SOLICITUDES EXTERNAS

MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP SERVICIOS A CARGO DE LA EPS
ESPECIALIDADES MAGDALENA
SUBSIDIADO
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 20/05/2021 - 19:11

Nombre del Paciente DANIELA KARINA MUÑOZ PALMA Identificacion CC 1083000968 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Cuota Mod. y/o Copago Edad 25

Regimen SUBSIDIADO Dx N926 Finalidad

MD. Ordenador MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL Registro Medico 57404160 Especialidad

Prestador Asignado Direccion Telefono

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

890350 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (CITA CON 1 - - 20/05/2021
REPORTE )

Orden Firmada Electronicamente por: MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL DANIELA KARINA MUÑOZ PALMA FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 57404160 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 20/05/2021 - 19:11 MOTEROV

SERVICIOS A CARGO DE LA EPS MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL

Ahora puedes agendar tus citas en un minuto a través del chat en nuestra página web
www.viva1a.com.co
http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=
 PAGADO AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 080210542321493
ESPECIALIDADES MAGDALENA
SUBSIDIADO
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 20/05/2021 - 19:11

Nombre del Paciente DANIELA KARINA MUÑOZ PALMA Identificacion CC 1083000968 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 25

Regimen SUBSIDIADO Dx N926 Finalidad

MD. Ordenador MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL Registro Medico 57404160 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A DIAGNOSTICO IMAGENOLOGIA Direccion AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono
MAGDALENA

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

881401 ECOGRAFÍA PÉLVICA GINECOLÓGICA TRANSVAGINAL ( ) 1 $22.935,00 $22.935,00 20/05/2021

881201 ECOGRAFÍA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS ( ) 1 $28.115,00 $28.115,00 20/05/2021

Orden Firmada Electronicamente por: MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL DANIELA KARINA MUÑOZ PALMA FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 57404160 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 20/05/2021 - 19:11 MOTEROV

Numero de Autorizacion: MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL

080210542321493

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 PAGADO AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 080210542323427
ESPECIALIDADES MAGDALENA
SUBSIDIADO
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 20/05/2021 - 19:11

Nombre del Paciente DANIELA KARINA MUÑOZ PALMA Identificacion CC 1083000968 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 25

Regimen SUBSIDIADO Dx N926 Finalidad

MD. Ordenador MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL Registro Medico 57404160 Especialidad

Prestador Asignado VIVA1A LABORATORIO MAGDALENA Direccion 0 Telefono 4395103

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

901304 EXAMEN DIRECTO FRESCO DE CUALQUIER MUESTRA (FORTIS VAGINAL ) 1 $6.450,00 $6.450,00 20/05/2021

901107 COLORACIÓN GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA (FROTIS VAGINAL ) 1 $2.980,00 $2.980,00 20/05/2021

Orden Firmada Electronicamente por: MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL DANIELA KARINA MUÑOZ PALMA FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 57404160 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 20/05/2021 - 19:11 MOTEROV

Numero de Autorizacion: MARTA CECILIA OTERO VILLAREAL

080210542323427

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