sandra informó que tenían fuertes creencias religiosas asociadas con el
“cultura de la familia” (p. ej., había dos monjas y un sacerdote en esta familia). Durante el
tiempo en que sus hijos estaban creciendo, así como cuando
su esposo murió por primera vez, la familia de John proporcionó apoyo práctico a Sandra.
Por ejemplo, siempre había alguien de la familia en su casa después
John, a menudo proporcionaban comidas y siempre estaban presentes para "prestar una
mano." Sin embargo, Sandra informó que su familia extensa siempre había
estado “demasiado involucrado en nuestra relación” y tenía un historial de altas expectativas
de que John y Sandra estuvieran continuamente en funciones familiares (p.
comuniones, cumpleaños, bodas y fiestas). A menudo sentía que sacrificar sus opciones
para apaciguar a la familia de John era injusto. ella informó
que durante el año pasado, estos miembros de la familia se volvieron cada vez más intrusivos
después de la muerte de John, a menudo recurriendo a ella en busca de apoyo emocional y
simpatía dado que había aparecido "tan fuerte" en el funeral. Recientemente,
sin embargo, cuando su hijo trajo a casa a una novia de la universidad que estaba
Afroamericana y no católica, la reacción negativa de sus suegros aumentó su resentimiento
por su intrusión y provocó que tuviera discusiones.
con varios miembros de la familia. Sandra también relata que tales desencuentros
familiares la han llevado a cuestionar sus creencias espirituales y religiosas, lo que
se enreda con su lealtad a la familia de su esposo, su fe católica, su amor por su
hijo y el deseo de apoyar su nueva relación.
Históricamente, Sandra buscó asesoramiento para los ataques de pánico
poco después de regresar a casa de la universidad para cuidar a su madre, a
quien le habían diagnosticado cáncer de mama en ese momento. Indicó que
interrumpió sus estudios para regresar a casa y mientras cuidaba a su madre
durante el día, tomaba clases nocturnas para terminar la carrera de administración
de empresas. Informó que la terapia de apoyo que recibió en ese momento a
través del centro de consejería de la escuela fue útil para reducir los ataques de
pánico y ayudarla a sobrellevar el estrés del cuidador.
Plan de Evaluación y Resultados
Objetivos de resultados finales
De acuerdo con nuestro modelo, las principales áreas de evaluación deben

centrarse primero en identificar posibles objetivos finales. El cuadro inicial de
síntomas de Sandra sugería que los objetivos más cruciales del tratamiento
probablemente incluirían la reducción de los síntomas de depresión, ansiedad y
dolor torácico. Una cuestión diagnóstica particular involucró determinar si la
ansiedad y el dolor torácico eran en realidad parte de un grupo de síntomas del
trastorno de pánico, especialmente a la luz de su historial de ataques de pánico
durante sus años universitarios. Además, para asegurarse de que el terapeuta no
pase por alto nada crucial, sería importante recopilar información sobre los
problemas que podrían existir en otras áreas de su vida. Por lo tanto, de acuerdo
con el "enfoque de embudo", el terapeuta continuó realizando una entrevista
clínica, además de administrar varios inventarios, para (1) obtener información
adicional sobre sus antecedentes médicos, familiares y psicosociales (es decir,
vida multimodal). Cuestionario de Historia: Lazarus, 1980); (2) evaluar la intensidad
de su sintomatología de angustia (es decir, Inventario de depresión de Beck–II
[BDI-II]: Beck, Steer y Brown, 1996; Inventario de ansiedad de Beck [BAI]: Beck,
Epstein, Brown y Steer, 1988) ); y (3) determinar mejor la naturaleza y el alcance
de su dolor torácico (es decir, Cuestionario de ataques de pánico, revisado [PAQ-
R]: Cox, Norton y Swinson, 1992; escala de calificación de la intensidad y frecuencia
del dolor; resultados de pruebas de estudios de EKG , análisis de sangre y
resultados de imágenes del corazón durante un procedimiento de prueba de
esfuerzo). Por último, su hija mayor, que visita con frecuencia a Sandra, accedió a completar calificac
En el BDI-II, Sandra obtuvo una puntuación clínicamente significativa (es
decir, 28). Algunas de las principales preocupaciones que apoyó incluyeron pérdida
de placer, pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba, sentimientos de
tristeza, profundos sentimientos de culpa, indecisión, dificultades de concentración
y problemas para dormir. Sin embargo, no apoyó ningún artículo que indicara que
ha tenido pensamientos o intenciones suicidas. En el BAI, Sandra informó la

siguientes síntomas de ansiedad en un nivel moderado a intolerable: corazón
palpitaciones, miedo a morir, molestias en el abdomen y varios síntomas de
mayor excitación fisiológica. Las respuestas de Sandra durante las entrevistas clínicas, así
como de su hija, confirmaron esencialmente estos resultados, además de identificar una
disminución de la motivación y un aumento reciente en la
tensión e irritabilidad.
En cuanto a su dolor de pecho, Sandra lo describió como un dolor agudo en el
nivel del pecho. Afirmó que aunque ocurre con poca frecuencia (un par de
veces al mes), cuando lo hace, es intenso (es decir, calificaciones de "8 o 9" en un
escala de 1 a 10 donde 10 = dolor muy intenso). Además, este síntoma
hace que se preocupe si se trata de una enfermedad cardíaca no diagnosticada y teme
que puede, de hecho, matarla, dados sus antecedentes familiares (es decir, el padre
muerte por enfermedad cardíaca). Los informes médicos obtenidos del médico de atención
primaria y del cardiólogo de Sandra con su consentimiento por escrito indicaron que no
evidencia de cualquier enfermedad cardiovascular subyacente. De hecho, sus resultados fueron
indicativo de que goza de buena salud física en general. Por último, resultados de
tanto las entrevistas como el PAQ-R indicaron que Sandra no estaba actualmente
que sufre de un trastorno de pánico. De hecho, ella rotundamente informó que ella
Conocía la diferencia entre ambos tipos de experiencias.
Las entrevistas semiestructuradas y las respuestas al Cuestionario Multimodal arrojaron
considerable información adicional sobre los antecedentes de Sandra y sus experiencias de
vida actuales. Describe a su familia de origen como
particularmente aislado y empeorado por el abuso a largo plazo de su madre de
alcohol y los problemas de salud de su padre. Tras la muerte de su padre de
insuficiencia cardíaca cuando tenía 15 años, Sandra fue "obligada" al papel
cuidador de la familia y tuvo que hacer considerables sacrificios personales. Ella
declaró que el rol de cuidadora era un “arma de doble filo” para ella—por un lado
mano, recibió aprobación y cariño cuando se sacrificaba
ayudar a los demás, pero por otro lado, se percibía sola y abandonada
asumir problemas sin apoyo. Pudo independizarse un poco de este rol cuando se fue a la
universidad, pero pronto se vio obligada a dejarlo.
regresar a casa para retomar sus responsabilidades de cuidadora cuando su madre enfermó
gravemente.
Con respecto a su esposo, John, Sandra informó que inicialmente se sintió atraída por él
porque “fue la primera persona en mi vida que
parecía realmente cuidarme”. Indicó que su matrimonio fue
muy fuertes y relativamente armoniosas, donde las pocas discusiones maritales
fueron desencadenados por presiones asociadas a las demandas y expectativas
puesto sobre ellos por la familia de John. Con su muerte, Sandra dijo que experimenta culpa,
a menudo pensando en pensamientos negativos, como "Debería haberlo hecho".
podido evitar su muerte, conociendo las señales de advertencia; si tan solo tomara
cuidarlo mejor y no cocinar toda esa comida que sé que era mala para
a él."
Objetivos de resultados instrumentales potenciales
Con base en una revisión de los resultados generales de la evaluación, Sandra y su terapeuta
decidieron en conjunto delinear tres objetivos generales iniciales del tratamiento: (1) disminuir la
depresión, (2) disminuir la ansiedad y las preocupaciones, y (3) disminuir el dolor de pecho.
dolor. Habiendo identificado estos objetivos de resultados finales, el siguiente paso en el
modelo de resolución de problemas de formulación de casos es identificar esas variables IO
que están funcionalmente relacionados con estos tres objetivos de tratamiento.
De acuerdo con nuestro modelo, la búsqueda de tales variables etiopatogénicamente
involucradas debe realizarse utilizando la orientación de resolución de problemas.
que propugna una visión del mundo del multiplismo crítico y extiende la prioridad a los resultados
de la investigación basada en la evidencia. También debe llevarse a cabo utilizando los principios
de lluvia de ideas para evitar la supervisión del terapeuta. Con respecto a
Sandra, esto implicó continuar recolectando datos a través de entrevistas clínicas, como
así como hacer que complete varios inventarios de autoinforme para evaluar la relevancia de
varias posibles dimensiones de IO basadas en evidencia.3 Factores que pueden
posiblemente relacionado causalmente con la depresión de Sandra incluiría (1) patrones de
pensamiento disfuncionales, (2) capacidad ineficaz para resolver problemas, (3)
escasas habilidades de autocontrol, (4) menores tasas de refuerzo y (5) habilidades sociales o
interpersonales ineficaces (Nezu, Nezu y Lombardo, 2004). Con
con respecto a su ansiedad, tales posibles variables IO podrían incluir (1) pensamiento
disfuncional, (2) altos niveles de intolerancia a la incertidumbre, (3) evitación
de situaciones que provocan ansiedad, (4) reacciones fisiológicas aumentadas a
situaciones estresantes, (5) interpretaciones catastróficas de fisiológicos negativos
excitación, (6) mayor sensibilidad a experimentar ansiedad, especialmente sintomatología física
negativa, (7) uso de conductas de "seguridad" inapropiadas
(es decir, aquellas conductas que se cree que disminuyen el pánico o la ansiedad, pero que en
realidad sirven como un mecanismo de evitación, como estar acompañado de un
“persona segura”), y (8) habilidades de afrontamiento y resolución de problemas ineficaces (Nezu,
Nezu, & Lombardo, 2004). Algunos de estos mismos factores también podrían estar relacionados
funcionalmente con su dolor de pecho (p. ej., mayor sensibilidad a la ansiedad, pobre
habilidades de afrontamiento), dado que no había evidencia de enfermedad cardiovascular
subyacente (Nezu et al., 2001). Un mecanismo de acción potencial adicional
con respecto a la presencia del dolor torácico no cardiaco, así como con respecto
a otras formas de síntomas físicos médicamente inexplicables (p. ej., fibromia algia), implica la
supresión emocional y del pensamiento o la tendencia a
evitan o niegan fuertemente los propios sentimientos, lo que paradójicamente conduce a un
aumento en la intensidad de tales emociones (Nezu et al., 2001). Como tal, Sandra
También se le solicitó completar la Prueba de supresión del oso blanco (Wegner &
Zanakos, 1994), una medida de la tendencia general de uno a reprimir su
emociones
Por último, en el espíritu de los "principios de lluvia de ideas", basados en parte en el
frecuencia con la que surgió el tema de sus creencias religiosas durante las diversas entrevistas,
así como la necesidad de considerar el papel de los factores culturales
(p. ej., las diferencias en las creencias culturales y los antecedentes entre su origen étnico y el de
su familia extensa), se decidió explorar más a fondo las creencias y actividades religiosas y
espirituales de San dra utilizando la Breve Medida Multidimensional de Religiosidad/Espiritualidad
(Fetzer Institute, 1999).
Selección de objetivos de tratamiento inicial
Para ilustrar este proceso de toma de decisiones con respecto al caso de Sandra, tomemos
un posible objetivo de tratamiento previamente identificado durante la fase de definición del
problema: mayor sensibilidad a los síntomas de ansiedad física. Este
La variable IO se identificó previamente, a través de una búsqueda en la literatura basada en la
evidencia, como un posible mecanismo de acción importante para los síntomas de ansiedad per
se, así como con respecto al dolor torácico no cardíaco. En términos de
evaluando inicialmente varias estimaciones de probabilidad, las respuestas del terapeuta fueron
“sí” a las siguientes preguntas de criterio relevantes:
1. ¿Logrará este IO (es decir, reducir la sensibilidad de Sandra a los

sensaciones físicas de ansiedad) logran directa o indirectamente una meta de resultado
final?
2. ¿Es este objetivo susceptible de tratamiento (p. ej., el objetivo basado en la evidencia)
literatura proporciona datos que sugieren que ciertos protocolos de tratamiento
existen que son efectivos para reducir esta sensibilidad aumentada)?
3. ¿Es el terapeuta disponible capaz de tratar este objetivo dado (tenga en cuenta que este
requiere una autoevaluación por parte del terapeuta con respecto a la competencia)?
4. ¿Está realmente disponible este tratamiento?
Tenga en cuenta que si el tratamiento puede tener éxito en cambiar este problema, el impacto
potencial que podría tener simultáneamente en dos objetivos finales finales
(es decir, ansiedad y dolor torácico no cardiaco) sugiere que su valor es especialmente
alto como un objetivo de tratamiento inicial.
Los criterios específicos utilizados para evaluar el valor de una alternativa dada
se aplicaría a continuación para evaluar esta elección, así como todas las opciones alternativas
(es decir, posibles objetivos de tratamiento). En concreto, el terapeuta
ahora evaluaría el valor de elegir una mayor sensibilidad a la ansiedad
síntomas como objetivo del tratamiento centrándose en las dimensiones de la vida personal, social,
consecuencias o efectos del tratamiento a corto y largo plazo. Basado en tal
un análisis de costo-beneficio, la próxima tarea del terapeuta es desarrollar una
CPM.
CPM de Sandra
El CPM de Sandra está contenido en la Figura 12.1. Al desarrollar cualquier MPC, el

El terapeuta intenta representar gráficamente cómo interactúan funcionalmente varias variables
distales, antecedentes, orgánicas, de respuesta y consecuentes con
FIGURA 12.1. CPM hipotético de Sandra.
entre sí para mantener la presencia de los síntomas de un paciente y

problemas.
Con base en la evaluación de base amplia descrita anteriormente, el terapeuta identificó
varios factores distales que parecían estar etiológicamente ligados a
Las preocupaciones actuales de Sandra, los síntomas depresivos y los problemas médicos inexplicables
síntomas. Estos incluyen (1) la muerte de su padre como resultado de un ataque al corazón
a la edad de 15 años; (2) recepción de atención y afecto positivos principalmente en función
de sus deberes de cuidadora; (3) su papel como cuidadora familiar
lo que la obligó a hacer considerables sacrificios personales; y (4) un
mayor vigilancia y fuerte reactividad física cuando sus propios intentos
para su aprobación fueron ignorados o rechazados.
Tales experiencias tempranas de aprendizaje estaban funcionalmente relacionadas con
ciertas variables orgánicas, ya que se suponía que habían creado una variedad de
vulnerabilidades emocionales: (1) mayor sensibilidad al cuidado extensivo
demandas y expectativas; (2) fuertes reacciones físicas a eventos estresantes;
(3) conflicto significativo cuando las relaciones brindaban amor y apoyo pero
le hizo demandas no deseadas; (4) sentimientos de culpa que involucran la posibilidad de un
“castigo de Dios” cuando no brindó atención o apoyo a
otros; y (5) una orientación negativa hacia los problemas, donde asumió
responsabilidad por los factores estresantes del día a día, lo que lleva a la frecuente evitación y
represión emocional cuando está abrumado.
Al desarrollar un MPC, también es importante determinar qué situación
Las situaciones sirven como factores estresantes que desencadenan las vulnerabilidades de un
individuo (es decir, variables antecedentes). En otras palabras, estos serían factores que, cuando
ocurren, aumentan la probabilidad de que un individuo se involucre en comportamientos desadaptativos.
comportamiento o cogniciones. Para Sandra, los siguientes eventos y estímulos sirvieron
en esta capacidad: (1) la pérdida de su esposo, en particular con respecto al apoyo financiero y
emocional, (2) el estrés financiero y laboral, incluido el
altas expectativas de su supervisor; (3) demandas y críticas de ella
la familia del marido; y (4) la reacción negativa de la familia de John a la relación terracial e
interreligiosa de su hijo. Además, Sandra a menudo experimentaba una
variedad de síntomas físicos que incluyen dolores musculares, endurecimiento de los
pecho y dificultad para respirar, que ella temía que fuera una afección cardíaca no diagnosticada.
Estos factores estresantes más recientes también sirvieron para desencadenar
duelo y conflicto religioso/espiritual.
La evaluación multidimensional también indicó que la presentación de Sandra de “ser fuerte”
y reprimir sus sentimientos eran componentes críticos de la formulación de su caso. Aunque su
provisión de apoyo y cuidado
a los miembros de la familia había llevado con frecuencia a una disminución en sus preocupaciones
acerca de recibir amor y aceptación, de hecho, reforzó negativamente las percepciones de los
demás de que Sandra era capaz de manejar todas estas responsabilidades adicionales y que
necesitaba poco apoyo emocional a cambio. . Este cuadro
por lo general llevó a Sandra a preocuparse más por su salud y seguridad financiera, ya que
así como experimentar considerables sentimientos de ira y frustración hacia ella.
familia extendida por sus implacables expectativas y falta de compasión
hacia sus luchas. Dichos factores (es decir, las variables de respuesta) fueron más
magnificado por sus intentos de afrontamiento ineficaces de ignorar estos problemas,
reprimir sus sentimientos y no buscar el apoyo de los demás. Como tal, ella
Los síntomas depresivos aumentaron y sus preocupaciones y temores se mantuvieron.
Se planteó la hipótesis de que el dolor torácico de Sandra estaba funcionalmente relacionado con un
número de eventos en curso en su vida. Los síntomas de dolor en el pecho con frecuencia
llevó a Sandra a consultar con varios médicos y especialistas para determinar
la causa médica de su dolor de pecho recurrente. Similar a otros pacientes
con dolor torácico no cardiaco, tenía explicaciones catastróficas para su pecho
dolor y experimentó una sensación de frustración que nadie podía diagnosticar o
entender realmente por lo que estaba pasando (Nezu, Nezu, & Lombardo,
2001). Sin embargo, a menudo experimentó demandas reducidas por parte de su supervisor y
familia extensa, así como un mayor apoyo social y compasión por parte de sus amigos (es decir,
refuerzo). Sandra se preocupó aunque eso
estos problemas de salud y las frecuentes ausencias del trabajo eventualmente
la llevó a perder su trabajo, lo que aumentó sus temores de inestabilidad económica
y exacerbó sus síntomas de depresión.
Las creencias espirituales de Sandra, dependiendo del enfoque, estaban funcionalmente
relacionadas con síntomas de angustia como la culpa, pero también servían para tener su punto de vista.
otros como dignos del amor de Dios sin discriminación. Si las creencias de compasión que tenía
hacia los demás pudieran dirigirse hacia ella misma,
podría ser capaz de reducir las presiones que ella se puso a sí misma con respecto a su
responsabilidad por la felicidad de los demás.
Tenga en cuenta que el CPM general de Sandra podría cambiar ya que varios IO están
(o no) se logran en función del tratamiento o
cambios en su entorno social (p. ej., los rumores de reducción de personal en el hospital resultan
ser falsos).
Una vez que se acuerde un CPM de trabajo entre el terapeuta y el cliente,
el clínico de TCC luego usaría esta formulación de caso para desarrollar un plan de tratamiento
general. En esencia, él o ella usaría técnicas similares de resolución de problemas.
actividades para identificar primero y luego elegir entre grupos de
estrategias cognitivas y conductuales de tratamiento que serían hipotéticas
para lograr de manera óptima cada uno de los objetivos de IO especificados en el CPM (ver Nezu,
Nezu, & Lombardo, 2004, para una explicación detallada de este proceso) con el fin de alcanzar
cada una de las metas de resultados finales. se debe notar que
El CPM de Sandra permitió a su terapeuta desarrollar un plan de tratamiento globalmente efectivo
y aceptado que finalmente condujo al logro exitoso del objetivo.
metas de resultados finales. Por ejemplo, el entrenamiento de relajación pudo tener
un impacto significativo en las preocupaciones, la ira y el dolor torácico no cardíaco de Sandra.
Se aplicaron estrategias de reestructuración cognitiva para cambiar sus distorsiones con respecto
a la culpa, el autosacrificio y los miedos no confirmados a la muerte. Además,
capacitar a Sandra en la resolución de problemas condujo a cambios importantes en la forma de
que relacionó de manera más asertiva y satisfactoria con su extensa
familia como con su jefe.
CAPACITACIÓN
Las siguientes son áreas cruciales relevantes para la formulación de casos de TCC:
1. Evaluación del comportamiento. Un conocimiento fundamental de la teoría y

procedimientos de evaluación del comportamiento es crucial para llevar a cabo un funcional
análisis y formulación de casos de TCC. Esto implica una familiaridad con la literatura relevante
sobre el proceso de comprensión del comportamiento humano.
desde una perspectiva cognitivo-conductual, así como varios métodos de evaluación conductual
exclusivos de esta orientación (p. ej., observación conductual,
pruebas de evitación del comportamiento o evaluaciones de juego de roles).
2. Estrategias de terapia cognitiva y conductual. Del mismo modo, una familiaridad
con la amplia base de literatura sobre intervenciones cognitivas y conductuales se considera
crucial para realizar una formulación de caso válida (ver Freeman et al., 2005; Nezu, Nezu, &
Lombardo, 2004; y O'Donohue et al.,
2003, como ejemplos).
3. Psicopatología. También se considera imprescindible un conocimiento fundamental de
la psicopatología del adulto y del niño. También se considera recomendable familiarizarse con el
DSM-IV-TR (Asociación Americana de Psiquiatría, 2000).
4. Psicometría. Los conceptos de confiabilidad y validez de cualquier procedimiento de

evaluación, ya sea una prueba objetiva o proyectiva, la observación del comportamiento o
un procedimiento de entrevista estructurada, juegan un papel esencial en la formulación
precisa del caso específico de cualquier paciente. Como tal, una comprensión básica
de estos temas se considera parte importante de la formación en la formulación de casos
(ver Haynes y Heiby, 2004).
5. Estadística multivariada. De acuerdo con el principio del multiplicismo crítico
planificado de nuestra orientación de problemas, es importante ser capaz de comprender
varios supuestos inherentes al modelado causal múltiple. La familiaridad con el análisis de
ruta o el modelado causal estructural es particularmente útil
(ver también Haynes, 1992).
6. Principios de resolución de problemas. Una familiaridad básica con el general
modelo de resolución de problemas (Nezu, 2004), especialmente en lo que se aplica a la
toma de decisiones y juicios clínicos (Nezu & Nezu, 1989, 1993; Nezu, Nezu, &
Lombardo, 2004), es particularmente útil.
7. Juicio clínico. Conocimiento de la investigación sobre el proceso y los errores.
en el juicio clínico es útil. Estos temas se discuten en Nezu y Nezu
(1989).
Tener un conocimiento básico en cada una de las áreas antes mencionadas es un

punto de partida para aprender este enfoque. Sin embargo, como ocurre con cualquier
habilidad, el componente clave es la práctica concertada. Aunque este enfoque es
basado en gran medida en los preceptos del proceso científico, debido a la ubicuidad del
error humano (Nezu & Nezu, 1989), así como a lo resbaladizo de la
“arte” inherente a la aplicación de cualquier cosa científica (ver Nezu & Nezu,
1995), tal práctica es esencial.
A menudo se cita el compromiso con una metodología empírica y científica

como una piedra angular importante de un enfoque CBT de base amplia para la evaluación y
intervenciones clínicas. De hecho, este argumento se ha utilizado a menudo en apoyo
de su superioridad clínica sobre los modelos más tradicionales. Sin embargo, como se señaló
Anteriormente, este empirismo era más evidente en términos de desarrollo y evaluación de
las estrategias de evaluación e intervención de la TCC que en el proceso de
traducir estos datos de evaluación en formulaciones de casos e implicaciones de tratamiento.
De hecho, la investigación ha señalado varias discrepancias entre
la TCC de base amplia tal como se practica y el rigor empírico con el que se
en la literatura se propugna un intento de validación (Nezu & Nezu, 1993).
Fue en respuesta a esta brecha que se desarrolló nuestro modelo. Mientras
Existe una plétora de investigaciones que subrayan la efectividad de enseñar a los individuos
los principios de resolución de problemas para mejorar su toma de decisiones en general
(Nezu, 2004), nuestro modelo de resolución de problemas de formulación de casos
espera validación empírica. Sin embargo, como este enfoque delinea un conjunto de
procesos que es paralelo con un modelo de razonamiento científico de la realización
investigación empírica, sugerimos que su fundamento conceptual es fuerte.
NOTAS
1. Un ejemplo del movimiento de la profesión para hacer tales aclaraciones es

proporcionada por el reciente cambio de nombre de la principal organización norteamericana
en representación de profesionales y estudiantes que propugnan esta orientación desde el
Asociación para el Avance de la Terapia Conductual (AABT) a la Asociación
de Terapias Cognitivas y del Comportamiento (ABCT). Además, el nacional
organización de acreditación que otorga el diplomado (es decir, certificación de la junta)
En esta área de la psicología aplicada, la Junta Estadounidense de Psicología Conductual
cambió recientemente su nombre por el de Junta Estadounidense de Psicología Cognitiva y
Conductual.
2. El modelo de resolución de problemas de formulación de casos es en realidad la mitad de un
enfoque general de la TCC, donde la segunda parte involucra el diseño del tratamiento. Como se indica
Anteriormente, estas dos actividades están indisolublemente unidas en el sentido de que la
formulación del caso debe impulsar el diseño del tratamiento. Similar a desarrollar un CPM que
representa gráficamente la formulación del caso de un paciente, sugerimos que el terapeuta
además construye un mapa de consecución de objetivos (GAM), que sería un gráfico
representación de un plan de tratamiento general mediante el cual se delinean estrategias de
intervención específicas para abordar las diversas variables de IO (ver Nezu, Nezu, &
Lombardo, 2004). En esencia, el GAM es una hoja de ruta que describe cómo un
El protocolo de tratamiento planificado ayudará a superar los obstáculos del paciente para lograr
sus metas finales de resultados.
3. Debido a limitaciones de espacio, no podemos describir las diversas medidas posibles que podrían
aplicarse a este esfuerzo. Se remite al lector a Nezu,
Ronan, Meadows y McClure (2000) y Antony, Orsillo y Roemer
(2001), para compendios de medidas relacionadas con la depresión y la ansiedad,
respectivamente. Además, en otro lugar hemos descrito un enfoque de resolución de problemas
a la selección de medidas de evaluación en entornos clínicos y de investigación (Nezu & Nezu,
1989; Nezu, Nezu y Foster, 2000).
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MÉTODOS
Terapia DE FORMULACIÓN
centrada en la emoción DE CASOS ESTRUCTURADOS
Capítulo 13
en Terapia Centrada en la Emoción
LESLIE S. GREENBERG
RHONDA GOLDMAN
Terapia centrada en la emoción (EFT, por sus siglas en inglés), también conocida como terapia experiencial de proceso
(PE), es un enfoque experiencial neohumanista de la terapia reformulado en
términos de la teoría moderna de la emoción y la neurociencia afectiva (Greenberg,
2002; Elliott, Watson, Goldman y Greenberg, 2004; Greenberg y John son, 1988; Greenberg,
Rice y Elliott, 1993; Greenberg y Watson, 2005).
Este modelo está informado tanto por la teoría humanista-fenomenológica
(Rogers, 1951, 1957; Perls, Hefferline y Goodman, 1951), emoción y
teoría de la cognición (Arnold, 1960; Fridja, 1986; Pascual-Leone, 1984, 1991;
Leventhal, 1986; Greenberg & Safran, 1987), neurociencia afectiva (Le
Doux, 1996; Davidson, 2002; Lane & Nadel, 2000), y dinámico y
teoría de los sistemas familiares (Thelen & Smith, 1994). EFT se enfoca en la conciencia,
regulación, expresión, transformación y reflexión momento a momento sobre la emoción
en la práctica de la terapia con el objetivo de fortalecer
uno mismo y creando un nuevo significado.
El enfoque de EFT para la formulación de casos está muy arraigado dentro
la tradición humanista, específicamente la terapia centrada en el cliente y Gestalt.
Sin embargo, ninguna de estas teorías terapéuticas desarrolló originalmente un enfoque
de formulación de casos. La terapia Gestalt (Perls et al., 1951) no usó directamente
formulación del caso, pero identificó ciertos determinantes del problema, como
interrupciones del contacto consigo mismo y con los demás o autorregulación neurótica. En
379
perturbaciones tales como proyección, confluencia, retroflexión, introyección y

