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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS LIGADOS


CON PERIODONCIA Y PRÓTESIS FIJA.

TRABAJO TERMINAL ESCRITO DEL DIPLOMADO


DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N A    D E N T I S T A

P R E S E N T A:

KARLA BERENICE HERNÁNDEZ GONZÁLEZ

TUTOR: Esp. ANA MARÍA MALAGÓN WINTERGERST


ASESOR: MTRA MARÍA GUADALUPE ROSA MARÍN
GONZÁLEZ

MÉXICO, D.F. 2014

1
Agradecimientos

A dios, por ponerme en este camino y darme la luz necesaria para sobrepasar
obstáculos y tomar las decisiones correctas.

A mi hijo, por ser mi motivación y el ser incondicional que llena mi vida.

A mi padre, por ser un gran hombre que me enseñó valores y porque sin su
apoyo no hubiera podido llegar a este punto de mi vida.

A mi madre por darme la vida, por su cariño y por compartir conmigo tanto
buenos como malos momentos.

A mi esposo por compartir día con día mis esfuerzos y ser un soporte en mi
familia.

A mi hermano Manuel +, por haber sido mi compañero en la infancia, llenarme


de tantos momentos de alegría y ser una lección de vida.

A mis hermanos Aldo y Héctor por su cariño.

A mis maestros, en especial a la Dra. María Guadalupe Rosa Marín González, al


Dr. Filiberto Enríquez Habib, a la Dra. Ana María Malagón Wintergerst y al Dr.
Rogelio Espinosa por compartir sus experiencias, influir en mí con sus
conocimientos y motivar mi superación profesional.

ÍNDICE

2
INTRODUCCIÓN

OBJETIVO

1- INTERRELACIÓN PERIODONCIA – PRÓTESIS

1.1- BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

1.2- ESPACIO BIOLÓGICO

1.3- INDICACIONES O SITUACIONES CLÍNICAS QUE


REQUIEREN DE UN AUMENTO EN LA CORONA CLÍNICA

1.4- CIRUGÍAS PERIODONTALES PARA EL AUMENTO DE LA


CORONA CLÍNICA

1.5- LOCALIZACIÓN DE LA TERMINACIÓN DE LA


PREPARACIÓN PROTÉSICA

1.6- REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PERIODONTO


REDUCIDO

2- CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DEL REBORDE EDÉNTULO


2.1- TEJIDO DURO
2.2- TEJIDO BLANDO

CONCLUSIONES
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

3
INTRODUCCIÓN

La interrelación ente periodoncia.prótesis ha sido ampliamente


estudiada. Para que la relación entre ellas sea una de armonía, es de
vital importancia que los principios biológicos sean respetados durante
los diferentes procedimientos que comprenden un tratamiento integral.

Comenzando desde la fase I periodontal, dentro de la cual se controla


la enfermedad periodontal inflamatoria, hasta la fase de rehabilitación
donde la meta es devolver la función y la estética a pacientes que han
sufrido pérdidas dentales y las secuelas de éstas, a consecuencia de
la enfermedad periodontal.

Está comprobado que el llevar a cabo tratamientos protésicos sin


antes tener un diagnóstico periodontal con su respectivo tratamiento
puede comprometer el éxito de las restauraciones y del tratamiento
completo, así como permitir el avance y/o reincidencia de la
enfermedad periodontal.

En la actualidad esta estrecha relación también involucra los


abordajes estéticos periodontales, los cuales pueden mejorar el
resultado de una rehabilitación en el área anterior.

El uso de injertos, de cirugías óseas, de tejido blando resectivas o


tratamiento ortodóntico pueden ayudar a lograr este propósito.

4
OBJETIVO

El objetivo de esta tesina es conocer la interrelación entre las


especialidades de periodoncia y prótesis dentro de la práctica clínica y
describir algunos de los diferentes tratamientos periodontales que
pueden contribuir al tratamiento protésico.

5
1- INTERRELACIÓN PERIODONCIA-PRÓTESIS

1.1- BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

DEFINICIÓN DE PERIODONTO

Sistema funcional que reviste y soporta el diente incluyendo los


siguientes tejidos: cemento, ligamento periodontal, hueso alveolar y
encía.1

FIGURA 1 : ESTRUCTURAS PERIODONTALES

FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF PERIODONTOLOGY, 1985,


ED. GTV, NEW YORK.

6
ENCÍA.

Forma parte de la mucosa oral, y es el componente más externo del


periodonto.

En salud es color salmón o rosa coral claro, su consistencia es firme y


resiliente, su superficie es queratinizada y presenta un puntilleo con
apariencia de piel de naranja formado por la interdigitación del epitelio
en el tejido conectivo.

Comienza en la línea mucogingival, cubre el aspecto coronal del


proceso alveolar y termina con la encía marginal libre.

Se divide en:

Encía marginal libre; es la porción de encía libre que rodea al diente


en sus caras bucal y lingual, se limita en la porción apical por el
epitelio de unión y coronalmente por su margen gingival. A sus lados
está limitada por las papilas interdentarias.

Encía insertada; cubre los alveolos dentarios por bucal y lingual, así
como el paladar duro. Se inserta a periostio, hueso alveolar y cemento
radicular mediante fibras colágenas. Su límite apical es la unión
mucogingival y su límite coronal es la línea que demarca el inicio de la
encía libre, llamado surco de la encía libre.

Encía interdental; se extiende a los espacios interdentarios, por


debajo de la superficie de contacto. En los dientes anteriores se
presenta como una papila de forma piramidal y en dientes posteriores
se presentan dos papilas, una bucal y otra lingual, separadas por una
depresión en forma de silla de montar, que se conoce con el nombre
de col o collado.

EPITELIO DE UNIÓN. (EU)

7
Mide aprox. 2 mm en su dimensión corono-apical y rodea a cada
diente, proporcionando la adherencia de la encía al diente.

Tiene un espesor de 3 a 4 capas de células en edad temprana y de 10


a 20 en edad adulta.

No es queratinizado.

Se encuentra adherido a la superficie dentaria en forma íntima


separado únicamente por una membrana basal que lo rodea en sus
dos lados que forman el vértice del tríangulo.

Los hemidesmosomas de las células del epitelio de unión se adhieren


a la lámina lúcida de la membrana basal.

Las células se renuevan cada 4-6 días durante toda la vida . 3

A- SURCO GINGIVAL

B- MEMBRANA BASAL
INTERNA

C- EXTENSIÓN APICAL DEL


EPITELIO DE UNIÓN
FIGURA 2 . EPITELIO DE
UNIÓN

FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS


OF PERIODONTOLOGY, 1985,
EDITORIAL GTV, NUEVA YORK.

8
TEJIDO CONECTIVO

Provee de una conexión entre el diente y el hueso alveolar, y los dientes


entre sí.

Sus fibras están formadas por haces de colágena que cruzan en


diferentes direcciones, proporcionando resistencia a las fuerzas externas
y estabilizando la posición dental como una unidad funcional .4

A-.FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO

B-.FIBRAS DEL LIGAMENTO


PERIODONTAL

C-.HUESO ALVEOLAR

FIGURA 3 . FIBRAS GINGIVALES Y PERIODONTALES


FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF PERIODONTOLOGY, 1985,
EDITORIAL GTV, NUEVA YORK.

