SEGURIDAD INDUSTRIAL

ANÁLISIS CAUSAS
ACCIDENTE PIPER ALPHA

Junio 2016.

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

POSGRADO VIRTUAL Y DISTANCIA 2016-2
RIESGOS Y SALUD AMBIENTAL
NRC 239
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TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1. Introducción………………………………………………………………………………3

2. Reseña histórica………………………………………………….………...…….……….4

3. Desastre de Piper Alpha …………………………………………………..……………..5

4. Método de análisis de accidente (Espina de Pescado o Esquema de Ishikawa)…………7

4.1 Causas de accidente …………………………………………………………………8

5. Principales impactos ambientales y errores cometidos …………………………………10

5.1 Marco legal…………………………………………………………………………..11

6. Aplicación de las normas NTC al incidente Piper Alpha………………………………. 18

7. Conclusión General……………………………………………..……………………….26

8. Conclusión Específica…………………………………………..…………………..…...26

8. Referencia…….……..…………………………………………………………………..27
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INTRODUCCIÓN

El presente informe es realizado por cinco profesionales de las áreas de la Psicología,

salud ocupacional, Enfermería e Ingeniería Industrial, quienes a su vez son alumnos del

programa de Especialización de Riesgos Laborales y Seguridad y Salud en el Trabajo de la

Corporación Universitaria Minuto De Dios.

Gracias a los conocimientos adquiridos en la cátedra de Riesgos y Salud Ambiental

dictada por el docente José Alberto Figueroa Fernández, los profesionales antes mencionados

plasmarán un análisis de las causas que dieron lugar a este catastrófico evento, enfocando su

análisis principalmente en los impactos ambientales, falencias en la seguridad industrial y

métodos de prevención y control faltantes.

Así mismo otro aspecto importante de este análisis, es la correlación que se hace con la

normatividad aplicable, versus las falencias encontradas y legislación omitida en los

procedimientos ejecutados en esta planta.

RESEÑA HISTÓRICA
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La Piper Alpha fue el nombre de una plataforma

ubicada en el mar del norte (Norte de Europa)

perteneciente a la Occidental Petroleum

Corporation (OPCAL). La producción de la

plataforma se inició en 1976 como una plataforma

petrolera extrayendo 250000 barriles de petróleo

diarios, pero luego, fue adaptada para extraer

también gas.

http://carloscunzacano.blogspot.com.co/2012/04/el-caso-piper-alpha.html

La plataforma colapsó el 6 de julio de 1988 debido a una serie de explosiones, fruto de errores de

diversa índole, cuyo análisis se desarrollará en el presente trabajo.

La Piper Alpha llegaba hasta los 198 metros

msnm y su producción normal era de 30000

toneladas de crudo diarias. El día de la

tragedia estuvieron 226 hombres a bordo, de

los cuales sólo 61 sobrevivieron. Se perdieron

3400 millones de dólares en esta tragedia.

Estas cifras revelan que el caso

http://carloscunzacano.blogspot.com.co/2012/04/el-caso-piper-alpha.html

Piper Alpha es el mayor desastre

ocurrido en la industria petrolera. En el momento de la tragedia, la Piper Alpha producía el 10%

de la producción de petróleo y gas del mar del norte.

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DESASTRE EN EL PIPER ALPHA

Instalación de 12 años de servicio

Operación 24 horas

Función de producir petróleo

Modulo A: Modulo C y B:
Módulo D: Generador de
Extracción del petróleo Procesaban el petróleo y
energía
desde el mar gas

Día del desastre

 Se realizaba el cambio de una válvula de seguridad que se retraso más de lo habitual

 Falla la bomba de condensado reportándose a la zona de control, no se puede poner
en marcha que llevaría a perdida de energía y falla de funcionamiento del barco
 La segunda bomba estaba fuera de servicio
 Se dan filtraciones de gas en varias zonas con alarmas de gas
 Se da una explosión en la base de la plataforma de gas azul
 Se da una segunda explosión
 Se apaga el sistema de energía y falla el sistema de alarmas general
 Algunos bajan a la zona más baja de la plataforma y se lanzan al mar siendo
rescatados
 No se podía hacer rescate aéreo, pues hubo gente que subió a la plataforma y
quedaron atrapados
 Muchas personas intentan huir por varias rutas, algunas poco seguras
 Se da una tercer explosión
 Mueren 167 personas
 Solo quedo parte del módulo A
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Todo inicio en el módulo C que es de donde salió la llamarada azul de debajo del módulo
C, por lo que fue generado por el condensado o gas de petróleo condensado. Como una de las
válvulas de seguridad estaba siendo reemplazada, se colocó un disco metálico el cual no estaba
totalmente sujeto facilitando la filtración.
Como la bomba había fallado para hacer funcionar otra que no estaba operativa la llenaron con
condensado que al no tener válvula de seguridad llevo al accidente con la explosión. El modulo
B se incendia y genera todo el desastre, porque aunque los muros podían resistir las llamas se
dañaron con la explosión y los paneles que conformaban esas paredes al volar rompieron otra
tubería pequeña con condensado aumentado la fuga. Era la segunda explosión.