desviacin fueron identificados como productores de funcionamiento no saludable actual y
estos conceptos se utilizaron implícitamente para guiar la formulación y el tratamiento como
eran conceptos como asuntos pendientes y escisiones. Rogers (1951) podría
ser visto como si tuviera una formulación universal, la de la incongruencia entre
autoconcepto y experiencia, aunque el concepto de profundidad de experiencia también
puede verse como una forma de formular procesos sobre el nivel actual de funcionamiento
del cliente. Rogers (1951) también se opuso a la mayoría
formas de evaluación y escribió que “el diagnóstico psicológico, como generalmente se
entiende, es innecesario para la psicoterapia y, de hecho, puede ser perjudicial
al proceso terapéutico” (p. 220). Rogers (1951) expresó su preocupación
sobre el desequilibrio de poder creado cuando el terapeuta está en la posición
diagnosticar. Le preocupaba “la posibilidad de que se desarrolle una dependencia malsana
si el terapeuta desempeña el papel de experto, y la posibilidad de que el diagnóstico de los
clientes ponga el control social de muchos en manos
de unos pocos” (p. 224).
Si bien estamos en gran parte de acuerdo con las preocupaciones de Rogers, esa
experiencia crea un desequilibrio de poder demasiado grande e interfiere con la formación.
de una relación genuina, sostenemos la opinión de que desarrollar un enfoque en
la terapia, que involucra algún tipo de formulación, es beneficiosa. Creemos
que las formulaciones de procesos diferenciales en nuestra terapia ayudan a guiar las
intervenciones y, al hacerlo, facilitan el desarrollo de un enfoque para el tratamiento
que finalmente mejora el proceso de curación. El enfoque que se desarrolla es equivalente
a la formulación de un caso. Sin embargo, nuestro enfoque particular del enfoque de
formulación de casos se mantiene dentro de los límites de la tradición de la terapia
experiencial de la que emerge. En EFT, las formulaciones son
nunca realizado a priori (es decir, basado en una evaluación temprana) ya que no intentamos
establecer lo que es disfuncional o presumir saber lo que será más
destacado o importante para el cliente. Creemos que lo que es más problemático,
conmovedor y significativo emerge progresivamente, en el contexto seguro del entorno
terapéutico, y que el enfoque es co-construido por
cliente y terapeuta.
Además, nosotros, como Rogers, creemos que asumir una autoridad
posición de decidir por nosotros mismos o informar definitivamente a los clientes sobre,
la fuente de sus problemas puede ser problemática. Puede (1) romper la delicada naturaleza
interpersonal del vínculo terapéutico y (2) crear situaciones
en el que se impide que los clientes descubran, a través de la atención a sus
propia experiencia emergente, lo que es idiosincrásicamente significativo y
relevante para ellos. La autoorganización se considera un poderoso proceso de aprendizaje
experiencial (es decir, clave para el cambio en este tipo de terapia).
Dado este punto de vista, es imperativo en la terapia experiencial que las formulaciones
sean co-construidas en colaboración por el cliente y el terapeuta y sean
reformado continuamente para permanecer cerca de la experiencia momentánea del cliente o
estados actuales en lugar de hacerse sobre el carácter de una persona. Nuestro
Terapia centrada en la emoción 381
Los principales medios de formulación implican "diagnósticos de proceso", sobre cómo las
personas experimentan actualmente su problema e impiden o interfieren.
con su propia experiencia. En relación con los diagnósticos, creemos que el conocimiento de
ciertas categorías o síndromes nosológicos puede ser útil para los terapeutas experienciales,
pero se conciben mejor como descripciones de patrones de
funcionamiento más que de tipos de personas. Así, por ejemplo, preferimos
Piense en procesos ansiosos, obsesivos o límite en lugar de personas.
Un principio fundamental que subyace a este enfoque centrado en la emoción es que
el organismo posee un sistema innato basado en la emoción que proporciona una
tendencia adaptativa hacia el crecimiento y el dominio; un corolario de esto es que
los clientes son vistos como expertos en su propia experiencia en el sentido de que tienen un
acceso más cercano a ella. En la hora terapéutica, el terapeuta alienta por lo tanto
al cliente para atender a la experiencia momentánea y nutre el desarrollo de un funcionamiento
más adaptativo al enfocar continuamente a los clientes en
su sensación sentida y sus emociones. La relación yo-tú basada en principios
de presencia, empatía, aceptación y congruencia está en el centro del enfoque (Buber, 1960;
Rogers, 1951). Este tipo de relación permite un enfoque en las necesidades adaptativas y valida
el crecimiento del cliente hacia las necesidades adaptativas.
flexibilidad. Se considera que la tendencia de crecimiento está incrustada en la adaptación.
sistema emocional (Greenberg et al., 1993; Rogers, 1951; Perls et al., 1951).
Se alienta constantemente a los clientes a identificar y simbolizar la experiencia interna y los
referentes sentidos corporalmente para crear un nuevo significado. La terapia es
visto como que facilita la elección consciente y la acción razonada basada en una mayor
acceso y conciencia de la experiencia y el sentimiento interior.
MARCO CONCEPTUAL
Desde este punto de vista, el yo es visto como un agente, en constante cambio, que se manifiesta
en el límite de contacto con el medio ambiente (Perls et al., 1951). La persona
es un sistema dinámico que crea y sintetiza constantemente un conjunto de
esquemas evocados en reacción a la situación, reformando así un "yo-en-la-situación".
(Greenberg y van Balen, 1998; Greenberg y Watson, 2005).
Las experiencias excesivamente repetitivas de emociones dolorosas en situaciones y ocasiones
implican falta de flexibilidad en el sistema de procesamiento y disfunción;
el dolor crónico duradero a menudo representa patrones rígidos de activación esquemática y
acceso limitado a respuestas adaptativas creativas a las situaciones. La salud psicológica se
considera la capacidad de adaptarse creativamente a las situaciones y
ser capaz de producir respuestas y experiencias novedosas. El objetivo del tratamiento, por lo
tanto, es superar los bloqueos al ajuste creativo y restablecer un "proceso de devenir".
Además de tener una emoción interna basada en la biología, las personas son
vistos como viviendo en un proceso constante de dar sentido a sus emociones.
Hemos propuesto una visión dialéctico-constructivista del funcionamiento humano
para explicar este proceso (Greenberg & Pascual-Leone, 1995, 2001; Greenberg
et al., 1993; Pascual-Leone, 1991; Watson y Greenberg, 1996a; Greenberg
y Watson, 2005). Desde nuestro punto de vista, el yo es una organización multiproceso y multinivel
que emerge de la interacción dialéctica de muchos procesos neuroquímicos,
componentes fisiológicos, afectivos, motivacionales y cognitivos
dentro de uno mismo, y de la interacción entre uno mismo y el otro. En esta vista
el significado es creado por la síntesis dialéctica de la experiencia implícita en curso, momento a
momento, influenciada por la biología y la experiencia, y
procesos reflexivos explícitos de nivel superior influenciados por la cultura y el lenguaje
que interpretan, ordenan y explican procesos experienciales elementales. En
Además de poseer sistemas expresivos y significados afectivos integrados biológicamente, los
individuos son agentes activos que construyen constantemente
significado y creando el yo en el que están a punto de convertirse.
El procesamiento preconsciente, preverbal y entonado afectivamente se considera una
fuente importante de experiencia propia. Esto mismo es una función de muchas dialécticas.
procesos en muchos niveles que producen experiencia afectiva. Sin embargo, articular, organizar
y ordenar esta experiencia en una narrativa coherente es
otro elemento importante. Esto también implica muchos procesos dialécticos que
generar cognición. Desde nuestro punto de vista, entonces ocurre una comunicación bidireccional
entre los sistemas implícito y explícito. Además, el yo se interpreta como
de naturaleza modular con diferentes voces en diálogo constituyendo un diálogo
mismo (Hermans & Kempen, 1993; Whelton & Greenberg, 2004; Stiles,
1999). El objetivo del complejo proceso de autoorganización es tanto la regulación afectiva como
la flexibilidad adaptativa.
La disfunción puede surgir a través de varios mecanismos: a través de la creación de
significados y narrativas que son demasiado rígidas o disfuncionales
(que significa creación); de la incoherencia o incongruencia entre lo que se simboliza reflexivamente
y el rango de posibilidades experimentadas
o experiencia no simbolizada); de la experiencia desadaptativa que generan las síntesis
esquemáticas formadas a partir de la experiencia negativa previa (aprendizaje); y de cambios
problemáticos entre una pluralidad de auto
organizaciones o falta de encaje o integración entre ellas (conflicto o escisión)
(Greenberg y van Balen, 1998).
Procesamiento esquemático de emociones
El sistema esquemático de la emoción es visto como el catalizador central de la autoorganización,

a menudo en la base de la disfunción y, en última instancia, el camino hacia la curación. Para
simplificar, nos referimos al complejo proceso de síntesis en el que una serie de
Los esquemas de emociones coactivadas se coaplican para producir un sentido unificado del yo en
relación con el mundo como el proceso esquemático de la emoción (Greenberg &
Pascual-Leone, 1995; Greenberg y Watson, 2005). El estado experiencial
del yo en cualquier momento será referido como la auto-organización actual.
En la depresión, por ejemplo, el yo generalmente se organiza experiencialmente como
desagradable o inútil y desamparado o incompetente debido a la activación de la emoción:

recuerdos esquemáticos de pérdidas cruciales, humillación o fracaso en experiencias previas
(Greenberg & Watson, 2005). Estos recuerdos emocionales se evocan en respuesta a pérdidas o
fracasos actuales y hacen que el yo
perder resiliencia y colapsar en la impotencia. Este estado se simboliza
por los clientes y reportados como sintiéndose desesperanzado o sin valor o ansiosamente insensible
curar.
Nos referimos también a un nivel de organización de sí mismo, superior a la autoorganización
de base esquemática que genera el sentimiento de quién es como tal.
una identidad narrativa (Whelton & Greenberg, 2000, 2004; Greenberg &
Angus, 2004). Esta identidad implica la integración de la experiencia acumulada y de varias
representaciones de sí mismo en algún tipo de historia coherente o
narrativo. La identidad no puede entenderse fuera de estas narrativas. Para asumir coherencia y
significado, las vidas humanas deben ser “trazadas” en una historia.
En este proceso, los eventos son organizados por el discurso narrativo de tal manera que las
acciones y experiencias dispares de una vida humana se forman en un conjunto coherente.
narrativo. Estas historias están influenciadas por diferentes culturas que tienen reglas complejas
sobre la forma que pueden tomar las narrativas significativas. las historias que
decirnos quiénes somos emergen en una interacción dialéctica entre los aspectos que experimentan
y los que explican el funcionamiento del yo.
Se considera que el cambio emocional en EFT ocurre a través de los procesos de
conciencia y expresión de las emociones, regulación de las emociones, dar sentido a
la emoción al reflexionar sobre ella y, finalmente, la transformación de la emoción desadaptativa
(Greenberg, 2002; Greenberg & Watson, 2005). Autoaceptación y
la capacidad de integrar varios aspectos repudiados de sí mismo, así como la necesidad
para la reestructuración de las respuestas emocionales desadaptativas son los medios centrales de
superación de la disfunción psicológica. Reposeerse implica superar la
evitar la experiencia interna repudiada y las tendencias de acción rechazadas y pasar de la
evaluación negativa de la propia experiencia a una
postura más autoaceptable. Con el reconocimiento del afecto y las tendencias de acción asociadas
viene un mayor sentido de autocoherencia y volición y
el desarrollo de un sentido de que uno es el agente de su propia experiencia.
Con el desarrollo de un sentido coherente y agente del yo viene una mayor
sentido de eficacia y dominio sobre el propio mundo psicológico.
En este enfoque, la sintonía empática con el afecto y el significado es el
principal medio de compromiso del terapeuta. En todo momento, el terapeuta intenta
para hacer contacto psicológico con y transmitir una comprensión genuina de
la experiencia interna del cliente (Rogers, 1951, 1957). El terapeuta rastrea continuamente lo que
es importante para el cliente a lo largo de la sesión, respondiendo constantemente a lo que
parecen ser los significados centrales del cliente. los
El enfoque implica que el terapeuta entre activamente en el interior del cliente.
marco de referencia, resonando con la experiencia del cliente y guiando al
el enfoque atencional del cliente a lo que el terapeuta escucha como más crucial o conmovedor
para el cliente en un momento particular (Rice, 1974; Vanaerschot,
1990). Esto ayuda a llegar a los determinantes subyacentes o las condiciones que generan el
problema que se presenta.
Nuestro enfoque para la formulación de casos implica identificar el núcleo del cliente
dolor y usar eso como una guía para el desarrollo de un enfoque en subyacente
determinantes que generan las preocupaciones que se presentan. Este es el aspecto de formulación
de casos de este tratamiento. Problemas que presentan los clientes, o sintomáticos
angustia, se ven como manifestaciones de dificultades subyacentes de procesamiento emocional-
esquemático. Estas experiencias dolorosas centrales se articulan como preocupaciones
como un miedo profundo al abandono o un sentimiento de indignidad basado en la vergüenza
ness.
Una característica definitoria de nuestro enfoque es que es un proceso de diagnóstico
(Greenberg et al., 1993) en lugar de diagnóstico de persona. Por lo tanto, es de los clientes
forma de procesamiento, marcadores en sesión de estados emocionales problemáticos,
y temas terapéuticos en evolución conjunta que se atienden como formas de ayudar
desarrollar un enfoque en los determinantes subyacentes. Aunque la persona en
tratamiento puede haber sido diagnosticado como depresión o ansiedad
trastorno, esto en sí mismo no es la información necesaria para ayudar a formar un foco.
El enfoque depende mucho más del establecimiento en terapia de la
determinantes subyacentes de los problemas de esta persona y el desarrollo colaborativo de una
comprensión del dolor central de la persona. En nuestro enfoque de tratamiento orientado al
proceso, la formulación de casos es continua, ya que es sensible a
el momento y el contexto de la sesión tal como es a la comprensión de la persona como caso. Esto
se debe tanto a la relación igualitaria que uno desea
mantener y porque las personas son vistas como agentes activos que constantemente
crear significado. Los estados momentáneos actuales de las personas y las narrativas que los
acompañan son más determinantes de quiénes son que cualquier conceptualización de
patrones más duraderos o autoconceptos cosificados que pueden evaluarse temprano
en tratamiento. Por lo tanto, en un enfoque de proceso de diagnóstico hay un continuo
Centrarse en el estado mental actual del cliente y en el estado cognitivo/afectivo actual.
estados del problema. La principal preocupación del terapeuta es seguir las instrucciones del cliente.
proceso en curso e identificación de marcadores de preocupaciones emocionales actuales
más que desarrollar una imagen de la personalidad duradera, el carácter o el patrón central de la
persona.
Por lo tanto, al formular un enfoque, el terapeuta atiende a una variedad de
diferentes marcadores en diferentes niveles de procesamiento del cliente a medida que surgen.
Los marcadores son declaraciones o comportamientos del cliente que alertan a los terapeutas sobre varios
aspectos del funcionamiento de los clientes que podrían necesitar atención como posibles
determinantes del problema que se presenta. Son estos los que guían la intervención más
que un diagnóstico o una formulación explícita del caso. Es del cliente actualmente
experiencia sentida que indica cuál es la dificultad y si los determinantes del problema son
actualmente accesibles y susceptibles de intervención. el temprano
establecimiento de un foco y la discusión de determinantes o generadores
Las condiciones de la depresión actúan solo como un marco amplio para enfocar inicialmente la
exploración. El enfoque siempre está sujeto a cambios y desarrollo,
y el proceso de diagnóstico de los estados problemáticos en sesión siempre actúa como un importante
medio de enfocar cada sesión.
Dado que no asumimos una visión genérica o unitaria del ser humano “normal”
funcionamiento y disfunción este enfoque se considera apropiado para los clientes
de orígenes étnica y culturalmente diversos. Como se enfatiza, este
La terapia adopta una relación empática e igualitaria y, por lo tanto, es sensible a los
desequilibrios de poder inherentes que pueden existir entre los terapeutas del
monocultivo y sus clientes culturalmente diferentes. La empatía cultural también
ya que se necesita empatía individual. Por lo tanto, los terapeutas se resisten a aplicar etiquetas
diagnósticas preconcebidas que pueden no reflejar el marco de significado cultural de los
clientes de diferentes orígenes raciales y étnicos o pueden
de hecho, patologizan sistemas de valores culturalmente diferentes. al trabajar con
clientes con antecedentes sociales, económicos, raciales, sexuales o étnicos diferentes a los
suyos, se alienta a los terapeutas a tener cuidado de no imponer automáticamente suposiciones
que puedan reflejar su propio valor ligado a la cultura
sistemas Los terapeutas se educan a sí mismos sobre los antecedentes culturales del cliente
si no les son familiares, teniendo cuidado de evaluar el grado de aculturación en la cultura
dominante. Los posibles problemas de diferencia están directamente
abordado a través de la relación terapéutica al principio de la terapia si los clientes
Expresar incomodidad en cualquier forma o temor a posibles diferencias de poder.
También reconocemos que puede haber formas en las que esta terapia haya
no extendió su comprensión teórica y práctica terapéutica para adaptarse a las diferencias
culturales y reconocemos que algunas poblaciones desatendidas pueden no sentirse cómodas
con el formato terapéutico.
Es posible que prefieran un entorno menos tradicional, por ejemplo, que no sea el ther
oficina del apist como la iglesia o la escuela. Por otro lado, la terapia EFT
se puede adaptar a clientes de diferentes orígenes culturales con diferentes
reglas y normas que rodean la experiencia y expresión emocional.
Es importante en este enfoque entender cómo funciona la emoción
en otras culturas. Por ejemplo, es menos probable que algunas culturas muestren emociones
fácilmente (Lam & Sue, 2001), y el terapeuta debe ser sensible a esto.
discutir abiertamente una justificación para la expresión emocional con los clientes, proporcionar
altos grados de seguridad, permitir un ritmo más lento y comprender los supuestos culturales
relacionados con la emoción. Por ejemplo, mostrar falta de respeto a los padres.
es tabú en muchas culturas que siguen tradiciones de culto a los antepasados, y
por lo tanto, expresar enojo hacia un padre en un diálogo de silla vacía puede violar estas
creencias. Se necesitará una alianza fuerte y más justificación.
proporcionado y permiso otorgado para la expresión emocional ante los clientes de
estas culturas expresarán cualquier emoción negativa hacia los padres. Sobre el
Por otro lado, con algunas culturas africanas y algunas más expresivas basadas en el latín, las
emociones a menudo se expresan de manera más somática. En culturas expresivas
pueden ser necesarios más grados de enfoque y simbolización basados en el cuerpo interno.
para ser atendido a algo más que la expresión emocional. La formulación, sin embargo,
sigue siendo el mismo independientemente de las diferencias culturales, pero dado que la
formulación y la intervención están tan entrelazadas, llevará más tiempo desarrollar un enfoque y
se necesitará más directiva para llegar a una formulación con ciertos grupos culturales.
En términos de criterios de inclusión/exclusión, antes de que comience la terapia, un

se lleva a cabo una evaluación en la que se evalúa la idoneidad del cliente para esta terapia. Si
factores biológicos fuertes (es decir, un trastorno bioquímico) o
factores sistémicos (que considerarían a la persona más apropiada para el matrimonio)
o terapia de pareja) se juzgan como determinantes primarios del problema, la
el cliente se considera inapropiado para este tratamiento. Esta terapia es la más
adecuado para afrontar trastornos afectivos moderados o vida traumática
eventos así como problemas interpersonales, de identidad y existenciales. Además, las personas
que cumplen los siguientes criterios se consideran no aptas para
tratamiento con EFT a corto plazo (16 a 20 semanas): alto riesgo de suicidio; a largo plazo
adicción al alcohol oa las drogas; tres o más episodios depresivos; psicópata;
y trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotípico, límite y antisocial.
El tratamiento de EFT a largo plazo no es apropiado con pacientes esquizoides, esquizotípicos y
trastornos antisociales de la personalidad o con psicóticos. Más allá de una evaluación inicial de
que el cliente satisface los criterios de inclusión/exclusión, que los problemas son apropiados para
la psicoterapia individual y que el cliente desea el tratamiento, no se lleva a cabo ninguna otra
evaluación formal. Las personas
la capacidad de formar una alianza se evalúa informalmente desde el principio y de manera
continua a lo largo del tratamiento.
Se necesita formar una fuerte relación terapéutica para permitir que avance el proceso de
formulación. A través del proceso empático, cliente y terapeuta
están negociando continuamente los términos de la relación de trabajo, aclarando
cuáles son los problemas y desarrollar un acuerdo sobre las tareas, los objetivos inmediatos y las
responsabilidades del tratamiento. En las etapas iniciales, mientras el
El terapeuta puede aplicar algunos de los pasos de la formulación de casos, como una evaluación
de la capacidad de enfoque y la forma de procesamiento afectivo-cognitivo.
la fase inicial hace hincapié en ponerse en contacto con el cliente y responderle, y no implica la
recopilación activa de información ni la intervención.
Desde nuestro punto de vista, las formulaciones son siempre co-construcciones que emergen
de la relación en lugar de ser formado por el terapeuta. El establecimiento de una definición del
problema equivale al acuerdo sobre los objetivos del tratamiento en la formación de la alianza
inicial (Bordin, 1994). Este
Un aspecto importante de la formación de alianzas implica la identificación colaborativa de los temas

centrales y el establecimiento de un enfoque temático. Un importante
aspecto de la alianza inicial también implica que el cliente perciba las tareas de
el tratamiento como relevante (Horvath & Greenberg, 1989). Las tareas iniciales
que el cliente necesita percibir como relevantes en el tratamiento son las de revelación, exploración
y profundización de la experiencia. Una vez que el cliente se involucra en estos, comienza la
exploración de un enfoque.
Identificar y articular los procesos cognitivo-afectivos problemáticos que subyacen y generan
la experiencia sintomática es un proceso colaborativo.
esfuerzo entre terapeuta y cliente. El establecimiento de un acuerdo sobre la
determinantes del problema de la persona ayuda al desarrollo de alianzas en el sentido de que
implícitamente sugiere que el objetivo del tratamiento es resolver este problema.
A veces, este acuerdo es implícito o tan claro que no hay objetivos explícitos.
discutido Generalmente, sin embargo, se establece un acuerdo explícito de que
Los objetivos del tratamiento implican abordar los determinantes subyacentes y los
se discute la conexión entre los determinantes y el problema que se presenta. A veces, para clientes
muy frágiles, sin embargo, es el establecimiento
de una relación de validación en sí misma que es la meta. Para algunos clientes que son
incapaz de enfocarse hacia adentro y ser consciente de su experiencia, la capacidad misma de
prestar atención a sus emociones y darles sentido puede convertirse en el foco de
tratamiento. Un enfoque y una meta para otro cliente podría ser reconocer
y hacer frente a su crítico demasiado hostil que produce sentimientos de inadecuación. Para otro
cliente con baja autoestima, el enfoque y la meta podrían ser
para volverse más consciente y más claramente capaz de expresar sus sentimientos
y necesidades Para otro cliente dependiente, el enfoque y la meta podrían ser expresar y resolver
su resentimiento al sentirse dominado por ella.
esposo. Para un cliente ansioso, podría ser desarrollar un medio para calmarse y apoyarse a sí
mismo; para otro reestructurar un miedo profundo al abandono e inseguridad basado en traumas o
pérdidas en el pasado.
Además del proceso colaborativo de establecer un enfoque en cada sesión y en el tratamiento
como un todo, el terapeuta también está constantemente haciendo “diagnósticos de proceso”, o
formulaciones, de lo que está ocurriendo en el cliente.
en este momento, y cuál es la mejor manera de proceder con una exploración emocional productiva
en este momento. Los diagnósticos de proceso implican atender a diferentes clientes
marcadores, lo que ayuda a desarrollar una formulación de las dificultades del cliente y
centrar el tratamiento. Estos marcadores incluyen el procesamiento emocional de los clientes
estilo, marcadores de tareas, marcadores de los estilos característicos de los clientes para responder
y micromarcadores del proceso del cliente. Cualquier formulación se lleva a cabo de manera muy
tentativa y se verifica constantemente con el cliente para determinar su relevancia y adecuación, con
el procesamiento momento a momento de los clientes en la sesión sigue siendo la guía definitiva.
Es importante que los terapeutas enmarquen sus intervenciones en un
manera que sea relevante para las metas y objetivos de sus clientes y que haya
es el acuerdo sobre los comportamientos e interacciones que contribuyen a
los problemas del cliente. La formulación y la intervención son, en última instancia,
hermana, inseparables y abarcan todo el curso del tratamiento. Ellos también

ocurren constantemente en muchos niveles. No hay una formulación inicial discreta o
fase de evaluación. El terapeuta, más bien, va conociendo al cliente con el tiempo.
pero nunca llega a saber definitivamente lo que está ocurriendo en el cliente. Por lo tanto, la
formulación nunca termina.
Se han identificado los siguientes pasos para guiar a los médicos en la
desarrollo de formulaciones de casos (Greenberg & Watson, 2005).
1. Identifique el problema que se presenta.