9
TIPOS DE FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO.

1- DENTOGINGIVAL
-CORONAL, HORIZONTAL, APICAL. Se insertan en el cemento
radicular supra-alveolar y se proyectan en abanico hacia el tejido
gingival libre de las superficies bucales, linguales y proximales; es
decir, desde toda la periferia cementaria supra-alveolar del diente,
hacia toda la encía libre circundante.

2- ALVEOLOGINGIVAL. Se dirigen de la cresta del hueso alveolar


al tejido gingival.

3- INTERPAPILAR. Recorren desde la papila vestibular a la lingual.

4- TRANSGINGIVAL. Fibras que corren entre dos dientes no


adyacentes y están incrustadas en el cemento de sus superficies
proximales, que pasa alrededor del diente en el medio de los dos
dientes unidos con estas fibras.

5- CIRCULAR/SEMICIRCULAR. Corren por la encía libre rodeando


al diente en forma de anillo.

6- DENTOPERIOSTEAL. Insertadas en el cemento supra-alveolar,


pero se proyectan hacia el periostio de las tablas óseas
alveolares bucales y linguales.1,2

7- TRANSEPTAL. Se extienden entre el cemento supra-alveolar de


dientes vecinos, pasando sobre el septum óseo interdental.

10
8- PERIOSTOGINGIVAL. Se extienden desde el periostio al tejido
gingival.

9- INTERCIRCULAR. Se inserta en el cemento interproximal,


recorriendo la encía libre del diente adyacente y llegando al
cemento del diente contiguo.

10-.INTERGINGIVAL. Recorre toda la encía en su longitud mesio-


distal.

LIGAMENTO PERIODONTAL

Compuesto principalmente por haces de colágena, su función principal


es mantener unido al diente con el hueso alveolar .1,2

11-. TIPOS DE FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

-ALVEOLODENTAL, HORIZONTAL, OBLÍCUA, APICAL,


INTERRADICULAR.

11
FIGURA 4: FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL
FUENTE: http://academicdentistry.blogspot.mx

CEMENTO

Tejido mesenquimático calcificado que cubre la raíz de cada diente.


Su función es de anclaje con las fibras periodontales, que se insertan
al cemento y al hueso alveolar mineralizándose en el interior de
ambos tejidos calcificados.
Los haces de fibras atrapados en dichos tejidos reciben el nombre de
fibras de Sharpey.1,2

TIPOS DE CEMENTO

CELULAR O PRIMARIO: Cubre 2/3 partes coronarias de a raíz y no


contiene células.

12
ACELULAR O SECUNDARIO: Se forma después de que el diente
entra en oclusión, es más irregular y contiene cementocitos atrapados
en espacios llamados cementoplastos.

Ambos cementos están constituidos por una matriz interfibrilar


calcificada y fibras colágenas.

La nutrición del cemento se produce mediante los cementocitos y sus


prolongaciones anastomosadas, y proviene de la superficie del
ligamento periodontal y en escasa proporción por vía dentinaria.

El espesor del cemento es mínimo en la zona cervical y va


aumentando hacia el ápice y furcaciones y aumenta con la edad en
relación con la erupción continua del diente .1,2

13
FIGURA 5: TIPOS DE CEMENTO
FUENTE: http://todosobreodontologia.blogspot.es

14
HUESO ALVEOLAR

Forma parte del proceso alveolar de la mandíbula y el maxilar y forma


los alveolos dentarios.

La matriz ósea llamada osteoide, es depositada por osteoblastos, que


quedan atrapados en la matriz que se va calcificando y pasan a ser
osteocitos.

La reabsorción del hueso está a cargo de células grandes,


multinucleadas, los osteoclastos, que aparecen en erosiones de la
superficie ósea llamadas lagunas de Howship, por lo tanto; está en
constante remodelación.

En el hueso alveolar se distinguen dos zonas:

1- La cortical alveolar, zona de hueso compacto que forma el alveolo


propiamente dicho, limita el espacio periodontal y está formado por
hueso de inserción de origen periodontal que da fijación a las
fibras del ligamento periodontal, y hueso de sostén de origen
medular cuya función es de refuerzo del anterior.
2- El esponjoso perialveolar, consiste en trabéculas óseas que limitan
espacios amplios de médula adiposa y su densidad depende de de
la función masticatoria y del estado nutricional del paciente .1,2

15
FIGURA 6: TIPOS DE HUESO ALVEOLAR
FUENTE: Félix A. Companioni Landín
2012 Anatomía aplicada a la estomatología

1.2- ESPACIO BIOLÓGICO

Se denomina espacio, grosor o espesor biológico a la unión


dentogingival, que está constituida por el epitelio de unión y el tejido
conectivo de inserción de la encía y forman una unidad funcional.
Cuando se habla de espacio biológico no sólo se debe pensar en la
longitud de la inserción gingival, sino que se debe relacionar con el
grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco
gingival, puesto que todos estos parámetros se integran, y deben ser
tenidos en cuenta para comprender de manera exacta la morfología
del tejido gingival supracrestal.

La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se


pueden derivar de su invasión, que puede provocar recesión gingival,
pérdida ósea, hiperplasia gingival e inflamación, todo ello con unas
graves consecuencias tanto desde el punto de vista de la salud
periodontal como de la estética gingival.

16
Una vez que se ha invadido la unión dentogingival, el tipo de
manifestación clínica que se produce va a ser distinta según los
casos, ya que no hay que olvidar que la respuesta está relacionada
con la susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad periodontal .5

FIGURA 7. GROSOR BIOLÓGICO

FUENTE: Glossary of Oral and Maxillofacial Implants (GOMI)

LA INSERCIÓN CONECTIVA:

En los más jóvenes el surco gingival es menos profundo, la


adherencia epitelial es más larga y la cresta ósea está más coronal.

En el adulto, el surco gingival es mayor, la adherencia es más corta y


la cresta ósea está más alejada de la UCE, con valor promedio de
2.15 mm.

17
ADULTO JOVEN

0.8 mm
1.3 mm
1.7 mm
1 mm
0.7 mm
1 mm

FIGURA 8: COMPARACIÓN DEL GROSOR BIOLÓGICO EN


JÓVEN Y ADULTO.
FUENTE: DIRECTA.

El hecho de que la cresta ósea esté más apical en los individuos de


mayor edad, en condiciones de salud periodontal, se debe a la
erupción activa. En este proceso la cresta sigue al diente hasta cierto
límite. 1,2,5,6

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AUTOR (AÑO) RESULTADOS ESPACIO
BIOLÓGICO
GARGIULO ET. AL. 0.69 mm - ES 2.04 mm
(1961) 0.97 mm - EU EU + IC
1.07 mm - IC
TRISTAO (1992) 1.58 mm - PS + EU 2.75 mm
1.18 mm - IC PS + EU + IC
VACEK ET. AL. 1.14 mm - EU ANTERIOR 1.75 mm
(1994) 0.77 mm - IC PREMOLAR 1.97 mm

1.32 mm - PS + EU MOLAR 2.08 mm


EU + IC

TABLA 1. DIMENSION DENTOGINGIVAL (mm), PARA EL EPITELIO


SURCULAR (ES), EPITELIO DE UNIÓN (EU), INSERCIÓN
CONJUNTIVA (IC) Y LA PROFUNDIDAD DEL SONDEO (PS).

FUENTE: A. WILSON SALLUM. PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA.


SOLUCIONES ESTÉTICAS Y RECURSOS CLÍNICOS. SAO PAULO
BRASIL. ED. AMOLCA. 2014,.

INVASIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO:

Las situaciones en las que se puede provocar una invasión del


espacio biológico son las siguientes:

* Durante el tallado/ preparación del diente

* Durante la retracción gingival.

* Durante la toma de impresiones.

* Cementado de restauraciones.

19
* Colocación de restauraciones sobreextendidas.

* Uso de instrumental rotatorio para alargar la corona clínica.

* Uso de electrobisturí.

La importancia de NO invadir el espacio biológico es crucial en la


elaboración de prótesis fija, ya que si esto llega a pasar, el fracaso del
tratamiento restaurador y periodontal a corto, mediano o largo plazo
es inminente.6

BIOTIPO PERIODONTAL

Existen dos tipos de biotipos periodontales que son el denominado biotipo


delgado y el grueso.
También parece existir relación estrecha entre el biotipo periodontal y la
anatomía dentaria coronal y radicular.

Las características que les definen son:

* Biotipo delgado: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas, se


asociaría con coronas largas y cónicas, con puntos de contacto finos. A
nivel radicular presentarían contornos convexos prominentes, margen
óseo fino y festoneado con crestas altas.1,2

20
FIGURA 9. BIOTIPO PERIODONTAL DELGADO

FUENTE: DIRECTA

* Biotipo grueso: margen gingival ancho y poco festoneado, coronas


cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. La superficie
radicular presenta contornos radiculares aplanados, margen óseo ancho y
poco festoneado con crestas achatadas.

FIGURA 10. BIOTIPO PERIODONTAL GRUESO

FUENTE: DIRECTA

21
Es posible que estas diferencias se reflejen también en la longitud de la
unión dentogingival, de forma que el periodonto fino se acompañara de
una menor dimensión longitudinal de la unión dentogingival, mientras que
la encía más gruesa tuviera una unión más larga.

Los molares presentan encía y cresta ósea más ancha, y unión


dentogingival mayor que los incisivos.

Podemos recurrir a la cirugía periodontal para modificar factores que


nos puedan afectar el tratamiento restaurador.1,2

1.3- INDICACIONES O SITUACIONES CLÍNICAS QUE


REQUIEREN UN AUMENTO DE LA CORONA CLÍNICA

Restablecimiento de las condiciones anatómicas ideales de la pieza


dental.

Acceso a caries subgingivales.

Proveer una retención adecuada para los dientes pilares de una


prótesis fija.

Fracturas coronarias.

Agrandamiento gingival por fármacos (fenitoína, nifedipino,


ciclosporinas).

Erupción pasiva.

El objetivo es lograr el respeto por el complejo dentogingival en todas


las fases del tratamiento: la preparación dental, ( extensión de la
preparación dental y perfil de emergencia), confección de
provisionales, toma de impresión, y colocación de restauraciones
definitivas, así como el control regular de higiene por parte del
paciente y el profesional, lo que garantizará el mantenimiento de la

22
salud periodontal, constituyendo un prerrequisito para la conclusión
del tratamiento protésico y el mantenimiento del resultado a largo
plazo.6

1.4- CIRUGÍAS PERIODONTALES PARA EL AUMENTO DE


LA CORONA CLÍNICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DETERMINAL EL


PROCEDIMIENTO INDICADO PARA EL ALARGAMIENTO DE
CORONA
CLÍNICOS RADIOGRÁFICOS
- BIOTIPO PERIODONTAL - CRESTA INTERDENTAL
- GROSOR DEL HUESO - MORFOLOGÍA Y TAMAÑO
ALVEOLAR RADICULAR
- SONDEO (EXISTENCIA DE - LOCALIZACIÓN DE LA FURCA
BOLSAS) - CARIES, FRACTURAS Y
- EVALUACIÓN DE LA PERFORACIONES
ESTÉTICA, INCLUYENDO RADICULARES
LÍNEA DE LA SONRISA, - LESIÓN PERIAPICAL.
MÁRGEN GINGIVAL Y BORDE
INCISAL.
- MEDIDA DEL GROSOR
BIOLÓGICO

TABLA 2.

FUENTE: A. WILSON SALLUM. PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA.


SOLUCIONES ESTÉTICAS Y RECURSOS CLÍNICOS. ED. AMOLCA.
2014, SAO PAULO BRASIL.6

23
PROCEDIMIENTOS PARA EL AUMENTO DE LA CORONA
CLÍNICA

a- Gingivectomía bisel externo

Indicaciones

Eliminación de tejido fibroso y firme.


Eliminación de agrandamientos gingivales.
Alargamientos de corona, sólo si hay suficiente encía insertada.

Contraindicaciones

Encía insertada estrecha o inexistente.


Bolsas intraóseas
Engrosamientos óseos marginales.
Afectación de las furcaciones.
Cuando no se tiene el grosor biológico necesario.

Procedimiento

Dientes del área a intervenir correctamente anestesiados.

Determinar la profundidad de las bolsas.

A la altura del fondo de la bolsa se marca la encía con la sonda y


queda un punto sangrante en la superficie externa del tejido blando los
cuales servirán como guía de incisión.

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FIGURA 10. INCISIÓN SIGUIENDO LOS PUNTOS SANGRANTES.
FUENTE: (GOMI)

Primera incisión con la hoja de bisturí dirigida hacia la corona del


diente, se realiza con bisturí Bard Parker hoja 12 B o 15 Puede
efectuarse también con un bisturí Kirkland 15/16 dejando así un
margen de encía remanente delgado y festoneado adecuado.

En áreas donde la encía es más voluminosa la incisión se orienta a


nivel más apical respecto al nivel de los puntos sangrantes.

La incisión secundaria es intrasurcal y se realiza al haber completado


la incisión primaria en las superficies vestibulares y linguales para
separar el tejido blando interproximal del periodonto interdental.

FIGURA 11. INCISIÓN A BISEL EXTERNO


FUENTE: Lindhe J.: Periodontología Clínica e Implantología
Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires, Ed Panamericana. 2005

25
Cuidadosamente se retira el tejido incidido, mediante el uso de
curetas. Corregir las irregularidades con cureta o con tijeras para
encía Goldman fox.

Colocar un apósito quirúrgico en el área intervenida.

Indicaciones del apósito quirúrgico:


Heridas de segunda intención.
Cirugía traumática o muy tardada.
Dolor postoperatorio.
Campo séptico.

Sus funciones son:


Control de la hemorregia.
Facilita la cicatrización evitando traumas durante la cicatrización.
Protege contra el dolor inducido por el contacto de la herida con
alimentos.
Minimiza la infección.
Aislamiento térmico

Cuidados postoperatorios

No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30
minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con
un poco de sal.

26
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2
veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar
sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los
dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las
48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a
controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención. 1,2,6,7

27
b- Gingivectomía bisel interno

FIGURA 12. INCISIÓN A BISEL INTERNO


FUENTE: Lindhe J.: Periodontología Clínica e Implantología
Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires, Ed Panamericana. 2005

Indicaciones

Agrandamientos gingivales.
Abscesos periodontales supraóseos.
Alargamientos de corona (suficiente encía insertada).
Cuando existe una banda de encía queratinizada lo suficientemente
ancha para mantener la posición de la encía después de la
intervención y no existan recesiones.
Conservar la superficie externa de la encía.
Producir un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptación a
la unión hueso-diente.

