PAGADO AUTORIZACION

MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 011210157142150
ESPECIALIDADES MUNICIPIOS

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CALLE 30 ESPECIALISTAS Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CL 30 No. 1-295 Telefono 3851731 F. Expedicion 21/01/2021 - 02:48

Nombre del Paciente HUMBERTO DAVID PERTUZ PACHECO Identificacion CC 1082044953 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 31

Regimen CONTRIBUTIVO Dx R074 Finalidad

MD. Ordenador ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ Registro Medico 57462200 Especialidad

Prestador Asignado UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA Y Direccion CARRERA 30 Corredor Universitario 1- Telefono 3850055
ENDOSCOPIA DIGESTIVA S.A- UGASEND SA 850, Piso 4to Torre diagnóstico, Complejo
Portoazul

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

441302 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA ( ) 1 $200.000,00 $200.000,00 21/01/2021

Orden Firmada Electronicamente por: ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ HUMBERTO DAVID PERTUZ PACHECO FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 57462200 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 21/01/2021 - 02:48 ZTOVAR

Numero de Autorizacion: ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ

011210157142150

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=011210157142150
 AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 0112101571440
ESPECIALIDADES MUNICIPIOS

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CALLE 30 ESPECIALISTAS Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CL 30 No. 1-295 Telefono 3851731 F. Expedicion 21/01/2021 - 02:48

Nombre del Paciente HUMBERTO DAVID PERTUZ PACHECO Identificacion CC 1082044953 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $3.500,00 Edad 31

Regimen CONTRIBUTIVO Dx R074 Finalidad

MD. Ordenador ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ Registro Medico 57462200 Especialidad

Prestador Asignado HOUSE CARE MEDICAL IPS S.A.S Direccion CARRERA 42 75B 196 Telefono 3031349

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

890228 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA (PACIENTE CON EXTRASITOLES 1 $20.000,00 $20.000,00 21/01/2021
AURICULARES AISLADAS DESCRITAS EN HOLTER CARDIACO )

Orden Firmada Electronicamente por: ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ HUMBERTO DAVID PERTUZ PACHECO FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 57462200 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida desde el 21/01/2021 - 02:48 ZTOVAR

Numero de Autorizacion: ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ

0112101571440

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=0112101571440
 AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 0112101571441
ESPECIALIDADES MUNICIPIOS

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CALLE 30 ESPECIALISTAS Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CL 30 No. 1-295 Telefono 3851731 F. Expedicion 21/01/2021 - 02:48

Nombre del Paciente HUMBERTO DAVID PERTUZ PACHECO Identificacion CC 1082044953 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $3.500,00 Edad 31

Regimen CONTRIBUTIVO Dx R074 Finalidad

MD. Ordenador ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ Registro Medico 57462200 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS CENTRAL DE ESPECIALISTA Direccion CALLE 30 No. 1-295 Telefono 3851731

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

890366 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA ( ) 1 $20.000,00 $20.000,00 21/01/2021

Orden Firmada Electronicamente por: ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ HUMBERTO DAVID PERTUZ PACHECO FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 57462200 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida desde el 21/01/2021 - 02:48 ZTOVAR

Numero de Autorizacion: ZULENY MARGARITA TOVAR SANCHEZ

0112101571441

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=0112101571441