Examen de Ingreso

COMPROBANTE MEDICO
(Anexo 16 D.S. 024-2016-EM)
FICHA MEDICA
MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS SAILORS S.A.C. COD : 45930905

EMPRESA :
TIPO DE EXAMEN : Examen de Ingreso
FECHA DEL EXAMEN : 05/08/2022
FECHA DE CADUCIDAD : 05/08/2023
UNIDAD : TICLIO
APELLIDOS Y NOMBRES TAIPE SOTACURO VICTOR

OCUPACION ACTUAL CONDUCTOR DE MINIBUS
ZONA DE TRABAJO SUBSUELO/SOCAVON
EVALUACION MEDICA : APTO

EVALUACION PSICOLOGICA : APTO
EVALUACION CURRICULAR : NO APLICA
EVALUACION SEGURIDAD : NO APLICA
EXAMEN FISICO APARENTE BUEN ESTADO GENERAL
OFTALMOLOGIA
SIN CORREGIR CORREGIDA
OJO DERECHO 20/20 ---
OJO IZQUIERDO 20/20 ---
EXA. LABORATORIO
GRUPO O HEMOGLOBINA 18.00 REACCIONES SEROLOGICAS No Reactivo

FACTOR POSITIVO HEMATOCRITO 54.00 % ORINA NO PATOLOGICO
COLESTEROL -- TRIGLICERIDOS -- GLUCOSA 100.00 mg/dL
RECOMENDACIONES MEDICAS
DIAGNOSTICO
Diagnosticos Conclusiones y recomendaciones
- E67 Otros tipos de hiperalimentación Sobrepeso, se recomienda dieta hipocal órica e hipograsa, aumentar actividad f ísica y
control por nutricionista.
- Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra Examen radiológico de Tórax Normal. Control anual.
parte
- Z01.0 Examen de ojos y de la visión Emétrope. Se recomienda evaluación por oftalmología de forma anual.
- H90.4 Hipoacusia neurosensorial, unilateral con Hipoacusia neurosensorial leve derecho. SE RECOMIENDA uso de EPPS auditiva en
audición irrestric ta contralateral zonas de ruido > 80 dB, evitar exposición a ruido. Control audiométrico anual.
CS-HC- C0000178058
00872022066128
CLINICA HUANCAYO - , HUANCAYO

Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
Digitally signed by RETAMOZO PADILLA JUAN JOSE
RETAMOZO DN: STREET=CAL. LOS COLIBRIES NRO. 104 URB.

LIMATAMBO,E=rcuri@natclar.com.pe,CN=RETAMOZ
O PADILLA JUAN
E - mail:
PADILLA JUAN JOSE,SERIALNUMBER=10760848,T=DIRECTOR
MEDICO - CMP40850,OU=DOCUMENTOS
ELECTRONICOS,OU=Validated by Girasol ER,O=S.G
JOSE NATCLAR S.A.C,L=LIMA,C=PERETAMOZO PADILLA

JUAN JOSE
Date: 2022.08.06 11:24:50 -05:00
VALORES NORMALES
EXAMEN DE LABORATORIO EXAMEN DE ORINA
GLUCOSA BASAL (70 - 100 mg/dl) NORMAL TODOS LOS ITEMS EN NEGATIVO
COLESTEROL BASAL (<200 mg/dl) PH NORMAL ENTRE 5 Y 7
TRIGLICERIDOS BASAL (<160 mg/dl)
ALTURA LABOR HEMOGLOBINA HEMATOCRITO

Hasta 3000 msnm 12 - 16 gr/dl 38 - 44 %
Mujer
Mas de 3000 msnm 13 - 19 gr/dl 39 - 57 %
Hasta 3000 msnm 13 - 18 gr/dl 40 - 50 %
Varon
Mas de 3000 msnm 14 - 20 gr/dl 44 - 60 %
OFTALMOLOGIA
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Vision Normal 20/20 20/20

Teléfono: - Fax:
E - mail:
CARTA DE COMPROMISO
Yo, TAIPE SOTACURO VICTOR identificado con DNI ( X ) / CE ( ) / Pasaporte ( ), Nro: 45930905, perteneciente a la
Fecha de Generación de Reporte: 05 / 08 / 2022 - 16 : 57 hs.
empresa:
MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS SAILORS
S S.A.C.
Habiendo pasado la evaluación medica: () Expansión

Cambio de Puesto ( ) Visita Anual ( ) Temporal
( X ) Pre-ocupacional ( ) Anual ( ) De Retiro ( )
He sido debidamente informado de los resultados obtenidos en el examen medico, siendo los diagnósticos encontrados:
N° Diagnostico CIE 10
1 Otros tipos de hiperalimentación E67
2 Hipoacusia neurosensorial, unilateral con audición irrestric ta contralateral H90.4
3 Examen radiológico, no clasificado en otra parte Z01.6
Los mismos que acepto y por lo tanto que me comprometo a seguir las siguientes recomendaciones cl ínicas y de salud ocupacional que el
medico evaluador considere de acuerdo al Manual de salud Ocupacional del y de los Estándares de Seguridad.
Recomendaciones
1 Sobrepeso, se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad física y control por nutricionista.
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
2 Hipoacusia neurosensorial leve derecho. SE RECOMIENDA uso de EPPS auditiva en zonas de ruido > 80 dB,
evitar exposición a ruido. Control audiométrico anual.
3 Examen radiológico de Tórax Normal. Control anual.
Las que cumpliré estrictamente con la finalidad de prevenir la severidad o empeoramiento de los presentes cuadros diagnosticados
así mismo me comprometo a cumplir con los chequeos y controles m édicos ocupacionales que el medico evaluador de la cl ínica
mencionada indique.
Trabajador (Firma y Huella Digital)

Nombre :TAIPE SOTACURO VICTOR Firma y Sello del Medico Evaluador
DNI : 45930905
Nombres : BENAVIDES CHUQUILLANQUI, ROSARIO DEL C
Empresa : MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS SAILORS S
CMP : 82040
Puesto de Trabajo : CONDUCTOR DE MINIBUS
FECHA: 05/08/2022 Firma y Sello del Medico Ocupacional
HORA: - Nombres : VARILLAS BALTAZAR, LIN TANIA

