ORDEN DE ATENCIÓN

Nota: Debes completar obligatoriamente los campos en amarillo

TIPO DE EVALUACION A REALIZAR
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DATOS DE LA EMPRESA PARA FACTURAR

CENTRO COSTO (Sólo si está en Acuerdo
RAZON SOCIAL
de Servicios SEL)
RUT (sin puntos y con guión Ej.: 13456789-5) EMPRESA AFILIADA O NO AFILIADA

DATOS DEL SOLICITANTE EMPRESA

NOMBRE
RUT (sin puntos y con guión Ej.: 13456789-
E-MAIL
5)
CELULAR FONO
El solicitante certifica que los datos ingresados son fidedignos y autoriza a realizar los cobros que corresponda según las prestaciones otorgadas.

ENTREGA DEL INFORME PSICOLÓGICO ENTREGA DEL INFORME MÉDICO

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SELECCIONE DE LA LISTA
Marca con X las Baterías y prestaciones que necesites
EVALUACIONES MÉDICAS A REALIZAR

Evaluaciones de Cargo Riesgos de Enfermedad Laboral Estado General de Salud* Exámenes Médicos Adicionales*

Batería Básica* Altitud Geográfica (> 3.000 Msnm) Chequeo Básico Clasificación Sanguínea

Brigadista de Emergencia Altitud Geográfica Esporádica Chequeo Intermedio Test De Graham

Manipulador de Alimentos* Anhídrido Sulfuroso-Neblinas Ácidas Chequeo Avanzado Coproparasitologico (Pafs)

Si requiere Test de Graham y/o Coproparasitológico (PAFS) debe

Arsénico Batería Integral de Factores de Riesgo Hemograma (Completo)
indicarlo en la sección “Exámenes médicos Adicionales”

Conducción de vehículos livianos (Licencia tipo B) Citostáticos Exámenes de Alcohol y Drogas* Audiometría

Conducción vehículos o maquinaria (Licencia tipo A) Batería Alcohol y Drogas* (Alcoholemia;

Anfetaminas; Benzodiazepinas;
Hiperbaria Test Visual
Canabinoides; Cocaina; Muestra Venosa;
Conductor/operador de maquinaria (Licencia tipo D) Atencion Enfermeria)

Plaguicidas Cumarinicos y Otros Plaguicidas No

Condiciones Laborales Específicas Organofosforados
Canabinoides en orina** Perfil Lipídico

Calor (Expuesto A Fuentes Generadoras De Calor) Plaguicidas Organofosforados y Carbamatos Anfetaminas en orina** Otros (Especificar Abajo)

Frio En Recintos Cerrados No Calefaccionables Plomo Cocaina o Pasta Base en orina**

Radiaciones Ionizantes (sólo preocupacional o pre-

Espacios Confinados Benzodiazepinas en orina**
exposición)

Trabajo en Altura Física (>1,8 M) Ruido Barbituricos en orina** *Siempre tiene costo para el cliente
**Valores netos para Afiliados. Revisar diferencia entre
Vigilante o Guardia de Seguridad Silice Cristalizada (Polvos Neumoconiógenos) Alcohol en sangre Screening y Confirmación en www.achs.cl

Prescripción médica para vacunación de

Trabajo con Residuos Peligrosos
recolectores de residuos domiciliarios
Prescripción médica para vacunación de
Trabajo a bordo de embarcaciones en alta mar
recolectores de residuos domiciliarios

SOLICITUD DE EVALUACIONES DE ALTITUD GEOGRÁFICA OBLIGATORIA PARA TRABAJADORES CONTRATADOS

INSTRUCCIONES: Estas preguntas se deben responder cuando se solicita la batería de Altitud Geográfica o Altitud Geográfica Esporádica para Trabajadores Contratados (elija solo UNA Opción)

Dado que sus respuestas determinarán si la evaluación está cubierta por el seguro de la ley 16.744, debe estar en conocimiento que el artículo 43 de la Ley N°12.084, sanciona hasta con pena de presidio en grado
medio a quienes entregan datos falsos a su Institución Previsional.

Responda todas estas preguntas (solo el campo en Amarillo)

1.- ¿El trabajador realiza o realizará labores a una altitud mayor a 3.000 Metros Sobre el Nivel del Mar (msnm)?

2.- ¿El trabajador va a estar o ha estado por más de 6 meses realizando labores a una altitud mayor a 3.000 msnm?
3.- ¿El trabajo incluye una permanencia mínima del 30% de ese tiempo en sistemas de turnos rotativos a una altitud mayor a 3.000
msnm y descanso a una altitud menor a 3.000 msnm?
Nota: Se rechazarán las solicitudes de Altitud Geográfica y Altitud Geográfica Esporádica para trabajadores contratados que no tengan las respuestas a estas preguntas

EVALUACIONES PSICOLÓGICAS
Psicometría Certificación Psicolaboral***
Psicosensotécnico Pesado (Licencia tipo A) Evaluación de Riesgo (Aversión al riesgo) Operativos Y Administrativos

Psicosensotécnico Equipos (Licencia tipo D)

Evaluación Vigilantes (porte de armas) Técnicos Y Profesionales
Psicosensotécnico Liviano (Licencia tipo B)

Sensotécnico Certificación de Buzo Jefaturas Mando Medio

Subgerentes Y Gerentes
***Se debe adjuntar descripción de cargo
CIUDAD / COMUNA DONDE SE REQUIERE EL EXAMEN

NOMINA DE TRABAJADORES
MAIL
RUT Fecha y hora Fecha y hora
CARGO TELEFONO TRABAJADOR
NOMBRES / APELLIDOS (sin puntos y con guión EVALUACIÓN EVALUACIÓN
(se mostrará en certificado) CELULAR (para envíar datos
Ej.: 13456789-5) PSICOLÓGICA MÉDICA
de cita)

IMPORTANTE:
1) Es indispensable que el evaluado se presente con su Carnet de identidad y con ayuno de 8-12 horas.
2) El evaluado deberá dar su consentimiento escrito para que los resultados de los exámenes sean enviados a la empresa solicitante.
3) Si el evaluado utiliza lentes ópticos, debe presentarse con ellos.
4) En el caso de los menores de 18 años, sólo es posible realizar baterías básicas o evaluaciones sin riesgo de acuerdo a normativa vigente.