Contraindicaciones

28
Encía insertada estrecha o inexistente.
Afectación de las furcaciones.

Procedimiento

Anestesia infiltrativa correcta de la zona a intervenir.

Determinar la profundidad de las bolsas, localizar UCE y marcar


puntos sangrantes.

Primera incisión.
Es la incisión “base” pues a partir de esta se logra separar un colgajo
periodontal para exponer el hueso subyacente y la raíz.

FIGURA 13. PRIMERA INCISIÓN PARA BISEL INTERNO

FUENTE: CARRANZA

Orientar el bisturí Bard Parker hoja 12 B o 15 casi paralelo al eje del


diente. La incisión se dirige hacia la cresta alveolar. Para una
adaptación adecuada, se puede extender la incisión 2-3 mm en
dirección apical a la cresta alveolar.

29
Segunda incisión: (Incisión intrasurcal)
Se realiza para separar del diente el tejido gingival excedente.

FIGURA 14. SEGUNDA INCISIÓN BISEL INTERNO


FUENTE: Carranza

Tercera incisión: ( Interdental)


El corte se realiza transversal al eje longitudinal del diente, eliminando
así el tejido gingival excedente.

FIGURA 15. TERCERA INCISIÓN


BISEL INTERNO
FUENTE: CARRANZA

30
Eliminar cuello gingival.

Levantar el colgajo, en caso necesario ( si existe bolsa periodontal o


es necesaria remodelación ósea).

Eliminación ósea, dependiendo de la medida del grosor biológico y de


la forma de la cresta ósea.

Reposicionamiento del colgajo y sutura.

Colocar un apósito quirúrgico en el área intervenida.

Indicaciones del apósito quirúrgico:


Heridas de segunda intención.
Cirugía traumática o muy tardada.
Dolor postoperatorio.
Campo séptico.

Sus funciones son:


Control de la hemorregia.
Facilita la cicatrización evitando traumas durante la cicatrización.
Protege contra el dolor inducido por el contacto de la herida con
alimentos.
Minimiza la infección.
Aislamiento térmico

Cuidados postoperatorios

No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.

31
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30
minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con
un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.


Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2
veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar
sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los
dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las
48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a
controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención. 1,2,7

c- Colgajo reposicionado apical con osteoplastia y


ostectomía

Indicaciones

32
Cuando se requiere incrementar el grosor biológico con la eliminación de
hueso alveolar, adelgazar o festonear bordes óseos irregulares.

Contraindicaciones

Cuando el problema de agrandamiento gingival se puede resolver con


gingivectomía y gingivoplastía.

Cuando el hueso es delgado y puede ocurrir una excesiva resorción


ósea.

Cuando se va a realizar un tratamiento regenerativo.

Procedimiento

Se realiza el mismo procedimiento de gingivectomía a bisel interno, pero


se levanta un colgajo mucoperióstico con o sin liberatrices (dependiendo
de la extensión del colgajo, la visibilidad y el hueso a eliminar) para
tener acceso al hueso y poder reposicionarlo apicalmente

Posteriormente se realiza la osteotomía/ osteoplastia (remodelado


óseo), con fresas quirúrgicas de bola y/o con lima para hueso con
suficiente irrigación.

Teniendo ya el nivel deseado de hueso para formar el grosor biológico y


remodelado óseo necesario se reposiciona el colgajo apicalmente; para
mantener la encía adherida suficiente y se sutura.

Cuidados postoperatorios

No asolearse.

No realizar actividad física por 48 horas.

Dormir con la cabeza más alta que los pies.

Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30


minutos.

33
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con
un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.

Masticar del lado contrario a la intervención.

No comer grasas ni irritantes por 48 horas.

Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2


veces al día durante 15 días

Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días

Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días

Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días

No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.

No succionar o aspirar.

Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.

No ingerir alcohol.

Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los


dientes, evitando el área de la cirugía.

La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48


horas y dura de 4 a 6 días.

El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a


controlar el edema.

Cita 5 a 7 días después de la intervención. 6, 8,9

34
d- Extrusión ortodóntica

La extrusión ortodóntica consiste en un movimiento coronal de la raíz


producido por la aplicación de fuerzas ortodóncicas. Esta “erupción
dental” produce la expansión de las fibras periodontales y gingivales
arrastrando a todo el periodonto y obteniendo una migración coronal
de la cresta alveolar y de los márgenes gingivales.

La extrusión forzada ortodóncica es una técnica que se emplea para


aquellos tratamientos restauradores en que puede existir un
compromiso del ancho biológico y deficiencia en el tejido dentario
remanente.

Ventajas de la extrusión ortodóntica:

Preserva el hueso de soporte y el posicionamiento de un margen


gingival armonioso con los dientes adyacentes.

Mantiene una relación corona raíz más ideal, y no sacrifica el soporte


óseo.

Cambios en el periodonto con los movimientos de extrusión


ortodóntica.

-En el ligamento periodontal:

Desplazamiento en dirección coronal de las fibras principales del


ligamento periodontal.
Periodo de remodelación, durante el cual el proceso de reabsorción y
deposición llegan a un estado de equilibrio.

-En el tejido gingival:

35
Incremento en la amplitud de la encía insertada con la línea
mucogingival relativamente constente.
Movimiento coronal de la unión mucogingival con la cantidad de encía
constante.

-En el tejido óseo:

La aplicación de una fuerza continua, termina en un movimiento tardío


del diente en dirección vertical con remodelación ósea concurrente.

Indicaciones:

Trauma.
Restauraciones extensas.
Caries subgingivales.
Dientes con reabsorción radicular.
Perforaciones cervicales.
Defectos periodontales de 1 ó 2 paredes.
Regenerando papilas, ya que la extrusión promueve la migración
incisal del tejido gingival devolviendo el espacio biológico perdido.
Alargamiento de corona clínica.

Contraindicaciones:

Tiempo lardo del tratamiento y costos elevados.

Procedimiento:

36
Se colocan brakets de ortodoncia en el diente a extruir y en los cuatro
dientes adyacentes, (dos hacia mesial y dos hacia distal), la fijación de
los braquets en las coronas es en posición gingival

Aplicación controlada de fuerzas de 20-30 gr.

En la extrusión ortodóntica sin fibrotomía , el hueso, ligamento


periodontal y encía son arrastrados coronalmente con el diente,
permitiendo así el reposicionamiento coronal del margen gingival;
mientras que si se realiza la extrusión acompañada de fibrotomía, el
diente a extruir se desplazará coronalmente sin la encía, el hueso y
ligamento periodontal adyacente.

FIBROTOMÍA CIRCUNFERENCIAL SUPRACRESTAL

Técnica quirúrgica periodontal que consiste en la desinserción de las


fibras gingivales supracrestales transeptales, y se utiliza para evitar
recidivas en movimientos ortodóncicos.

Procedimiento
Previa anestesia, se introduce una hoja de bisturí bard Parker en el
centro de la papila gingival, para dirigirse posteriormente de forma
oblícua a unos 2mm de la parte externa de la cresta alveolar

Estos cortes deben realizarse una vez por semana durante tres
semanas al término de la fase final del tratamiento ortodóncico,
manteniendo los dientes en sus posiciónes corregidas durante 2-6
meses.

Cuidados postoperatorios

Período de estabilización: 2 ½ a 6 meses.10

37
1.5- LOCALIZACIÓN DE LA TERMINACIÓN DE LA
PREPARACIÓN PROTÉSICA

La colocación de los márgenes de restauración dentro de la anchura


biológica con frecuencia conduce a inflamación gingival, pérdida de
inserción y pérdida ósea.