CMP : 59642
HISTORIA OCUPACIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES: TAIPE SOTACURO, VICTOR Nº REGISTRO (DNI): 45930905 FECHA DE NACIMIENTO: 26/07/1989 SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: / CCOCHACCASA / ANGARAES / (EL TAMBO) LUGAR DE PROCECENCIA: AV 25 DE JUNIO MZ D LT22 LA ESPERANZA, HUANCAYO
EL TAMBO, Perú
PROFESIÓN:
FECHA DE EMPRESAS ALTITUD ACTIVIDADES DE AREA DE OCUPACIÓN TIEMPO DE TRABAJO PELIGROS/AGENTES USO / TIPO EPP
INICIO m.s.n.m LA EMPRESA TRABAJO SUBSUELO/SUPERFICIE/CONCENT OCUPACIONALES
01-05-2022 RUWANA CENTRO 4300 Explotación de otras MINA CONDUCTOR 0 0 0 Posturas Prolongadas (De Pie, Calzado de seguridad. (Siempre), Casco de seguridad
Sentado, Acostado) (Siempre), Ropa de trabajo. (Siempre)
minas y canteras n.c.p.
Polvo Respirable Respirador (Siempre)
Ruido Orejeras (Siempre), Tapones auditivos (Siempre)
01-12-2021 BRETSA SAC 4200 Explotación de otras MINA CONDUCTOR 0 0 0 Posturas Prolongadas (De Pie, Calzado de seguridad. (Siempre), Casco de seguridad
Polvo Respirable Respirador (Siempre)
Ruido Orejeras (Siempre), Tapones auditivos (Siempre)
01-08-2020 TRANSWERNER 3200 Explotación de otras MINA CONDUCTOR 0 0 0 Ruido Orejeras (Siempre), Respirador (Siempre), Tapones
auditivos (Siempre)
Polvo Respirable
Posturas Prolongadas (De Pie, Calzado de seguridad. (Siempre), Casco de seguridad
Total 0 años 0 0 años 0 0 años 0

meses meses meses
BENAVIDES CHUQUILLANQUI, ROSARIO DEL CARMEN

Nombre del Medico Evaluador
CMP: 82040
FECHA: 05/08/2022
- Indice Derecho
HORA: VICTOR TAIPE SOTACURO
Huella Digital
Firma y Sello:
ANEXO No. 16 EXAMEN MÉDICO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PREOCUPACIONAL X
ANUAL
RETIRO
EMPRESA : VOLCAN COMPANIA MINERA S.A.A.
REUBICACIÓN
CONTRATISTA : SAILORS S.A.C.
MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS S VISITA
APELLIDOS Y NOMBRES : TAIPE SOTACURO, VICTOR

Nº de Ficha 45930905
FECHA DE EXAMEN: 05-08-2022 FECHA DE CADUCIDAD: 05-08-2023 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS:
LUGAR DE NAC. FECHA DE NAC. DOMICILIO HABITUAL AREA DE LABOR ALTITUD DE LA LABOR
AV 25 DE JUNIO MZ D LT22 LA Debajo 2500 m 3501 a 4000 m X

SUPERFICIE
ANGARAES / 26/07/1989 ESPERANZA Hasta 3000 m 4001 a 4500 m
HUANCAVELICA CONCENTRADORA
HUANCAYO / JUNIN /
X 3001 a 3500 m Más de 4501 m
EL TAMBO SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
IDENTIDAD Analfabeto Sec. Incomp.
33 Años M X Soltero Conviviente
Casado Viudo Primaria Incomp. Sec. Comp.
45930905 X
F Divorciado Primaria Comp. Técnico X
TELEFONO: 986748989 Universitario
Describir según corresponda:

Ruido X Cancigerígenos Temperaturas X Cargas
Puesto al que postula : CONDUCTOR DE MINIBUS
Polvo X Mutagénicos Biológicos X Mov. Repet.
Puesto actual: --- Tiempo: --
Vib segmentar Solventes Posturas X PVD
Reubicación: Si No X
Vib total Metales pesados Turnos Otros
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedad y accidentes en el trabajo y
ALERGIAS Y/O REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS
fuera del mismo)
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, ---

alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías crónicas.
Refiere Discapacidad No CIE 10 --- Tipo ---
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

NO REFIERE Tétano: VIVOS MUERTOS
Hepatitis B:
2 0
Fiebre Amarilla:
HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

RESPIRATORIA Abs %
Nada X X X 164 cmts. 69 Kg FVC 0.00 --- 36.2 ºC
Poco 0.00
FEV1 ---
Habitual Cintura : 89 cm
IMC FEV1 / FVC 0.00 ---
Excesivo Cadera : 98 cm
25.6 FEF 25-75% 0.00 --- ICC : 0.91 cm
Obs.
Conclusión:No aplica
CABEZA NORMAL X ANORMAL
Normocéfalo.
CUELLO NORMAL X ANORMAL
Cilíndrico, móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatías, tiroides en rangos normales, no ingurgitaci ón
yugular.
NARIZ NORMAL X ANORMAL
Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
X
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE NORMAL ANORMAL Piezas en mal estado: 0
Labios sin lesiones, mucosa oral húmeda. Piezas que faltan: 0
Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI AUSENTE
VISIÓN DE CERCA 0,50 0,50 No usa No usa REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 No usa No usa CONSERVADOS
VISIÓN DE COLORES Adecuado
Pág. 1 de 3 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 10 10 5 15 25 30 35 dB (A) 10 10 5 10 20 25 20
OTOSCOPIA
OD : Normal OI : Normal
EN REPOSO
Pulso x min Presión Arterial Sistémica F. Respiratoria : Sat. O2 :
Sistólica 110 mmHg

62 puls/min 18 resp/min 94 %
Diastólica 60 mmHg
TORAX
Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
CORAZON
Corazón; ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
PULMONES
Clínicamente normales: Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
MIEMBROS SUPERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
MIEMBROS INFERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
REFLEJOS OSTEOTENDINOS
Normoreflexia
MARCHA APARATO LOCOMOTOR

