RESPALDO SOLICITUD EVAL

IDENTIFICACIÓN TIPO DE EXAMEN

PREOCUPACIONAL ✘
OCUP. EXP. RIESGO ESPECIFICO

IMPORTANTE: PARA LA REALIZACIÓN DE ESTA EVALUACIÓN, ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO. L

CON UNA ANTELACIÓN DE 2 DÍAS HÁBILES A TRAVÉS DE WWW.MUTUAL.CL. AQUELLOS CUPOS NO ANULADOS NI
FACTURACIÓN MENSUAL. LAS EVALUACIONES OCUPACIONALES ASOCIADAS A CARGOS DE RIESGO O RIESGOS LABO
ADHERENTES A MUTUAL DE SEGURIDAD C.C

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA (* Campos o

Razón Social * Enmanuel Hernán Orellana Esquivel

N° adherente* 175823

Responsable Solicitud Enmanuel Orellana

e-mail responsable e.orellana@outlook.cl

Dirección envío factura pasaje 26 sur,

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS LABORALES Y CARG

Sólo en Preocup. Expuesto a Gran Altura Geográfica
Preocup u ocup. Preexp. Plaguicidas
Preocup u ocup. Preexp. Ruido
Preocup u ocup. Preexp. Polvos Neumoconiógenos
Preocup u ocup. Preexp. Agentes Productores de Asma
Preocup u ocup. Preexp. Arsénico
Preocup u ocup. Preexp. Plomo
Preocup u ocup. Preexp. Anhidrido sulfuroso
Preocup u ocup. Preexp. Radiaciones Ionizantes
Preocup u ocupac. Espacio Confinado
Preocup u ocupac. ✘ Altura Física
Preocup u ocupac Calor (fuente generadora de calor)
Preocup u ocupac. Frío (recinto no calefaccionable)
Nota:
- Seleccione Hipobaria Intermitente Crónica si trabajador contratado ha estado expuesto a 3.000 mt sobre nivel d
- Seleccione Trabajo esporádico en Gran Altura Geográfica, para trabajadores contratados expuestos a 3.000 mt
- Cargos de Riesgo: recordar que los cargos de riesgo tales como Vigilantes Privados y Guardias, Conductor u Opera
riesgos a evaluar, para ser evaluados y concluidos en forma correcta
EXÁMENES ADICIONALES

1.- OTROS EXAMENES (Especifique)

2.- EXAMEN DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE DROGAS TÉCNICA A USAR:

Marihuana Cocaina
SUSTANCIAS A EVALUAR:
Barbitúricos Opiaceos

NÓMINA DE TRABAJADORES (* Campos obl

AGENCIA O CIUDAD REQUERIDA: Santiago, Región Metropolitan

No modifique esta planilla en su columnas, ni líneas, para que el Sistema pueda reconocerla
Ingrese RUT o Pasaporte (nunca ambos). En RUT sólo use números sin puntos ni guión.
En caso que el trabajador no tenga apellido Materno ingresar punto (.)

Digito Apellido
Rut * Pasaporte Nombres * Apellido Materno*
Verificador * Paterno *
15542786 8 Francisco Orellana Esquivel
CITUD EVALUACIÓN
V 09
TIPO DE EXAMEN

PECIFICO OCUPACIONAL SALUD INTEGRAL

NTE FORMULARIO. LAS SOLICITUD SERÁ VALORIZADA AL MOMENTO DE SER AGENDADA. PODRÁ ANULAR
NO ANULADOS NI UTILIZADOS EN FECHA Y HORA AGENDADAS, SERÁN INCLUIDOS EN LA
O O RIESGOS LABORALES, SON SIN COSTO PARA TRABAJADORES CONTRATADOS DE EMPRESAS
DE SEGURIDAD C.CH.C.

SA (* Campos obligatorios)
Fecha Solicitud 1/22/2018

RUT Empresa 16.545.640-8

RUT responsable * 16.545.640-8

Fono * 962214474

Comuna lo espejo

BORALES Y CARGOS DE RIESGOS

Sólo en Ocup. Trabajo esporádico en Gran Altura Geográfica
Sólo en Ocup. Hipobaria Intermitente Crónica por GAG
Preocup u ocupac. Trabajo en Alta Mar
Preocup u ocupac. Vigilantes Privados y Guardias
Preocup u ocupac. Conductor u Operador de Equipo Móvil
Preocup u ocupac. Operador de Equipo Fijo con Parte Móvil
Preocup u ocupac. Brigadista de Rescate
Preocup u ocupac. Buzos
Siempre Con Costo Certificación Manipulador de Alimentos
Siempre Con Costo Certificación Aplicadores de plaguicidas
Siempre Con Costo Certificación Operador de Fuente Radioactiva
Siempre Con Costo Sin Condición de Riesgo Laboral A
Siempre Con Costo Sin Condición de Riesgo Laboral B

00 mt sobre nivel del mar, durante al menos 30% de su jornada por 6 meses consecutivos.
puestos a 3.000 mt sobre nivel del mar, que no cumplan con criterio anterior
Conductor u Operador de Equipo Móvil, deben ser marcados en este item junto con el listado de

DICIONALES
 DIFERIDA RÁPIDA

Benzodiazepinas Anfetamina Alcohol

Otra:

(* Campos obligatorios)

gión Metropolitana

Fecha Nacimiento Sexo Informacion

Cargo * Centro Costo
dd/mm/aaaa * (M/F) * Adicional
Maestro 28/11/1983 Lo Boza
 SOLICITUD EVALUACIÓN ÁREA PSICOLOGÍA V3

IMPORTANTE: Para la realización de la evaluación, es imprescindible completar el siguiente formulario, que deberá ser enviado con anterioridad a la fecha del examen vía e-mail indicado.
SIN EL ENVÍO DEL PRESENTE FORMULARIO NO SE REALIZARÁ EL EXAMEN. LAS HORAS DEBEN SER ANULADAS CON 24 HORAS DE ANTICIPACION

DATOS DE LA EMPRESA (Favor completar TODOS los antecedentes solicitados)

RAZON SOCIAL RUT

GIRO N° ADHERENTE

DIRECCIÓN CIUDAD

E - MAIL FONO

RESPONSABLE SOLICITUD CENTRO COSTOS

RUT RESPONSABLE FECHA

DIRECCIÓN ENVÍO FACTURA

TIPO DE EVALUACIÓN
PSICOSENSOTÉCNICO EVALUACIONES PSICO-LABORALES
Sensotecnico Para Maquinaria Pesada - Vehículo de Selección de Personal
Emergencia- Carga Peligrosa - Transporte de
Sensotécnico A2 Pasajeros Selección de Personal Unidad Educativa

Maquinaria Fija Vehículo Liviano Escolta Espacios Confinados

Vehículo Liviano Aversión al Riesgo

Operador de Gruas y Camiones Transporte de Carga Peligrosa

Operación de Alta Criticidad Brigadista de Emergencia

Collahuasi Vigilante Privado con porte de Armas

Conductor de Metro GAT-B

Angloamerican Vehículo Liviano

Angloamerican Equipo Pesado

Nota: para seleccionar, posicionese en la celda

correspondiente y realice un clic (sólo 1)

NÓMINA DE TRABAJADORES
Apellidos/ Nombre RUT Fecha de Nacimiento Cargo Fecha Examen Hora de Citación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: El trabajador deberá presentar su cédula de identidad, lentes en el caso de que los use y un lápiz. Se le solicita puntualidad
CET: Dirección:

Fono: e-mail:

AGREGAMOS VALOR, PROTEGIENDO A LAS PERSONAS