Algunas indicaciones para la ubicación de los márgenes subgingivales


en condiciones normales de salud periodontal son: requerimientos de
estética, presencia de caries subgingivales, fracturas y cuando existen
coronas clínicas cortas, para poder aumentar así la retención.

Es necesario un mínimo de 3 mm entre el margen de la restauración y


la cresta alveolar, de esta forma 2 mm corresponderían al valor medio
de la anchura biológica y 1-2 mm corresponderían a la dimensión
entre la base del surco y el margen de la restauración.

Con respecto al mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal,


una ubicación supragingival del margen de la corona es más favorable
que una ubicación subgingival.

Por tanto, siempre que sea posible, los márgenes de las


restauraciones dentosoportadas deben ser supragingivales, evitando
las preparaciones subgingivales para no invadir el espacio biológico y
evitar así la presencia de inflamación y el riesgo de pérdida de
inserción y aparición de recesiones.

La terminación de la preparación NUNCA debe estar ubicada en la


porción radicular, siempre sobre la corona. 11

1.6- REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PERIODONTO


REDUCIDO

38
Los dientes que fueron extraídos por enfermedad periodontal o
mantenidos gracias a una terapia periodontal exitosa pueden
requerir de una rehabilitación protésica ya sea para ferulizarlos
(terapia efectiva capaz de reducir la movilidad de los dientes),
redireccionar las fuerzas, distribuyéndolas favorablemente para ser
mejor toleradas por las estructuras periodontales, o evitar su
inclinación o mesialización.

Se ha demostrado que los dientes con soporte periodontal


severamente reducido pueden servir como soportes protésicos para
prótesis fija extensa, siempre que exista un nivel de salud periodontal
aceptable y se haya diseñado un programa de mantenimiento.

La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador


debe ser la salud periodontal.

Se deben tener en cuenta ciertos factores protésicos para no seguir


afectando el periodonto, los cuales se mencionarán a continuación :1,2

A- LONGITUD DE LA CORONA

La longitud mínima ocluso-cervical de la corona para lograr una


adecuada retención es de 3mm en anteriores y premolares, y 4mm en
molares.12

B- FORMA CORONARIA

-Cuadrada: cuando las líneas angulares  de la corona son prácticamente


paralelas, el borde incisal es recto y se acompaña de una encía con poca
inflexión distal. El ángulo mesioincisal está cercano a los 90º, mientras
que el distal es algo más obtuso

39
FIGURA . FORMA DENTAL CUADRADA

FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa y de la forma de


los dientes de cien alumnos de odontología Publicado el: 10/10/2008


 -Triangular: cuando las líneas angulares convergen acentuadamente
hacia gingival. El borde incisal es recto y los ángulos mesioincisal y
distoincisal  son redondeados. La superficie vestibular es poco convexa y
el tercio incisal aplanado.

FIGURA . FORMA DENTAL TRIANGULAR

FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa y de la forma de


los dientes de cien alumnos de odontología Publicado el: 10/10/2008

 -Oval: cuando presenta  forma más o menos de ovoide. Tanto las líneas


angulares como la superficie vestibular son muy convexas. 13.

40
FIGURA .FORMA DENTAL OVALADA
FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa y de la forma
de los dientes de cien alumnos de odontología Publicado el:
10/10/2008

C- GRADO DE MUTILACIÓN DENTAL

El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca,


laminada y pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la
morfología de cúspides y fosas permite distribuir las fuerzas sin
ocasionar daño a las estructuras dentarias.

Este comportamiento se pierde drásticamente cuando se eliminan


rebordes marginales, vertientes internas de las cúspides y el techo de
la cámara pulpar, lo cual hace que aumente la incidencia de fracturas.

Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia de


los dientes endodonciados se debe sobretodo a la perdida de la
estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha.

Esta evaluación es la que toma vital importancia en cuanto a decidir si


está indicado restaurar o no el diente.

41
Para poder restaurar estas piezas debemos tener un mínimo de 1 a 2
milímetros de estructura coronal remanente; esta parte del tejido
dentario la denominamos “ferrule”, con (1-2 mm) para poder restaurar
un diente.
Evaluaremos si la estructura dentaria remanente es capaz de recibir
las cargas funcionales sin sufrir traumas. Si no tenemos suficiente
estructura coronal deberemos someter al diente a tratamiento
ortodóncico o periodontal (alargamiento coronario) si fuera posible, y
si no, deberíamos optar por la exodoncia. 14,15

D- POSICIÓN ESTRATÉJICA DEL DIENTE SOPORTE

PILARES ANTERIORES
En el grupo de dientes antero-superiores es necesario valorar el
grado de destrucción coronaria y la longitud de la brecha a restaurar.
Entre
ellos, los incisivos laterales superiores con una lesión coronaria de
moderada a importante, no se recomienda su uso como pilares de
prótesis
fija. En este grupo, solo en los casos de incisivos centrales se
recomiendan
su uso como pilares de prótesis fija17
.
En los incisivos inferiores, se debe valorar la necesidad real de
usarlos como pilares de prótesis debido a su escasa resistencia; en el
caso
de ser pilares la utilización perno colado parece ser la más adecuada.
4.3.2. PILARES POSTERIORES

42
De todos los artículos revisados sobre la supervivencia de prótesis
fijas posteriores, se ha demostrado que no existe una diferencia
significativa
de la tasa de supervivencia entre puentes con pilares vitales y los
puentes
con pilares que hubieran recibido tratamiento de conductos.
Sin embargo, en el uso de puentes fijo en extensión, la tasa de
fracaso estaba muy relacionada por el hecho de si los pilares eran
vitales o
si habían recibido tratamiento de conductos radicular. Estudios a 8
años han 14
demostrado que la tasa de fracaso en los casos que los pilares
estaban
endodonciados era del 40%. Si embargo, en los caso de pilares vitales
la
tasa de fracaso disminuía a un 2%.
El mismo estudio también evalúo el sistema de perno, observando
que en los casos en los que se usaron pernos colados la tasa de
fracaso era
del 12.8%, sin embargo, en los casos de utilizar pernos roscados la
tasa de
fracaso aumenta hasta un 47%. 16

E- LONGITUD DEL ESPACIO EDÉNTULO

El éxito de una prótesis parcial fija depende de los dientes pilares y su


capacidad para soportar cargas adicionales.

Una prótesis parcial fija de considerable extensión es sometida a


flexión bajo cargas oclusales lo cual conduce a fractura o
desprendimiento de la porcelana, fractura del conector,

43
descementación de cualquiera de los retenedores y una respuesta
desfavorable de los tejidos que circundan los dientes pilares.

Todas las prótesis parciales fijas se “flexionan” ligeramente cuando


son sometidas a fuerzas oclusales; así que a mayor longitud del
espacio edéntulo, mayor será la flexión.

De acuerdo con lo anteriormente establecido, un solo diente es


reemplazado exitosamente cuando los dientes pilares presentan
adecuado soporte óseo.

El reemplazo de dos dientes representa el límite para el adecuado


pronóstico y el reemplazo de tres dientes, no solo representa alto
riesgo de fracaso de la estructura protésica sino de los dientes
pilares.17

F- LEY DE ANTE

 “Ley de Ante” la superficie radicular deber ser mayor o igual a la de


los dientes a sustituir.

Por lo tanto los pónticos cortos tienen mejor pronóstico que aquellos
largos.18

G- CONFIGURACIÓN RADICULAR

La configuración radicular está relacionada con el mayor o menor


soporte periodontal.

44
Se presentará mayor soporte periodontal en aquellas raíces más
anchas vestíbulo-lingualmente que mesio-distalmente, más
divergentes, con configuración irregular, con dilaceraciones o curvas y
en raíces largas y gruesas.

El menor soporte periodontal se presentará en aquellas raíces de


corte seccional redondeado, raíces convergentes o unidas, cónicas y
lisas, cortas y delgadas y en raíces rectas.17

H- FORMA DEL ARCO

se sugierentres formas de arcos para clasificar la dentición de los


pacientes: a) arcos estrechos o triangulares, b) cuadrados, c) ovoides.

FIGURA . TIPOS DE ARCADAS

45
FUENTE: EISSMAN HF, RADKE RA. Postendodontic restoration. En
COHEN S, BURN RC. Eds. Pathwayr of the pulp. 4th ed. St Louis: The
CV Mosby Co, 1987:640-85

se relaciona con el aspecto biomecánico, teniendo en cuenta que la


dirección de las fuerzas sector anterior presenta un componente más
horizontal.

En los incisivos superiores, las fuerzas actúan sobre la parte interna


del arco que, desde el punto de vista estructural es la parte más débil,
con la tendencia a inclinar los pilares hacia vestibular.

Esta condición exigía anteriormente incluir pilares secundarios


(primeros premolares) en el diseño de la prótesis, lo cual implicaba
costo biológico bastante alto.

En el arco inferior, las fuerzas actúan sobre la parte externa del arco,
considerándose la más fuerte desde el punto de vista estructural. Esta
condición no exige pilares secundarios, así que el pronóstico
biomecánico es mucho más favorable y la prótesis convencional para
reemplazar los cuatro incisivos puede estar indicada.

En el arco superior es preferible considerar los implantes como


alternativa si no existen limitaciones anatómicas o económicas. La
otra opción protésica sería la prótesis parcial removible.

Existen tres razones para establecer que los caninos son los dientes
más difíciles de sustituir por medio de una prótesis fija convencional:8
la primera razón es porque estos dientes están fuera del eje que va de
pilar a pilar; la segunda porque en una prótesis simple, ésta tiene
como pilares los dientes más débiles, en el sector anterior el incisivo
lateral y en el posterior el primer premolar y la tercera porque en el

46
canino maxilar las cargas actúan sobre la superficie lingual con la
tendencia de inclinar los pilares hacia vestibular. Aunque el
comportamiento biomecánico es más favorable en el canino
mandibular debido a que las fuerzas actúan en sentido lingual, los
pilares para una prótesis fija convencional siguen siendo los más
débiles.17, 19

I- VARIABILIDAD DE LA MOVILIDAD ENTRE LOS DIENTES


REMANENTES

Es un problema frecuente e importante, ya que al presentar dientes


pilares con distintos grados de movilidad, el mayor impacto y tensión
se concentran en el pilar con el menor grado de movilidad, pudiendo
provocar lesiónes en el mismo.

Durante la fase I periodontal, es esencial el reemplazo de los dientes


ausentes y la estabilización/ fijación de los dientes remanentes con
una prótesis dental fija provisional.

J- EJES LONGITUDINALES DIVERGENTES DE LOS SOPORTES

Pilares inclinados no reciben carga axial, por el contrario, son


sometidos a mayor estrés periodontal, por lo que no es posible realizar
puentes fijos con soportes con diferentes inclinaciones.

K- RELACIÓN CORONA-RAÍZ

47
Representa la proporción entre la longitud del diente desde oclusal a
la cresta ósea y la longitud de la raíz incluida dentro del hueso
alveolar.

Entre más pérdida ósea tenga el paciente, mayor es el brazo de


palanca de la porción radicular externa al hueso alveolar, aumentando
la posibilidad de daño relacionado con el componente lateral de la
fuerza masticatoria.

La proporción corono radicular óptima para un diente que será pilar


de prótesis es de 2:3, y la mínima aceptable es de 1:1 en condiciones
de pacientes con un periodonto reducido por enfermedad periodontal.

La falta de soporte puede limitar el valor de los dientes a la hora de


usarlos como pilares de prótesis fija. En ocasiones, algunos dientes
serán indicados para extracción, y así simplificar el tratamiento
rehabilitador. 20

1 1

2
1
FIGURA 6. RELACIÓN CORONA RAÍZ

FUENTE: http://cuidarlaboca.wordpress.com

48
2- CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DEL
REBORDE EDÉNTULO

Después de la exodoncia, las dimensiones de los tejidos duros y


blandos adyacentes sufren alteraciones, en virtud del proceso de
reabsorción ósea por falta de estímulos provenientes de las fuerzas
masticatorias.

Varios factores pueden dar lugar a defectos óseos, de tejidos blandos


o combinación de ambos en la cresta o el reborde alveolar como son:
enfermedad periodontal y sus secuelas, lesión periapical, fracaso de
implantes, extracción inadecuada de dientes, traumatismos, tumores,
enfermedades congénitas, etc.1,2

Es frecuente encontrarnos con deformidades o defectos en la cresta


alveolar en el frente antero-superior que dificultan la restauración
protésica de la zona afectada. El tratamiento de estos defectos intenta
la reconstrucción de los tejidos duros y blandos del reborde
desdentado para conseguir una dentición adecuada en cuanto a
estética, función y salud.

Los defectos leves o moderados con poca pérdida de tejido duro se


pueden resolver generalmente con aumento de tejidos blandos. Sin
embargo, los casos más graves o con pérdida importante de hueso en
los que se opte por tratamiento implantológico es necesario el
aumento de los tejidos duros y blandos.

El pronóstico es mejor en los defectos con pérdida de tejido en sentido


vestíbulolingual respecto a los apicocoronales o combinados. Así

49
mismo, la situación es más desfavorable cuanto mayor sea la pérdida
de inserción de los dientes adyacentes al defecto y el número de
dientes ausentes

La deformidad que se ha producido está relacionada con el volumen


de la raíz eliminada así como del hueso perdido o destruido. 1,2

Desde el punto de vista morfológico, Seibert agrupó los defectos del


reborde en tres categorías en función del componente vertical y
horizontal del defecto.21

TIPO DE CARACTERÍSTICAS VISTA VESTIBULAR Y


DEFECTO MORFOLÓGICAS OCLUSAL
CLASE I Pérdida de tejido en
grosor vestíbulo-
palatino.

CLASE II Pérdida de tejido en


altura apico-coronal y
grosor normal.

CLASE III Pérdida de tejido,


tanto en grosor como
en altura.

50
TABLA 3: CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES DEL REBORDE
SEGÚN SEIBERT.
FUENTE: DIRECTA

Se han propuesto muchas técnicas para corregir este tipo de defectos.


Entre ellas injertos de hueso autólogo, injertos con diferentes
biomateriales con membranas (Regeneración Ósea Guiada (ROG),
injertos libres y pediculados de tejido blando, combinación de varias
de ellas.21

2.1- Aumento de reborde con tejido duro.

a) Injerto de hueso autólogo.

Indicaciones

Cuando se requiere aumento de reborde óseo vertical u horizontal


para la colocación de implantes en un área no muy extensa, ya que no
podemos obtener grandes cantidades de injerto autólogo.