Equilibrio y coordinación motora normales. Rangos Articulares: 4 puntos
Aptitud de Espalda: 4 puntos
COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas fisiológicas adecuadas, movilidad y rangos articulares dentro de lo aceptable.
ABDOMEN TACTO RECTAL
Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, no NO SE HIZO X ANORMAL

visceromegalia.
NORMAL Describir en
Observac.
ANILLOS INGUINALES
No protrusión de masas a través de anillos inguinales.
HERNIAS
No se evidencia al exámen físico hernias inguinales, umbilicales.
VARICES
No se evidencia al examen físico.
GENITALES
Adecuados a edad y sexo, sin alteraciones.
GANGLIOS
No se evidencia adenopatía.
LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes. Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Vértices: Sin alteraciones
Campos pulmonares: Parenquima
Hilios: Conservado
Senos: Libres, no efusión pleural. Mediastinos: Normales
Nº Rx 45930905
Conclusiones radiográficas: Placa Radiograficamente Normal. Silueta cardiovascular: Dimensiones Normales.
Fecha 5/08/2022 00:00:00
Calidad 2
Símbolos ---
0/- , 0/0 , 0/1 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A,B,C St. REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Positivo: --- Negativo: ( X )
X Otros Examenes:
Sin Imagen
Neumoconiosis radiografica de Con Neumoconiosis
Exposición a Polvo
NORMAL SOSPECHA
GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH
O X A B AB + X - HEMOGLOBINA: 18 g/dL HEMATOCRITO: 54 %
Color : Amarillo Claro Leu : 0 - 1 por campo Densidad : 1.01 g/cm3 Bili Ori : Negativo Nitritos : Negativo
Aspecto : Transparente Herm : No se observan Prot Ori : Negativo Uro Ori : 0.2 mg/dl
ORINA
Cel Epi : Escasos Cristales : No se observan Glu Ori : Negativo Hem Ori : Negativo
Ger : Escasos PH : 7 Cue Ceto : Negativo Est Leu : Negativo
Exámenes Auxiliares Complementarios Riesgo Coronario 0.00 %

NO APLICA Score de Framinghan NO APLICA
RESULTADO DE EVALUACIÓN
Apto para Trabajar
SI X
NO
Medico Ocupacional Medico Evaluador Medico Auditor
VARILLAS BALTAZAR, LIN TANIA BENAVIDES CHUQUILLANQUI, ZURITA MILLAN, JULIANI CAROLINE
ROSARIO DEL CARMEN
C.M.P 59642 C.M.P 82040 C.M.P 78541
EXAMENES COMPLEMENTARIOS : EVALUACION PSICOLOGICA: APTO
OBSERVACIONES TAIPE SOTACURO, VICTOR
CIE DESCRIPCION RECOMENDACIONES /RESTRICCIONES

- E67 Otros tipos de hiperalimentación Sobrepeso, se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad física y
control por nutricionista.
- Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en Examen radiológico de Tórax Normal. Control anual.
otra parte
- Z01.0 Examen de ojos y de la visión Emétrope. Se recomienda evaluación por oftalmología de forma anual.
- H90.4 Hipoacusia neurosensorial, unilateral Hipoacusia neurosensorial leve derecho. SE RECOMIENDA uso de EPPS auditiva en
con audición irrestric ta contralateral zonas de ruido > 80 dB, evitar exposición a ruido. Control audiométrico anual.
Firma del examinado
Huella digital indice derecho

Declaro que toda la información es
verdadera
Me han explicado y he entendido
sobre los resultados médicos y lo
relativo a mi salud.
TAIPE SOTACURO, VICTOR 45930905
ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: TAIPE SOTACURO, VICTOR

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): SEXO:

45930905 26/07/1989 EDAD: 33 Años Masculino X Femenino
DIRECCIÓN: AV 25 DE JUNIO MZ D LT22 LA ESPERANZA, HUANCAYO, EL TAMBO , JUNIN
EMPLEADOR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS S
SAILORS S.A.C. CONDUCTOR DE MINIBUS
1. FUNCIONES VITALES
FC: 62 puls/min PA: 110/60 mmHg FR: 18 resp/min IMC: 25.60 SO2: 94.00 %
2. ANAMNESIS :
El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

- Cirugía mayor reciente NO X SI
- Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. NO X SI
- Diabetes Mellitus NO X SI
- Hipertensión Arterial NO X SI
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
- Embarazo NO X SI
- Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO X SI
- Infecciones recientes de moderadas a severas. NO X SI
- Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) X FUR: NO APLICA
NO SI
- Problemas Cardíacos: marcapasos, coronapatía, etc. NO X SI
- Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO X SI
- Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO X SI
- Problemas Digestivos: Sangrado digestivo, cirrosis hepatica, hepatitis, etc NO X SI
- Apnea el Sueño NO X SI
- Otra condición médica importante NO X SI Especificar: ninguna.
- Alergias NO X SI Especificar: - . ()
- Uso de medicación actual X Especificar: - . ()

NO SI
3. EXAMEN FÍSICO
3.1 APARATO CARDIOVASCULAR:
Características del pulso 62 62 por minuto, palpable, ritmico y constante.
Observación: No se observa ingurgitación yugular.
Ruidos cardiacos: Rítmicos normofonéticos, no se ausculta ruidos agregados ni soplos.
3.2 APARATO RESPIRATORIO:
Observación y palpación: Tórax con buena amplexación, no se observa alteraciones de estructura.
Percusión: Tórax timpánico en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no se evidencia ruidos agregados.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Valor Hemoglobina: 18.00 Valor Hematocrito: 54.00 % Glucosa en Sangre: 100.00 mg/dL Hemoglobina Glicosilada: NO APLICA
Interpretación EKG: NO APLICA.
13/07/2021 hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
APELLIDOS Y NOMBRES: TAIPE SOTACURO, VICTOR DNI: 45930905
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me puede
causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma del Paciente

Huella Dactilar
Conforme a la declaración del paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes, mayor a 2,500 m.s.n.m, sin
embargo no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
DATOS DEL MÉDICO
APELLIDOS Y NOMBRES: VARILLAS BALTAZAR, LIN TANIA
DIRECCIÓN: CLINICA HUANCAYO, HUANCAYO, JUNIN

CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
CMP: 59642 FECHA: 05/08/2022 FIRMA Y SELLO:

Firma del Medico Ocupacional
FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Identificación
APELLIDOS Y NOMBRES: TAIPE SOTACURO, VICTOR FECHA: 05/08/2022 HORA: -

EMPRESA ESPECIALIZADA: MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS S TIEMPO TRABAJO: 0 Año(s) 0 Mes 0 Dia(s)
PUESTO DE TRABAJO: CONDUCTOR DE MINIBUS

- ¿Tuvo episodio previo de dolor de espalda?
Si: --- No: X
- ¿Levanto peso? Si: --- ¿Cuánto?: -- kilos No: X

Aptitud de espalda
Excelente: 1 Bueno: 2 Regular: 3 Malo: 4 Ptos. * Observaciones:
ninguna.
Flexiblidad /
Fuerza 1
ABDOMEN
CADERA 1
MUSLO 1
ABDOMEN
LATERAL
1
Total 4
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
Dolor con resistencia

Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy limitado: 3 Ptos. *
SI / NO:
Abducción de hombro
(Normal 0º - 180º) 1 NO
Aducción de hombro
Rotación externa
(Normal 0º - 90º)
1 NO
Rotación interna
Total
4
OBSERVACIONES: ninguna.
* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor
Firma y sello del Médico Evaluador:

BENAVIDES CHUQUILLANQUI, ROSARIO DEL CARMEN
CLINICA HUANCAYO - , HUANCAYO Pág. 1 de 1

Teléfono: - Fax:
E - mail:
FICHA DE APTITUD SENSOMETRICA
IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES : TAIPE SOTACURO VICTOR
FECHA DE NACIMIENTO : 26/07/1989

EDAD : 33 años
DNI : 45930905
GRADO DE INSTRUCCION : TECNICO COMPLETO FECHA Y HORA DE EXAMEN : 05/08/2022 -
NOMBRE DE LA EMPRESA : MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS SAILORS S.A.C.
EVALUACION SENSOMETRICA
SIN CORRECTOR CON CORRECTOR

OJOS
O.D. O.I. O.D. O.I.
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
AGUDEZA VISUAL
VISION CERCANA 0,50 0,50 No usa No usa
VISION LEJOS 20/20 20/20 No usa No usa
CAMPO VISUAL : Derecho: 85 Izquierdo: 85
VISIÓN DE PROFUNDIDAD : No aplica
DISCRIMINACIÓN DE COLORES : Adecuado
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL VERTICAL : No Aplica
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL HORIZONTAL : No Aplica
VISIÓN NOCTURNA : No Aplica
ENCANDILAMIENTO : No Aplica
REACCIÓN DE ENCANDILAMIENTO : No Aplica
TEST DE ISHIHARA : Adecuado
TONOMETRIA : Derecho: No Aplica Izquierdo: No Aplica
ESTEREOPSIS : No Aplica
FORIA : --
TEST DE SCHIRMER : OD : No aplica OI : No aplica
CIEs: Diagnósticos: Recomendaciones:
- Z01.0 Emétrope. Se recomienda evaluación por Emétrope. Se recomienda evaluación por oftalmología de forma anual.
oftalmología de forma anual.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
- Examen de ojos y de la visión Emétrope. Se recomienda evaluación por oftalmología de forma anual.
Según Resolución directorial N° 13674-2007-MTC

Teléfono: - Fax:
E - mail:
EVALUACIÓN AUDITIVA
Apellidos y Nombres TAIPE SOTACURO, VICTOR DNI : 45930905 Edad: 33 Años Sexo: Masculino
Empresa MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS S

SAILORS S.A.C. Tipo de Examen : Examen de Ingreso Fecha del Examen : 05/08/2022
Hora : 14:42
Puesto : CONDUCTOR DE MINIBUS Zona : SUBSUELO/SOCAVON Area : OPERATIVO
GRAFICA DE AUDIOMETRIA TONAL

Oído izquierdo AUDIOMETRIA TONO PURO
Oído derecho
Promedio (500-1000-2000 Hz)
Derecha Izquierda
Cond. Aérea 0 0 dB
Cond. Ósea 0 0 dB
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
DIAPASONES (Acumetria)
OD RINNE OI
(+) 512 (+)
.125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K .125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K
AC AC No aplica 1024 No aplica
BC 60 BC
OD Weber OI
FF FF
--- 512 ---
No aplica 1024 No aplica
Datos del Audiometro Marca : Interacoustics Modelo : AD229b Fecha de calibracion objetiva : 07/01/2022
Datos Ambiente Evaluación realizada en cabina : Si X No
GRAFICA LOGOAUDIOMETRICA
LOGOAUDIOMETRIA
OD OI
Umbral SDT (dB) 5 5
Umbral SRT (dB) 10 10
Umbral UMD (dB) 40 40
% Discriminación
Monoaural 96 100
NIVELES EFECTIVOS DE ENMASCARAMIENTO

SDT SRT UMD1 UMD2 UMD3 UMD4
HTL OD NR NR NR NR NR NR
OI NR NR NR NR NR NR
INTERPRETACION CLINICA INTERPRETACION OCUPACIONAL

OIDO DERECHO OIDO DERECHO
- H90.4 - Hipoacusia Neurosensorial Leve - Otras alteraciones según Klockhoff
OIDO IZQUIERDO OIDO IZQUIERDO
- Z01.1 - Normoacusia - Normal
Método para el cálculo de la severidad audiométrica:

--

Teléfono: - Fax:
EVALUACIÓN AUDITIVA
Apellidos y Nombres TAIPE SOTACURO, VICTOR DNI : 45930905 EDAD : 33 Años SEXO : Hombre
Empresa MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS S
SAILORS Actividad de la empresa CIIU :
S.A.C.
Tipo de Examen : Examen de Ingreso Fecha y Hora del Examen 05/08/2022 14:42
Tipo Audiometria : Base Puesto : CONDUCTOR DE MINIBUS Zona : SUBSUELO/SOCA Area : OPERATIVO
1.1. Historia laboral - Exposición Actual

-
Antiguedad en el puesto actual : --- Apreciación del Ruido en el Ambiente - Muy intenso - Moderado - No
Laboral (Evaluación Cualitativa) : molesto
Tiempo de exposición (horas/día) : 0 h /d Equipos de Protección Auditiva : SI : - NO : - Tipo de Protección Auditiva : ---
Uso de Equipo de Protección Auditiva : --- Duración : ---
1.2. Historia laboral - Antecedentes
- ¿Ud. Ha tenido puestos de trabajo anteriores con Ruido? Si ( X ) No ( ) 1 año 11 meses
- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Disolventes orgánicos : Tolueno ; Xileno ;Estireno ; Tricloroetileno / Metales : Si ( ) No ( X )
Mercurio ; Manganeso ; Plomo ; Arsénico / Gases : Monóxido de carbono ; Cianuro de hidrógeno/ Sales : Cianuros
- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Vibración / Alta Presión? Si ( ) No ( X )
EMPRESAS Puesto de Desde Hasta Descripción Riesgo Exposición Tipo de Protección Auditiva / Uso Duración
Trabajo (Hrs /Día) en Años
RUWANA CENTRO CONDUCTOR 01/05/2022 01/07/2022 Ruido 8 Orejeras (Siempre), Tapones auditivos 3m
(Siempre)
BRETSA SAC CONDUCTOR 01/12/2021 01/03/2022 Ruido 8 Orejeras (Siempre), Tapones auditivos 4m
(Siempre)
TRANSWERNER CONDUCTOR 01/08/2020 01/11/2021 Ruido 8 Orejeras (Siempre), Respirador (Siempre), 1a4m
Tapones auditivos (Siempre)
1.5. EXPOSICIÓN EXTRALABORAL A OTROS RIESGOS (Probable Impacto en la Audición)

