FORMATO DE HISTORIA CLINICA NUM.

01

Fecha y hora de elaboración:

Ficha de identificación

-Nombre:

-Edad: -Sexo:

-Religión:

-Lugar de residencia:

-Ocupación: -Estado civil:

-Contacto de emergencia:

Motivo de consulta:

Enfermedad actual:

Antecedentes no patológicos (ANP)

-Alimentación:

-Act. física:

-Diuresis/excretas:

-Act. Sexual:

-Vivienda:

-Act. Laboral:

-Relación familiar:

-Sueño:
-Inmunizaciones:

-Socio-económicos:

Antecedentes patológicos (PP)

-Médico o Enf: colitis nerviosa

-Quirúrgico: N/P

-Traumatismo: N/P

-Alérgicos: a las penicilinas

-Epidemiológicos: N/P

Antecedentes Heredofamiliar

-N: -Ed

-P:

-CI: -CF:

Antecedentes Gineobstreticos (AGO)

Mujer: -Menarca: -Ritmo:

Interrogatorio A.S:

-A. Cardiovascular:

-S. Gastrointestinal:

-S. Urinario:

-S. Locomotor: