UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

CASOS CLÍNICOS. PH ACIDO-

Medicina – Grupo A
BASE.
Bioquímica
 CASOS CLÍNICOS. PH ACIDO-BASE.

CASOS CLÍNICOS. PH ACIDO-

BASE.

1. Varón de 85 años, remitido a Urgencias tras encontrarle los vecinos obnubilado

en su domicilio. A su llegada estaba confuso e impresionaba de deshidratación.
Tenía manchas de deposición y de orina en la ropa. El examen físico revelaba
una PA de 104/58 mm Hg y un pulso de 100 lpm. Si se elevaba la cabecera de
la cama, la PA era de 72/41 mm Hg y el pulso 108 lpm. No ingurgitación
yugular. Respiración de Kussmaul. Peso estimado: 50 kg. La exploración
neurológica no mostró alteraciones relevantes.

Los estudios de laboratorio mostraron lo siguiente:

 PH: 7.25,  Cl: 118

 pCO2: 14  Creatinina: 3.4 mg/dL
 CO2: 5 mEq/L  NUS: 52 mg/dL
 Na: 133  Proteínas: 8 g/dL
 K: 2.5

CUESTIONES:
A. ¿Cuál es el trastorno ácido/base de esta paciente? ¿Es apropiada la
compensación? ¿Cuáles son las causas más probables del trastorno?

R: El trastorno que presenta es una acidosis metabólica marcada pero también un trastorno mixto por el
descenso tan excesivo del pco2
 El cuerpo trata de hacerlo bajando los niveles de pco2 hiperventilando mediante la respiración de
kussmaul pero al mirar la tabla de niveles consideramos que no está compensando de manera total
ya que el bicarbonato está muy bajo para el co2 que disminuyo
 puede haber una deshidratación ,una diabetes o una falla renal

B. ¿Qué aspectos en la presentación de esta enferma avalan tu diagnóstico?

R: La respiración de kussmaul, la proteína elevada, la perdida de sodio y potasio y la baja presión arterial.
C. ¿Cuánto déficit de K crees que tiene esta paciente: ligero, moderado o
severo? ¿Por qué?

R: Es moderado ya que se encuentra en el rango entre 2.5 a 3 mEq.

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D. ¿Qué necesita la paciente terapéuticamente? ¿Cuáles serían tus órdenes

iniciales de tratamiento?

R: Lo primero que debo hacer es administrarle líquidos a “chorro” en este caso de Hartman porque
contiene electrolitos que necesito y los cuales me ayudaran a equilibrar los electrolitos perdidos y no me va a
alterar el potasio, ni el sodio, además le realizó un balance de líquidos y 6 horas más tarde le ordeno unos
nuevos exámenes y junto con ello medicamentos que contrarresten los vómitos.

E. ¿Administrarías BICARBONATO? ¿Cómo, cuanto y por qué?

R: No lo administraría, debido a que el bicarbonato solo es utilizado en ampolletas cuando la acidosis

metabólica es por debajo de 7.1

F. ¿Darías POTASIO?, ¿Por qué?, ¿Cuánto y a qué velocidad?

R: Si, se lo daría vía oral pero haciéndole el seguimiento para observar si lo tolera, además esperaría los
resultados en los próximos exámenes debido que al ser moderada no es necesaria la administración vía
intravenosa aunque si podría hacerse administrando entre 4-10 mEq/h dependiendo del peso del paciente
pero todo esto si el paciente no tolera el potasio por vía oral.

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2. Mujer de 27 años en seguimiento por Endocrinología por trastorno de la

conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa. Como Antecedentes personales
reseñar: Trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa de 10 años
de evolución. Intento autolítico en Dic 08. Episodio de síncope que se atribuyó
a crisis comicial en el contexto de desequilibrio hidroelectrolítico. Actualmente
seguía tratamiento con BOIK aspártico: 1-0-1,IDEOS unidia, 1-0-0, Magnesio
Boi: 2-02, Multicentrum: 2-0-0 Se solicita valoración por el servicio de
Nefrología por trastornos hidroelectrolíticos a pesar de tto. Los especialistas en
Endocrinología y Psiquiatría están convencidos que la paciente toma la
medicación y no miente. La paciente niega consumo de laxantes, diuréticos y
vómitos alimenticios. Se quiere descartar la posibilidad de algún trastorno
tubular que origine el cuadro que presenta la paciente. A la Exploración física,
la paciente está eupneica, normocoloreada. TA: 110/70. FC: 72 lpm Afebril. AC:
rítmica. AP: MVC. Abdomen: blando y depresible. No dolor a la palpación.
No megalias. RHA +. MMII: no edemas.