Contraindicaciones

Cuando el aumento del reborde es sólo estético y se puede cubrir con


un injerto de tejido blando.
Cuando el área a intervenir es muy amplia y el hueso autólogo es
insuficiente.

Procedimiento

51
Antes del comienzo de la cirugía el paciente se enjuaga con
clorhexidina al 0,12% durante dos minutos.

El procedimiento quirúrgico se lleva a cabo con anestesia local.

Se realiza una incisión supracrestal en el tramo desdentado que se


extiende de forma intrasulcular a los dientes adyacentes al defecto,
dónde se conectan con dos incisiones liberadoras hasta sobrepasar la
línea mucogingival. De esta manera se puede realizar un colgajo a
espesor total que permitie exponer en su totalidad el área que va a
recibir el aumento de tejido duro. El colgajo debe en todo momento ser
manipulado con sumo cuidado para evitar perforaciones y
laceraciones que pudieran comprometer la cicatrización adecuada.

Después del levantamiento del colgajo, el hueso cortical del sitio


receptor debe ser cureteado para eliminar todo el tejido conectivo y
periostio que pudiese quedar aún parcialmente adherido.

En este momento se mide el defecto para definir el tamaño del injerto


a tomar.

Preparación de la zona donante

La localización oral más frecuente para la toma de injertos óseos es la


región retromolar o el mentón.

52
FIGURA
FUENTE: http://www.drsmontiel.com/2013/06/injertos-oseos.html

Mentón como zona donante

Antes de la obtención del injerto se debe realizar un examen clínico y


radiológico exhaustivo de la zona. La radiografía panorámica suele ser
suficiente para tal fin. Debemos tener presente la posición del nervio
dentario en relación a la cresta, la posición del agujero mentoniano
respecto a un punto de referencia (diente adyacente), la longitud de
las raíces y localización de los ápices de los incisivos y caninos
inferiores respecto al reborde inferior de la mandíbula, y el volumen de
hueso que podemos obtener.

Se realiza una incisión apical a la línea mucogingival que se extiende


hacia la cara distal de los caninos inferiores. Dos incisiciones

53
liberadoras que parten de la primera incisión nos permiten levantar un
colgajo a espesor total hacia el borde inferior de la mandíbula.

Con las medidas del injerto necesario se marca la zona donante


respetando los siguientes márgenes; límite apical 5 mm coronal al
borde inferior de la mandíbula, límite coronal 5 mm por debajo de los
ápices de los incisivos, y limite lateral 5 mm mesial al agujero
mentoniano se forman puntos guía en el hueso a lo largo del bloque
donante y se unen, posteriormente o con el bisturí piezoeléctrico se
realiza el corte. La profundidad del fresado debe alcanzar el hueso
medular. Se desprende el injerto con ayuda de un cincel.

Antes de suturar es conveniente la colocación de una esponja de


colágeno hemostática en la zona donante con la finalidad de reducir la
inflamación y el hematoma postoperatorio.

El injerto monocortical se prepara fuera de la boca para facilitar su


perfecta adaptación y colocación en la zona elegida.
El hueso cortical de la zona receptora se perfora para favorecer el
sangrado antes de la fijación del injerto.

Se emplea un tornillo dependiendo del diámetro y longitud del injerto.


El tornillo debe atravesar el injerto y penetrar en el hueso de la zona
receptora lo suficiente para asegurar su estabilidad.

Se utiliza una membrana reabsorbible de colágeno para cubrir la zona


del injerto y de esta manera; favorecer el mantenimiento del espacio
dónde pretendemos el aumento de hueso, así como evitar la
ocupación del espacio creado por células que no sean
osteoprogenitoras (selección de poblaciones celulares).

54
Se recorta la membrana para adaptarla a la zona antes de fijarla. Se
fija en primer lugar la membrana en su posición más apical y en la
parte más coronal llevamos a cabo generalmente un último ajuste
eliminando aquella zona de la membrana adyacente a los dientes (2
mm de margen entre la membrana y los dientes próximos) para que
no interfiera con la cicatrización de los tejidos periodontales. Se
utilizan tornillos o tachuelas para la fijación de la membrana a nivel
apical y coronal consiguiendo estabilidad suficiente para la protección
ideal del injerto.

Cuidados postoperatorios

No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30
minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con
un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.


Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2
veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar
sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.

55
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los
dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las
48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a
controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.

Se le prescriben antibióticos de amplio espectro para prevenir la


infección y antiinflamatorios para reducir el edema y la inflamación.
CUÁL ANTIBIOTICO, DOSIS, ALERGIAS, ETC…

Es conveniente, además, el control químico de la placa mediante


enjuagues de clorhexidina al 0,12% de 15 ml, sin diluír, dos veces al
día, 30 minutos después del cepillado dental por un minuto durante
dos semanas. 1,2,22,23

b) Regeneración ósea guiada (ROG)

Indicaciones

Aumento de volumen óseo en los maxilares para la colocación de


implantes.
Para aumentar el volumen del hueso en búsqueda de conseguir una
mejor estética.

Contraindicaciones

Encía queratinizada de 1 mm como mínimo.

56
No debe existir infección activa en el sitio receptor, además si existe
inflamación, el procedimiento debe de ser pospuesto o evitado, debido
a que los tejidos blandos se deben de presentar sanos.

En casos de que el paciente presente mala higiene oral ( control


personal de placa mayor al 20%)

Procedimiento

Se realiza un enjuague con clorhexidina al 0 .12%, para


posteriormente anestesiar la zona a tratar.

Se hace una incisión crevicular con hoja de bisturí no. 12 por


vestibular y palatino de los dientes adyacentes a la zona edéntula, y
una incisión supracrestal con hoja de bisturí no. 15 a nivel de la zona
edéntula.

Se levanta un colgajo de espesor total.

Posicionamos la membrana por el lado vestibular para tener una


pared que sostenga al injerto.

Se coloca el injerto en el área donde queremos lograr el aumento.

Se adapta la membrana al lecho para cubrir por completo el injerto y


se sutura el colgajo.

Cuidados postoperatorios

No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.

57
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30
minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con
un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.


Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2
veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
Azitromicina 500 miligramos cada 24 horas por cinco días). Para el
control del dolor se le receta al paciente Arcoxia de 120 miligramos
cada 24 horas por tres días, en caso de dolo
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar
sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los
dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las
48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a
controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.1,2,6

2.2- Aumento del reborde con tejido blando

58
a) Injerto de tejido conectivo subepitelial

Indicaciones

Cuando el aumento del reborde es sólo estético y no se necesita


aumento óseo.

Contraindicaciones

Cuando se requiere aumento de reborde óseo para la colocación de


implantes.
Áreas extensas por limitación en la cantidad de tejido conectivo,
(aunque en estos casos podemos utilizar otro tipo de injerto que no
sea autólogo como alloderm).

Procedimiento

Sitio Receptor.

El sitio receptor es anestesiado, posteriormente se realizan


incisiones verticales vestibulares 1 o 2mm laterales al defecto,
extendiéndose desde la cresta ósea hasta fondo de saco y
conectadas con una incisión horizontal sobre el reborde. A
continuación se levantan colgajos de espesor total en vestibular y en
la zona palatina.

Sitio Donador

Un segundo sitio quirúrgico se crea en el paladar para obtener el


injerto de tejido conectivo subepitelial.