Se da una tercera explosión bajo los módulos B, se detecta que se habían tapado los agujeros de
la zona de rejas que los buzos usaban en su trabajo por lo que al no caer el líquido en llamas, se
quedó atrapado haciendo explotar las tuberías con gas contenido en esa zona,
Con esa explosión ya se empezó a desestabilizar la plataforma y no había reversa. Los permisos
o documentos de reparar la bomba y su válvula no debían estar separados, pero al ser de áreas
distintas se separaban y no se dio un control adecuado. Con el solo permiso de la bomba no se
indicaba que la válvula de seguridad no estaba colocada y que en su lugar se colocó un disco que
no tendría la capacidad para evitar el desastre por lo que al hacer funcionar la bomba sin la
válvula de seguridad fue el peligro inminente

 Métodos de seguridad que aplicaba la plataforma para evitar el desastre

 Permisos de trabajo para trabajar en la plataforma en un momento definido
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METODO DE ANÁLISIS DE ACCIDENTE

Espina de Pescado o Esquema de Ishikawa
En este método se toman las causas del accidente que derivaron en el mismo

Método de Trabajo Mano de Trabajo Medidas

Burocrático y documentado
Rotación de turnos dejo sin Sistema de alarma no dio
por procesos separados
control las tareas iniciadas información adecuada

Información incompleta de los Fatiga del personal Se favorece toma de

procesos del día decisiones erróneas

Muerte de 167 personas

Inadecuado- queda No entrenamiento en No se buscó otra manera de

información vital fuera de control evacuación en emergencias informar a todos lo que pasaba

Explosión

Deterioro de bombas y
Nunca se probó los paneles Zona de escape en altamar
válvulas de seguridad Destrucción de la
de zona B contra explosión dificulto la salida
plataforma

Falto zona de lucha contra Zonas del suelo de reja Reemplazar válvula por un

incendio por zonas adecuado tapadas generaron explosión disco fue inseguro

Activar bomba sin disco por

Falta de vías de escape Medio ambiente
fallo de otra bomba fue un error
alternativas por zona

Materiales Fallo en el sistema de alarma

y emergencia

Maquinaria
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4.1 Causas del accidente:

 Sistema burocratizado de documentos para realizar tareas que impidió que la reparación
de la bomba estuviera controlado con el retiro de la válvula de seguridad de esta
instalación. Nadie en el panel de control tenía idea que la bomba estaba sin la válvula y
que esta se había reemplazado por un disco para evitar fugas menores, más no estaba apta
para funcionar.
 Como estos documentos se dividían por zonas y la bomba y válvula quedaban ubicadas
de forma separada, los documentos de reparación quedaron separados.
 No se dio una planificación que incluyera un análisis de los riesgos derivados de ese
trabajo de mantenimiento, eso trajo complicaciones-
 Formación del personal fue deficiente por lo que no contaban con estrategias en caso de
emergencias ni de evacuación alternativas. Al dar la orden de confinarse y esperar en la
zona de bar, ocasiono la muerte a unas 150 personas que se quedaron esperando a que las
rescataran. Solo personal muy antiguo en las instalaciones o que se arriesgo intento y
algunos lograron salvarse.
 No se tenía una adecuada formación ni de nivel de peligro cuando los sensores
anunciaron o activaron alarma por la fuga de gas en varias zonas, el responsable del panel
de control no supo cómo actuar ni que hacer. Quizás si se hubiera tenido la información
en el momento n o se habría forzado el funcionamiento de la segunda bomba que no
tenía la válvula y se habría evitado todo el desastre.
 Sistema de extinción y control de incendios inadecuado, no era suficiente el existente y
cuando el sistema se colapso y no saber informar al personal, si quizás hubiera existido
un sistema manual se habría podido controlar por zonas los incendios. Pues habían más
de 150 personas en la plataforma y no se supieron direccionar para atender la emergencia.
 Las paredes de la zona B que era donde estaba el material más inflamable, no se habían
probado contra explosión. Cuando se dio la primera explosión desestabilizo su
funcionamiento y esto causo que se diera rotura de tuberías y nuevas explosiones.
 Personal de trabajo de buceo habían tapado las rejas del suelo por que les incomodaba
para caminar allí, eso causo un efecto de atrapamiento del fuego que hizo que la tercera
explosión fuera la más grave y tumbara toda la estructura. Nunca nadie dijo nada ni
informo nada sobre esta situación.
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¿Qué se debe tener en cuenta para prevenir un caso como estos?

1. Planes de comunicación adecuada con todas las áreas de la empresa para mantener una
coordinación efectiva cuando se realizan tareas de mantenimiento, verificación y otros.
2. Los documentos que indican que una tarea de reparación debe contener toda la
información de la tarea a realizar y las incidencias de la misma. Por ejemplo en este caso
si la bomba 001 no está funcionando, era vital saber que la válvula de seguridad de la
misma bomba estaba en reparación y que se había puesto un disco metálico en su lugar el
cual no fue ajustado a la perfección, así mismo se debió tener procedimientos de
marcación con el fin de haber identificado la bomba como no funcional por piezas en
mantenimiento.
3. No permitir cambios informales en sistemas, áreas o espacios de las zonas de trabajo,
obstaculizar las rejas del suelo fue grave y generó que el incendio creara la mayor
explosión. Los cambios deben ser estudiados y valorados por profesionales, no por el
personal ni ajustados a su gusto, el gusto no va de la mano con la seguridad.
4. Información y formación a todo el personal sobre los riesgos existentes en cada área en la
que trabaja, obligatoriedad de usar los equipos de protección personal y evaluar que los
procesos sean seguros.
5. En este tipo de instalaciones un sistema de evacuación y de extinción de incendios debe
ser el adecuado para evitar que una situación como la que se dio genere tantas víctimas.
Si hay un sistema automático debe poder activarse de forma manual en caso de la caída
del sistema o fallo, y si hay medios manuales estos deben ser los suficientes para
procurar, de no ser posible, extinguir en la totalidad el incendio, si garantizar la
evacuación de las personas.
6. Simulacros de emergencia son vitales en instalaciones tan grandes y complejas.
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PRINCIPALES IMPACTOS AMBIENTALES Y ERRORES COMETIDOS

 Falta de caretas contra inhalación de humo y protección contra calor

 Paneles piso para los buzos eran incomodos al contacto de la piel
 Si los busos no hubieran colocado una cubierta de goma en la rejilla, no se hubiera
formado un charco de petróleo y la tubería de alta presión no se hubiera explotado.
 Orientación de salida de seguridad en peligro de incendio.
 Si los muros/paneles anti incendios hubieran sido tambien anti explosivos, el desaste no
se hubiera extendido.
 No hay señalización ruta de escape
 No hay líder en el manejo de emergencias
 Botes salvavidas insuficientes
 Protección de salvavidas inseguro (caja depósitos humano)
 Desastre ambiental calidad del aire y del mar
 Reporte de emergencias ante otro control, como bomberos, salvavidas, salva costas etc…
en tiempos retardados / de segunda oportunidad.
 Efectos negativos sobre la reproducción y propagación a la fauna y flora marina.
 Destrucción de las fuentes alimenticias de las especies superiores.
 Incorporación de carcinógenos en la cadena alimentaria.
 Muerte de los organismos por envenenamiento, sea por absorción, o por contacto.
 Muerte por exposición a los componentes tóxicos del petróleo solubles en agua.
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MARCO LEGAL

Dentro del marco legal se evidencia no implementación de normas técnicas como:

OHSAS 10081: Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional

Normas y procedimientos de los programas y subprogramas de Salud Ocupacional y/o Sistemas
de Gestión, donde indica tener planes de emergencias y comités de seguridad en cada turnos,
como la brigada de emergencias etc..

Resolución 2400 de 1979: Corresponde el debido cumplimiento de las locaciones, las cuales
deben cumplir con medidas preventivas de higiene y seguridad industrial.

Capitulo III. Obligaciones de los Trabajadores

a) Utilizar y mantener adecuadamente las instalaciones de la Empresa, los elementos de

trabajo, los dispositivos para control de riesgos y los equipos de protección personal

que el patrono suministre, y conservar el orden y aseo en los lugares de trabajo.

b) Abstenerse de operar sin la debida autorización vehículos, maquinarias o equipos

distintos a los que les han sido asignados.

c) Dar aviso inmediato a sus superiores sobre la existencia de condiciones defectuosas, o

fallas en las instalaciones, maquinarias, procesos y operaciones de trabajo, y sistemas

de control de riesgos.

Título II. De Los Inmuebles Destinados A Establecimientos De Trabajo.

Capítulo I. Parágrafo. Las instalaciones, máquinas, aparatos, equipos, canalizaciones y

dispositivos complementarios de los servicios de agua potable, desagüe, gas industrial, tuberías

de flujo, electricidad, ventilación, calefacción, refrigeración, deberán reunir los requisitos

exigidos por las reglamentaciones vigentes, o que al efecto se dicten sobre la materia.
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Artículo 9o. La superficie de pavimento por trabajador no será menor de dos (2) metros

cuadrados, con un volumen de aire suficiente para 11,5 metros cúbicos sin tener en cuenta la

superficie y el volumen ocupados por los aparatos, equipos, máquinas, materiales, instalaciones,

etc. No se permitirá el trabajo en los locales cuya altura del techo sea menor de tres (3) metros,

cualquiera que sea el sistema de cubierta.

Capítulo VI. De Los Campamentos De Los Trabajadores.

Ventilación: La ventilación y la iluminación de los locales se asegurarán por medio de ventanas

convenientemente distribuidas cuya área no será inferior a un octavo (1/8) de la superficie del

piso. Además, en los climas de más de 18 grados, habrá claraboyas permanentes de ventilación

situadas en la parte superior de las paredes, cuya área no será inferior a un treintavo (1/30) de la

superficie del piso.

Título III. Normas Generales Sobre Riesgos Físicos, Químicos Y Biológicos En Los

Establecimientos De Trabajo.

Artículo 67. La instalación de calefacción que se adopte ofrecerá garantías contra el peligro

de incendio y el desprendimiento de gases nocivos, y no habrá de perjudicar al trabajador por la

acción del calor radiante, ni por las corrientes de aire que pudieran producirse.

