F-SE-ADG-09.01.

02
REGISTRO DE EVALUACION DE SIMULACRO
INFORME DE SIMULACRO POR GASEAMIENTO
AREA:
LUGAR: LABOR: NV.
TIPO DE SIMULACRO: PARTICIPANTES:

FECHA DE REALIZACIÓN DEL: HORA:

Marque lo encontrado SÍ NO
En el simulacro el personal ha seguido el procedimiento de…..

El simulacro se ha realizado con situaciones reales de emergencia

Ha sido diseñado y preparado en colaboración de la Brigada, otro personal , etc.

Ha solicitado y ha sido concedida la correspondiente autorización para la realización

de simulacros con simulación de situaciones reales de emergencia

Participación: Correcta Mejorable

Participación y colaboración de la supervisión

Participación y colaboración de los trabajadores

Participación y colaboración de la Brigada

Interior Mina/Superficie Tiempo evacuación Nº de personas

Tiempos de
evacuación Baja

Primera

Segunda

Observaciones:
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REGISTRO DE EVALUACION DE SIMULACRO
Suficiente Insuficiente
Capacidad de las vías de evacuación
Observaciones:

SÍ NO
Se han producido interferencias en las evacuaciones de interior mina /Superficie a
Topico
Observaciones:

SÍ NO
Puntos o zonas de cuello de botella o estrechamiento peligroso
Observaciones: .

SÍ NO
Obstáculos en las vías de evacuación

Observaciones:

Funcionamiento eficaz de: SÍ NO

Sistema de alarma

Ruta de emergencia

Sistemas de alarma para personas con discapacidad

Alumbrado de emergencia

Observaciones: .

Pudieron cortarse los suministros de: SÍ NO

Gas
Petroleo
Electricidad
Aire
Observaciones:

Accidentes no previstos: SÍ NO
Accidentes de personas
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REGISTRO DE EVALUACION DE SIMULACRO
Deterioro del mobiliarios

Deterioros de la infraestructura

Otros
Observaciones:

PROPUESTAS DE MEJORA ( RESPONSABLE, PLAZO)