2. Escuche y explore la narrativa del cliente sobre el problema
3. Recopilar información sobre los antecedentes de apego e identidad del cliente
y las relaciones y preocupaciones actuales
4. Observar y atender el estilo de procesamiento de emociones del cliente.
5. Identificar y responder a los aspectos dolorosos de la experiencia del cliente.
encias
6. Identificar marcadores y cuando surjan sugerir tareas apropiadas para

resolución de procesos problemáticos.
7. Foco en procesos intrapersonales e interpersonales temáticos
8. Atender el procesamiento momento a momento de los clientes para guiar las intervenciones
dentro de las tareas.
Pasos iniciales
Los primeros pasos en el desarrollo de una formulación de caso implican la identificación de
el problema que se presenta, escuchar la narración relacionada y recopilar
información sobre apego e historias de identidad en lo que respecta a
relaciones actuales. A medida que los clientes informan su punto de vista sobre los problemas que
presentan, el terapeuta reflexiona y explora con empatía cómo los clientes encajan los problemas
en su narrativa de vida más amplia. En este punto, los terapeutas también están recopilando
información sobre circunstancias vitales relevantes para evaluar la situación del cliente.
niveles actuales de funcionamiento y apoyo externo. A lo largo de todo esto,
los terapeutas buscan comprender el núcleo de las relaciones de los clientes y las historias de
apego e identidad.
Prestar atención al estilo momento a momento de procesar las emociones

Paralelamente a los pasos iniciales ya lo largo del proceso, los terapeutas se ocupan de la forma
en que los clientes procesan las emociones momento a momento. Este es un sello distintivo de
este enfoque. Inicialmente, esto proporciona
información a los terapeutas sobre en qué enfocarse. A medida que avanza la terapia,
Los terapeutas continúan prestando atención a un estilo momentáneo de procesamiento para hacer
procesar diagnósticos sobre la mejor manera de intervenir para facilitar el procesamiento emocional.
En cada sesión, el terapeuta sigue y guía al cliente en un

exploración enfocada de la experiencia interna. En la sesión, se realizan formulaciones de

diagnóstico de proceso en respuesta al material actual presentado por el cliente. En algunas
sesiones, esto implica la exploración continua del procesamiento cognitivo-afectivo momentáneo,
fomentando la conciencia de la experiencia interna, mientras que en otras sesiones, puede
surgir un marcador que conducirá a una formulación de que sería más productivo introducir
una tarea específica.
Por lo general, no existe un plan definido en el que se deban enfocar determinados contenidos
en sesiones futuras. En cada sesión, el terapeuta espera a ver qué surge para el cliente. Como
se ve que el yo se reforma de nuevo en cada momento, se supone que los clientes se
reorganizan de manera diferente en cada sesión, habiendo reintegrado nueva información que
pudo haber surgido en la sesión anterior ya lo largo de la semana. Cualquier formulación se
lleva a cabo de manera muy tentativa y se verifica constantemente con el cliente para
determinar su relevancia y adecuación, siendo el procesamiento momento a momento de los
clientes en la sesión la guía definitiva. Como todos los clientes tienen una tendencia, en un
entorno facilitador, a trabajar hacia el dominio, se supone que al atender de cerca a la
fenomenología actual de los clientes, surgirán sus esfuerzos para resolver sus problemas y sus
bloqueos o interrupciones. Las diferentes formas en que los terapeutas atienden el
procesamiento emocional inicialmente y durante la terapia se describen a continuación.
A medida que los terapeutas construyen la relación, comienzan, desde la primera sesión,
a formular el tipo de estilo de procesamiento global de la persona. Observan si el cliente está
sobrerregulado o subregulado emocionalmente y si está involucrado en un procesamiento
conceptual o experiencial y observan la profundidad de la experiencia del cliente, la calidad
vocal del cliente y el grado de excitación emocional.
El terapeuta evalúa si los clientes tienen la capacidad de asumir un enfoque en sí mismos y
pueden volver la atención hacia adentro de su experiencia. Para ello, los terapeutas atienden
no sólo al contenido de los clientes sino también a la manera y estilo en que presentan sus
experiencias. Se presta atención a cómo los clientes presentan sus experiencias además de lo
que dicen. Para ayudar a los terapeutas a leer tales señales paralingüísticas, están capacitados
para evaluar la calidad vocal (Rice y Kerr, 1986), la profundidad actual de la experiencia (Klein,
Mathieu, Gendlin y Kiesler, 1969) y la concreción, especificidad y viveza. del uso del lenguaje
y diferentes tipos de procesamiento emocional.
Se han definido cuatro estilos vocales relevantes para el procesamiento experiencial:

centrado, emocional, limitado y externo (Rice y Kerr, 1986). Por ejemplo, un terapeuta notará
cuando la voz de un cliente se vuelve más enfocada. Esta es una indicación de que la energía
atencional del cliente se vuelve hacia adentro y la persona está intentando simbolizar la
experiencia de manera fresca. Alternativamente, una voz muy externa que tiene una calidad
premonitoria que involucra una gran cantidad de energía atencional que se despliega hacia
afuera puede indicar un estilo de procesamiento conceptual más ensayado y una falta de
espontaneidad. Si bien esto inicialmente puede dar una impresión de expresividad, el patrón
de entonación rítmica transmite una cualidad de "hablar". Es poco probable que el contenido
que se expresa en
esta voz está recién experimentada. Un alto grado de calidad vocal externa sugiere que
la persona no tiene una fuerte propensión a concentrarse en sí misma (Rice & Kerr,
1986). Los clientes que demuestran poca o ninguna voz enfocada o emocional son vistos
como menos accesibles emocionalmente y necesitan más trabajo para ayudarlos a
procesar la información experiencial interna. Los clientes con un alto grado de calidad
vocal externa necesitan que se les ayude a concentrarse en el interior, mientras que
aquellos con un alto grado de calidad vocal limitada, lo que indica cautela, necesitan un
entorno seguro para desarrollar la confianza en el terapeuta y permitirles relajarse.
Otro indicador de la capacidad actual de autoenfoque es la profundidad inicial de

experiencia del cliente (Klein et al., 1969). La escala Experimentación (EXP) define la
participación del cliente en los referentes internos y la experiencia desde lo impersonal
(nivel 1) y superficial (nivel 2) a través de referencias externalizadas o limitadas a los
sentimientos (nivel 3) para enfocarse directamente en la experiencia interna y los
sentimientos (nivel 4). ) a cuestionarse o proponerse a sí mismo sobre sentimientos
internos y experiencias personales (nivel 5) a experimentar un aspecto de sí mismo desde
una nueva perspectiva (nivel 6), hasta un punto en el que la conciencia de los sentimientos
presentes se conecta inmediatamente a los procesos internos y la exploración es
continua. en expansión (nivel 7). Las formulaciones momentáneas, con el procesamiento
de los clientes a un nivel bajo de EXP, sugieren facilitar una experiencia más profunda, a
veces haciendo conjeturas empáticas sobre lo que los clientes están experimentando
actualmente y en otros momentos, dirigiendo la atención hacia adentro para enfocarse
directamente en la experiencia corporal sentida.
El estilo narrativo, ya sea que los clientes sean externos (hablando de lo que
sucedió), internos (lo que sintió) o reflexivos (lo que significó), también se atienden con
el objetivo de fomentar un enfoque interno para promover la reflexión posterior. (Greenberg
y Angus, 2004). También es importante notar la postura expresiva de los clientes,
indicando si los clientes son observadores de su experiencia, hablando sobre sí mismos,
o expresadores, hablando desde sí mismos, y si son diferenciadores o globales,
descriptivos o evaluativos en su procesamiento. También se presta atención a la viveza
del uso del lenguaje, como lo conmovedor y vivo de las imágenes y los sentimientos que
evoca el material. Un alto grado de concreción, especificidad y viveza en el uso del
lenguaje indica un fuerte enfoque en sí mismo y una gran participación en el trabajo.
El terapeuta también presta atención a otros micromarcadores, como desviaciones,

descripciones ensayadas, divagaciones, silencio y muchos otros indicadores de la forma
en que la persona procesa el afecto. Estos alertan a los terapeutas sobre el procesamiento
momento a momento de los clientes para permitirles ajustar sus intervenciones a fin de
responder al máximo a sus clientes. En resumen, la formulación en este nivel general
involucra evaluaciones de la naturaleza del estilo de procesamiento emocional actual y
diagnósticos de proceso sobre cómo facilitar mejor un enfoque en la experiencia interna.
Grado de conciencia emocional y expresividad, si la emoción está subregulada o

sobrerregulada y si la persona es capaz de reflexionar y
dar sentido a la emoción, también se evalúa. Para ayudar en la formulación de estados

momentáneos, los terapeutas también están capacitados para distinguir entre respuestas
emocionales primarias, secundarias e instrumentales (Greenberg y Safran, 1987;
Greenberg et al., 1993). Las emociones primarias son respuestas directas inmediatas.
a situaciones, mientras que las emociones secundarias son reacciones a situaciones más primarias.
emociones o pensamientos. Estos a menudo oscurecen el proceso de generación primaria.
Las emociones instrumentales son aquellas expresiones que se utilizan para
lograr un objetivo, como expresar tristeza para provocar consuelo o ira para intimidar (Greenberg &
Safran, 1989; Greenberg & Paivio, 1997).
El principal objetivo de diferenciar las respuestas emocionales es acceder a la respuesta emocional
orgánica primaria que no ha sido reconocida.
Luego, los terapeutas, junto con sus clientes, determinan si la emoción primaria es adaptativa y se
puede utilizar para proporcionar información útil y tendencias de acción adaptativa o si es
desadaptativa y no se puede seguir. el objetivo es
para identificar esquemas centrales de emociones desadaptativas que necesitan ser transformados.
Una vez identificados, estos esquemas desadaptativos guían el enfoque.
Identificando el dolor
Para formular con éxito EFT, los terapeutas desarrollan una brújula del dolor, que
actúa como un dispositivo de rastreo emocional para seguir la experiencia de sus clientes
(Greenberg y Watson, 2005). El terapeuta se enfoca en los aspectos más dolorosos de la experiencia
del cliente e identifica los problemas persistentes crónicos del cliente.
dolor. El dolor u otros afectos intensos son las señales que alertan al terapeuta sobre áreas de
exploración potencialmente rentables, ya que se enfocan en la experiencia del cliente momento a
momento.
Lo primero que hacen los terapeutas de EFT para desarrollar una brújula del dolor es escuchar
por lo que es más conmovedor en las presentaciones de los clientes. Inmediatamente también
comienzan a señalar los eventos dolorosos de la vida que sus clientes han soportado. eventos dolorosos
proporcionar pistas sobre la fuente de la emoción desadaptativa central importante
esquemas que los clientes pueden haber formado sobre sí mismos y otros, proporcionando
terapeutas con una comprensión de las fuentes de dolor y vulnerabilidad de los clientes.
Los terapeutas también observan los tipos y variedades de estrategias de afrontamiento que
los clientes utilizan para hacer frente a su dolor y para modular sus emociones dolorosas
y qué habilidades pueden faltar. La presencia o ausencia de estrategias como el afrontamiento
centrado en el problema, que implica la capacidad de pensar en el problema.
problema y formas de resolverlo, y afrontamiento centrado en la emoción, lo que implica ser
consciente de los sentimientos, ser capaz de tolerar las emociones y reflexionar activamente sobre ellas.
se observa el significado y la importancia de los sentimientos.
Identificar marcadores e implementar tareas

El sello distintivo de EFT es la atención que se presta a las tareas específicas de la sesión. Estas
tareas se derivan de la identificación de marcadores específicos que consisten en estado
mentos que hacen los clientes que indican problemas cognitivo-afectivos no resueltos.
Mientras escuchan las narrativas de sus clientes, los terapeutas de EFT se preguntan qué
los comportamientos específicos durante la sesión son indicadores de las dificultades de
procesamiento emocional de sus clientes. El enfoque en declaraciones específicas del cliente
está parcialmente influenciado por la comprensión de los terapeutas de los aspectos dolorosos y difíciles de
Experiencias de clientes que han sido procesadas inadecuadamente.
Un enfoque en los determinantes subyacentes y el acceso y trabajo
a través de esquemas desadaptativos se ve favorecido por la facilitación de las tareas del cliente
que permiten a los clientes acceder, explorar y reintegrarse previamente no permitidos
o autoinformación silenciada. Marcadores y tareas de problemas afectivos particulares
puede volverse cada vez más central a medida que avanza la terapia. La investigación ha
Demostró que los estados particulares del cliente en terapia son marcadores de tipos particulares
de procesamiento disfuncional que pueden resolverse de maneras específicas.
(Greenberg et al., 1993; Rice & Greenberg, 1984; Greenberg, Elliott, &
Lietaer, 1994). Los marcadores significan tipos particulares de problemas afectivos que
son actualmente susceptibles de intervenciones particulares. El terapeuta por lo tanto
advierte cuando surge un marcador e interviene de manera específica para facilitar la resolución
de ese tipo de problema de procesamiento. Los principales marcadores y
las tareas afectivas que hemos identificado y estudiado son (1) problemáticas
reacciones expresadas a través de la perplejidad acerca de las respuestas emocionales o
conductuales a situaciones particulares, lo que indica una disposición a explorar por
despliegue evocativo sistemático; (2) el conflicto se divide en el que un aspecto de la
uno mismo es crítico o coercitivo hacia otro, lo que indica disposición para un
diálogo de dos sillas; (3) escisiones que se interrumpen a sí mismas en las que una parte del yo
interrumpe o restringe la experiencia y la expresión emocional, lo que indica disposición para
una actuación de dos sillas; (4) una sensación sentida poco clara en la que
la persona está en la superficie o se siente confundida e incapaz de obtener una
sentido claro de su experiencia, lo que indica una disposición para enfocarse; (5) asuntos
pendientes que implican la declaración de un sentimiento persistente no resuelto hacia una
persona importante, lo que indica una oportunidad
para el diálogo a silla vacía; y (6) vulnerabilidad en la que la persona se siente
profundamente avergonzado o inseguro sobre algún aspecto de su experiencia,
lo que indica una necesidad de afirmación empática. una variedad de marcadores de
otros estados problemáticos importantes basados en la investigación y la intervención específica
procesos como la ruptura de alianzas, la creación de un nuevo significado cuando un
creencia apreciada ha sido refutada, han sido identificadas (Elliott, Wat son, et al., 2004).
Identificando el Intrapersonal Temático

y procesos interpersonales
Si bien los terapeutas no dirigen el contenido de una sesión a la siguiente, sí
facilitar un enfoque continuo en temas internos que consisten en
problemas emocionales dolorosos que parecen impedir el funcionamiento saludable. Un foco
sobre los principales temas intrapersonales o interpersonales que están contribuyendo a

el dolor de los clientes emerge con el tiempo. Por ejemplo, en un caso la terapia
podría centrarse en los sentimientos de inseguridad e inutilidad y alentar su
exploración si parecen de importancia central. En otra ira no resuelta
puede emerger como un foco. Exploración empática enfocada y participación en
tareas a menudo lleva a los clientes a material temático importante. Hemos encontrado
que en los casos exitosos, emergen cuestiones temáticas centrales. Los temas han sido
se ha observado que cae en una de las cuatro clases principales de determinantes. Los clientes son
visto como que sufre de (1) una incapacidad general para simbolizar la experiencia interna, (2)
problemas en las relaciones intrapersonales, (3) problemas en las relaciones interpersonales.
relaciones, o (4) preocupaciones existenciales, o de alguna combinación de estos
cuatro (Greenberg & Paivio, 1997). Los problemas intrapsíquicos generalmente se relacionan con
autodefinición y autoestima, como ser demasiado autocrítico o perfeccionista, mientras que los
problemas interpersonales generalmente implican apego y
problemas relacionados con la interdependencia, como sentirse demasiado dependiente o vulnerable
al rechazo Las cuestiones existenciales se refieren a situaciones límite de pérdida,
Elección, libertad y muerte.
Atendiendo al Procesamiento Momento-a-Momento a la Guía

Intervenciones dentro de las tareas
En las tareas y durante todo el proceso, los terapeutas atienden y responden a las necesidades de los clientes.
procesamiento momento a momento para guiar sus intervenciones. el terapeuta
presta atención a micromarcadores como el patetismo, la viveza del lenguaje, las interrupciones, las
desviaciones y muchos otros indicadores de la manera de hablar de la persona.
el procesamiento afecta mientras se realizan las tareas. Por lo tanto, una vez que las tareas están
comprometidas, los terapeutas completan el círculo para atender momento a momento.
proceso como principal guía de formulación e intervención. además, el
los modelos del proceso de resolución para cada tarea descritos en la sección de investigación
también guían la intervención diferencial momento a momento durante las tareas.
Por lo tanto, los terapeutas de EFT reúnen información de múltiples niveles en
trabajando con sus clientes. Los diferentes niveles de procesamiento que los terapeutas escuchan
juntos constituyen una secuencia de comprensión. Desde
los terapeutas iniciales atienden cuidadosamente el proceso de los clientes momento a momento
en la sesión y a cómo los clientes se involucran en el trabajo de procesamiento
su vivencia emocional. También escuchan las historias de vida de los clientes para
identificar sus modos característicos de ser consigo mismos y con los demás. Los terapeutas
también escuchan los marcadores de tareas cognitivas-afectivas específicas o
estados del problema y para que surjan los principales problemas subyacentes del cliente.
Una vez que se ha establecido un enfoque y el cliente y el terapeuta están comprometidos
al trabajar en temas centrales, el enfoque está en la experiencia de momento a momento.
Mientras sensibilizado por las teorías de los determinantes de los problemas o trastornos
(p. ej., para la vulnerabilidad de la autoestima de la depresión a través de la autocrítica y la
dependencia, la pérdida, la ira no resuelta, la impotencia, la vergüenza o la culpa), estas teorías
se ven solo como herramientas útiles que brindan perspectiva, no como determinantes
definitivos. Por lo tanto, los clientes se entienden en sus propios términos y cada
entendimiento del cliente se mantiene tentativamente y está abierto a reformulación y
cambio a medida que se lleva a cabo más exploración. El tratamiento no está impulsado
por una teoría de las causas de, digamos, la depresión o la ansiedad sino, más bien, por la
escucha, la empatía, el seguimiento del proceso del cliente y la identificación de marcadores;
un sentido de los determinantes se construye desde cero utilizando al cliente como una
piedra de toque constante para lo que es verdadero. Por lo tanto, los tratamientos se hacen a medida para cada
persona.
Inicialmente ya lo largo de las sesiones de terapia, el terapeuta está en sintonía empática

con el marco de referencia del cliente, escuchando momento a momento lo que actualmente
es más significativo y conmovedor. Es a través de esta expedición coconstructiva de
creación de significado que el terapeuta se entera de cómo los clientes organizan
esquemáticamente su mundo emocional y eventualmente llegan a formular formulaciones
de procesos. Es decir, a través de este enfoque continuo en la creación de significado,
surgen marcadores que señalan diferentes tipos de problemas de procesamiento
esquemático afectivo-cognitivo. Estos marcadores informan al terapeuta sobre cómo
intervenir de manera diferencial en diferentes momentos. La introducción de tareas
terapéuticas que facilitan la elaboración de bloqueos para la construcción saludable de
significados y la regulación afectiva hace esto.
Una vez en un modo de facilitar una tarea particular, el terapeuta es guiado, tanto
explícita como tácitamente, por un mapa preexistente de cómo tienden a desarrollarse tales
tareas. Estos mapas son formulaciones de procesos óptimos de resolución de problemas.
En lugar de instruir o pensar en los pasos, el terapeuta atiende, en la medida de lo posible,
la experiencia momentánea del cliente y, en respuesta, hace miniformulaciones sobre cómo
facilitar la exploración experiencial hasta la resolución de las dificultades de procesamiento.
Por lo tanto, entramos en el marco de significado del cliente e intervenimos en los
marcadores de procesamiento esquemático disfuncional que interfieren con la respuesta
adaptativa. En el transcurso de la terapia, el trabajo continuo sobre estas interferencias
forma un enfoque temático coherente
Un aspecto clave de la formulación consiste en ayudar a determinar si una experiencia

central, una vez alcanzada, es una emoción adaptativa primaria o una experiencia emocional
desadaptativa generada por un esquema emocional disfuncional central (Greenberg, 2002).
Los clientes y los terapeutas deben decidir si una emoción primaria, una vez que se llega,
es una experiencia saludable que se puede usar como guía.
Si parece que la emoción central mejorará su bienestar, pueden quedarse con esta
experiencia y guiarse por la información que proporciona. Sin embargo, si deciden que
estar en este lugar no los mejorará a ellos ni a sus lazos íntimos, no es un lugar para
quedarse ni para ser guiado. Cuando la gente en
diálogo con sus terapeutas deciden que no pueden confiar en los sentimientos a los que han
llegado como fuente de buena información, entonces los sentimientos necesitan ser
transformados. Ahora se debe encontrar un medio para salir del lugar al que han llegado.
Es a través del cambio a la emoción primaria y su uso como recurso que se produce el
cambio. Así, en algunos casos, el cambio ocurre simplemente porque el cliente accede a la ira
subyacente adaptativa y se reorganiza para afirmar los límites, o accede a la tristeza adaptativa,
se aflige por una pérdida y se organiza para retirarse y recuperarse, o busca consuelo y apoyo.
En estas situaciones, ponerse en contacto con la necesidad y la tendencia a la acción
incrustadas en la emoción proporciona la motivación y la dirección para el cambio y proporciona
una forma alternativa de responder. La acción reemplaza a la resignación y el deseo motivado
reemplaza a la desesperanza.
En muchos casos, sin embargo, una vez que se llega a una emoción primaria central, se
entiende que es una experiencia esquemática de emoción desadaptativa compleja en lugar de
simplemente emociones adaptativas primarias no expresadas , como la tristeza o la ira. Los
esquemas centrales que son desadaptativos dan como resultado sentimientos tales como una
sensación central de impotencia, o sentirse invisible, o una profunda sensación de herida,
vergüenza, inseguridad, inutilidad, o de sentirse no amado o desagradable. Son estos a los
que a menudo se accede como el núcleo de los malos sentimientos secundarios, como la
desesperación, el pánico, la desesperanza o la angustia global. Hemos encontrado que las
experiencias centrales a menudo se relacionan con la falta de valor o con la dependencia
ansiosa (Greenberg & Paivio, 1997; Greenberg, 2002). En el centro del proceso de autocrítica
hay un sentimiento de inutilidad, de fracaso y de ser malo, o en el centro de la dependencia
hay un sentimiento de frágil inseguridad, de no poder mantenerse unido sin apoyo. Estos son
generados por los esquemas propios malos/débiles basados en las emociones centrales. En
estos casos, se debe acceder a los sentimientos primarios de inadaptación de inutilidad,
debilidad o inseguridad para permitir el cambio. Sólo a través de la experiencia de la emoción
se puede curar la angustia emocional. Uno no puede dejar estos sentimientos de inutilidad o
inseguridad hasta que haya llegado a ellos. Lo que es curativo es, en primer lugar, la capacidad
de simbolizar estos sentimientos de inutilidad o debilidad y luego acceder a autoesquemas
adaptativos alternativos basados en emociones. La generación de esquemas alternos se basa
en acceder a sentimientos y necesidades adaptativos que se activan en respuesta al malestar
emocional vivido en ese momento. Es la respuesta de la persona a su propia angustia
simbolizada la que es adaptativa y debe ser accedida y utilizada como un recurso dador de
vida.
Por lo tanto, el núcleo de la práctica de EFT radica en acceder a las emociones

adaptativas primarias. El objetivo es reconocer y experimentar emociones y necesidades
adaptativas primarias previamente evitadas o no simbolizadas. No es sólo la experiencia de la
emoción primaria per se, sino el acceso a las necesidades/objetivos/preocupaciones y las
tendencias de acción. Una vez que se despierta una emoción primaria central, si se la tolera,
sigue su propio curso, lo que implica un aumento y una disminución naturales de la intensidad.
La disminución de la intensidad permite la reflexión.
La excitación también lleva a asociaciones y resulta en la activación de muchos

esquemas nuevos, especialmente cuando la atención se enfoca explícitamente en la
tarea de dar sentido a las emociones despertadas. Por lo tanto, es la combinación de
despertar, regular, simbolizar y reflejar lo que lleva adelante el proceso de cambio.
EJEMPLO DE CASO
El cliente comienza la terapia explicando su problema actual:
“Me he sentido bastante deprimido, creo, la mayor parte de mi vida, pero este
ha sido un año particularmente malo y perdí a algunas personas que estaban
cerca de mí y me ayudaron en mi vida personal, y sentí que incluso aunque
tuve una crisis en el pasado con la depresión, siempre he parecido ser capaz
”
de recuperarme, ya sabes, y estoy pasando por un momento difícil este año. . y.
Ella dice que su esposo también sufre de depresión y fue hospitalizado en

contra de su voluntad luego de que la policía lo involucrara a principios de año. En
ese momento su hermana llamó a la policía porque su comportamiento era
impredecible y parecía violento. Como resultado de la intervención policial, su esposo
fue hospitalizado y se le prohibió vivir en el hogar durante varios meses:
“Sí, fue muy molesto porque se volvió violento, no tanto conmigo, pero rompía
cosas y destrozaba cosas y su personalidad cambió por completo, porque no
es ese tipo de persona, una persona muy gentil, amable, por lo que sucedió y
encontré que mi familia no me apoyaba, y supongo que eso es, y debido a que
no son así, básicamente su actitud fue divorciarse, deshacerse de él”.
Ella, sin embargo, había decidido apoyar a su esposo y apoyarlo en su momento

difícil y, por lo tanto, se alejó de su familia.
Ella informa que su relación actual con su esposo a veces es agotadora pero sólida,
no obstante:
C: Estoy bien con él. Lo encuentro agotador porque no me siento bien, pero hago
todo lo posible para intentar, cuando él tiene un mal día, hacerlo sentir mejor y
descubro que simplemente no tiene lo que se necesita para esto. punto para
devolverlo.
T: Para devolverlo, así que a veces sientes que no queda nada.
C: Cierto, pero no estoy enojado con él por eso. Creo que estoy más enojado con
Mi familia.
Históricamente, la situación de su familia era tan difícil que las cuatro hermanas
abandonaron la familia a la mitad de la adolescencia. Ella considera a sus hermanas como la
parte más importante de su familia y, a menudo, las ha visto en un papel más paternal,
recibiendo gran parte del afecto y el apoyo de ellas en lugar de sus padres. En su visión actual
de su depresión, se siente más traicionada por sus hermanas:
C: Creo que la mayor parte de mi depresión se centra en la dinámica de mi familia. No me

siento cerca de mi familia ni siquiera como con mis hermanas. Todos se casaron muy
jóvenes, todos tuvieron hijos, sus hijos tienen hijos.
Soy una especie de nómada en la familia, no me casé hasta los 36 años. Me mudé mucho
y volví, tomé todo tipo de diferentes, ya sabes, no es lo mismo, un tipo diferente de vida
que la que tenían.
T: Pero te sentiste afuera.
C: Sí, me condenaron al ostracismo.
T: Así que no es solo sentirse marginado sino también criticado por ellos.
C: Sí, sí, mi hermana mayor no lo hizo, pero sentí que mi próxima hermana mayor lo hizo.
Mi otra hermana y yo solíamos ser muy unidas y luego ya no lo somos y no lo entiendo.
No sé, tal vez esté cansada de estar cerca de una persona deprimida. ¿Sabes?
T: Y estás diciendo que fue difícil para ti que ellos estuvieran desaprobando. Decían, sí,
deberías estar casado, deberías estar¾ C: Establecido.
T: Y te sentiste un poco abandonado. Y eso te llevaría a sentir

muy mal— C:
Deprimido. A veces me siento deprimido, no sé por qué.
Desde la exploración de la primera sesión, la terapeuta tiene la sensación de que a lo

largo de su niñez y en su vida adulta a menudo se ha sentido sola y sin apoyo. Ha internalizado
la voz crítica de sus padres y, a menudo, se juzga a sí misma como un fracaso. En el contexto
de un pasado de abuso físico y emocional, a menudo se sentía emocionalmente insegura y
abandonada.
En términos de su estilo de procesamiento emocional, la terapeuta observa que la cliente

es capaz de concentrarse en la experiencia interna, particularmente en respuesta a las
respuestas empáticas de la terapeuta que la enfocan internamente. Sin embargo, como ella
informa, tiende a evitar (como hace mucha gente) las emociones dolorosas y difíciles. De
hecho, parece haber un patrón emocional identificable en el que pasa a estados de impotencia
y desesperanza cuando comienza a sentir emociones primarias de tristeza o ira y en respuesta
a su experiencia de
necesidades de cercanía y aceptación. Esto puede verse como una forma de procesamiento
emocional desadaptativo.
A lo largo de la primera sesión se presenta un patrón donde el cliente expresa
muchos episodios emocionales de dolor, ira o vergüenza. Durante cada episodio, su
excitación emocional es bastante plena, lo que altera sus patrones normales de habla.
Inmediatamente después de expresiones de emoción tan intensas, el cliente describe
emociones de impotencia o desesperanza. De hecho, la desesperanza es la emoción más
predominante en la primera sesión, constituyendo casi el 50% de todos sus episodios
emocionales. Hay diferentes puntos en los que demuestra este patrón. En el primer ejemplo
de principios de la primera sesión, ella describe cómo ya no puede hacer frente a su familia:
C: Mi hermana me llamó y dijo y dejó un mensaje que decía: "Me gustaría invitarte a salir
por tu cumpleaños". Y por alguna razón realmente me molestó todo el día de ayer y
estaba en la cochera y lloré, estaba muy emocionado y pensé que no iría a almorzar
contigo porque podría decir algo y me criticarías. Ella es muy crítica. Ella tiene,
supongo, una vida ideal y mira mi vida y ella es la que me llamó y me dijo que
consiguiera un abogado, y luego nunca supe de ella durante meses cuando [esposo]
salió del hospital. Y ella se pregunta por qué no vengo. ¿Cómo crees que nos
sentimos? Me dijeron que me fuera, que lo dejara. Porque es un enfermo mental.
¿Entonces se supone que debes ir allí y sentir que todo está bien?
T: Así que en realidad parece que te sientes bastante resentido con ellos.
C: lo soy
T: Es difícil poner una cara graciosa e ir a un almuerzo de cumpleaños o lo que sea. Es un

fingir. Pero también termina de alguna manera en ti llorando y—
C: Me deprime. Sí.
T: Porque en cierto modo es como si estuvieras enojado con ella por cómo te ha tratado.
C: Sí, lo soy.
T: Y también se mete en una especie de vulnerabilidad a la que ella va a criticar.

cize usted o algo-
C: Siento que soy demasiado sensible. Quiero decir, a veces, cuando me enojé en el
pasado, simplemente le dije que lo hiciera, pero ahora estoy en un punto en el que no
quiero discutir. Básicamente quiero que me dejen en paz. Así es como me siento.
Y sé que eso no es bueno. Se acerca la Navidad y me da miedo.
Sus relaciones con los miembros de su familia son difíciles y, a menudo, dolorosas.
Su madre es una alcohólica con la que ella y sus tres hermanas ya no tienen contacto. Su
padre es un sobreviviente de un campo de concentración. el siempre ha
emocionalmente apartado de la familia y, a menudo, se lo percibe como crítico y sentencioso.

Hay una historia de castigo físico a lo largo de su infancia, particularmente por parte de su
padre. Hablando de sus padres en la primera sesión, dice:
“Y ella [madre] hace cosas como, en medio de la noche, te llama y te insulta, y una vez
que me casé, creo que simplemente decidí que ya era suficiente. No puedo soportar
esto más, así que corté mis lazos con ella. Y mi padre simplemente no está allí. Como
lo he estado: no he trabajado durante un año, mi esposo tuvo una crisis nerviosa,
incluso mi mejor amigo murió. Nunca ha llamado una vez para tocar. No solo este año,
cualquier año. Simplemente no lo hace, él simplemente no lo hace; no es demostrativo.
El terapeuta, al escuchar una voz enfocada cuando hablaba de que su padre

simplemente no estaba allí, la enfoca internamente reflexionando selectivamente sobre su
soledad implícita en su estado actual: “Te sientes tan sola. No hay nadie realmente allí”.
Poco después de esto, la exploración se vuelve hacia sus sentimientos de soledad,

debilidad y vulnerabilidad y se mueve hacia la desesperanza. El terapeuta identifica esto como
un foco potencial de la terapia, marcándolo para más adelante, mientras sugiere una
justificación para una terapia centrada en la emoción y un enfoque alternativo para tratar con
tales emociones:
C: Oh, creo que debería estar haciendo otras cosas en lugar de sentarme
sintiéndome mal conmigo mismo.
T: Estás diciendo que odias debilitarte.
C: Oh, sí, una pérdida de tiempo.
T: De alguna manera tu emoción es un mensaje importante que estás dando.

tú mismo.
C: Bueno, sí, he estado haciendo esto toda mi vida.
T: Sí, entonces es aquí donde quieres... De alguna manera, ¿qué es esto, qué sientes cuando
empiezas a llorar? ¿Te sientes tan solo? ¿Es eso lo que— C: Supongo que eso es todo.
Solo… me siento cansado.
T: Cansado de la lucha.
C: Sí, estoy cansado de pensar en eso. Sabes, a veces estoy preocupado, como, "Oh, Dios,
como si pudiera encender un interruptor". Muchas veces me gusta dormir porque entonces
no pienso.
T: Sí, sí, pero de alguna manera, lo que sea que esté pasando, lo piensas y lo hace.
dar vueltas y vueltas.
C: Todo el tiempo.
T: Es como si siempre hubiera sentimientos sin resolver y luego vuelven. Como si

fuera mucho equipaje emocional lo que llevas. Hablamos sobre la historia
bastante dolorosa con tu familia y es como si siguiera batiéndose, ¿verdad?
Supongo que algo de lo que haremos es tratar de trabajar con eso para quizás
terminarlo y luego guardarlo.
Si bien este patrón de moverse hacia la desesperanza es claramente evidente,

también está claro que el cliente es capaz de lograr un enfoque interno y esto es un
buen augurio para desarrollar un enfoque.
A medida que el terapeuta escucha al cliente, comienza a usar su “brújula del
dolor” para escuchar el dolor crónico persistente del cliente. Cuando habla de su
necesidad de ser apoyada y aceptada por su familia, expresa emociones intensas,
sintiéndose inmediatamente abrumada por el pensamiento de que nunca sucederá y
que, en última instancia, no merece tal intimidad.
“Me cuento una historia una y otra vez hasta el punto en que me la creo. Yo
creo que es así y que no se puede arreglar. O no me importa. No quiero que
se arregle.. .Que
. no soy amado, que no soy tan bueno como ellos, sabes, mi
vida es caótica y las de ellas [hermanas] parecen estar yendo, sabes que su
vida parece mucho más fácil”.
La enormidad de su soledad estaba ceñida por un sentimiento de desesperanza. No

solo sentía que no era amada y que no había nada que pudiera hacer al respecto,
sino que sentía que nunca iba a cambiar.
A medida que el terapeuta escucha al cliente, se sintoniza con los posibles
marcadores que indican oportunidades en las que se pueden emprender tareas. En
la primera sesión, el terapeuta escucha dos marcadores. Ambos asuntos pendientes,
en torno a sentimientos de ser maltratada por su familia, y también un conflicto
autocrítico entre una parte de sí misma que quiere amor y aceptación y otra que la
etiqueta como fracasada y sin derecho al amor. Como es temprano en la terapia,
estos simplemente se anotan y se reflexionan como algo para recordar.
empezar a:
C: No creo que sea malo. Creo que soy una mala persona, pero en el fondo no creo
que sea una mala persona. Y no me merezco todo esto. No he violado, asesinado
ni robado bancos; No he hecho locuras, no hay razón para que ellos [la familia]
me traten así.
T: Entonces, en cierto modo, es casi como afligirse por lo que nunca tuviste de ellos
porque estás empezando a decir: “Merezco algo mejor, no soy una mala persona,
y es como si me sintiera muy triste por lo que pasó”. nunca lo conseguí Y lo
merezco más.
C: Sí, supongo que sí, sí.

T: Pero la tristeza es por todo lo que nunca tuviste. La ira es.
C: Ah, sí.
T: Pero una parte dice que merezco más y ¿qué tan fuerte es eso?
C: Bueno, digo esto, pero supongo que todos sentimos que merecemos más, y yo no.
sé, sí, estoy de duelo por lo que probablemente no tuve y sé que
nunca tendrá.
T: Sí, probablemente eso también. Porque es lo mucho que realmente puedes creer
te lo mereces aunque no te lo hayan dado. Entonces de alguna manera es
¿Cuánto puedo obtener de otras personas?
C: Por mí mismo. Ahora me doy cuenta de que no puedes depender de otras personas para hacerte
contento. No ser feliz ser feliz desde dentro de uno mismo. Por eso yo
Supongo que estoy haciendo esta terapia. Me imagino que si puedo estar contento conmigo mismo,
entonces esas cosas no me importarán tanto. Pero no lo olvides, si eres
te han dicho lo suficiente que eres un fracaso, empiezas a creerlo.
T: Sí, esa es realmente una pieza importante en la que trabajar. Y supongo que eso es
por qué esta desaprobación es tan dolorosa, porque activa que soy un fracaso y
que me digan todo el tiempo que soy un fracaso, eso es como su voz
está casi en tu cabeza. Y luego te disminuye y es difícil
para oponerse a ello.
En la sesión 2, surge nuevamente un marcador cuando el cliente habla sobre la

posibilidad de regresar a la escuela. Rápidamente se vuelve desesperanzada frente a la
mayor posibilidad de fracaso a los ojos de sus hermanas. En este punto, la terapeuta
inicia un diálogo de dos sillas colocando a sus hermanas en la otra silla.
Aunque este es un diálogo con otra persona más que una parte del
se ve como un diálogo autocrítico porque su hipersensibilidad a su
Las críticas de las hermanas sugieren que sus críticas interiorizadas se proyectan o
atribuyen a las hermanas. Las críticas de las hermanas son tan dañinas porque activan
la crítica interna del cliente.
“Sí, sin apoyo, me siento inferior a ellos, siento que no me queda autoestima y es
como si no quisiera intentar más con ellos. esta bien
tu ganas, no soy tan bueno como tu, tu ganas y ya. Multa. Así que déjame
solo."
En la sesión 3, cuenta la historia de la relación con su padre. Ella describe no

haber obtenido la aprobación de él. En respuesta, el terapeuta inicia un diálogo de silla
vacía para trabajar en el asunto pendiente.
Con su padre:
C: Creo que soy una mala persona, pero en el fondo no creo que sea una mala persona.
persona . . . sí, estoy de duelo por lo que probablemente no tuve y
sé que nunca tendré.
T: ¿Te lo imaginas aquí (señalando una silla) y dile cómo

te ha hecho sentir como una mala persona?
C: Destruiste mis sentimientos. Destruiste mi vida. No del todo, pero no hiciste nada
para nutrirme y ayudarme en la vida. No hiciste nada en absoluto. Me alimentaste
y me vestiste hasta cierto punto. Eso es todo.
T: Dile cómo era ser llamado diablo e ir a la iglesia cada . . .
C: Fue horrible. Me hizo sentir que siempre fui malo, supongo que cuando era niño.
Ahora no lo creo, pero cuando era niño sentía que me iba a morir y me iba a ir al
infierno porque era una mala persona.
hijo.
Al final de la sesión 3, los problemas intrapersonales e interpersonales temáticos

han emergido claramente. Están claramente integrados en lo que el cliente informa
como su experiencia más dolorosa. Primero, la cliente ha internalizado la autocrítica
relacionada con problemas de fracaso que surgen en el contexto de sus relaciones
familiares. Esta voz de fracaso e inutilidad se identifica inicialmente como proveniente
de sus hermanas, pero claramente tiene raíces en relaciones anteriores con sus
padres. Esto se hace más evidente más adelante en la terapia. Relacionada con su
autocrítica y necesidad de aprobación está la necesidad de amor. El amor ha sido
difícil de conseguir en su vida. Ha aprendido a interrumpir o evitar reconocer esta
necesidad, ya que la ha hecho sentir demasiado vulnerable y sola. Ha aprendido a ser
autosuficiente, pero esta independencia ha tenido un precio, ya que la deja sin
esperanza, sin apoyo y aislada. Esta necesidad de amor está relacionada con sus
asuntos pendientes derivados de su temprana relación con su padre. Ella alberga
mucho resentimiento hacia su padre por haberla maltratado cuando era niña y tiende
a minimizarlo diciendo que “ser abofeteada era simplemente normal”. Ella ha
internalizado esto como un sentimiento de inutilidad y de ser desagradable. Estas
preocupaciones subyacentes se prestan muy claramente a las tareas de procesamiento
emocional tanto de las dos sillas para divisiones de conflictos internos como de la silla
vacía para lesiones no resueltas con un ser querido.
Los temas temáticos de la terapia continúan enfocándose a través del trabajo en

las tareas de procesamiento emocional.
En un diálogo autocrítico en la sesión 4, relaciona sus malos sentimientos con las
críticas que escuchó de sus padres.
C: (hablando como crítica internalizada en la voz de su padre) “Bueno, estás

equivocada, eres mala, nunca haces nada bien. Cada vez que te pido que hagas
algo, no lo haces de la forma en que yo quiero que lo hagas y tus notas nunca
son lo suficientemente buenas, nunca llegas a tiempo y sabes que todo lo que
haces está mal. ”
T: Sí, ahora puedes venir a esta silla [silla de experiencia]. Debería

realmente me dolió escuchar eso.
C: Cuando estoy deprimido, lo creo. Lo creo de todo corazón. Que soy malo, y me equivoco y
soy un perdedor. Esa es la gran palabra, "perdedor", que se repite una y otra vez y luego
soy un gran perdedor y ¿por qué no puedo tener una vida normal y agradable? En muchos
sentidos, este es un sentimiento que me ha seguido a lo largo de mi vida.
T: Dile a ella [crítica] cómo te hace sentir.
C: Me hace sentir horrible, me hace sentir triste. Me hace sentir no amado e incapaz de dar
amor, ¿sabes? me hace sentir como si deseara no haber nacido nunca.
Más adelante en el diálogo, le dice a su crítico:
C: Sé que soy amado. Siempre lo he sabido, nunca lo creí antes. Así que estoy empezando a
creer que soy amado, que es solo que, en lugar de estar enojado porque no me aman,
estoy aceptando que simplemente no tienen la capacidad de amar. No era solo yo,
también eran mis hermanas menores. Si hubo alguno, no fue como si los amaran y no me
amaran a mí, no nos amaron a ninguno de nosotros, no de la forma en que se supone
que los padres deben amar.
En este momento, el sentimiento central de no ser amado y la creencia articulada de que no

valía la pena amarla están siendo desafiados.
La voz crítica comienza a suavizarse y tanto su dolor por no haber
sido amada y un sentido de valor emergen en un diálogo con su crítico.
“Aunque mamá y papá no me amaban o no me mostraban ningún amor, no era porque

yo no fuera digno de amor, sino simplemente porque eran incapaces de esas emociones.
No saben cómo, todavía no saben cómo amar”.
La cliente no vuelve a experimentar la desesperanza que había sido tan predominante en sus
sesiones anteriores.
Posteriormente, en la sesión 7, el cliente y el terapeuta trabajan para identificar la forma
en que el cliente interrumpe y previene el sentimiento de querer ser amado y protegido contra
el dolor de que no se satisfagan sus necesidades. En la sesión 9, hablando como su “interruptor”
desde la otra silla, se dice a sí misma:
“Estás perdiendo el tiempo sintiéndote mal porque los quieres, y no están ahí. Así que es
mejor para ti cerrar tus sentimientos y no necesitarlos. Eso es lo que hago en mi vida.
Cuando la gente me lastima lo suficiente, llego a ese punto en el que realmente puedo
imaginar, literalmente los elimino de mi vida como lo hice con mi madre”.
Luego pasan a identificar la forma en que la necesidad de amor la hace

vulnerable al daño y al dolor, y cómo la interrupción de estas necesidades la ha
dejado vulnerable al aislamiento y la soledad. En las sesiones 7 a 9, la cliente
continúa explorando los dos lados diferentes de su experiencia: la crítica que intenta
protegerla a través del control y el cierre de las necesidades y el yo experimentador
que quiere ser amado y aceptado. Continúa definiendo y hablando con ambas voces
y expresa una variedad de tristeza, ira y dolor/dolor. La desesperanza que era tan
dominante en las primeras sesiones ahora es prácticamente inexistente. La voz que
quiere amor y aceptación se hace más fuerte y la crítica se suaviza para expresar
aceptación de esta parte de ella. Al mismo tiempo, se siente mucho mejor y disminuye
la activación de sus sentimientos negativos.
El otro tema principal de la terapia es su problema interpersonal con su padre

con quien se siente herida, enojada, sin valor y sin amor. En un diálogo clave en la
sesión 3, ella le habla a su padre:
C: Me duele que no me ames. . . sí . . . Supongo, ya sabes, pero

. . . estoy enojado contigo y necesitaba amor y tú no estabas allí para darme
amor”.
Más tarde le cuenta a la imagen de su padre sobre su miedo:
C: Estaba solo. No conocí a mi padre. Mi padre, como todo lo que te conocía, era
alguien que me gritaba todo el tiempo y me golpeaba. Eso es todo, no recuerdo
que me dijeras que me amabas o que te preocupabas por mí o que pensabas
que me iba bien en la escuela ni nada. Todo lo que te conozco como alguien a
quien temía.
T: Dile cómo tenías miedo de ser golpeado.
C: Sí, y me humillaste. Estaba muy enojado contigo porque siempre me pegabas,
eras tan malo y escuché que Hitler era malo, así que te llamé Hitler.
Más adelante en la sesión, describe cómo interrumpe su dolorosa sensación de no

sentirse amada:
C: La única forma en que puedo manejarlo es bromeando porque ayuda, ayuda

porque cuando me lo tomo demasiado en serio, me deprimo tanto que no puedo
funcionar. Así que aprendí a reírme de eso y, sabes, tengo ese humor sarcástico
y una especie de ojo hastiado, supongo, sobre las cosas.
T: Porque debajo de la risa supongo que hay mucho dolor y mucho
odio.
Continúa expresando su enfado en un diálogo de asuntos inconclusos:

C: Te odio. Te odio, no hay duda de eso en mi mente. Te he odiado durante años. Me enoja
cuando te veo en funciones familiares y no me siento bien estando allí y actúas como si
nada hubiera pasado.
Más adelante en la sesión, expresa dolor y dolor por la incapacidad de su padre para
hacerla sentir amada:
“Creo que sigo pensando que sí, que nunca serás padre, que levantarías el teléfono y
me preguntarías cómo estoy. Me duele que no me ames. . . sí . . .
Supongo que ya sabes.
Termina la sesión reconociendo que lo que necesitaba era aceptable. “De niña necesitaba
que me abrazaran de vez en cuando o que me dijeran que estaba bien. Creo que eso es
normal.
Al acceder tanto al orgullo como a la ira y al llorar su pérdida, se deshace su vergüenza
central (Greenberg, 2002). De ese modo, la cliente comienza a cambiar su creencia de que el
fracaso de su padre no se debió a que no valiera la pena amarla.
Ella le dice en la silla vacía:
“Estoy enojado contigo porque crees que eras un buen padre, has dicho que nunca nos
pegaste y esa es la mentira más grande del mundo, nos golpeas constantemente,
nunca mostraste amor, nunca mostraste ningún afecto, nunca reconociste que alguna
vez estuvimos allí excepto para nosotros para limpiar y hacer las cosas en la casa”.
Habiendo procesado su ira y su tristeza y transformado su vergüenza, toma una posición

más compasiva y comprensiva con su padre. En un diálogo de silla vacía con su padre en la
sesión 10, dice:
“Entiendo que has pasado por mucho dolor en tu vida y probablemente por ese dolor, por
las cosas que te ven, te has retraído. Tienes miedo de tal vez dar amor de la forma en
que se debe dar y de acercarte demasiado a alguien porque significa que podrías
perderlo.
Lo sabes y puedo entender eso ahora, mientras que al crecer no podía entenderlo”.
Ella también puede continuar haciéndolo responsable por las formas en que él la
decepcionó y lastimó, al mismo tiempo que permite que su compasión sea central en el
desarrollo de una nueva comprensión de sus luchas internas.
“Sabes que [ser víctima de un campo de concentración] tuvo un impacto real en ti. En
lugar de ser un adolescente, eres un prisionero de guerra. Obviamente tuvo un impacto
duradero en ti y luego, a medida que avanzaba la vida y, ya sabes,
tu matrimonio, ah, ya sabes, estoy seguro de que al principio fue bueno,

sabes, creo que en un momento, mamá y papá en un momento realmente
se amaban, eh, el uno al otro, pero creo que con la bebida de mi madre, y
tal vez con algo de la ira que tenías sobre tu vida, y luego perdiste a tu hijo,
tu hijo, esa um, tu forma de lidiar con las cosas era ser frío.
Ser insensible, no ser solidario, no que no quisieras serlo. No creo que
sepas cómo. Realmente puedo entender o puedo tratar de sentir tu dolor y
entender que, ah, hiciste lo mejor que pudiste sabiendo lo que sabías”.
Al hablar sobre el diálogo al final de la sesión, el cliente dice

“Siento alivio porque ya no tengo esta ira sentada en mi pecho”.
La cliente continúa describiendo cómo ahora puede aceptar que su padre no
tiene más para dar. Esto conduce a episodios de emoción de orgullo y luego
alegría por haber superado estos sentimientos. Su creencia central mal adaptativa
basada en la vergüenza, "No soy digno de amar", ha cambiado para incluir el
significado emocional de que su padre experimentó su propio dolor en su vida y
que este dolor lo llevó a estar menos disponible para comportarse de manera
amorosa. hacia ella o sus hermanas. Necesitar ser amada ya no desencadena la
desesperanza, y dar voz a sus emociones fuertes ha validado que vale la pena
amarla y que puede arreglárselas con lo que su padre tiene para ofrecer en este
momento de su vida. También se ha desarrollado una mayor capacidad para
comunicar sus necesidades, para protegerse de sentirse inadecuada y para estar cerca de sus herma
CAPACITACIÓN
La capacitación en formulación de casos está integrada dentro de la capacitación en intervención.

Las habilidades perceptivas involucradas en el proceso de diagnóstico se ven
como una parte inherente de la intervención (Greenberg & Goldman, 1988). Los
terapeutas están capacitados en el seguimiento momento a momento, en la
identificación de marcadores y en moverse hacia un enfoque guiado por señales
de proceso como se describió anteriormente. Varias fuentes como Greenberg y
Goldman (1988) y Elliott, Watson, Goldman y Greenberg (2004) describen los
pasos involucrados en el entrenamiento en terapia experiencial. Además,
Greenberg et al. (1993) especifican muchas de las técnicas necesarias para aplicar
el método de formulación de casos. Además, los alumnos deben aprender las
medidas del proceso mencionadas anteriormente en este capítulo, incluida la
Escala de calidad vocal del cliente (CVQ) (Rice y Kerr, 1986) y la escala EXP (Klein
et al, 1969). Tal entrenamiento ayuda al terapeuta a evaluar mejor la capacidad de
autoenfoque de los clientes para mejorar su capacidad de sintonía empática.
Finalmente, se han publicado y están disponibles películas de demostración
(Greenberg, 1989, 1994, 2005) y proporcionan un modelo de atención al
procesamiento y marcadores momento a momento.
APOYO A LA INVESTIGACIÓN DEL ANEXO
Las tareas de EFT se han estudiado extensamente (Greenberg, Elliott y Lietaer,

1994; Elliott, Greenberg y Lietaer, 2004). Se han especificado y estudiado manuales que
guían la identifi cación de seis marcadores y tareas particulares.
(Greenberg et al., 1993; Elliott et al., 2004b). Cada uno de los estados experienciales
problemáticos se identifica mediante un marcador que indica que el cliente está emocionalmente
involucrado en un estado problemático afectivo particular. los
El marcador indica tanto la presencia del estado como la corriente del cliente.
posibilidad de intervención. Así, durante una sesión en particular, un emergente
marcador representa una oportunidad para una intervención de un tipo particular; un
intervención que abordará de manera única la dificultad de procesamiento presentada
por el marcador.
Luego se introduce una tarea apropiada para el marcador. Las etapas involucradas en
la resolución de las tareas han sido intensamente analizadas empíricamente y se ha
demostrado que la resolución de tareas se relaciona con el resultado del tratamiento.
(Watson y Greenberg, 1996b; Greenberg y Pedersen, 2001). Los modelos de resolución
ofrecen una guía específica a los terapeutas sobre cómo hacer "diagnósticos de proceso"
momentáneos apropiados o evaluaciones de los procesos cognitivos actuales.
estados afectivos, y cómo determinar en qué punto, una intervención particular facilitaría una
mayor exploración y, en última instancia, la resolución de
la tarea particular (Greenberg et al., 1993).
Por ejemplo, trabajando según el modelo del proceso de resolución de un conflicto
autoevaluativo escindido (Greenberg, 1984), cuando se ha accedido a una autocrítica
internalizada, el terapeuta intenta ayudar a la persona
para expresar algo del desprecio o la dureza del crítico (es decir, "usted hace
yo enfermo"). Una vez que se ha accedido a la dureza de la crítica, el terapeuta
puede entonces hacer un diagnóstico momentáneo que facilitaría el diálogo
para fomentar la expresión de críticas más concretas (“No trabajáis
suficientemente difícil. Eres estúpido."). Este trabajo con la crítica continúa hasta
en el momento en que se accede al esquema emocional desadaptativo subyacente de fracaso
e inadecuación en el yo experimentador. En este momento el terapeuta
hace otro diagnóstico de proceso que sería útil para el cliente
expresar los sentimientos subyacentes y por lo tanto le pide a la persona que exprese
sentimientos al crítico desde la silla del yo (es decir, "Me siento inútil cuando dices
eso, me siento como una nada”). El terapeuta continuará haciendo diagnósticos de dicho
proceso a lo largo del diálogo, facilitando la acción adecuada.
en el momento apropiado. Después de acceder a los sentimientos adaptativos primarios, el
El terapeuta entonces facilitará una afirmación de necesidades hacia el crítico. Una vez
las necesidades por un lado y los valores y estándares subyacentes a las críticas por el otro
han sido puestos en oposición dialéctica, el terapeuta
Seguirá trabajando para facilitar un cambio o un ablandamiento de la crítica. Todos
se considera que estos pasos ayudan al cliente a integrar los aspectos conflictivos de sí
mismo (Greenberg et al., 1993). Como es evidente a través de este ejemplo,
la facilitación de las tareas afectivas del cliente requiere que los terapeutas hagan
tipos de formulaciones momento a momento. Cada paso de este proceso es
guiado por formulaciones informadas por el modelo que explica qué propuestas de
procesamiento ofrecer y en qué punto para facilitar mejor el siguiente paso hacia la resolución
de la tarea.
Varios estudios de investigación prestan apoyo a los aspectos del método de caso
fórmula descrita anteriormente. Por ejemplo, los evaluadores pueden estar de acuerdo de manera confiable (r =
.81) en el nivel de calidad vocal del cliente, así como en la profundidad de la voz del cliente.
experimentando (r = .75), apoyando la noción de que los terapeutas pueden evaluar la
la capacidad del cliente para enfocarse en sí mismo. Además, los estudios indican que los evaluadores pueden
distinguir de manera confiable entre diferentes marcadores para varias tareas afectivas
dentro de las sesiones de terapia, como asuntos pendientes, división de conflictos de dos sillas,
y puntos de reacción problemáticos (Greenberg & Rice, 1991).
Si bien la formulación de casos de EFT no involucra formulaciones a priori, la investigación
ha demostrado que en casos exitosos, las formulaciones momentáneas continuas a lo largo
de las sesiones dan como resultado temas particulares que emergen por parte de la audiencia.
medio de la terapia (Goldman, 1995). Estos temas forman un fuerte foco de
tratamiento y se ha encontrado que se relacionan con problemas intrapersonales o
interpersonales. La investigación también indica que enfocarse en estos temas a través de
la participación en tareas afectivas particulares repetidamente durante varias sesiones y el
trabajo progresivo hacia la resolución es predictivo del éxito
en tratamiento. Finalmente, se ha documentado el apoyo empírico para la eficacia de EFT que
opera mediante el enfoque de formulación de casos articulado.
(Paivio y Greenberg, 1995; Greenberg y Watson, 1998; Goldman, Greenberg y Angus, 2005;
Watson et al., 2003). Además, se ha demostrado que los procesos emocionales en la sesión
a los que se atiende en la formulación del caso se relacionan
al resultado (Pos, Greenberg, Goldman y Herman, 2003; Missirlian,
Toukmanian, Warwar y Greenberg, 2005).
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MÉTODOS
ComparandoDE
losFORMULACIÓN
métodos DE CASOS ESTRUCTURADOS
capitulo 14
Comparando los métodos