Exposición Años de
¿Ud. tuvo o tiene exposición a? : SI NO Descripción (Horas /Día) Exposición Vigencia
Deportes de Impacto: Buceo; Buceo Libre, Caza, Parapente, Surf,
X --- ---- ---- ----
Tiro, Motociclismo…
Exposición a música alta, exposición a pirotécnicos, discotecas X --- ---- ---- ----
y/o Conciertos
1.6. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

SI NO SI NO SI NO SI NO
Parotiditis X Encefalitis X Otosclerosis X Hipoacusias (Incluido la Subita) X
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
Sarampión X Sinusitis X Parálisis facial X Enf. Cerebro vasculares X
TEC X Alt. Metabolismo X TBC X Otitis crónica X
Rubeola X Meningitis X Rinitis X Traumatismo del Oído Interno X
Comentarios ---
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO COMENTARIO
Algún familiar (padres, hermanos, tíos o abuelos) que sufran o hayan sufrido de sordera X ---
1.8. ANTECEDENTES TOXICOS

ALCOHOL Si ( ) No ( X ) Cantidad gramos:
FUMADOR Si ( ) No ( X ) Nro cigarrillos:
1.9. ANTECEDENTES Medicamentosos (Con Efectos Ototoxicos)

Vigente (Continua
SI NO Descripción TTO)
Antibióticos aminoglucósidos;Terapia Antituberculosa ; Antibióticos macrólidos X --- ---
y afines; Antibióticos glucopeptídicos; Diuréticos; Salicilatos; Antimalaricos ;
Citostáticos ; Bloqueadores Beta ; Otros Antibióticos, Otros

Teléfono: - Fax:
E - mail:
2. Sintomatología Actual
2.1. SÍNTOMAS ACTUALES
Otalgia SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: --- Duracion: ---

Localizacion: --- Caracteristica: ---

Otorrea SI NO X Frecuencia: --- Duracion: --- Asociada a IVRS o No
mojarse el oído:
Fluctuación de la SI NO X Localizacion: ---
agudeza auditiva
Plenitud ótica SI NO X Localizacion: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: ---
(No escucha)
Tinnitus SI NO X Localizacion: --- Clasificación: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: ---
(No entiende)
Vértigo SI NO X
Carácter Tranquilo X Agresivo Colérico Inquieto Nervioso
2.2. Condiciones de Evaluación: Óptimo
Exposición a ruido extra laboral en las últimas 14 SI NO X Problemas a nivel oro faríngeo (Velo del paladar, SI NO X
horas. Úvula, amígdala, pared faríngea)
Exposición a ruido laboral en las últimas 14 horas SI NO X Lavado de oído en los últimos 48 horas. SI NO X
Consumo de Alcohol y/o drogas, hipnoinductores, SI NO X Otoscopia CAE permeable (Excepto atresia o SI X NO
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
psicofármacos, depresores del SNC, entre las 24 hrs. estenosis del CAE);o cerumen en CAE < al 50 %
Presencia de enfermedad respiratoria alta o SI NO X Viaje reciente con cambio de altura en las últimas SI NO X
sintomatología de resfrió 72 horas
Ansiedad SI NO X Trasnocho SI NO X
2.3. Examen ORL:

Normal Descripción Anormal Descripción
Nariz X Fosas nasales permeables, septum nasal sin desviaciones ---
, cornetes no hipertroficos, no secreciones.
Faringoscopia: X Velo del paladar, Úvula, amígdalas de característica ---
normal, faringe rosada, leve vascularización, no
exudado,cavidad oral libre, no ulceras, no tumoración.
OTOSCOPIA OD: CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado y brillante evidencia triángulo luminoso.
OI : CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado y brillante evidencia triángulo luminoso.
TEMPERATURA HUMEDAD: Temperatura confortable: Si Valor: 27 °C Humedad Si Valor: 70 %

confortable:
CONCLUSIONES
Logoaudiometría - Adecuada discriminación de la palabra bilateral a intensidad de voz normal.
Umbrales Auditivos - Umbrales auditivos unilateralmente disminuidos en oído derecho
RECOMENDACIONES
- Se recomienda uso de protección auditiva estricta cuando exista exposición a ruido mayor a 80 db (A).
1. Las evaluaciones se ejecutan con técnica de enmascaramiento, siempre que cumplan los criterios para su aplicación.
2. Las evaluaciones fueron ejecutadas bajo los procedimientos de NATCLAR, las que tienen como referencia a la norma ISO 8253, ANSI, Normatividad PEECCA-Chile, equipos calibrados.
Personal Capacitado por SG Natclar S.A con estándares PEECCA. Los equipos usados son: audiómetro INTERACUSTIC AD 229 b, Impedanciómetro MT10.

Teléfono: - Fax:
E - mail:
FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
Código del trabajador
FECHA DE PLACA RADIOGRÁFICA
45930905 TIPO DE LECTURA Mes Día Año
Nota: Por favor coloque una "X" en las casillas correspondientes de este
08 5 2022
formulario para indicar su interpretación de una sola radiografía. A B P
Sobreexpuesta X Posición incorrecta Subinsuflación

1. CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA (oscura)
Subexpuesta
1 x2 3 I/C (clara)
Contraste
deficiente
Moteada
I/C = inclasificable
(Si no es de grado 1, marque todas las
Artefactos Procesamiento Otro
casillas que correspondan deficiente (especifique)
Llene la secciones No Pase a la

2A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALIA PARENQUIMATOSA QUE Si
2B y 2C
x seccion 3A
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS?
2B. OPACIDADES PEQUEÑAS 2C. OPACIDADES GRANDES

a. Forma/Tamaño b. Zonas c. Abundancia
Primario Secundario Derecha Izquierda 0/- x
0/0 0/1
p s p s Superior 1/0 1/1 1/2 Tamaño O A B C Pase a la

secciòn
q t q t Intermedia 2/1 2/2 2/3 3A
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
r u r u Inferior 3/2 3/3 3/+

3A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALÍA PLEURAL QUE Llene la secciones Pase a la
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS?
Si
3B y 3C
No x seccion 4A
3B. PLACAS PLEURALES (marque localización, calcificación, extensión y anchura)

Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
Pared toráctica Localización Calcificación
combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
De perfil O D I O D I Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
De frente O D I O D I >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c
Diafragma O D I O D I O D O I O D O I
Otro(s) sitio(s) O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Pase a la sección 3D Pase a la seccion 4A
3C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO D I No x
3D. ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO
Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
(marque localización,
combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
calcificación, extensión y
Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
Localización anchura)
de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
Pared toráctica Calcificación >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c
De perfil O D I O D I O D O I O D O I
De frente O D I O D I I 2 3 1 2 3 a b c a b c
Llene la
4A. ¿EXISTEN OTRAS ANOMALÍAS? Si
secciones 4B y
No X
4C, 4D, 4E
4B. OTROS SIMBOLOS (OBLIGATORIOS)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
OD Si hay otras enfermedades o anomalías significativas, se deben indicar los

hallazgos al reverso de este formulario. (sección 4C/4D)
Se sugiere interconsulta a neumología para ampliación de Si No
4E.
diagnóstico y/o tratamiento
X
FECHA DE LA LECTURA
PECHO SILVA, SAMUEL Mes Día Año
APELLIDOS Y NOMBRES 08 5 2022
40890
CMP
19622
RNE
28621-83
REG. LECTOR OIT
FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
4C. M ARQUE TODAS LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN: (Esta lista tiene como objetivo reducir los comentarios escritos a
mano y es opcional
Anom alías del diafragm a Anom alías parenquim atosas de los pulm ones
Eventración Lóbulo ácigos
Hernia hiatal Densidad pulmonar
Infiltrado
Transtornos de las vías respiratorias Nóbulo, lesión nodular
Aumento de trama broncovascular
Reforzamiento de trama broncovascular Anom alías varias
Hiperinsuflación Cuerpo extraño
Anom alías óseas Cambios postquirúrgicos / alambre en esternón
Anomalía de la caja toráctica ósea Quiste

CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
Fractura, sanada (no relacionada con las costillas)
Fractura, sin sanar (no relacionada con las costillas) Transtornos vasculares
Escoliosis Aorta, anomalía de
Anomalía de la columna vertebral Anomalía vascular
4D. OTROS COMENTARIOS

---
5. DIAGNOSTICOS :
CIE DESCRIPCION
Z01.6 - Examen radiológico de Tórax Normal. Control anual.
aa Aorta ateroesclerótica hi Adenopatías hiliares o mediastinicas no calcificadas

at Engrosamiento pleural ho Pulmón en panal de abeja
ax Coalescencia de opacidades pequeñas id Diafragma mal definido
bu Bula(s) ih Contorno cardiaco mal definido
ca Cáncer: tumores malignos torácicos, excluido el mesotelioma kl Líneas septales de kerley
cg Adenopatías o nódulos (por ejemplo, granulomas) no neumoconióticos me Mesotelioma
calcificados
cn Calcificación en opacidades neumoconióticas pequeñas pa Atelectasias en placa
co Anormalidad del tamaño o la forma del corazón pb Bandas parenquimatosas
cp Cor pulmonale pi Engrosamiento pleural de una cisura interlobular
cv Cavidad px Neumotórax
di Distorsión pronunciada de una estructura intratoraxica ra Atelectasias redondeadas
ef Derrame pleural rp Neumoconiosis reumatoide
em Enfisema tb Tuberculosis
es Calcificación en cascara de huevo de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos od Otra enfermedad o anormalidad significativa
fr Fractura(s) costal(es) (reciente(s) o consolidada(s)
Cada una de las definiciones de los símbolos supone un calificativo de introducción o una frase como "cambios indicativos de" o
"opacidades que sugieren" o "sospechoso". Los símbolos representan un hallazgo radiográfico que deberá ser contrastado con el estado
clínico, antecedentes personales y/o exámenes adicionales del paciente para llegar a la conclusión diagnóstica. No son concluyentes para
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : TAIPE SOTACURO, VICTOR
. . . . .
Fecha Nac. : 26/07/1989 Sexo: M Nº Petición : 02444689
Dni : 45930905 Centro : Clínica Natclar
Empresa : MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS Fecha Ingreso : 5/08/22
SAILORS S.A.C.
.
Ocupación
linea en blanco : CONDUCTOR DE MINIBUS Fecha Informe : 5/08/22 16:56:32
Tipo
linea Eval.
blanco : Examen de Ingreso :
.linea blanca
linea en blanco
HEMATOLOGÍA
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HEMOGRAMA
_____________________________________________________________________________
Pruebas Realizadas Resultado Rango de Referencia Unidades
___________________________________________________________________________________________________________________________
MUESTRA: Sangre
Hemoglobina * 18.0 12.0 - 16.0 g/dL
Hematocrito * 54.0 36.0 - 48.0 %
Hematíes * 5.4 4 - 5.2 10*6/mm3
Volumen corpuscular media 91 80 - 100 fL
Hemoglobina corpuscular media * 33.3 27.0 - 32.0 pg
Concentración de hemoglobina corpuscular media 36.0 32.0 - 36.0 g/dL
Plaquetas 195 150 - 350 10*3/uL
Volumen plaquetario medio 8.0 7.5 - 11.5 fL
line en blanco linea en blanco
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
Leucocitos totales 4.7 4.5 - 11.0 10*3/uL
Linfocitos * 55.0 25.0 - 50.0 %
Basófilos 0.0 0.0 - 1.0 %
Monocitos 5.0 2.0 - 10.0 %
Neutrófilos segmentados 40.0 35.0 - 66.0 %
Eosinófilos 0.0 0.0 - 3.0 %
Bastones 00.0 00.0 - 02.0 %
Linfocitos absolutos 2.59 1.00 - 4.80 10*3/uL
Basófilos absolutos 00.00 00.00 - 00.20 10*3/uL
Monocitos absolutos 0.24 0.20 - 1.50 10*3/uL
Neutrófilos absolutos * 1.88 2.00 - 9.00 10*3/uL
Eosinófilos absolutos 0.00 0.00 - 0.70 10*3/uL
Bastones absolutos 0.00 0.00 - 0.50 10*3/uL
line en blanco
Morfología Eritrocitos Normal
Morfología Leucocitos Normal
Morfología Plaquetas Normal
linea en blanco
Observación Sin observaciones
linea en blanco
Método: Impedancia volumétrica
* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

linea en blanco
Resultados Validados por:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
WEB: www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
laboratorio@natclar.org Oficina de Jefatura Anexo 1056
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
SAILORS S.A.C.
Ocupación : CONDUCTOR DE MINIBUS Fecha Informe : 5/08/22 16:56:32
Tipo Eval. : Examen de Ingreso :
. linea en blanco
Hematología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método
_________________________________________________________________________________________________
. .
GRUPO SANGUINEO O Aglutinación
. .
FACTOR RH POSITIVO Aglutinación