Pruebas complementarias:
A su llegada a Urgencias:
 BQ: Glucosa 103 Urea 38 Cr 0.6 Na 138 K 2.9 Cl 99 Ca 9,4 Mg 0.7
 Gasometría venosa: pH: 7.44 PCO2: 49 HCO3: 33.3
 Analítica de orina: Na 89mmol/l K 75 mmol/l Cl: 135 mmol/l

En el estudio más completo:

 Cr 0.7 Ca 10.2 P 3.2 Ac. Úrico 3.1 Na 139 K 3.5 Cl 101 Diuresis
2800cc/24h
 AcCr: 77 ml/min Eliminación de Ca: 129 mg/24 h.
 Reabsorción tubular de fósforo( RTP) 89% (75-95) Eliminación de Na:
203 mmol/24 h. Eliminación de K: 85 mmol/24 h. Eliminación de Cl 187
mmol/l.
 TSH: 2.16 Renina 7.4 ng/ml/h (1.5 ng/ml/h)
 Aldosterona 188 pg/ml (50-300 pg/ml)
 Aldosterona /Renina: 3 pg/ml

CUESTIONES:
A. ¿Qué trastornos hidroelectrolíticos presenta la paciente?

R:
A su llegada y en el primer examen Con los exámenes específicos
Hipo natremia leve Hiper cloremia
Hipopotasemia moderada Aldosterona alta
Hipocalemia Esta eliminando potasio en orina (64meq lo normal)
Esta eliminando cloro en orina (180 meq lo normal)

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B. ¿Cuáles pueden ser las causas de estos trastornos?

R: El desequilibrio de tipo electrolítico que la paciente viene trayendo con su enfermedad de base, el cual
es quien viene produciendo en su organismo daños y la mala alimentación, los vómitos y la poca ingesta de
líquido han causado desbalances en el organismo.

C. ¿Qué te sugiere el Cloro en orina?

R: Sugiere que hay un trastorno electrolítico acido base siendo en este caso una alcalosis metabólica.
D. ¿Cuál crees que es el diagnóstico definitivo en este caso?

R: Paciente con cuadro de desequilibrio electrolítico producto de su enfermedad de base que le produce.

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3. Un varón de 72 años con antecedentes de cardiopatía isquémica e

hipertensión es intubado y conectado a ventilación mecánica luego de una
colectomía parcial por Ca de colon. El paciente es sometido a drenaje gástrico
contínuo a través de una sonda nasogástrica y recibe solución de Ringer
Lactato con ClK 15 mEq/L, a una velocidad de 50 ml/hora por vía intravenosa.

Al segundo día del postoperatorio presenta:

 Crs: 1.2 mg/dL  CO2 total: 37 mEq/L
 NUS: 35 mg/dL  Nao: 35
 Na: 133 mEq/L  Ko: 44
 K: 3.5 mEq/L  Clo: 4
 Cl: 78 mEq/L

Gases arteriales:  pH: 7,66

 pCO2: 32
 paO2: 100.

CUESTIONES:
A. ¿Cuál es el/los trastornos ácido-base?

R: Alcalosis respiratoria y alcalosis metabólica es decir un trastorno mixto.

B. ¿Cuáles son las causas de estas alteraciones?

R: La alcalosis respiratoria, en este caso es producida por el procedimiento que se le llevo a cabo al
paciente produciendo así un desorden de tipo respiratorio y la alcalosis metabólica, la perdida de sodio y el
aumento del BUN debido a que aumento durante las hipovolemias.

C. ¿Qué piensas del anión gap en este caso?

R: El anión gap esta elevado ya que al ser un caso de trastorno mixto en casos de acidosis metabólica el
hco3 aumenta pero el pcco2 disminuye lo cual no lo mantiene normal, si no elevado.

D. ¿Cuáles serían tus indicaciones terapéuticas?

R: Primero, le administraría líquidos porque lo está perdiendo debido al drenaje de solución salina,
continuaríamos con la ventilación mecánica para regular los niveles de co2 y corregir el trastorno alveolar
producido por la alcalosis respiratoria.