¿Dónde está el terreno común?
TRACY D. EELLS
El propósito de este capítulo final es comparar y contrastar cada uno de los

métodos de formulación presentados anteriormente y considerar el futuro de la
formulación de casos en la práctica y la investigación en psicoterapia. Organizo
el capítulo empleando los títulos estándar utilizados en los capítulos sobre
métodos de formulación de casos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LOS ENFOQUES
Por diseño, el Manual extrajo capítulos de las tres principales tradiciones en

psicoterapia: el psicoanálisis y sus sucesores teóricos, las terapias conductuales
y cognitivas y la escuela fenomenológica/humanista. Seis modelos remontan sus
orígenes directamente a la tradición freudiana: el psicoanalítico tradicional, el
tema relacional conflictivo central (CCRT), el análisis configuracional (CA), el
patrón cíclico desadaptativo (CMP), el método de formulación de planes (PFM);
y psicoterapia interpersonal (IPT). Dos capítulos adicionales, aquellos sobre
terapia conductual dialéctica (DBT) y terapia centrada en la emoción (EFT),
también acreditan al psicoanálisis como una influencia. Cada uno de estos
también se basa en teorías interpersonales; varios identifican la ciencia cognitiva
como una base teórica y se identifican a sí mismos como teóricamente integradores.
Tres modelos están enraizados en las tradiciones conductuales y cognitivas:
los de Persons y Tompkins (capítulo 10); Nezu, Nezu y Cos (Capítulo 12); y
Koerner (Capítulo 11). Cada uno se basa en paradigmas de condicionamiento
operante y clásico. Las influencias históricas de estos métodos incluyen
412
Comparando los métodos 413
análisis funcional, que tiene su origen en el condicionamiento operante, el estudio de

el organismo único, y una tradición empírica explícita, evidenciada más recientemente en un
reconocimiento de la influencia de intervenciones apoyadas empíricamente para trastornos
psicológicos específicos. DBT, como lo describe Koerner,
llega fuera de las teorías conductuales y cognitivas a los enfoques psicodinámicos, centrados en
el cliente, Gestalt, paradójicos y estratégicos, así como a la teoría dialéctica y la psicología zen.
Otros dos modelos se basan en otras fuentes. El Greenberg y

El modelo de Goldman (Capítulo 13) de formulación de casos en EFT se basa en un
enfoque “neohumanista experiencial” de la terapia que se basa en la teoría humanista-
fenomenológica, la teoría emocional y cognitiva, la teoría afectiva
neurociencia y teoría de sistemas dinámicos y familiares. De acuerdo con su
fuente primaria en la teoría centrada en el cliente, este enfoque no implica la
desarrollo de formulaciones de casos a priori, sino que más bien enfatiza la formulación de
procesos de terapia y la autoridad del cliente en lugar de la
terapeuta. El Análisis del Plan de Caspar se basa ampliamente en muchas tradiciones históricas,
aunque el crédito principal se atribuye al trabajo de Klaus Grawe.
teoría del esquema.
MARCO CONCEPTUAL
En esta sección se pidió a los autores que discutieran: “¿Qué se formula y

¿por qué?" Se les invitó a abordar supuestos sobre la psicopatología.
y funcionamiento psicológico saludable; un modelo causal o probabilístico subyacente al método
que describieron; supuestos sobre la estructura y el funcionamiento de la personalidad integrados
en su enfoque; y los componentes de
la formulación del caso.
Estos modelos comparten varias características. En primer lugar, se estructuran en el
sentido de que la tarea de formulación se divide en componentes separados
que luego se combinan o secuencian en una estructura narrativa o se describen en una
representación gráfica. En segundo lugar, los métodos se basan en la clínica
juicio en lugar de escalas de calificación para llegar a una formulación. Tercero, ellos
enfatizan hacer inferencias clínicas de nivel relativamente bajo, lo que ha llevado a
mayor confiabilidad entre evaluadores que en el caso de una formulación menos estructurada que
involucraba niveles más profundos de inferencia (Seitz, 1966).
El marco conceptual de cada método fluye desde sus orígenes históricos.
Messer y Wolitzky identifican tres modelos psicoanalíticos: pulsional/estructural,
relaciones objetales y psicología del self. El primero de ellos se basa en la propuesta de Freud.
modelo de reducción de impulso; el segundo enfatiza las representaciones mentales internalizadas
del yo y el otro y sus interacciones teñidas afectivamente; y el
el tercero se centra en el desarrollo y mantenimiento de un yo cohesivo. De
Estos tres modelos, los restantes métodos basados en la psicodinámica, parecen deberse
principalmente a la escuela de relaciones objetales. de Luborsky
(Luborsky & Barrett, Capítulo 4) CCRT es consistente con una perspectiva de relaciones
objetales, extraída de la concepción de Freud de una “plantilla de transferencia” (Freud,
1912/1958a, 1912/1958b). de Horowitz (Horowitz & Eells,
Capítulo 5) CA también enfatiza las concepciones del yo y el otro y sus interacciones, al igual
que el método CMP, que se basa en el principio de que
las personas están motivadas de manera innata para buscar y mantener la relación humana. El
PFM, basado en la teoría del dominio del control de Weiss (1993; Silberschatz, 2005), se
distingue de los otros métodos psicodinámicos en que el
El motivo principal que postula es un impulso para refutar una creencia patógena, no una
impulso fundamental para buscar la relación interpersonal.
En contraste con el énfasis explícito dado a las relaciones interpersonales
en los métodos principalmente arraigados psicodinámicamente, el cognitivo-conductual
Los métodos se basan en los principios de aprendizaje y la observación del comportamiento para
inferir el funcionamiento psicológico desadaptativo o adaptativo. Cada uno toma un
enfoque distinto. Nezu, Nezu y Cos enfatizan el papel del clínico de la TCC como “solucionador
de problemas”. En su modelo, el terapeuta identifica un
El estilo único del paciente de orientarse a los problemas, define los resultados finales e
instrumentales, luego aplica una estrategia racional de resolución de problemas de múltiples
pasos que se basa en la investigación empírica y tiene como objetivo lograr los objetivos definidos.
metas. Persons y Tompkins enfatizan la formulación de casos como parte de un proceso empírico
de prueba de hipótesis que también incluye evaluación e intervención. Al igual que Nezu, Nezu y
Cos, adaptan resultados de estudios de
mecanismos subyacentes a los síntomas o trastornos, hallazgos epidemiológicos
y ensayos clínicos aleatorizados para el individuo específico que se está tratando. TDC
añade una teoría biosocial de las causas y el mantenimiento del trastorno límite de la personalidad
(TLP), así como una orientación dialéctica al cambio.
El marco conceptual de EFT se basa en una visión del yo psicológicamente saludable
como en constante cambio, creándose y recreándose a sí mismo,
y adaptándose a las demandas ambientales. De forma desadaptativa, el yo experimenta un dolor
duradero, es rígido y es incapaz de adaptarse a las condiciones ambientales.
demandas. Al igual que EFT, el Análisis de Planes se centra en la emoción, pero desde un punto
de vista instrumental en el que un conjunto de Planes organizado jerárquicamente representa una
conjunto de motivaciones y medios para lograr un fin. Su enfoque teleológico es similar al modelo
PFM.
Aunque cada método se adhiere a un marco teórico primario,
también comparten una tendencia de integración teórica. Aunque son principalmente
métodos psicodinámicos, CA, el método CMP y el PFM tienen fuerte
componentes cognitivos en su énfasis en las esquematizaciones de uno mismo y
otras, creencias centrales sobre uno mismo y el futuro, y ciclos cognitivos. Transferencia electrónica de fondos
se basa principalmente en las tradiciones humanista-fenomenológicas, pero Greenberg y
Goldman también dan crédito a la teoría cognitiva y emocional, dinámica y
la teoría de los sistemas familiares, así como la dialéctica como influencias. Entre la
métodos principalmente conductuales/cognitivos, el método DBT es el más explícitamente
integracionista en su uso, como se señaló anteriormente, de conceptos de psico
análisis, psicología zen y dialéctica. Concepto de Nezu, Nezu y Cos

del multiplismo crítico y el Análisis del Plan de Caspar (Capítulo 9) también son integracionistas
a través de su enfoque en múltiples factores causales y caminos causales.
dando lugar a síntomas y problemas.
En muchos modelos, los conceptos cognitivos se utilizan para caracterizar la mala
adaptación. Los modelos CMP y CA identifican patrones cíclicos desadaptativos,
que son bucles de retroalimentación positiva o negativa que se perpetúan a sí mismos y que
mantienen problemas en las relaciones interpersonales, conceptos disfuncionales del yo,
síntomas y problemas. EFT conceptualiza la disfunción a través de un número de mecanismos,
incluyendo “incoherencia o falta de coherencia entre lo que
se simboliza reflexivamente y el rango de posibilidades experimentadas” (p. 382).
Finalmente, el enfoque conceptual de cada modelo se enfoca en comprender y formular
experiencias y relaciones interpersonales. El CCRT
se centra principalmente en identificar relaciones interpersonales desadaptativas
patrones como se revelan en las narrativas de relación que los clientes relacionan en la terapia.
De manera similar, CA enfatiza los "modelos de relaciones a seguir" hacia el mismo fin, como
hace formulación de casos para IPT. A partir del modelo de relaciones de objeto,
El enfoque CMP se basa en la suposición de que las personas son innatamente
motivados para buscar y mantener la relación humana. Aunque menos prominente en los
métodos cognitivo-conductuales, comprender el aprendizaje social
patrones está incrustado en conceptos tales como cadenas de comportamiento en DBT, que
implican interacciones con los demás y creencias fundamentales sobre uno mismo, el futuro y
mundo, que también son a menudo interpersonales en contexto, como lo describen Persons y
Tompkins (capítulo 10). De manera similar, EFT enfatiza el yo como
agente sino también el yo como manifestándose a través de su contacto con el entorno
interpersonal. Muchos de los Planes en Plan Analysis tienen un enfoque interpersonal.
Todos los autores informan que su modelo de formulación de casos es aplicable a individuos de
múltiples orígenes culturales, aunque con la excepción
del procedimiento de evaluación multicultural de Ridley y Kelly (Capítulo 2)
(MAP), ninguno hace adaptaciones específicas en orientación teórica, pasos
tomados para construir una formulación, o componentes psicológicos que son formulados para
acomodar datos culturales. Los autores apoyan no hacerlo por
teniendo en cuenta la naturaleza específica de cada caso de su enfoque, lo que lo hace adaptable
a las personas independientemente de su origen cultural. Markowitz y Swartz
tenga en cuenta que IPT se ha aplicado en múltiples culturas en todo el mundo
sin grandes adaptaciones. Messer y Wolitzky (Capítulo 3) están de acuerdo en que
El trasfondo cultural, étnico y religioso es importante en la psicodinámica.
formulación de casos, y también enfatizan que el enfoque de este enfoque es
sobre temas y cuestiones universales que todos debemos gestionar. Luborsky enfatiza el uso
de categorías CCRT individuales en lugar de estándar como una forma
para incluir información cultural. Levenson y Strupp (Capítulo 6), al describir el CMP, advierten
sobre no hacer inferencias sobre la transferencia:
recreaciones contratransferenciales cuando la mejor explicación de un fenómeno en terapia
estaría basada en la cultura. La formulación de casos DBT incluye factores culturales como
variables de control en el comportamiento. Nezu,
Nezu y Cos describen las consideraciones étnicas como una diferencia individual
variable en la formulación de casos cognitivo-conductuales. Greenberg y Goldman
tenga en cuenta la necesidad de empatía cultural, así como la empatía individual. Varios
Los autores coinciden en que la investigación sobre los factores culturales en la formulación de casos es muy
limitada o no disponible. Ridley y Kelly enfatizan los a menudo no reconocidos
influencia de los valores occidentales en la formulación de casos, particularmente la influencia
de aculturación, identidad racial e inmigración en el cliente, el terapeuta y el entorno en el que
se encuentran. Hacen hincapié en la base cultural
en lugar de conceptos psicológicos de base universal que se formulan.
Advierten sobre los riesgos tanto de sobrepatologizar como de subpatologizar basándose en
un malentendido de la cultura. Su MAP incluye
pasos importantes, como estrategias de eliminación de sesgo, para minimizar los efectos de un
puntos ciegos culturales del terapeuta.
La mayoría de los autores citan pocos criterios de exclusión pero reconocen que no
toda la información relevante es de naturaleza psicológica. Algunos pueden ser culturales,
biológicos o sociales. Luborsky y Barrett son representativos cuando
afirman que una formulación CCRT “se puede aplicar a personas en todos los niveles de
gravedad psiquiátrica y grupos étnicos y culturales con una casi única
patrón para cada persona” (p. 107). Tanto Levenson y Strupp como
Criterios de selección y exclusión de notas de Greenberg y Goldman para la
tipo de terapia para la que está diseñado su método de formulación (es decir, tiempo limitado)
terapia dinámica y terapia centrada en la emoción). Estos criterios son consistentes con lo
que generalmente se entiende por terapias breves e incluyen la
ausencia de psicosis, la capacidad de involucrar interpersonalmente al terapeuta en un
manera significativa, y la ausencia de un fuerte componente bioquímico en el
trastorno tratado. Como se sugiere en los títulos de sus capítulos, los métodos presentados
por Markowitz y Swartz y por Koerner son los más adecuados para individuos
con trastorno depresivo mayor o trastorno límite de la personalidad, respectivamente. Caspar
señala de manera interesante que con Plan Analysis, “exclusión
los criterios se relacionan más con los terapeutas que con los pacientes” (p. 267), explicando
que el método requiere que los terapeutas demuestren una capacidad para el razonamiento
disciplinado y la complejidad cognitiva.
Aunque difieren en los detalles, los métodos identifican los siguientes pasos en
construir una formulación de caso: (1) observar y describir información clínica
ción; (2) inferir, interpretar u organizar la información observada; y (3) aplicar la formulación al
caso y revisar según sea necesario.
Observar y describir información clínica
La mayoría de los autores respaldan la entrevista clínica abierta como el método más práctico y
flexible de recopilación de datos, al tiempo que reconocen la
valor de otras fuentes de información, incluidas entrevistas estructuradas, informantes familiares
y pruebas psicológicas. Messer y Wolitzky distinguen
entre el contenido y los aspectos del proceso de la entrevista. El primero se refiere a la
información recopilada a través de las palabras y el estilo cognitivo del paciente (p.
el informe de síntomas y problemas y antecedentes personales y familiares).
La segunda se refiere a la información inferida a partir de la forma en que
El entrevistador y el paciente se relacionan entre sí. Desde la perspectiva psicoanalítica, la
información del proceso conduce a inferencias sobre el estado mental (p. ej.,
estado de ánimo y afecto, procesos de pensamiento, percepciones, apariencia, habla, funciones
cognitivas y orientación), así como temas de transferencia y contratransferencia y asociaciones
entre temas y afecto intensificado.
Otros autores se suman a Messer y Wolitzky. Ridley y Kelly también
como Persons y Tompkins, y otros fomentan la recopilación de datos múltiples
métodos, el primero haciendo hincapié en la recopilación de información destacada y no
destacada. Ridley y Kelly aconsejan el uso de entrevistas estructuradas
identificar datos culturales relevantes y evitar estereotipos; Personas y
Tompkins puso medidas de síntomas en su sala de espera para ayudar a identificar
severidad de los síntomas al inicio y durante la terapia; Koerner señala la
valor de los métodos de entrevista estructurada para ayudar con el diagnóstico y la identificación
del comportamiento parasuicida, así como listas de verificación de síntomas para ayudar
evaluar la calidad de vida. Markowitz y Swartz utilizan un inventario interpersonal escrito para
recopilar y organizar información sobre relaciones como parte de un IPT.
formulación de casos. El modelo CCRT se centra en las narrativas como una forma de identificar
el tema conflictivo central del paciente. Estos pueden ser extraídos de un
entrevista clínica, obtenida a partir de un formato de cuestionario, o recopilada
a través de una entrevista estructurada tipo “paradigma de la anécdota de las relaciones” (RAP).
Para la mayoría de los modelos, el producto final de la etapa de recopilación de información es un
“lista de problemas” (Persons & Tompkins, Capítulo 10), conjunto de “fenómenos”
(Horowitz & Eells, Capítulo 5), o “comportamientos objetivo” (Koerner, Capítulo
11; Nezu, Nezu, & Cos, Capítulo 12) que constituyen el foco de explicación u organización en
las restantes partes de la formulación.
Inferir, interpretar u organizar la información observada

Aunque todos los autores coinciden en que hay que ir más allá de la recopilación de
datos descriptivos, la clave de lo que diferencia a los métodos es cómo se organiza e interpreta
la información descriptiva. Algunos modelos incluyen
hacer un diagnóstico como paso explícito en el proceso de formulación. Para
Por ejemplo, Markowitz y Swartz afirman la importancia de diagnosticar la depresión como una
enfermedad médica para minimizar cualquier estigma asociado a ella.
esta condición. El modelo de Persons y Tompkins implica la selección de un
diagnóstico de anclaje para sacar provecho de los datos nomotéticos sobre ese diagnóstico.
Una formulación nomotética proporciona una plantilla para un mecanismo psicológico hipotético
que se individualiza de modo que la formulación explique
para obtener información idiográfica sobre el caso en cuestión. Ridley y Kelly critican el DSM-IV
por su enfoque excesivo en los orígenes individuales en lugar de los sociales.
de la psicopatología, así como sus concepciones eurocéntricas de la normalidad, pero
sin embargo, ven el diagnóstico como un aspecto importante del proceso de evaluación.
De la descripción o el diagnóstico, se pasa luego a un mecanismo que
explica los problemas. Varios modelos identifican categorías de información para
ayuda en la organización y explicación. Messer y Wolitzky distinguen entre categorías
estructurales y de procesos. Los primeros incluyen autónomos
funciones del yo, como alteraciones en la cognición, biológicas, perceptivas o
funcionamiento motor, incluyendo pruebas de realidad; afecta; impulsos y defensas;
funciones relacionadas con objetos (es decir, los modos básicos de relacionarse con otras personas);
y funciones relacionadas con uno mismo (p. ej., la estabilidad, coherencia, autovaloración,
identidad, objetivos e identificaciones). Las categorías de procesos son características dinámicas
e incluyen un “conflicto central”, como entre los deseos y los miedos o entre los impulsos
básicos y la conciencia. Otros principalmente psicodinámicos
métodos emplean categorías relacionadas con las identificadas por Messer y
Wolitzky. Las categorías de Luborsky son los deseos del yo, las respuestas de los demás y las
respuestas del yo. Los componentes de Horowitz incluyen estados de
mente, modelos de relación de roles y procesos de control. El CMP incluye
actos del yo; expectativas de las reacciones de los demás; actos de otros hacia el
uno mismo; y actos del yo hacia el yo. Curtis y Silbershatz (Capítulo 7)
El modelo PFM identifica los objetivos del paciente para la terapia; las obstrucciones
(creencias patogénicas) que inhiben al paciente de perseguir o lograr
estos objetivos; los eventos y experiencias (traumas) que conducen al desarrollo de las
obstrucciones; las percepciones que ayudarán al paciente a lograr los objetivos de la terapia; y
la manera en que el paciente trabajará en la terapia para
superar los obstáculos y alcanzar los objetivos (pruebas). Para algunos modelos, el
información en estas categorías y su disposición en secuencias son los
explicación o el mecanismo. Horowitz, por ejemplo, organiza su CA
componentes en un formato de deseo-miedo-compromiso en la forma de una configuración de
modelo de relación de roles.
Los modelos CBT también incluyen componentes de formulación, como esquemas
sobre uno mismo, los demás, el mundo y el futuro, en el caso de las Personas y
Tompkins; o resultados finales e instrumentales en el caso del modelo de resolución de
problemas de Nezu, Nezu y Cos. Sin embargo, la mayoría de los modelos de TCC
Tienden a enfatizar la identificación de patrones o procesos de comportamiento. Todo describe
la importancia de realizar un análisis funcional. Nezu, Nezu y Cos
describen el análisis funcional como "la integración derivada de la evaluación del médico de las
relaciones funcionales importantes entre las variables (es decir, el
efectos de una determinada variable sobre otras)” (p. 352). Un análisis funcional es un
meta-juicio y una síntesis de varios juicios sobre los problemas y metas de un cliente, sus
efectos, variables causales y mediadoras relacionadas, y el
relaciones funcionales entre dichas variables. Koerner describe el análisis funcional como una
teoría conductual del cambio, donde “la goma
encuentra el camino” y “donde las hipótesis generales sobre el comportamiento problemático
guían el análisis de los antecedentes específicos y las consecuencias que
mantener (motivar) el comportamiento problemático actual” (p. 323) Ella usa el
imagen de eslabones en una cadena para describir el análisis funcional, donde la tarea del
terapeuta es "recoger la longitud correcta de la cadena" (p. 338) que conduce a
dianas de tratamiento primario. Se trata de identificar claramente el comportamiento problemático,
luego identificar lo que dejó al cliente vulnerable al comportamiento y los eventos precipitantes
específicos, incluidos los pensamientos, sentimientos y acciones que llevaron
el cliente a lo largo de la cadena hasta el comportamiento. Finalmente, se trata de identificar
consecuencias del comportamiento, comportamiento alternativo más adaptativo y qué
interfirió con el uso de un comportamiento más adaptativo. Los análisis de este tipo son
en el corazón de la formulación de casos cognitivo-conductuales.
En contraste con el análisis funcional, Caspar describe relaciones instrumentales
organizadas jerárquicamente, que se encuentran en el corazón de su Plan Analysis.
Este es un enfoque de medios-fines impulsado por un propósito que se enfoca en la
intenciones y cómo él o ella trata de lograrlas, consciente o inconscientemente. Es similar en
algunos aspectos a Curtis y
PFM de Silberschatz, que comienza con la inferencia de la meta de un cliente.
Por lo general, el objetivo implica un esfuerzo por refutar una creencia patógena.
El modelo EFT de Greenberg presta quizás la menor atención a identificar
componentes de formulación de casos, centrándose en cambio en el proceso y las experiencias
emocionales momento a momento. Sin embargo, sí incluye la identificación del estilo de
procesamiento emocional de un cliente, incluido el estilo vocal y la profundidad.
de procesamiento, así como una evaluación de cómo las emociones se regulan y
experimentado, y la consideración de lo que constituye el estado emocional de un cliente
dolor. La técnica se ayuda mediante la identificación y el uso de problemas afectivos
marcadores y tareas.
También se pueden identificar otras tres áreas de superposición entre los modelos.
en lo que respecta a los procesos inferenciales y organizativos en la formulación de casos:
(1) Un enfoque de desarrollo, (2) disposiciones para mejorar el juicio clínico, y
(3) el uso de representaciones gráficas. Varios modelos incluyen explícitamente un
enfoque de desarrollo para ayudar a comprender el mecanismo, o al menos, como
un elemento en la recopilación de información. El modelo PFM es representativo en
su suposición de que la identificación de traumas puede ser esencial para comprender el
significado de las conductas del paciente. Esta visión se enfatiza
más en los modelos psicodinámicos, pero también es un paso en Personas y
El modelo CBT de Tompkins, en el que los orígenes de los mecanismos en la vida temprana son
inferido Los modelos de análisis funcional también pueden basarse en el desarrollo
información para comprender los antecedentes y las consecuencias o el comportamiento
problemático. En todos los modelos, el énfasis principal está en el presente cir
circunstancias y problemas del cliente; se utiliza información sobre el desarrollo

proporcionar un contexto de comprensión suficientemente amplio. Incluido
información sobre el desarrollo en varios modelos a través de marcos teóricos se confirmó
en el análisis empírico de formulaciones de casos en los que
tanto los terapeutas psicodinámicos como los cognitivo-conductuales valoraron esta
información (Eells & Lombart, 2003a), la identificaron en formulaciones de casos y
lo usó como base para inferir mecanismos (Eells, Lombart, Kendjelic,
Turner y Lucas, 2005).
Algunos métodos incluyen explícitamente pasos para mejorar la calidad del juicio
clínico o, como dice Ridley, emplear "estrategias de eliminación de sesgo". Ridley
está particularmente preocupado por los sesgos de disponibilidad, anclaje y representatividad,
que a su vez se refieren a enfatizar demasiado la información más destacada que brinda
un cliente, centrándose demasiado en la información inicial proporcionada y
ignorar información posterior y depender excesivamente de los esquemas cognitivos
existentes, lo que puede conducir a estereotipos y fallas en el reconocimiento de la base
tarifas Ridley identifica varios métodos para superar estos sesgos, incluida una búsqueda
intencional de explicaciones alternativas del comportamiento del cliente.
(p. ej., considerando causas médicas); conceptualizar interpretaciones alternativas del
comportamiento; reformular las debilidades aparentes en fortalezas; y retrasar la toma de
decisiones hasta que se haya dado tiempo suficiente a la prueba de hipótesis. Dado lo bien
documentados que están estos sesgos de juicio, estas estrategias
puede ser crucial para maximizar el valor de la formulación de un caso. Como se discutio
más adelante, métodos mejorados basados en la psicometría para agregar
y explotar los juicios clínicos puede estar en el horizonte (Westen &
Weinberger, 2004).
Finalmente, varios de los modelos incluyen la construcción de una representación
gráfica de la formulación además de o en lugar de una narración. Los ejemplos incluyen el
mapa de patogénesis clínica (CPM) de Nezu, Nezu y Cos,
el análisis del plan de Caspar y la configuración del modelo de relación de roles (RRMC)
de Horowitz. Estas exhibiciones pictóricas pueden mostrar interrelaciones más
claramente. También pueden cumplir el objetivo práctico de ayudar a enmarcar problemas.
a los pacientes, comunicando una comprensión de sus problemas y formas
para dirigirse a ellos.
Aplicar la formulación al caso y revisar según sea necesario