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_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
SAILORS S.A.C.
.
line en blanco
Coagulación
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
PERFIL SANGRIA Y COAGULACIÓN

linea
__________________________________________________________________________________________________
TIEMPO DE SANGRIA 110.00 Segundos 30.00 - 180.00 Manual
TIEMPO DE COAGULACIÓN 6.00 Minutos 3.00 - 10.00 Manual

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
SAILORS S.A.C.
. linea en blanco
Bioquímica
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
_________________________________________________________________________________________________
. .
GLUCOSA BASAL 100 mg/dL 70 - 110 GOD - PAP

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
SAILORS S.A.C.
. linea en blanco
Inmunología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Rango de Referencia Unidad de Medida Método
__________________________________________________________________________________________________
.
R.P.R. No Reactivo No Reactivo Floculación
.
HBsAg (ANTÍGENO DE Negativo Negativo Inmunocromatografía
SUPERFICIE)PRUEBA RAPIDA

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
SAILORS S.A.C.
.
line en blanco
Toxicología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
PANEL DE 2 DROGAS
linea
__________________________________________________________________________________________________
linea en blanco
COCAINA EN ORINA Negativo Negativo Inmunocromatografía
.
linea en blanco
MARIHUANA EN ORINA Negativo Negativo Inmunocromatografía
.

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
SAILORS S.A.C.
..
Microbiología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
_________________________________________________________________________________________________
Pruebas Realizadas Resultado Rango de Referencia Unidades
___________________________________________________________________________________________________________________________
MACROSCOPICO:
Color Amarillo Claro
Aspecto Transparente
Linea en Blanco
EXAMEN QUÍMICO:
PH 7.00 5.00 - 7.00
Densidad 1.010 g/cm3
Proteínas Negativo
Glucosa en orina Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno 0.20 0.00 - 0.20 mg/dl
Hemoglobina Negativo
Esterasa leucocitaria Negativo
Nitritos Negativo
linea en blanco
SEDIMENTO URINARIO:
Células epiteliales Escasos
Gérmenes Escasos
Leucocitos 0 - 1 por campo
Hematíes No se observan
Cristales No se observan
linea en blanco
Observaciones:
line en blanco
Metodo: Fotorfx
linea en bla
Linea en blanco

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
SAILORS S.A.C.
line en blanco
.
Toxicología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
Alcohol en Saliva
Pruebas realizadas Resultado Rango de Referencia Unidad de Medida Método
__________________________________________________________________________________________________
ALCOHOL EN SALIVA 0.00 Negativo : 0.00 % % Inmunocromatografía
Positivo: 0.02 - 0.30 %
Linea en blanco

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
Fecha : 5/08/2022
Unidad : TICLIO_\_MULTISERVICIOS Y
CONTRATISTAS S
REPORTE PSICOLOGICO
NOMBRE Y APELLIDOS : VICTOR TAIPE SOTACURO
OCUPACION : CONDUCTOR DE MINIBUS EDAD : 33 AÑOS
GRADO DE INSTRUCCION : TECNICO COMPLETO DNI : 45930905
EMPRESA : VOLCAN COMPANIA MINERA S.A.A. TIPO DE EXAMEN : Examen de Ingreso
Grupo 05 : Volcan
COMPETENCIAS PSICOLOGICAS BAJO MEDIO ALTO
Razonamiento Espacial
INTELECTUALES X X
Razonamiento Logico
X X
Razonamiento Verbal
X X
Destreza
Presición
Tiempo de Reacción
Coordinación Visomanual
HABILIDADES
MOTRICES Orientación Espacial
X X
Actitud frente al manejo
Percepción y Atención X X
AFECTIVAS Control Emocional
Comunicación
HABILIDADES Trabajo en equipo
Compromiso con las seguridad
INTERPERSONALES
Disciplina
En la esfera cognitiva presenta un nivel intelectual Promedio, resaltando en cuanto a su capacidad para resolver problemas
haciendo uso del lenguaje escrito o hablado, asimismo, tambi én sobresale en la ejecución de problemas lógicos y los que
requieren hacer uso de cálculos numéricos sin presentar mayor dificultad.
En la esfera afectiva, se muestra como una persona din ámica, su buena capacidad de análisis, creatividad y sus
conocimientos le permiten detectar oportunidades de crecimiento, logrando reaccionar r ápidamente a los desafíos de su
entorno, es por esto que constantemente se está trazando nuevas metas y desarrollando proyectos nuevos, siendo capaz
de trabajar adecuadamente bajo situaciones de presión.
En la esfera laboral, se muestra como una persona din ámica y activa, acata órdenes y respeta las normas de la empresa,
demostrando que las metas de la empresa van acorde con las personales.
RECOMENDACIONES :
CONCLUSIÓN :
El Sr.VICTOR TAIPE SOTACURO se encuentra con la categoría de APTO, para el puesto que solicita
EVALUADOR : BARRERA RAUZ, EVELYN DAMARIS COLEGIATURA : 21529

ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH
(VERSIÓN PERUANA MODIFICADA)
Nombres y Apellidos : TAIPE SOTACURO, VICTOR
DNI : 45930905 Fecha : 05-Ago.-2022
PREGUNTA: ¿Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones?
Considere los últimos meses de sus actividades. No se refiere a sentirse cansado debido a actividad f ísica.
Aunque no haya realizado últimamente las situaciones descritas, considere como le habrían afectado.
Use la siguiente escala y marque con una X la opción más apropiada para cada situación:
Nunca ha dormido
Escasa posibilidad de dormirse
Moderada posibilidad de dormirse
Elevada posibilidad de dormirse
PROBABILIDAD DE CABECEAR
N° SITUACIÓN
NUNCA POCA MODERADA ALTA
Sentado y Leyendo X
1
2 Viendo televisión X
Sentado, (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en

3 X
el cine, en una conferencia, escuchando la misa o el
culto).
4 Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o

X
combi durante una hora o menos de recorrido.
5 Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten. X
6 Sentado conversando con alguien X
7 Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol. X
Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos X

8
minutos por razones de tráfico.
Puntaje Obtenido : 0 punto(s)
Interpretación : Ausencia de indicadores de somnolencia diurna.
Firma

Teléfono: - Fax:
E - mail:
Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
Examen de Ingreso
CÓDIGO C0000178058
CERTIFICA que el Sr. (a):
Nombre y Apellidos VICTOR TAIPE SOTACURO
Documento de Identidad 45930905 Edad 33 años Género M (X) F
CONDUCTOR DE MINIBUS
Puesto al que postula (sólo pre ocupacional)
Ocupación actual o última Ocupación ---
EMPRESA: MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS SAILORS S.A.C.

