SISTEMA DE GESTIÓN

SG-REG-052
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FORMULARIO EVALUACION SIMULACRO DE EMERGENCIA O EMERGENCIA REAL REV. 01 DIC. 2022

ANTECEDENTES GENERALES DEL EVENTO

Obra: Fecha de realización:

Localidad: Empresa:

INFORME Y BALANCE GENERAL

Hora Inicio :
Tiempo de Evacuacion :
Tiempo de Contension :
Hora de Término :
N° Personas Evacuadas :
N° Accidenados :
Daños a las instalaciones :
Observaciones :

LISTA DE CHEQUEO

ITEM Accion C NC N/A

¿Las personas siguen el orden de Evacuación?
¿El lider de evacuacion se asegura que no queden personas sin evacuar?
Participacion y ¿Se realiza el recuento de personas en la ZONA DE SEGURIDAD?
Colaboracion ¿Las personas siguen las indicaciones del Líder de Evacuación?
¿Mantienen el orden durante la evacuación?
¿Las personas dejan los mobiliarios de oficinas ordenados a fin de favorecer la evacuación?
¿Las vías de evacuación se encuentran libres de obstáculos?
¿Las vías de evacuación y zona de seguridad se encuentran claramente señalizada?
Calidad de las vias
¿El alumbrado de emergencia funciona correctamente?
de Evacuación
¿Los sistemas de alarma audio-visuales funcionaron correctamente?
¿El alumbrado de emergencia se activó automáticamente al cortarse el suministro?
Luz
Corte de Agua
Suministros
Gas

Limpieza y Existía conocimiento del lugar en donde está el kit de emergencia

contención del Delimitó el área del derrame
derrame Demostró actuar según instructivo de contención de derrames según el químico
¿Se informa a ESSAL del evento?
Comunicaciones
¿Se informa a las partes interesadas mediante llamado y correo electronico?
Ambulancia Organismo Administrador (MUTUAL, ACHS, ISL, IST)
Tiempo de respuesta
AMBULACIA SAMU
Tiempo de respuesta
Equipos externos
BOMBEROS
Tiempo de respuesta
CARABINEROS
Tiempo de respuesta

NOMBRE Y APELLIDO DEL EXPERTO EN PREVENCIÓN DE LA OBRA FIRMA FECHA

NOMBRE Y APELLIDO DEL RESIDENTE O JEFE DE TERRENO FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTIÓN
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SG-XX-000

FORMULARIO EVALUACION SIMULACRO DE EMERGENCIA O EMERGENCIA

REAL Versión: 01

OTROS NO CONSIDERADOS

OBSERVACIONES

CONTROLES OPERACIONALES

Mejora o Acuerdo Responsable Fecha de Implementacion

De acuerdo a lo auditado, se requiere modificar Procedimientos e Instructivos de trabajo SI NO

Referencia procedimiento o instructivo (especificar):

De acuerdo a lo auditado, se requiere modificar matriz IPER SI NO

Referencia IPER (especificar):

NOMBRE Y APELLIDO DEL EXPERTO EN PREVENCIÓN DE LA OBRA FIRMA FECHA

NOMBRE Y APELLIDO DEL RESIDENTE O JEFE DE TERRENO FIRMA FECHA