Artículo 68. En los locales de trabajo semiabiertos, tales como cobertizos, hangares, etc., se

protegerá a los trabajadores contra la acción del sol, las corrientes de aire, etc.
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NTC ISO 14001 2004 Legal Y Calidad Capítulo IX. Contaminación Ambiental.

Artículo 155. Para obtener en los establecimientos de trabajo un medio ambiente que no

perjudique la salud de los trabajadores, por los riesgos químicos a que están expuestos, se

deberán adoptar todos las medidas necesarias para controlar en forma efectiva los agentes

nocivas preferentemente en su origen, pudiéndose aplicar uno o varios de los siguientes métodos:

sustitución de substancias, cambio o modificación del proceso, encerramiento o aislamiento de

procesos, ventilación general, ventilación local exhaustiva y mantenimiento. Otros métodos

complementarios, tales como limitación del tiempo de exposición y protección personal; solo se

aplicarán cuando los anteriormente citados sean insuficientes por sí mismos o en combinación.

Artículo 156. La evaluación de estos contaminantes atmosféricos, se realizará por medio de

equipos o aparatos de medida, que determinan las concentraciones de polvo, gases, vapores,

humos, etc. en los medios ambientes de trabajo, que se expresarán en partes por millón o en

miligramos por metro cúbico, y servirán para controlar periódicamente los niveles peligrosos,

que estén por encima de los valores límites permisibles expresados en la tabla de las

"concentraciones máximas permisibles" para las substancias químicas.

Artículo 157. Para evitar la contaminación del aire en el área circundante y perjuicios a los

vecinos, por el polvo finamente dividido que escapa por las chimeneas en los establecimientos de

trabajo, que calcinan minerales en hornos rotatorios, etc., se deberán instalar precipitadores o

filtros electroestáticos u otro sistema de eficiencia similar en los duetos de descarga.

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Capítulo XI. De Las Substancias Inflamables Y Explosivas.

Artículo 167. En los establecimientos de trabajo se tomarán medidas de prevención contra las

explosiones o incendios producidos por gases o vapores inflamables, por medio de los siguientes

procedimientos:

a) Evitando la elevación de la temperatura

Eliminando las fuentes de ignición por medio del arreglo de procesos, lámparas con cubierta a

prueba de vapor, equipo eléctrico a prueba de chispas controlando la electricidad estática,

d) Evitando en los métodos de manejo los derrames y las fugas.

Título IV. De La Ropa De Trabajo Equipos Y Elementos De Protección. Capítulo I. De La

Ropa De Trabajo.

Artículo 170. En todos los establecimientos de trabajo se suministrará a los trabajadores ropa

de trabajo adecuada según los riesgos a que estén expuestos, y de acuerdo a la naturaleza del

trabajo que se realice. Las ropas de trabajo deberán ajustar bien; no deberán tener partes flexibles

que cuelguen, cordones sueltos, ni bolsillos demasiado grandes.

Capítulo II. De Los Equipos Y Elementos De Protección. Artículo 177.

En orden a la protección personal de los trabajadores, los patronos estarán obligados a

suministrar a éstos los equipos de protección personal, de acuerdo con la siguiente clasificación:

a) Cascos para los trabajadores de las minas, canteras, etc., de las estructuras metálicas, de las

construcciones, y en general para los trabajadores que están expuestos a recibir golpes en la

cabeza por proyecciones o posibles caídas de materiales pesados, que serán resistentes y livianos,

de material incombustible o de combustión lenta y no deberán ser conductores de la electricidad

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(dieléctricos), ni permeables a la humedad. Los cascos de seguridad que se fabriquen en el País,

deberán cumplir con las normas, pruebas y especificaciones técnicas internacionales.

b) Cofias para las personas con cabello largo que trabajen alrededor de maquinaria, y en aquellos

establecimientos en donde se preparan comestibles, drogas, etc. las cofias serán de material que

no sea fácilmente inflamable y durables para resistir el lavado y la desinfección.

Para la protección del sistema respiratorio se deberán usar:

a) Máscaras respiratorias cuando por la naturaleza de la industria o trabajo no sea posible

conseguir una eliminación satisfactoria de los gases, vapores u otras emanaciones nocivas para la

salud.

b) Mascarillas respiratorias en comunicación con una fuente exterior de aire puro o con

recipientes de oxígeno, en los trabajos que se realicen en atmósferas altamente peligrosas,

alcantarillas, lugares confinados, etc.

d) Respiradores para la protección contra la inhalación de polvos tóxicos que no sean mucho más

tóxicos que el plomo, tales como el arsénico, cadmio, cromo, manganeso, selenio, vanadio y sus

compuestos, etc.

e) Respiradores para la protección contra la inhalación de humos (dispersiones sólidas o

partículas de materias formadas por la condensación de vapores tales como los que se producen

por el calentamiento de metales y otras substancias.

f) Respiradores de filtro o cartucho químico para la protección contra la inhalación de neblinas,

vapores inorgánicos y orgánicos, dispersiones, etc.

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Título VI. De La Prevención Y Extinción De Incendios. Capítulo I. De La Prevención De

Incendios.