HISTORIA CLÍNICA 45930905
CONCLUSIONES :
APTO
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
APTO Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula
X
APTO CON RESTRICCIÓN
NO APTO
RECOMENDACIONES
- se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad física y control por nutricionista.
- Se recomienda evaluación por oftalmología de forma anual.
- SE RECOMIENDA uso de EPPS auditiva en zonas de ruido > 80 dB, evitar exposición a ruido. Control audiométrico anual.
Firma del Medico Ocupacional
Fecha: 05-08-2022 Nombre: VARILLAS BALTAZAR, LIN TANIA

Sello y Firma de Médico que CERTIFICA
Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del
REGISTRO DE ENTREGA E INFORME DE RESULTADOS DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
Yo TAIPE SOTACURO, VICTOR Identificada con DNI/CE N° 45930905 dejo constancia que he sido
informado(a) acerca de los resultados del Examen Médico Ocupacional [*] que la empresa
MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS S me realizo en conformidad con la Ley Nro. 29783 (Articulo
49, inciso d) a través del Servicio de Apoyo al Médico Ocupacional (SAMO) en la Clínica Ocupacional S.G
NATCLAR S.A.C el día 05 del mes 08 del año 2022 los mismos que fueron entregados.
Asimismo, asumo el compromiso de cumplir con las recomendaciones e indicaciones propuestas por el
médico ocupacional.
FIRMA HUELLA
DNI/CE/PASAPORTE : 45930905
FECHA : 5/08/2022 00:00:00
V° B° Médico Ocupacional
[*] Acorde a ley N° 29783 (Articulo 71, inciso b)

Teléfono: - Fax:
E - mail:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXAMEN MEDICO
viernes, 05 de Agosto de 2022

Yo, TAIPE SOTACURO, VICTOR Identificado con el DNI 45930905 , con ocupación laboral de CONDUCTOR DE
MINIBUS certifico que he sido informado acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales
y pruebas complementarias que la empresa MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS S Unidad TICLIO solicita, y
que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo, autorizo que los resultados
sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.
Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem 6.6.2. el
Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnóstico de los Exámenes
Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA1, para que proceda
a efectuar los exámenes que correspondan en relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo de
desempeño en la empresa; asimismo, autorizo la utilización de los resultados conforme al artículo 102° del
2
Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo .
De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
CS-HC- C0000178058 - 00872022066128
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del Artículo 25° de la ley
N° 26842, Ley General de Salud3.
(Firma)
N° DNI/ Carne de Extranjeria y Pasaporte

45930905
(Huella Digital)
Ley N° 26842 Art. 4 y Art.25

05/08/2022 - 16:57:06 Teléfono: - Fax:
E - mail:

Examen de Ingreso

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COMPROBANTE MEDICO

(Anexo 16 D.S. 024-2016-EM)

MULTISERVICIOS Y CONTRATISTAS SAILORS S.A.C. COD : 45930905

APELLIDOS Y NOMBRES TAIPE SOTACURO VICTOR

EVALUACION MEDICA : APTO

EXAMEN FISICO APARENTE BUEN ESTADO GENERAL

GRUPO O HEMOGLOBINA 18.00 REACCIONES SEROLOGICAS No Reactivo

CLINICA HUANCAYO - , HUANCAYO

RETAMOZO DN: STREET=CAL. LOS COLIBRIES NRO. 104 URB.

JOSE NATCLAR S.A.C,L=LIMA,C=PERETAMOZO PADILLA

EXAMEN DE LABORATORIO EXAMEN DE ORINA

ALTURA LABOR HEMOGLOBINA HEMATOCRITO

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

CLINICA HUANCAYO - , HUANCAYO

Habiendo pasado la evaluación medica: () Expansión

Trabajador (Firma y Huella Digital)

FECHA: 05/08/2022 Firma y Sello del Medico Ocupacional

HORA: - Nombres : VARILLAS BALTAZAR, LIN TANIA

Total 0 años 0 0 años 0 0 años 0

BENAVIDES CHUQUILLANQUI, ROSARIO DEL CARMEN

APELLIDOS Y NOMBRES : TAIPE SOTACURO, VICTOR

FECHA DE EXAMEN: 05-08-2022 FECHA DE CADUCIDAD: 05-08-2023 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS:

AV 25 DE JUNIO MZ D LT22 LA Debajo 2500 m 3501 a 4000 m X

Describir según corresponda:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad mental, ---

Refiere Discapacidad No CIE 10 --- Tipo ---

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

CABEZA NORMAL X ANORMAL

CUELLO NORMAL X ANORMAL

NARIZ NORMAL X ANORMAL

Sistólica 110 mmHg

MARCHA APARATO LOCOMOTOR

ABDOMEN TACTO RECTAL

Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, no NO SE HIZO X ANORMAL

LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Campos pulmonares: Parenquima

Senos: Libres, no efusión pleural. Mediastinos: Normales

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Positivo: --- Negativo: ( X )

GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH

O X A B AB + X - HEMOGLOBINA: 18 g/dL HEMATOCRITO: 54 %

Exámenes Auxiliares Complementarios Riesgo Coronario 0.00 %

C.M.P 59642 C.M.P 82040 C.M.P 78541

EXAMENES COMPLEMENTARIOS : EVALUACION PSICOLOGICA: APTO

OBSERVACIONES TAIPE SOTACURO, VICTOR

CIE DESCRIPCION RECOMENDACIONES /RESTRICCIONES

Firma del examinado

Huella digital indice derecho

TAIPE SOTACURO, VICTOR 45930905

APELLIDOS Y NOMBRES: TAIPE SOTACURO, VICTOR

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): SEXO:

DIRECCIÓN: AV 25 DE JUNIO MZ D LT22 LA ESPERANZA, HUANCAYO, EL TAMBO , JUNIN

EMPLEADOR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

- Uso de medicación actual X Especificar: - . ()

3.1 APARATO CARDIOVASCULAR:

Características del pulso 62 62 por minuto, palpable, ritmico y constante.

Observación: No se observa ingurgitación yugular.

Ruidos cardiacos: Rítmicos normofonéticos, no se ausculta ruidos agregados ni soplos.

3.2 APARATO RESPIRATORIO:

Observación y palpación: Tórax con buena amplexación, no se observa alteraciones de estructura.

Percusión: Tórax timpánico en ambos campos pulmonares.