Todos los modelos incorporan la idea de que la formulación es una hipótesis que
debe probarse con el paciente y revisarse según sea necesario a lo largo del
curso de terapia. Este paso es explícito en MAP, CA, CMP, IPT, CBT, DBT,
y EFT. Como señala Koerner, la formulación puede refinarse a medida que se disponga de
más información y se comprenda mejor otra información. Alternativamente, la formulación
puede revisarse ampliamente si no parece
para avanzar en el curso de la terapia.
Con respecto a la aplicación de la formulación al caso, el enfoque CA
implica la planificación de intervenciones que aborden cada componente de la formulación

individualmente. Por ejemplo, uno podría planificar pasos para reducir la falta de modulación.
Estados Mentales. Al mismo tiempo, también se podría planificar cómo abordar un proceso de
control que involucre la inversión de roles y un RRMC que involucre el miedo a cualquiera de los dos.
estar subordinado a otros o de dominar a otros en exceso.
En esta sección, se pidió a los autores que discutieran cómo el terapeuta debería usar
la formulación en la terapia, por ejemplo, cómo y si se comparte directamente con el paciente.
Todos están de acuerdo en que el uso principal de la formulación es
para guiar y dar forma a la toma de decisiones del terapeuta. Inicialmente, puede ser útil
para determinar la idoneidad de un tipo particular de terapia para un paciente. Puede
También ayude al terapeuta a elegir áreas problemáticas en las que centrarse o tipos de
intervenciones a realizar. Otro punto que señalaron los autores es que la formulación puede
ayudar a alertar al terapeuta sobre posibles problemas que puedan surgir en la terapia. los
El modelo DBT, por ejemplo, incluye la identificación de "interferencias en la terapia".
eventos” como un paso explícito en el proceso de formulación. Del mismo modo, Curtis y
Silberschatz señala que una formulación puede ayudar a alertar al terapeuta sobre las creencias
patógenas del paciente que potencialmente podrían socavar la terapia.
En relación con esto, algunos señalan que una formulación es particularmente útil cuando el
la terapia no va bien porque puede proporcionar un marco para comprender y abordar por qué no
va mejor. Personas y Tompkins
tenga en cuenta que una formulación ayuda al terapeuta a adaptar una formulación nomotética
a las circunstancias idiográficas de un paciente en particular. Otros han notado
que una formulación proporciona continuidad en el tema de una sesión a otra y también ayuda al
terapeuta a ganar confianza para comprender al paciente y ser capaz de elegir entre un conjunto
de intervenciones. Levenson y
Strupp afirma que no es necesario dar la formulación, pero que la formulación siempre guía al
terapeuta a elegir intervenciones facilitadoras para ayudar en
logrando nuevos conocimientos y nuevas experiencias.
La mayoría de los autores recomiendan compartir la formulación, pero no en una sola
intervención, que podría abrumar o confundir a un paciente. Messer y
Wolitzky recomienda dar una formulación inicial tentativa y sin jerga a
el paciente que aborda los síntomas y problemas. Otros han señalado que,
en cierto sentido, el despliegue de la terapia es la presentación de la formulación. Esto es
particularmente claro en el modelo de EFT. Greenberg y Goldman
tenga en cuenta que el terapeuta “atiende, en la medida de lo posible, a la experiencia
momentánea del cliente y, en respuesta, hace miniformulaciones sobre cómo facilitar la
exploración experiencial hasta la resolución de las dificultades de procesamiento” (p. 394). El
terapeuta emite juicios sobre si el cliente está
experimentando una emoción adaptativa primaria o una experiencia emocional desadaptativa y
elige una intervención en consecuencia.
CAPACITACIÓN
Se pidió a los autores que abordaran cómo se capacita mejor a las personas para usar sus
método de formulación de casos. Las respuestas incluyeron lecturas sobre los detalles de un
método particular, así como una amplia base de conocimientos que incluye adultos
y psicopatología del desarrollo, métodos científicos, estadísticas multivariadas, juicio clínico,
teorías de la psicoterapia y métodos de evaluación.
Otras recomendaciones incluyeron habilidades prácticas en la entrevista terapéutica y el
desarrollo de habilidades que iluminen los puntos de elección para la intervención.
en función de la propia teoría de la psicopatología y de la psicoterapia.
Algunos autores recomendaron el autoexamen como la terapia personal, los esfuerzos para
aumentar la complejidad cognitiva y las habilidades de metacognición, y
autoconciencia cultural. Los métodos de formación iban desde la lectura, expertos
y consultas laicas, talleres en grupos pequeños y uso de cintas de video instructivas.
Citando a Collins y Messer (1991) y Seitz (1966), Curtis y
Silberschatz advierte que los alumnos se vuelven bien versados en una posición teórica y
no subestiman la facilidad con la que pueden surgir diferencias en la puesta en práctica del
enfoque.
APOYO A LA INVESTIGACIÓN PARA LOS ENFOQUES
Para esta sección, se pidió a los autores que resumieran la evidencia de la confiabilidad y
validez de su modelo y cualquier otra investigación que use o se centre en
en el modelo Aunque todos los autores respaldan la importancia de realizar
investigación sobre su método de formulación de casos, existen diferencias considerables en
la medida en que se ha llevado a cabo dicha investigación, así como el tipo de investigación
que es más importante realizar. Varios métodos han sido evaluados empíricamente por su
confiabilidad y/o validez, incluyendo el CCRT,
Modelos CA, CMP, PFM, IPT y CBT. El método más común para obtener estimaciones de
confiabilidad es pedir a los jueces clínicos que califiquen la similitud de dos
o más independientemente formulaciones basadas en el mismo material clínico, o
más comúnmente, la similitud de los componentes separados de las formulaciones.
Estos puntajes luego se analizan, generalmente utilizando el coeficiente de correlación
intraclase (ICC), una variación de esa estadística o un coeficiente kappa. General,
los resultados indican una fiabilidad de moderada a buena entre las formulaciones
construido por equipos de médicos independientes. Curtis y Silberschatz
(Capítulo 7, este volumen), informa coeficientes alfa de .90, .84, .85 y .90,
respectivamente, para objetivos, obstrucciones, pruebas e intuiciones. De manera similar,
en una revisión de ocho muestras que examinaron la confiabilidad del CCRT, Luborsky y
Diguer (1998) encontró que los jueces acordaron en los componentes CCRT en el .64 a
Rango de .81 basado en un kappa ponderado. Eells et al. (1995) informaron agrupados
ICC del juez de .74 y .89 para calificaciones de similitud entre RRMC y
modelos de relación de roles construidos por jueces independientes. Aunque la mayoría
Se han llevado a cabo estudios de confiabilidad en los modelos psicodinámicos, Persons y

Bertagnolli (1999) replicaron un estudio anterior de formulaciones cognitivas de casos y
encontraron que los terapeutas identificaron en promedio el 67% de los problemas manifiestos
en tres pacientes; cuando las calificaciones de confiabilidad se agruparon en grupos de
cinco jueces, el acuerdo entre evaluadores fue .72 para los esquemas subyacentes.
Se requiere precaución al aplicar estas estimaciones de confiabilidad a
práctica, sin embargo, porque las calificaciones generalmente se basan en los resultados de
equipos de investigadores que están bien versados en un método particular. Cuando el
los resultados se traducen al nivel del terapeuta individual, como sería el
caso en la práctica clínica, las estimaciones de confiabilidad se desploman. por ejemplo, el
estimación de confiabilidad para identificar esquemas subyacentes en las Personas y
El estudio de Bertagnolli (1999) baja de .72 para grupos de cinco jueces a .37
cuando un juez individual es la unidad de análisis. Horowitz y Eells (1993)
encontraron resultados similares para el componente RRMC de CA. Una implicación de
este resultado es una necesidad de métodos mejorados de formulación en los que se infiere
los componentes pueden ser identificados de manera más confiable por los médicos
individuales. Otra implicación es que la formulación basada en equipos podría depender de más
frecuentemente en la práctica clínica porque es más probable que sean confiables.
Un método de formulación de casos se basa en la suposición de que el consenso
entre jueces proporciona la formulación más confiable y válida de un individuo, incluidos los
temas interpersonales que con mayor probabilidad se discutirán en
terapia (Horowitz & Rosenberg, 1994; Horowitz, Rosenberg, Ureño,
Kalehzan y O'Halloran, 1989). Además, algunos componentes de la formulación tienden a ser
más fáciles de calificar de manera confiable que otros, por ejemplo, el 68%
coinciden con problemas manifiestos encontrados por Persons y Bertagnolli (1999) en
comparación con una confiabilidad entre evaluadores de .37 para jueces individuales
encontrada en esquemas feridos, un resultado replicado por Kuyken, Fothergill, Musa y
Chadwick (2005), quien utilizó otro método de formulación cognitiva.
Varios autores plantean preocupaciones acerca de centrarse en la fiabilidad de un
modelo de formulación de casos. Messer y Wolitzky citan investigaciones de Caston y
Martin (1993) mostrando que incluso un buen acuerdo entre los jueces puede conducir
a una formulación espuria si las áreas de acuerdo son estereotipadas en
naturaleza y, por lo tanto, no suficientemente individualizados para un caso específico. Caspar
rechaza la idea de estudiar la confiabilidad, afirmando que “simples coeficientes de
acuerdo oculta en lugar de revelar los factores que determinan la precisión real de las
conceptualizaciones de casos” (p. 285). Persons y Tompkins afirman que
la utilidad del tratamiento, es decir, la relación entre una formulación y el resultado, es un
criterio más importante que la fiabilidad. Dicen que si dos
formulaciones difieren en contenido pero producen resultados igualmente buenos cuando
adherido por el practicante, ambos deben ser vistos como igualmente meritorios. Sin embargo,
Bieling y Kuyken (2003) toman una posición más fuerte al afirmar
que una formulación de caso cognitivo individualizado es una herramienta clave para evaluar
los mecanismos de cambio propuestos para la terapia cognitiva.
En cuanto a la investigación sobre la validez de los modelos de formulación de casos, se
son principalmente los modelos psicodinámicos que se han estudiado, y entre

estos, principalmente el CCRT. Múltiples estudios han demostrado la validez
y utilidad del CCRT. Las intervenciones basadas en los CCRT de los pacientes, en particular la
combinación del deseo propio y la respuesta de los demás, se correlacionaron
significativamente y en un grado moderadamente fuerte con resultado en una muestra
de 43 pacientes sometidos a terapia psicodinámica breve (Crits-Christoph,
Cooper y Luborsky, 1988); además, como resumen Luborsky y Barrett,
resultado se correlaciona con los cambios en los patrones CCRT (Crits-Christoph &
Luborsky, 1998), reducciones en el número de componentes CCRT que se aplican a través de
múltiples narrativas (Cierpka et al., 1998), y dominio de la
patrones de relaciones centrales (Grenyer y Luborsky, 1996). Luborsky y
Barrett cita varios otros estudios que caracterizan al CCRT, por ejemplo,
que los CCRT derivados de los sueños son similares a los derivados de la vigilia
vida (Popp et al., 1996); que las narraciones contadas fuera de una sesión son similares a
las contadas en sesiones (Barber, Luborsky, Crits-Christoph, & Diguer, 1995);
y que los CCRT muestran consistencia a través de diferentes relaciones (Fried,
Crits-Christoph y Luborsky, 1992).
También se ha examinado la validez de otros métodos psicodinámicos e interpersonales.
Por ejemplo, la adhesión al PFM también ha sido
demostrado en múltiples estudios de muestras pequeñas para predecir el resultado y la
profundidad de la experiencia en la terapia (p. ej., Silberschatz, Curtis y Nathans, 1989; Silber
Schatz y Curtis, 1993). Además, formulaciones clínicamente derivadas basadas en
sobre CA se ha demostrado que convergen con formulaciones derivadas cuantitativamente
basadas en calificaciones o clasificaciones q por parte de los pacientes (Eells, 1995; Eells, Fridhandler,
& Horowitz, 1995).
Los hallazgos positivos anteriores que relacionan las formulaciones psicodinámicas
al resultado del tratamiento debe verse a la luz de las metodologías
utilizado para llegar a estos resultados. Con la excepción del estudio de Crits Christoph, Cooper
y Luborsky (1988), todos se realizan sobre sujetos únicos.
o pequeñas muestras que se analizan intensamente a nivel individual y
luego agregado. Estos deben contrastarse con los resultados de estudios aleatorizados
ensayos clínicos citados por Persons y Tompkins en los que estandarizaron
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se compara con la TCC guiada por formulaciones
individualizadas. Estos estudios muestran algo más equívoco
hallazgos, como se señaló anteriormente. Tal vez la estrategia de analizar y luego agregar
(Thorngate, 1986), seguida por aquellos que investigan modelos psicodinámicos, reveló
relaciones que los estudios que siguieron a la
La estrategia de agregar y luego analizar, como se ve típicamente desde el marco de referencia
interindividual (ver Capítulo 1), explica la diferencia en
proviene.
La mayoría de los otros autores enfocan su atención en la sección de investigación sobre

estudios de eficacia del método de psicoterapia en la que su formulación de caso
el modelo está incrustado. Esto tiene sentido considerando el papel central asumido
que juega la formulación de casos en estos métodos de terapia. Sin embargo, varios de
estos autores también piden más investigación centrada específicamente en el caso

propio modelo de formulación.
EL FUTURO DE LA FORMULACIÓN DE CASOS EN PSICOTERAPIA

EN LA PRÁCTICA E INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA
En esta sección, considero hacia dónde puede ir el trabajo futuro sobre la formulación de casos.
Un supuesto que subyace a estas consideraciones es que el concepto de caso
Es probable que la formulación desempeñe un papel importante siempre que la salud mental
profesiones continúan empleando una nosología que es principalmente descriptiva
en lugar de ser de naturaleza explicativa o prescriptiva. Una nosología descriptiva
crea una brecha entre la descripción y el tratamiento que llena la formulación del caso.
Incluso si se desarrollara una nosología más etiológica, la formulación de casos
seguiría ocupando un nicho importante en la práctica de la psicoterapia porque
los terapeutas tendrían que aplicar una explicación etiológica nomotética a la
contexto ideográfico de tratar a un cliente específico. También es probable que las
consideraciones sobre la formulación continúen siguiendo las tendencias generales en el
literatura de psicoterapia. Por ejemplo, los autores de esta edición revisada han
hizo más referencias a la relación entre la formulación de casos y la práctica basada en la
evidencia (Levant, 2005) en comparación con el volumen original. En
Mirando hacia el futuro, es útil reconocer que el futuro ya puede estar con
nosotros en forma de innovaciones actualmente practicadas fuera de la corriente principal.
Varios expertos en formulación de casos han abordado recientemente dónde podría ser
necesaria la actividad creativa, clínica y de investigación relacionada con la formulación.
(p. ej., Bieling y Kuyken, 2003; Tarrier y Calam, 2002; Westmeyer,
2003). Con este fin, hago ocho predicciones.
Primero, una mentalidad de formulación de casos se integrará aún más en
tratamiento de psicoterapia. Esta tendencia está bien desarrollada en Greenberg.
y el enfoque centrado en la emoción de Goldman en el que las "mini-formulaciones"
de los acontecimientos que se desarrollan en la terapia. Una idea similar se manifiesta en
análisis funcional, o de cadena, de autores como Koerner; Nezu, Nezu y
Porque; y Personas y Tompkins. Estos implican un examen detallado de eventos específicos
en la vida del cliente o en la relación cliente-terapeuta, en lugar de
que de un “caso”. Persons y Tompkins distinguen tres niveles diferentes de
formulación: síntoma, trastorno o problema y caso, cada uno de los cuales enfoca al terapeuta
de manera diferente. De manera similar, Eells y Lombart (2003b) distinguen entre una
formulación de caso, una formulación modal para un trastorno y
una formulación de situación o episodio que surge dentro o fuera de la terapia. Estas
diferentes focos de formulación están interrelacionados y se informan mutuamente
otro. Por ejemplo, en el nivel de caso modal uno podría caracterizar a un joven
hombre con fobia social como excesivamente preocupado por creencias negativas en sí mismo
e imágenes que conducen a una mayor autoconciencia y una espontaneidad inhibida que
limita las interacciones sociales efectivas (Clark & Wells, 1995). En el
A nivel de caso individual, se podría escribir la siguiente formulación: “La fobia social de este cliente
se caracteriza por una preocupación por verse a sí mismo como pequeño y vulnerable. Al acercarse
a otros, el cliente teme que
otros verán su vulnerabilidad percibida y se reirán de él. En consecuencia, se retira cuando es
posible; pero cuando está 'atrapado' en la interacción,
se pone ansioso, suda y tiembla; se 'congela' y 'se siente como un
engañar.' ” Durante una sesión de terapia, el cliente puede describir que se perdió
salir con un grupo de personas el fin de semana anterior por temor a que
notaría sus debilidades y se reiría de él. Este episodio situacional
podría formularse como una demostración de cómo su comportamiento de evitación disminuyó su
disfrute de la vida y las posibilidades de interacciones agradables con los demás (ver Edwards y
Kannan, 2006).
En segundo lugar, el componente del mecanismo explicativo de las formulaciones de casos
se verá cada vez más influenciado por los avances en la investigación de la psicopatología,
incluyendo avances en neurobiología, teoría del aprendizaje y epidemiología. Para
Por ejemplo, Mineka y Zinbarg (2006) muestran cómo el aprendizaje contemporáneo
teoría contribuye a comprender las etiologías de los trastornos de ansiedad y
el curso que toman, incluido por qué algunos que se someten a enfermedades agudas o prolongadas
experiencias traumáticas desarrollan trastornos de ansiedad mientras que otros no.
De manera similar, Tarrier y Calam (2002) afirman que mientras pocos cuestionarían
que los problemas de los pacientes son el producto de experiencias tempranas adversas en la vida,
es insatisfactorio y potencialmente tautológico usar su recuerdo retrospectivo como la única
evidencia etiológica. Un remedio, afirman, es incorporar datos epidemiológicos sobre factores de
vulnerabilidad en relatos históricos del desarrollo de un trastorno o problema. incorporando tal
Las fuentes de información no necesitan competir con la “estructura narrativa en evolución” que
Messer y Wolitzky caracterizan como parte del curso de la historia.
psicoterapia psicodinámica, pero potencialmente puede enriquecerla.
En tercer lugar, la formulación de casos de psicoterapia se convertirá cada vez más en un
foco de investigación. Se puede clasificar la investigación sobre formulación de casos en dos
categorías generales: Investigación en la que la formulación de casos es el objeto de
estudio e investigación en cuyo caso la formulación se convierte en una herramienta de medición
para avanzar en la comprensión de la psicoterapia. En la primera categoría, las siguientes preguntas
son objetos potenciales de investigación:
• Dado que las medidas de confiabilidad de los modelos actuales de formulación de casos
permanecen basados en muestras pequeñas y son insatisfactoriamente bajos cuando
los cálculos se basan en médicos individuales, ¿cómo se puede mejorar la confiabilidad
de los modelos de formulación de casos?
• ¿Cómo afectan las formulaciones individualizadas a la psicoterapia?
¿venir?
• ¿En qué medida los terapeutas que aplican protocolos de tratamiento ostensiblemente
estandarizados adaptan esos protocolos a pacientes individuales, y
trabajar de manera efectiva a partir de formulaciones de casos individualizados? Cómo
¿Se podría describir mejor el proceso de adaptar los protocolos estandarizados?
• ¿Qué procesos cognitivos siguen los expertos y los no expertos cuando

formular casos?
• ¿Cómo se pueden enseñar mejor las habilidades de formulación de casos a los terapeutas en
¿capacitación?
• ¿Cuál es la relación entre la formulación de un caso y el diagnóstico? ¿Qué similitudes se

pueden encontrar para las formulaciones de casos de individuos que cumplen los criterios
para el mismo diagnóstico?
• ¿Qué criterios deben cumplirse para que se considere la formulación de un caso?
¿adecuado?
• ¿Cómo se pueden minimizar los sesgos bien conocidos en el juicio clínico?
al formular un caso?
• ¿Qué constituye una formulación basada en evidencia?
• ¿Cuál es el efecto de comunicar información de formulación de casos?
versus información de formulación que no es de caso para los pacientes?
El segundo conjunto de preguntas es amplio porque el tema de interés puede centrarse en

cualquier pregunta sustantiva sobre psicopatología o psicoterapia. Bieling y Kuyken (2003) denominan
estas preguntas "de arriba hacia abajo" y
se centran varios en lo que respecta a la formulación de casos cognitivos. De forma generalizada,
incluyen dos tipos de preguntas:
• ¿Están fundamentadas las hipótesis nomotéticas explicativas de los trastornos?

en el nivel de formulación del caso?
• ¿Los procesos propuestos para explicar el mecanismo de acción de un
modelo de psicoterapia apoyado en el proceso individual y
nivel de resultado?
Estas preguntas utilizan la formulación de casos como una herramienta para abordar la validez de la
etiología de un trastorno o un mecanismo de acción propuesto en la terapia.
En cuarto lugar, el futuro de la formulación de casos incorporará más métodos cuantitativos
que aprovechen la observación clínica experta, lo que dará como resultado un mejor juicio clínico y
resultados. Westen y Weinberger (2004)
mostrar que los médicos pueden proporcionar datos válidos y confiables si cuantificamos
sus inferencias utilizando instrumentos psicométricos diseñados para expertos. Westen y Muderrisoglu
(2003) encontraron que los médicos que utilizan el
La técnica SWAP-200 q-sort logró clasificaciones altamente confiables de
pacientes en categorías de trastornos de la personalidad, así como la evidencia de ambos
validez convergente y discriminante. La técnica involucrada cuantificó
juicios de características de personalidad clínicamente relevantes que luego fueron
agregado estadísticamente. Podría ser posible desarrollar estos métodos aún más para ir más allá
de un diagnóstico DSM-IV a una formulación de caso más completa que incluya categorías como
autoconcepto, conceptos de otros, manejo de afectos.
conductas defensivas y de afrontamiento, análisis funcional, resultados instrumentales y

finales, identificación de esquemas emocionales e identificación de relaciones
instrumentales. Las nuevas medidas de formulación de casos podrían ser parte de un
esfuerzo por reducir la calidad arbitraria de muchas métricas que miden construcciones
psicológicas, de modo que se sepa mejor dónde una puntuación dada ubica a un individuo
en una dimensión psicológica subyacente (Blanton y Jaccard, 2006).
Quinto, las formulaciones de casos en el futuro incorporarán información sobre la

etapa de cambio que mejor caracteriza a un cliente. Esta predicción se basa en el trabajo
de Prochaska y colegas (p. ej., Prochaska y Norcross, 2001; Prochaska, Velicer, Ross,
Redding y Greene, 2004) que demuestra que las intervenciones psicológicas son diferentes
en su eficacia dependiendo de dónde se encuentran en un continuo de preparación para
cambiar una situación. mentiras individuales. Las variables relacionadas con la etapa
fueron más poderosas que la demografía, el tipo y la gravedad de los problemas y otras
variables del cliente para predecir el resultado.
Sexto, a medida que aumenta la tendencia hacia la integración de la psicoterapia,
como predicen los expertos (Norcross, Hedges y Prochaska, 2002), también lo harán los
esfuerzos por desarrollar un modelo integrador de formulación de casos. Como muestra
esta revisión, existe superposición entre muchos de los modelos presentados, mientras
que cada uno también tiene sus características distintivas. Idealmente, un modelo
integrador de formulación de casos capturaría estos conceptos superpuestos en los
modelos presentados en este volumen y, al mismo tiempo, conservaría las características
distintivas de cada enfoque. Tal modelo integrador podría ser particularmente útil en la formación en psicoterap
Potencialmente, podría incluir los siguientes componentes: síntomas y problemas actuales;
consideración de posibles explicaciones no psicológicas; experiencias de aprendizaje
antecedentes o vulnerabilidades; un mecanismo que explica los problemas (más un
mecanismo alternativo); características adaptativas del individuo; y una aplicación de todos
los componentes al tratamiento. La sección del mecanismo podría basarse en cada uno
de los métodos presentados en este modelo. Tal modelo integrador también podría
desarrollarse para formular dilemas psicoterapéuticos comunes. Estos pueden incluir
situaciones como el incumplimiento de la tarea, llegar tarde a las sesiones, evitar los temas
centrales, silencio excesivo, enfado con el terapeuta y apaciguamiento del terapeuta.
Séptimo, se requerirá cada vez más competencia multicultural de los terapeutas,

aumentando la presión para incorporar consideraciones culturales en la formulación de
casos. El impulsor subyacente de esta predicción es la demografía cada vez más diversa
en los Estados Unidos (American Psychological Association, 2003; Committee on
Institutional and Policy-Level Strategies for Increment the Diversity of the US Healthcare
Workforce, 2004), así como evidencia, como la presentada por Ridley y Kelly, que no tener
en cuenta la cultura puede tener consecuencias perjudiciales para los clientes.
Octavo, las formulaciones de casos en el futuro se centrarán más en las soluciones,

las fortalezas y la resiliencia. Esta predicción se basa en una encuesta Delphi sobre el
futuro de la psicoterapia (Norcross, Hedges y Prochaska, 2002), en la que
los expertos predijeron un mayor enfoque en los métodos centrados en la solución, así como
como en otros métodos de psicoterapia que se centran en la formulación de casos y la
mejora de los recursos y fortalezas personales (p. ej., Benjamin, 2003), el
reconocimiento entre los psicólogos del desarrollo tanto de la ordinariez de
resiliencia en los individuos y sus efectos protectores frente a situaciones adversas.
eventos (Masten, 2001), y evidencia en una población levemente deprimida que
Intervenciones individualizadas basadas en Internet centradas en enfatizar las fortalezas
y los eventos positivos pueden reducir los síntomas de depresión autoinformados por hasta
a 6 meses (Seligman, Steen, Park, & Peterson, 2005).
En resumen, los modelos de formulación de casos descritos en este volumen comparten

muchas características comunes aunque cada uno es también distinto de los demás.
En conjunto, proporcionan un conjunto complementario de brújulas para orientar
clínicos que intentan comprender los problemas de sus pacientes e intervenir de manera
eficaz. Los colaboradores de este volumen han hecho avanzar significativamente nuestra
comprensión de la formulación de casos. Será emocionante seguir los avances en
próximos años.
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Índice
Índice
Anormalidad versus normalidad, 11 definición, 52

Escala de calificación de aculturación para mexicanos ejemplo de caso, 55
estadounidenses, 55 Variables antecedentes, identificación, 363– 364
Activo-pasividad, 327–329
Ejemplo de caso de Antidepresivos y psicoterapia interpersonal, 228, 230
características adaptativas,
93–94 Rol del mecanismo de defensa, Efecto
146 en la formulación del caso psicoanalítico, 83–84, secundario de la estrategia instrumental de
93–94 ansiedad, 263 Estructuras del plan “prototípicas”, 264
Psicoterapia Competencia aparente, 327–329 en el
interpersonal de adolescentes, 229; trastorno límite de la personalidad, 327–
Método de formulación del plan, 201 329
Ejemplo ejemplo de caso, 340
de caso de afecto, 91–92 terapia conductual dialéctica, 329
Análisis configuracional, 145–149 proceso de Enfoque de aplicación frente a construcción, 254–255
control, 145–149 ejemplo de caso, 157–159
Evaluación de
Puntuación del tema de la relación conflictiva la influencia de la formulación de casos, 15–
central, 111, 114 en la formulación de casos 16 principio de utilidad clínica, 43 en la
psicoanalíticos, 81–82 formulación de casos cognitivo-conductuales,
Aprendizaje afectivo, 169. 291
África, estudio de psicoterapia interpersonal, enfoque de embudo, 358, 368
229 enfoque de prueba de hipótesis, 291 en
afroamericanos, psicoterapia interpersonal, 228; Procedimiento de evaluación multicultural, 41–44,
50–51 árbol de decisión, 43
Factores de edad
Coherencia del tema central de la relación Activos
conflictiva, 128 y psicoterapia dinámica de en la formulación de casos psicoanalíticos, 83–84,
tiempo limitado, 175–176 93–94 ejemplo de caso, 93–94
Agorafobia Concepto de asimilación-acomodación, 259;

función instrumental, 262 “Ataque de nervios”, 79–80
Análisis de planos, 267 Estilos de apego
Ejemplo de caso de diferencias culturales, 79
“diagnóstico de anclaje”, efecto de psicoterapia dinámica de tiempo
307 en formulación de caso cognitivo conductual, 300– limitado, 192
301, 418 Cintas de
Estrategias de eliminación de audio Entrenamiento en psicoterapia interpersonal, 246
sesgo de heurística de anclaje, 52 Psicoterapia dinámica de tiempo limitado, 189
433
434 Índice
Ejemplo de caso de funcionamiento del Teoría biosocial, 321–323 y análisis

yo autónomo, 91 en formulación de en cadena, 334 en terapia
caso psicoanalítica, 81 conductual dialéctica, 321–323
Heurística de disponibilidad Trastorno bipolar, psicoterapia interpersonal, 230
estrategias de eliminación de
prejuicios, 52 en evaluación multicultural, 52 Trastorno límite de la personalidad, 317–348 conducta
Estrategias de evitación, método de afrontamiento, 260– activa-pasiva, 327–329 patrones de conducta, 325–
261 330 teoría biosocial de, 321–323 ejemplo de caso,
338–344 formulación de caso, 333–338 y relación
B conflictiva central
Tarifas base
ejemplo de caso, 55
Tema, 129
aplicación de datos culturales, 48 Beck,
terapia conductual dialéctica, 317–348 ensayos
AT, 302 Inventario de ansiedad de Beck,
controlados aleatorios, 344
368–369 Inventario de depresión de Beck—
dilemas dialécticos, 325–237 desregulación
II, 368–369 ejemplo de caso, 368–369 distorsiones en,
emocional, 321–323 autoinvalidación, 325–327
303 Comportamiento en el trastorno límite de la
personalidad, 325–330 cadena análisis, 334–335
fugas, 151, 155 Lluvia de ideas
identificación de objetivos de resultados instrumentales,
360
en resolución racional de problemas, 356
Psicoterapia breve. Ver Psicoterapia dinámica de
Terapia de comportamiento. Véase también
Cognitivo conductual formulación de tiempo limitado Burns Anxiety Inventory,
292, 298
casos contribución a la formulación de casos, 14–
15 y terapia conductual dialéctica, 323–325 evolución
C
histórica, 350 y análisis de tareas, 336 teoría del cambio,
323–325 Análisis de la cadena conductual, 324 CALIFORNIA. Ver Análisis Configuracional
Estudio de caso/historia historia, 6–8 influencia
en la formulación de casos, 12 influencia
aplicación en psicoterapia, 338 evitación de psicoanalítica, 12–13, 68–69 Ansiedad de
ideas preconcebidas en, 332 ejemplo de caso, castración, 71 Modelo categórico, 9–11 comparación
339–342 en formulación de caso, 334–335, 425 de modelos dimensionales, 9–11 facilidad de uso , 11 y
en terapia conductual dialéctica, 324, 334–335, “modelo médico”, 9 implicaciones de personalidad, 10–
338 objetivos de resultados instrumentales, 356 de 11 implicaciones de psicopatología, 9–10 CCRT.
conducta problemática, 324 de comportamiento Véase Tema central de relación conflictiva Evaluación
suicida crisis, 339–342 de patrones de relación central, 106 validez, 127–129
Análisis de cadena. Ver análisis de la cadena de
comportamiento
“Fuga de comportamiento”
en la formulación del caso, 151, 155
definición, 151
Observación conductual, entrevista psicoanalítica,
85–86
Teoría del
comportamiento en hipótesis de formulación hermana
de casos, 4 influencia de la formulación de Cambiar

casos, 14–15 en análisis en cadena, 334–335 dialéctica de, 330–332 teoría
y materialismo dialéctico, 331 de, 323–325
Duelo. Véase también Formulación Quejas principales, 88
de casos de duelo, 225 psicoterapia Enlace del trastorno límite de la
interpersonal, 226, 247 ejemplo de caso, 240–243 personalidad por abuso sexual infantil,
Sesgo en el juicio clínico, 20–21 en evaluación 322
multicultural, 51–52 ejemplo de caso, 56 estrategias de como ambiente invalidante, 322;
reducción de sesgo, 51–52 Niños
Método de formulación del plan, 201
psicoterapia dinámica de tiempo limitado, 175–176
Índice 435
Causalidad circular, patrones interpersonales, 166 generación de hipótesis, 302