Artículo 205. En todos los establecimientos de trabajo que ofrezcan peligro de incendio, ya

sea por emplearse elementos combustibles o explosivos o por cualquier otra circunstancia, se

tomarán medidas para evitar estos riesgos, disponiéndose de suficiente número de tomas de agua

con sus correspondientes mangueras, tanques de depósito de reserva o aparatos extinguidores,

con personal debidamente entrenado en extinción incendios.

Artículo 206. Las construcciones para esta clase de establecimientos, serán en lo posible de

un solo pide materiales incombustibles y dotadas de muros cortafuego para impedir la

propagación del fuego, en caso de incendio, de un local a otro.

Artículo 208. Las materias primas y productos que ofrezcan peligro de incendio, deberán ser

mantenidos en depósitos incombustibles, si es posible fuera de los lugares de trabajo,

disponiéndose en éstos solo de las cantidades estrictamente necesarias para la elaboración de los

productos. Los depósitos de substancias que puedan dar lugar a explosiones, desprendimiento de

gases o líquidos inflamables, deberán ser instalados a nivel del suelo y en lugares especiales a

prueba de fuego. No deberán estar situados debajo de locales de trabajo o habitaciones.

Artículo 209. Las substancias inflamables que se empleen, deberán estar en compartimientos

aislados, y los trapos, algodones, etc. impregnados de aceite, grasa u otra substancia que pueda

entrar fácilmente en combustión, deberán recogerse y depositarse en recipientes incombustibles

provistos de cierre hermético. En éstos locales no se permitirá la realización de trabajos que

determinen producción de chispas, ni se empleará dispositivo alguno de fuego, ni se permitirá

fumar.
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Artículo 210. El almacenamiento de grandes cantidades de líquidos inflamables se hará en

edificios aislados, de construcción resistente al fuego o en tanques depósitos preferentemente

subterráneos y situados a una distancia prudencial de los edificios, y su distribución a los

distintos lugares del establecimiento se hará por medio de tuberías.

Artículo 212. Las substancias químicas que puedan reaccionar juntas y expeler emanaciones

peligrosas o causar incendios o explosiones, serán almacenadas separadamente unas de otras.

Capítulo II. De La Extinción De Incendios.

Artículo 220. Todo establecimiento de trabajo deberá contar con extinguidores de incendio,

de tipo adecuado a los materiales usados y a la clase de riesgo. El equipo que se disponga para

combatir incendios, deberá mantenerse en perfecto estado de conservación y funcionamiento, y

serán revisados como mínimo una vez al año.

Artículo 222. En las industrias o lugares de trabajo que ofrezcan peligro de incendio o

explosión deberán tomarse las medidas necesarias para que todo incendio en sus comienzos,

pueda ser rápidamente combatido, para salvar el personal y los bienes materiales, según las

siguientes normas:

Artículo 232. Las alarmas de incendio que se empleen, a excepción de otros sistemas más

técnicos y modernos, serán de tipo manual y de tipo automático. En el sistema manual la alarma

se trasmite a punto central, tirando de una palanca que se halla dentro de una caja. Este tipo de

alarma se instala por lo general en las vías públicas de las ciudades. En el sistema automático, la

alarma funcionará por medio de un dispositivo sensible al calor, como la fusión de una aleación

metálica, la expansión del aire o de algún líquido o una pila termoeléctrica. Los dispositivos

sensibles al calor del sistema de alarma automática son de dos clases:

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Parágrafo. Los dispositivos sensibles al calor del sistema de alarma automática son de dos

clases:

De temperatura fija diseñados para funcionar cuando la temperatura llega a determinado grado.

De relación de aumento de la temperatura, diseñados para que funcionen cuando la rapidez en

la elevación de la temperatura exceda la predeterminada.

Capítulo II. De Los Equipos Tanques Y Recipientes De Almacenamiento

Artículo 311. Los tanques y recipientes de almacenamiento que contengan productos

inflamables deberán identificarse con la palabra "INFLAMABLE", escrita en lugar visible.

Artículo 313. Todo tanque o recipiente de almacenaje que contenga substancias volátiles y que

no esté diseñado para trabajar a presión, deberá estar dotado de un tubo de ventilación u otro

sistema apropiado que garantice el mantenimiento de su presión interior dentro de los límites del

diseño. Los respiradores de tales tanques dispondrán de una malla o dispositivo contra fuego

APLICACIÓN DE LAS NORMAS NTC AL INCIDENTE PIPER ALPHA

Descripción de la
Seguridad industrial, realización de inspecciones planeadas
NTC 4114
Apartado normativo
Inspecciones

No se realizan las inspecciones previas para determinar los riesgos

laborales en las áreas de la empresa. Dichas inspecciones deben ser
realizadas por personal con la capacitación adecuada en riesgos
ocupacionales.
Requisito
En este caso se trata de una empresa con actividades peligrosas que
incumplido
incluyen la exploración y manipulación de sustancias peligrosas (petróleo
(numeración y
y derivados) por lo que se hace preciso unas inspecciones con una
denominación)
periodicidad, rigurosas y completas que eviten al máximo los riesgos que
en este caso eran graves e inminentes.
El accidente se dio por que no se dieron las inspecciones adecuadas a
verificar los peligros y no se tomaron medidas preventivas
Propuesta de Identificar las zonas y puestos de trabajo en lo que existe exposición,
acciones correctoras evaluar el riesgo existente, realizando las mediciones oportunas y
 19

adoptar medidas correctoras en función de los resultados.

