CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO: JS tiene 60 años de edad, con sobrepeso a pesar de estar en

la dosis máxima de metformina y gliclazida. Su HbA1c es 9,0% y en el examen
físico ha desarrollado neuropatía en los pies. También toma ramipril 10 mg,
simvastatina 40 mg y aspirina 80 mg diariamente. Su presión arterial es
130/80mmHg y colesterol total fue de 4,0 mmol/L (hace tres meses). No hay
presencia de microalbuminuria.
DATOS GENERALES ANTECEDENTES SIGNOS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
MÓRBIDOS SÍNTOMAS
(ANALITICA)
(CLINICA)
PACIENTE: JS ENFERMEDADES SINTOMAS  DESCRIPSION HB. unidades
CRÓNICAS: HTA paciente refiere Resultado:
SEXO: M
DM colesterol (SUBJETIVO)
HbA1c es 9,0%
EDAD: 60 AÑOS
Dolor de cabeza
PESO TALLA 
Obesidad IMA Mareo
IMC Colesterol:
Enfermedades Vértigo
RAZA
agudas: …….
ALT
ESTADO CIVIL Glicemia 70-110 mg/dL 390↑
NEUROLÓGICAS:
PROCEDENCIA
Alergias: ….. SIGNOS  observar,
DOMICILIO medir y cuantificar Perfil renal: Cr BUN
MEDICAMENTO:
(OBJETIVO)
EDUCACIÓN Metformina y Perfil lipídico: HDL LDL VLDL COL
Gliclazida SV FC FR T°
SOCIOECONÓMIC Perfil hepático: TGO TGP GGT FA
O Ramipril 10mg PA: 130/80mmHg PT ALB GLOB BT BD BI
diario
OCUPACIÓN Perfil tiroideo: T3 T4 TSH
Simvastatina
DIETA EXAMEN FISICO Perfil sanguíneo: Hmg Hb LEUCO
40mg diario
Grupo y Rh
ACTIVIDAD FÍSICA RESP: MV ACP
Aspirina 80mg
Exámenes especiales:
HÁBITOS diario NEUROLÓGICO:
NOCIVOS: Neuropatías en los ECOGRAFIA,ECG
ALIMENTO: bajo
DROGAS, pies
en azúcar TAC,RX,RMN
ALCOHOL, FUMAR
bajo en grasas EEGBiopsia
RELIGIÓN
CARDIO: RCR
TRAUMATISMOS:
VIVIENDA Fx

Quirúrgicos
Inmunizaciones
niños
a. ¿Cuáles son los aspectos clínicos del paciente? ¿Qué datos lo
llevan a esta conclusión?

Paciente adulto mayor con sobrepeso , diabetes no controlada debido a que su

hemoglobina glicosilada es 9 con neuropatía en extremidades inferiores,
presión arterial alta y colesterol controlada, con problemas coronarios .

b. ¿Cuáles son las complicaciones macrovasculares y

microvasculares de la enfermedad, y cuál de estas complicaciones tienen
los pacientes?

Las complicaciones macrovasculares son las enfermedades

cardiovasculares,que en este caso en particular podria desencadenar en
ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia
circulatoria en los miembros inferiores.

Las complicaciones microvasculares son lesiones oculares retinopatía que

desembocan en la ceguera, lesiones renales que acaban en insuficiencia renal
y lesiones de los nervios que ocasionan impotencia y pie diabético que a veces
obliga a amputar como consecuencia de infecciones muy graves.