Teorías interpersonales basadas en desencadenantes de enfermedades,
Circumplex, 138 Paradigma de condicionamiento 302 selección de formulación nomotética, 301
clásico, influencia de, 412–413 Teoría centrada colección de lista de problemas, 298–299
en el cliente, 380, 413 Escala de calidad vocal del cliente entrenamiento, 309–311 preguntas de formulación,
(CVQ), 406 Sesgo clínico. Ver entrevista Bias 309 preguntas de técnica, 309 resultados de
Clinical coincidencia de tratamiento, 303 utilidad del
tratamiento, 311–312 resolución de problemas
cognitivo-conductuales perspectiva, 349–378
aplicación a la técnica de psicoterapia, 365–366 ejemplo
abierto, 417 en de caso, 366–374 mapa de patogenia clínica,
Procedimiento de Evaluación Multicultural, 371–372 presentación inicial, 366–368 objetivos de
46 resultados instrumentales, 370–371 objetivos
descripción de tratamiento, 371, 374 objetivos de resultados
general, 417 en la colección Lista de finales, 368 pasos de formulación de casos, 351,
problemas, 298 en psicoanálisis, 84–87 358–365 mapa de patogenia clínica, 363–365
estructurado, 417 Mapa de patogénesis análisis funcional, 360–361 identificación de
clínica (CPM), 363– 364, 420 ejemplo de caso, 371– resultado instrumental, 358–360 identificación de
374 elementos de, 363–364 como resultado final, 358 marco conceptual, 352–357,
representación gráfica, 420 mapa de tratamiento 414 definición, 350, 354–355 enfoque basado en
base, 366, 376n2 validez de, 365 Relación médico- evidencia en, 354 limitaciones, 354 criterios de
cliente. Ver Relación terapéutica Método exclusión, 357–358 análisis funcional, 352–353,
clinicopatológico, influencia de Morgagni, 7–8 CMP. 360–361, 418–419 criterios de inclusión, 357–358
objetivos de resultados instrumentales, 353
Véase Patrón cíclico de mala adaptación Cognición,
relación emocional, 258–259 Formulación de casos identificación de, 358–360 multic consideraciones
cognitivo-conductuales, 290–315 Aplicación a la culturales, 357–358 proceso de, 355–357 apoyo a la
psicoterapia, 302–304 Ejemplo de caso, 304–309 investigación, 375–376 capacitación, 374–375
Diagnóstico del DSM de cinco ejes, 306–307 selección del objetivo del tratamiento, 361–362
Individuación de la plantilla, 307–308 , 351 formulación objetivos finales finales, 353, 358 identificación de,
nomotética, 307 Lista de problemas, 304–306 e 358 Complejidad cognitiva en el médico, 38–39
investigación de formulación de casos, 18 componentes, multicultural enlace de evaluación, 38–39, 51–52 y
293–295 marco conceptual, 291–295 guía para estrategias de eliminación de sesgos, 51–52
la toma de decisiones, 303 enfoque basado en entrenamiento, 58 Distorsiones cognitivas, 352–354

evidencia en, 291–292 criterios de exclusión, 295–296 “Revolución cognitiva”, 350 Terapia cognitiva. Véase
histórico antecedentes, 290–291 enfoque de prueba también Formulación de casos de comportamiento
de hipótesis, 291 cualidades importantes de, 291– cognitivo
292 criterios de inclusión, 295–296 niveles de, 292–
293 modelos de, 351–352 consideraciones
multiculturales, 296–297 ensayos controlados aleatorios,
312 apoyo a la investigación, 311 –313 esquemas en,
295 y datos de autoinforme, 303 pasos en, 297–302
selección de diagnóstico de “anclaje”, 300–301 DSM
Ejes I–IV diagnóstico, 299–300
influencia en la formulación de casos,

15 y creencias defectuosas, 325
Modelo de trabajo de sentido común, 75–76
Diagrama de
complementariedad
de, 275 en Plan Analysis, 266, 274–276
en relación terapéutica, 274, 286
436 Índice
Complejidad versus simplicidad, formulación e investigación de formulación de casos, 18

de casos, 20 pasos de formulación de casos, 108–114
Ejemplo de caso de duelo marco conceptual, 106–107, 414–
complicado, 240–243 415
psicoterapia interpersonal, 240–243, 246–247 Comparación de análisis configuracional,
160
Integralidad versus inmediatez, formulación de casos, evaluación crítica, 98–99
19–20 diferencias de funcionamiento defensivo, 129
Paradigmas condicionantes, influencia de, 412– 413 diferencias diagnósticas, 129 criterios de
exclusión, 107–108, 416 antecedentes históricos,
Análisis configuracional (CA), 136–163, 418 aplicación 105 formulación “en la sesión”, 109 ejemplos de
a la psicoterapia, 154–155 pasos de formulación de casos, 117–125 versus formulación posterior a
casos, 150–154 ejemplo de caso, 155–159 fenómenos la sesión, 125 criterios de inclusión, 107–108,
clínicos en, 138 componente cognitivo, 414 marco 416 interpretaciones, 115–116 ejemplo de
conceptual, 138–149, 414 control de ideas/afecto en, caso, 116–124 consistencia de la vida útil, 128
145–149 consideraciones multiculturales, 107–108,
Relación conflictiva central Comparación de

temas, 160 mecanismos de defensa en, 416
145–149 antecedentes históricos, 137–138 consistencia narrativa, 128
criterios de exclusión, 149–150 criterios de influencia en las relaciones de objeto, 414
inclusión, 149–150 consideraciones formulación posterior a la sesión, 125
multiculturales, 149–150 esquemas de personas, Relación Anécdota Paradigma entrevista, 109–
139–145 confiabilidad, 160 modelos de relaciones 110 identificación de episodio de relación,
a seguir en, 139–145 estados de ánimo en, 138– 109 fiabilidad, 126–127 recomendaciones, 127
142 en formulación de casos, 151–153 métodos de puntuación, 110–114 categorías, 112–
entrenamiento, 159–160 validez, 160 113 fiabilidad, 126–127 requisitos de tiempo,
114 formación, 126 procedimiento de
autointerpretación, 110 cuestionario de
autoinforme en, 110 y gravedad de la
enfermedad, 129 categorías estándar en, 111–
Prueba de hipótesis de 113 y psicoterapia dinámica de tiempo limitado,
sesgo confirmatorio en, 52 en evaluación multicultural,
52
Método de formulación de respuesta consensuada, 18
Problema de consenso, 17
Variables consecuenciales, 364
vista construccionista 192
comparación de vista de aplicación, 254–255 entrenamiento, 125–
ventajas pragmáticas, 255 126 consistencia de la plantilla de transferencia, 128–
Gestión de contingencias, 324. 129
Marco conceptual de la teoría identificación de beneficios de tratamiento, 106
del control y el dominio, 200–201 validez, 127–129
Método de Formulación del Plan en, 198 Adaptación de la experiencia
Aplicación de propósitos/procesos/resultados emocional central versus mala adaptación, 394–
de control en psicoterapia, 155 ejemplo de 395
caso, 157–159 categorización, 147–149 en terapia centrada en la emoción, 394–396
análisis configuracional, 145–149 y Experiencia emocional correctiva, 169–170
mecanismos de defensa, 145–147 Análisis de costo-beneficio, objetivos de tratamiento,
identificación, 153–154 confiabilidad, 160 362–363
Contratransferencia y
diferencias culturales, 56 en
Planes de afrontamiento, 260–261 entrevista psicoanalítica, 85–86 en
Tema central de relaciones conflictivas psicoterapia dinámica de tiempo limitado,
(CCRT), 105–136 167
aplicación a la psicoterapia, 114–125 ejemplos de y formulación de casos, 177
casos, 116–124 función de, 167
Índice 437
Interpretación Mecanismos de defensa

de datos encubiertos, 47– en análisis configuracional, 145–149 control de
48 en el procedimiento de evaluación ideas/afecto, 145–149
multicultural, 46–48, 55 métodos de Tema central de la relación conflictiva,
recopilación múltiple, 47 Crisis del trastorno 129
límite de la personalidad, 329–330 dilemas Teoría freudiana, 70–71
dialécticos, 329–330 Consideraciones culturales, teoría del procesamiento de la información, 145–
33–64, 415. Véase también Procedimiento de 146 función desadaptativa y adaptativa, 146
evaluación multicultural importancia de la formulación condiciones previas, 145–146 en la formulación
de casos, 35–36 formulación de casos psicoanalítica de casos, 81–
cognitivo-conductuales, 296–297 terapia de 82
resolución de problemas cognitivo-conductuales, ejemplo de caso, 91–92
357–358 en análisis configuracional, 149–150 Depresión y
problemas críticos, 36–41 definición, 34–35 relación conflictiva central
terapia conductual dialéctica, 332 terapia centrada Tema, 115, 129
en la emoción, 385–386 psicoterapia ejemplo de caso, 116–124
interpersonal, 228–229 y método de formulación efecto secundario de estrategia instrumental,
de planes, 201–202 en formulación de casos 263 psicoterapia interpersonal, 221–248 tasas
psicoanalíticos, 78– de remisión y respuesta, 227–228,
230
modelo médico, 224, 418
evaluación multicultural, 53–57
Estructura del plan “prototípico”, 264
Nosología descriptiva y
80
formulación de casos, 5, 425 y
patrones relacionales, 107–108 psicopatología, 9
esquemas rol, 296 y competencia De Sedibus dt Causis Morborum por
del terapeuta, 428 psicoterapia Anatomen (Morgagni), 7–8
dinámica de tiempo limitado, Ejemplo de caso de antecedentes
172–176
de desarrollo, 93 en
Síndromes ligados a la cultura, 79 formulaciones de casos, 419–420 en
Datos culturales, 46–50 formulaciones de casos psicoanalíticos, 83,
identificación, 46–47 93
incorporación, 50–51 Diagnóstico. Véase también Diagnóstico de procesos
interpretación, 47–50 en terapia centrada en la emoción, 379–381, 387 y
Patrón de mala adaptación cíclica, 171–172 psicoanálisis, 13
aplicación a la psicoterapia, 178–179 ejemplo de Error tipo I/Tipo II, factores culturales, 36
caso, 179–189 en formulación de caso, 176–178 Terapia conductual dialéctica (DBT), 317– 348
categorización, 171 componente cognitivo, 414
consideraciones culturales, 174, 416 definición,
aplicación a la psicoterapia, 338, 421 análisis de
171 funciones de, 172 base de relación humana,
la cadena de comportamiento, 324, 334–335 y
414 y dinámica de tiempo limitado psicoterapia,
patrones de comportamiento, 325–330 y teoría
171–172 formación, 189–190
biosocial, 321–323 ejemplo de caso, 338–343
pasos de formulación de caso, 333–338 toma de
historia, 333–334 información recopilación, 333–
336 organización de la información, 336–337
definición e historia del problema, 333–
D 334
Recogida de datos, en procedimiento de evaluación revisión de información, 337–338 marco
multicultural, 47 conceptual, 319–322, 414 consideraciones
Muerte del padre, análisis configuracional, 155–159 culturales, 332, 416 dilemas dialécticos, 325–
330 y desregulación emocional, 321–323
Toma de decisiones criterios de exclusión, 332 análisis funcional,
en el procedimiento de evaluación multicultural, 419 principios rectores, 318–319
42–46 en resolución racional de problemas,
356
438 Índice
Terapia conductual dialéctica (DBT), (continuación) Distimia y

antecedentes históricos, 317–319 relación conflictiva central
criterios de inclusión, 332 principios de Tema, 129 y
aprendizaje y teoría del comportamiento, 323– déficits interpersonales, 233 psicoterapia
325 principios rectores filosóficos, 330– interpersonal, 233
mi
332
Educación y entrenamiento. Véase Ejemplo de
ensayos controlados aleatorios, 344 apoyo
caso de funcionamiento del yo de entrenamiento,
a la investigación, 344 análisis de tareas,
91 y Teoría estructural freudiana, 70–71 en
335–336 formulación de casos basada en la
formulación de casos psicoanalíticos, 81
teoría, 319 teoría del cambio, 323–325
Psicoterapia interpersonal para ancianos, 229
capacitación, 343–344 etapas de tratamiento,
Método de formulación de planes, 201 Terapia
320–321 objetivos de tratamiento, 333–336
centrada en la emoción, 379–411
Punto de vista dialéctico-constructivista, 381-382

aplicación a la técnica de psicoterapia, 394–396, 421
Idealismo dialéctico, 331–332
ejemplo de caso, 396–406 enfoque de
Materialismo dialéctico, 331–332
formulación de caso, 384–385 pasos de formulación
Dialéctica
de caso, 386–394 identificación del dolor, 391
del cambio, 330–332 identificación de procesos temáticos, 392–393
definición, 330 principios
identificación de marcador, 391–392, 407 estados
esenciales, 330–331 metáforas de momento a momento en, 388–391, 393–394
fundamentales, 331–332 experiencia emocional central en, 394–396 marco
Ficha diario, 334 conceptual, 381–385, 414–415 criterios de exclusión,
modelo dimensional 385–386 enfoque de, 379 principio fundamental,
facilidad de uso, 11 381 antecedentes históricos, 379 criterios de inclusión,
implicaciones de personalidad, 10–11 385–386 consideraciones multiculturales, 385–386
psicopatología, 9–10 y estigmatización, apoyo a la investigación, 407–408 capacitación, 406
10
Investigación de descubrimiento, 22
Influencia histórica
del modelo de enfermedad, 7–
8 y psicoanálisis, 13
Desplazamiento, en inferencia clínica, 76–77
Factores estresantes
disposicionales Diferenciación de factores Sistema esquemático de emociones
ambientales estresantes, 48–49 en adaptativo versus inadaptado, 394–396 en
procedimiento de evaluación multicultural, 48–49 autoorganización, 382–385
Relación
Variables distales, identificación de, 363 entre emociones, cognición, 258–259
Unidades estrategias de afrontamiento, 260–261 y
Psicoanálisis freudiano, 70 en terapia conductual dialéctica, 321–323 desregulación,
formulación psicoanalítica de casos, 81– 321–323, 325–327 antecedentes y consecuencias, 323–
82 325 impacto interaccional, 261–262 positivo versus
ejemplo de caso, 91–92 negativo, 259
Farmacoterapia y psicoterapia interpersonal, 228, 230
Sintonización empática, 383.
modelo categórico Empirismo, 6–7
de criterios del DSM en, 9 en Ejemplo de caso de técnica de
formulación de casos cognitivo-conductuales, 299– “silla vacía”, 401–406 en
300 modelo de psicopatología descriptiva, 9 terapia humanista, 14
Variables ambientales
Sesgo eurocéntrico, 33, 418 y terapia conductual, 14
diagnóstico de cinco ejes, 299–300 y diferenciación de factores estresantes disposicionales,
procedimiento de evaluación multicultural, 51, 57 48–49 identificación, 359 en procedimiento de
ejemplo de caso, 57 evaluación multicultural, 48–49
Índice 439
Datos epidemiológicos, utilidad de, 426 “Enfoque de embudo”, págs. 358–368

Prestación equitativa de servicios, 37 Ética, en Direcciones futuras, 425–429
evaluación multicultural, 39–40 Etnicidad. Ver
Consideraciones multiculturales Modelo etiológico, 9 GRAMO
Formulación de casos basada en evidencia

Medicina galénica, 6–7
Diferencias de género
en enfoque cognitivo-conductual, 291–
292 Tema central de la relación conflictiva,
107
definición, 291
direcciones futuras, 425 psicoterapeutas dinámicos de tiempo limitado,
175–177
teoría nomotética en, 301
Criterio de exclusión Perspectiva general de sistemas, 356;
Trastorno de ansiedad generalizada, 115
formulación de casos cognitivo-conductuales,
295–296 Tema central de relaciones Formulaciones generalizadas
conflictivas, 107–108 terapia conductual en terapia cognitiva, 15 versus

dialéctica, 332 terapia centrada en las formulaciones individuales, tensión, 21–22
emociones, 386 psicoterapia interpersonal, 230
comparación de métodos, 415–416 Análisis de Terapia gestalt, 379.
planes, 267 Método de formulación de planes, Mapa de consecución de objetivos, 376n2
201 formulación de casos psicoanalíticos , 78–80

Psicoterapia dinámica de tiempo limitado, 172– Formulación dinámica de metas, 204
176 Escala de experiencia (EXP), 390, 406 identificación de, confiabilidad, 206 en
Aprendizaje experiencial, 169–170 Terapia Estructura de análisis del plan, 251–252 en
experiencial. Ver Terapia centrada en la emoción Método de formulación del plan, 204 ejemplo
Experimentación, en medicina galénica, 7 de caso, 210–211
Terapia de exposición corrección de respuestas Representaciones gráficas, 420 mapa
emocionales condicionadas, 325 aprendizaje de patogénesis clínica, 363–364 configuraciones
experiencial paralelo, 169 de modelos de relación de roles, 143–145
Grawe, Klaus, 253, 264

Duelo
en el trastorno límite de la personalidad, 329–
330
formulación de caso, 225
psicoterapia interpersonal, 225–226 ejemplo de
F caso, 240–243
Vínculo
Historia familiar, en entrevista psicoanalítica, 84–85, 88– con la creencia patógena de la culpa, 203–204
90
Vínculo con las emociones positivas, 261
Miedos
y emociones positivas, 261 relación H
de deseos, 111–114
Modelo de cinco factores, 10–11 Interacciones aquí y ahora, 177
Asociación libre, 68–69 Heurística, en evaluación multicultural, 51–
teoría freudiana 52
influencia en la formulación de casos, 412–413 Medicina hipocrática, 6–7
enfoque de historia de caso, 68 e inferencia Hispanoamericanos, psicoterapia interpersonal, 228
clínica, 74–77, 96 modelo conceptual, 70–72 y Holismo, en psicología humanista, 14 Terapia
entrenamiento, 96 humanista, 13–14. Véase también Terapia centrada
en la emoción Teoría del desequilibrio humoral, 6
Análisis funcional en Hipótesis en la formulación de casos, 4–5 y
terapia conductual, 14 en Formulación de casos cognitivo-conductuales, 291
formulación de casos cognitivo-conductuales, 290, Procedimiento de evaluación multicultural, 49–
352–353, 360–361, 418–419 modelos, 352
influencia del condicionamiento operante, 413
Plan Análisis utilidad, 252 tratamiento

utilidad, 313 50
Clases de respuesta funcional, 360 pautas, 50
440 Índice
yo
significado clínico, 353
definición, 353 perspectiva
Relación yo-tú, 381;
general de los sistemas, 356 identificación
Comportamiento del terapeuta iatraogénico, 338.
de, 358–360 como objetivo del tratamiento,
Id, teoría estructural freudiana, 70–71
360–362 Relaciones instrumentales,
Objetos del self idealizados, 73
enfoque del análisis del plan, 251, 254 Modelo integrador,
Método de formulación de conflictos idiográficos, 18
psicoterapia, 428 Coeficiente de correlación
Teoría idiográfica en la
entre clases. Ver Fiabilidad Marco interindividual en la
formulación de casos cognitivo-conductuales, 292,
formulación de casos, 22 en diagnóstico dimensional, 10–
295 enlace de la teoría nomotética, 292, 301–
11 psicología estrategia de investigación
302,
dominante,
354
limitaciones, 354
Interpretación de datos
idiosincrásicos, 47–48
23–24
ejemplo de caso, 55 en
procedimiento de evaluación multicultural, Relaciones objetales internalizadas, 72
46–48 Examen Internacional de Trastorno de la Personalidad,
Inmediatez, versus exhaustividad, 19– 334
20 Sociedad Internacional de Psicoterapia Interpersonal,
Criterios de inclusión/exclusión, 415–416 246
formulación de casos cognitivo-conductuales, Déficits interpersonales
295–296 formulación de casos, 225, 233
Tema central de la relación conflictiva, definición, 225 psicoterapia
107–108 interpersonal, 225, 227 ejemplo de caso, 243–246
terapia conductual dialéctica, 332 terapia confiabilidad, 247
centrada en la emoción, 386 psicoterapia
interpersonal, 229–230 Inventario interpersonal, 231–232
Análisis del plan, 265–267 Área de problemas interpersonales, 233.
Método de formulación de planes, 201–202 Escala de calificación del área de problemas interpersonales
Formulaciones psicoanalíticas de casos, 78–80 (IPARS), 233, 246
Psicoterapia dinámica de tiempo limitado, 172–176 Psicoterapia interpersonal, 221–250 aplicación a
la psicoterapia, 235–
Marco individual-socioecológico, 24 237
Formulaciones individualizadas en ejemplos de casos, 237–246
terapia cognitiva, 15 limitaciones, formulación de casos, 222
354 versus formulaciones compartir con pacientes, 237–238 pasos
generales, tensión, 21–22 versus tratamiento de formulación de casos, 231–237 toma de
estandarizado, resultado, decisiones, 234 fase de diagnóstico, 231
312 fase de tratamiento inicial, 235 fase
traducción de datos nomotéticos, 354 intermedia y final del tratamiento, 235–
Comparación
de observación de inferencia, 21 en 237
teoría psicoanalítica, 74–77, 97–100 apoyo a la marco conceptual, 223–228, 415 después
investigación, 97–100 de la formulación, 226–228 antes de
Teoría del procesamiento de la la formulación, 223–226 tasas de remisión/
información y limitaciones de la formulación de respuesta de la depresión, 227–
casos, 17 y mecanismos de defensa, 145–146
Duelo inhibido en el 228
trastorno límite de la personalidad, 329– criterios de exclusión, 230
330 antecedentes históricos, 222–223 criterios
dilemas dialécticos, 329–330 de inclusión, 229–230 modelo médico,
224 consideraciones multiculturales, 228–
Identificación de conocimientos de, 229,
confiabilidad, 206 en el método de 415
formulación del plan, 205 ejemplo de caso, 213–214 fase de apertura, tareas en, 224–225
Cadenas conductuales de metas de aumento de farmacoterapia, 228,
resultados instrumentales, 230
ejemplo de caso 356, 370–371 áreas problemáticas, 225
Índice 441
Comparación de formulación de casos psicodinámicos, METRO
223–224 Confiabilidad, 246–247 Apoyo a la