En este caso hace hincapié en el análisis de:
Maquinaria
Instalaciones
Instalaciones eléctricas
Equipos para la atención de emergencias
Equipos para la atención de incendios
Equipos de protección personal
Otros
Informe de identificación de peligros y evaluación de riesgos del lugar y
puestos de trabajo afectados.
Documentación Informes de las mediciones higiénicas realizadas
Documento que recoja las acciones correctoras adoptadas
Seguimiento de la realización de las medidas correctoras evaluadas

Descripción de la
Higiene y Seguridad, Colores y señales de seguridad
NTC 1461
Apartado normativo
Señalización

Por lo descrito en el caso es posible determinar que había zonas de las

instalaciones que carecieran de la adecuada señalización tendiente a
Requisito
evitar los peligros y facilitar acciones como la evacuación en situaciones
incumplido
de emergencia.
(numeración y
Con señales de prohibición, de mando y preventivas necesarias.
denominación)
La falta de señalización adecuada en la emergencia impidió la correcta
actuación y evacuación del personal de la plataforma.
Identificar las zonas y puestos de trabajo en lo que existe exposición a
Propuesta de
riesgos con lo que también se puede determinar si hace falta el uso de
acciones correctoras
señalización para minimizar los riesgos detectados.
Informe de identificación de peligros y evaluación de riesgos del lugar y
puestos de trabajo afectados, ya que esto ayudara a determinar la
Documentación necesidad real de señalización o no en las áreas.
Documento que recoja las acciones correctoras adoptadas
Seguimiento de la realización de las medidas correctoras evaluadas
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De acuerdo a la OSHAS 1800, tiene varias directrices en materia de seguridad y gestión en

riesgo ocupacional se tendrían estas no conformidades

Descripción de la No se ha evaluado el riesgo que entraña para los trabajadores, del área
NTC OSHAS 18001 de mantenimiento, la exposición en las zonas de maquinarias C, B y D
Apartado normativo
(numeración 4.3 Planificación
OHSAS)
4.3.1 Identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de
controles
Requisito
La OHSAS exige que, para controlar sus riesgos la organización debe
incumplido
implantar procedimientos que permitan la continua identificación de los
(numeración y
peligros en el lugar de trabajo, la evaluación de los riesgos ocasionados
denominación)
por los peligros que no han podido ser eliminados y el establecimiento
de las medidas de control necesarias.
Identificar las zonas y puestos de trabajo en lo que existe exposición de
peligros, evaluar el riesgo existente, realizando las mediciones oportunas
Propuesta de
y adoptar medidas correctoras en función de los resultados.
acciones correctoras
En este caso se debió probar la capacidad real de los materiales de las
áreas en caso no solo de incendio si no de explosión y otros riesgos.
Informe de identificación de peligros y evaluación de riesgos del lugar y
puestos de trabajo afectados.
Documentación
Informes de las mediciones higiénicas realizadas
Documento que recoja las acciones correctoras adoptadas

Descripción de la Hay determinados departamentos de la empresa que desconocen cuál es

NTC OSHAS 18001 la política de seguridad y salud definida por la empresa
Apartado normativo
(numeración 4.2 Política de seguridad y salud en el trabajo
OHSAS)
Requisito No todos los trabajadores de la plataforma conocen lo necesario en
incumplido materia de seguridad y cómo actuar en caso de emergencia o incidencia
(numeración y 4.2 Política de seguridad y salud en el trabajo
denominación) La alta dirección debe definir y autorizar la política de seguridad y salud
asegurándose que:
• Es apropiada a la naturaleza y magnitud de los riesgos.
• Debe incluir compromisos para la prevención de daños, la mejora
continua y el cumplimiento de todo lo reglamentado.
• Debe comunicarse a todos los trabajadores, aunque no explicita que
deba hacerse de manera directa y personal.
 21

• Se debe revisar periódicamente.

• No se indica expresamente que la prevención deba integrarse al sistema
general de gestión -el Plan de PRL debe explicitarlo al ser su objetivo
esencial- y que los trabajadores deben ser consultados y permitirse su
participación.
Identificar los departamentos de la empresa en los que se está
desconociendo cual es la política de seguridad y salud definida por la
Propuesta de
empresa, se deben realizar consultas y hacer partícipes a los trabajadores
acciones correctoras
o sus representantes para la que la información como la política sean las
adecuadas a las necesidades actuales en materia de seguridad y salud.
Documentación del sistema de seguridad y salud de la empresa
Documentación que refleje la participación de los trabajadores y
Documentación conocimientos del sistema de seguridad y trabajo en la empresa
Documento que recoja las acciones correctoras adoptadas (reuniones,
entrega de información, etc.)