59
La región del paladar entre primer premolar y primer molar es la
más indicada.

FIGURA SITIO DONADOR DE INJERTO DE TEJIDO


CONECTIVO.

FUENTE: DIRECTA

Este sitio es especialmente indicado por su gran volumen de tejido


conectivo, adicionalmente este tejido esta mejor organizado
permitiendo una mejor circulación durante la cicatrización.

Se realiza una incisión horizontal de espesor parcial paralela al


margen gingival a 3mm, posteriormente se realizan dos incisiones
perpendiculares a la primera incisión y con dirección hacia la línea
media palatina.

Se levanta un colgajo de espesor parcial en forma de “U”,


posteriormente se vuelven a marcar las incisiones pero ahora de
espesor total y se diseca el tejido conectivo subepitelial.

Se sutura el colgajo creado en el paladar para evitar el sangrado y


promover una cicatrización por primera intención.

60
Una vez obtenido el injerto se coloca en la zona receptora, el
colgajo se desplaza coronalmente para cubrir el injerto, y se sutura.
Uno de los principales objetivos de suturar es estabilizar y asegurar
los tejidos en el lugar deseado para lograr una cicatrización por
primera intención.
1,2,22

Cuidados postoperatorios

No asolearse.

No realizar actividad física por 48 horas.

Dormir con la cabeza más alta que los pies.

Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30


minutos.

Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con


un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.

Masticar del lado contrario a la intervención.

No comer grasas ni irritantes por 48 horas.

Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2


veces al día durante 15 días

Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días

Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días

Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días

61
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar
sangrado.

No succionar o aspirar.

Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.

No ingerir alcohol.

Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los


dientes, evitando el área de la cirugía.

La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las


48 horas y dura de 4 a 6 días.

El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a


controlar el edema.

Cita 5 a 7 días después de la intervención.

Aplicación de gel con Clorhexidina al 0.20% en los sitios

quirúrgicos, y la administración de analgésico.

Es conveniente, además, el control químico de la placa mediante


enjuagues de clorhexidina al 0,12% tres veces al día durante 10-15
días hasta que se retira la sutura.1,2,22,23

b) Técnica de túnel

Indicaciones

62
Aumento de tejido blando en el reborde alveolar.
Recesiones gingivales clase I y II de Miller.

Contraindicaciones

Presencia de bolsas periodontales o de defectos óseos en la zona


receptora.
Existencia de un periodonto sumamente delgado y ausencia de
encía adherida.

Procedimiento

Se realiza mediante la formación de un saco subepitelial de espesor


parcial, formando un túnel, en el área del defecto donde se aplica el
injerto de tejido conectivo, el cual es moldeado según el área
receptora.

Para la realización del túnel se realizan tres tipos de incisiones:

• Coronoapical: el que consiste en realizar una incisión horizontal


por lingual o palatino del defecto dependiendo del caso, asimismo,
se realiza la disección en dirección hacia apical.

• Apicocoronal: Es una incisión horizontal cerca de la unión


mucogingival, la disección lleva una dirección coronal hacia la cresta
del reborde alveolar.

• Lateral: Consiste en una o dos incisiones de forma vertical


dependiendo del lado del defecto, además atraviesa el plano de

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disección que lleva una dirección lateral. Esta técnica es utilizada
para solucionar los defectos de clase I del ancho de la encía; una
vez realizadas las incisiones se procede a la toma del injerto de
tejido conectivo, los lugares ideales para la donación son la
tuberosidad, el paladar y las áreas edéntulas.

Mientras procedemos a acondicionar la zona receptora,


mantendremos el injerto en una gasa impregnada en suero salino

Para posicionar el injerto en zona receptora, a nivel de la línea


mucogingival se introduce la aguja desde la mucosa, de tal forma
que salga por la incisión crestal inicial; luego, se realiza un
colchonero horizontal en un extremo del injerto y se vuelve a
introducir a través del "sobre" creado para que la aguja salga a nivel
de la sutura inicial. La inserción del injerto se realizará traccionando
apicalmente de los extremos de la sutura que sobresalen por
vestibular, y con la ayuda de la sonda u otro instrumento no cortante
nos ayudamos a empujar el injerto dentro del lecho (Figs. 7 y 8).
Una vez que el injerto ha llegado a la profundidad deseada (Fig. 9),
dejando una parte del injerto de tejido conectivo sin cubrir, se
anudan ambos extremos del hilo. Acto seguido, se sutura el injerto a
la zona palatina y al comprobar la movilidad del injerto al mover el
labio, comprobamos que al mover el labio superior del paciente el
injerto se desplaza; para su estabilidad realizamos suturas ancladas
en los dientes contiguos al lugar de la intervención y al área lateral
del área vestibular de la intervención

Se debe tener mucho cuidado de no perforar la parte vestibular del


lecho receptor, así como de mantener la integridad de las papilas.
1,2,22,24.

64
Cuidados postoperatorios

No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30
minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con
un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.


Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2
veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar
sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los
dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las
48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a
controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.

65
CONCLUSIONES

Una prótesis fija adecuada es una opción terapéutica válida en


pacientes comprometidos periodontalmente, acompañado siempre de
un mantenimiento periodontal posterior. Se considera la restauración
fija como mejor opción a la prótesis parcial removible, ya que
proporciona una distribución más favorable de las fuerzas de la
masticación, al periodonto de los dientes pilares.

Cuando se involucra a los pacientes con enfermedad periodontal en


un plan de tratamiento integral, se pretende en primera instancia,
controlar la enfermedad mediante una terapia inicial que consiste en el
raspado y alisado radicular, control de placa del paciente, terapia
oclusal y ferulización.

Superado este objetivo, se espera un tiempo y se procede al


reemplazo protésico de los dientes perdidos así como la rehabilitación
de los remanentes en la mayoría de los casos.

Es fundamental en los pacientes, tras la rehabilitación mediante


prótesis fija dento-soportada, que la enfermedad periodontal esté
tratada y se cumpla un estricto programa de mantenimiento
periodontal.

A pesar de los resultados favorables en la mayoría de investigaciones


sobre dientes con periodonto reducido, la elección de los dientes
pilares sigue siendo uno de los determinantes más críticos en el

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resultado de las restauraciones. A menudo, se encuentran dientes
adyacentes junto a espacios desdentados largos, por lo que es lógico
poner a prueba estos dientes aunque estén periodontalmente
comprometidos para servir como dientes pilares para una prótesis
parcial fija.

Especial interés requieren los múltiples factores protésicos que


pueden agravar la situación periodontal. Algunos de ellos son:
contorno de la prótesis, posición del margen de la restauración,
adaptación marginal, superficies lisas del material de restauración,
diseño de los pónticos, etc.

Las tasas de supervivencia de la prótesis parcial fija en pacientes con


enfermedad periodontal, se compara favorablemente con las
incorporados en los sujetos sin compromiso periodontal, llegando a
alcanzar tasas de supervivencia de 96,4% después de 5 años, lo que
daría un porcentaje de éxito calculado de 92,9% después de 10 años.

El éxito clínico de los implantes osteointegrados está desplazando


cada vez más al empleo de prótesis fija dentosoportada en pacientes
comprometidos periodontalmente, por ello, la importancia del
mantenimiento y/o aumento del reborde alveolar.

La finalidad es brindar al paciente una prótesis que estabilice los


dientes y distribuya las fuerzas tan favorablemente como sea posible.

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