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4. Una inmensa señora de 50 años, fue sometida a un by-pass intestinal para

conseguir que fuera menos inmensa. A los pocos días del alta comenzó con
intensa diarrea (más de 15 deposiciones /día), por lo que se le administraron
derivados opiáceos como astringentes. No mejoró gran cosa, y dos días más
tarde fue llevada al s. de Urgencias por somnolencia. A la exploración física
estaba adormilada, TA: 90/60, Fc: 120 lpm, eupneica.

Se efectuó una analítica de rutina que mostró:

 Na: 130 mEq/L  pH: 7.02
 K: 3.2 mEq/L  PaCO2: 40 mm Hg
 Cl: 102 mEq/L  HCO3: 10 mmol/L.
 Albúmina: 4 g/dL

 CUESTIONES:
A. ¿Cuál es el trastorno/s ácido-base de la paciente?


 R: Acidosis metabólica

B. ¿Cómo te parece que es de grave el cuadro clínico?


 R: Lo considero de tipo severo porque presenta un PH muy bajo y no hay

respuesta compensatoria ya que su pco2 no presenta cambios.

C. ¿Cuál sería el/los tratamientos de elección, teniendo en cuenta en forma
especial la seguridad de la paciente?
 R: En primera medida corregiríamos el trastorno con bicarbonato,
controlaríamos el potasio ya que caerá aún más colocar líquido lactato de ringer.

D. ¿Cuánto bicarbonato pondrías?

 R:


 En la primera hora, en al menos 30 minutos administrar de infusión la mitad del déficit

de bicarbonato calculado (231mEq/L).
 En las siguientes 6-12 horas: administra la mitad de la dosis hecha con anterioridad.
(11.5 mEq/L)

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5. Un hombre de 43 años, bebedor habitual, con algunos antecedentes

psiquiátricos acudió al S. de Urgencias por vómitos y disnea. Una semana
antes había comenzado con malestar general, fiebre y escalofríos. En los dos
últimos días, además había tenido vómitos biliosos e intolerancia alimentaria.
El día del ingreso notó intensa debilidad, vértigo y empezó a oir sonidos
extraños. Al examen físico el paciente presentaba intensa taquipnea. TA:
110/70, Pulso: 100 ppm, Tª: 38.3ºC. El resto de la exploración física fue normal.

 Una primera analítica recibida mostró:
 Na: 138 mEq/L  Glucosa: 111 mg/dL
 K: 3.1 mEq/L  Hcto: 44 %
 Cl: 108 mEq/L  Leucocitos: 21.800
 CO2: 9 mol/L  Plaquetas: 37.000.
 NUS: 12 mg/Dl  Estudio de coagulación normal
 Crs: 1.32 mg/dL

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 

 Gasometría arterial:
pO2: 115 mmHg
  pCO2: 12 mmHg
  pH: 7.51

 Un EKG sólo mostró taquicardia sinusal. Un análisis de orina no mostró
alteraciones ni cuerpos cetónicos.

 CUESTIONES:
A. Identifica el/los trastorno/s ácido-base.


 R: Trastorno mixto

B. ¿Cuáles son las dos posibilidades diagnósticas más probables?


 R: Cirrosis hepática, deshidratación moderada


C. ¿Habría que administrar bicarbonato? ¿Por qué?

 R: No porque el pH está muy elevado además si le administrara un lactato de

ringer para reponer electrolitos

6. Mujer de 22 años, que acude al S. de Urgencias por sensación de debilidad de

varios meses de evolución que se ha hecho mucho más acusada en la última
semana. Niega vómitos ni ingesta de tóxicos o medicamentos, salvo
polivitamínicos. A la exploración física presenta delgadez marcada, TA: 90/60
(decúbito), 70/50 (bipedestación). Fc: 108 lpm. El resto de la exploración física
fue anodina, salvo disminución en el tono muscular.

 Los estudios complementarios efectuados revelaron:
 Na(s/o): 133/52 mEq/L
 K(s/o): 2.5/50 mEq/L
 Cl(s/o): 90/0 mEq/L
 HCO3 (s): 32 mmol/L
 pH (s/o): 7.51/8.0

 CUESTIONES:
A. ¿Cuál es el trastorno ácido-base? ¿Cuál es la causa?


 R: Alcalosis metabólica.

B. ¿Cuál es la causa de la hipopotasemia?


 R: Puede ser una diabetes


C. ¿Cómo tratarías a la paciente?: Indica las órdenes iniciales de tratamiento.

 R: Líquidos y glucanata de K de 20 a 30 cc cada 8nhoras