Atención administrada y evaluación multicultural, 40
investigación, 246–247 Entrenamiento, 246 Validez,
Tratamiento manual versus formulación de
247 Escala de resultados de psicoterapia interpersonal, casos cognitivo-conductuales, 312 comparación de
247 Interpretación e investigación de formulación de
procesos de construcción creativa, 254–255 en
casos, 17 en Tema central de relaciones conflictivas,
investigación de eficacia, 150 psicoterapia
115–116 Teoría psicoanalítica enlace, 96–97 apoyo a la
interpersonal, 246 psicoterapia dinámica de tiempo
investigación, 97–100 Acuerdo entre evaluadores. limitado, 165 uso de capacitación, 190–191 El
Ver también Investigación de confiabilidad y formulación
mapa. Ver evaluación multicultural
de casos, 423 formulación de casos cognitivo-
conductuales,
procedimiento
Tratamiento a juego, 313
Examen médico, 6–8 ejemplo de
caso, 56–57
311
Contribución de Galeno, 6–7 en
Terapia centrada en la emoción, 408
medicina hipocrática, 6 incorporación
Análisis del plan, 285 Entrevista. Ver
en datos culturales, 56–57
Entrevista clínica Marco intraindividual
Influencia de Morgagni, 7–8 y
modelo científico-practicante, 56–57
en formulación de casos, 23–24 en modelo medico
diagnóstico categórico, 10 análisis
en el enfoque de la psicopatología categórica,
de datos, 24 9–10
Conflicto intrapsíquico, teoría freudiana, 69–
y depresión, 418 aspectos
70
históricos, 7–8 en psicoterapia
Introyección, 72, 192
interpersonal, 224, 418
“Entorno invalidante”, 322. Conjunto
mental en la formulación de casos, 153–
j 154 en análisis configuracional, 147
Estrategias de eliminación procesos de control, 147 identificación de,
de sesgo de la heurística del juicio, 153–154
51–52 en evaluación multicultural, 51–52 Examen del estado mental
ejemplo de caso, 90–91 y
k entrevista psicoanalítica, 85 Estructuras
mentales Teoría freudiana, 70–71 Influencia
Coeficiente Kappa, 422. Véase también
de la medicina galénica, 7 Microdecisiones,
Confiabilidad Psicología del yo de
en el procedimiento de evaluación
Kohut
multicultural, 42–45 Atención plena y terapia conductual
inferencia clínica, 75–76
dialéctica, 318 Inventario multifásico de
aspectos conceptuales, 72–74
personalidad de Minnesota, segunda edición , 16, 56–57
entrenamiento, 96–97
Clientes de minorías. Ver Consideraciones
Kraepelin, Emilio, 9
multiculturales Mirroring selfobjects, 73 “Escenas modelo”,
72 Modelos de psicopatología, 8–11 psicoterapia,
L 12–15
Lenguaje en
terapia centrada en la emoción, 390
formulación de casos, 390 en evaluación
multicultural, 39
Principios de aprendizaje
como mecanismo explicativo, 426 en
teoría del cambio, 323–325 Estados de momento a momento
Historias de vida, en datos multiculturales, 47 y formulación de casos, 388–391, 393–394 en terapia
centrada en la emoción, 388–391
estimaciones de probabilidad, 362 Morgagni, Giovanni, 7–8
Competencia lingüística, en evaluación multicultural, Motivación, vínculo emociones, Plan Análisis, 262
39
442 Índice
Luto. Véase Procedimiento estudios empíricos, 98–99

de evaluación multicultural del duelo (MAP), 41–59, 416 inferencias psicoanalíticas, 74–77
aplicación a la psicoterapia, 52–53 fase de Formulación nomotética
evaluación, 51 ejemplo de caso, 57–58 aplicación de y diagnóstico de anclaje, 301, 418 en la
tasas base, 48 ejemplo de caso, 55 ejemplo de caso, formulación de casos cognitivo-conductuales,
53–58 entrevista clínica, 46 marco conceptual, 41– 292
44 y contratransferencia, 56 incorporación de datos distinción de la teoría ideográfica, 292
culturales, 50–51 ejemplo de caso, 50–51 datos individualización de, 292, 295, 301–302, 354 aceptación
culturales versus idiosincrásicos, 47–48 métodos de del paciente de, 312–313
recopilación de datos, 47 estresores disposicionales y Comportamiento no verbal
ambientales en, 48–49 criterios DSM-IV en , 51 en la formulación de casos, Análisis del plan, 269 y
identificación de la fase de datos culturales, 46–47 emociones, 258–259 versus informes introspectivos,
ejemplo de caso, 54–55 fase de interpretación de 269 enlace de motivación, Análisis del plan, 262
datos, 47–50 ejemplo de caso, 55–56 heurística de
juicio, 51–52 datos abiertos y encubiertos, 46–47 Modelo de normalidad y psicopatología, 11
trampas y estrategias de eliminación de sesgo, 51– 52 Datos normativos, en evaluación cultural, 48
pruebas psicológicas, 50–51 apoyo a la investigación,
59 formación, 58 formulación de hipótesis de O
trabajo, 49–50 Consideraciones multiculturales, 33–
64, 415–416 y teoría del apego, 79 importancia de la Relaciones de objeto
formulación de casos, 35–36 formulación de casos en la formulación de casos, 82
cognitivo-conductuales, ejemplo de caso, 92, 94–95

vínculo de terapia psicoanalítica, 94–95
inferencia clínica, 75 modelo conceptual, 71–72,
413–414 consideraciones culturales, 79 y
psicoterapia dinámica de tiempo limitado,
165
Objetividad, en la formulación de casos, 20–21
Observación
versus inferencia, 21 en
entrevista psicoanalítica, 85–86
Obstrucciones
definición, 203
296–297 identificación de, confiabilidad, 206 vínculo
perspectiva de resolución de problemas cognitivo- de creencias patógenas, 203–204 en el
conductuales, 357–358 en Análisis configuracional, método de formulación del plan, 203–204
149–150 y Relación conflictiva central Conflictos edípicos, 71, 92–93
Revistas de estudios de casos en línea, 8, 18–19
Tema, 107–108 Condicionamiento operante, influencia de, 412–413
cuestiones críticas, 36–41 Variables orgánicas, identificación, 364
Resultados
en terapia conductual dialéctica, 332 en terapia
centrada en la emoción, 385–386 psicoterapia instrumentales, 353
interpersonal, 228–229 y Análisis del plan, 265– definitivos, 353
Interpretación
266 y Método de formulación del plan, 201–202 y
caso psicoanalítico formulación, 78–80 esquemas rol, abierta de datos, 47–48 en
296 competencia del terapeuta, 428 psicoterapia procedimiento de evaluación multicultural,
dinámica de tiempo limitado, 172–176 46–48
PAGS
brújula del dolor, 391

Estadística multivariante, entrenamiento, 375
ejemplo de caso, 400
en formulación de caso, 391 en
norte
terapia centrada en la emoción, 391
Narrativas Trastorno de pánico
Relación conflictiva central Validez del tema, 128– formulación de casos basada en evidencia, 292
129 en procesamiento esquemático de función instrumental, 262 teoría nomotética e
emociones, 382–384 ideográfica en, 295
Índice 443
Señales paralingüísticas, 389–390 complementariedad en, 266

Parasuicidio y investigación, 286 marco
pasividad activa, 328 ejemplo conceptual, 254–265, 414 elementos de, 255–
de caso, 338–343 terapia 262 emociones en, 257–262 criterios de
conductual dialéctica, 317, 320 anamnesis, 333 exclusión, 267, 416 análisis funcional utilidad,
respuesta de autoinvalidación, 326 252 análisis de comportamiento funcional
comparación,
Entrevista de antecedentes de parasuicidio (PHI-2), 333
Observador participante, función del terapeuta, 167. 286
Creencias patógenas preguntas fundamentales en, 251
y culpa, 203–204 como criterios de inclusión, 266–267
obstrucción, 203–204 en el perspectiva interaccionista, 363
método de formulación del plan, 203–204 vínculo Comparación de Mount Zion “Plan Diagnosis”, 251
de trauma, 203, 207 consideraciones multiculturales, 265–266
Entrevista Persona-en-Cultura, 46 medidas de resultado, 286 en trastornos de
ejemplo de caso de personalidad, 266 planes en, 255–256 bloqueados,
esquemas de persona, 155– 257–259 conflictos en, 258 emociones función
159 en formulación de caso, instrumental, 257–
153 en análisis configuracional, 136–163
procesos de control, 148–149 definición, 139
identificación, 153 y guiones de relación, 140,
142 confiabilidad, 160 y modelos de relación 258
de rol, 139–145 enlace de reacciones de formulación de, 270–271 meta
transferencia, 142 de, 255–256 inferencia de, 270–
271 criterio de instrumentalidad,
255, 265, 419 trastornos psicológicos y, 262–263
Ejemplo de caso de estructura, 251–252, 255–256
historia personal, 88–90
en entrevista psicoanalítica, 84–85 enfoque cualitativo en, 253
Personalidad confiabilidad, 285 apoyo a la
categórica versus enfoque dimensional, 10–11 en la investigación, 285–286 comparación
formulación de casos psicoanalíticos, 81–83 de la teoría del esquema, 253
capacitación, 284–285
ejemplo de caso, 91–93 Medida de logro del plan, 217
Trastornos de la personalidad. Véase también el Plan Diagnóstico, 127, 200
enfoque categórico versus dimensional del Método de formulación del plan (PFM), 18, 198–221,
trastorno límite de la personalidad, 10–11 Análisis 418 aplicación a la psicoterapia, 207–208,
del plan, 266 y Lista de problemas, 300
psicoterapia dinámica de tiempo limitado, 421
ejemplo de caso, 208–215
pasos de formulación de caso, 202–206
192–193 aplicaciones clínicas, 199 marco
Pruebas de personalidad, 15–16 conceptual, 200–201, 414 criterios de exclusión,
Farmacoterapia y psicoterapia interpersonal, 228, 230 201–202 paralelo de aprendizaje experiencial,
169 antecedentes históricos, 199–200 criterios
Exploración física, 6–8 de inclusión, 201–202 percepciones en, 205
Análisis del plan, 251–289 ejemplo de caso, 213–214 y procedimiento de
aplicación a la psicoterapia, 272–276 evaluación multicultural, 53 consideraciones
conceptualización de caso, 273–274 ejemplo de multiculturales, 201–202 obstrucciones, 203–
caso, 276–284 planes de evitación, 280–281 204, 211–212 uso óptimo de, 215 papel del paciente
conflictos entre planes, 281 relación terapéutica y, en, 215 motivo principal, 414 confiabilidad, 216 apoyo
283 esquema de terapia, 283–284 pasos de a la investigación, 216–217 pruebas, por paciente,
formulación de caso , 267–272 identificación del 204–205
denominador común, 270 inferir planes, 268–272
fuentes de información para, 268–269
444 Índice
Método de formulación del plan (PFM), determinismo psíquico

(continuación) capacitación, 215– principio de contigüidad en, 77
216 traumas en, 202–203, 209–210 supuesto psicoanalítico, 76–77
ejemplo de caso, 209–210 objetivos del Formulación psicoanalítica de casos, 67–104
tratamiento, 204, 206, 210–211 aplicación a la psicoterapia, 94–96, 421 ejemplo de
ejemplo de caso, 210–211 validez, 216 –217 caso, 87–96 activos y fortalezas del cliente, 83–84
ejemplo de caso, 93 fuentes de sesgo clínico, 21
vínculo de inferencia clínica, 74–77 saturación de
Estructuras de planos, 251–252, 264 la teoría, 74–77 marco conceptual, 70 –74 definición,
Multiplismo crítico planificado, 355–356 67–68 antecedentes de desarrollo en, 83 criterios de
Planes exclusión, 78–80 contexto histórico, 12–13, 68–69
bloqueados, 257–259 criterios de inclusión, 74–77 comparación de
afrontamiento, 260– formulación de casos de psicoterapia interpersonal,
261 definido, 255 en 223–224 consideraciones multiculturales, 78–80
Análisis de planes, 255–256 mecanismo patogénico, 418 dinámica de la
Principio de placer e inferencia clínica. personalidad en, 82–83 ejemplo de caso, 92–93
75 características estructurales de la personalidad, 81–
Trastorno de estrés postraumático y 82 ejemplo de caso, 91–92 apoyo a la investigación,
análisis configuracional, 137 en terapia 97–100 entrenamiento, 96–97 validez, 424
conductual dialéctica, 320 Método de Entrevista psicoanalítica, 84–87 contenido, 84–85
formulación de planes, 201–203, 207–208, 419 directrices, 86–87 postura del entrevistador, 86–87
Estudios de casos pragmáticos en proceso, 85–87 Ejemplo de caso de terapia
psicoterapia, 8, 18–19 Procesamiento preconsciente, psicoanalítica, 94–96 enlace de formulación de
382 Presentación del problema, en entrevista caso, 94 formación, 96–97 Psicodinámica. Ver
psicoanalítica , 88 Emoción primaria. Véase Experiencia también terapias psicodinámicas específicas
emocional central Definición/formulación del problema,
356 Ejemplo de caso de la Lista de problemas,
304–306 Regla de utilidad clínica, 300 en formulación de
caso cognitivo conductual, 294, 298–299
Comprensión, 294, 296, 298–
299
Superposición DSM Eje IV, 299
entrenamiento, 311
Problema de orientación, definición, 355 en inferencia clínica, 74–77
Perspectiva de resolución de problemas modelos conceptuales, 70–74
modelo de formulación de caso, 352 Teoría freudiana, 69 en
en terapias cognitivo-conductuales, 349–378, 414 psicoterapia interpersonal, 224 en formulación
definición, 354–355 como logro de objetivos psicoanalítica de casos, 82–
instrumentales, 353 apoyo a la investigación, 375– 83
376 capacitación, 375 Diagnóstico de proceso, ejemplo de caso, 92–93
381 en terapia centrada en la emoción, 384 Evaluación/pruebas psicológicas, 15–16
marcadores, 387 , 391–392 apoyo a la Evaluación psicométrica, 15–16
investigación, 407 formación, 407 Proceso-terapia Psicopatología
experiencial. Ver Terapia centrada en la emoción modelo categórico versus dimensional, 9–
Proceso de investigación, 5, 18 Identificación 11
proyectiva, 72 Diagnóstico pseudoético, 37–38 modelo etiológico versus descriptivo, 9
Trastornos psicosomáticos, 264;
Aplicaciones de psicoterapia, 421 de
formulación de casos cognitivo-conductuales, 302–
304, 421 de terapia de resolución de problemas
cognitivo-conductuales, 365–366
Índice 445
de análisis configuracional, 154–155 del tema Tema central de relaciones conflictivas, 126–
de la relación conflictiva central, 114–125 de la 127 recomendaciones, 127 terapia
terapia conductual dialéctica, 338, 421 de la centrada en las emociones, 408 psicoterapia
terapia centrada en la emoción, 394–396 del interpersonal, 246–247 descripción general,
análisis del plan, 272–276 del método de 422–423
formulación del plan, 207–208 del psicoanalítico
formulación del caso, 94– 96, 421 Análisis de planos, 285
Método de formulación del plan, 206, 216
enfoque psicoanalítico, 97–100
Psicoterapia de integración, 428; Tasas de remisión, psicoterapia interpersonal, 227–
Entrevista de psicoterapia, 12 228, 230
Procesos de psicoterapia, 5, 18 heurísticas de representatividad, 52
Resultado de la psicoterapia, 18, 106 estrategias de eliminación de sesgo,
52 en evaluación multicultural, 42
Investigación
q
en formulación de casos, 17–19
Enfoque cualitativo, en Plan Analysis, 253
en funcionamiento intraindividual, 22–24
Análisis Cuantitativo de Interpersonal
direcciones futuras, 426–427
Temas, 127
Apoyo a la
Enfoques cuantitativos, 98–99
investigación para la formulación de casos cognitivo-
conductuales, 311–313 para la perspectiva de
R resolución de problemas cognitivo-conductuales,
Diferencias raciales. Ver Consideraciones 375–376 para el análisis configuracional, 160
multiculturales Ensayos controlados aleatorios para el tema central de relaciones conflictivas,
requisito de validez interna, 354 126–129

limitaciones en terapia cognitiva, 354 para patrones desadaptativos cíclicos, 191–
Resolución racional de problemas, 356–357 193
Prueba de realidad, 81 Reduccionismo, para terapia conductual dialéctica, 344 para
influencia de la ciencia médica, 7 Modelo de terapia centrada en la emoción, 407–408 para
regulación, 254 Entrevista de paradigma de anécdota psicoterapia interpersonal, 246–
de relación (RAP), 417 Procedimiento, 109–110 247
Confiabilidad, 126–127 Ejemplo de caso de para el procedimiento de evaluación multicultural,
episodio de relación (RE), 116 –124 identificación, 59
109 puntuación, 114 fiabilidad, 126–127 formación, para Análisis de planes, 285–286
126 validez de la narrativa, 128 guiones/esquemas para Método de formulación de planes, 216–
de relación. Ver también Ejemplo de caso de 217
modelos de relación de roles, 156–159 en para la formulación psicoanalítica de casos, 97–
formulación de casos, 153 componentes, 140, 142 100
proceso de control en, 149 identificación de, 153 para psicoterapia dinámica de tiempo limitado,
confiabilidad, 160 en modelo de relación de 191–193
roles, 142, 153 Confiabilidad, 422–423 e Concepto
investigación de formulación de casos , 17–19, de resistencia y asimilación-acomodación, 259
y bloqueos emocionales, 259 en entrevista
psicoanalítica, 85–86
Tasas de respuesta, psicoterapia interpersonal,

227–228, 230
Variables de respuesta, identificación, 364
Rogers, Carl, 13, 380
Disputa de roles, 225
formulación de casos, 225
definición, 225 psicoterapia
422–423 interpersonal, 225–
advertencias, 227
423 formulación de casos cognitivo-conductuales, ejemplo de caso, 238–240
311 confiabilidad, 247
Análisis configuracional, 160 Juego de roles, en terapia humanista, 14
446 Índice
Configuraciones del modelo de relación de roles Objeto propio, 73

(RRMC), 143–145 Entrevistas semiestructuradas, 16
aplicación a la técnica de psicoterapia, 155 confiabilidad Método de secuencia de componentes, 114
y validez, 160 formato de compromiso deseo-miedo, Abuso sexual, infancia, 322;
143–145 Formulación de casos
Modelos de relación de roles (RRM) compartidos en la formulación de casos cognitivo-conductuales,
aplicación en psicoterapia, 155 en formulación 304
de casos, 153–154 en análisis configuracional, y desenlace, 312
139–145, 415 definición, 139 formato, 142, 144 función, Conceptualización del caso hombro con hombro, 304, 311
139–142 confiabilidad, 160 e identificación de esquema,
153 escritura en, 140 diccionario de, 153 configuración Asignación
deseo-miedo-compromiso, 143–145 de roles de enfermos,
231 en psicoterapia interpersonal, 224, 231
Señal de ansiedad, 70
Simplicidad versus complejidad, en la formulación de
casos, 20
Investigación de un solo participante, 22–23
Entrenamiento de habilidades, indicaciones para, 324
Formulación de
Ejemplo de caso
casos de transiciones de de ansiedad social, 305–307
roles, 225 definición, 225 formulación nomotética, 305–307
psicoterapia interpersonal, 225–227 confiabilidad, Formación en habilidades sociales, 245.
247 Métodos centrados en soluciones, 428–429
prueba de Rorschach, 16 Encadenamiento SORC, 360–361
Variables relacionadas con la
S etapa Direcciones futuras,
Esquemas. Véase también Esquemas de persona; 438 y tratamiento, 320–321
Autoesquemas en la formulación de casos Aplicación de
cognitivo-conductuales, 294–295 en análisis estados mentales en psicoterapia, 155

configuracional, 136–163 consideraciones categorización, 139–140 ejemplo de caso,
culturales, 296 desarrollo temprano de, 166 y teoría de 156–159 en análisis configuracional, 138–
las relaciones objetales, 72 Compatibilidad con el 140, 151–153 ejemplo de caso, 156–158
diccionario de, 141–142 identificación de,
análisis del plan, 253, 266 Modelo científico-practicante,
37, 57– 58 Seitz, Philip, 17 Conducta autolesiva terapia 152–153 confiabilidad, 160
conductual dialéctica, 317 análisis funcional, 313
Autoinvalidación, 325–327 Autoorganización, 382–385
Autopsicología modelo inferencia clínica, 75–76 aspectos
conceptuales, 72–74 entrenamiento, 96–97 Ejemplo de Estigmatización y modelo de psicopatología
caso de funciones relacionadas con uno mismo, 92 en categórica, 10
formulación de caso psicoanalítico, 82 Cuestionarios Estímulo Organísmico Respuesta Consecuencia,
de autoinforme, distorsiones en, 303 Ejemplo de caso de 360–361
esquemas de uno mismo, 156–159 en formulación de Modelo estrés-diátesis, 224
caso, 153 procesos de control, 149 identificación de, 153 Estresores, en evaluación multicultural, 48–
en relación de rol modelo, 140, 142–143, 49
Análisis estructural del comportamiento social, 127, 152
Modelo estructural, teoría freudiana, 70–71
Entrevista diagnóstica estructurada, 417 Abuso de
sustancias, 115 Análisis de la cadena conductual/
pensamientos suicidas, 338–342 Ejemplo de caso, 304,
338–343 Terapia conductual dialéctica, 320, 338 y
desregulación emocional, 326 anamnesis, 333 análisis
de tareas, 342–343 Superyó, 70–71 Supervisión. Ver
Formación
153
fiabilidad, 160
Índice 447
Psicoterapia de apoyo-expresiva, 115 manual para, 165 y

Culpa del sobreviviente, 93 procedimiento de evaluación multicultural,
Técnica SWAP-200 q-sort, 427 53
Simpatía, 56–57 consideraciones multiculturales, 172–176 nueva
Síntomas experiencia en, 169–171, 194n2 ejemplo de caso,
énfasis en terapia conductual, 14 en 181 nueva comprensión en, 170 ejemplo de
entrevista psicoanalítica, 84, 88 caso, 181 y trastornos de la personalidad, 192–
Modelo “sindrómico”, 9–10 193 principios, 165–168 apoyo a la investigación,
Teoría de sistemas 191–193 criterios de selección, 172 –173, 193n3
cambio de patrones interpersonales, 166–167 fortalezas de, 165 relación terapéutica, 167
terapia de resolución de problemas cognitivo- capacitación, 189–191 aspectos clínicos, 189–
conductuales, 356 190 estudios de investigación, 190–191 preguntas
“de arriba hacia abajo”, 427 problemas de
T capacitación, 422 formulación de casos cognitivo-
conductuales, 309–311 perspectiva de resolución
Taijin kyofusho (fobia social), 296
de problemas cognitivo-conductuales, 374–375
Evaluación
análisis configuracional, 159 Tema central de
conductual de análisis de tareas en,
relaciones conflictivas, 125–126 terapia conductual
336 ejemplo de caso, 341–342 y
dialéctica, 343–344 psicoterapia interpersonal, 246
terapia conductual dialéctica, 335–336
Tecnología, influencia histórica, 8 en procedimiento de evaluación multicultural, 58
Análisis de planes, 284–285 Método de
Pruebas identificación de, confiabilidad, 206 formulación de planes, 215–216 enfoque

en Método de formulación del plan, 205 psicoanalítico, 96–97 psicoterapia dinámica
ejemplo de caso, 212–213 de tiempo limitado, 189–191 aspectos clínicos,
Alianza terapéutica 189–190 estudios de investigación, 190–191
análisis transaccional análisis configuracional
Tema central de la relación conflictiva, 116–124
en la terapia centrada en la emoción, 387 influencia, 138 teoría, 138 Transferencia en R
marco individual-socioecológico, 24 conflictual central tema de relación, 107, 414
consideraciones culturales, 174 esquemas duraderos
Relación terapéutica enlace, 142 en Método de formulación del plan, 212–
complementariedad en, 274 213 en entrevista psicoanalítica, 85–86 en relación
factores culturales, 38 recreación terapéutica, 167 en psicoterapia dinámica de tiempo
de patrones desadaptativos, 167 limitado, 167, 177 “Plantilla de transferencia,” 414
Traumatismos. Consulte también el ejemplo de
Análisis del plan y, 267, 274 en
psicoterapia dinámica de tiempo limitado, caso de trastorno de estrés postraumático, 209–210
167 identificación de, 207 confiabilidad, 206 método de
Adaptabilidad formulación del plan, 202–203 Manuales de tratamiento.
del terapeuta, 274 Ver trato manualizado
comportamiento complementario, 274–276
comportamientos iatrogénicos, 338
Análisis de planos, 267, 274
Psicoterapia dinámica por tiempo limitado
(TLDP), 164–197
factores de edad, 175–176
aplicación a la técnica de psicoterapia,
178–179
pasos de formulación de caso, 176–178
proceso de cambio, 168 marco conceptual,
165–172
Relación conflictiva central Relación temática,
192 criterios de exclusión, 172–176
aprendizaje experiencial, 169–170 sesgo de
género, terapeutas, 176 objetivos, 168–170
antecedentes históricos, 164 criterios de
inclusión, 172–176
mento
448 Índice
Correspondencia de tratamiento, 313 Escala de estrategias terapéuticas de Vanderbilt, 189

Etapas del tratamiento, terapia conductual dialéctica, Capacitación
320–321 en psicoterapia interpersonal en cintas de video, 246
Error tipo I/Tipo II, en diagnóstico, 36 psicoterapia dinámica de tiempo limitado, 189–190,
194n6
tu Señales vocales, 389–390
en formulación de casos, 389–390 en
Objetivos de resultados finales
terapia centrada en la emoción, 389–390
confiabilidad, 408
significado clínico, 353
Vulnerabilidad,
definición, 353 perspectiva de
trastorno límite de la personalidad, 325–327 y
sistemas generales, 356 identificación de,
automutilación, 326–327
358
Enlace de
inferencia clínica inconsciente, 77 W
y análisis configuracional, 145–149 función de
Prueba de supresión del oso blanco, 370
control, 146 y mecanismos de defensa, 145–146
Secuencia narrativa deseo-
investigación empírica, 98–99
miedo-compromiso, 143–145 en
modelo de relación a seguir, 143–145
teoría freudiana, 69, 71 Deseos
Puntuación del tema de relación conflictiva central,
V 111–114 frecuencia, 128
Validez, 423–425 e
investigación de formulación de casos, 17–19, 423– Modelos de trabajo, en la inferencia psicoanalítica,
425 precauciones, 424 75-77
Tema central de relaciones conflictivas, 127–129,

424 psicoterapia interpersonal, 247
Z
Psicología zen en la
Método de formulación del plan, 216–217 formación en terapia conductual dialéctica,
Enfoque psicoanalítico, 97–100 343
Estimaciones de valor, objetivos de tratamiento, 362 e idealismo dialéctico, 331–332

Español Handbook of Psychotherapy Case Formulation, Second Edition

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Este libro está impreso en papel sin ácido.

El último dígito es el número de impresión: 987654321

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Manual de formulación de casos de psicoterapia / editado por Tracy D. Eells. 2ª ed.

Y a Bernadette, Elias, Aidan y Lillian

Tracy D. Eells, PhD, recibió su doctorado en psicología clínica en la Universidad de

Marna S. Barrett, PhD, Departamento de Psiquiatría, Facultad de

Travis A. Cos, MS, Departamento de Psicología, Universidad de Drexel,

Tracy D. Eells, PhD, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,

Mardi J. Horowitz, MD, Departamento de Psiquiatría, Universidad de

Shannon M. Kelly, MS, Departamento de Consejería y Psicología Educativa,

Lester Luborsky, PhD, Centro de Investigación en Psicoterapia, Departamento de

Stanley B. Messer, PhD, Escuela de Graduados en Psicología Profesional y Aplicada,

Departamento de Psicología, Universidad de Drexel, Filadelfia, Pensilvania

Christine Maguth Nezu, PhD, Departamento de Psicología, Drexel

Jacqueline B. Persons, PhD, Centro de Terapia Cognitiva y Psicología del Área de la

Charles R. Ridley, PhD, Departamento de Consejería y Psicología Educativa,

George Silberschatz, PhD, Departamento de Psiquiatría, Universidad de

Hans H. Strupp, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de Vanderbilt,

Holly A. Swartz, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,

Área de la Bahía de San Francisco

Psicología, Nueva York

maldiciendo consideraciones multiculturales y cómo afectarían el caso

• Marco Conceptual. El objetivo de esta sección es presentar lo que

• Pasos en la Construcción de Formulación de Casos. El objetivo de esta sección es

• Técnica de Aplicación a la Psicoterapia. Esta sección aborda cómo el terapeuta

Bieling, PJ y Kuyken, W. (2003). ¿La formulación cognitiva de casos es ciencia o ciencia

Meier, ST (2003). Puente de conceptualización, evaluación e intervención de casos.

Capítulo 1 Historia y estado actual de la formulación de casos 3

Capítulo 2 Consideraciones multiculturales en la formulación de 33

PARTE II. MÉTODOS DE FORMULACIÓN DE CASOS ESTRUCTURADOS 65

Capítulo 3 El enfoque psicoanalítico de la formulación de casos 67

Capítulo 4 El tema central de la relación conflictiva: un método básico 105

Capítulo 5 Análisis configuracional: estados mentales, esquemas de persona, 136

Capítulo 6 Patrones desadaptativos cíclicos: formulación de casos 164

Capítulo 7 El método de formulación del plan 198

Capítulo 8 Formulación de casos en psicoterapia interpersonal 221

Capítulo 9 Análisis del plan 251

Capítulo 10 Formulación de casos cognitivo-conductuales 290

Capítulo 11 Formulación de casos en la terapia conductual dialéctica 317

Capítulo 12 Formulación de casos para el comportamiento y 349

Capítulo 13 Formulación de casos en la terapia centrada en la emoción 379

Capítulo 14 Comparación de los métodos: ¿dónde está el terreno común? 412

INTRODUCCIÓN Historia y estado actual

Historia y estado actual de la

El reconocimiento del papel central que juega la formulación de casos en la planificación e

Discuto la formulación de caso en psicoterapia como objeto y herramienta para

UNA DEFINICIÓN DE TRABAJO

Historia y estado actual 5

INFLUENCIAS HISTÓRICAS Y CONTEMPORÁNEAS

El examen médico y la historia clínica

Historia y estado actual 7

estructura y función como fundamento de la enfermedad, y el establecimiento

ternera en la autopsia. Aunque no existe un equivalente psicológico de la autopsia

Como ha demostrado esta revisión del examen médico y el estudio de caso,

Modelos de psicopatología y su clasificación

Historia y estado actual 9

Etiología versus descripción