Descripción de la No se evalúa la eficacia de la formación de la formación impartida a los

NTC OSHAS 18001 trabajadores
Apartado normativo
(numeración 4.5 Verificación
OHSAS)
4.5.1 Medición y seguimiento del desempeño
La OHSAS en este punto indica que una organización debería tener un
enfoque sistemático y procedimentado documentalmente para la medición
y el seguimiento de su desempeño de la gestión de la seguridad y salud en
el trabajo con regularidad.
Requisito
El procedimiento debe incluir: las medidas apropiadas a las necesidades
incumplido
de la organización, el seguimiento del grado de cumplimiento de objetivos
(numeración y
y eficacia de los controles, las medidas pro activas y reactivas para el
denominación)
seguimiento de la conformidad con los programas, controles y criterios
operacionales, y los registros para el posterior análisis.
En este caso la empresa nunca se preocupó por dar la formación y por
ende en dar seguimiento a la misma, esto habría evitado la pérdida de
vidas que ocasiono el grave accidente.
Las acciones de formación a los trabajadores en materia de prevención
debe ser documentada y evaluada para medir la eficacia de la acciones
Propuesta de que se realizan en tal fin, por lo que es importante que se realice registro
acciones correctoras detallado de las acciones formativas, evaluación y seguimiento periódico
de las mismas que faciliten y permitan evaluar el impacto de estas
acciones. Ya que lo que no se registra no existe.
 22

Plan de formación en materia preventiva

Informes de evaluación de las acciones de formación en prevención
Documentación
realizadas
Informe de seguimiento de dichas acciones formativas

Descripción de la No hay constancia de la realización de los simulacros de incendio y

NTC OSHAS 18001 evacuación llevados a cabo en los últimos años.
Apartado normativo
(numeración 4.4. Implementación y operación
OHSAS)
Requisito 4.4.7. Preparación y respuesta ante emergencias.
incumplido OHSAS exige que la organización deba realizar pruebas periódicas de su
(numeración y procedimiento de actuación, cuando sea factible y efectuar las
denominación) modificaciones pertinentes.
Revisión del Plan de actuación ante emergencias si lo hubiese, añadiendo
Propuesta de
la realización de simulacros.
acciones correctoras
Realizar simulacros para comprobar la eficacia del plan.
Documentación del sistema de seguridad y salud de la empresa
Documentación que refleje la participación de los trabajadores en la
Documentación realización de actividades de atención de emergencias y simulacros
Plan de emergencia
Plan de evacuación

Descripción de la No hay constancia de la realización de los simulacros de incendio y

NTC OSHAS 18001 evacuación llevados a cabo en los últimos años.
Apartado normativo
(numeración 4.5 Verificación
OHSAS)
4.5.4 Control de los registros
La OHSAS indica que mediante procedimiento documentado deberían
Requisito mantenerse los registros para demostrar que la organización está
incumplido haciendo funcionar su sistema de gestión de la seguridad y salud en el
(numeración y trabajo de manera eficaz y que está gestionando sus riesgos de seguridad
denominación) y salud en el trabajo Se deben establecer, implementar y mantener
herramientas para la identificación, el almacenamiento, la protección, la
recuperación, el tiempo de retención y la disposición de los registros
Propuesta de Se debe procurar que exista un responsable que se encargue del
acciones correctoras adecuado manejo y archivo de los registros de las actividades preventivas
como la realización de simulacros ya que estos elementos son
indispensables para valorar si el sistema que está en funcionamiento es
 23

el adecuado y responde a las necesidades detectadas. Adicional los

registros son de obligado cuidado por parte de la empresa como parte de
la documentación que debe manejar en la protección frente a riesgos
laborales.
Documentación del sistema de seguridad y salud de la empresa
Documentación que refleje la participación de los trabajadores en la
Documentación realización de actividades de atención de emergencias y simulacros
Plan de emergencia
Plan de evacuación

No se dan instrucciones sobre el procedimiento de actuación en caso de

Descripción de la
emergencia, a las personas propias y ajenas a la organización que
NTC OSHAS 18001
acceden al centro de trabajo.
Apartado normativo
(numeración 4.4 Implementación y operación
OHSAS)
4.4.7 Preparación y respuesta ante emergencias
Requisito La organización debe identificar las situaciones de emergencias
incumplido potenciales y como responder ante estas. Deben realizarse pruebas
(numeración y
denominación) periódicas de su procedimiento de actuación, cuando sea factible y
efectuar las modificaciones pertinentes.
Se debe organizar y controlar que el funcionamiento del sistema de
gestión de prevención y salud sea operativo en todos los niveles, junto
con el hecho de que se realicen simulacros y pruebas a fin de detectar
Propuesta de posibles puntos de emergencia.
acciones correctoras Se debe mantener una información actualizada en folletos para el
conocimiento de los visitantes que accedan al centro, en caso de zonas de
alto riesgos estas visitas deberán estar a cargo de un responsable de la
empresa y el uso de medidas de seguridad para evitar accidentes.
Planes de emergencia
Documentación Manuales de autoprotección
Planes de evacuación

Descripción de la No hay registro de las inspecciones de seguridad realizadas en los

NTC OSHAS 18001 últimos años.
Apartado normativo
(numeración 4.5 Verificación
OHSAS)
Requisito 4.5.4 Control de los registros
 24

La OHSAS indica que mediante procedimiento documentado deberían

mantenerse los registros para demostrar que la organización está
incumplido haciendo funcionar su sistema de gestión de la seguridad y salud en el
(numeración y trabajo de manera eficaz y que está gestionando sus riesgos de seguridad
denominación) y salud en el trabajo Se deben establecer, implementar y mantener
herramientas para la identificación, el almacenamiento, la protección, la
recuperación, el tiempo de retención y la disposición de los registros
Se debe procurar que exista un responsable que se encargue del
adecuado manejo y archivo de los registros de inspecciones que se
realicen en la empresa, ya que estos elementos son indispensables para
Propuesta de valorar si el sistema que está en funcionamiento es el adecuado y
acciones correctoras responde a las necesidades detectadas. Adicional los registros de
inspecciones son de obligado cuidado por parte de la empresa como
parte de la documentación que debe manejar en la protección frente a
riesgos laborales.
Documentación del sistema de seguridad y salud de la empresa
Documentación
Registro de inspecciones
Descripción de la La comunicación entre los operadores, jefes de servicio y de
mantenimiento entre los turnos no hubo una clara coordinación entre la
NTC OSHAS 18001 labor y el mantenimiento preventivo de las maquinas al no supervisar la
acción de las dos actividades.
Apartado normativo Comunicación, participación y consulta 4.4.3
(numeración
OHSAS)

Requisito Comunicación 4.4.3.1

incumplido La OHSAS indica mediante procedimiento se debe
(numeración y La comunicación interna entre los diferentes niveles y funciones de la
denominación) organización.
La comunicación con contratista y los visitantes al sitio de trabajo
Recibir, documentar y responder a las comunicaciones pertinentes de las
partes interesadas externas.

Propuesta de Capacitar de forma constate la importancia de las comunicaciones entre

acciones correctoras labores y actividades de mantenimiento y acciones de producción.
Manejos claros pertinentes y exactos en el manejo del lenguaje.
Supervisar todas las acciones que sean coordinadas y sincronizadas
para el cumplimiento ante cualquier fallo mediante la comunicación
constante.

Documentación Registros y documentación de la coordinación y sincronización de las

comunicaciones
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Descripción NTC 10041 Sistemas de Gestión Ambiental 2004

Identificar situaciones potenciales de emergencia y accidentes potenciales

Descripción de la
que pueden tener impactos en el medio ambiente y como responder ante
NCT 10041
ellos.
Apartado
normativo
4.4.7 Preparación y respuestas de emergencia
(numeración
NCT 10041)
Requisito
La organización debe responder ante situaciones de emergencias y
incumplido
accidentes reales y prever mitigar los impactos ambientales adversos
(numeración y
asociados.
denominación)
Propuesta de Revisión del plan de gestión ambiental
acciones correctoras Realizar planes para comprobar la eficacia del plan.
Documentación del sistema de identificación de riesgos en la gestión
ambiental
Documentación que refleje la participación de los trabajadores en la
Documentación
realización de actividades por parte evitar daños en el ambiente
Plan revisión de daño e impacto ambiental
Plan respuesta ante el desastre o consecuencias.
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CONCLUIÓN GENERAL

De acuerdo a este análisis, concluimos que las causas de este siniestro se deben a errores

de tipo humano, administrativo, locativos e indudablemente falencias en la implementación de la

normatividad aplicable a la actividad económica ejercida, no obstante se reconoce que el

detonante mayor de estas causas fueron errores administrativos.

CONCLUIÓN ESPECÍFICAS CAUSAS

 Falta de programas de capacitación y entrenamiento para personal administrativo y de

planta.

 Deficiencias en sistemas de permisos de trabajos.

 Deficiencia en entrenamiento de emergencias y evacuación de personal

 Paneles contra incendio y/o explosiones deficientes.

 No apropiación en la toma de decisiones y responsabilidad de la Gerencia.

 Deficiencia en auditorias internas y simulacros respaldados por la marina y profesionales

de rangos petroleros.
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REFERENCIAS

 Cabrera, A. [arielcabrera]. (2013, Marzo 22). Explosión en el Mar del Norte Plataforma

petrolera Piper Alpha [Archivo de video] Recuperado de

https://www.youtube.com/watch?v=x-_W-acfrjw&feature=youtu.be

 Norma técnica colombiana Sistema de gestión en seguridad y salud ocupacional

2007 Ntc OSHAS 18001.

 Seguridad industrial. Realización de inspecciones planeada 1997 Norma técnica

colombiana Ntc 4114.

 Higiene y Seguridad. Colores y Señales de Seguridad. 1987 (Primera actualización).

Norma técnica colombiana Ntc 1461.

 Cunza c 2012 el caso Piper Alpha http://carloscunzacano.blogspot.com.co/2012/04/el-

caso-piper-alpha.html?m=1

 Sistema De Gestión Ambiental 2004 Ntc 14001 Iso Norma Técnica Colombiana

 Resolución 2400 Ministerio De Trabajo Y Seguridad Social Colombia Bogotá, Mayo 22

1979